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Oliviero ZanardiOliviero Zanardi 11

I PERCORSI DIAGNOSTICO I PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI NEI PATTI E TERAPEUTICI NEI PATTI E

NELLA PRATICANELLA PRATICA

Garda, 29 settembre – 02 ottobre 2011

XII Congresso Nazionale S.I.Me.T.


I PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI NEI PATTI E NELLA PRATICA I PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI NEI PATTI E NELLA PRATICA

Regione Veneto – AULSS 21 Legnago

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Popolazione: 155.587 (al 31.12.2010)

Comuni: 25

Distretto: unico

MMG: 108 (105 MMG aderenti al Patto)

PLS: 20

MCA: 22

H Legnago: 338 posti letto x acuti

H Bovolone: 10 posti letto x acuti

37 posti letto di lungodegenza riabilitativa

H Zevio: 70 posti letto di riabilitazione cardio-circolatoria, neurologica, respiratoria.

Strutture residenziali extra H: 16 (916 posti letto)



Araba Fenice?

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“E’ la fede degli amanticome l’Araba Feniceche vi sia ciascun lo diceove sia nessun lo sa.”

P. Metastasio (1698-1782)

LG…P...PDT...PDTA…PIC… come la fede degli amanti?



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Araba Fenice?

Negli ultimi anni nella provincia di Verona, si è registrato un aumento di spesa relativo ai farmaci per i disturbi respiratori. Questo incremento è dovuto principalmente alle associazioni a dosi fisse di ICS/LABA. Le associazioni da sole rappresentano oltre il 50% della spesa dei farmaci per i disturbi respiratori e il loro consumo è aumentato del 4,8% rispetto al 2009, nonostante le linee guida GINA per l’asma e le linee guida GOLD per la BPCO raccomandino l’impiego di tali associazioni solamente negli stadi più gravi di malattia.Da un’analisi condotta nell’Azienda ULSS 20 di Verona sui pazienti asmatici, è emerso che un quarto di questi è in terapia con le associazioni a dosi fisse, di cui oltre il 60% le assume come trattamento di prima linea e in maniera discontinua, in contrasto non solo con le linee guida ma anche con le indicazioni di registrazione di tali farmaci.



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Linee guida, percorsi, processi, procedure, protocolli…Il caos regna sovrano: è tempo di mettere ordine!

GIMBE news vol.1, n° 1, dicembre 2008

Dal kaos al Kosmos



Piccoli peccati veniali!

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La conferma che il calzolaio gira sempre con le scarpe rotte!



Primum…condividiamo il glossario!

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L.G. : “raccomandazioni di comportamento clinico , prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere le modalitàdi assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche”Institute of Medicine: Guidelines for Clinical practice: from their development to use. Washington DC, NationalAcademic Press, 1992

WHAT = quali interventi sanitari = raccomandazioni cliniche per fare bene le cose giuste da fare

PDTA: rappresenta la contestualizzazione di linee guida, relative ad una patologia o problematica clinica, nella specifica realtà organizzativa di un’Azienda sanitaria, tenute presenti le risorse ivi disponibili.Aress Regione Piemonte: Raccomandazioni per la costruzione di Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) e Profili Integrati di Cura (PIC) nelle Aziende Sanitarie della Regione Piemonte, 2007



Secundum…tassonomia secondo l’ambito di estensione dei PDTA

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• PDTA OSPEDALIERO

• PDTA TERRITORIALE

• PDTA SIA OSPEDALIERO CHE TERRITORIALE = PIC

PIC orientato alla CONTINUITA’ ASSISTENZIALE, all’INTEGRAZIONE H/T e alla completezza della PRESA IN CARICO.



Una formula semplice...

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PDTA = LG + CL

E=mc 2



… in un mondo complesso… molto complesso!

PDT

Ai servizi in rete

SISTEMA COMPLESSOSISTEMA COMPLESSOOSPEDALEOSPEDALE--TERRITORIO TERRITORIO



Due mondi diversi: nelle fasi di passaggio dell’assistito dal territorio allo specialista e viceversa, è comune il riscontro di "aree di frizione"

HCHIEDE AL TERRITORIO DI RISOLVERGLI I PROBLEMI CHE NON CONTROLLA

TIL TERRITORIO “SCARICA”SULL’OSPEDALE I PROBLEMI CHE NON CONTROLLA

TIl percorso assistenziale èprogrammato e gestito

UNITARIAMENTE

H



PDT Ospedale/Territorio: perché sì…

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I modelli operativi tradizionali prevedono una netta distinzione tra momento ospedaliero ed assistenza sanitaria sul territorio. Tale separazione mostra ormai evidenti limiti.

Risulta dunque opportuno promuovere processi di integrazione tra momento ospedaliero e momento territoriale.

La definizione di percorsi sanitari condivisi da ospedale e territorio risulta particolarmente indicata per la gestione delle patologie croniche ad elevata prevalenza: la loro gestione razionale, efficace ed economica richiede a tutti gli attori coinvolti un approccio metodologico coordinato, anche su tempi medio-lunghi, e necessita del coinvolgimento attivo dell'assistito affinché sia garantita una compliance continuativa, tanto più nei periodi di latenza clinica.



Nuovi modelli avanzano: i modelli reticolari

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COMPARTIMENTO STAGNOCOMPARTIMENTO STAGNO

Sistema basato sulla singola prestazione a richiesta

NETWORK PER PATOLOGIANETWORK PER PATOLOGIA

Sistema basato su un processo di cura predeterminato e condiviso tra i diversi operatori



Dentro le norme: un tema al centro del dibattito…in Italia dal 1996… (Legge finanziaria del 1996 – Art.1, comma 6)

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“elaborazione e attuazione di percorsi clinico-assistenziali condivisi tra ospedale e territorio”.

“La politica di attuazione del governo clinico richiede un approccio di “sistema” e viene realizzata tramite l’integrazione di numerosi fattori tra di loro interconnessi e

complementari, tra i quali vi sono […] le linee guida cliniche e i percorsi assistenziali…”

PSN2006-2008

PSN2011-2013

DGRV 1575/09

Attuazione del modello regionale di riferimento per le cure primarie. Appropriatezza. Stabilisce, tra l’altro, che il Patto Aziendale preveda di attuare l’appropriatezza delle cure e l’appropriatezza prescrittiva, che si realizzano anche attraverso gli strumenti del governo clinico, quali: linee guida, continuità terapeutica tra medicina generale/specialistica ambulatoriale interna/ospedaliera…

• PDTA condivisi

PSN

2006-2008



Patto aziendale triennio 2010-2012: 3. Gli obiettivi del patto triennale

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PDTA ASMA BPCO

Appropriatezza prescrittiva associazione ICS/LABA



Patto aziendale triennio 2010-2012: 3. Gli obiettivi del patto triennale

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PDTA ASMABPCO

1. individuazione task force locale (farmacista, responsabili cure primarie, pneumologi, MMG, MMG formatori…)

2. condivisione di un Percorso Diagnostico Terapeutico (peer review, individuazione di LL.GG. praticabili e PDT)

3. condivisione del PDT con i coordinatori dei teams aziendali

4. condivisione del PDTA attraverso la metodica dell’audit clinico (autoanalisi) nei teams aziendali



PDTA ASMA e BPCO

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PIC DIABETE MELLITO: PROGETTO AZIENDALE DELL’AULSS 21 DI LEGNAGO PER LA GESTIONE INTEGRATA DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE CON DIABETE MELLITO

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Individuazione dei pazienti e delle attivitàdi primo livello (MMG) e secondo e terzo livello (CAD e altre STRUTTURE SPECIALISTICHE)

I° LIVELLOMMG: paziente con NID in stabile buon

compenso (HbA1c < o = 8%) econ complicanze croniche assenti o minime



PIC DIABETE MELLITO

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• COMPITI DEL MMG

• COMPITI DEL CAD E CRITERI DI ACCESSO AL CAD

• FOLLOW UP (3 – 6 – 12 – 24 MESI)

• INDICATORI (ATTIVITA’ – PROCESSO – ESITO INTERMEDIO – ESITO)

• DATA GROUP AZIENDALE



Metafora finale

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Tre persone erano al lavoro in un cantiere edile.Avevano il medesimo compito, ma quando fu loro chiesto quale fosse il loro lavoro, le risposte furono diverse.

“Spacco pietre “ rispose il primo.

“Mi guadagno da vivere” rispose il secondo.

“Partecipo alla costruzione di una cattedrale”disse il terzo.

Peter Schultz

Grazie perl’attenzione!



PIC TUMORE DELLA MAMMELLA (attivo nell’AULSS 21 da luglio 2010)

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E’ un modello operativo di trattamento multidisciplinare, che prevede la valutazione chirurgica e medica delle indicazioni terapeutiche per le pazienti con carcinoma mammario che si rivolgono per la prima volta al nostro ambulatorio. La valutazione clinica, integrata dalle indagini strumentali e dai risultati cito-istologici permette omogeneità dei percorsi diagnostico-terapeutici, definizione ed inizio del trattamento in tempi brevi.

Viene delineata l’opzione per:• intervento chirurgico con eventuale valutazione di chirurgia ricostruttiva;

• opportunità di una terapia medica primaria.



PIC TUMORE

DELLA MAMMELLA

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PIC TUMORE

DELLA MAMMELLA

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Uno strumento del governo clinico

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governo clinico

appropriatezza

PDTA

Sono strumenti di governo clinico e di appropriatezza che consentono all’ASL di delineare, rispetto ad una patologia o un problema clinico, il miglior percorso praticabile all’interno della propria organizzazione



Due mondi diversi che si alleano e comunicano

Alleanza forte e allineamento professionale traprofessionisti con diverso background culturale eprofessionale

garantire una continuità costante ed assoluta nel senso Ospedale-Territorio e viceversa, per mezzo di una comunicazione bidirezionale.

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x



Due mondi diversi: ottica settoriale o ottica globale?

SPECIALISTA H

ACUZIE/cronicità

ALTA TECNOLOGIA

APPROCCIO RIDUZIONISTADisease centered(The blind men and the elephant)

“SEMPLICE”/COMPLICATOApproccio analitico

NO IMPATTO SOCIALEDELLA MALATTIA

ORGANIZZAZIONE CENTRALIZZATA

GERARCHIA TOP/DOWN

BUROCRATIZZAZIONE

MMG

CRONICITA’/acuzie

BASSA TECNOLOGIA

APPROCCIO OLISTICO

COMPLESSO/FRAGILEApproccio sistemico

FORTE IMPATTO SOCIALEDELLA MALATTIA

ORGANIZZAZIONE DECENTRATA

NO GERARCHIA

BUROCRATIZZAZIONE

Patient centered


OSPEDALE OSPEDALE -- TERRITORIO TERRITORIO sono sistemi complessisono sistemi complessi

NETWORK/RETE INTEGRATANETWORK/RETE INTEGRATA

Modello hub & spokeModello hub & spoke

LO STATO DELLLO STATO DELL’’ARTE DELLARTE DELL’’INTEGRAZIONE OSPEDALE INTEGRAZIONE OSPEDALE -- TERRITOROTERRITORO

Un’integrazione…complessa

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OSPEDALEOSPEDALE--TERRITORIO TERRITORIO sono sistemi complessisono sistemi complessi

NETWORK/RETE INTEGRATANETWORK/RETE INTEGRATA

QUALI MODELLI?QUALI MODELLI?


Un’integrazione…complessa

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Un modello possibile

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Un’integrazione…complessa e già nuovi modelli avanzano

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“OSPEDALE PER INTENSITA’ DI CURA”STA PER

“NUOVO MODELLO DI OSPEDALE”

OSPEDALE

Q

OSPEDALEH HUB & H SPOKE

Questa teoria esprime un’ idea dinamica (prima che strutturale) dell’assistenza, collegata ai gradi di complessità: quando una determinata soglia di complessitàviene superata, si trasferisce la sede dell’assistenza da unitàproduttive periferiche a unità centrali di riferimento.



Quale modello di rete?

Reti orizzontali mmg

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Possibili conseguenze di integrazione O-T mancante: inappropriatezza ospedaliera

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CERGAS UNIVERSITA' BOCCONI. Rapporto OASI 2010 - GLI STRUMENTI DI INTEGRAZIONE. OSPEDALE-TERRITORIO: STATO DELL'ARTE NELLE AUSL. Amelia Compagni e Fabrizio Tediosi. marzo 2011 .



Possibili conseguenze di integrazione O-T mancante: inappropriatezza ospedaliera

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CERGAS UNIVERSITA' BOCCONI. Rapporto OASI 2010 - GLI STRUMENTI DI INTEGRAZIONE. OSPEDALE-

TERRITORIO: STATO DELL'ARTE NELLE AUSL. Amelia Compagni e Fabrizio Tediosi. Marzo 2011 .



Studio OASI 2010: AULSS 21

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Quale modello di rete?

Rete hub and spoke ospedaliera

Hub

HubHub

AULSS 21: verso il territorio

Ambulatori specialistici territoriali

UVMD

Assistenza domiciliare integrata

Dimissioni protette

Ospedalizzazione domiciliare

Consulenza specialistica domiciliare e nei Centri di Servizio

Coordinamento medico nelle struttureresidenziali extraospedaliere



Iniziative di integrazione ospedale - territorio

N.C.A.: INCONTRI SETTIMANALI TRA MMG E SPECIALISTI OSPEDALIERI X CONDIVIDERE PDTA, AZIONI DI APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA…

SPECIALISTI OSPEDALIERI A SUPPORTO DECISIONI DELLA CTAV (scelte di inserimento in PTO di farmaci che potrebbero avere un forte impatto sul territorio);

OBIETTIVO BUDGET OSPEDALIERO: PRESCRIZIONE PER PRINCIPIO ATTIVO E NON X SPECIALITA’ MEDICINALE nelle lettere di dimissione o nelle relazioni al curante dopo visita ambulatoriale; non prescrizione sartani come farmaci antipertensivi in prima linea e, solo se necessario, privilegiare il losartan; statine ePPI a brevetto scaduto .




Le reti producono i dati personali di sanità –salute e alimentano il FASP

Rete SOLE

ASL/AO Reti Verticali (SIO)Dato clinico specialistico

NCP

CittadinoCittadino

PatientSummary

medici di famiglia

FaSPMMG/PLS Reti OrizzontaliDato clinico di base

DocumentiClinici

HHASL/O

Integrazione informatica


Formazione/Informazione

EVENTI ECM X MMG E SPECIALISTI OSPEDALIERI;

SITO WEB CURE PRIMARIE/ULSS 21;

PROMOZIONE DEI SERVIZI OSPEDALIERI NEL TERRITORIO MEDIANTE IL SUPPORTO DELLA MEDICINA GENERALE



Le malattie croniche e il futuro dei sistemi sanitari

“Le riforme dei sistemi sanitari sono state delle

epidemie planetarie negli anni Novanta.”

Rudolf Klein, 1995

“Con monotona regolarità, i politici reagiscono ai

problemi spesso non definiti dai loro sistemi

sanitari, “ri-disorganizzandoli”.

Alan Maynard,

1995



Le malattie croniche e il futuro dei sistemi sanitari: il paradosso del XXI° secolo


“I modelli sanitari sono strutturati per garantire una medicina per acuti, in un mondo sommerso da pazienti cronici”

R. Kane, Minnesota University

SPESE COMPLESSIVE DI SANITA’

PUBBLICA PER PATOLOGIE ACUTE

ANNO 2005

EURO 85,228 MILIARDI

SPESE COMPLESSIVE DI SANITA’

PUBBLICA PER PATOLOGIE CRONICHE

ANNO 2005

EURO 11,557 MILIARDI

88,06% 11,94%

FONTE: MINISTERO DELL’ECONOMIA E DELLE FINANZE RAGIONERIA GENERALE DELLO STATO


Le malattie croniche e il futuro dei sistemi sanitari

Le riforme di questi ultimi 20 anni hanno agito su vari

fronti:

sulla domanda: definizione dei livelli essenziali di assistenza, razionamento, aumento della compartecipazione alla spesa.

sulla struttura del sistema: accentramento o decentramento, separazione tra committenti e produttori.

sull’offerta e sui processi organizzativi:sistemi di remunerazione dei produttori e di incentivazione dei professionisti



Gestione integrata delle malattie croniche

RAPIDA EVOLUZIONE DELLECONOSCENZE MEDICHE


ELEVATO GRADO DI INNOVAZIONE TECNOLOGICA

PROCESSO DI SPECIALIZZAZIONE DELLE PROFESSIONALITA’ SEMPRE PIU’ SPINTO




PROCESSO DI SPECIALIZZAZIONE DELLE PROFESSIONALITA’ SEMPRE PIU’ SPINTO

FAVORISCE L’EFFICIENZA

PRODUCE

DIVERSITA’

FRAMMENTAZIONE



ELEVATA DIFFERENZIAZIONE

PROFESSIONALE


ELEVATA DIFFERENZIAZIONE

ORGANIZZATIVA

PROBLEMA DEL COORDINAMENTO

TRA OPERATORI

SCARSA INTEGRAZIONE (SOPRATTUTTO INFORMATIVA)

+

SCARSO COORDINAMENTO DELLE RISORSE

• PRESTAZIONI SPECIALISTICHE

• RICOVERI INAPPROPRIATI

• ALLUNGAMENTO DELLE LISTE DI

ATTESA A CARICO DEI LIVELLI

DI ASSISTENZA PIU’ ELEVATI


Un Servizio socio-sanitario a tre gambe…ancora meglio a quattro


TERRITORIO

OSPEDALECASE DI

RIPOSO

MINI COUNTRY HOSPITAL/POSTI LETTO DI SOLLIEVO



Due mondi diversi che si alleano e comunicano

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CON- DIVIDERE

(Conoscerci

Intelligenza empatica

Umiltà)

CON– VINCERE

(Fare Sistema

Costruire Reti

Partnership)

CON- VIVERE

(Essere Comunità

Etica Relazionale

Reciprocità)

INT

E

N

G

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ZI

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Z

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O

N

N


MONITORAGGIO/CONTROLLO

1. MONITORAGGIO DELLA SPESA FARMACEUTICA CONVENZIONATA (anche in relazione alle varie vie di distribuzione diretta aziendale, con particolare riferimento ai gruppi terapeutici e ai farmaci di recente introduzione in commercio con forte impatto sulla spesa);

2. CONTROLLO DELLA EVENTUALE DISTRIBUZIONE IN FARMACEUTICA CONVENZIONATA A PZ NON AUTOSUFFICIENTI IN CdR;

3. CONTROLLO DELLA EVENTUALE DISTRIBUZIONE IN FARMACEUTICA CONVENZIONATA DI PRESCRIZIONI EFFETTUATE DURANTE IL RICOVERO OSPEDALIERO;

4. CONTROLLO DELLA % DI FARMACI DISTRIBUITI IN FARMACEUTICA CONVENZIONATA PER PAZIENTI IN ADI;

5. CONVOCAZIONE MMM INSIEME AI RISPETTIVI COORDINATORI DI TEAM X ESAMINARE L’ANDAMENTO DELLA SPESA E LA VARIABILITA’ PRESCRITTIVA ALL’INTERNO DEI SINGOLI GRUPPI.


L’ATTRAZIONE


MMG FUGHEASSISTITI

EFFETTOCAUSA

IMPOSTAZIONE LINEARE DEL FENOMENO


citt

IMPOSTAZIONE NON LINEARE DEL FENOMENO

mmg

passaparola

liste attesa

internet

tecnologia

distanza

colonialisno sanitario

conoscenza dell’offerta delle prestazioni

qualità del servizio

organizzazione

mantenimento legami professionali “amicali”

SISTEMA

COMPLESSO


I principi universali di management

divisione del lavoroautorità e responsabilitàdisciplinaunità di comandounità di direzionesubordinazione degli interessi individuali a quelli generaliremunerazione dei dipendenticentralizzazionecatena di comandoordineparità di trattamentostabilità del personaleiniziativaspirito di corpo


INTRODUZIONE DELLA GESTIONE INTRODUZIONE DELLA GESTIONE MANAGERIALEMANAGERIALE

USAUSACANADACANADASVEZIASVEZIAUKUKFRANCIAFRANCIABENELUXBENELUXGERMANIAGERMANIADANIMARCADANIMARCASPAGNASPAGNAPORTOGALLOPORTOGALLOGRECIAGRECIAITALIAITALIA

SI (SI (’’30)30)SI (SI (’’40)40)SI (SI (’’70)70)SI (SI (’’80)80)SI (SI (’’80)80)SI (SI (’’80)80)SI (SI (’’80)80)SI (SI (’’80)80)SI (SI (’’90)90)SI (2000)SI (2000)NONO??


Un mondo divenuto Un mondo divenuto liquidoliquido, quello moderno, , quello moderno, secondo Bauman. secondo Bauman. LiquidoLiquido perchperchéé le forme sociali le forme sociali che lo costituiscono, e per forme sociali sono da che lo costituiscono, e per forme sociali sono da intendersi intendersi ““le strutture che delimitano le scelte le strutture che delimitano le scelte individuali, le istituzioni che si rendono garanti della individuali, le istituzioni che si rendono garanti della continuitcontinuitàà delle abitudini, i modelli di delle abitudini, i modelli di comportamento accettabilicomportamento accettabili””, non riescono a , non riescono a conservare a lungo la propria forma. Si disciolgono conservare a lungo la propria forma. Si disciolgono prima di essere in grado di assumere prima di essere in grado di assumere soliditsoliditàà, , non non viene lasciato loro il tempo sufficiente per divenire viene lasciato loro il tempo sufficiente per divenire ciò che avrebbero potuto (o dovuto) essere.ciò che avrebbero potuto (o dovuto) essere.


La Teoria del CaosLa Teoria del Caos pone limiti definiti alla prevedibilitpone limiti definiti alla prevedibilitàà dell'evoluzione dell'evoluzione di sistemi complessi non lineari. Nei sistemi lineari, una piccodi sistemi complessi non lineari. Nei sistemi lineari, una piccola la variazione nello stato iniziale di un sistema (fisico, chimico, variazione nello stato iniziale di un sistema (fisico, chimico, biologico, biologico, economico) provoca una variazione corrispondentemente piccola neeconomico) provoca una variazione corrispondentemente piccola nel l suo stato finale: per esempio, colpendo leggermente pisuo stato finale: per esempio, colpendo leggermente piùù forte una forte una palla da biliardo, questa andrpalla da biliardo, questa andràà pipiùù lontano. Al contrario, sono non lontano. Al contrario, sono non lineari le situazioni di un sistema in cui piccole differenze nelineari le situazioni di un sistema in cui piccole differenze nelle lle condizioni iniziali producono differenze non prevedibili nel condizioni iniziali producono differenze non prevedibili nel comportamento successivo. comportamento successivo. Un sistema può anche comportarsi in modo caotico in certi casi eUn sistema può anche comportarsi in modo caotico in certi casi e in in modo non caotico in altri. Per esempio, da un rubinetto non chiumodo non caotico in altri. Per esempio, da un rubinetto non chiuso le so le gocce cadono in una sequenza regolare; variando leggermente gocce cadono in una sequenza regolare; variando leggermente l'apertura del rubinetto, si può far sl'apertura del rubinetto, si può far sìì che le gocce cadano invece in che le gocce cadano invece in modo irregolare, appunto caotico. Ancora, il movimento regolare modo irregolare, appunto caotico. Ancora, il movimento regolare di di un pendolo fissato ad un appoggio elastico, diventa caotico. un pendolo fissato ad un appoggio elastico, diventa caotico.


E' impossibile prevedere il comportamento che un sistema E' impossibile prevedere il comportamento che un sistema caotico avrcaotico avràà dopo un intervallo di tempo anche piuttosto dopo un intervallo di tempo anche piuttosto breve. Infatti, per calcolare il comportamento futuro del breve. Infatti, per calcolare il comportamento futuro del sistema, anche se descritto da un'equazione molto semplice, sistema, anche se descritto da un'equazione molto semplice, èènecessario inserire i valori delle condizioni iniziali. D'altra necessario inserire i valori delle condizioni iniziali. D'altra parte, nel caso di un sistema complesso non lineare, data la parte, nel caso di un sistema complesso non lineare, data la grande sensibilitgrande sensibilitàà del sistema agli agenti che lo sollecitano, un del sistema agli agenti che lo sollecitano, un piccolo errore nella misura delle condizioni iniziali, oppure unpiccolo errore nella misura delle condizioni iniziali, oppure una a modifica apparentemente irrilevante dei dati immessi (ed modifica apparentemente irrilevante dei dati immessi (ed ovviamente anche il loro successivo arrotondamento durante ovviamente anche il loro successivo arrotondamento durante il calcolo) cresce esponenzialmente con il tempo, producendo il calcolo) cresce esponenzialmente con il tempo, producendo un radicale cambiamento dei risultati. Questo significa che i un radicale cambiamento dei risultati. Questo significa che i dati relativi alle condizioni iniziali dovrebbero essere misuratdati relativi alle condizioni iniziali dovrebbero essere misurati i con un'accuratezza teoricamente infinita, e ciò con un'accuratezza teoricamente infinita, e ciò éé praticamente praticamente impossibile. impossibile.

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