I ritrattamenti canalari: Attualità cliniche

ildentistamodernomarzo 2007

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P endodonzia

N Nella pratica quotidiana la maggiore diffi coltà

che il clinico è costretto ad aff rontare è

sicuramente il “ritrattamento” di quelle terapie

endodontiche che sono andate incontro a

un insuccesso. Per “ritrattamento” si intende

l’esecuzione di una nuova terapia canalare in

un dente già trattato endodonticamente, ma

senza successo clinico.

In questi casi, è necessario intervenire

nuovamente eff ettuando, quando possibile,

una nuova terapia per via ortograda.

Se questa non fosse realizzabile, o se il

nuovo trattamento non avesse successo,

sarà necessario intervenire chirurgicamente,

con un intervento di apicectomia o, in

presenza di gravi problematiche, con

l’estrazione del dente1.

Le moderne tecnologie oggi in commercio,

quali, i rilevatori elettronici dell’apice, gli

strumenti al nichel-titanio, i motori elettrici

con regolazione di velocità e dotati di

controllo del torque e autoreverse, i sistemi

di otturazione che utilizzano guttaperca

termoplastica e/o nuovi polimeri a base

resinosa e i sistemi ingrandenti, permettono

di ottenere terapie canalari predicibili, in un

numero di sedute ridotto rispetto al passato e

con percentuali di successo maggiori2.

Nonostante le innovazioni tecnologiche,

il numero dei trattamenti canalari che

non ottengono un risultato soddisfacente

rimane ancora rilevante3 e, in presenza di

un insuccesso di una terapia endodontica, è

spesso necessario eff ettuare un ritrattamento

dell’elemento dentale, per via ortograda o

retrograda.

L’individuazione eziologica è l’elemento

fondamentale per un corretto piano

di trattamento, infatti, se sarà possibile

individuare e correggere la causa

dell’insuccesso, il ritrattamento per via

ortograda sarà effi cace; se, invece, non sarà

possibile accertare le cause che hanno portato

alla comparsa della lesione periapicale, o

eliminare le sostanze irritanti rimaste nei

canali, causa della stessa, sarà indispensabile

eff ettuare un ritrattamento per via retrograda.

Insuccessi della terapia endodonticaLe cause che più frequentemente possono

portare a un fallimento della terapia canalare4

possono essere riassunte in:

} errata diagnosi dell’elemento da trattare;

} errata valutazione del caso selezionato;

} errori intra-operatori;

} cause post-operatorie.

Errata diagnosi dell’elemento da trattare Un’esatta diagnosi è il primo e necessario

passo per eff ettuare una qualsiasi terapia e

ottenerne il successo.

I ritrattamenti canalari: attualità cliniche

• Mariano Malvano• Andrea Guida• Maria Rita Peciarolo• Stafano Loghi

Università degli Studi di Roma “La Sapienza”, Corso di Laurea in Igiene Dentale “B”, sede di Isernia, Presidente: professor Roberto Di Giorgio, Insegnamento di Odontoiatria Restaurativa

SummaryEndodontic retreatments are fully-fl edged treatments in everyday clinical practice. In recent years, new techniques have been developed and new materials have come on the market to tackle and solve endodontic failures due to diff erent causes. In order to perform a successful retreatment, it is very important to assess and know the reasons for the failure, the modern materials and the innovative techniques available today. The aim of this work is to review the diff erent techniques and the new commercial products necessary to face the retreatment and to overcome the diffi culties and the obstacles that can be encountered during the intervention. In presence of a periapical lesion that perseveres or appears after an endodontic treatment, it is important to know the various therapeutic possibilities and choose the type of treatment: surgical or non-surgical retreatment, extraction or root resection. The objective is to re-establish the correct morphological and functional balance of the dental arches.

z KEY WORDS: endodontic surgery, endodontic unsuccessful, retreatments

RiassuntoI ritrattamenti endodontici rientrano a pieno titolo nella pratica quotidiana dell’odontoiatra. Negli ultimi anni si sono sviluppate numerose tecniche e nuovi materiali sono entrati in commercio per aff rontare e risolvere questo tipo di problematica provocata da molteplici cause. Per eff ettuare un ritrattamento con successo è di estrema importanza valutare e conoscere le cause che possono aver indotto il fallimento di una terapia canalare, i moderni materiali e le tecniche innovative oggi a disposizione. Scopo del presente lavoro è quello di riesaminare le diverse tecniche e i nuovi prodotti commerciali attualmente a disposizione dell’operatore, al fi ne di aff rontare il ritrattamento e superare le diffi coltà e gli ostacoli che si possono incontrare durante l’intervento. In presenza di una lesione periapicale che persevera o compare dopo un trattamento endodontico, è altresì importante conoscere le varie possibilità terapeutiche, scegliere in maniera oculata il tipo di ritrattamento per via ortograda o decidere di intervenire con un trattamento chirurgico di apicectomia, di estrazione o di resezione radicolare. L’obiettivo è quello di ristabilire il corretto equilibrio morfologico e funzionale delle arcate dentali.

z PAROLE CHIAVE: ritrattamenti, chirurgia endodontica, insuccesso endodontico

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Prima di intraprendere un trattamento

canalare, è fondamentale conoscere in

maniera approfondita l’anatomia endodontica

dell’elemento da trattare. La non corretta

valutazione del caso o un’errata lettura delle

radiografi e pre-operatorie, possono essere la

causa di errori diagnostici responsabili di un

fallimento.

Malgrado l’anatomia degli elementi dentali

presenti un’alta variabilità, non esistono

signifi cative diff erenze nel pericolo di

insuccesso della terapia canalare tra gli

elementi di entrambe le arcate4. Anche se

nessun dente, in particolare, può essere

considerato ad alto rischio, esiste però

un’ampia discrepanza tra i casi di fallimento a

carico del secondo premolare inferiore (4,54%)

e quelli a carico del primo premolare inferiore

(11,45%). Questa discrepanza è dovuta alla

diff erente anatomia endodontica dei due

elementi dentali. Infatti, mentre il secondo

premolare presenta generalmente due canali

e due foramina nell’11,5% dei casi, il primo

premolare presenta invece ramifi cazioni

canalari, biforcazioni o triforcazioni dell’apice

nel 26,5% dei casi e due canali distinti nel

23,4% dei casi5.

I fallimenti che si riscontrano negli incisivi

laterali superiori sono generalmente dovuti

a cause anatomiche; infatti, il 49,2% di essi

presenta un’ampia curvatura distale che,

spesso, non viene adeguatamente valutata,

causando una non corretta preparazione,

con conseguente inadeguata otturazione o

perforazione radicolare6.

Gli incisivi inferiori possono presentare una

particolare anatomia endodontica. Uno

studio7 eff ettuato presso l’Università di Milano

ha evidenziato che su 79 incisivi inferiori

estratti, il 29% presentava due canali radicolari,

di cui soltanto l’1% possedeva 2 foramina

apicali distinti. La morfologia di questi canali

è, inoltre, estremamente particolare; a livello

del terzo apicale assumono, infatti, una forma

piatta. Con l’avanzare dell’età, la deposizione di

cristalli di calcio realizza una compensazione

tra i diametri vestibolo-orale e mesio-distale,

particolarmente nella zona più prossima

all’apice. Questo fattore consente di ottenere

una buona irrigazione del canale, che rimane

pur sempre non facile da strumentare, a causa

del diametro ridotto.

I canini mandibolari possono presentare

due canali distinti con due foramina

nell’1,2% dei casi8.

I molari, superiori e inferiori, sono i denti più

diffi cili da trattare a causa della loro particolare

anatomia. Infatti, variabile è il numero dei

canali: la radice mesio-orale dei molari

superiori nell’80,8% dei casi possiede due

canali9; il 95,2% dei molari inferiori possiedono

invece due canali nella radice mesiale9. Questa

alterazione di numero si riscontra con maggior

frequenza a livello del primo molare (39%

dei casi), più raramente nel secondo (24%)10.

Uno studio ha invece messo in evidenza che

il quarto canale è reperibile nel 77% dei primi

molari superiori11, ma anche se correttamente

strumentato e adeguatamente otturato, può

comunque causare un fallimento della terapia

canalare a causa della posizione eccentrica del

foramen. Raramente, è possibile riscontrare

nei molari mandibolari anche cinque canali.

Inoltre, i canali radicolari dei secondi molari

mandibolari, e di rado quelli dei primi molari

mascellari, possono assumere una forma a

C (C-shaped root canal). Questa aberrazione

dell’anatomia è determinata dalla fusione

della radice disto-orale con quella palatale

e rende diffi cile eseguire un’adeguata

strumentazione e un’effi cace otturazione.

Un’altra alterazione anatomica molto

frequente è la presenza degli istmi. Si tratta

di particolari canali accessori che uniscono

tra di loro due canali. Frequentemente,

da essi possono originare altri canali

laterali o contenere calcifi cazioni7. Gli

istmi si riscontrano con una prevalenza

compresa tra il 17,25% e il 50,25% dei

casi, specialmente nelle radici mesiali7. Si

localizzano prevalentemente a un altezza di 3

mm dall’apice radicolare7. La loro detersione

avviene in maniera indiretta, tramite l’azione

degli irriganti, ma molto spesso ciò non è

suffi ciente e si assiste così all’insuccesso della

terapia endodontica.

Per eff ettuare un’esatta diagnosi è quindi

estremamente importante eseguire una

corretta radiografi a endorale, priva di

artefatti e con una buona risoluzione, capace

di consentire all’operatore di eff ettuare

un’attenta e valida interpretazione.

Una radiografi a deve permettere al clinico di

evidenziare il numero, la forma e la struttura

dei canali radicolari, la presenza di aberrazioni

anatomiche o di lesioni peri-radicolari.

L’esame obiettivo, insieme all’anamnesi e ai

reperti radiografi ci, deve inoltre permettere di

diagnosticare un’eventuale frattura verticale

della radice.

L’attenta valutazione del caso consentirà,

infatti, di evitare un trattamento endodontico

ineffi cace e superfl uo.

Un fattore molto importante da verifi care

prima di intraprendere il trattamento

endodontico è lo stato di compromissione

parodontale. Non riconoscere o non valutare

la presenza di una lesione potrebbe, infatti,

comportare sia l’insorgenza di foci di infezione

a livello periapicale sia una perdita di attacco

delle fi bre del legamento parodontale,

con conseguente retrazione gengivale e

possibile insorgenza di mobilità dentale e

compromissione della biforcazione.

Errata valutazione del caso selezionatoPrima di eff ettuare un ritrattamento

endodontico è necessario valutare il grado

di collaborazione del paziente. Questi, infatti,

oltre a essere motivato, deve soprattutto

essere collaborante. Durante le procedure

cliniche dovrà evitare movimenti bruschi,

accettare l’utilizzo della diga di gomma,

strumento fondamentale per evitare

la contaminazione batterica dei canali

durante le fasi della terapia, e dovrà, inoltre,

sottoporsi a un corretto e attento follow-up; i

Libro 1.indb 43Libro 1.indb 43 22/02/2007 15.49.1322/02/2007 15.49.13


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periodici controlli post-operatori sono, infatti,

estremamente importanti per verifi care

l’avvenuta guarigione di lesioni preesistenti

e per valutare un’eventuale perdita del sigillo

coronale.

Gli errori nella selezione del caso sono

generalmente causati da una non corretta

valutazione clinica; molto spesso si verifi cano

però delle situazioni diffi cilmente valutabili

a priori. Anche in seguito a un trattamento

endodontico eseguito correttamente, si

potrebbe verifi care un riassorbimento

radicolare esterno o la formazione di una cisti

infi ammatoria. Un elemento contiguo a quello

trattato potrebbe perdere la vitalità, oppure la

mancata guarigione di una lesione periapicale

potrebbe essere causata dalla presenza di

una lesione dei tessuti parodontali12. Questi

fattori sono responsabili del fallimento della

terapia canalare nel 22,12% dei casi3. Alcuni

di essi potrebbero essere valutati prima di

intraprendere il trattamento, per questo

è importante, per esempio, stabilire se un

riassorbimento radicolare è già in atto. Il

fallimento di una terapia canalare, associato

alla comparsa di una lesione parodontale è

da considerasi di origine iatrogena, causato

cioè dal mancato riconoscimento da parte

del clinico di una lesione combinata di tipo

endo-parodontale; in questi casi la diagnosi

pre-operatoria è quindi fondamentale, al

fi ne di applicare la terapia più appropriata,

che consiste nel trattamento endodontico

combinato a quello parodontale.

La presenza di un trauma occlusale continuo,

come quello che si riscontra associato

a particolari parafunzioni, può causare

un’infi ammazione periapicale13. In questi casi

il paziente avvertirà una continua sensazione

di fastidio, anche dopo il trattamento eseguito

con successo13.

Oltre a ciò, il bruxismo può causare il

fallimento di una terapia canalare. Uno

studio14 eff ettuato su 89 pazienti e 100

denti privi di carie, aff etti da pulpite e

periodontite apicale causate da trauma

occlusale, interferenze e precontatti in

posizione centrica, sottoposti al trattamento

endodontico, ha messo in evidenza

un’incidenza di insuccessi estremamente

elevata.

Malgrado gli studi eff ettuati su animali

abbiano evidenziato che l’applicazione

di forze eccentriche a livello dei denti

non è in grado di provocare alterazioni

parodontali, si suppone però che il continuo

trauma sia in grado di modulare la risposta

dei tessuti infi ammati presenti a livello

periapicale, provocando una persistenza

dell’infi ammazione e la progressiva perdita di

osso alveolare14.

Eseguire un adeguato restauro post-

endodontico è quindi fondamentale, non

solo per ottenere un’adeguata riabilitazione

estetica e funzionale, quanto per conseguire il

successo della terapia stessa.

Mantenere il sigillo coronale per evitare la

microinfi ltrazione marginale è importante

quanto ristabilire la corretta occlusione,

evitando qualsiasi pre-contatto che potrebbe

portare al fallimento del trattamento stesso15.

Errori intra-operatori Il trattamento canalare ha inizio con la

preparazione di un’idonea cavità di accesso,

capace di consentire un ingresso rettilineo

degli strumenti all’interno dei canali, fi no al

terzo apicale. Questa deve risultare simile

a quella che si realizza per eff ettuare un

intarsio di tipo inlay di prima classe; si tratta,

quindi, di una cavità con pareti in leggero

sovra-squadro, in modo da eliminare tutte

le interferenze coronali, la cui presenza

impedirebbe di eff ettuare una buona

sagomatura e una corretta detersione del

sistema endodontico.

È necessario che tutto il tessuto cariato,

eventualmente presente, venga rimosso.

Se questo venisse lasciato in sede potrebbe

provocare la contaminzione dei canali durante

le fasi operative. I microrganismi possono,

infatti, penetrare fi no a 700 μm all’interno dei

tubuli dentinali e, in un secondo tempo, dar

luogo a un processo infettivo16.

La sagomatura e la detersione dell’endodonto

deve consentire l’eliminazione sia del tessuto

pulpare degenerato sia del fango dentinale

(smear layer), materiale necrotico di origine

microbica; per questo, è necessario eff ettuare

un’adeguata irrigazione tramite l’impiego di

ipoclorito di sodio, clorexidina ed EDTA.

L’eliminazione del fango dentinale è

fondamentale, in quanto la sua persistenza

nel sistema endodontico favorisce la

proliferazione batterica e l’obliterazione dei

tubuli, impedendo il contatto tra guttaperca,

cemento e dentina.

La sagomatura delle pareti canalari deve

essere eff ettuata allo scopo di ottenere

una conicità costante e progressiva dei

canali, mantenendo il foramen apicale

nella sua posizione originaria. L’obiettivo

è quello di eseguire una preparazione

adeguata, capace cioè di creare le corrette

condizioni per ottenere un’otturazione del

sistema endodontico affi dabile, ermetica

e tridimensionale, con la conseguente

inattivazione dei batteri ancora presenti.

Gli errori intra-operatori rappresentano

14,42% delle cause di fallimento di una

terapia canalare3 e sono dovuti a perforazioni

radicolari (9,61%), canali sovrariempiti (3,85%)

e strumenti rotti (0,96%)3. Questi errori sono

generalmente provocati da un’inadeguata

preparazione della cavità d’accesso o da un

uso improprio degli strumenti endodontici e

dei materiali da otturazione.

La presenza di interferenze coronali può infatti

portare alla creazione di una falsa strada, con

conseguente perforazione radicolare, oppure

può concentrare uno stress eccessivo sullo

strumento che potrebbe andare incontro a

conseguente frattura. Anche il rispetto del

foramen apicale durante la strumentazione è

di fondamentale importanza per ottenere il

successo della terapia canalare. Infatti, se non

viene valutata correttamente la lunghezza

di lavoro, e lo strumento viene spinto oltre



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P endodonzia

apice, un numero considerevole di batteri

andrebbe inevitabilmente a contaminare

lo spazio periapicale, dando luogo a una

risposta infi ammatoria3. Inoltre, lo slargamento

dell’apice porterebbe a una sovra-otturazione

dei canali radicolari, con conseguente

reazione da corpo estraneo scatenata dalla

presenza di guttaperca sempre nello spazio

periapicale17. Il materiale da otturazione spinto

oltre apice può indurre delle intense reazioni

infi ammatorie, caratterizzate dalla presenza di

cellule giganti e macrofagi18.

La rottura di un fi le durante il trattamento

endodontico è un evento piuttosto frequente,

specialmente se si utilizzano strumenti al

nichel-titanio. L’ideale sarebbe di rimuovere

il frammento, anche tramite l’utilizzo di

ultrasuoni o di oltrepassarlo. Se questo, però, si

trova nel terzo apicale del canale, e impedisce

di eseguire un’adeguata chiusura del foramen,

si deve intraprendere la via chirurgica,

eseguendo un intervento di apicectomia.

Gli errori intra-operatori possono, quindi, essere

facilmente evitati eseguendo un’adeguata

cavità di accesso e prestando molta attenzione

durante le fasi di strumentazione e otturazione

dei canali radicolari.

Cause post-operatorieLa maggior parte degli insuccessi di

un trattamento endodontico (63,46%)

sono imputabili a cause post-operatorie,

generalmente in seguito alla percolazione di

batteri all’interno dei canali attraverso l’apice

radicolare3. La perdita del sigillo apicale è

generalmente provocata dalla mancata

chiusura dell’apice, in presenza di otturazioni

sottoestese (fi gure 1-3). In questo caso, nei

canali è possibile riscontrare prevalentemente

batteri Gram+, come Actinomyces,

Enterococcus, e Propionibacterium19. In

particolar modo l’Enteroccoccus fecalis,

patogeno responsabile della maggior parte

dei fallimenti endodontici20, è estremamente

resistente ai medicamenti canalari,

soprattutto all’idrossido di calcio21,

probabilmente a causa della sua capacità di

regolare il pH tramite un’effi ciente pompa

protonica21. Questo batterio risulta però molto

sensibile all’azione della clorexidina liquida22.

Anche la guttaperca contaminata dagli

irriganti canalari può indurre una reazione

da corpo estraneo. Uno studio eff ettuato

su frammenti bioptici di tessuto fl ogistico

periapicale prelevato nel corso di apicectomia,

ha messo in evidenza la presenza di un gran

numero di cellule giganti multinucleate

e di corpi di inclusione birifrangenti, che,

studiati tramite una microanalisi attraverso

microscopio elettronico a trasmissione (TEM),

ha rilevato la presenza di magnesio e silice23.

Al fi ne di evitare la re-infezione dei canali

è di fondamentale importanza realizzare

un adeguato sigillo dell’apice radicolare;

questo può essere ottenuto esclusivamente

applicando un’appropriata tecnica di

otturazione, un idoneo materiale, ma,

soprattutto, eff ettuando un’effi cace detersione

dei canali stessi.

Fino a qualche tempo fa, la permanenza di

batteri all’interno del sistema endodontico

anche dopo il trattamento canalare è stata

considerata un ipotesi remota, non provata

a causa di studi eff ettuati con tecniche

inadeguate. Oggi, grazie all’applicazione

di nuove metodologie è stato dimostrato

che la persistente infezione intra-radicolare

è certamente una causa di fallimento della

terapia canalare. Un recente studio24, dove

sono state applicate tecniche genetiche,

ha messo in evidenza la presenza di DNA

batterico a livello radicolare in tutti i denti

esaminati aff etti da lesioni periapicali post-

endodontiche non sintomatiche. Il metodo

utilizzato non consente però di stabilire se si

tratta di colonie batteriche attive.

L’infi ltrazione apicale è particolarmente

evidente in seguito al posizionamento di

un perno intracanalare, poiché rimangono

nel canale solo pochi millimetri (4-5 mm) di

materiale da otturazione25. È pur vero che la

re-infezione dei canali può essere causata

anche dalla perdita del sigillo coronale.

1 2 3

1. Elemento 3.6 aff etto da lesione periapicale con interessamento della forcazione radicolare per la presenza di un trattamento canalare incongruo e di perforazioni sia canalari sia del pavimento della camera pulpare.

2. Valutazione post-operatoria a 12 mesi: le perforazioni sono state chiuse tramite l’impiego di MTA.

3. Valutazione post-operatoria a 24 mesi: la radiografi a mostra la completa guarigione della lesione periapicale.



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P endodonzia

L’infi ltrazione coronale può essere ridotta

utilizzando un sistema adesivo o un cemento

resinoso, anche se molti di essi non sono

in grado di realizzare un appropriato sigillo,

capace di impedire l’infi ltrazione di batteri,

molecole, ioni o fl uidi. Inoltre, è ormai ben

documentato che i cementi provvisori a

base di ossido di zinco non sono in grado

di impedire il passaggio dei microrganismi

attraverso la corona dentale, provocando la

colonizzazione batterica dei canali radicolari

e il conseguente insuccesso della terapia

endodontica26. Per questo motivo è preferibile

provvedere all’immediato posizionamento di

un perno e di un restauro defi nitivo al termine

della terapia canalare.

Nel caso di un insuccesso endodontico, il

clinico può eff ettuare una terapia chirurgica o

il ritrattamento per via ortograda.

Ritrattamento ortogrado Il ritrattamento per via ortograda prevede i

seguenti passaggi operativi:

} valutazione del caso mediante radiografi e

endorali;

} isolamento del campo operatorio con diga

di gomma;

} riesecuzione della cavità di accesso ai canali

radicolari;

} eliminazione di eventuali ostacoli

intracanalari quali perni o strumenti fratturati;

} rimozione dei materiali da otturazione

canalare;

} determinazione della lunghezza di lavoro;

} esecuzione di una corretta sagomatura e

detersione dei canali radicolari;

} otturazione canalare;

} ricostruzione coronale.

Riesecuzione della cavità di accesso al pavimento della camera pulpare e ai canali radicolari L’obiettivo del ritrattamento ortogrado

è quello di migliorare la detersione e la

sagomatura dei canali radicolari, in modo da

riuscire a perfezionare il restauro e migliorare

l’otturazione preesistente. Per eff ettuare ciò,

è necessario eliminare i materiali utilizzati

precedentemente ed eseguire una terapia

“ex-novo”.

Dopo aver eff ettuato un’adeguata valutazione

clinica e radiografi ca del caso è fondamentale

conoscere tutti gli interventi che sono stati

eseguiti e valutare l’eventuale sintomatologia

dell’elemento dentale.

Il ritrattamento ortogrado andrebbe

sempre eseguito, anche prima di eff ettuare

un’apicectomia; in questo modo si evita di

intraprendere un trattamento chirurgico

su di un canale non trattato o trattato in

modo incongruo. Soltanto nei casi in cui

non è possibile realizzare un accesso per via

ortograda, per esempio per la presenza di

corone protesiche di perni la cui rimozione

potrebbe comportare la frattura radicolare, si

esegue esclusivamente il trattamento per via

retrograda.

Come sopra accennato, molto spesso gli errori

intra-operatori sono causati dall’esecuzione

di una cavità di accesso incongrua. In questi

casi, è opportuno correggere la preparazione,

rendendola adeguata alle caratteristiche

anatomiche dei canali radicolari.

Generalmente, un elemento dentale che

necessita di un ritrattamento, possiede già

una ricostruzione conservativa o protesica.

La presenza di una ricostruzione conservativa

perfettamente integra può agevolare le

procedure operative, consentendo di

realizzare una cavità di accesso di prima

classe. Se, invece, il restauro è infi ltrato o

sono evidenti dei processi cariosi attivi è

necessario rimuovere completamente sia il

materiale d’otturazione sia i tessuti infetti, al

fi ne di evitare la contaminazione batterica

della camera pulpare e del sistema dei canali

radicolari.

La presenza di una ricostruzione protesica

potrebbe complicare il trattamento. Se è

possibile rimuovere il manufatto, questo può

essere ricementato e utilizzato con la funzione

di provvisorio; se ciò non fosse possibile, è

necessario perforare la corona per rimuoverla

utilizzando il Metalift Crown & Bridge Removal

(Classic Practice Resources Inc., USA). In

questo caso, mancando dei precisi punti di

repere anatomici, realizzare un buon accesso

endodontico potrebbe essere diffi cile e si

potrebbe incorrere nel rischio di perforare il

pavimento della camera pulpare.

Inoltre, se il restauro protesico non è congruo,

e quindi non in grado di garantire il successo

del ritrattamento, questo deve essere

assolutamente sostituito.

I materiali da ricostruzione possono essere

facilmente rimossi con l’utilizzo delle frese

diamantate. È necessario prestare molta

attenzione alla presenza di perni, coni

d’argento e carrier; questi, infatti, possono

estendersi fi no all’interno della camera

pulpare e, quindi, all’interno della ricostruzione

coronale. Gli elementi metallici presenti

possono essere agevolmente isolati e rimossi

tramite l’impiego di strumenti a ultrasuoni,

procedendo tramite movimenti circolari per

salvaguardare l’estensione coronale delle

strutture metalliche.

Anche il materiale che alloggia sul pavimento

e sulle pareti della camera pulpare deve

essere rimosso con molta attenzione per

evitare di creare delle perforazioni. Una

buona illuminazione e l’utilizzo di sistemi di

ingrandimento e di strumenti a ultrasuoni

possono facilitare le operazioni.

Eliminazione dei restauri intracanalariAll’interno del canale trattato

endodonticamente, come già accennato,

è possibile trovare un sistema di ritenzione.

Generalmente i più comunemente impiegati

sono i perni fusi in oro, i perni in metallo

prefabbricati e i perni in fi bra.

I perni fusi in oro, se si adattano perfettamente

alla forma del canale, devono essere rimossi

creando un piano di clivaggio tra la dentina e

la base del moncone, applicando delle forze



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di dislocazione attraverso l’utilizzo di punte ad

ultrasuoni27 (fi gure 4-7).

Anche il cemento intorno o al disotto del

perno può essere rimosso tramite delle

punte ad ultrasuoni dedicate ai ritrattamenti,

o attraverso dei particolari K-fi le montati su

sorgente ultrasonica o piezo-elettrica.

Nel caso in cui il perno fuso sia alloggiato in

più radici di uno stesso elemento dentale

è necessario suddividere il perno stesso in

più parti, utilizzando frese per metallo; la

rimozione dei singoli frammenti potrà quindi

essere eff ettuata con maggiore facilità.

Nei casi in cui la rimozione del perno risulti

particolarmente diffi coltosa è possibile

utilizzare un particolare sistema ideato dal

dott. C. J. Ruddle, il Post removal system

(Maillefer, Svizzera). Il kit comprende diversi

tipi di punte che hanno la funzione di isolare

e fi lettare la testa del perno, permettendo

quindi l’applicazione di un mandrino e su di

esso dell’estrattore di Ruddle. Esercitando una

forza nella direzione di inserzione del perno si

riuscirà a estrarlo (fi gure 8-11).

I perni metallici avvitati nel canale (tipo

Dentatus) potranno essere svitati tramite gli

appositi cacciaviti presenti nel kit della casa

produttrice se la testa del perno stesso non

ha subito modifi che durante le manovre di

isolamento dal materiale da ricostruzione;

se, invece, questo è rimasto danneggiato,

potrà essere rimosso utilizzando una punta

per ultrasuoni, esercitando un movimento

antiorario.

Per quanto riguarda i perni in fi bra, questi

possono essere eliminati tramite punte

4. Paziente con fi stola cutanea. Introduzione del cono di guttaperca per l’esecuzione della fi stolografi a.

5. La fi stolografi a mostra che la fl ogosi origina dall’elemento 2.6, il quale presenta un trattamento canalare incongruo e un perno metallico inserito nella radice palatale.

6. Radiografi a di controllo eff ettuata al termine della terapia endodontica.

7. Controllo clinico a 60 giorni. Cicatrizzazione della fi stola.

4 5

6 7


a ultrasuoni, con l’essenziale ausilio di

sistemi di ingrandimento che consentono

di distinguere, e quindi rimuovere con più

facilità, il cemento composito dalle pareti

canalari. Possono essere impiegate con

successo anche punte diamantate e frese di

Largo, il cui utilizzo consente di eff ettuare le

procedure di rimozione in minor tempo.

Strumenti canalari fratturatiNel caso in cui si rilevi radiografi camente la

presenza di strumenti fratturati all’interno del

sistema dei canali radicolari, è buona norma

avvertire subito il paziente di quanto è stato

riscontrato, illustrando le metodiche che

saranno utilizzate nel tentativo di rimozione

dello strumento stesso, valutando l’eventuale

necessità di ricorrere al trattamento chirurgico,

qualora tutte le manovre eff ettuate non

portino al successo. Tale informazione,

d’obbligo ai fi ni medico-legali, permette

di valutare la collaborazione del paziente

a sottoporsi anche a numerose sedute ed,

eventualmente, a un trattamento di chirurgia

endodontica.

L’obiettivo principale è quello di rimuovere lo

strumento fratturato all’interno del canale; nel

caso in cui ciò non fosse possibile, si tenterà

di oltrepassarlo, in modo da poter comunque

eff ettuare una sigillatura del terzo apicale,

inglobando lo strumento stesso, e garantendo

un’otturazione ermetica delle vie d’uscita del

sistema endodontico28.

La maggior parte degli strumenti si fratturano

nel terzo apicale di canali curvi. Generalmente,

si tratta di strumenti rotanti al nichel-titanio

o spingipasta di lentulo; nell’87% dei casi

vengono rimossi con successo28 e anche

in questo caso le procedure richiedono

l’utilizzo di strumenti a ultrasuoni (fi gure

12-14); il microscopio operatorio può essere

sicuramente un valido aiuto, che facilita

nettamente le procedure.

Prima di intraprendere un intervento di

rimozione di strumenti fratturati all’interno di

un canale è necessario valutare:

} anatomia del sistema endodontico

dell’elemento in esame (presenza di

curvature);

} sede e posizione del frammento;

} tipo di strumento fratturato.

L’anatomia del sistema dei canali radicolari va

valutata eff ettuando più radiografi e endorali,

in diverse proiezioni, in modo da poter

verifi care la presenza di eventuali curvature.

Certamente, più le curve saranno accentuate

e più diffi coltoso sarà mobilizzare e, di

8

9

8. Elemento 2.3 con trattamento canalare incongruo e perno metallico. Il perno deve essere rimosso per poter eff ettuare il ritrattamento endodontico.

9. Radiografi a pre-operatoria eff ettuata prima della rimozione del perno.• lavastrumenti con

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51

conseguenza, rimuovere lo strumento

fratturato dalla sede d’impegno. Si dovrà

analizzare in quale parte del canale si

è verifi cata la frattura, in quanto, più il

frammento sarà in posizione apicale tanto

maggiore sarà la diffi coltà di rimozione.

L’identifi cazione del tipo di strumento è

altrettanto importante; infatti, è possibile

utilizzare tecniche diff erenti a seconda se

questo è in acciaio o in nichel-titanio28. Non

per ultimi, in ordine di importanza, sono il

tempo a disposizione e i mezzi impiegati, che

non possono essere limitati.

Tecnica di rimozione di uno strumento fratturatoPer aumentare la percentuale di successo, è di

fondamentale importanza l’utilizzo di sistemi

d’ingrandimento, in quanto il microscopio

operatorio permette, attraverso la sua

profondità di campo e la luce coassiale all’asse,

di visualizzare e osservare le pareti canalari nel

dettaglio.

Durante la strumentazione dei canali

radicolari, è fondamentale utilizzare sempre

come guida un rilevatore d’apice. Questo è

in grado di fornire importanti informazioni

sull’eventuale presenza di perforazioni o di

false strade, che possono essere già presenti o

possono essere facilmente create nel tentativo

di rimuovere lo strumento fratturato29.

Dopo aver eseguito una corretta cavità

d’accesso, generalmente è necessario

allargare il canale radicolare, utilizzando le

frese tipo Gates-Glidden o preferibilmente

gli strumenti del kit R-Endo (MicroMega,

Francia) (fi gura 15), fi no a evidenziare la testa

dello strumento fratturato. A questo punto

si procede eff ettuando delle opportune

manovre per mobilizzare il frammento.

Tutte le manovre di pre-svasatura praticate,

sono propedeutiche all’utilizzo di strumenti

a ultrasuoni, (punte NSK, Giappone, CPR

SybronEndo, USA, Pro-ultra Maillefer, Svizzera,

ET 20 e ET 40 Satelec, Francia) o all’uso di K-fi le

montati su ultrasuoni (Varios NSK, Giappone,

P-Max Satelec, Francia, Piezon Master EMS,

Svizzera).

Si ricorda che, mentre l’acciaio può essere

vibrato in testa allo strumento fratturato e

quindi facilmente rimosso, il nichel-titanio,

per essere mobilizzato, deve essere vibrato

sulle superfi ci laterali, in quanto le vibrazioni

bk

bl

bm

bn

bo

10. Rimozione del perno tramite il sistema Post removal system (Maillefer, Svizzera).

11. Radiografi a post-operatoria eff ettuata dopo l’esecuzione del ritrattamento endodontico.

12. Strumento canalare fratturato nel terzo apicale dell’elemento 4.4 .

13. Frammento rimosso tramite l’impiego di punte a ultrasuoni.

14. Radiografi a di controllo eff ettuata dopo l’esecuzione del trattamento endodontico.



52

P endodonzia

in testa allo strumento ne provocherebbero

un ulteriore approfondimento all’interno del

canale stesso.

Dopo aver mobilizzato il frammento, questo

potrà essere facilmente estratto vibrando

dei K-fi le al suo fi anco, o, nei casi più diffi cili,

utilizzando il sistema Masseran (MicroMega,

Francia) o il sistema Cancellier (SybronEndo,

USA) (fi gura 16).

Un terzo degli strumenti fratturati possono

essere oltrepassati29.

Nei casi in cui è possibile eff ettuare questa

manovra, è necessario utilizzare dei K-fi le

sottili (10, 0.8, 0.6) con punta precurvata, al

fi ne di passare al di sotto dell’ostacolo. Se la

manovra ha successo, è necessario procedere

nella preparazione del canale utilizzando

degli strumenti manuali, fatti scivolare a lato

del frammento fratturato, fi no a raggiungere i

diametri in punta 25-3029.

Rimozione dei materiali da otturazione endodonticiDovendo aff rontare un ritrattamento,

è necessario rimuovere i materiali da

otturazione al fi ne di rendere pervi i canali. I

riempitivi presenti possono essere suddivisi in

tre gruppi:

} riempitivi in pasta;

} materiali semisolidi;

} materiali solidi cementati e non.

I riempitivi in pasta maggiormente impiegati

in endodonzia sono:

} cementi a base di ossido di zinco-eugenolo

(Pulp Canal Sealer, KerrHawe, USA; Argoseal,

Ogna, Italia);

} cementi a base di idrossido di calcio

(Sealapex, KerrHawe, USA; Apexit, Vivadent,

Liechtenstein);

} cementi a base di idrossido di calcio e

ossido di zinco-eugenolo (Bioseal, Ogna, Italia);

} cementi medicanti (Endomethaone, Ogna

Septodont, Francia);

} cementi al fosfato di zinco;

} cementi contenenti rame (Biocalex, Biodent,

Canada);

} cementi a base di polimeri epossidici (AH

Plus, De Trey Dentsply, USA, Topseal, Maillefer,

Svizzera).

Alcuni di questi materiali, soprattutto i

cementi a base di ossido di zinco-eugenolo,

sono soffi ci, e quindi facilmente perforabili,

possono essere agevolmente asportati

utilizzando dei fi le manuali o rotanti, con

abbondante irrigazione di ipoclorito di sodio

al 5,25% e a 37 °C.

In presenza di paste poco o per nulla

penetrabili, è opportuno utilizzare dei solventi,

avendo però l’accortezza di proteggere i

canali già aperti, prima di riempire la camera

con il solvente stesso.

Generalmente, i cementi endodontici non

sono mai impiegati da soli, ma in associazione

alla guttaperca.

La guttaperca rientra nei materiali semi-solidi.

Questa può essere cementata con svariati

materiali, quali: cementi, resine (polivinil

chetone), cementi vetroionomeri.

La rimozione della guttaperca e del cemento

canalare viene generalmente eff ettuata

attraverso l’impiego di strumenti meccanici,

associati o no a particolari solventi.

La tecnica che prevede l’impiego esclusivo di

mezzi meccanici è da prediligere, in quanto

consente di rimuove in modo migliore i detriti,

specie nel terzo apicale; i solventi, al contrario,

rendono diffi cile la detersione radicolare, a

causa della precipitazione dei detriti nella

porzione più apicale del canale stesso.

Per la rimozione dei materiali otturazione

canalare possono essere impiegati sia

strumenti manuali sia inserti montati su

manipoli a ultrasuoni. Entrambe le tecniche

risultano effi caci, ma l’utilizzo di ultrasuoni

consente un notevole risparmio di tempo.

Il solvente maggiormente impiegato per

ottenere la dissoluzione della guttaperca e del

cemento canalare è il cloroformio, anche se un

recente studio ha dimostrato che l’ipoclorito

di sodio (NaOCl), specie se associato a

bp bq

15. Sistema R-Endo (MicroMega, Francia).

16. Sistema Masseran (MicroMega, Francia) e sistema Cancellier (SybronEndo, USA).



54

P endodonzia

ultrasuoni, è estremamente effi cace nella

rimozione dei materiali di otturazione

canalare30. È opportuno sottolineare che

l’eliminazione della guttaperca dipende

sostanzialmente dal grado di diffi coltà del

canale e non dal solvente impiegato; nei

canali facili si otterrà, infatti, una migliore e più

agevole pulizia dell’endodonto.

Altri solventi che possono essere impiegati

sono: cloroformio di metile, xilene,

tetracloroetilene (Endosolv E, Septodont,

Francia), formamide (Endosolv R, Septodont,

Francia), turpentina rettifi cata, eucalipto e

d-limonene (Hemo-De, PMP Medical Industries

Inc., Irving, Texas)31.

Per rimuovere i materiali da otturazione

è possibile utilizzare anche strumenti al

nichel-titanio. Questi, rispetto ai tradizionali

K-fi le manuali, consentono di eff ettuare una

migliore pulizia del terzo apicale in un tempo

ridotto.

Molto utile per eseguire un ritrattamento è il

laser Nd:YAG. Questo consente di rimuovere

completamente qualsiasi strumento fratturato

in più del 55% dei casi32, qualsiasi materiale

da otturazione in più del 70% dei casi32,

anche senza l’impiego di solventi, in un

tempo estremamente breve rispetto alle altre

metodiche32.

La scelta della tecnica di rimozione

dell’otturazione canalare dipende da alcuni

fattori, quali:

} consistenza della guttaperca: è in relazione

al metodo di condensazione eseguito durante

l’otturazione canalare. Più la guttaperca è

densa e meno sarà penetrabile. In questi casi

è quindi opportuno utilizzare un solvente, in

modo da rendere più agevoli le procedure;

} lunghezza dell’otturazione canalare in via di

ritrattamento: se l’otturazione è sovraestesa,

il solvente sarà in grado di eliminare la

guttaperca fi no all’apice, lasciando nei tessuti

periapicali il materiale in eccedenza;

} anatomia delle radici e dei loro canali: in

presenza di una radice consistente e di un

canale rettilineo è possibile utilizzare con

sicurezza uno strumento rotante, senza

incorrere nel rischio di eff ettuare uno stripping

delle pareti o una perforazione. Invece, in

presenza di un canale curvo, in una radice

sottile, la strumentazione meccanica potrebbe

comportare anche la frattura della radice

stessa.

La rimozione dei materiali da otturazione per

via meccanica inizia con l’eliminazione della

guttaperca dal terzo coronale del canale,

attraverso l’impiego di strumenti rotanti,

come le frese del sistema R-endo, le frese

di Gates-Glidden, l’Endofl are (MicroMega,

Francia) o le frese di Largo. È importante

prestare molta attenzione in prossimità delle

forcazioni radicolari, per evitare il rischio di una

perforazione. Procedendo in direzione apicale,

si andranno a utilizzare progressivamente

strumenti di diametro minore, seguendo la

metodica di tipo crown-down. È necessario

esercitare piccole pressioni, eliminando di

volta in volta il materiale che si accumula

nelle spire degli strumenti. Per rimuovere

la guttaperca nel terzo coronale è possibile

utilizzare anche dei mezzi portatori di calore,

capaci di sciogliere il materiale, come System B

o Plugger di Buchannan riscaldati.

L’eliminazione dell’otturazione dal terzo

apicale può essere eff ettuata attraverso

l’impiego di strumenti rotanti o manuali

di tipo K-fi le, misura 15 o 20, utilizzati con

movimento di reaming ripetuto, senza forzare

o spingere in direzione apicale. In particolare,

la tecnica manuale consente di apprezzare

il grado di impegno e di avvitamento del

fi le all’interno del materiale. È fondamentale

utilizzare un localizzatore d’apice, per verifi care

la posizione dello strumento all’interno del

canale, ed eseguire un’abbondante irrigazione

con ipoclorito di sodio.

Raggiunto l’apice, avendo quindi oltrepassato

la massa di materiale che costituiva

l’otturazione canalare, la guttaperca residua

tenderà a frantumarsi, creando tanti piccoli

frammenti che verranno facilmente asportati

tramite un H-fi le di misura 20, utilizzato con

movimento di rotazione in senso orario.

In questo modo, infatti, le spire del fi le,

aff ondando nella guttaperca, la ancorano e la

trasportano fuori, come se fosse un cavatappi.

Il fi le può essere ruotato anche leggermente

in senso antiorario, nel caso in cui la massa crei

un’eccessiva resistenza.

Se, invece, il ritrattamento viene eff ettuato

tramite l’impiego di solventi, si inizia, anche in

questo caso, con la rimozione della guttaperca

dal terzo coronale per mezzo di strumenti

rotanti. Questa manovra permette di creare

uno spazio, un serbatoio, dove depositare

il solvente. Quando la guttaperca inizia a

dissolversi, si può iniziare la sua eliminazione

impiegando dei K-fi le 15 o 20. Una volta

evaporato il materiale è necessario riempire

nuovamente la cavità creata nel canale,

affi nché la dissoluzione proceda in direzione

apicale.

Quando tutta la massa di guttaperca è

divenuta morbida, è possibile rimuoverla

tramite l’impiego di H-fi le, in modo da

velocizzare l’operazione. Arrivati all’apice, si

continua a strumentare il canale in modo

da rimuovere tutti i residui di materiale di

otturazione presenti. In questa fase si può

iniziare a eseguire delle irrigazioni con

ipoclorito di sodio. L’irrigante non deve essere

utilizzato nelle fasi precedenti, in quanto

andrebbe a diluire il solvente, diminuendone

l’effi cacia

I materiali solidi presenti nei canali possono

essere cementati oppure no; generalmente si

tratta di:

} coni d’argento;

} coni in titanio;

} coni d’argento sezionali;

} carrier di guttaperca;

} lentuli;

} frese e fi le in acciaio o in Ni-Ti;

} perni metallici o in fi bra.

È già stato discusso in precedenza come

rimuovere gli strumenti fratturati presenti

all’interno dei canali e i perni; in presenza

di otturazioni eseguite con coni d’argento

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56

P endodonzia

il primo passo da compiere è quello di

esporre l’estensione extra-canalare del cono,

rimuovendo il materiale da otturazione

coronale che lo ingloba tramite l’utilizzo

di frese o punte a ultrasuoni. È importante

prestare molta attenzione a non toccare il

cono che potrebbe facilmente rompersi, in

quanto l’argento è un metallo estremamente

morbido3. Una volta esposta l’estremità

coronale del cono, se questo non mostra

segni di movimento, si deve procedere

cercando di disimpegnarlo dal canale

tramite l’impiego di K-fi le e solventi chimici

(cloroformio e/o EDTA), fi nché non si

incomincia ad avvertire un certo grado

di mobilità. A questo punto è possibile

agganciare il cono con delle pinze, di Steiglitz

o di Castrovejo, per trainarlo fuori dal suo

alloggiamento. Per facilitare le manovre è

possibile stimolare le pinze con una fonte a

ultrasuoni.

Nel caso in cui il cono dovesse frantumarsi

all’interno del canale, o se l’otturazione è stata

eseguita solo nel terzo apicale, si procede

come se si trattasse di uno strumento

fratturato.

I carrier per la guttaperca possono essere in

acciaio inossidabile, in nichel-titanio, e/o più

frequentemente in plastiche di cristalli liquidi

o polisulfoniche. Quelli in acciaio inossidabile,

introdotti alla fi ne degli anni Ottanta, sono

radiopachi e quindi facilmente visibili in

radiografi a3.

Quando questi si protendono all’interno

della camera pulpare, possono essere

facilmente asportati con la tecnica descritta

per la rimozione dei coni d’argento. Se,

invece, il carrier non si estende oltre il canale è

necessario allargare la porzione più coronale

del canale stesso, cercando di liberare e

mobilizzare il carrier per poterlo poi estrarre.

In questi casi, per facilitare le operazioni,

è necessario utilizzare ultrasuoni, sistemi

ingrandenti e sistemi di illuminazione adeguati.

Alcuni carrier in plastica sono solubili in

solventi come il cloroformio; ma, a diff erenza

di quelli in acciaio inox, non sono visibili

radiografi camente. Per rimuoverli, in caso di

ritrattamento, si può cercare di agganciarli e

di trascinarli tramite l’impiego di pinze, con

l’ausilio, se necessario, di solventi o di uno

strumento portatore di calore.

Nel caso in cui questa metodica non dia il

risultato sperato, si può cercare di avvitare

e ancorare un fi le all’interno della plastica,

tentando poi di trainare il carrier fuori dal

canale.

Un’altra tecnica prevede l’impiego di

strumenti rotanti mediante un manipolo a

bassa velocità e alto torque. Si utilizzano fi le di

conicità 04 con spessori in punta decrescenti,

a una velocità di circa 300 g.p.m. L’obiettivo

è quello di eliminare la guttaperca per poter

così dislocare il carrier.

Per ciò che riguarda i carrier in nichel-titanio3,

questi vanno rimossi con la stessa metodica

di quelli in acciaio. Si procede disgregando

la guttaperca in modo da mobilizzare il

carrier stesso. Una volta mobilizzato questo

potrà essere rimosso tramite una pinza. In

questo caso non è possibile utilizzare inserti a

ultrasuoni, in quanto il nichel-titanio verrebbe

frantumato.

Detersione e sagomatura dei canali radicolariRimossi tutti i materiali d’otturazione

presenti, si procedere con il sondaggio

del canale, attraverso l’impiego di un K-fi le

n.15 precurvato, in modo da verifi care la

percorribilità del canale stesso e stabilire la

lunghezza di lavoro, tramite l’ausilio di un

rivelatore d’apice elettronico, preferibilmente

di quinta generazione.

A questo punto, si esegue la sagomatura

e la detersione del sistema endodontico,

utilizzando un gel a base di acido diammino-

tetra-acetico (EDTA) al 15% e perossido

d’urea al 10%, in modo da rimuovere i detriti

inorganici e i residui di cemento e guttaperca

presenti e, contemporaneamente, lubrifi care

gli strumenti.

Durante la procedura è fondamentale

eff ettuare abbondanti lavaggi con ipoclorito

di sodio alternati a EDTA in gel, utilizzando

costantemente il rilevatore d’apice ed

eff ettuando delle radiografi e intra-operatorie,

la fi ne di valutare il corretto avanzamento

degli strumenti all’interno del canale.

Dopo aver raggiunto l’apice, e aver operato

una corretta sagomatura e detersione

dell’endodonto, si valuta, con l’ausilio

di sistemi ingrandenti e di una buona

illuminazione, la presenza di eventuali canali

accessori non rilevati precedentemente.

Molto spesso la causa del fallimento di una

terapia canalare è la presenza di batteri

estremamente diffi cili da eliminare. In questi

casi, è necessario eff ettuare delle medicazioni

canalari prima di eseguire l’otturazione

defi nitiva dei canali. L’Enteroccoccus faecalis,

batterio presente nel 33% dei casi di

insuccesso endodontico20, è particolarmente

resistente ai più comuni materiali da

medicazione, soprattutto all’idrossido di

calcio, per questo motivo è necessario

aggiungere ioduro di potassio33 o utilizzare

una soluzione a base di perossido di idrogeno

3% e clorexidina 1,8%22. Per Stafi lococco aureus

e Pseudomonas, batteri frequentemente

presenti all’interno dei canali radicolari, è

opportuno impiegare antibiotici come

metronidazolo o amoxicillina, in modo da

liberare il peri-apice da questi patogeni33.

Terapia chirurgicaA seconda della gravità del caso la terapia

chirurgica può prevedere:

} apicectomia;

} estrazione del dente;

} emisezione radicolare.

Apicectomia: indicazioni e controindicazioniUn ritrattamento endodontico per via

ortograda raggiunge un buon fi ne quando

è possibile identifi care e correggere la causa

dell’insuccesso.



57

Quando, invece, non è possibile eliminare

le sostanze irritanti rimaste nel sistema

radicolare o la causa della lesione periapicale,

sarà necessario intervenire chirurgicamente,

eff ettuando un intervento chirurgico di

apicectomia.

La terapia retrograda è indicata nei

seguenti casi34:

Indicazioni generali} frattura orizzontale del terzo apicale con

necrosi pulpare;

} presenza di perni endocanalari con

riabilitazione protesica;

} presenza di estese riabilitazioni proteiche;

} neoformazioni solide periapicali;

} reimpianti di elementi dentali;

} fallimenti della terapia ortograda.

Patologie infi ammatorie} elemento sintomatico con materiale oltre

apice;

} presenza di lesione periapicale cronica

fi stolizzata;

} riassorbimento interno;

} recidiva di una lesione insorta su una

pregressa chirurgia endodontica.

Problematiche anatomiche} radici particolarmente curve (curve a

gomito);

} canali atresici;

} calcifi cazioni endocanalari;

} apici beanti che non rispondono al

trattamento ortogrado.

Problematiche iatrogene} strumenti endodontici fratturati nel canale;

} canali laterali insondabili;

} false strade o gradini non superabili durante

il trattamento ortogrado;

} perforazione della radice nel terzo apicale

e/o trasporto apicale;

} presenza di calcifi cazioni non rimovibili;

} presenza di otturazioni canalare non

rimovibili.

La terapia chirurgica è, inoltre, indicata nei

pazienti in cui è presente una sintomatologia

che non trova riscontri né clinici né radiologici.

In questi casi, è utile eseguire un lembo

esplorativo che, esponendo l’apice radicolare

potrà chiarire la causa di tale risentimento.

La possibilità di successo nel trattamento

endodontico per via ortograda in un canale

con uno strumento fratturato è legata

alla possibilità di detergere, sagomare e

otturare la porzione più apicale del canale.

Se non è possibile rimuovere od oltrepassare

lo strumento è necessario intervenire

chirurgicamente.

In presenza di perni endocanalari è spesso

preferibile ricorrere subito al trattamento

chirurgico, senza tentare di rimuovere il

perno, in quanto tale operazione è piuttosto

indaginosa e potrebbe comportare la frattura

della radice.

La presenza di estese riabilitazioni protesiche

impone di eff ettuare un’apicectomia, che

permette di difendere e preservare il pilastro

di ponte.

False strade o gradini spesso non consentono

di preparare o di otturare adeguatamente il

canale. In questi casi è necessario intervenire

chirurgicamente.

Anche la presenza di materiale d’otturazione

oltre apice impone il trattamento per via

retrograda.

Le controindicazioni all’apicectomia sono34:

Controindicazioni generali} pazienti defedati;

} pazienti aff etti da patologie sistemiche non

compensate (diabete mellito, ipertensione,

cardiopatie);

} pazienti aff etti da sclerodermia.

Controindicazioni locali} denti non vitali non restaurabili dal punto di

vista protesico;

} lesione parodontale che porta a un

insuffi ciente supporto osseo che altera il

carico funzionale dell’elemento stesso;

} elementi dentali con elevata

compromissione parodontale;

} fratture radicolari verticali;

} necessità di rimuovere una porzione

eccessiva di radice, che realizzerebbe un

rapporto corona/radice insuffi ciente;

} particolari situazioni anatomiche (la lesione

periapicale si trova molto vicino al canale

mandibolare e al foro mentoniero;

} lamina dell’osso corticale vestibolare

insuffi ciente che potrebbe comportare una

deiscenza del tessuto gengivale.

False indicazioni sono:

} dimensioni e natura istologica della

lesione;

} presenza di una fi stola;

} trattamento endodontico incongruo.

Le lesioni di origine endodontica

possono guarire con la terapia ortograda

convenzionale, purché la causa venga

completamente eliminata.

Il tragitto fi stoloso è l’espressione della

necessità di drenaggio del materiale

purulento prodotto da una patologia

di origine endodontica; la detersione, la

sagomatura e la corretta otturazione del

sistema canalare comportano la completa

regressione della lesione.

Il fallimento di una terapia endodontica

ortograda è spesso causato dall’esecuzione

di un trattamento incongruo. In questi casi,

prima di eff ettuare una terapia chirurgica, è

necessario eseguire prima un ritrattamento

ortogrado33-34; in questo modo si aumenta la

possibilità di successo dell’intervento.

L’apicectomia prevede i seguenti passaggi

operativi:

} anestesia loco-regionale;

} disegno e incisione del lembo;

} breccia ossea;

} asportazione del tessuto patologico;

} biopsia;

} resezione apicale;

} preparazione della cavità retrograda;

} otturazione retrograda;

} sutura.



58

P endodonzia

Anestesia loco-regionaleL’esecuzione di un’adeguata anestesia locale

è di fondamentale importanza per il controllo

del dolore e l’emostasi. I tessuti orali sono

estremamente vascolarizzati, per questo

motivo è necessario utilizzare un anestetico

contenete un vasocostrittore, in modo

ottenere un campo operatorio il più possibile

privo di sangue. Il vasocostrittore è, inoltre,

in grado di aumentare la durata d’azione

dell’anestetico stesso. Per prolungare l’eff etto

analgesico è opportuno utilizzare un farmaco

a lunga durata, come la bupivacaina, capace

di determinare un anestesia profonda effi cace

per 2-4 ore e un analgesia per più di 10 ore.

La scelta del tipo di anestesia dipende dal

distretto del sito chirurgico: nel mascellare

superiore, quando si opera in prossimità

del seno mascellare, è opportuno utilizzare

un anestetico poco concentrato, come

la lidocaina cloridrato 2% con epinefrina

(1:50.000), iniettando la soluzione in più

punti della mucosa, in prossimità dell’apice

radicolare.

Un anestetico più concentrato (4%) permette

di evitare l’anestesia palatale, molto dolorosa,

e in alcuni casi di riuscire ad anestetizzare

anche la lesione granulomatosa.

Nella mandibola, invece, è necessario eseguire

sempre un’anestesia tronculare al nervo

alveolare inferiore, eff ettuata sempre senza

vasocostrittore.

È importate ricordare che l’adrenalina non va

assolutamente utilizzata in pazienti a rischio,

quali cardiopatici, ipertesi e diabetici.

Disegno e incisione del lemboIl lembo che si esegue in endodonzia

chirurgica è di tipo mucoperiosteo a spessore

totale. Questo deve avere un’ampiezza

adeguata, in modo da consentire un

adeguato accesso all’osso sottostante e alle

radici da trattare e una buona visibilità del

sito operatorio, conservando al tempo stesso

il miglior apporto vascolare e l’integrità dei

tessuti adiacenti33. L’incisione del lembo

deve essere eseguita senza irregolarità,

mantenendo la lama a contatto con il piano

osseo, in modo da consentire l’opportuno

scollamento dei tessuti incisi e il loro

successivo adeguato riposizionamento. La

linea di incisione non deve mai attraversare il

difetto osseo sottostante, per questo motivo

è necessario sovrastimare la dimensione

della lesione. Il disegno del lembo deve

essere tale da creare una base d’impianto

maggiore rispetto all’estremità libera34, in

modo da mantenere e garantire la corretta

vascolarizzazione al lembo stesso.

Lo scollamento dei tessuti deve essere

eff ettuato con movimenti controllati,

staccando delicatamente la gengiva dal

sottostante piano osseo; questo consentirà di

ottenere una guarigione più rapida33-34.

I lembi più utilizzati in endodonzia chirurgica

sono34:

Lembi vestibolari} lembo trapezoidale;

} lembo triangolare;

} lembo triangolare modifi cato;

} lembo semilunare;

} lembo di Ochsenbein-Luebke.

Lembi palatali} lembo di Parant;

} lembo di Hauestein.

Il lembo trapezoidale è di tipo intrasulculare;

è costituito da un’incisione orizzontale che

decorre all’interno del solco gengivale, e due

verticali, mesiale e distale. Off re la massima

visibilità del campo operatorio e la più

facile divaricazione dei tessuti. Riduce però

l’apporto ematico al solo peduncolo, per cui è

necessario eff ettuare dei tagli di rilasciamento

divergenti (l’angolo compreso tra il taglio

orizzontale e quelli verticali non deve essere

inferiore a 90°).

Anche il lembo triangolare e quello triangolare

modifi cato sono tipo intrasulculare. Entrambi

sono costituiti da un’incisione orizzonte

e una verticale che nel primo è situata in

posizione mesiale, nel secondo in posizione

distale. Sebbene il taglio di scarico mesiale

sia preferibile, perché assicura una migliore

vascolarizzazione ai tessuti, quello distale può

essere eff ettuato per salvaguardare importanti

strutture anatomiche, per esempio il foro

mentoniero.

Il lembo semilunare è invece di tipo

paramarginale. Si ottiene mediante

un’incisione lineare a semicerchio con

peduncolo rivolto verso l’alto nel mascellare

superiore, verso il basso nella mandibola.

Viene scarsamente utilizzato, in quanto

comporta un accesso ridotto, una visibilità

limitata, diffi coltà di riposizionamento e

cicatrici post-operatorie.

Anche il lembo di Ochsenbein-Luebke

(fi gure 17 e 18) è di tipo paramarginale. Viene

utilizzato quando è presente un’abbondante

quantità di gengiva aderente (circa 6 mm) e il

sondaggio parodontale esclude l’esistenza di

tasche. È indicato in presenza di protesi fi sse,

in quanto consente di risparmiare l’attacco

epiteliale, evitando la formazione di recessioni

gengivali che esporrebbero i margini delle

corone proteiche.

Il lembo è formato da un’incisione orizzontale

festonata eseguita a 3-5 mm dal solco e

da due incisioni di rilasciamento parallele

all’asse lungo dei denti in modo da non

interrompere il peduncolo vascolare e

quindi l’adeguata irrorazione sanguigna34.

Lo svantaggio di questo tipo di incisione è

l’elevato sanguinamento che si verifi ca a causa

delle incisioni di scarico. Anche la sutura può

risultare diffi coltosa34.

I lembi palatali, di Parant e di Hauestein

vengono eff ettuati quando l’apicectomia

deve essere eseguita a carico dell’incisivo

laterale o della radice palatale dei molari.

Questi elementi dentali presentano infatti un

apice che aggetta a livello palatale.

Il lembo di Parant è formato da un taglio

orizzontale intrasulculare che si estende fi no

all’incisivo centrale. Quindi viene eff ettuato

un taglio semicircolare per oltrepassare


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60

P endodonzia

la papilla interincisiva e salvaguardare

l’emergenza del fascio vascolo-nervoso di

Scarpa. Si esegue poi un taglio verticale

lungo il rafe palatino.

Il lembo di Hauestein è di forma triangolare,

con cerniera mediana, particolarmente utile

nel caso di chirurgia endodontica a carico dei

molari. È importante ricordare che in questa

zona si trova l’arteria palatina maggiore, che

deve essere localizzata e isolata in quanto la

sua resezione comporterebbe una notevole

emorragia.

Esecuzione della breccia osseaUna volta scollato il lembo d’accesso,

è necessario reperire l’apice radicolare

e individuare il punto in cui eseguire la

perforazione della corticale. Questa, infatti,

può presentarsi integra, parzialmente o

totalmente erosa. Se è presente un’erosione è

abbastanza facile individuare la zona dove

eseguire la breccia ossea. Se, invece, la

corticale è ancora integra è sicuramente

molto utile eseguire una radiografi a endorale,

utilizzando il centratore di Rinn e la tecnica

dei raggi paralleli, in modo da calcolare

approssimativamente la lunghezza radicolare.

Questa può essere poi trasferita sul sito

chirurgico tramite un fi le endodontico, che

indica, pressappoco, la zona dove eseguire la

cavità d’accesso.

A questo punto, con una fresa a rosetta

montata su manipolo dritto a bassa velocità

con abbondante irrigazione di soluzione

fi siologica, si esegue una piccola nicchia

sulla corticale ossea in cui si posiziona un

frammento di materiale radiopaco, per

esempio guttaperca, quindi si esegue una

nuova radiografi a per controllare se l’altezza

della breccia ossea è corretta rispetto all’apice

radicolare (fi gura 19).

Eseguite le idonee valutazioni, si procede

quindi all’apertura della breccia ossea

defi nitiva. Questa deve avere un’ampiezza

minima di 4 mm, in modo da consentire un

adeguato accesso agli apici radicolari e una

facile rimozione della lesione periapicale33-34.

br bs

bt cu

17. Elemento 4.6 aff etto da parodontite apicale cronica diff usa per la presenza di un trattamento canalare incongruo; l’impossibilità di rimuovere lo strumento fratturato nel terzo apicale della radice distale ha reso necessario un ritrattamento per via retrogada.

18. Scollamento del lembo e posizionamento di materiale radiopaco in una piccola breccia ossea per individuare l’apice radicolare.

19. Radiografi a intraoperatoria con materiale radiopaco posizionato nella breccia ossea per individuare l’apice radicolare.

20. Esecuzione della breccia ossea e asportazione del materiale fl ogistico periapicale.



61

Se si lavora in vicinanza del seno mascellare

o del canale mandibolare è opportuno

mantenere una lunghezza di lavoro inferiore

di 1-2 mm rispetto a quella valutata, in modo

da avere un margine di sicurezza.

Asportazione del tessuto patologico e biopsiaUna volta visualizzati l’apice radicolare e la

lesione periapicale, si passa alla rimozione del

tessuto di granulazione presente. Per facilitare

l’operazione è necessario seguire il piano di

clivaggio osseo, utilizzando un escavatore

o una curette (fi gura 20). Se la lesione

interessa importanti strutture anatomiche

è bene che queste vengano salvaguardate,

lasciando eventualmente in sede parte del

tessuto fl ogistico che poi verrà eliminato dai

macrofagi. Quando la lesione è molto estesa

e interessa sia il versante vestibolare sia quello

orale è necessario cercare di non lesionare il

periostio.

Al fi ne di una diagnosi certa è necessario

eff ettuare un esame istologico, che peraltro è

obbligatorio nel caso di lesioni sospette o che

non possono essere rimosse in toto. La biopsia

è inoltre consigliata in presenza di recidive

dopo 6-12 mesi.

Resezione apicaleLa resezione dell’apice radicolare ha lo scopo di

asportare gli ultimi 3 mm del sistema canalare

dove, secondo alcuni autori33-34 sono localizzati

97% dei canali laterali e dei delta apicali,

responsabili di gran parte degli insuccessi

di una terapia canalare ortograda. Inoltre, il

taglio dell’apice consente di esporre e rendere

visibile il foramen apicale per la successiva

preparazione e retro-otturazione (fi gura 21).

Per una migliore visualizzazione del campo

operatorio, potrebbe essere particolarmente

utile, in questa fase, avere a disposizione un

microscopio operatorio (fi gura 22).

Per eff ettuare il taglio si utilizza un manipolo

dritto o un contrangolo con microtestina a

bassa velocità su cui va montata una fresa a

fessura. È necessario lavorare sotto irrigazione

continua di soluzione fi siologica sterile34. Si

può procedere per abrasione, nel caso in cui

sia necessario avanzare con cautela per la

vicinanza di particolari strutture anatomiche,

o eff ettuando un taglio netto dell’apice,

metodica questa da prediligere, anche se non

consente di controllare la quantità di tessuto

asportato.

La resezione radicolare deve garantire la

perfetta visibilità del lume canalare e off rire

una superfi cie suffi cientemente ampia capace

di garantire la preparazione di un’adeguata

cavità retrograda.

È necessario tagliare gli ultimi 3 mm della

radice, anche se la presenza di perforazioni

iatrogene, fratturare traumatiche, istmi,

curvature apicali molto accentuate o la

presenza di strumenti fratturati possono

richiedere un taglio più ampio34. Il taglio

deve essere perfettamente perpendicolare

all’asse maggiore della radice, per evitare di

ottenere una sezione del canale ellittica, che

comporterebbe un aumento del perimetro

apicale e un’elevata esposizione di tubuli

dentinali.

Numerosi autori35-38 hanno, infatti, dimostrato

che il grado di infi ltrazione apicale aumenta

con l’inclinazione del bisello e nel caso

di preparazioni poco profonde. Questo

approccio richiede però di eff ettuare una

breccia ossea di adeguate dimensioni, specie

per i molari.

Eseguita la resezione apicale è bene

esaminare con cura la superfi cie radicolare

residua e l’apice rimosso.

Preparazione della cavità retrogradaL’obiettivo della preparazione della cavità

retrograda è la realizzazione, in una radice

resecata, di una cavità di I classe detersa e

ben sagomata, suffi cientemente centrata, in

modo da garantire un omogeneo spessore

delle pareti radicolari, abbastanza profonda e

capace di accogliere e ritenere il materiale da

otturazione34.

La preparazione della cavità può essere

eff ettuata tramite frese diamantate a pallina

di piccolo calibro montate su manipolo

cl cm

21. Resezione apicale di entrambe le radici.

22. Otturazione retrograda con Super-EBA.



62

P endodonzia

dritto o contrangolo oppure tramite punte

a ultrasuoni (fi gure 23 e 24). Quest’ultima

metodica viene oggi considerata migliore

rispetto alla tecnica convenzionale, in quanto

consente di ottenere delle cavità più piccole,

più pulite, più profonde; infatti, è così possibile

raggiungere la profondità consigliata di 3

mm. Le punte a ultrasuoni oggi in commercio

sono disponibili in diversi disegni e forme;

possono essere lisce, in titanio, o ricoperte in

nitrato di zirconio e consentono di includere

nella preparazione variazioni anatomiche

come l’istmo. Inoltre, seguendo perfettamente

lo spazio apicale, queste punte consentono

di utilizzare una minore inclinazione,

aumentando le percentuali di successo

dell’intervento chirurgico.

Otturazione della cavità retrogradaÈ necessario che l’otturazione della cavità

venga realizzata in un campo operatorio

perfettamente privo di sangue. Per ottenere

l’emostasi è possibile utilizzare una garza

imbevuta di solfato ferrico o di sostanze a

base di collagene microcristallino (CollaTape,

Integra Life Sciences, USA o Avitene, Davol

Inc., USA) capaci di stimolare l’aggregazione

piastrinica, avviando così la coagulazione

intrinseca.

Il materiale per l’otturazione retrograda deve

presentare le seguenti caratteristiche:

} biocompatibilità;

} insolubilità nei liquidi orali;

} stabilità dimensionale;

} capacità di aderenza e adattamento alle

pareti della preparazione;

} capacità di prevenire l’infi ltrazione;

} capacità di non risentire dell’umidità;

} radiopacità;

} tempo di lavorabilità adeguato.

I materiali che possono essere utilizzati per

ottenere il sigillo apicale sono:

} guttaperca;

} amalgama d’argento;

} cementi all’ossido di zinco-eugenolo;

} minerale di triossido aggregato (MTA).

La guttaperca è un materiale biocompatibile

e non riassorbibile, presenta però alcuni

svantaggi35: è sensibile all’umidità, non è in

grado di aderire perfettamente alle pareti

della cavità; infatti, i margini tendono ad aprirsi

con il taglio o la brunitura. L’entità del sigillo

apicale dipende dalla struttura del materiale,

dal grado di condensazione e dal cemento

utilizzato per la chiusura ortograda. Oggi la

guttaperca non viene più utilizzata per le

otturazioni retrograde.

Anche l’amalgama d’argento, largamente

impiegata negli anni passati, presenta alcuni

svantaggi: produce eff etti corrosivi, è sensibile

all’umidità, può causare intossicazione

da mercurio, può pigmentare la gengiva

(tatuaggio da amalgama). Inoltre, possedendo

cn co

23. Microscopio operatorio Kaps (ClassImplant, USA).

24. Punta a ultrasuoni Retrotip CT G.B. Carr (SybronEndo, USA) per la preparazione della cavità retrograda Varios 750 (NSK, Giappone).


una ritenzione esclusivamente di tipo

meccanico, necessita dell’esecuzione di una

cavità ritentiva, a tronco di cono rovescio, che

indebolisce le pareti radicolari.

A causa della contrazione iniziale, il materiale

può infi ltrarsi o staccarsi, causando la

perdita del sigillo apicale. Per questi motivi

anche l’amalgama oggi non viene quasi

più adoperata per eseguire otturazioni

retrograde.

I cementi a base di ossido di zinco e eugenolo

più impiegati in endodonzia chirurgica sono

il Super EBA e l’IRM. Entrambi possiedono

buone qualità, anche se il Super EBA è

considerato migliore perché più stabile

nel tempo35-37. È formato da una polvere

contenete ossido di zinco, diossido di silicio

e una resina; il liquido è costituito da acido

etossibenzoico ed eugenolo.

Questi materiali garantiscono un buon sigillo

apicale, possiedono una bassa contrazione

dimensionale, non pigmentano i tessuti.

L’unico svantaggio è la sensibilità all’umidità,

che può causare un’iniziale irritazione

(fi gure 25 e 26).

Il minerale triossido aggregato (MTA) è un

nuovo materiale, specifi co per l’otturazione

retrograda. Possiede un alto potere sigillante

e un’elevata biocompatibilità37, anzi alcuni

autori36-38 hanno dimostrato che l’MTA

possiede una capacità sigillante migliore

rispetto a quella dell’amalgama e del Super

EBA. Inoltre, induce una migliore guarigione

dei tessuti, consentendo la formazione di

cemento radicolare anche al di sopra del

materiale stesso36. Nei primi giorni dopo il

posizionamento presenta un certo grado di

infi ltrazione, dovuto al fatto che la razione

di indurimento è piuttosto lenta, 2-4 ore.

Quando questa si completa si realizza però un

valido sigillo marginale, e un aumento della

resistenza alla compressione.

Gli svantaggi associati all’MTA sono:

} la diffi cile regolazione della quantità

di umidità durante la miscelazione e

l’applicazione;

} la mancata resistenza alla compattazione;

} il lungo tempo di indurimento;

} la minore radiopacità rispetto all’amalgama

e al Super EBA.

L’alto potere sigillante, la biocompatibilità

e l’idrofi lia rendono però l’MTA il migliore

materiale per l’otturazione retrograda38.

SuturaPrima di procedere con la sutura del

lembo è consigliabile eseguire una o più

radiografi e per assicurarsi che l’apice

sia stato completamente rimosso, che il

materiale da otturazione sia stato del tutto

compattato e che non ne siano presenti

residui nella cripta ossea.

Si procede quindi riposizionando il lembo e,

aff rontando i due margini, si esegue quindi la

sutura tramite punti continui o punti staccati,

utilizzando fi li riassorbibili, sintetici (acido

poliglicolico o poligalattico) o naturali (cutgut)

oppure fi li non riassorbibili, naturali (seta,

lino, cotone, metalli) o sintetici (poliammidi,

poliesteri, olefi ne).

Malgrado le qualità della seta, è preferibile

utilizzare fi li sintetici, in quanto sono

biologicamente inerti, incapaci cioè di dare

reazioni di natura allergica.

Terapia chirurgica: estrazione e amputazione radicolareGeneralmente l’estrazione di un dente

è indicata quando, leso nelle proprie

componenti anatomiche, non è suscettibile

di recupero mediante terapia conservativa,

endodontica, parodontale, protesica

o chirurgica; oppure quando la sua

conservazione non appare opportuna dopo

la valutazione dello stato di salute generale o

della situazione locale.

In particolare, la presenza di una lesione

periapicale in un elemento già trattato

endodonticamente predispone all’estrazione

quando la lesione non risponde né al

ritrattamento ortogrado né a quello



64

P endodonzia

retrogrado, quando è presente un ostacolo

non rimovibile che impedisce di sondare,

preparare e otturare correttamente

i canali, oppure quando il paziente rifi uta

di eseguire un intervento di chirurgia

endodontica o questo sia controindicato per

l’alto rischio di ledere importanti strutture

anatomiche.

L’estrazione rappresenta l’unica soluzione

terapeutica quando la malattia parodontale

ha determinato un’eccessiva perdita di tessuto

osseo e la mobilità tende ad aumentare

in modo progressivo per l’instaurarsi di un

trauma da occlusione secondario.

Gli elementi trattati endodonticamente

e restaurati con perni possono andare

incontro a frattura verticale della radice.

Anche in questo caso è necessario estrarre

l’elemento dentale.

La presenza simultanea di gravi lesioni di

tipo endodontico e parodontale peggiora

la prognosi, rendendo il trattamento più

complesso. In questi casi si può tentare di

salvare il dente eff ettuando una terapia

combinata endodontico-parodontale.

Tale terapia può prevedere il trattamento

endodontico associato alla riduzione del

difetto osseo tramite l’apposizione di

membrane in Goretex39 oppure l’amputazione

della radice interessata dalla malattia

parodontale. La resezione radicolare è indicata

nei seguenti casi3:

} insuccesso della terapia parodontale

convenzionale;

}

distruzione della radice per carie o

perforazione radicolare;

} impossibilità di intervenire con la chirurgia

endodontica per la presenza di calcifi cazioni

canalari, curvature radicolari o strumenti

canalari;

} frattura di una singola radice che non

coinvolge le altre;

} prognosi favorevole.

Le controindicazioni all’amputazione

radicolare sono3:

} mancanza di un adeguato supporto osseo

per le radici residue;

} radici fuse;

} radici residue non trattabili

endodonticamente;

} paziente non motivato.

Prima di eff ettuare l’intervento è necessario

eseguire una congrua terapia endodontica

sulle radici residue e aggiustare l’occlusione al

fi ne di evitare qualsiasi trauma sull’elemento

dentale nei movimenti di lateralità.

Per eff ettuare l’amputazione viene

generalmente utilizzata una fresa diamantata

a fessura. L’intervento è sicuramente più

complicato nei molari mascellari, avendo

essi tre radici. In questi elementi dentali,

prima di eff ettuare il taglio radicolare, è

preferibile rimodellare la corona con una

fresa, in modo da riuscire ad asportare

contemporaneamente sia la porzione

coronale sia quella radicolare. Questo

procedimento semplifi ca le successive

operazioni, rendendo la forcazione da

eliminare più visibile40.

Nei molari mandibolari, essendo presenti solo

due radici, l’intervento è più semplice. Infatti, è

suffi ciente eff ettuare un’emisezione del dente

(fi gure 27-30)3.

Gli elementi dentali sottoposti a questo

particolare trattamento necessitano di

un’adeguata riabilitazione protesica, che

prevede il posizionamento di un perno e di

una corona.

La semplice resezione radicolare, lasciando

la corona intatta, può essere eff ettuata su un

molare mandibolare quando questo è un

pilastro di ponte. In questo caso si verifi ca

però un’eccessiva concentrazione di forze che

potrebbe portare alla frattura della radice.

Per questo motivo la durata di questo

trattamento è impredicibile3.

ConclusioniIl ritrattamento canalare deve essere

aff rontato dall’operatore con molta

attenzione, in quanto il substrato su cui si va a

operare non è eterogeneo e necessita, quindi,

di una attenta valutazione pre-operatoria,

radiografi ca e clinica.

La tecnica da utilizzare per il ritrattamento

deve, inoltre, variare a seconda dei casi e

adattarsi in relazione al tipo di strumenti e di

materiali da otturazione canalare impiegati in

precedenza.

cp

25. Controllo radiografi co post-operatorio.

26. Controllo radiografi co a 6 mesi.

cq


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Coordinatori scientifici: Dr. Pierpaolo CortelliniProf. Maurizio Tonetti

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66

P endodonzia

Sono oggi a disposizione mezzi assolutamente

innovativi, quali ultrasuoni, rilevatori elettronici

d’apice, sistemi di ingrandimento, strumenti

al nichel-titanio che possono semplifi care e

rendere maggiormente effi cace la terapia

e, contemporaneamente, aumentarne la

percentuale di successo.

Eff ettuare un ritrattamento canalare rimane

comunque una procedura non semplice

da eseguire, come pure diffi cile è spesso

scegliere le modalità di intervento: per via

retrograda o per via ortograda.

Per questo motivo è necessario conoscere

con perizia l’anatomia dentale e del distretto

maxillo-facciale su cui si va a operare,

i materiali e gli strumenti da utilizzare,

ma soprattutto è necessario possedere

un’adeguata esperienza clinica, teorica e

pratica, che consentiranno di eseguire al

meglio il trattamento scelto.

CorrispondenzaAndrea Guidavia Sartena 900122 Lido di Ostia (Roma)[email protected]

cp

cq

27. Elemento 3.7 con strumenti fratturati nel canale distale che non è stato possibile rimuovere.28. Taglio della corona per eff ettuare la resezione della radice distale.29. Radice distale asportata.30. Radiografi a post-operatoria.

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68

P endodonzia

1. Kock K, Brave D. Endodontic

synchronicity. Compended Contin Educ

Dent 2005 Mar;26(3):218,220-4.

2. Friedman S, Mor C. The success

of endodontic therapy-healing and

functionality. J Calif Dent Assoc 2004

Jun;32(6):493-503.

3. Inlge JI, Bakland LK. Endodontics. V ed.

Hamilton (London): BC Decker Inc, 2002.

4. Pucci FM, Reig R. Conductus radiculares.

Vol. 1 Buenos Aires: Editorial Medico-

Quirurgica, 1944.

5. Bardelli M, Bruno E, Rossi G. Anatomy

of lower incisor root canals. G Ital Endod

1990;4(3):34-7.

6. Pecora JD et al. Internal anatomy,

direction and number of roots and size of

human mandibular canines. Braz Dent J

1993;4:53-7.

7. Jung IY, Seo MA, Fouad AF, Spangberg

LS, Lee SJ, Kim HJ, Kum KY. Apical anatomy

in mesial and mesio-buccal roots of

permanent fi rst molars. J Endod 2005

May;31(5):364-8.

8. Schwarze T, Baethge C, Stecher T,

Geurtsen W. Identifi cation of second canals

in the mesio-buccal root of maxillary fi rst

and second molars using magnifying

loupes or an operating microscope. Aust

Endod J 2002 Aug;28(2):57-60.

9. Henry BM. The fourth canal: its incidence

in maxillary fi rst molars. J Can Dent Assoc

1993 Dec;59(12):995-6.

10. Ramfj ord S. Experimental periodontal

re-attachment in Rhesus monkeys. J

Periodontol 1951;22:73-7.

11. Yu CY. Role of occlusion in endodontic

management: report of two cases. Aust

Endod J 2004 Dec;30(3):110-5.

12. Shi Y, Wang J, Cao C. Clinical studies on

pulpitis and periapical periodontitis caused

by traumatic occlusion. Zhonghua Kou

Qiang Yi Xue Za Zhi. 1997 Jan;32(1):23-5.

13. Harn WM, Chen MC, Chen YH, Liu JW,

Chung CH. Eff ect of occlusal trauma on

healing of periapical pathologies: report of

two cases. Int Endod J. 2001 Oct;34(7):

554-61.

bibliografi a

14. Iqbal MK, Johansson AA, Akeel RF,

Bergenholtz A, Omar R. A retrospective

analysis of factors associated with the

periapical status of restored, endodontically

treated teeth. Int J Prosthodont 2003 Jan-

Feb;16(1):31-8.

15. Saunders JL, Eleazer PD, Zhang

P, Michalek S. Eff ect of a separated

instrument on bacterial penetration of

obturated root canals. J Endod 2004

Mar;30(3):177-9.

16. Sjögren U, Hägglund B, Sundqvist G,

Wing K. Factors aff ecting the long-term

results of endodontic treatment. J Endod

1990;16:498-504.

17. Sjögren U, Sundqvist G, Nair PNR.

Tissue reaction to gutta-percha of various

sizes when implanted subcutaneously

in guinea pigs. 1995 Eur J Oral Sci

1995;103:313-21.

18. Pinheiro ET, Gomes BPFA, Ferraz CCR,

Sousa ELR, Teixeira FB, Souza-Filho FJ.

Microorganisms from canals of root fi lled

teeth with periapical lesions. Int Endod J

2003;36:1-11.

19. Waltimo TMT, Siren EK, Torkko HLK,

Olsen I, Haapasalo MPP. Fungi in therapy-

resistant apical periodontitis. Int Endod J

1997;30:96-101.

20. Byström A, Claeson R, Sundqvist G.

The antibacterial eff ect of camphorated

paramonochlorophenol, camphorated

phenol and calcium hydroxide phenol

in the treatment of infected root canals.

Endod Dent Traumatol 1985;1:170-5.

21. Evans M, Davies JK, Sundqvist G, Figdor

D. Mechanisms involved in the resistance

of Enterococcus faecalis to calcium

hydroxide. Int Endod J 2002;35:221-8.

22. Holland R, Souza V, Abdalla T, Russo

MC. Sealing properties of some root fi lling

materials evaluated with radioisotope. Aust

Dent J 1974;19:322-5.

23. Siqueira JF, Rôças IN, Souto R, De Uzeda

M, Colombo AP. Checkerboard DNA-DNA

hybridization analysis of endodontic

infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol

Oral Radiol Endod 2000;89:744-88.

24. Bachicha WS, DiFiore PM, Miller

DA, Lautenschlager EP, Pashley DH.

Microleakage of endodontically treated

teeth restored with posts. J Endod

1998;24:703-8.

25. Braga NM, Alfredo E, Vansan LP,

Fonseca TS, Ferraz JA, Sousa-Neto MD.

Effi cacy of ultrasound in removal of intra-

radicular posts using diff erent techniques. J

Oral Sci 2005 Sep;47(3):117-21.

26. Suter B, Lussi A, Sequeira P. Probability of

removing fractured instruments from root

canals. Int Endod J 2005 Feb;38(2):112-23.

27. Al-Fouzan KS. Incidence of rotary ProFile

instrument fractured and the potential

for bypassing in vivo. Int Endod J 2003

Dec;36(12):864-7.

28. Wilcox LR. Endodontic retreatment:

ultrasound and chloroform as the fi nal

step in re-instrumentation. J Endod 1989

Mar;15(3):125-8.

29. Masiero AV, Barletta FB. Eff ectiveness of

diff erent techniques for removing gutta-

percha during retreatment. Int Endod J

2005 Jan;38(1):2-7.

30. Barnet F, Axelrol P, Tronstad L et al.

Ciprofl oxacin treatment of periapical

Pseudomonas aeruginosa infection.

Endod Dent Traumatol 1998;4:132-7.

31. Fruiedman S. Retrograde approaches

in endodontic therapy. Endod Dent

Traumatol 1991 Jun;7(3):97-107.

32. Arens DE. Chirurgia endodontica,

principi e linee guida operative-tecniche,

scienza e tecnica dentistica. Milano:

Edizioni internazionali, 1999.

33. Peikoff MD. Treatment planning

dilemmas resulting from failed root canal

case. Aust Endod J 2005 Apr;31(1):15-20.

34. Arens DE, Torabinejad M, Chivian

N, Rubinstein R. Practical lessons in

endodontic surgery. Carol Stream:

Quintessence Publishing, 1998.

35. Schultz CB, Westhauser P, Niderost B,

Klaus WG. Retrograde obturation with MTA

cement and Super-EBA after apicoectomy.

Sealing ability of MTA and Super-EBA in

dye penetration tests. Scweiz Monatsschr

Zahnmed 2005;115(5):442-54.

36. Koh ET, Torabinejad M, Pitt Ford TR et

al. Mineral trioxide aggregate stimulates a

biological response in human osteoblasts. J

Biomed Mater Res 1997 Dec;37(3):432-9.

37. Torabinejad M. Clinical application of

mineral trioxide aggregate. Alpha Omega

2004 Dec;97(4):23-31.

38. Rud J, Andreasen JO. A study of failures

after endodontic surgery by radiographic,

histologic and stereomicroscopic methods.

Int J Oral Surg 1972;1(6):311-28.

39. Pecora G, Kim S, Celletti R, Davarpanah

M. The guided tissue regeneration principle

in endodontic surgery: one-year post-

operative result of large periapical lesions.

Int Endod J 1995;28:41-6.

40. Kirchoff DA, Gerstein H. Pre-surgical

crown contouring for root amputation

procedures. Oral Surg 1969;27:379-84.


I ritrattamenti canalari: Attualità cliniche

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