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N Nella pratica quotidiana la maggiore diffi coltà
che il clinico è costretto ad aff rontare è
sicuramente il “ritrattamento” di quelle terapie
endodontiche che sono andate incontro a
un insuccesso. Per “ritrattamento” si intende
l’esecuzione di una nuova terapia canalare in
un dente già trattato endodonticamente, ma
senza successo clinico.
In questi casi, è necessario intervenire
nuovamente eff ettuando, quando possibile,
una nuova terapia per via ortograda.
Se questa non fosse realizzabile, o se il
nuovo trattamento non avesse successo,
sarà necessario intervenire chirurgicamente,
con un intervento di apicectomia o, in
presenza di gravi problematiche, con
l’estrazione del dente1.
Le moderne tecnologie oggi in commercio,
quali, i rilevatori elettronici dell’apice, gli
strumenti al nichel-titanio, i motori elettrici
con regolazione di velocità e dotati di
controllo del torque e autoreverse, i sistemi
di otturazione che utilizzano guttaperca
termoplastica e/o nuovi polimeri a base
resinosa e i sistemi ingrandenti, permettono
di ottenere terapie canalari predicibili, in un
numero di sedute ridotto rispetto al passato e
con percentuali di successo maggiori2.
Nonostante le innovazioni tecnologiche,
il numero dei trattamenti canalari che
non ottengono un risultato soddisfacente
rimane ancora rilevante3 e, in presenza di
un insuccesso di una terapia endodontica, è
spesso necessario eff ettuare un ritrattamento
dell’elemento dentale, per via ortograda o
retrograda.
L’individuazione eziologica è l’elemento
fondamentale per un corretto piano
di trattamento, infatti, se sarà possibile
individuare e correggere la causa
dell’insuccesso, il ritrattamento per via
ortograda sarà effi cace; se, invece, non sarà
possibile accertare le cause che hanno portato
alla comparsa della lesione periapicale, o
eliminare le sostanze irritanti rimaste nei
canali, causa della stessa, sarà indispensabile
eff ettuare un ritrattamento per via retrograda.
Insuccessi della terapia endodonticaLe cause che più frequentemente possono
portare a un fallimento della terapia canalare4
possono essere riassunte in:
} errata diagnosi dell’elemento da trattare;
} errata valutazione del caso selezionato;
} errori intra-operatori;
} cause post-operatorie.
Errata diagnosi dell’elemento da trattare Un’esatta diagnosi è il primo e necessario
passo per eff ettuare una qualsiasi terapia e
ottenerne il successo.
I ritrattamenti canalari: attualità cliniche
• Mariano Malvano• Andrea Guida• Maria Rita Peciarolo• Stafano Loghi
Università degli Studi di Roma “La Sapienza”, Corso di Laurea in Igiene Dentale “B”, sede di Isernia, Presidente: professor Roberto Di Giorgio, Insegnamento di Odontoiatria Restaurativa
SummaryEndodontic retreatments are fully-fl edged treatments in everyday clinical practice. In recent years, new techniques have been developed and new materials have come on the market to tackle and solve endodontic failures due to diff erent causes. In order to perform a successful retreatment, it is very important to assess and know the reasons for the failure, the modern materials and the innovative techniques available today. The aim of this work is to review the diff erent techniques and the new commercial products necessary to face the retreatment and to overcome the diffi culties and the obstacles that can be encountered during the intervention. In presence of a periapical lesion that perseveres or appears after an endodontic treatment, it is important to know the various therapeutic possibilities and choose the type of treatment: surgical or non-surgical retreatment, extraction or root resection. The objective is to re-establish the correct morphological and functional balance of the dental arches.
z KEY WORDS: endodontic surgery, endodontic unsuccessful, retreatments
RiassuntoI ritrattamenti endodontici rientrano a pieno titolo nella pratica quotidiana dell’odontoiatra. Negli ultimi anni si sono sviluppate numerose tecniche e nuovi materiali sono entrati in commercio per aff rontare e risolvere questo tipo di problematica provocata da molteplici cause. Per eff ettuare un ritrattamento con successo è di estrema importanza valutare e conoscere le cause che possono aver indotto il fallimento di una terapia canalare, i moderni materiali e le tecniche innovative oggi a disposizione. Scopo del presente lavoro è quello di riesaminare le diverse tecniche e i nuovi prodotti commerciali attualmente a disposizione dell’operatore, al fi ne di aff rontare il ritrattamento e superare le diffi coltà e gli ostacoli che si possono incontrare durante l’intervento. In presenza di una lesione periapicale che persevera o compare dopo un trattamento endodontico, è altresì importante conoscere le varie possibilità terapeutiche, scegliere in maniera oculata il tipo di ritrattamento per via ortograda o decidere di intervenire con un trattamento chirurgico di apicectomia, di estrazione o di resezione radicolare. L’obiettivo è quello di ristabilire il corretto equilibrio morfologico e funzionale delle arcate dentali.
z PAROLE CHIAVE: ritrattamenti, chirurgia endodontica, insuccesso endodontico
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Prima di intraprendere un trattamento
canalare, è fondamentale conoscere in
maniera approfondita l’anatomia endodontica
dell’elemento da trattare. La non corretta
valutazione del caso o un’errata lettura delle
radiografi e pre-operatorie, possono essere la
causa di errori diagnostici responsabili di un
fallimento.
Malgrado l’anatomia degli elementi dentali
presenti un’alta variabilità, non esistono
signifi cative diff erenze nel pericolo di
insuccesso della terapia canalare tra gli
elementi di entrambe le arcate4. Anche se
nessun dente, in particolare, può essere
considerato ad alto rischio, esiste però
un’ampia discrepanza tra i casi di fallimento a
carico del secondo premolare inferiore (4,54%)
e quelli a carico del primo premolare inferiore
(11,45%). Questa discrepanza è dovuta alla
diff erente anatomia endodontica dei due
elementi dentali. Infatti, mentre il secondo
premolare presenta generalmente due canali
e due foramina nell’11,5% dei casi, il primo
premolare presenta invece ramifi cazioni
canalari, biforcazioni o triforcazioni dell’apice
nel 26,5% dei casi e due canali distinti nel
23,4% dei casi5.
I fallimenti che si riscontrano negli incisivi
laterali superiori sono generalmente dovuti
a cause anatomiche; infatti, il 49,2% di essi
presenta un’ampia curvatura distale che,
spesso, non viene adeguatamente valutata,
causando una non corretta preparazione,
con conseguente inadeguata otturazione o
perforazione radicolare6.
Gli incisivi inferiori possono presentare una
particolare anatomia endodontica. Uno
studio7 eff ettuato presso l’Università di Milano
ha evidenziato che su 79 incisivi inferiori
estratti, il 29% presentava due canali radicolari,
di cui soltanto l’1% possedeva 2 foramina
apicali distinti. La morfologia di questi canali
è, inoltre, estremamente particolare; a livello
del terzo apicale assumono, infatti, una forma
piatta. Con l’avanzare dell’età, la deposizione di
cristalli di calcio realizza una compensazione
tra i diametri vestibolo-orale e mesio-distale,
particolarmente nella zona più prossima
all’apice. Questo fattore consente di ottenere
una buona irrigazione del canale, che rimane
pur sempre non facile da strumentare, a causa
del diametro ridotto.
I canini mandibolari possono presentare
due canali distinti con due foramina
nell’1,2% dei casi8.
I molari, superiori e inferiori, sono i denti più
diffi cili da trattare a causa della loro particolare
anatomia. Infatti, variabile è il numero dei
canali: la radice mesio-orale dei molari
superiori nell’80,8% dei casi possiede due
canali9; il 95,2% dei molari inferiori possiedono
invece due canali nella radice mesiale9. Questa
alterazione di numero si riscontra con maggior
frequenza a livello del primo molare (39%
dei casi), più raramente nel secondo (24%)10.
Uno studio ha invece messo in evidenza che
il quarto canale è reperibile nel 77% dei primi
molari superiori11, ma anche se correttamente
strumentato e adeguatamente otturato, può
comunque causare un fallimento della terapia
canalare a causa della posizione eccentrica del
foramen. Raramente, è possibile riscontrare
nei molari mandibolari anche cinque canali.
Inoltre, i canali radicolari dei secondi molari
mandibolari, e di rado quelli dei primi molari
mascellari, possono assumere una forma a
C (C-shaped root canal). Questa aberrazione
dell’anatomia è determinata dalla fusione
della radice disto-orale con quella palatale
e rende diffi cile eseguire un’adeguata
strumentazione e un’effi cace otturazione.
Un’altra alterazione anatomica molto
frequente è la presenza degli istmi. Si tratta
di particolari canali accessori che uniscono
tra di loro due canali. Frequentemente,
da essi possono originare altri canali
laterali o contenere calcifi cazioni7. Gli
istmi si riscontrano con una prevalenza
compresa tra il 17,25% e il 50,25% dei
casi, specialmente nelle radici mesiali7. Si
localizzano prevalentemente a un altezza di 3
mm dall’apice radicolare7. La loro detersione
avviene in maniera indiretta, tramite l’azione
degli irriganti, ma molto spesso ciò non è
suffi ciente e si assiste così all’insuccesso della
terapia endodontica.
Per eff ettuare un’esatta diagnosi è quindi
estremamente importante eseguire una
corretta radiografi a endorale, priva di
artefatti e con una buona risoluzione, capace
di consentire all’operatore di eff ettuare
un’attenta e valida interpretazione.
Una radiografi a deve permettere al clinico di
evidenziare il numero, la forma e la struttura
dei canali radicolari, la presenza di aberrazioni
anatomiche o di lesioni peri-radicolari.
L’esame obiettivo, insieme all’anamnesi e ai
reperti radiografi ci, deve inoltre permettere di
diagnosticare un’eventuale frattura verticale
della radice.
L’attenta valutazione del caso consentirà,
infatti, di evitare un trattamento endodontico
ineffi cace e superfl uo.
Un fattore molto importante da verifi care
prima di intraprendere il trattamento
endodontico è lo stato di compromissione
parodontale. Non riconoscere o non valutare
la presenza di una lesione potrebbe, infatti,
comportare sia l’insorgenza di foci di infezione
a livello periapicale sia una perdita di attacco
delle fi bre del legamento parodontale,
con conseguente retrazione gengivale e
possibile insorgenza di mobilità dentale e
compromissione della biforcazione.
Errata valutazione del caso selezionatoPrima di eff ettuare un ritrattamento
endodontico è necessario valutare il grado
di collaborazione del paziente. Questi, infatti,
oltre a essere motivato, deve soprattutto
essere collaborante. Durante le procedure
cliniche dovrà evitare movimenti bruschi,
accettare l’utilizzo della diga di gomma,
strumento fondamentale per evitare
la contaminazione batterica dei canali
durante le fasi della terapia, e dovrà, inoltre,
sottoporsi a un corretto e attento follow-up; i
Libro 1.indb 43Libro 1.indb 43 22/02/2007 15.49.1322/02/2007 15.49.13
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periodici controlli post-operatori sono, infatti,
estremamente importanti per verifi care
l’avvenuta guarigione di lesioni preesistenti
e per valutare un’eventuale perdita del sigillo
coronale.
Gli errori nella selezione del caso sono
generalmente causati da una non corretta
valutazione clinica; molto spesso si verifi cano
però delle situazioni diffi cilmente valutabili
a priori. Anche in seguito a un trattamento
endodontico eseguito correttamente, si
potrebbe verifi care un riassorbimento
radicolare esterno o la formazione di una cisti
infi ammatoria. Un elemento contiguo a quello
trattato potrebbe perdere la vitalità, oppure la
mancata guarigione di una lesione periapicale
potrebbe essere causata dalla presenza di
una lesione dei tessuti parodontali12. Questi
fattori sono responsabili del fallimento della
terapia canalare nel 22,12% dei casi3. Alcuni
di essi potrebbero essere valutati prima di
intraprendere il trattamento, per questo
è importante, per esempio, stabilire se un
riassorbimento radicolare è già in atto. Il
fallimento di una terapia canalare, associato
alla comparsa di una lesione parodontale è
da considerasi di origine iatrogena, causato
cioè dal mancato riconoscimento da parte
del clinico di una lesione combinata di tipo
endo-parodontale; in questi casi la diagnosi
pre-operatoria è quindi fondamentale, al
fi ne di applicare la terapia più appropriata,
che consiste nel trattamento endodontico
combinato a quello parodontale.
La presenza di un trauma occlusale continuo,
come quello che si riscontra associato
a particolari parafunzioni, può causare
un’infi ammazione periapicale13. In questi casi
il paziente avvertirà una continua sensazione
di fastidio, anche dopo il trattamento eseguito
con successo13.
Oltre a ciò, il bruxismo può causare il
fallimento di una terapia canalare. Uno
studio14 eff ettuato su 89 pazienti e 100
denti privi di carie, aff etti da pulpite e
periodontite apicale causate da trauma
occlusale, interferenze e precontatti in
posizione centrica, sottoposti al trattamento
endodontico, ha messo in evidenza
un’incidenza di insuccessi estremamente
elevata.
Malgrado gli studi eff ettuati su animali
abbiano evidenziato che l’applicazione
di forze eccentriche a livello dei denti
non è in grado di provocare alterazioni
parodontali, si suppone però che il continuo
trauma sia in grado di modulare la risposta
dei tessuti infi ammati presenti a livello
periapicale, provocando una persistenza
dell’infi ammazione e la progressiva perdita di
osso alveolare14.
Eseguire un adeguato restauro post-
endodontico è quindi fondamentale, non
solo per ottenere un’adeguata riabilitazione
estetica e funzionale, quanto per conseguire il
successo della terapia stessa.
Mantenere il sigillo coronale per evitare la
microinfi ltrazione marginale è importante
quanto ristabilire la corretta occlusione,
evitando qualsiasi pre-contatto che potrebbe
portare al fallimento del trattamento stesso15.
Errori intra-operatori Il trattamento canalare ha inizio con la
preparazione di un’idonea cavità di accesso,
capace di consentire un ingresso rettilineo
degli strumenti all’interno dei canali, fi no al
terzo apicale. Questa deve risultare simile
a quella che si realizza per eff ettuare un
intarsio di tipo inlay di prima classe; si tratta,
quindi, di una cavità con pareti in leggero
sovra-squadro, in modo da eliminare tutte
le interferenze coronali, la cui presenza
impedirebbe di eff ettuare una buona
sagomatura e una corretta detersione del
sistema endodontico.
È necessario che tutto il tessuto cariato,
eventualmente presente, venga rimosso.
Se questo venisse lasciato in sede potrebbe
provocare la contaminzione dei canali durante
le fasi operative. I microrganismi possono,
infatti, penetrare fi no a 700 μm all’interno dei
tubuli dentinali e, in un secondo tempo, dar
luogo a un processo infettivo16.
La sagomatura e la detersione dell’endodonto
deve consentire l’eliminazione sia del tessuto
pulpare degenerato sia del fango dentinale
(smear layer), materiale necrotico di origine
microbica; per questo, è necessario eff ettuare
un’adeguata irrigazione tramite l’impiego di
ipoclorito di sodio, clorexidina ed EDTA.
L’eliminazione del fango dentinale è
fondamentale, in quanto la sua persistenza
nel sistema endodontico favorisce la
proliferazione batterica e l’obliterazione dei
tubuli, impedendo il contatto tra guttaperca,
cemento e dentina.
La sagomatura delle pareti canalari deve
essere eff ettuata allo scopo di ottenere
una conicità costante e progressiva dei
canali, mantenendo il foramen apicale
nella sua posizione originaria. L’obiettivo
è quello di eseguire una preparazione
adeguata, capace cioè di creare le corrette
condizioni per ottenere un’otturazione del
sistema endodontico affi dabile, ermetica
e tridimensionale, con la conseguente
inattivazione dei batteri ancora presenti.
Gli errori intra-operatori rappresentano
14,42% delle cause di fallimento di una
terapia canalare3 e sono dovuti a perforazioni
radicolari (9,61%), canali sovrariempiti (3,85%)
e strumenti rotti (0,96%)3. Questi errori sono
generalmente provocati da un’inadeguata
preparazione della cavità d’accesso o da un
uso improprio degli strumenti endodontici e
dei materiali da otturazione.
La presenza di interferenze coronali può infatti
portare alla creazione di una falsa strada, con
conseguente perforazione radicolare, oppure
può concentrare uno stress eccessivo sullo
strumento che potrebbe andare incontro a
conseguente frattura. Anche il rispetto del
foramen apicale durante la strumentazione è
di fondamentale importanza per ottenere il
successo della terapia canalare. Infatti, se non
viene valutata correttamente la lunghezza
di lavoro, e lo strumento viene spinto oltre
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apice, un numero considerevole di batteri
andrebbe inevitabilmente a contaminare
lo spazio periapicale, dando luogo a una
risposta infi ammatoria3. Inoltre, lo slargamento
dell’apice porterebbe a una sovra-otturazione
dei canali radicolari, con conseguente
reazione da corpo estraneo scatenata dalla
presenza di guttaperca sempre nello spazio
periapicale17. Il materiale da otturazione spinto
oltre apice può indurre delle intense reazioni
infi ammatorie, caratterizzate dalla presenza di
cellule giganti e macrofagi18.
La rottura di un fi le durante il trattamento
endodontico è un evento piuttosto frequente,
specialmente se si utilizzano strumenti al
nichel-titanio. L’ideale sarebbe di rimuovere
il frammento, anche tramite l’utilizzo di
ultrasuoni o di oltrepassarlo. Se questo, però, si
trova nel terzo apicale del canale, e impedisce
di eseguire un’adeguata chiusura del foramen,
si deve intraprendere la via chirurgica,
eseguendo un intervento di apicectomia.
Gli errori intra-operatori possono, quindi, essere
facilmente evitati eseguendo un’adeguata
cavità di accesso e prestando molta attenzione
durante le fasi di strumentazione e otturazione
dei canali radicolari.
Cause post-operatorieLa maggior parte degli insuccessi di
un trattamento endodontico (63,46%)
sono imputabili a cause post-operatorie,
generalmente in seguito alla percolazione di
batteri all’interno dei canali attraverso l’apice
radicolare3. La perdita del sigillo apicale è
generalmente provocata dalla mancata
chiusura dell’apice, in presenza di otturazioni
sottoestese (fi gure 1-3). In questo caso, nei
canali è possibile riscontrare prevalentemente
batteri Gram+, come Actinomyces,
Enterococcus, e Propionibacterium19. In
particolar modo l’Enteroccoccus fecalis,
patogeno responsabile della maggior parte
dei fallimenti endodontici20, è estremamente
resistente ai medicamenti canalari,
soprattutto all’idrossido di calcio21,
probabilmente a causa della sua capacità di
regolare il pH tramite un’effi ciente pompa
protonica21. Questo batterio risulta però molto
sensibile all’azione della clorexidina liquida22.
Anche la guttaperca contaminata dagli
irriganti canalari può indurre una reazione
da corpo estraneo. Uno studio eff ettuato
su frammenti bioptici di tessuto fl ogistico
periapicale prelevato nel corso di apicectomia,
ha messo in evidenza la presenza di un gran
numero di cellule giganti multinucleate
e di corpi di inclusione birifrangenti, che,
studiati tramite una microanalisi attraverso
microscopio elettronico a trasmissione (TEM),
ha rilevato la presenza di magnesio e silice23.
Al fi ne di evitare la re-infezione dei canali
è di fondamentale importanza realizzare
un adeguato sigillo dell’apice radicolare;
questo può essere ottenuto esclusivamente
applicando un’appropriata tecnica di
otturazione, un idoneo materiale, ma,
soprattutto, eff ettuando un’effi cace detersione
dei canali stessi.
Fino a qualche tempo fa, la permanenza di
batteri all’interno del sistema endodontico
anche dopo il trattamento canalare è stata
considerata un ipotesi remota, non provata
a causa di studi eff ettuati con tecniche
inadeguate. Oggi, grazie all’applicazione
di nuove metodologie è stato dimostrato
che la persistente infezione intra-radicolare
è certamente una causa di fallimento della
terapia canalare. Un recente studio24, dove
sono state applicate tecniche genetiche,
ha messo in evidenza la presenza di DNA
batterico a livello radicolare in tutti i denti
esaminati aff etti da lesioni periapicali post-
endodontiche non sintomatiche. Il metodo
utilizzato non consente però di stabilire se si
tratta di colonie batteriche attive.
L’infi ltrazione apicale è particolarmente
evidente in seguito al posizionamento di
un perno intracanalare, poiché rimangono
nel canale solo pochi millimetri (4-5 mm) di
materiale da otturazione25. È pur vero che la
re-infezione dei canali può essere causata
anche dalla perdita del sigillo coronale.
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1. Elemento 3.6 aff etto da lesione periapicale con interessamento della forcazione radicolare per la presenza di un trattamento canalare incongruo e di perforazioni sia canalari sia del pavimento della camera pulpare.
2. Valutazione post-operatoria a 12 mesi: le perforazioni sono state chiuse tramite l’impiego di MTA.
3. Valutazione post-operatoria a 24 mesi: la radiografi a mostra la completa guarigione della lesione periapicale.
Libro 1.indb 46Libro 1.indb 46 22/02/2007 15.49.2322/02/2007 15.49.23
Libro 1.indb 47Libro 1.indb 47 22/02/2007 15.49.2722/02/2007 15.49.27
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L’infi ltrazione coronale può essere ridotta
utilizzando un sistema adesivo o un cemento
resinoso, anche se molti di essi non sono
in grado di realizzare un appropriato sigillo,
capace di impedire l’infi ltrazione di batteri,
molecole, ioni o fl uidi. Inoltre, è ormai ben
documentato che i cementi provvisori a
base di ossido di zinco non sono in grado
di impedire il passaggio dei microrganismi
attraverso la corona dentale, provocando la
colonizzazione batterica dei canali radicolari
e il conseguente insuccesso della terapia
endodontica26. Per questo motivo è preferibile
provvedere all’immediato posizionamento di
un perno e di un restauro defi nitivo al termine
della terapia canalare.
Nel caso di un insuccesso endodontico, il
clinico può eff ettuare una terapia chirurgica o
il ritrattamento per via ortograda.
Ritrattamento ortogrado Il ritrattamento per via ortograda prevede i
seguenti passaggi operativi:
} valutazione del caso mediante radiografi e
endorali;
} isolamento del campo operatorio con diga
di gomma;
} riesecuzione della cavità di accesso ai canali
radicolari;
} eliminazione di eventuali ostacoli
intracanalari quali perni o strumenti fratturati;
} rimozione dei materiali da otturazione
canalare;
} determinazione della lunghezza di lavoro;
} esecuzione di una corretta sagomatura e
detersione dei canali radicolari;
} otturazione canalare;
} ricostruzione coronale.
Riesecuzione della cavità di accesso al pavimento della camera pulpare e ai canali radicolari L’obiettivo del ritrattamento ortogrado
è quello di migliorare la detersione e la
sagomatura dei canali radicolari, in modo da
riuscire a perfezionare il restauro e migliorare
l’otturazione preesistente. Per eff ettuare ciò,
è necessario eliminare i materiali utilizzati
precedentemente ed eseguire una terapia
“ex-novo”.
Dopo aver eff ettuato un’adeguata valutazione
clinica e radiografi ca del caso è fondamentale
conoscere tutti gli interventi che sono stati
eseguiti e valutare l’eventuale sintomatologia
dell’elemento dentale.
Il ritrattamento ortogrado andrebbe
sempre eseguito, anche prima di eff ettuare
un’apicectomia; in questo modo si evita di
intraprendere un trattamento chirurgico
su di un canale non trattato o trattato in
modo incongruo. Soltanto nei casi in cui
non è possibile realizzare un accesso per via
ortograda, per esempio per la presenza di
corone protesiche di perni la cui rimozione
potrebbe comportare la frattura radicolare, si
esegue esclusivamente il trattamento per via
retrograda.
Come sopra accennato, molto spesso gli errori
intra-operatori sono causati dall’esecuzione
di una cavità di accesso incongrua. In questi
casi, è opportuno correggere la preparazione,
rendendola adeguata alle caratteristiche
anatomiche dei canali radicolari.
Generalmente, un elemento dentale che
necessita di un ritrattamento, possiede già
una ricostruzione conservativa o protesica.
La presenza di una ricostruzione conservativa
perfettamente integra può agevolare le
procedure operative, consentendo di
realizzare una cavità di accesso di prima
classe. Se, invece, il restauro è infi ltrato o
sono evidenti dei processi cariosi attivi è
necessario rimuovere completamente sia il
materiale d’otturazione sia i tessuti infetti, al
fi ne di evitare la contaminazione batterica
della camera pulpare e del sistema dei canali
radicolari.
La presenza di una ricostruzione protesica
potrebbe complicare il trattamento. Se è
possibile rimuovere il manufatto, questo può
essere ricementato e utilizzato con la funzione
di provvisorio; se ciò non fosse possibile, è
necessario perforare la corona per rimuoverla
utilizzando il Metalift Crown & Bridge Removal
(Classic Practice Resources Inc., USA). In
questo caso, mancando dei precisi punti di
repere anatomici, realizzare un buon accesso
endodontico potrebbe essere diffi cile e si
potrebbe incorrere nel rischio di perforare il
pavimento della camera pulpare.
Inoltre, se il restauro protesico non è congruo,
e quindi non in grado di garantire il successo
del ritrattamento, questo deve essere
assolutamente sostituito.
I materiali da ricostruzione possono essere
facilmente rimossi con l’utilizzo delle frese
diamantate. È necessario prestare molta
attenzione alla presenza di perni, coni
d’argento e carrier; questi, infatti, possono
estendersi fi no all’interno della camera
pulpare e, quindi, all’interno della ricostruzione
coronale. Gli elementi metallici presenti
possono essere agevolmente isolati e rimossi
tramite l’impiego di strumenti a ultrasuoni,
procedendo tramite movimenti circolari per
salvaguardare l’estensione coronale delle
strutture metalliche.
Anche il materiale che alloggia sul pavimento
e sulle pareti della camera pulpare deve
essere rimosso con molta attenzione per
evitare di creare delle perforazioni. Una
buona illuminazione e l’utilizzo di sistemi di
ingrandimento e di strumenti a ultrasuoni
possono facilitare le operazioni.
Eliminazione dei restauri intracanalariAll’interno del canale trattato
endodonticamente, come già accennato,
è possibile trovare un sistema di ritenzione.
Generalmente i più comunemente impiegati
sono i perni fusi in oro, i perni in metallo
prefabbricati e i perni in fi bra.
I perni fusi in oro, se si adattano perfettamente
alla forma del canale, devono essere rimossi
creando un piano di clivaggio tra la dentina e
la base del moncone, applicando delle forze
Libro 1.indb 48Libro 1.indb 48 22/02/2007 15.49.2922/02/2007 15.49.29
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di dislocazione attraverso l’utilizzo di punte ad
ultrasuoni27 (fi gure 4-7).
Anche il cemento intorno o al disotto del
perno può essere rimosso tramite delle
punte ad ultrasuoni dedicate ai ritrattamenti,
o attraverso dei particolari K-fi le montati su
sorgente ultrasonica o piezo-elettrica.
Nel caso in cui il perno fuso sia alloggiato in
più radici di uno stesso elemento dentale
è necessario suddividere il perno stesso in
più parti, utilizzando frese per metallo; la
rimozione dei singoli frammenti potrà quindi
essere eff ettuata con maggiore facilità.
Nei casi in cui la rimozione del perno risulti
particolarmente diffi coltosa è possibile
utilizzare un particolare sistema ideato dal
dott. C. J. Ruddle, il Post removal system
(Maillefer, Svizzera). Il kit comprende diversi
tipi di punte che hanno la funzione di isolare
e fi lettare la testa del perno, permettendo
quindi l’applicazione di un mandrino e su di
esso dell’estrattore di Ruddle. Esercitando una
forza nella direzione di inserzione del perno si
riuscirà a estrarlo (fi gure 8-11).
I perni metallici avvitati nel canale (tipo
Dentatus) potranno essere svitati tramite gli
appositi cacciaviti presenti nel kit della casa
produttrice se la testa del perno stesso non
ha subito modifi che durante le manovre di
isolamento dal materiale da ricostruzione;
se, invece, questo è rimasto danneggiato,
potrà essere rimosso utilizzando una punta
per ultrasuoni, esercitando un movimento
antiorario.
Per quanto riguarda i perni in fi bra, questi
possono essere eliminati tramite punte
4. Paziente con fi stola cutanea. Introduzione del cono di guttaperca per l’esecuzione della fi stolografi a.
5. La fi stolografi a mostra che la fl ogosi origina dall’elemento 2.6, il quale presenta un trattamento canalare incongruo e un perno metallico inserito nella radice palatale.
6. Radiografi a di controllo eff ettuata al termine della terapia endodontica.
7. Controllo clinico a 60 giorni. Cicatrizzazione della fi stola.
4 5
6 7
Libro 1.indb 49Libro 1.indb 49 22/02/2007 15.49.3022/02/2007 15.49.30
a ultrasuoni, con l’essenziale ausilio di
sistemi di ingrandimento che consentono
di distinguere, e quindi rimuovere con più
facilità, il cemento composito dalle pareti
canalari. Possono essere impiegate con
successo anche punte diamantate e frese di
Largo, il cui utilizzo consente di eff ettuare le
procedure di rimozione in minor tempo.
Strumenti canalari fratturatiNel caso in cui si rilevi radiografi camente la
presenza di strumenti fratturati all’interno del
sistema dei canali radicolari, è buona norma
avvertire subito il paziente di quanto è stato
riscontrato, illustrando le metodiche che
saranno utilizzate nel tentativo di rimozione
dello strumento stesso, valutando l’eventuale
necessità di ricorrere al trattamento chirurgico,
qualora tutte le manovre eff ettuate non
portino al successo. Tale informazione,
d’obbligo ai fi ni medico-legali, permette
di valutare la collaborazione del paziente
a sottoporsi anche a numerose sedute ed,
eventualmente, a un trattamento di chirurgia
endodontica.
L’obiettivo principale è quello di rimuovere lo
strumento fratturato all’interno del canale; nel
caso in cui ciò non fosse possibile, si tenterà
di oltrepassarlo, in modo da poter comunque
eff ettuare una sigillatura del terzo apicale,
inglobando lo strumento stesso, e garantendo
un’otturazione ermetica delle vie d’uscita del
sistema endodontico28.
La maggior parte degli strumenti si fratturano
nel terzo apicale di canali curvi. Generalmente,
si tratta di strumenti rotanti al nichel-titanio
o spingipasta di lentulo; nell’87% dei casi
vengono rimossi con successo28 e anche
in questo caso le procedure richiedono
l’utilizzo di strumenti a ultrasuoni (fi gure
12-14); il microscopio operatorio può essere
sicuramente un valido aiuto, che facilita
nettamente le procedure.
Prima di intraprendere un intervento di
rimozione di strumenti fratturati all’interno di
un canale è necessario valutare:
} anatomia del sistema endodontico
dell’elemento in esame (presenza di
curvature);
} sede e posizione del frammento;
} tipo di strumento fratturato.
L’anatomia del sistema dei canali radicolari va
valutata eff ettuando più radiografi e endorali,
in diverse proiezioni, in modo da poter
verifi care la presenza di eventuali curvature.
Certamente, più le curve saranno accentuate
e più diffi coltoso sarà mobilizzare e, di
8
9
8. Elemento 2.3 con trattamento canalare incongruo e perno metallico. Il perno deve essere rimosso per poter eff ettuare il ritrattamento endodontico.
9. Radiografi a pre-operatoria eff ettuata prima della rimozione del perno.• lavastrumenti con
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conseguenza, rimuovere lo strumento
fratturato dalla sede d’impegno. Si dovrà
analizzare in quale parte del canale si
è verifi cata la frattura, in quanto, più il
frammento sarà in posizione apicale tanto
maggiore sarà la diffi coltà di rimozione.
L’identifi cazione del tipo di strumento è
altrettanto importante; infatti, è possibile
utilizzare tecniche diff erenti a seconda se
questo è in acciaio o in nichel-titanio28. Non
per ultimi, in ordine di importanza, sono il
tempo a disposizione e i mezzi impiegati, che
non possono essere limitati.
Tecnica di rimozione di uno strumento fratturatoPer aumentare la percentuale di successo, è di
fondamentale importanza l’utilizzo di sistemi
d’ingrandimento, in quanto il microscopio
operatorio permette, attraverso la sua
profondità di campo e la luce coassiale all’asse,
di visualizzare e osservare le pareti canalari nel
dettaglio.
Durante la strumentazione dei canali
radicolari, è fondamentale utilizzare sempre
come guida un rilevatore d’apice. Questo è
in grado di fornire importanti informazioni
sull’eventuale presenza di perforazioni o di
false strade, che possono essere già presenti o
possono essere facilmente create nel tentativo
di rimuovere lo strumento fratturato29.
Dopo aver eseguito una corretta cavità
d’accesso, generalmente è necessario
allargare il canale radicolare, utilizzando le
frese tipo Gates-Glidden o preferibilmente
gli strumenti del kit R-Endo (MicroMega,
Francia) (fi gura 15), fi no a evidenziare la testa
dello strumento fratturato. A questo punto
si procede eff ettuando delle opportune
manovre per mobilizzare il frammento.
Tutte le manovre di pre-svasatura praticate,
sono propedeutiche all’utilizzo di strumenti
a ultrasuoni, (punte NSK, Giappone, CPR
SybronEndo, USA, Pro-ultra Maillefer, Svizzera,
ET 20 e ET 40 Satelec, Francia) o all’uso di K-fi le
montati su ultrasuoni (Varios NSK, Giappone,
P-Max Satelec, Francia, Piezon Master EMS,
Svizzera).
Si ricorda che, mentre l’acciaio può essere
vibrato in testa allo strumento fratturato e
quindi facilmente rimosso, il nichel-titanio,
per essere mobilizzato, deve essere vibrato
sulle superfi ci laterali, in quanto le vibrazioni
bk
bl
bm
bn
bo
10. Rimozione del perno tramite il sistema Post removal system (Maillefer, Svizzera).
11. Radiografi a post-operatoria eff ettuata dopo l’esecuzione del ritrattamento endodontico.
12. Strumento canalare fratturato nel terzo apicale dell’elemento 4.4 .
13. Frammento rimosso tramite l’impiego di punte a ultrasuoni.
14. Radiografi a di controllo eff ettuata dopo l’esecuzione del trattamento endodontico.
Libro 1.indb 51Libro 1.indb 51 22/02/2007 15.49.3222/02/2007 15.49.32
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P endodonzia
in testa allo strumento ne provocherebbero
un ulteriore approfondimento all’interno del
canale stesso.
Dopo aver mobilizzato il frammento, questo
potrà essere facilmente estratto vibrando
dei K-fi le al suo fi anco, o, nei casi più diffi cili,
utilizzando il sistema Masseran (MicroMega,
Francia) o il sistema Cancellier (SybronEndo,
USA) (fi gura 16).
Un terzo degli strumenti fratturati possono
essere oltrepassati29.
Nei casi in cui è possibile eff ettuare questa
manovra, è necessario utilizzare dei K-fi le
sottili (10, 0.8, 0.6) con punta precurvata, al
fi ne di passare al di sotto dell’ostacolo. Se la
manovra ha successo, è necessario procedere
nella preparazione del canale utilizzando
degli strumenti manuali, fatti scivolare a lato
del frammento fratturato, fi no a raggiungere i
diametri in punta 25-3029.
Rimozione dei materiali da otturazione endodonticiDovendo aff rontare un ritrattamento,
è necessario rimuovere i materiali da
otturazione al fi ne di rendere pervi i canali. I
riempitivi presenti possono essere suddivisi in
tre gruppi:
} riempitivi in pasta;
} materiali semisolidi;
} materiali solidi cementati e non.
I riempitivi in pasta maggiormente impiegati
in endodonzia sono:
} cementi a base di ossido di zinco-eugenolo
(Pulp Canal Sealer, KerrHawe, USA; Argoseal,
Ogna, Italia);
} cementi a base di idrossido di calcio
(Sealapex, KerrHawe, USA; Apexit, Vivadent,
Liechtenstein);
} cementi a base di idrossido di calcio e
ossido di zinco-eugenolo (Bioseal, Ogna, Italia);
} cementi medicanti (Endomethaone, Ogna
Septodont, Francia);
} cementi al fosfato di zinco;
} cementi contenenti rame (Biocalex, Biodent,
Canada);
} cementi a base di polimeri epossidici (AH
Plus, De Trey Dentsply, USA, Topseal, Maillefer,
Svizzera).
Alcuni di questi materiali, soprattutto i
cementi a base di ossido di zinco-eugenolo,
sono soffi ci, e quindi facilmente perforabili,
possono essere agevolmente asportati
utilizzando dei fi le manuali o rotanti, con
abbondante irrigazione di ipoclorito di sodio
al 5,25% e a 37 °C.
In presenza di paste poco o per nulla
penetrabili, è opportuno utilizzare dei solventi,
avendo però l’accortezza di proteggere i
canali già aperti, prima di riempire la camera
con il solvente stesso.
Generalmente, i cementi endodontici non
sono mai impiegati da soli, ma in associazione
alla guttaperca.
La guttaperca rientra nei materiali semi-solidi.
Questa può essere cementata con svariati
materiali, quali: cementi, resine (polivinil
chetone), cementi vetroionomeri.
La rimozione della guttaperca e del cemento
canalare viene generalmente eff ettuata
attraverso l’impiego di strumenti meccanici,
associati o no a particolari solventi.
La tecnica che prevede l’impiego esclusivo di
mezzi meccanici è da prediligere, in quanto
consente di rimuove in modo migliore i detriti,
specie nel terzo apicale; i solventi, al contrario,
rendono diffi cile la detersione radicolare, a
causa della precipitazione dei detriti nella
porzione più apicale del canale stesso.
Per la rimozione dei materiali otturazione
canalare possono essere impiegati sia
strumenti manuali sia inserti montati su
manipoli a ultrasuoni. Entrambe le tecniche
risultano effi caci, ma l’utilizzo di ultrasuoni
consente un notevole risparmio di tempo.
Il solvente maggiormente impiegato per
ottenere la dissoluzione della guttaperca e del
cemento canalare è il cloroformio, anche se un
recente studio ha dimostrato che l’ipoclorito
di sodio (NaOCl), specie se associato a
bp bq
15. Sistema R-Endo (MicroMega, Francia).
16. Sistema Masseran (MicroMega, Francia) e sistema Cancellier (SybronEndo, USA).
Libro 1.indb 52Libro 1.indb 52 22/02/2007 15.49.3222/02/2007 15.49.32
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P endodonzia
ultrasuoni, è estremamente effi cace nella
rimozione dei materiali di otturazione
canalare30. È opportuno sottolineare che
l’eliminazione della guttaperca dipende
sostanzialmente dal grado di diffi coltà del
canale e non dal solvente impiegato; nei
canali facili si otterrà, infatti, una migliore e più
agevole pulizia dell’endodonto.
Altri solventi che possono essere impiegati
sono: cloroformio di metile, xilene,
tetracloroetilene (Endosolv E, Septodont,
Francia), formamide (Endosolv R, Septodont,
Francia), turpentina rettifi cata, eucalipto e
d-limonene (Hemo-De, PMP Medical Industries
Inc., Irving, Texas)31.
Per rimuovere i materiali da otturazione
è possibile utilizzare anche strumenti al
nichel-titanio. Questi, rispetto ai tradizionali
K-fi le manuali, consentono di eff ettuare una
migliore pulizia del terzo apicale in un tempo
ridotto.
Molto utile per eseguire un ritrattamento è il
laser Nd:YAG. Questo consente di rimuovere
completamente qualsiasi strumento fratturato
in più del 55% dei casi32, qualsiasi materiale
da otturazione in più del 70% dei casi32,
anche senza l’impiego di solventi, in un
tempo estremamente breve rispetto alle altre
metodiche32.
La scelta della tecnica di rimozione
dell’otturazione canalare dipende da alcuni
fattori, quali:
} consistenza della guttaperca: è in relazione
al metodo di condensazione eseguito durante
l’otturazione canalare. Più la guttaperca è
densa e meno sarà penetrabile. In questi casi
è quindi opportuno utilizzare un solvente, in
modo da rendere più agevoli le procedure;
} lunghezza dell’otturazione canalare in via di
ritrattamento: se l’otturazione è sovraestesa,
il solvente sarà in grado di eliminare la
guttaperca fi no all’apice, lasciando nei tessuti
periapicali il materiale in eccedenza;
} anatomia delle radici e dei loro canali: in
presenza di una radice consistente e di un
canale rettilineo è possibile utilizzare con
sicurezza uno strumento rotante, senza
incorrere nel rischio di eff ettuare uno stripping
delle pareti o una perforazione. Invece, in
presenza di un canale curvo, in una radice
sottile, la strumentazione meccanica potrebbe
comportare anche la frattura della radice
stessa.
La rimozione dei materiali da otturazione per
via meccanica inizia con l’eliminazione della
guttaperca dal terzo coronale del canale,
attraverso l’impiego di strumenti rotanti,
come le frese del sistema R-endo, le frese
di Gates-Glidden, l’Endofl are (MicroMega,
Francia) o le frese di Largo. È importante
prestare molta attenzione in prossimità delle
forcazioni radicolari, per evitare il rischio di una
perforazione. Procedendo in direzione apicale,
si andranno a utilizzare progressivamente
strumenti di diametro minore, seguendo la
metodica di tipo crown-down. È necessario
esercitare piccole pressioni, eliminando di
volta in volta il materiale che si accumula
nelle spire degli strumenti. Per rimuovere
la guttaperca nel terzo coronale è possibile
utilizzare anche dei mezzi portatori di calore,
capaci di sciogliere il materiale, come System B
o Plugger di Buchannan riscaldati.
L’eliminazione dell’otturazione dal terzo
apicale può essere eff ettuata attraverso
l’impiego di strumenti rotanti o manuali
di tipo K-fi le, misura 15 o 20, utilizzati con
movimento di reaming ripetuto, senza forzare
o spingere in direzione apicale. In particolare,
la tecnica manuale consente di apprezzare
il grado di impegno e di avvitamento del
fi le all’interno del materiale. È fondamentale
utilizzare un localizzatore d’apice, per verifi care
la posizione dello strumento all’interno del
canale, ed eseguire un’abbondante irrigazione
con ipoclorito di sodio.
Raggiunto l’apice, avendo quindi oltrepassato
la massa di materiale che costituiva
l’otturazione canalare, la guttaperca residua
tenderà a frantumarsi, creando tanti piccoli
frammenti che verranno facilmente asportati
tramite un H-fi le di misura 20, utilizzato con
movimento di rotazione in senso orario.
In questo modo, infatti, le spire del fi le,
aff ondando nella guttaperca, la ancorano e la
trasportano fuori, come se fosse un cavatappi.
Il fi le può essere ruotato anche leggermente
in senso antiorario, nel caso in cui la massa crei
un’eccessiva resistenza.
Se, invece, il ritrattamento viene eff ettuato
tramite l’impiego di solventi, si inizia, anche in
questo caso, con la rimozione della guttaperca
dal terzo coronale per mezzo di strumenti
rotanti. Questa manovra permette di creare
uno spazio, un serbatoio, dove depositare
il solvente. Quando la guttaperca inizia a
dissolversi, si può iniziare la sua eliminazione
impiegando dei K-fi le 15 o 20. Una volta
evaporato il materiale è necessario riempire
nuovamente la cavità creata nel canale,
affi nché la dissoluzione proceda in direzione
apicale.
Quando tutta la massa di guttaperca è
divenuta morbida, è possibile rimuoverla
tramite l’impiego di H-fi le, in modo da
velocizzare l’operazione. Arrivati all’apice, si
continua a strumentare il canale in modo
da rimuovere tutti i residui di materiale di
otturazione presenti. In questa fase si può
iniziare a eseguire delle irrigazioni con
ipoclorito di sodio. L’irrigante non deve essere
utilizzato nelle fasi precedenti, in quanto
andrebbe a diluire il solvente, diminuendone
l’effi cacia
I materiali solidi presenti nei canali possono
essere cementati oppure no; generalmente si
tratta di:
} coni d’argento;
} coni in titanio;
} coni d’argento sezionali;
} carrier di guttaperca;
} lentuli;
} frese e fi le in acciaio o in Ni-Ti;
} perni metallici o in fi bra.
È già stato discusso in precedenza come
rimuovere gli strumenti fratturati presenti
all’interno dei canali e i perni; in presenza
di otturazioni eseguite con coni d’argento
Owandy_max_plus.indd 2 20-02-2007 12:26:30Libro 1.indb 54Libro 1.indb 54 22/02/2007 15.49.3922/02/2007 15.49.39
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P endodonzia
il primo passo da compiere è quello di
esporre l’estensione extra-canalare del cono,
rimuovendo il materiale da otturazione
coronale che lo ingloba tramite l’utilizzo
di frese o punte a ultrasuoni. È importante
prestare molta attenzione a non toccare il
cono che potrebbe facilmente rompersi, in
quanto l’argento è un metallo estremamente
morbido3. Una volta esposta l’estremità
coronale del cono, se questo non mostra
segni di movimento, si deve procedere
cercando di disimpegnarlo dal canale
tramite l’impiego di K-fi le e solventi chimici
(cloroformio e/o EDTA), fi nché non si
incomincia ad avvertire un certo grado
di mobilità. A questo punto è possibile
agganciare il cono con delle pinze, di Steiglitz
o di Castrovejo, per trainarlo fuori dal suo
alloggiamento. Per facilitare le manovre è
possibile stimolare le pinze con una fonte a
ultrasuoni.
Nel caso in cui il cono dovesse frantumarsi
all’interno del canale, o se l’otturazione è stata
eseguita solo nel terzo apicale, si procede
come se si trattasse di uno strumento
fratturato.
I carrier per la guttaperca possono essere in
acciaio inossidabile, in nichel-titanio, e/o più
frequentemente in plastiche di cristalli liquidi
o polisulfoniche. Quelli in acciaio inossidabile,
introdotti alla fi ne degli anni Ottanta, sono
radiopachi e quindi facilmente visibili in
radiografi a3.
Quando questi si protendono all’interno
della camera pulpare, possono essere
facilmente asportati con la tecnica descritta
per la rimozione dei coni d’argento. Se,
invece, il carrier non si estende oltre il canale è
necessario allargare la porzione più coronale
del canale stesso, cercando di liberare e
mobilizzare il carrier per poterlo poi estrarre.
In questi casi, per facilitare le operazioni,
è necessario utilizzare ultrasuoni, sistemi
ingrandenti e sistemi di illuminazione adeguati.
Alcuni carrier in plastica sono solubili in
solventi come il cloroformio; ma, a diff erenza
di quelli in acciaio inox, non sono visibili
radiografi camente. Per rimuoverli, in caso di
ritrattamento, si può cercare di agganciarli e
di trascinarli tramite l’impiego di pinze, con
l’ausilio, se necessario, di solventi o di uno
strumento portatore di calore.
Nel caso in cui questa metodica non dia il
risultato sperato, si può cercare di avvitare
e ancorare un fi le all’interno della plastica,
tentando poi di trainare il carrier fuori dal
canale.
Un’altra tecnica prevede l’impiego di
strumenti rotanti mediante un manipolo a
bassa velocità e alto torque. Si utilizzano fi le di
conicità 04 con spessori in punta decrescenti,
a una velocità di circa 300 g.p.m. L’obiettivo
è quello di eliminare la guttaperca per poter
così dislocare il carrier.
Per ciò che riguarda i carrier in nichel-titanio3,
questi vanno rimossi con la stessa metodica
di quelli in acciaio. Si procede disgregando
la guttaperca in modo da mobilizzare il
carrier stesso. Una volta mobilizzato questo
potrà essere rimosso tramite una pinza. In
questo caso non è possibile utilizzare inserti a
ultrasuoni, in quanto il nichel-titanio verrebbe
frantumato.
Detersione e sagomatura dei canali radicolariRimossi tutti i materiali d’otturazione
presenti, si procedere con il sondaggio
del canale, attraverso l’impiego di un K-fi le
n.15 precurvato, in modo da verifi care la
percorribilità del canale stesso e stabilire la
lunghezza di lavoro, tramite l’ausilio di un
rivelatore d’apice elettronico, preferibilmente
di quinta generazione.
A questo punto, si esegue la sagomatura
e la detersione del sistema endodontico,
utilizzando un gel a base di acido diammino-
tetra-acetico (EDTA) al 15% e perossido
d’urea al 10%, in modo da rimuovere i detriti
inorganici e i residui di cemento e guttaperca
presenti e, contemporaneamente, lubrifi care
gli strumenti.
Durante la procedura è fondamentale
eff ettuare abbondanti lavaggi con ipoclorito
di sodio alternati a EDTA in gel, utilizzando
costantemente il rilevatore d’apice ed
eff ettuando delle radiografi e intra-operatorie,
la fi ne di valutare il corretto avanzamento
degli strumenti all’interno del canale.
Dopo aver raggiunto l’apice, e aver operato
una corretta sagomatura e detersione
dell’endodonto, si valuta, con l’ausilio
di sistemi ingrandenti e di una buona
illuminazione, la presenza di eventuali canali
accessori non rilevati precedentemente.
Molto spesso la causa del fallimento di una
terapia canalare è la presenza di batteri
estremamente diffi cili da eliminare. In questi
casi, è necessario eff ettuare delle medicazioni
canalari prima di eseguire l’otturazione
defi nitiva dei canali. L’Enteroccoccus faecalis,
batterio presente nel 33% dei casi di
insuccesso endodontico20, è particolarmente
resistente ai più comuni materiali da
medicazione, soprattutto all’idrossido di
calcio, per questo motivo è necessario
aggiungere ioduro di potassio33 o utilizzare
una soluzione a base di perossido di idrogeno
3% e clorexidina 1,8%22. Per Stafi lococco aureus
e Pseudomonas, batteri frequentemente
presenti all’interno dei canali radicolari, è
opportuno impiegare antibiotici come
metronidazolo o amoxicillina, in modo da
liberare il peri-apice da questi patogeni33.
Terapia chirurgicaA seconda della gravità del caso la terapia
chirurgica può prevedere:
} apicectomia;
} estrazione del dente;
} emisezione radicolare.
Apicectomia: indicazioni e controindicazioniUn ritrattamento endodontico per via
ortograda raggiunge un buon fi ne quando
è possibile identifi care e correggere la causa
dell’insuccesso.
Libro 1.indb 56Libro 1.indb 56 22/02/2007 15.49.4422/02/2007 15.49.44
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57
Quando, invece, non è possibile eliminare
le sostanze irritanti rimaste nel sistema
radicolare o la causa della lesione periapicale,
sarà necessario intervenire chirurgicamente,
eff ettuando un intervento chirurgico di
apicectomia.
La terapia retrograda è indicata nei
seguenti casi34:
Indicazioni generali} frattura orizzontale del terzo apicale con
necrosi pulpare;
} presenza di perni endocanalari con
riabilitazione protesica;
} presenza di estese riabilitazioni proteiche;
} neoformazioni solide periapicali;
} reimpianti di elementi dentali;
} fallimenti della terapia ortograda.
Patologie infi ammatorie} elemento sintomatico con materiale oltre
apice;
} presenza di lesione periapicale cronica
fi stolizzata;
} riassorbimento interno;
} recidiva di una lesione insorta su una
pregressa chirurgia endodontica.
Problematiche anatomiche} radici particolarmente curve (curve a
gomito);
} canali atresici;
} calcifi cazioni endocanalari;
} apici beanti che non rispondono al
trattamento ortogrado.
Problematiche iatrogene} strumenti endodontici fratturati nel canale;
} canali laterali insondabili;
} false strade o gradini non superabili durante
il trattamento ortogrado;
} perforazione della radice nel terzo apicale
e/o trasporto apicale;
} presenza di calcifi cazioni non rimovibili;
} presenza di otturazioni canalare non
rimovibili.
La terapia chirurgica è, inoltre, indicata nei
pazienti in cui è presente una sintomatologia
che non trova riscontri né clinici né radiologici.
In questi casi, è utile eseguire un lembo
esplorativo che, esponendo l’apice radicolare
potrà chiarire la causa di tale risentimento.
La possibilità di successo nel trattamento
endodontico per via ortograda in un canale
con uno strumento fratturato è legata
alla possibilità di detergere, sagomare e
otturare la porzione più apicale del canale.
Se non è possibile rimuovere od oltrepassare
lo strumento è necessario intervenire
chirurgicamente.
In presenza di perni endocanalari è spesso
preferibile ricorrere subito al trattamento
chirurgico, senza tentare di rimuovere il
perno, in quanto tale operazione è piuttosto
indaginosa e potrebbe comportare la frattura
della radice.
La presenza di estese riabilitazioni protesiche
impone di eff ettuare un’apicectomia, che
permette di difendere e preservare il pilastro
di ponte.
False strade o gradini spesso non consentono
di preparare o di otturare adeguatamente il
canale. In questi casi è necessario intervenire
chirurgicamente.
Anche la presenza di materiale d’otturazione
oltre apice impone il trattamento per via
retrograda.
Le controindicazioni all’apicectomia sono34:
Controindicazioni generali} pazienti defedati;
} pazienti aff etti da patologie sistemiche non
compensate (diabete mellito, ipertensione,
cardiopatie);
} pazienti aff etti da sclerodermia.
Controindicazioni locali} denti non vitali non restaurabili dal punto di
vista protesico;
} lesione parodontale che porta a un
insuffi ciente supporto osseo che altera il
carico funzionale dell’elemento stesso;
} elementi dentali con elevata
compromissione parodontale;
} fratture radicolari verticali;
} necessità di rimuovere una porzione
eccessiva di radice, che realizzerebbe un
rapporto corona/radice insuffi ciente;
} particolari situazioni anatomiche (la lesione
periapicale si trova molto vicino al canale
mandibolare e al foro mentoniero;
} lamina dell’osso corticale vestibolare
insuffi ciente che potrebbe comportare una
deiscenza del tessuto gengivale.
False indicazioni sono:
} dimensioni e natura istologica della
lesione;
} presenza di una fi stola;
} trattamento endodontico incongruo.
Le lesioni di origine endodontica
possono guarire con la terapia ortograda
convenzionale, purché la causa venga
completamente eliminata.
Il tragitto fi stoloso è l’espressione della
necessità di drenaggio del materiale
purulento prodotto da una patologia
di origine endodontica; la detersione, la
sagomatura e la corretta otturazione del
sistema canalare comportano la completa
regressione della lesione.
Il fallimento di una terapia endodontica
ortograda è spesso causato dall’esecuzione
di un trattamento incongruo. In questi casi,
prima di eff ettuare una terapia chirurgica, è
necessario eseguire prima un ritrattamento
ortogrado33-34; in questo modo si aumenta la
possibilità di successo dell’intervento.
L’apicectomia prevede i seguenti passaggi
operativi:
} anestesia loco-regionale;
} disegno e incisione del lembo;
} breccia ossea;
} asportazione del tessuto patologico;
} biopsia;
} resezione apicale;
} preparazione della cavità retrograda;
} otturazione retrograda;
} sutura.
Libro 1.indb 57Libro 1.indb 57 22/02/2007 15.49.4522/02/2007 15.49.45
ildentistamodernomarzo 2007
58
P endodonzia
Anestesia loco-regionaleL’esecuzione di un’adeguata anestesia locale
è di fondamentale importanza per il controllo
del dolore e l’emostasi. I tessuti orali sono
estremamente vascolarizzati, per questo
motivo è necessario utilizzare un anestetico
contenete un vasocostrittore, in modo
ottenere un campo operatorio il più possibile
privo di sangue. Il vasocostrittore è, inoltre,
in grado di aumentare la durata d’azione
dell’anestetico stesso. Per prolungare l’eff etto
analgesico è opportuno utilizzare un farmaco
a lunga durata, come la bupivacaina, capace
di determinare un anestesia profonda effi cace
per 2-4 ore e un analgesia per più di 10 ore.
La scelta del tipo di anestesia dipende dal
distretto del sito chirurgico: nel mascellare
superiore, quando si opera in prossimità
del seno mascellare, è opportuno utilizzare
un anestetico poco concentrato, come
la lidocaina cloridrato 2% con epinefrina
(1:50.000), iniettando la soluzione in più
punti della mucosa, in prossimità dell’apice
radicolare.
Un anestetico più concentrato (4%) permette
di evitare l’anestesia palatale, molto dolorosa,
e in alcuni casi di riuscire ad anestetizzare
anche la lesione granulomatosa.
Nella mandibola, invece, è necessario eseguire
sempre un’anestesia tronculare al nervo
alveolare inferiore, eff ettuata sempre senza
vasocostrittore.
È importate ricordare che l’adrenalina non va
assolutamente utilizzata in pazienti a rischio,
quali cardiopatici, ipertesi e diabetici.
Disegno e incisione del lemboIl lembo che si esegue in endodonzia
chirurgica è di tipo mucoperiosteo a spessore
totale. Questo deve avere un’ampiezza
adeguata, in modo da consentire un
adeguato accesso all’osso sottostante e alle
radici da trattare e una buona visibilità del
sito operatorio, conservando al tempo stesso
il miglior apporto vascolare e l’integrità dei
tessuti adiacenti33. L’incisione del lembo
deve essere eseguita senza irregolarità,
mantenendo la lama a contatto con il piano
osseo, in modo da consentire l’opportuno
scollamento dei tessuti incisi e il loro
successivo adeguato riposizionamento. La
linea di incisione non deve mai attraversare il
difetto osseo sottostante, per questo motivo
è necessario sovrastimare la dimensione
della lesione. Il disegno del lembo deve
essere tale da creare una base d’impianto
maggiore rispetto all’estremità libera34, in
modo da mantenere e garantire la corretta
vascolarizzazione al lembo stesso.
Lo scollamento dei tessuti deve essere
eff ettuato con movimenti controllati,
staccando delicatamente la gengiva dal
sottostante piano osseo; questo consentirà di
ottenere una guarigione più rapida33-34.
I lembi più utilizzati in endodonzia chirurgica
sono34:
Lembi vestibolari} lembo trapezoidale;
} lembo triangolare;
} lembo triangolare modifi cato;
} lembo semilunare;
} lembo di Ochsenbein-Luebke.
Lembi palatali} lembo di Parant;
} lembo di Hauestein.
Il lembo trapezoidale è di tipo intrasulculare;
è costituito da un’incisione orizzontale che
decorre all’interno del solco gengivale, e due
verticali, mesiale e distale. Off re la massima
visibilità del campo operatorio e la più
facile divaricazione dei tessuti. Riduce però
l’apporto ematico al solo peduncolo, per cui è
necessario eff ettuare dei tagli di rilasciamento
divergenti (l’angolo compreso tra il taglio
orizzontale e quelli verticali non deve essere
inferiore a 90°).
Anche il lembo triangolare e quello triangolare
modifi cato sono tipo intrasulculare. Entrambi
sono costituiti da un’incisione orizzonte
e una verticale che nel primo è situata in
posizione mesiale, nel secondo in posizione
distale. Sebbene il taglio di scarico mesiale
sia preferibile, perché assicura una migliore
vascolarizzazione ai tessuti, quello distale può
essere eff ettuato per salvaguardare importanti
strutture anatomiche, per esempio il foro
mentoniero.
Il lembo semilunare è invece di tipo
paramarginale. Si ottiene mediante
un’incisione lineare a semicerchio con
peduncolo rivolto verso l’alto nel mascellare
superiore, verso il basso nella mandibola.
Viene scarsamente utilizzato, in quanto
comporta un accesso ridotto, una visibilità
limitata, diffi coltà di riposizionamento e
cicatrici post-operatorie.
Anche il lembo di Ochsenbein-Luebke
(fi gure 17 e 18) è di tipo paramarginale. Viene
utilizzato quando è presente un’abbondante
quantità di gengiva aderente (circa 6 mm) e il
sondaggio parodontale esclude l’esistenza di
tasche. È indicato in presenza di protesi fi sse,
in quanto consente di risparmiare l’attacco
epiteliale, evitando la formazione di recessioni
gengivali che esporrebbero i margini delle
corone proteiche.
Il lembo è formato da un’incisione orizzontale
festonata eseguita a 3-5 mm dal solco e
da due incisioni di rilasciamento parallele
all’asse lungo dei denti in modo da non
interrompere il peduncolo vascolare e
quindi l’adeguata irrorazione sanguigna34.
Lo svantaggio di questo tipo di incisione è
l’elevato sanguinamento che si verifi ca a causa
delle incisioni di scarico. Anche la sutura può
risultare diffi coltosa34.
I lembi palatali, di Parant e di Hauestein
vengono eff ettuati quando l’apicectomia
deve essere eseguita a carico dell’incisivo
laterale o della radice palatale dei molari.
Questi elementi dentali presentano infatti un
apice che aggetta a livello palatale.
Il lembo di Parant è formato da un taglio
orizzontale intrasulculare che si estende fi no
all’incisivo centrale. Quindi viene eff ettuato
un taglio semicircolare per oltrepassare
Libro 1.indb 58Libro 1.indb 58 22/02/2007 15.49.4522/02/2007 15.49.45
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60
P endodonzia
la papilla interincisiva e salvaguardare
l’emergenza del fascio vascolo-nervoso di
Scarpa. Si esegue poi un taglio verticale
lungo il rafe palatino.
Il lembo di Hauestein è di forma triangolare,
con cerniera mediana, particolarmente utile
nel caso di chirurgia endodontica a carico dei
molari. È importante ricordare che in questa
zona si trova l’arteria palatina maggiore, che
deve essere localizzata e isolata in quanto la
sua resezione comporterebbe una notevole
emorragia.
Esecuzione della breccia osseaUna volta scollato il lembo d’accesso,
è necessario reperire l’apice radicolare
e individuare il punto in cui eseguire la
perforazione della corticale. Questa, infatti,
può presentarsi integra, parzialmente o
totalmente erosa. Se è presente un’erosione è
abbastanza facile individuare la zona dove
eseguire la breccia ossea. Se, invece, la
corticale è ancora integra è sicuramente
molto utile eseguire una radiografi a endorale,
utilizzando il centratore di Rinn e la tecnica
dei raggi paralleli, in modo da calcolare
approssimativamente la lunghezza radicolare.
Questa può essere poi trasferita sul sito
chirurgico tramite un fi le endodontico, che
indica, pressappoco, la zona dove eseguire la
cavità d’accesso.
A questo punto, con una fresa a rosetta
montata su manipolo dritto a bassa velocità
con abbondante irrigazione di soluzione
fi siologica, si esegue una piccola nicchia
sulla corticale ossea in cui si posiziona un
frammento di materiale radiopaco, per
esempio guttaperca, quindi si esegue una
nuova radiografi a per controllare se l’altezza
della breccia ossea è corretta rispetto all’apice
radicolare (fi gura 19).
Eseguite le idonee valutazioni, si procede
quindi all’apertura della breccia ossea
defi nitiva. Questa deve avere un’ampiezza
minima di 4 mm, in modo da consentire un
adeguato accesso agli apici radicolari e una
facile rimozione della lesione periapicale33-34.
br bs
bt cu
17. Elemento 4.6 aff etto da parodontite apicale cronica diff usa per la presenza di un trattamento canalare incongruo; l’impossibilità di rimuovere lo strumento fratturato nel terzo apicale della radice distale ha reso necessario un ritrattamento per via retrogada.
18. Scollamento del lembo e posizionamento di materiale radiopaco in una piccola breccia ossea per individuare l’apice radicolare.
19. Radiografi a intraoperatoria con materiale radiopaco posizionato nella breccia ossea per individuare l’apice radicolare.
20. Esecuzione della breccia ossea e asportazione del materiale fl ogistico periapicale.
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ildentistamodernomarzo 2007
61
Se si lavora in vicinanza del seno mascellare
o del canale mandibolare è opportuno
mantenere una lunghezza di lavoro inferiore
di 1-2 mm rispetto a quella valutata, in modo
da avere un margine di sicurezza.
Asportazione del tessuto patologico e biopsiaUna volta visualizzati l’apice radicolare e la
lesione periapicale, si passa alla rimozione del
tessuto di granulazione presente. Per facilitare
l’operazione è necessario seguire il piano di
clivaggio osseo, utilizzando un escavatore
o una curette (fi gura 20). Se la lesione
interessa importanti strutture anatomiche
è bene che queste vengano salvaguardate,
lasciando eventualmente in sede parte del
tessuto fl ogistico che poi verrà eliminato dai
macrofagi. Quando la lesione è molto estesa
e interessa sia il versante vestibolare sia quello
orale è necessario cercare di non lesionare il
periostio.
Al fi ne di una diagnosi certa è necessario
eff ettuare un esame istologico, che peraltro è
obbligatorio nel caso di lesioni sospette o che
non possono essere rimosse in toto. La biopsia
è inoltre consigliata in presenza di recidive
dopo 6-12 mesi.
Resezione apicaleLa resezione dell’apice radicolare ha lo scopo di
asportare gli ultimi 3 mm del sistema canalare
dove, secondo alcuni autori33-34 sono localizzati
97% dei canali laterali e dei delta apicali,
responsabili di gran parte degli insuccessi
di una terapia canalare ortograda. Inoltre, il
taglio dell’apice consente di esporre e rendere
visibile il foramen apicale per la successiva
preparazione e retro-otturazione (fi gura 21).
Per una migliore visualizzazione del campo
operatorio, potrebbe essere particolarmente
utile, in questa fase, avere a disposizione un
microscopio operatorio (fi gura 22).
Per eff ettuare il taglio si utilizza un manipolo
dritto o un contrangolo con microtestina a
bassa velocità su cui va montata una fresa a
fessura. È necessario lavorare sotto irrigazione
continua di soluzione fi siologica sterile34. Si
può procedere per abrasione, nel caso in cui
sia necessario avanzare con cautela per la
vicinanza di particolari strutture anatomiche,
o eff ettuando un taglio netto dell’apice,
metodica questa da prediligere, anche se non
consente di controllare la quantità di tessuto
asportato.
La resezione radicolare deve garantire la
perfetta visibilità del lume canalare e off rire
una superfi cie suffi cientemente ampia capace
di garantire la preparazione di un’adeguata
cavità retrograda.
È necessario tagliare gli ultimi 3 mm della
radice, anche se la presenza di perforazioni
iatrogene, fratturare traumatiche, istmi,
curvature apicali molto accentuate o la
presenza di strumenti fratturati possono
richiedere un taglio più ampio34. Il taglio
deve essere perfettamente perpendicolare
all’asse maggiore della radice, per evitare di
ottenere una sezione del canale ellittica, che
comporterebbe un aumento del perimetro
apicale e un’elevata esposizione di tubuli
dentinali.
Numerosi autori35-38 hanno, infatti, dimostrato
che il grado di infi ltrazione apicale aumenta
con l’inclinazione del bisello e nel caso
di preparazioni poco profonde. Questo
approccio richiede però di eff ettuare una
breccia ossea di adeguate dimensioni, specie
per i molari.
Eseguita la resezione apicale è bene
esaminare con cura la superfi cie radicolare
residua e l’apice rimosso.
Preparazione della cavità retrogradaL’obiettivo della preparazione della cavità
retrograda è la realizzazione, in una radice
resecata, di una cavità di I classe detersa e
ben sagomata, suffi cientemente centrata, in
modo da garantire un omogeneo spessore
delle pareti radicolari, abbastanza profonda e
capace di accogliere e ritenere il materiale da
otturazione34.
La preparazione della cavità può essere
eff ettuata tramite frese diamantate a pallina
di piccolo calibro montate su manipolo
cl cm
21. Resezione apicale di entrambe le radici.
22. Otturazione retrograda con Super-EBA.
Libro 1.indb 61Libro 1.indb 61 22/02/2007 15.49.4922/02/2007 15.49.49
ildentistamodernomarzo 2007
62
P endodonzia
dritto o contrangolo oppure tramite punte
a ultrasuoni (fi gure 23 e 24). Quest’ultima
metodica viene oggi considerata migliore
rispetto alla tecnica convenzionale, in quanto
consente di ottenere delle cavità più piccole,
più pulite, più profonde; infatti, è così possibile
raggiungere la profondità consigliata di 3
mm. Le punte a ultrasuoni oggi in commercio
sono disponibili in diversi disegni e forme;
possono essere lisce, in titanio, o ricoperte in
nitrato di zirconio e consentono di includere
nella preparazione variazioni anatomiche
come l’istmo. Inoltre, seguendo perfettamente
lo spazio apicale, queste punte consentono
di utilizzare una minore inclinazione,
aumentando le percentuali di successo
dell’intervento chirurgico.
Otturazione della cavità retrogradaÈ necessario che l’otturazione della cavità
venga realizzata in un campo operatorio
perfettamente privo di sangue. Per ottenere
l’emostasi è possibile utilizzare una garza
imbevuta di solfato ferrico o di sostanze a
base di collagene microcristallino (CollaTape,
Integra Life Sciences, USA o Avitene, Davol
Inc., USA) capaci di stimolare l’aggregazione
piastrinica, avviando così la coagulazione
intrinseca.
Il materiale per l’otturazione retrograda deve
presentare le seguenti caratteristiche:
} biocompatibilità;
} insolubilità nei liquidi orali;
} stabilità dimensionale;
} capacità di aderenza e adattamento alle
pareti della preparazione;
} capacità di prevenire l’infi ltrazione;
} capacità di non risentire dell’umidità;
} radiopacità;
} tempo di lavorabilità adeguato.
I materiali che possono essere utilizzati per
ottenere il sigillo apicale sono:
} guttaperca;
} amalgama d’argento;
} cementi all’ossido di zinco-eugenolo;
} minerale di triossido aggregato (MTA).
La guttaperca è un materiale biocompatibile
e non riassorbibile, presenta però alcuni
svantaggi35: è sensibile all’umidità, non è in
grado di aderire perfettamente alle pareti
della cavità; infatti, i margini tendono ad aprirsi
con il taglio o la brunitura. L’entità del sigillo
apicale dipende dalla struttura del materiale,
dal grado di condensazione e dal cemento
utilizzato per la chiusura ortograda. Oggi la
guttaperca non viene più utilizzata per le
otturazioni retrograde.
Anche l’amalgama d’argento, largamente
impiegata negli anni passati, presenta alcuni
svantaggi: produce eff etti corrosivi, è sensibile
all’umidità, può causare intossicazione
da mercurio, può pigmentare la gengiva
(tatuaggio da amalgama). Inoltre, possedendo
cn co
23. Microscopio operatorio Kaps (ClassImplant, USA).
24. Punta a ultrasuoni Retrotip CT G.B. Carr (SybronEndo, USA) per la preparazione della cavità retrograda Varios 750 (NSK, Giappone).
Libro 1.indb 62Libro 1.indb 62 22/02/2007 15.49.5022/02/2007 15.49.50
una ritenzione esclusivamente di tipo
meccanico, necessita dell’esecuzione di una
cavità ritentiva, a tronco di cono rovescio, che
indebolisce le pareti radicolari.
A causa della contrazione iniziale, il materiale
può infi ltrarsi o staccarsi, causando la
perdita del sigillo apicale. Per questi motivi
anche l’amalgama oggi non viene quasi
più adoperata per eseguire otturazioni
retrograde.
I cementi a base di ossido di zinco e eugenolo
più impiegati in endodonzia chirurgica sono
il Super EBA e l’IRM. Entrambi possiedono
buone qualità, anche se il Super EBA è
considerato migliore perché più stabile
nel tempo35-37. È formato da una polvere
contenete ossido di zinco, diossido di silicio
e una resina; il liquido è costituito da acido
etossibenzoico ed eugenolo.
Questi materiali garantiscono un buon sigillo
apicale, possiedono una bassa contrazione
dimensionale, non pigmentano i tessuti.
L’unico svantaggio è la sensibilità all’umidità,
che può causare un’iniziale irritazione
(fi gure 25 e 26).
Il minerale triossido aggregato (MTA) è un
nuovo materiale, specifi co per l’otturazione
retrograda. Possiede un alto potere sigillante
e un’elevata biocompatibilità37, anzi alcuni
autori36-38 hanno dimostrato che l’MTA
possiede una capacità sigillante migliore
rispetto a quella dell’amalgama e del Super
EBA. Inoltre, induce una migliore guarigione
dei tessuti, consentendo la formazione di
cemento radicolare anche al di sopra del
materiale stesso36. Nei primi giorni dopo il
posizionamento presenta un certo grado di
infi ltrazione, dovuto al fatto che la razione
di indurimento è piuttosto lenta, 2-4 ore.
Quando questa si completa si realizza però un
valido sigillo marginale, e un aumento della
resistenza alla compressione.
Gli svantaggi associati all’MTA sono:
} la diffi cile regolazione della quantità
di umidità durante la miscelazione e
l’applicazione;
} la mancata resistenza alla compattazione;
} il lungo tempo di indurimento;
} la minore radiopacità rispetto all’amalgama
e al Super EBA.
L’alto potere sigillante, la biocompatibilità
e l’idrofi lia rendono però l’MTA il migliore
materiale per l’otturazione retrograda38.
SuturaPrima di procedere con la sutura del
lembo è consigliabile eseguire una o più
radiografi e per assicurarsi che l’apice
sia stato completamente rimosso, che il
materiale da otturazione sia stato del tutto
compattato e che non ne siano presenti
residui nella cripta ossea.
Si procede quindi riposizionando il lembo e,
aff rontando i due margini, si esegue quindi la
sutura tramite punti continui o punti staccati,
utilizzando fi li riassorbibili, sintetici (acido
poliglicolico o poligalattico) o naturali (cutgut)
oppure fi li non riassorbibili, naturali (seta,
lino, cotone, metalli) o sintetici (poliammidi,
poliesteri, olefi ne).
Malgrado le qualità della seta, è preferibile
utilizzare fi li sintetici, in quanto sono
biologicamente inerti, incapaci cioè di dare
reazioni di natura allergica.
Terapia chirurgica: estrazione e amputazione radicolareGeneralmente l’estrazione di un dente
è indicata quando, leso nelle proprie
componenti anatomiche, non è suscettibile
di recupero mediante terapia conservativa,
endodontica, parodontale, protesica
o chirurgica; oppure quando la sua
conservazione non appare opportuna dopo
la valutazione dello stato di salute generale o
della situazione locale.
In particolare, la presenza di una lesione
periapicale in un elemento già trattato
endodonticamente predispone all’estrazione
quando la lesione non risponde né al
ritrattamento ortogrado né a quello
Libro 1.indb 63Libro 1.indb 63 22/02/2007 15.49.5022/02/2007 15.49.50
ildentistamodernomarzo 2007
64
P endodonzia
retrogrado, quando è presente un ostacolo
non rimovibile che impedisce di sondare,
preparare e otturare correttamente
i canali, oppure quando il paziente rifi uta
di eseguire un intervento di chirurgia
endodontica o questo sia controindicato per
l’alto rischio di ledere importanti strutture
anatomiche.
L’estrazione rappresenta l’unica soluzione
terapeutica quando la malattia parodontale
ha determinato un’eccessiva perdita di tessuto
osseo e la mobilità tende ad aumentare
in modo progressivo per l’instaurarsi di un
trauma da occlusione secondario.
Gli elementi trattati endodonticamente
e restaurati con perni possono andare
incontro a frattura verticale della radice.
Anche in questo caso è necessario estrarre
l’elemento dentale.
La presenza simultanea di gravi lesioni di
tipo endodontico e parodontale peggiora
la prognosi, rendendo il trattamento più
complesso. In questi casi si può tentare di
salvare il dente eff ettuando una terapia
combinata endodontico-parodontale.
Tale terapia può prevedere il trattamento
endodontico associato alla riduzione del
difetto osseo tramite l’apposizione di
membrane in Goretex39 oppure l’amputazione
della radice interessata dalla malattia
parodontale. La resezione radicolare è indicata
nei seguenti casi3:
} insuccesso della terapia parodontale
convenzionale;
}
distruzione della radice per carie o
perforazione radicolare;
} impossibilità di intervenire con la chirurgia
endodontica per la presenza di calcifi cazioni
canalari, curvature radicolari o strumenti
canalari;
} frattura di una singola radice che non
coinvolge le altre;
} prognosi favorevole.
Le controindicazioni all’amputazione
radicolare sono3:
} mancanza di un adeguato supporto osseo
per le radici residue;
} radici fuse;
} radici residue non trattabili
endodonticamente;
} paziente non motivato.
Prima di eff ettuare l’intervento è necessario
eseguire una congrua terapia endodontica
sulle radici residue e aggiustare l’occlusione al
fi ne di evitare qualsiasi trauma sull’elemento
dentale nei movimenti di lateralità.
Per eff ettuare l’amputazione viene
generalmente utilizzata una fresa diamantata
a fessura. L’intervento è sicuramente più
complicato nei molari mascellari, avendo
essi tre radici. In questi elementi dentali,
prima di eff ettuare il taglio radicolare, è
preferibile rimodellare la corona con una
fresa, in modo da riuscire ad asportare
contemporaneamente sia la porzione
coronale sia quella radicolare. Questo
procedimento semplifi ca le successive
operazioni, rendendo la forcazione da
eliminare più visibile40.
Nei molari mandibolari, essendo presenti solo
due radici, l’intervento è più semplice. Infatti, è
suffi ciente eff ettuare un’emisezione del dente
(fi gure 27-30)3.
Gli elementi dentali sottoposti a questo
particolare trattamento necessitano di
un’adeguata riabilitazione protesica, che
prevede il posizionamento di un perno e di
una corona.
La semplice resezione radicolare, lasciando
la corona intatta, può essere eff ettuata su un
molare mandibolare quando questo è un
pilastro di ponte. In questo caso si verifi ca
però un’eccessiva concentrazione di forze che
potrebbe portare alla frattura della radice.
Per questo motivo la durata di questo
trattamento è impredicibile3.
ConclusioniIl ritrattamento canalare deve essere
aff rontato dall’operatore con molta
attenzione, in quanto il substrato su cui si va a
operare non è eterogeneo e necessita, quindi,
di una attenta valutazione pre-operatoria,
radiografi ca e clinica.
La tecnica da utilizzare per il ritrattamento
deve, inoltre, variare a seconda dei casi e
adattarsi in relazione al tipo di strumenti e di
materiali da otturazione canalare impiegati in
precedenza.
cp
25. Controllo radiografi co post-operatorio.
26. Controllo radiografi co a 6 mesi.
cq
Libro 1.indb 64Libro 1.indb 64 22/02/2007 15.49.5222/02/2007 15.49.52
Le scelte in terapia implantare:dalla Torre di Babele all’evidenza scientifica.
Esperienze a Confronto
In fase di accreditamento (ECM)
Firenze, Palazzo dei Congressi4/5 maggio 2007
Segreteria organizzativa:Ufficio Corsi Dental TreyTel. 0543 929129 - Fax 0543 940659www.dentaltrey.it - [email protected]
SPA
! VIS
UA
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ESIG
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Coordinatori scientifici: Dr. Pierpaolo CortelliniProf. Maurizio Tonetti
Relatori: Dr. Carlo CafieroDr. Gianfranco CarnevaleDr. Pierpaolo CortelliniProf. Massimo de SanctisDr. Alberto FonzarProf. Sergio MatarassoDr. Mauro MerliDr. Andrea RicciDr. Giano RicciProf. Mariano SanzDr. Maurizio SilvestriProf. Maurizio TonettiProf. Leonardo TrombelliProf. Roberto Weinstein
Moderatori:Prof. Antonio CarrassiDr. Giovanni GagliardiProf. Giovan Paolo Pini Prato
Aziende amiche:
1° /2007
Libro 1.indb 65Libro 1.indb 65 22/02/2007 15.49.5522/02/2007 15.49.55
ildentistamodernomarzo 2007
66
P endodonzia
Sono oggi a disposizione mezzi assolutamente
innovativi, quali ultrasuoni, rilevatori elettronici
d’apice, sistemi di ingrandimento, strumenti
al nichel-titanio che possono semplifi care e
rendere maggiormente effi cace la terapia
e, contemporaneamente, aumentarne la
percentuale di successo.
Eff ettuare un ritrattamento canalare rimane
comunque una procedura non semplice
da eseguire, come pure diffi cile è spesso
scegliere le modalità di intervento: per via
retrograda o per via ortograda.
Per questo motivo è necessario conoscere
con perizia l’anatomia dentale e del distretto
maxillo-facciale su cui si va a operare,
i materiali e gli strumenti da utilizzare,
ma soprattutto è necessario possedere
un’adeguata esperienza clinica, teorica e
pratica, che consentiranno di eseguire al
meglio il trattamento scelto.
CorrispondenzaAndrea Guidavia Sartena 900122 Lido di Ostia (Roma)[email protected]
cp
cq
27. Elemento 3.7 con strumenti fratturati nel canale distale che non è stato possibile rimuovere.28. Taglio della corona per eff ettuare la resezione della radice distale.29. Radice distale asportata.30. Radiografi a post-operatoria.
cp cq
Libro 1.indb 66Libro 1.indb 66 22/02/2007 15.49.5722/02/2007 15.49.57
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ildentistamodernomarzo 2007
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