Dott. Fabio Gianni Dott. Fabio Gianni U. O. C. Medicina LegaleU. O. C. Medicina Legale

ASUR - Area Vasta 2 ASUR - Area Vasta 2

“I protocolli a gestione infermieristica, quale

responsabilita' ha l'infermiere ?”

Jesi 9 aprile 2016

ORIENTAMENTO GIURISPRUDENZIALE NELLA COLPA SANITARIA

Alla fine degli anni novanta la Cassazione, in tema di responsabilita’ civile da colpa sanitaria medica, ha affermato che il rapporto che si instaura tra paziente e medico o struttura sanitaria ha natura contrattuale in ragione proprio del “contatto sociale” che si crea e che ha per oggetto la prestazione sanitaria caratterizzata da alto grado di diligenza tecnica (Cass. n. 589/1999).

L’inquadramento della prestazione sanitaria in un contesto contrattuale ha conseguenze sia in termini di onere della prova (è sufficiente che il pz. dimostri in giudizio il solo “contatto” con il medico o con la struttura sanitaria e che da questo ne sia derivato un danno senza provare la colpa) sia in termini di prescrizione del diritto al risarcimento del danno (dieci anni dal presunto “errore” medico o addirittura dal “momento in cui il pz. abbia evidenza oggettiva del danno -Cass., ss.uu., 11.1.2008, n. 581-).

L’aggravamento della posizione processuale del medico e della struttura

sanitaria nell’ultimo ventennio è la conseguenza diretta di:

Modificato rapporto medico-paziente (dal vecchio modello paternalistico ad un paziente sempre più “consapevole” in termini di diritti e di conoscenza medica)

Offerta di servizi sanitari sempre più limitata

Evoluzione giurisprudenziale e dottrinale su responsabilità professionale in sede civile e

penale

LA RESPONSABILITA’lI concetto di responsabilità è insito nella attività con autonomia

professionale quale la medica e l’infermieristica

L’esercizio di una professione qualificata come intellettuale (art. 2229 c.c.) comporta nella pratica quotidiana una continua scelta di condotte e di azioni non prive di rischi

RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE

RESPONSABILITÀ LEGALEPenale (Art. 43); Civile (Art. 2236 e 2043)

RESPONSABILITÀ AMMINISTRATIVAT.U.L.L.S., L. 833/78, Circolari USL/ASL, Ordini di

servizio

RESPONSABILITÀ DEONTOLOGICA(18 maggio 2014 e 10 gennaio 2009)

RESPONSABILITÀ ETICAche si fonda sui 4 principi:

BeneficenzaDi non maleficenza

Rispetto per l’autonomiaGiustizia

Coniugare la forte pressioneaziendale alla “produttività”

in un sistema di risorse finite

con la necessità di un continuo aggiornamento sia per la rapida

obsolescenza dei saperi specialistici che per le continue

innovazioni tecnologiche

EROGARE PRESTAZIONI DI ALTA QUALITA’

GARANTIREPRESTAZIONI ORIENTATE

ALLA “PATIENT SAFETY E ALLA SECURITY”

Capacità di scegliere il modello organizzativo più idoneo a quel tipo di intervento assistenziale scelto.

(Efficienza)

significa

attraverso

Esigenza di creare

PIANI DI CURA STANDARDIZZATI

AFFIDABILITA’ METODOLOGICA

VALIDAZIONE

APPLICABILITA’

STRUMENTI PER RAGGIUNGERE QUESTI OBIETTIVI:

LINEE-GUIDA

PERCORSI CLINICO-ASSISTENZIALI (CLINICAL PATHWAY O PROTOCOLLI)

PROCEDURE

QUESTI STRUMENTI

Consentono di:

Migliorare lo sviluppo professionale

Elaborare linee di indirizzo assistenziali

Dichiarare i risultati da perseguire

Valutare gli interventi attuati

Utilizzare le risorse in modo ottimale

LINEE GUIDA

SONO RACCOMANDAZIONI DI COMPORTAMENTO CLINICO ELABORATE MEDIANTE UN PROCESSO DI REVISIONE

SISTEMATICA DELLA LETTERATURA CON LO SCOPO DI AIUTARE I SANITARI A

DECIDERE LE MODALITA’ PIU’ APPROPRIATE IN SPECIFICHE SITUAZIONI

CLINICHE.

PROTOCOLLO

SISTEMA DI CONVENZIONE PER L’INTERPRETAZIONE UNIVOCA DELLE INFORMAZIONI

E’ UNO STRUMENTO DI PIANIFICAZIONE DEL PERCORSO CLINICO-ASSISTENZIALE

(CLINICAL PATHWAY)

E’ UNA STRATEGIA ORGANIZZATIVA.

PROCEDURA

ELENCO DI AZIONI DETTAGLIATE E SPECIFICHE

STRUMENTO RIGIDO CON VALENZA ED APPLICABILITA’ LOCALE

PUO’ ESSERE PARTE DI UN PROTOCOLLO

Art.3 “L’esercente la professione sanitaria, che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica, non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l’obbligo di cui all’art. 2243 c.c.”

LEGGE N. 189/2012DECRETO BALDUZZI

RUOLO ED IMPORTANZA DELLE LINEE GUIDA NELLA COLPA SANITARIA

Art. 43 codice penale “Il reato … e’ colposo, o contro l’intenzione, quando l’evento, anche se preveduto, non è voluto dall’agente e si verifica a causa di negligenza o imprudenza o imperizia, ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline”

Elemento fondamentale e fondante perché le linee guida

possano assumere valore esimente della responsabilità

colposa è il cosiddetto accreditamento delle direttive

mediche da parte della vigente e più ampia comunità scientifica

<

Le linee guida hanno assunto la dignità di parametro di

riferimento di carattere tecnico per il magistrato

Una specie di discrimen per valutare la condotta medica e ravvisare in questa gli estremi della colpa ovvero il confine tra ciò che è legittimo ed esigibile da

parte del sanitario e ciò che invece non è esigibile ma è contra legem e quindi

penalmente sanzionabile

Obbligazione di mezzichi effettua la prestazione professionale pone a vincolo del suo impegno solo il corretto espletamento di una determinata attività, senza garantire il risultato

VINCOLO GIURIDICO DELLE PRESTAZIONI

PRESTAZIONI SANITARIE CON OBBLIGO DI RISULTATO

situazioni tecnicamente controllabili

biopsia-prelievo diagnosticiesami di laboratoriotrasfusioni di sangue

esecuzione anestesia preoperatoriaprotesi dentarie

interventi di chirurgia estetica

CASSAZIONE PENALE, SEZ. IV, SENTENZA N. 16237 DEL 9.04.2013

“ ….. La colpa … dell’esercente una professione di elevata qualificazione va parametrata alla

difficoltà tecnico-scientifica dell’intervento richiestogli e dal contesto in cui esso si è svolto

…. Si è affermato che ci sono contesti … nei quali esiste una ineliminabile misura di rischio consentito; e che la linea di confine tra il lecito e

l’illecito è spesso incerta, sicchè la valutazione della colpa non può prescindere dalla considerazione di tale contingenza…”

CASSAZIONE PENALE, SEZ. IV, SENTENZA N. 16237 DEL 9.04.2013

“ ….. L’esistenza di una posizione di garanzia non basta di certo, da sola, a fondare

l’imputazione … Le linee guida costituiscono sapere scientifico e tecnologico codificato … in

modo che possa costituire un utile guida per orientare agevolmente, in modo efficiente ed

appropriato, le decisioni terapeutiche … e di sottrarle all’incontrollato soggettivismo del

terapeuta …”

CASSAZIONE PENALE, SEZ. IV, SENTENZA N. 16237 DEL 9.04.2013

“ ….. Le linee guida, a differenza dei protocolli e delle cheek list, non indicano un’analitica,

automatica successione di adempimenti ma propongono solo direttive generali, istruzioni di massima, orientamenti. Esse, dunque, vanno in

concreto applicate senza automatismi, ma rapportandole alle peculiari specificità di ciascun caso clinico … Hanno rilievo probatorio indubbio ma non esaustivo … E’ altrettanto evidente che il medico è sempre tenuto ad esercitare le proprie scelte considerando le circostanze peculiari che caratterizzano ciascun concreto caso clinico … ”

SEZIONE IV penale N. 35992/2012

“ …. Può ritenersi conclusione condivisa …. Che l’adeguamento o il non adeguamento del medico alle linee guida, quindi, non escluda né determini automaticamente la colpa. … Le linee guida contengono valide indicazioni generali riferibili al caso astratto, ma è altrettanto evidente che il medico è sempre tenuto ad esercitare le proprie scelte considerando le circostanze peculiari che caratterizzano il caso concreto e la specifica situazione del paziente … ”.

Le linee guida rivestono una notevole importanza sul versante medico-legale

per le eventuali conseguenze civili e penali.

La loro applicazione

NON E’ OBBLIGATORIA

ma

E’ RISCHIOSO NON RISPETTARLE

se non si è in grado di giustificarne e documentarne la mancata adesione

Le linee guida rivestono una notevole importanza sul versante medico-legale

per le eventuali conseguenze civili e penali.

La loro applicazione

NON E’ OBBLIGATORIA

ma

E’ RISCHIOSO NON RISPETTARLE

se non si è in grado di giustificarne e documentarne la mancata adesione

POLEMICA SUL RUOLO INFERMIERI NEL 118 – IL CASO DELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA

Gli Ordini dei Medici delle province di Bologna, Modena, Ravenna e Piacenza hanno presentato esposti alla Procura della Repubblica e aperto

procedimenti disciplinari nei confronti di alcuni medici per avere redatto procedure ed istruzioni operative che regolano l’intervento di infermieri

sulle ambulanze del 118, attribuendo al personale infermieristico compiti di DIAGNOSI,

PRESCRIZIONE e SOMMINISTRAZIONE di farmaci soggetti a controllo medico.

Nota dei Presidenti dei Collegi IPASVI della ER:

“ non si tratta di un “atto medico” ma di una procedura operata dagli infermieri impegnati nel

Servizio di Emergenza che garantiscono una professionalità ed una risposta alla comunità,

certificata da una costante e impegnativa formazione specialistica secondo protocolli

validati della letteratura internazionale”

“Nessuno ha agito in autonomia o secondo scelte non lecite: ciò che è stato fatto fa parte di

un’organizzazione ragionata, concordata e sottoscritta da tutte le componenti professionali

coinvolte nell’emergenza – urgenza. Chi ha agito – medici ed infermieri – lo ha fatto in

base a precise linee di indirizzo validate, nell’interesse primario del cittadino e

dell’efficienza dei servizi che caratterizza l’eccellenza nel settore sanitario propria della

Regione Emilia-Romagna”.

Quali soluzioni:Quali soluzioni:

1)Costituzione di Tavoli di concertazione “allargati” che prevedano nella definizione dei protocolli operativi anche l’intervento e la

condivisione di rappresentati dei Collegi Infermieristici e degli Ordini dei Medici;

2)Auspicabili interventi “mirati” del legislatore finalizzati a definire, nell’ottica di una “sinergia operativa” rispettosa delle reciproche

competenze mediche ed infermieristiche, protocolli organizzativi con processi ben definiti e valutazione degli esiti ottenuti.

3)Costante monitorizzazione dei protocolli adottati con periodica revisione degli stessi in considerazione dell’evoluzione del sapere

scientifico e delle criticità riscontrate.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE