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I Lunedì dell'AMCI

“In tempo di crisi…

Sanità tra territorio e

ospedale”

lunedì 14 gennaio 2013

1 Aldo Mozzone

“In tempo di crisi…

Sanità tra territorio e ospedale”

Siamo nel 5° anno di crisi economico-finanziaria

(fallimento Lehman Brothers 15 09 2008) che pesa

sui sistemi socio-sanitari e sui livelli di salute

Necessità di fronteggiare la scarsità di risorse

Trend della diseguaglianza in salute in aumento

Cultura dell’appropriatezza: Larga offerta di servizi

non indirizzata al target prioritario. Revisione

dell’importanza (o utilità) marginale di ciascun

intervento, per aumentarne l’efficacia. Conflitto di

interesse.

Ruolo del territorio in tempo di crisi

2

2

3

E’ SOLO UN PROBLEMA DI RISORSE?

Perseguire il buon utilizzo delle risorse può rappresentare una opportunità.

- tendenza all’appropriatezza

PERICOLO! Quando scarseggiano le risorse c’è il rischio di una gestione economicistica: (tagli lineari, regole di altri settori, perdita obiettivo)

4

3

Rendimenti marginali decrescenti

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STABILIRE LE PRIORITA’

Tra sanità e altri settori

Tra interventi collettivi e sul singolo

(igiene ambientale, alimenti, cure primarie)

Tra fasce di popolazione (età, censo, salute)

Tra accertamenti, processi di cura, trattamenti innovativi

GERARCHIA DI INTERVENTI 6

4

Per concessione del Dott. Guido Giustetto

Ricoveri per Sindrome Coronarica Acuta a Torino 2009

Procedure di rivascolarizzazione

Per concessione del Dott. Guido Giustetto

5

SSN UNIVERSALISTICO E SOLIDARISTICO

9

CARTA EUROPEA DI ETICA MEDICA 2011:

cure sobrie, essenziali, appropriate

European Charter of Medical Ethics

Preamble

The expansion and developments of the European Community

provides the opportunity for physicians to extend their

influence, not only on a joint ethical basis but also relative to

the principles of behaviour to be respected in the practice of

their profession.

Ethical principles

Principle 3

The physician gives the patient the most essential and

appropriate care, without any discrimination.

10

6

11

LOW IS BETTER?

Per concessione del Dott. Guido Giustetto

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Per concessione del Dott. Guido Giustetto

7

13

Per concessione del Dott. Guido Giustetto

Probabilità di ottenere falsi risultati

con gli esami di laboratorio

1 5

2 10

4 19

6 26

10 40

20 64

50 92

90 99

NUMERO

DI

TEST

PROBABILITà

PERCENTUALE

DI FALSI

POSITIVI

14

8

EFFETTI COLLATERALI DEGLI ESAMI INUTILI

IATROGENESI (per falsi positivi)

RASSICURAZIONE INGIUSTIFICATA (falsi

negativi)

COSTI DELLA NON QUALITA’

LISTE DI ATTESA

DISUGUAGLIANZA NELL’ACCESSO ALLE

PRESTAZIONI

DISOMOGENEITA’ NELLE PROPOSTE DEI

MEDICI

15

16

“Prima di prescrivere un test

APPROPRIATEZZA

NELLA RICHIESTA DI

ESAMI RADIOLOGICI

9

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CONFLITTO DI INTERESSE

RICERCA

LETTERATURA SCIENTIFICA

STRATEGIE DI COMUNICAZIONE

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CONFLITTO DI INTERESSE

Si verifica quando ci si trova in una condizione

nella quale il giudizio professionale, riguardante

un interesse primario (la salute di un pazienteo, la

veridicità dei risultati di una ricerca ……) tende ad

essere indebitamente influenzato da un interesse

secondario (guadagno economico, vantaggio

personale) (D.F. Thompson NEJM – 1993 n.329))

10

19

CODICE DEONTOLOGICO

ART. 30:

Il medico deve evitare ogni condizione nella quale il giudizio professionale riguardante l’interesse primario, quale è la salute del cittadino, possa essere indebitamente influenzato da un interesse secondario.

20

CODICE DEONTOLOGICO

ART. 30:

Il medico deve:

Essere consapevole del possibile verificarsi di un conflitto di interesse e valutarne l’importanza e gli eventuali rischi

Prevenire ogni situazione che possa essere evitata

Dichiarare in maniera esplicita il rapporto che potrebbe influenzare le sue scelte, consentendo al destinatario di queste una valutazione critica consapevole

11

21

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MARKETING

Essere consapevoli delle strategie del marketing dovrebbe essere il primo passo per difenderci dal consumismo sanitario

( Gianna Milano: L’informazione tra sensazionalismo e marketing –

Và pensiero n°468 – 23.02.2011

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BIG PHARMA Investment in Marketing and in R & D (2004)

Pfizer

Glaxo Smith Kline

Johnson & Johnson

Merck

Novartis

Astra Zeneca

Roche

Bristol M. Squibb

Wyeth

Abbot Labs

MARKETING R & D

COSTS (Billions US $) COMPANY

16,9

12,93

15,86

7,35

8,87

7,84

7,24

6,43

5,80

4,92

7,68

5,20

5,20

4,01

4,21

3,80

4,01

2,50

2,46

1,70

Source: Center for Public Integrity 2005 modif. da G.Domenighetti – BOCCONI 2008

INNOVAZIONE FARMACEUTICA

Diversi 2005-2006.ppt

Secondo la rivista indipendente “Prescrire” su 3335 nuovi medicamenti messi sul mercato dal 1981 al 2005:

7 (0,21%) progresso terapeutico maggiore

78 (2,34%) progresso terapeutico importante (con alcuni limiti)

227 (6,81%) apporto presente ma limitato (non sconvolge la terapia)

2789 (83,63%) ESSENZIALMENTE COPIE (“ME - TOO”)

106 (3,18) nessun vantaggio bensì inconvenienti possibili o

dimostrati

128 (3,84%) valutazione clinica insufficiente per dare un giudizio

Gli organi di controllo si sono trasformati in agenzie ausiliarie dell’industria Fonte: Prescrire febbraio 2006

03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt da G.Domenighetti – BOCCONI 2008 - modif. 24

13

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Ragionare sui risultati di RCT in modo esclusivo non

consente sempre di garantire EFFECTIVENESS (effettiva efficacia tenendo conto di rischi e benefici) e tanto meno di COST EFFECTIVENESS (sostenibilità economica dell’intervento in rapporto alle risorse impiegate)

RICERCA

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RICERCA

RCT:

Popolazione super selezionata

Compliance elevata

No comorbidità

Patologia definita con criteri rigidi

(Jarvinen T. et al. The true cost of pharmacological disease prevention.

BMJ 2011;342)

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END POINTS SURROGATI/VERI

Esempi di veri: Guarigione di una malattia Prolungamento della sopravvivenza Miglioramento della qualità della vita Ridurre incidenza di ICTUS – IMA – FRATTURE – DIALISI

Esempi di surrogati: Riduzione P.A. Riduzione colesterolemia Riduzione creatininemia Riduzione placca arteriosclerotica Aumento densità ossea

(BIF VII n. 3, 2000)

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END POINTS SURROGATI/VERI Gli end points surrogati sono importanti nelle

prime fasi di sperimentazione, ma prima di introdurre un farmaco in commercio è necessario valutare gli end points veri.

Esempio:

ROSIGLITAZONE (AVANDIA – AVANDAMET)

Riduzione valori di emoglobina glicata ma aumento del rischio CV

15

29

Medical Journals Are an

Extension of the Marketing

Arm of Pharmaceutical

Companies

29

16

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I risultati completi, compresi quelli sugli effetti

indesiderati, non sono pubblicati

PROBLEMI CONNESSI ALL’ATTUALE SISTEMA DI PUBBLICAZIONE DELLE RICERCHE

SULLE RIVISTE DI MEDICINA

Fonte: R. Smith, I. Roberts. Plos clinical trials (2006)

I risultati delle ricerche pubblicate sono di regola favorevoli allo sponsor

Non è chiaro chi siano effettivamente gli autori delle ricerche (Guest autorship – Ghost writing)

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MEDICALIZZAZIONE DELLA SOCIETA’ ESEMPIO MACROSCOPICO DI CONFLITTO

DI INTERESSE CHE GENERA INAPPROPRIATEZZA

Asimmetria informativa

Campagne di prevenzione

Messaggi giornalistici

Piano quantitativo (abbassamento delle soglie)

Piano temporale (diagnosi precoce)

Piano qualitativo (nuove malattie)

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“THERE`S A LOT OF

MONEY TO

BE MADE FROM

TELLING HEALTHY

PEOPLE THEY ARE

SICK”

•

R. Moynihan et al. BMJ 2002

BMJ 13,April 2002

Too Much

Medicine?

da G.Domenighetti – BOCCONI 2008 - modif. 33

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CALENDARIO

OTTOBRE 2005 1-31 Mese della prevenzione del cancro al

seno 1-31 Rett syndrome awareness month 1-31 World blindness awareness month 6 Giornata europea della depressione 8 Giornata mondiale delle cure palliative 9 Giornata mondiale della celiachia 10 Giornata mondiale dell’obesità

SANTI MORBIDITA

2005 435 giorni “occupati”

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18

35

10 Giornata mondiale della salute mentale 12 Giornata mondiale delle malattie

reumatiche 13-19 Settimana della diagnosi e della

terapia della costipazione 13 Giornata mondiale della vista 16 World Food Day 17-22 Settimana europea contro il dolore 18 Giornata della menopausa 20 Giornata mondiale dell’osteoporosi 22 International stuttering awareness day 23-29 Hearing aids awareness week 26 Giornata della salute del polmone 29 Giornata mondiale della psoriasi 31-6 nov. International herpes week

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TOP 20 DEI “NON DISEASE” : 1. Età

2. Lavoro

3. Noia

4. Borse sotto gli occhi

5. Ingnoranza

6. Calvizia

7. Lentiggini

8. Orecchie grandi

9. Capelli grigi o bianchi

10.Bruttezza

11.Nascita

12.Allergia al 21° Secolo

13.Cambio di fuso orario

14.Infelicità

15.Cellulite

16.Postumi di sbornia

17.Ansia per le misure del pene

ed invidia per il pene

18.Gravidanza

19.Stress da traffico

20.Solitudine In search of “non­disease”. BMJ

2002;324:883-5. 36

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Tratto dal “Washington Post” del 14 luglio 2000

“Vostro figlio va male a scuola?

Potrebbe essere colpa dell’ostetrico che vi ha

assistito durante il parto.

Per saperne di più, telefonate allo studio degli

avvocati Baker & Smithson, al vostro servizio dal

lunedì al Venerdì dalle ore 9 alle ore 17.

Ogni costo sarà a carico della Compagnia di

Assicurazione del personale medico e paramedico

(Amedeo Bianco – Convegno LARC su appropriatezza – 28.1.2006)

CURE PRIMARIE: PROBLEMI IN CAMPO

Dare risposta sul territorio ai bisogni di salute dei cittadini

Ridurre le diseguaglianze

Utilizzare in modo appropriato le risorse disponibili

38

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CURE PRIMARIE: PROBLEMI IN CAMPO

Non bisogna pensare alla MG come punto di risposta all’urgenza o a situazioni di acuzie critiche

Contenere la crescita della spesa

Gestire la marea montante di cronicità

Gestire a domicilio i malati terminali

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40

21

3 GIORNI DI

OSSERVAZIONE

1529 ACCESSI REGISTRATI

86.4% IN STUDIO

9.9% DOMICILIARI

57.4 ETA’ MEDIA

da 2 a 96 RANGE ETA’

11 ACCESSI PER PROCURA

Attività lavorativa dei Medici di Medicina

Generale (MMG) nella Regione Piemonte

42

22

Ed Wagner Per concessione del Dott. Andrea Pizzini Per concessione del Dott. Andrea Pizzini

6. Sistema Informativo Computerizzato per: 1. attenersi al Percorso di Cura 2. mostrare le performance nei confronti degl’indicatori 3. creare i Registri di patologia (che sono alla base del sistema «popolation-based»)

I 6 ELEMENTI DEL CHRONIC CARE MODEL

1. Le risorse della Comunità: gruppi di volontariato, associazioni Pazienti, ecc…

2. Le Organizzazioni Sanitarie: Malattie Croniche come priorità per i SSN.

3. Supporto all’autogestione: paziente diventa il protagonista attivo.

5. Organizzazione del Team: multidisciplinare e con chiara condivisione del lavoro. 4. Supporto alle decisioni: percorsi di cura con Standard basati sulle evidenze e Formazione.

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1. Il passaggio da un’assistenza “reattiva” a un’assistenza “proattiva”.

2. Un’assistenza basata sulla popolazione, sulla stratificazione del rischio e su differenti livelli di intensità assistenziale.

3. Il riconoscimento che le cure primarie devono essere il punto centrale (Hub) dei processi assistenziali con forti collegamenti con il resto del sistema (Spoke).

4. L’erogazione di un’assistenza focalizzata sui bisogni individuali della persona, nel suo specifico contesto sociale.

5. La presenza di sistemi informativi evoluti.

6. Poter far leva sulla partecipazione comunitaria.

7. Investire sull’auto-gestione dei pazienti e dei caregivers.

8. Disporre di linee guida in grado di tener conto della co-morbilità.

9. Basarsi su team multiprofessionali che puntano al miglioramento continuo (Gestione Integrata).

QUESTI MODELLI ASSISTENZIALI HANNO IN COMUNE MOLTI ELEMENTI:

QUESTI ELEMENTI SONO IL CARDINE SU CUI CROSTUIRE L’APPROCCIO ALLE MALATTIE CRONICHE

45 Per concessione del Dott. Andrea Pizzini

QUALI RISPOSTE?

24 H mediante associazionismo + personale di studio

AFT – UCCP

Medicina di iniziativa - GID

Condivisione percorsi di cura appropriati

Domiciliarità - RSA – Ospedali di Comunità

Responsabilizzazione dei prescrittori

46

24

REGIONE PIEMONTE n° Pazienti

in GI n° Medici

n° Medici

Aderenti

TOTALE 68.670 3167 2193

GID: I NUMERI al 30 Settembre 2011

(70%)

Per concessione del Dott. Andrea Pizzini

DATI ESTRATTI DAL PORTALE

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DATI ESTRATTI DAL PORTALE

0

50

100

150

200

250

300

92100

65

92

186

82

62

108

190

266

85

179

80 74

6171 76 78

46

85

149

241

69

136

2008

2009

TASSO DI RICOVERO PER DIABETE

-21,3%

Ricoveri

-7,9%

Spesa

Per concessione del Dott. Andrea Pizzini

26

51 51

Compiti di ogni

professionista della

salute sono tra gli altri:

• La lotta alla

diseguaglianza

• La ricerca

dell’appropriatezza

• Conoscere e tenere

conto che il conflitto di

interesse esiste e

condiziona

profondamente

ogni atto sanitario.