“I mezzi più semplici e veri e sicuri sono
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Transcript of “I mezzi più semplici e veri e sicuri sono
“I mezzi più semplici e veri e sicuri sono gli ultimi che gli uomini trovano, così nelle arti e nei mestieri come nelle cose usuali della vita, e così in tutto”.
Giacomo Leopardi, Zibaldone
UNO SHORT-CUT PUO' NASCERE
SOLO DALLA CONOSCENZA
APPROFONDITA ED ESPERTA
ANAMNESI
Modalità di insorgenza della vertigine: spontanea, da cambio di
posizione, da esposizione a rumore, da sforzo fisico, da variazione
pressoria (tosse,starnuti e defecazione compresi!), postfebbrile,in
rapporto col ciclo mestruale, in determinati ambienti o situazioni,
in previsione di determinate situazioni...
Caratteristiche della “vertigine”: rotatoria, instabilità-dizziness,
testa vuota o piena, oscillopsia
Caratteristiche temporali: epoca di insorgenza,durata della crisi
(secondi, decine di secondi, minuti, decine di minuti, ore, giorni),
ricorrenza
Sintomi associati: ipoacusia, ipoacusia ingravescente,
ovattamento auricolare, acufeni, autofonia, cefalea, diplopia,
ipostenia, deficit motori... oltre i sintomi neurovegetativi
Patologie concomitanti familiari e personali note:ipertensione,
diabete, patologie tiroidee, patologie autoimmunitarie
reumatologiche, patologie otologiche audio-vestibolari, patologie
neurologiche (emicrania, SM, patologie cerebellari, S. di Chiari...),
sindrome ansiosa, s. depressiva, patologia neoplastica
Uso di farmaci/alcool/droghe: attenzione ai beta bloccanti oculari
per il glaucoma!
ANAMNESI
Nella vertigine posizionale
Le alterazioni della statica oculare
In fase acuta: slivellamento in basso (ipotropia) dell'occhio ipsilaterale all'orecchio affetto da deafferentazione della metà mediale macula utricolare con riduzione della attività tonica esercitata sui muscoli Retto superiore ed obliquo superiore ipsilaterali ed ipertropia dell'occhio controlaterale per riduzione dell'attività tonica sul retto inferiore ed Obliquo inferiore controlaterali.
Azioni opposte sono determinate dalla prevalenza funzionale della metà mediale dell'utricolo controlaterale
Esito conclusivo saranno la ipotropia e la exciclotropia dell'occhio ipsilaterale e la ipertropia e la inciclotropia dell'occhio controlaterale
Le alterazioni della statica oculare
Da : V. Marcelli. Vestibologia
Clinica,
Edizioni Materia Medica,
2013
E questa ipotropia sinistra?
Sempre attenzione ai pericoli delle scorciatoie!
VPPB da canalolitiasi posteriore destra in fase subacuta (oltre 20 giorni dall' esordio)
Canalolitiasi laterale
Segno diagnostico primario
Nistagmo parossistico biposizionale bidirezionale
geotropo o apogeotropo evocato dalla manovra
diagnostica di Pagnini-McClure (Head roll test,
Head yaw test, laterotazione cefalica) in posizione
supina
Lato affetto: quello con prevalente nistagmo
geotropo o quello con minore nistagmo
apogeotropo
Canalolitiasi laterale
Segni diagnostici accessori
In posizione seduta: nistagmo pseudospontaneo;
Bowing nystagmus, leaning nystagmus; nistagmo
da Head Shaking Test
In posizione seduta: nistagmo da posizionamento
seduto-supino; null-point
Canalolitiasi laterale
Il nistagmo pseudospontaneo batte verso il lato sano
nelle forme geotrope, verso il lato malato nelle forme
apogeotrope
Canalolitiasi laterale
Il bowing nistagmo batte verso il lato malato nelle
forme geotrope, verso il lato sano nelle forme
apogeotrope
Canalolitiasi laterale
Il leaning nistagmo batte verso il lato sano nelle forme
geotrope, verso il lato malato nelle forme apogeotrope
Canalolitiasi laterale
Il nistagmo “sitting to supine” batte verso il lato sano
nelle forme geotrope, verso il lato malato nelle forme
apogeotrope
I nistagmi pseudospontaneo,leaning e“sitting to
supine” battono verso il lato sano nelle forme
geotrope, verso il lato malato nelle forme apogeotrope
…cioè verso il lato su cui eseguire la manovra di
Gufoni e il Decubito Liberatorio Prolungato
Verso il lato sano nelle geotrope
Verso il lato malato nelle apogeotrope
Verso il lato sano nelle geotrope
Verso il lato malato nelle apogeotrope
Lo short cut diagnostico diviene anche short cut terapeutico se utilizziamo l’una, l’altra o entrambe queste manovre.
I nistagmi diventano “indicatori” del lato verso cui effettuare la manovra
NB 1: ciò non vale per le altre manovre, ad esempio la barbecue rotation, che vanno sempre eseguite verso il lato sano
NB 2: la diagnosi di certezza si fa necessariamente in posizione supina col test di Pagnini-McClure
NB: NEI VIDEO, QUANDO
BINOCULARI, LA VISIONE DEGLI
OCCHI DEL PAZIENTE E’ FRONTALE:
ALLA NOSTRA DESTRA IL SUO
OCCHIO SINISTRO
ALLA NOSTRA SINISTRA IL SUO
OCCHIO DESTRO
L’inversione del nistagmo pseudospontaneo e leaning in
flessione anteriore è elemento di diagnosi differenziale con
un DVA
La cautela nella flesso-estensione cefalica (Head Pitching
Maneuver) è dovuta al fatto che in posizione seduta non
abbiamo ancora una diagnosi
Se è stata da noi descritta la possibilità di utilizzare l’ Head
Pitching Maneuver per convertire una forma apogeotropa
in una forma geotropa, è però anche descritta la situazione
inversa (Steddin), situazione invece non auspicabile
Cosa ci aspettiamo?
Lo short cut diagnostico-terapeutico è ammissibile solo in casi particolari:
Nausea,vomito, altri sintomi neurovegetativi
Pazienti eretistici che rifiutano i posizionamenti diagnostici
Lo short-cut (not very short) diagnostico periferia vs.centro
Anamnesi
Head Thrust Test
Ice test simultaneo
Geotropismo del nistagmo
Skew deviation
“Nistagmo in alto” vs. “Nistagmo in basso” (Marcelli)
Deviazione coniugata degli occhi chiusi in posizione seduta
Nistagmi di significato topodiagnostico centrale
La concomitanza anamnestica di fattori di rischio vascolare (l’età stessa può esserlo!)
La concomitanza di altri segni neurologici La concomitanza di danno uditivo (solitamente assente
nel DVA postvirale) o la presenza di danno uditivo bilaterale
devono indurre al sospetto di lesione vascolare o espansiva con possibile interessamento tronco-cerebellare…
… pur in presenza di un quadro periferico iniziale “macroscopico” coerente con una “Neurite Vestibolare” (Nistagmo spontaneo orizzontale-rotatorio deficitario stazionario e persistente), senza cioè nistagmi di tipo centrale
NB: dati quali vertigine oggettiva vs. vertigine soggettiva, grande vertigine vs. instabilità, sintomi neurovegetativi imponenti vs. scarsi sintomi neurovegetativi, non hanno NESSUN significato né diagnostico, né diagnostico-differenziale
Neurology, 70; February 2008
Neurology, 70; June 2008
(Part 2 of 2)
Head Impulse Test sec Halmagyi
Positività = comparsa di saccade/i correttiva/e quando, con paziente che fissa una mira, la testa è sottoposta passivamente a piccolo e rapido “thrust” verso il lato malato
HINTS
A normal head impulse test is regarded as the most reliable sign for
an intact periphery, thus suggesting a central lesion [23]. However,
lateral pontine infarctions may encompass the root entry zone of the 8th
nerve, resulting in an abnormal head impulse test, which falsely suggests a
peripheral lesion.
Head Impulse Test sec Halmagyi
• Appare dalla Letteratura il Test che meglio distingue una vestibulopatia deficitaria periferica da una centrale, quando manchino nistagmi patognomonici di una sofferenza centrale (gaze ny, rebound ny, PA- ny, gaze paretic ny, nistagmo dissociato, ecc.)
• Necessità però di una marcata iporeflessia vestibolare per elicitare il segno (Halmagyi, Beynon, Schubert)
• Possibili falsi negativi: problema delle occult (o covert) saccades: saccadi durante piuttosto che dopo il thrust (il V-HTT sembrerebbe minimizzare tale problema)
• Possibili positivi in patologie cerebellari e latero-pontine (da coinvolgimento cocleolabirintico associato) (Newmann-Toker: 9%; Cnyrim: 39%!!)
• La positività del test è più specifica per sofferenza periferica rispetto a quanto lo sia la negatività per sofferenza centrale
•Il Test va sempre inquadrato nel contesto degli altri dati
HINTS Nystagmus
Periferico
• unidirezionale
‣ presente nello sguardo primario
‣ non cambia direzione
‣ rispetta la legge di Alexander
Centrale
• direction-changing
‣ gaze-evoked
• spontaneo
‣ Verticale puro
‣ Torsionale puro
Gaze e Rebound Nystagmus
in corso di SCA 6
Nistagmo rotatorio in SM
Nistagmo periodico-alternante in
malformazione di Chiari
Nistagmo upbeat in SM
inibito dalla Iperventilazione
HINTS
Test of Skew
covered
ipsitorsional
head tilt
torsional
nystagmus
ocular tilt reaction
skew deviation
vertical misalignment
of the eyes
Vestibular disorders in frontal (Roll) plane
(da Brandt)
La deviazione è “ipsiversiva”(occhio ipsilaterale in basso) nelle lesioni pontomedullari caudali
La deviazione è controversiva(occhio controlaterale in basso) nelle lesioni rostrali pontomesencefaliche e nelle lesioni corticali (insula)
OTR (ocular tilt reaction): sincinesia posturale caratterizzata da inclinazione del capo, torsione oculare coniugata e asimmetrica ed ipotropia, tutte verso lo stesso lato
Results: HINTS (normal head impulse test and / or direction-
changing nystagmus and / or skew deviation)
100% sensitive and 96% specific for stroke
early (< 24h) MRI with DWI
72% sensitive and 100% specific for stroke
• Conclusions:
‣ In acute vestibular syndrome a 3-step bedside oculomotor
examination (HINTS) is more sensitive than an early MRI
with DWI.
H-CGD in posizione seduta
Ocular lateropulsion
‣ common in lateral medullary infarcts (Baloh
et al, Ann NY Acad Sci, 1981; Waespe and Wichmann, Brain, 1990)
‣ conjugate eye movement to the side of
infarct
‣ best observed after removal of visual
fixation (look for corrective eye movement
to the midline after brief sustained eye
closure)
Results
‣ Supine h-CGD in supine position was found in ~ equal
peripheral vestibular (38-57%) and central posterior
fossa(38%) lesions
‣ Upright h-CGD found only in central posterior fossa lesions
Conclusions
‣ In the acute vestibular syndrome upright h-CGD is present
only in stroke patients.
‣ Clinicians should routinely assess upright h-CGD after brief
sustained eye closure in patients with acute vestibular
syndrome.
Activation of the Left Utricular macula
No effect on the hypofunctional Right Utricular
Macula
Activation of the Right Sixth Cranial nerve
Utricular slow-phase toward the right
Canalar Right + Utricular Right slow phases =
APOGEOTROPIC REINFORCEMENT
Spontaneous-positional Nystagmus in right
superior vestibular neuritis
Right Canalar Hypofunction:
Nystagmus to the Left
Left UM is activated
Decubitus on the affected side
Ny
G
Left UM is inhibited Right Canalar Hypofunction:
Nystagmus to the Left
Decubitus on the healthy side
Spontaneous-positional Nystagmus in right
superior vestibular neuritis
Ny
G
Inhibition of the Left Utricular macula
No effect on the hypofunctional Right Utricular
Macula
Inhibition of theRight Sixth Cranial nerve
Utricular slow-phase toward the left
Canalar Right + Utricular LEFT slow phases =
GEOTROPIC INHIBITION
If VAFL is influenced by the gravitational Vector (G) (Geotropic inhibition and apogeotropic reinforcment), this means a peripheral lesion
Ny
G
Ny
G
Spontaneous-positional Nystagmus in right
superior vestibular neuritis
(Mis)match between a normal and an injured utricular macula in the physiological “positional
activation/inhibition” utricular push-pull
IT IS A MACULAR SIGN– utricular macula- BECAUSE OF THE SUFFERING
OF THE SUPERIOR BRANCH OF THE VESTIBULAR NERVE
Periferico o centrale?
Test di stimolazione calorica “simultanea fredda”
Il test, eseguibile anche nella variante di “ice-test simultaneo”, determina
L’inibizione temporanea del nistagmo spontaneo con possibile
comparsa anche di un nistagmo verticale in alto, in caso di PATOLOGIA LABIRINTICA
Nessun effetto sul nistagmo spontaneo in caso di PATOLOGIA CENTRALE
Take-home messages
Red flags in vertigo patients with sparse symptoms:
normal head impulse test
skew deviation, skew torsion, ocular tilt reaction
Central spontaneous nystagmus (upbeat nystagmus etc.)
look for upright horizontal conjugate gaze deviation after brief sustained eye closure
Always perform BPPV provocations (and save costs!)
Evaluate imaging in ‘vasculopathic’ patients
A. Palla
Uno short-cut nello short-cut
Test vibratorio
E’ probabilmente il test più semplice e rapido per valutare un’asimmetria latente del sistema vestibolare
Frequenza ottimale: 100 Hz, con stimolo applicato per pochi secondi alle mastoidi ed alla fronte
Risposta perstimolatoria, senza latenza e senza affaticabilità, da stimolo diretto del recettore labirintico: in caso di asimmetria nistagmo orizzontale verso il lato prevalente (non sempre in caso di idrope e neurinoma!)
Nistagmo down beating e torsionale fortemente suggestivo per una deiscenza canalare
Test vibratorio
Lo stimolo agisce simultaneamente sui due labirinti attraverso onde pressorie“ordinate”, evidenziando eventuale asimmetria del guadagno dinamico del VOR
La sensibilità del test è proporzionale al grado di asimmetria labirintica
La risposta è solitamentemaggiore stimolando il lato prevalente
In caso di sospetto di deiscenza, lo stimolo va applicato all’apice mastoideo
E’ il test positivo a più lunga durata in caso di pregresso DVA compensato
Nistagmo da vibrazione rotatorio ed eccitatorio
Nistagmo da vibrazione inibente il nistagmo spontaneo
Short-cut per creare confusione
