I fatti, gli avvenimenti, sono sempre suggestivi di nessi ... · Storia della medicina: le origini...

Università degli Studi di Milano - BicoccaCorso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia

Storia della Medicina e della Sanità

Storia della Medicina e della Sanità

Prof. Giancarlo CesanaDipartimento di Medicina Clinica, Prevenzione e Biotecnologie Sanitarie

Storia della medicina: introduzione (1)

Il vero aspetto negativo della scuola è quello di non far conoscere l'umano attraverso i valori che troppo spesso tanto inutilmente maneggia: mentre in ogni azione l'uomo rivela la sua indole, appare ridicolo (o tragico!) che vanamente si percorrano a scuola, attraverso lo studio delle varie manifestazioni degli uomini, alcuni millenni di civiltàsenza saper ricostruire con sufficiente precisione la figura dell'uomo, il suo significato nella realtà (Milano Studenti)

Chi non conosce la storia è condannato a ripeterla (GeorgeSantajana)


I fatti, gli avvenimenti, sono sempre suggestivi di nessi. Incitano ad andare oltre, verso un'interpretazione, un approfondimento che li unisca in un insieme significativo.

Sotto l'azzurro fittodel cielo qualche uccello di mare se ne va nè sosta mai perché tutte le immagini portano scritto"più in là"(Eugenio Montale)


Il medico non è un veterinario non tanto perché si occupa di animali più complessi, ma perché non si occupa di animali; si occupa di esseri che cercano il senso della loro sofferenza, ovvero il nesso tra la loro vita e il destino per cui si sentono fatti. La malattia è il segno che questo senso definitivo delle cose, se esiste è qualcosa di più grande di noi. La malattia è il richiamo, l'ultimo e più terribile a ricercare questo senso.

Da questa evidenza è partita la lunga storia della medicina, in cui notevoli energie sono sempre state dedicate ad affrontare i temi fondamentali della umanità: il rapporto tra anima e corpo, tra psiche e soma, tra vita e morte.

Storia della medicina: le origini (1)

Il rapporto tra uomo e malattia è sempre stato drammatico.

La malattia prima che un oggetto di ricerca è una minaccia subita per secoli potendo fare poco o nulla. La sua descrizione ha avuto innanzitutto lo scopo di individuarla precocemente e di evitarla.

La preoccupazione preventiva è logicamente e cronologicamente precedente a quella del trattamento, in particolare di fronte alle grandi epidemie e pesti (forse dal latino peius, peggior malattia): peste di guerra o tifo petecchiale; peste dei cristiani o sifilide; peste nera o vaiolonero emorragico; peste dell'ottocento o colera.


Nell'antichità gli ammalati erano innanzitutto allontanati perché pericolosi in quanto portatori di morte e disgrazie, attraverso umori, miasmi e spiriti maligni (i lebbrosari citati dal Vangelo erano citta’ autonome segregate dove si rifugiavano i soggetti che avevano perso i diritti civili).

L'ignoranza e l'impotenza di fronte alla malattia sono ancora oggi, come ieri, causa di ricorso a pratiche magiche, stregonesche e istintive.

Per lungo tempo, pur avvalendosi anche della osservazione empirica, la figura del medico si identificò con quella del sacerdote e i recinti sacri, i templi costituirono i primi luoghi di cura (medicina teurgica).


Una rappresentazione mitologica delle medicina nella civiltà pre-ellenica è la messa in primo piano della figura di Asclepio (Esculapio), dio della guarigione, figlio di Apollo e Coronide, discepolo del medico Chirone.

Venerato nel santuario di Epidauro, è raffigurato mentre regge il serpente guaritore, considerato simbolo di rigenerazione salutare per la muta della pelle tipica dei rettili.


Grazie ai filosofi scienziati (Talete, Anassimandro, Pitagora, Eraclito, Democrito, Empedocle) si realizzò il passaggio dal mythos al logos (600-400 a.C)

La nascita della medicina razionale si deve a Ippocrate e alla sua scuola (di Cos) che operarono nella Grecia del V-IV secolo a.C.


Ippocrate e i suoi, con grande coraggio, oltre che spirito di osservazione e tenacia, si dedicarono a cercare quelle cose nascoste, partendo dalle quali sarebbe stato possibile modificare positivamente -cioè non solo prevenire, ma trattare- le disfunzioni dell'organismo umano.

La salute venne intesa come equilibrio o eucrasia e la malattia come squilibrio o discrasia tra i quattro liquidi o umori contenuti nel corpo: sangue, flemma (umore di natura non chiara che si raccoglieva alla base del cranio), bile chiara o gialla e bile nera o scura (anche questo umore collocato in zona non precisata).


Venne così formulata una teoria umorale dei processi patogenetici. L'eccesso o la deficienza di un umore causava uno squilibrio che poteva andare dalla semplice caratterizzazione del temperamento - sanguigno, flemmatico, collerico e melanconico- fino alla condizione morbosa.

Per capire bisognava ricorrere più che a riti magici all'uso dei cinque sensi, che unici erano in grado di valutare lo sbilancio presente. Per curare, attraverso rimedi naturali e chirurgici, si doveva rimuovere l'eccesso -con digiuno, vomito, purghe, salassi, svuotamenti- o sostituire il deficit -diete speciali, medicine, sostegni di vario genere.


Nella medicina ippocratica la malattia interessa sempre il corpo e l’anima insieme (olismo).

La tetrapartizione degli umori corrisponde a quella degli elementi primordiali (terra, acqua, aria, fuoco), delle stagioni, delle età della vita (puerizia, giovinezza, maturità, vecchiaia).

Le cure sono “antropologiche”: ispezione/simpatia, palpazione del polso/stretta di mano, tocco della fronte/conforto, anamnesi/ascolto, prognosi/speranza.

In terapia: “contraria, contrariis curantur”

Nota (1)

L'idea dell'equilibrio/squilibrio come fattori di salute/malattia era ed è molto diffusa.

In molte tradizioni popolari dell'America Latina all'equilibrio degli umori corrisponde l'equilibrio caldo/freddo.

La tradizione Ayurvedica indiana (riconosciuta dalla OMS) ritiene l'universo e la vita costituiti da cinque elementi base:etere, vento, acqua, terra e fuoco.

La medicina tradizionale cinese vede la salute come un equilibrio tra due principi cosmici contrastanti: yin - scuro, umido, acquoso e femminile- e yang - caldo, secco, coraggioso e maschile

Nella medicina moderna il problema dello squilibrio umorale è presente nel concetto di omeostasi e di feedback.


Il Giuramento di Ippocrate

Io giuro per Apollo medico e per Asclepio, per Igea e per Panacea e per gli dei tutti e le dee, che prendo a testimoni, che secondo le mie forze e il mio giudizio osserverò questo giuramento e questi precetti: rispettare colui che mi ha insegnato quest'arte allo stesso modo che i miei genitori; dividere con lui il sostentamento e dargli ciò di cui abbia bisogno; considerare i suoi discendenti come miei fratelli; insegnare loro l'arte, se vogliono apprenderla, senza mercede o condizioni; rendere partecipi delle istruzioni, dell'insegnamento e dell'intera disciplina i figli miei e quelli del mio maestro e poi i discepoli iscritti che hanno prestato giuramento secondo il costume medico, e nessun altro. Secondo le mie forze e il mio giudizio, prescriverò la dieta per giovamento dei malati e mi asterrò da ogni danno o violenza. Pur se richiesto, non darò ad alcuno farmaco mortale né darò consiglio siffatto: allo stesso modo non darò a donna rimedio abortivo. Puramente e santamente custodirò la vita e l'arte mia: non farò l'operazione della pietra [intervento per l'asportazione di calcoli], ma la lascerò agli specialisti di questa operazione: in qualunque casa io entri, vi andrò per giovamento del malato, astenendomi da ogni azione volontariamente dannosa e da contatti impuri con donne e uomini, con liberi e servi. Qualunque cosa io vegga o oda durante la cura, che non sia da divulgare, ovvero anche fuor della cura nei rapporti della vita, la tacerò come cosa che non è permesso dire.Se osserverò questo giuramento e non lo violerò, mi sia concessa vita e arte in buona fama presso tutti gli uomini, per sempre; il contrario, ove io trasgredisca e spergiuri.

Nota (2)

Nuland SB: I figli di Ippocrate. Oscar Saggi, 1994, "…il Giuramento non è una dichiarazione religiosa; è una assunzione di responsabilità piuttosto che un documento sacro…gli dei non sono invocati in quanto provocano o guariscono una malattia…La separazione della scienza dalla religione è totale.".

E' una dichiarazione religiosa proprio in quanto assunzione di responsabilità di fronte al divino. Gli dei infatti non sono invocati come guaritori ma come sostegno dell'azione del medico e giudici della sua verità.

Non a caso, la fortuna del giuramento di Ippocrate, se èvero che nell’antica Grecia il suo valore era riconosciuto da una minoranza, è legata al cristianesimo.

Il Giuramento di Ippocrate (V sec. A.C.) venne “scoperto” e diffuso dalla civiltà cristiana.

(Dal ms. Vat. Urbin. gr. 64, f. 116)

Nota (2b)

Con la secolarizzazione il giuramento di Ippocrate ha perso molto della sua importanza come testimone di una pratica professionale che dura da 25 secoli.

L'atteggiamento di Ippocrate e della sua scuola èimprontato a un profondo rispetto religioso per la vita che non può essere ridotto a un sentimento ecologico, coadiuvante della natura nel senso di non far danno.

Per esempio, si deve tenere conto che nell'antica Grecia l'aborto era diffuso quanto dibattuto dalle scuole filosofiche: Aristotele lo riteneva possibile prima della vita “animale”; gli stoici e Platone facevano coincidere la vita con la nascita; i pitagorici facevano coincidere la vita con il concepimento e pertanto erano contro l'aborto.


Un'altra colonna della storia della medicina fu Galeno di Pergamo (129-201), che lavorò anche a Roma nel II secolo d.C.


Galeno aggiunse alle dottrine ippocratiche una concezione del sistema anatomo-fisiologico che metteva insieme una teoria degli spiriti -naturale, vitale, animale- con osservazioni derivate da esperienze anche di natura anatomo-comparative (distinzione tra nervi sensitivi e motori, teoria della circolazione del sangue, diagnosi differenziale).

Nonostante gli aspetti fortemente innovativi della sua opera, che ha introdotto una sorta di metodo sperimentale nell'indagine medica, Galeno è (ingiustamente) accusato, per la sua permanente impostazione ippocratica, di avere svolto il ruolo di biologo-teologo con influssi nefasti nei secoli successivi, fino al Rinascimento.


La medicina romana era caratterizzata da un nucleo etrusco (arte divinatoria degli aruspici, igiene, terapie vegeto-minerali, protesi dentarie) e dalla penetrazione della medicina greca.

Interessante lo sviluppo “sanitario”, attraverso l’igiene pubblica, la medicina militare e i valetudinari.

Nello sviluppo, prima di Galeno, è importante Celso con il suo metodo enciclopedico (De re medica)

Storia della medicina: il medioevo e il rischio della carità (1)

Per molti secoli i conventi furono le sedi prevalenti di praticadella medicina, di conservazione della tradizione ippocratico-galenica, di scambi con i contributi della cultura bizantina e araba.

Nel IX secolo venne fondata la Scuola Medica Salernitana, secondo la leggenda da un ebreo, un greco, un arabo e un latino, a testimonianza dell'ecumenismo e dell'universalitàdella scienza.

Flos Medicinae Salerni, poemetto in versi leonini del XI-XII secolo, contenente i precetti fondamentali della Regola Sanitaria Salernitana.


Ebbe particolare attenzione l’uso di erbe e piante a scopo medicinale. Le raccomandazioni venivano tramandate oralmente a cura degli ordini monastici, in particolare benedettini, cistercensi, certosini e francescani, i quali poi produssero veri e propri trattati che tenevano conto anche di esperienze che risalivano a molti secoli prima, di Egizi, Ebrei, Assiri, Fenici e Greci.

L'insieme di queste conoscenze costituiva la medicina monastica nel cui ambito è da segnalare la fioritura della Medicina dei Semplici, che ebbe il suo massimo esponente in Fra Domenico Palombi, monaco cistercense.


L’empirica coltura dei semplici si evolve negli orti botanici delle università (tuttavia il primo orto botanico con finalità farmacologiche nasce nella Repubblica Veneta del XVI secolo), confluisce oltre che nei precetti della Scuola Salernitana, nell’Antidotarium di Nicola Salernitano e nell’Ars Medendi di Cofone.

L'erboristeria medioevale dura a lungo: avrà un notevole potenziamento ed espansione commerciale a seguito delle grandi scoperte geografiche del secolo XVI; manterrà una inevitabile importanza fino all'esplosione della ricerca e produzione farmacologica; dopo essere stata messa un po' in disparte da queste. riprenderà forza ai giorni nostri con l'aumento della sensibilità ecologica e dei desideri di ritorno alla natura.


Avicenna (Abu Ali Hssayn Ibn Sina 980-1037) medico arabo riprende e traduce Galeno. Si applica alla erboristeria e chirurgia


Avicenna, che fu medico a Baghdad, era un filosofo per cui l’antropologia della medicina era un aspetto del suo umanesimo orientale. Così la sua opera è una ricapitolazione sistematica delle teorie ippocratichegaleniche e della filosofia di Aristotile.

Spetta al medico…indagare le cause materiali, formali e finali del corpo sano e malato…


Il vero fatto nuovo del medioevo è la creazione degli ospedali.

Già nel primo medioevo le chiese e i monasteri si occupavano di assistere i poveri, gli ammalati, i pellegrini e iviaggiatori. Negli hospites appositamente creati la regola era che in questi uomini carichi di bisogno si doveva vedere Cristo stesso.


L’accoglienza degli ammalati era gia praticata dai primi centri di vita cenobitica dell’Oriente (nosokomèion, oltre al xenodokèion, brephotropheèion, gerontokomèion)

Nei grandi monasteri medioevali si potevano trovare: l’infirmarium, un cubiculum valde infirmorum, l’hortus, un armarium pigmentorum, un armarium librorum.

Cluaustrum sine armario est quasi castrum sinearmamentario.

La restitutio ad integrum della salute fisica è tutt’uno con quella della salute spirituale (olismo)


La svolta decisiva si ebbe nel secolo XII con Guido di Montpellier, che diede vita all'Ordine Ospedaliero dello Spirito Santo, specificamente dedicato alla cura degli ammalati. L'ordine venne approvato (1198) e sostenuto da Papa Innocenzo III, quando già aveva dieci case nella Francia meridionale e la sede centrale a Roma, l'Ospedale dello Spirito Santo in Sassia.

La regola dell'ordine definiva la cura dei malati e dei poveri come il primo compito degli aderenti. I principali paesi di diffusione furono l'Italia, la Francia e la Germania dove ancora oggi si trovano numerosi ospedali dello Spirito Santo.


L'esempio di Guido di Montpellier fu contagioso. Venne imitato da numerose confraternite laiche e religiose e, con l'aumento della popolazione e delle città, anche dalla borghesia che cominciò a realizzare ospedali comunali, seppure non secolarizzati.

Gli ospedali, secondo le conoscenze del tempo erano particolarmente accurati per l'areazione, i servizi igienici e la fornitura di acqua. Anche le tecniche erano più evolute di quanto si pensi: basti pensare alle pratiche operatorie sui nervi e il cranio, alla individuazione della origine delle malattie veneree, all'uso dei raggi infrarossi nella cura del vaiolo, con accurati rapporti accessibili oggi.

Storia della medicina: il medioevo e il rischio della carità(10)

Per la prima volta nella storia umana gli ammalati non furono uomini e donne da allontanare o da evitare, ma da assistere.

Per l'impossibilità di controllare le infezioni ciò implicava un rischio mortale che venne accettato in via della consapevolezza cristiana che la morte e il limite fisico, cosìimponente nella malattia, non erano le ultime parole sulla vita.

Nonostante le durissime condizioni dell'esistenza, s'era diffusa una speranza più grande, caratteristica di tutto il mondo occidentale e per nulla estranea ai successivi sviluppi della scienza e della medicina.


Tuttavia la medicina monastica venne frenata a cause delle preoccupazioni ecclesiastiche a riguardo dei monaci che per esercitarla lasciavano i conventi

Un sinodo papale proibisce di studiare medicina ed esercitarla al di fuori del convento(1130).

Inoltre poiché Ecclesia abhorret sanguine (Tours 1163) medicina e chirurgia si separano sempre più.


Anche di fronte alle gravissime pestilenze che squassavanol’Europa (sono stati stimati 43 milioni di morti tra il 1347 e il1350) il riconoscimento del valore della persona umana non cedette alla paura.

Dopo secoli in cui gli appestati erano sfuggiti ed espulsidalle citta, nel 1403 sorse a Venezia, sull’isola di S. Maria di Nazaret, ad opera dei frati agostiniani, il primo ricovero, denominato “lazzaretto” dall’errata pronuncia di Nazarethun, il nome con cui era noto il loro monastero (la denominazione potrebbe risentire anche del fatto che, suun’isola vicina, S. Lazzaro degli Armeni, era presente datempo un ospedale per pellegrini.


D’altra parte anche per impulso ecclesiastico nacquero e si diffusero le università – la prima fu quella di Bologna nel 1088 – dove si cominciò a insegnare sistematicamente la medicina, secondo l’aspirazione universalistica della conoscenza (uni-versitas = verso l’uno), per cui ogni conoscenza particolare è introduttiva al significato totale della realtà.

Addirittura alcune università, come quelle di Montpellier e di Parigi, da cui sarebbero originate Oxford e Cambridge, erano sotto la dipendenza diretta della autoritàecclesiastica.


E’ nel tardo medio evo (1200-300) che viene fissato il corso di medicina in sei anni.

I medici vengono distinti dagli speziali (officine apotecarie) con le Ordinationes di Federico II (1240), il quale in precedenza aveva subordinato l’esercizio della professione all’ottenimento di un diploma di abilitazione.

Gli studenti di medicina debbono essere legati alla traditio, ma aperti alla ratio, la quale deve essere raccordata all’experientia (sine experientia nihil sciri potest).

La medicina diventa scientia e ars, ovvero theoricaarmonizzata con una practica.

Proveniente dall’Himalaya (zona di endemia come epizoozia-peste dei roditori ed epidemia-peste degli uomini).

Prima epidemia nota nel 542 d.c. (sconvolto l’impero di Giustiniano); ultime epidemie in Europa nel 1720 e 1743

Prodotta dalla Yersinia Pestis (ma esistono un centinaio di bacilli pestosi), Coccobacillo della Famiglia delle Enterobacteriacee che produce un’endotossina.

Scoperta da Yersin durante l'epidemia di Hong Kong del 1894. Battezza Pasturella Pestis in onore di Pasteurpoi rinominata Yersinia

Proveniente dall’Himalaya (zona di endemia come epizoozia-peste dei roditori ed epidemia-peste degli uomini).

Prima epidemia nota nel 542 d.c. (sconvolto l’impero di Giustiniano); ultime epidemie in Europa nel 1720 e 1743

Prodotta dalla Yersinia Pestis (ma esistono un centinaio di bacilli pestosi), Coccobacillo della Famiglia delle Enterobacteriacee che produce un’endotossina.

Scoperta da Yersin durante l'epidemia di Hong Kong del 1894. Battezza Pasturella Pestis in onore di Pasteurpoi rinominata Yersinia

Storia della medicina: la Peste (1)Storia della medicina: la Peste (1)Veicolata dalla pulce del ratto nero, vettore dei bacilli sviluppatisi nel terreno di coltura del sangue del topo. I topi morenti escono all’aperto e le pulci cambiano ospite infettando anche l’uomo.E’ possibile il contagio interumano (espettorato)

binomio carestia-pestecarestia

navi cariche di grano e topi

peste

riduzione manodopera

carestia

Veicolata dalla pulce del ratto nero, vettore dei bacilli sviluppatisi nel terreno di coltura del sangue del topo. I topi morenti escono all’aperto e le pulci cambiano ospite infettando anche l’uomo.E’ possibile il contagio interumano (espettorato)

binomio carestia-pestecarestia

navi cariche di grano e topi

peste

riduzione manodopera

carestia

Storia della medicina: la Peste (2)Storia della medicina: la Peste (2)

Cause della scomparsa (misteriosa): Case in muratura e tetti di cotto con eliminazione di legno e pagliaTopo marrone (pulce meno pestigena) prevale sul topo nero poco probabilePrevenzione facile in quanto è una malattia importata

Forme: bubbonica, setticemica, polmonareIncubazione 2 massimo 5 giorniMorte da 1 a 5 giorni dalla comparsa dei sintomi

Il medico si tiene a distanza e fiuta il pomus ambrae, spugna o pallottola di garza imbevuta di odori per “rettificare l’aere”. La terapia è praticamente inesistente.

Cause della scomparsa (misteriosa): Case in muratura e tetti di cotto con eliminazione di legno e pagliaTopo marrone (pulce meno pestigena) prevale sul topo nero poco probabilePrevenzione facile in quanto è una malattia importata

Forme: bubbonica, setticemica, polmonareIncubazione 2 massimo 5 giorniMorte da 1 a 5 giorni dalla comparsa dei sintomi

Il medico si tiene a distanza e fiuta il pomus ambrae, spugna o pallottola di garza imbevuta di odori per “rettificare l’aere”. La terapia è praticamente inesistente.

Storia della mediicina: la Peste (3)Storia della mediicina: la Peste (3)

Attività preventive durante (e dopo) l’epidemia del 1300:• vengono istituiti gli “Uffici di Sanità” o “Magisteri”, prima a Milano,

quindi a Venezia e Firenze e poi in ogni comune italiano (in Europa dopo il 1500)

• la figura del medico è di secondo piano rispetto alla gestione politica e amministrativa

• viene regolamentato l’accesso alle citta’, l’approvvigionamento di cibo, di acqua e di altre merci (la “quarantena” , codificata per la prima volta a Reggio Emilia nel 1374)

• Sono previste norme per l’evacuazione ed il seppellimento dei cadaveri

• Sono proibite le manifestazioni pubbliche e le processioni religiose (ma non ovviamente quelle spontanee)

• Sono chiusi i locali pubblici e gli esercizi sospetti (teoria dei miasmi)

Attività preventive durante (e dopo) l’epidemia del 1300:• vengono istituiti gli “Uffici di Sanità” o “Magisteri”, prima a Milano,

quindi a Venezia e Firenze e poi in ogni comune italiano (in Europa dopo il 1500)

• la figura del medico è di secondo piano rispetto alla gestione politica e amministrativa

• viene regolamentato l’accesso alle citta’, l’approvvigionamento di cibo, di acqua e di altre merci (la “quarantena” , codificata per la prima volta a Reggio Emilia nel 1374)

• Sono previste norme per l’evacuazione ed il seppellimento dei cadaveri

• Sono proibite le manifestazioni pubbliche e le processioni religiose (ma non ovviamente quelle spontanee)

• Sono chiusi i locali pubblici e gli esercizi sospetti (teoria dei miasmi)

Storia della medicina: la Peste (4)Storia della medicina: la Peste (4) Storia della medicina: il Rinascimento e il metodo sperimentale (1)

Il Rinascimento è stato avviato in campo scientifico dall’insorgente interesse medievale per l’osservazione della natura: dalla scienza “libresca” alla scienza “sperimentale” di Alberto Magno e Ruggero Bacone (XIII secolo)

L’invenzione della stampa da parte di Gutembergcontribuì assai alla diffusione delle conoscenze nuove e vecchie (come, per esempio il De Materia Medica di Dioscoride Pedanio, chirurgo militare romano del primo secolo, “tradotto” da Pietro Maria Mattioli.

Storia della medicina: il Rinascimento e il metodo sperimentale (2)

Nel Rinascimento sorge un nuovo e progressivo interesse per il corpo umano. Andreas Vesal, professore a Padova (De humani corporis fabrica libri septem, Basilea, 1543) , pur continuando ad accettare la “filosofia” di Galeno, trova almeno 200 errori nelle sue dimostrazioni. Innova l’insegnamento, praticato direttamente sul cadavere

Padova è un centro fiorente di studi anatomici, data l’assenza nella Repubblica Veneta di divieti a effettuareautopsie. E’ centro anche di medicina (Montano) e di altrescienze (Galileo), attirando studenti da tutta l’Europa.

Nota (3)

Le autopsie sono sempre state assai discusse

Le prime dissezioni di cadaveri avvengono nella scuola medica di Alessandria, dove venne esportata la medicina ippocratica (III sec. a.C.)

A Bologna, Mondino de’Liuzzi seziona due cadaveri di donne (1315).

Dal quattrocento le bolle papali rimuovono gli impedimenti alla dissezione dei cadaveri.


Le autopsie erano operazioni scientifico rituali dove c’erano un lettore commentatore, un incisore, un ostensore e il pubblico.

Il “professore” era un medico letterato e non un chirurgo. Lasciava dissezionare ai cerusici e ai laureandi.

Così imparò Vesalio.

Nel cinquecento si sviluppa la pratica chirurgica insegnata dai maestri dell’arte (chirurghi maggiori, in “veste lunga”) a serventi e infermieri (barbieri e chirurghi minori).


Proprio l'interesse per il corpo umano (e la sua perfezione) fu la causa della trascuratezza per gli ammalati

Gli ospedali e l’assistenza vennero abbandonati fino a Camillo de Lellis (1550-1614), soldato di ventura convertito, “Inventore” della croce rossa.


Un altro notevole contributo alla riforma della assistenza ospedaliera venne da Giovanni di Dio, portoghese (nato nel 1495), fondatore degli ospedali dei Fatebenefratelli.

Qualcuno vuol fare del bene a se stesso? Fratelli miei, per amor di Dio, fate bene a voi stessi!.

Considerato pazzo dopo la conversione (a 44 anni) venne ricoverato in manicomio. Uscitone si dedicò per 11 anni a creare ospedali e ricoveri per i poveri (a Granada). Morì nel 1550.

Scrive Lope de Vega: amò tanto la povertà che se avesse incontrato insieme un angelo e un povero, avrebbe lasciato l’angelo e abbracciato il povero.


Personaggio degno di nota fu Theophrastvon Hohenheim detto Paracelso (1493-1541), medico, naturalista e filosofo.

Polemico verso la medicina ippocratica e galenica: “c’e’ molto piu’ sapere nei miei lacci”


Paracelso immaginava l'esistenza di arcana o mysteriaconcentrati negli astri a costituire un unico firmamento e un’unica essenza, origine di tutti i fenomeni naturali.

Praticò la nuova quanto sospetta procedura di produrre farmaci attraverso tecniche di trasformazione alchemica delle sostanze naturali: “Venenum dosit solo facit”

Personaggio discusso, comunque rivalutò Il "Metodo empirico " (experienz) contro le falsità del "metodo speculativo"


Paracelso venne soprannominato anche il “Lutero dei medici”. Bruciò simbolicamente le opere della tradizione classica a Basilea nel 1527.

Pensava la terapia basata sulla reintegrazione degli identici individuati nei minerali o vegetali che subivano o esprimevano le stesse influenze astrali.

Dalla esperienza dei malati, dei quali lenisce le sofferenze con il laudano, trae l’aforisma similia similibus curantur, valevole sia in senso farmacologico che antropologico.

Affermando che “il buon medico è la prima medicina” introduce il concetto di effetto placebo.


Intanto nel 1500 si avviava una grande riforma ospedaliera, rappresentata esemplificativamente dall’Ospedale Maggiore di Milano (1456)


L’ospedale si trasforma in “fabbrica della saluta” inserito con un suo ruolo produttivo nell’urbanesimo rinascimentale.

I medici sono professionisti e decidono dell’accettazione dei malati secondo patologie tendenzialmente omogenee.

L’assistenza è retta da un ministro (ecclesiastico), coadiuvato da conversi/e (persone pie) e da famuli/e per le mansioni più umili.

L’amministrazione è laica e controllata dal governo.


Nell’Ospedale Maggiore di Milano:

Un letto per paziente.

I letti sono disposti su due file, in locali alti 10 metri, con ampie finestre, con un servizio igienico ogni due letti (scarico fognario verso il naviglio).

La disposizione delle sale è a crocera (Filarete) con al centro un altare per celebrazioni liturgiche ritenute indispensabili per la guarigione (la crocera permetteva anche il controllo degli ammalati)


Con gli ospedali riformati (oltre a Milano, Brescia 1429, Venezia 1477, Firenze 1421, Ferrara 1440, S.Matteo Pavia 1449), il malato cronico viene indirizzato ad altri ricoveri (ospedale maggiore, non più grande).

Per le malattie infettive permangono i lazzaretti, sempre più intesi come luogo di segregazione (con fossato e muro) temporanea, diversa per sospetti, infetti e convalescenti.

A Milano i primi lazzaretti furono a Cusago e Crescenzago, poi siccome erano ritenuti troppo lontani, in città a S. Gragorio.


Ma novità più sostanziali per la scienza e la medicina vennero con Galileo e la sua introduzione del metodo sperimentale.

“anteporre l’esperienza a qualsivoglia discorso” fu “precetto stimatissimo da Aristotile e di gran lunga anteposto al valore et alla forza dell’autorità di tutti gli huominidel mondo”.


Elementi fondamentali del metodo di conoscenza galileianoerano le “sensate esperienze e certe dimostrazioni”.

Bisognava potenziare i sensi “veggano ora quanta sia la forza della verità, mentre l’istessa esperienza che pareva nel primo aspetto mostrare una cosa, meglio considerata ci assicura del contrario”.

(Comincia così la messa a punto della strumentazione medica: invenzione del microscopio attribuita all’olandese Zacharia Jansen (1590); Galilei insieme a Santorio inventa il termometro (1609).

Nota (4)

Così l’appello all’esperienza non è appello al semplice provare le cose, ma a un processo attivo, capace di vagliare la realtà e di trovare in essa corrispondenze e rapporti.

Popper (1902-1994), continuando la “filosofia” galileiana ha recentemente codificato questa constatazione nel principio della “falsificabilitàdell'ipotesi”.

L’esperienza non può verificare una proposizione universale per quanti esempi adduca a suo sostegno, mentre basta un solo esempio contrario per falsificarla. La falsificabilitàrappresenta il criterio di demarcazione fra le teorie scientifiche le teorie non scientifiche (“le razionalità altre”)

Nota (4b)

Come ha riconosciuto lo stesso Papa Giovanni Paolo II la Chiesa Cattolica sbagliò a condannare Galileo

Appellandosi alla matematica come strumento esplicativo dell'esperienza, Galileo concorse in termini decisivi a definire la scienza come misurazione.

Egli identificò chiaramente le differenze tra scienza e filosofia o teologia.

Da Galileo in poi, anche a motivo della grossolanità della condanna ecclesiastica, è montata la pretesa della indipendenza, della unicità e della superiorità della conoscenza scientifica rispetto a qualsiasi altra conoscenza, in particolare di natura religiosa.

Nota (4c)

Ma se l'uomo può veramente conoscere solo ciò che misura, è profondamente diviso in se stesso, perché amore, dolore, ricerca della felicità e del destino, che sono i suoi moventi più profondi, in quanto non misurabili, non hanno alcuna dignità nella formazione della consapevolezza dell'io e delle cose.

Invece l'esperienza -l'esperienza invocata da Galileo-dimostra che non è così. Esempio chiarissimo è proprio la malattia


Altre osservazioni importanti:

Girolamo Fracastoro, veronese, pubblica nel 1530 il poemetto Syphilis sive de morbo gallico, in cui descrive l’evoluzione e la terapia della lue. Il suo trattato De contagione et contagiosis morbis, del 1546, può essere considerato all’origine della moderna microbiologia.

Gerolamo Cardano, pavese, pubblica nel 1561 il libro De utilitate ex adversis capienda, per cui viene considerato un precursore della moderna psichiatria.

Ambroise Paré, francese, barbiere-chirurgo militare, pratica la legatura delle arterie; riforma la tecnica operatoria, tanto da essere considerato il padre della moderna chirurgia.


Andrea Cesalpino, toscano, dimostra l’esistenza della circolazione polmonare e afferma che il sangue giunge ai polmoni dal cuore e viene a contatto con l’aria proveniente dai bronchi.

Gabriele Falloppio, a Padova, nelle Osservazioni anatomiche (1561) descrive con esattezza le strutture dell’orecchio interno, cervello, occhio, intestino, e le tube uterine che da lui prendono il nome.

Costanzo Varolio, bolognese, compie fondamentali scoperte sulla struttura del cervello (fra cui, appunto, il ponte di Varolio).

Storia della medicina: i secoli dell’anatomia e della medicina sociale (1)

Nel XVII secolo iniziarono ad essere gettate le fondamenta della nuova scienza che fosse libera dal retaggio del medioevalismo galenico e diretta alla formulazione di leggi e principi generali attraverso l’esperimento, più che all’osservazione scolastica dei fenomeni. Decisivo fu il contributo, oltre che delle altre scienze (Galilei, Newton, Keplero, Pascal), della filosofia (Cartesio, Bacone, Campanella).

Nonostante tutto non si registrarono inizialmente grandi scoperte né in patologia, né in terapia, anche perché era difficile mettere ordine nel calderone delle innumerevoli dottrine mediche e scuole di pensiero.


Un tentativo di applicare il principio sperimentale anche alla medicina fu quello della sua interpretazione iatromeccanicae iatrochimica: entrambe tentavano di applicare ai processi fisiologici leggi e regole proprie dei corpi inorganici.

La prima cercava la spiegazione di tutti i fenomeni biologici in regole di meccanica e di matematica, formule e calcoli numerici. Da ricordare Santorio Santorio, veneziano, con i suoi studi sul metabolismo e sulla traspirazione

La seconda interpretava la malattia come un’alterazione chimica, uno squilibrio tra acidi e basi, sconfinando talvolta nel campo dell’alchimia. Francesco de la Boe meglio conosciuto come Sylvius vedeva nella fermentazione la chiave di volta di tutti i processi fisiologici.


Da citare è Thomas Sydenham (1624-1689). Soprannominato l’Ippocrate inglese, diede vita a è una nuova scuola clinica, basata sullo studio accurato e obiettivo della sintomatologia. Egli riaffermò, in un'epoca in cui iatrofisici e iatrochimici disputavano tra loro, sempre più allontanandosi dall'osservazione diretta del malato, la necessità di riportare la medicina sulla strada dell'osservazione e dell'esperienza, in omaggio ai principi ippocratici.

Scrisse il Tractatus de podagra et hydrope (1683) in cui per la prima volta è data una lucida e completa descrizione del quadro clinico della gotta, di cui Sydenham era affetto.


Una ventata di novità arrivò grazie a medici più empirici e pratici.

William Harvey, inglese, laureato a Padova, descrive (1616) il cuore e la circolazione sanguigna secondo la moderna concezione meccanico-idraulica (Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus, Francoforte, 1628).

Gaspare Aselli, lombardo, dimostra l’esistenza dei vasi chiliferi. Francis Glisson, inglese, descrive, per primo, in modo esatto il rachitismo e la capsula del fegato.

Aselli e Harvey sono i promotori della anatomia animata o fisiologia, che troverà pieno sviluppo con Albrecht von Hallere Spallanzani.


Marcello Malpighi, bolognese, introduce la strumentazione scientifica (il potenziamento dei sensi) nell'osservazione medica. E’ il fondatore dell’anatomia microscopica, il precursore dei moderni studi di istologia e di embriologia. Per mezzo del microscopio scopre gli alveoli polmonari; lo studio dei capillari polmonari gli permette inoltre di chiarire il meccanismo col quale avvengono gli scambi gassosi nella respirazione. Studia anche la struttura dell’epidermide e vi individua lo strato germinativo (di Malpighi); i tessuti del fegato, della milza, dei reni (individua i glomeruli) e della lingua (stabilisce che le papille linguali sono la sede del gusto).


Malpighi, grazie agli studi condotti sugli insetti, contribuì alla demolizione della dottrina della generazione spontanea, un vero e proprio dogma proveniente dal pensiero aristotelico: la loro struttura appariva infatti troppo complessa perchéderivassero semplicemente dalla putrefazione di sostanze organiche come si era sempre pensato.

Da ricordare la nascita del concetto della natura vivente del contagio: Giovan Cosimo Bonomo, ad esempio, individuò la vera eziologia della scabbia con la scoperta del ruolo dell’acaro nella malattia, anche se la medicina ufficiale ignorò i suoi studi fino quasi alla metà del sec. XIX°.


Giovan Battista Morgagni afferma il metodo anatomo-clinicoe l’indirizzo localistico in patologia (De sedibus et causismorborum per anatomen indagatis, Padova 1761). Studia le connessioni tra sintomo e alterazioni organiche sui cadaveri, gettando le basi dell’anatomia patologica. Descrive la cirrosi epatica e dà una classificazione dei tumori.

Anche Lazzaro Spallanzani, a Pavia, dimostra l’infondatezza della teoria della generazione spontanea. Importanti i suoi studi sul cuore, sui vasi sanguigni dell’embrione, sulla circolazione del sangue nei polmoni. Descrive l’azione del succo gastrico sulla solubilizzazione degli alimenti. Sperimenta la prima fecondazione artificiale sul cane ((1773)


Prima ancora dell’illuminismo l'attenzione venne indirizzata sui problemi medico-sociali.

Nacque la medicina del lavoro ad opera di Bernardino Ramazzini(1633-1714) da Carpi, prof di medicina a Padova e Modena)


Ramazzini fu un “novatore“, primo medico a fare oggetto di trattazione sistematica le malattie della "gente comune“. Affermò inoltre che "longe praestantius est praeservarequam curare“.Alle domande ippocratiche che il medico rivolgeva al paziente - cosa soffri, per quale motivo, da quanti giorni, vai di corpo, cosa mangi? – aggiunse "et quam artem exerceas?“

Autore del “De morbis artificum diatriba” (Padova, 1700), riguardante 60 categorie di lavoratori. Identificò la nocivitàdel lavoro con “violenza esercitata dalla struttura naturale sulla macchina umana” e con “la natura nociva delle sostanze usate”


Lavoratori esemplificativamente indagati da Ramazzinifurono: doratori (mercurio), vasai e stagnai (piombo), solfatari, fabbri, vetrai (borace e antimonio), pittori (minio, cinabro, biacca, verderame), tintori (uso di urina umana per la macerazione e la sgrassatura dei panni), fornaciai, speziali, svuotacessi (irritazioni oculari), fabbricanti di olii, candele, sego, conciatori, beccai, casari, pescivendoli, vinai, mugnai, cavapietre, contadini, cantanti, insegnanti, suonatori di strumenti a fiato, orefici, miniaturisti, calligrafi, levatrici, nutrici, lavandaie, pescatori, militari (febbri petecchiali e perniciose, dissenterie, pleuriti, paura della morte)

Nota (5)

La parola preservare sembra provenire dall'indoeuropeo "swer", che significa vergogna o schiavo, verosimilmente con la funzione di guardiano. Analogamente il termine profilassi, che descrive un atteggiamento decisivo della prevenzione, è derivato dal greco "phylax", guardiano, ovviamente contro le malattie.

Lo stesso Ippocrate nella sua opera "Delle arie, delle acque e dei luoghi" suggeriva al medico, che si fosse recato in nuova regione, di considerare l’ambiente, le abitudini e le aspirazioni personali per conoscere adeguatamente le malattie e la loro origine. All’inizio del suo giuramento situò poi un’invocazione, tra gli altri dei, alla dea Igea, comunemente intesa come madre dell’igiene.

Nota (5b)

Lucrezio nel suo “De rerum natura” (I-II sec a.C.) identificonei "semi" i fattori di contagio.

Il primo che parlò esplicitamente di prevenzione fu Celso, che trattando della febbre quartana disse “septimo diebalneo frigus prevenire”, "al settimo giorno prevenire il freddo con un bagno".

Nella Scuola salernitana i riferimenti diventarono piùespliciti: “regimina sanitatis: si tu vis vivere sanum”, “se vuoi vivere sano, segui le regole della salute”.

Nel primo Rinascimento, Fra Girolamo Fracastoro riprese l'intuizione di Lucrezio e, nella sua opera, “De contagione e contagiosis morbis”, identificò i fattori di contagio in minute e invisibili particelle.

Nota (5c)

Sempre dal punto di vista della prevenzione non bisogna dimenticare alcuni eventi, apparentemente banali e non medici che hanno modificato la storia della salute umana: la costruzione dell’acquedotto di Appio Claudio (IV sec. a.C); l’istituzione degli orinatoi pubblici da parte di Vespasiano (I sec. d.C), il brevetto del water closet di AlexanderCummings (1775), l’invenzione dlla carta igienica da parte di Joseph Gayetty (1857).

Nota (5d)

Osservazioni di patologie da lavoro precedenti a Ramazzinifurono di:Platone (427-347 a.c.), deformazioni scheletriche in alcune categorie di artigiani;Plinio il vecchio (23-79), patologie dei manipolatori di S, Zn, Hg e mezzi di protezione;Celso, Galeno, Nicandro, Avicenna, coliche da Pb; Ellenborg (tedesco, seconda metà del ‘400), patologie da fumi metallici, carbone, vapori acidi;Paracelso, tossicità dei metalli, “malattia delle montagne”;Agricola, prima trattazione medica del lavoro, “De re metallica”, patologie dei minatori e infortunistica


Percival Pott (1713-1783), inglese, mise in evidenza per la prima volta la connessione tra tumori e fattori ambientali, individuando nella fuliggine da cui erano letteralmente ricoperti gli spazzacamini la causa del cancro cutaneo e dello scroto nei giovani uomini.

Spesso a tale lavoro erano addetti bambini, che per la loro dimensione potevano passare all’interno delle canne fumarie strette fino a 30 cm di diametro (venivano anche denudati).


Intanto la scienza medica era caratterizzata dall’affermazione delle dottrine dei “sistemi”, cioè una serie di principi fisiologici, patologici e terapeutici tenuti insieme da una solida base filosofica che continuava a rivestire una certa importanza nel tentativo di spiegare alcuni fenomeni naturali di non immediata comprensione.

I principali sistemi furono quelli elaborati da FriederichHoffmann e da Georg Ernst Stahl (a cavallo del ‘700). Hoffmann teorizzò un sistema medico che poggiava su basi essenzialmente meccaniche (contrazione e rilasciamento di fibre). Stahl sottolineava invece l’importanza dell’anima che ordinava ed equilibrava ogni processo fisiologico; la morte dell’anima portava alla putrefazione del corpo


Persisteva la distinzione tra medici “nobili” che tenevano le lezioni universitarie in latino e chirurghi borghesi, che tenevano le lezioni in lingua volgare.

Esistevano poi i cerusici, o chirurghi barbieri, spesso analfabeti, che amputavano, incidevano ascessi e applicavano salassi e farmaci.

Gli infermieri avevano una funzione “servente”.

Prima di Morgagni le lesioni anatomiche erano considerate effetti post-mortem e non cause delle malattie. I sintomi, secondo Brown e Rasori, erano sembianze ingannevoli di malattie che avevano una base esclusivamente stenica(terapie a base di docce scozzesi, oppio, stimolazioni varie).


Tra le varie teorie, popolari alla fine del ‘700, oltre a stimolo e controstimolo (l’ultima citata) si segnalano:

Il mesmerismo (da Mesmer), una fisiologia basata sul magnetismo animale (applicazioni di calamite, imposizioni delle mani, bagni con acqua magnetizzata)

L’omeopatia, fondata da Samuel Hanemaan, o terapia dei simili.

La frenologia, fondata da Joseph Gall, per la quale le funzioni psichiche avrebbero una localizzazione cerebrale, con corrispondenti rilievi sulla teca cranica che consentirebbero la determinazione della loro posizione e conseguentemente dei caratteri psichici dell’individuo.


A cavallo del XVII secolo nasce l’ortopedia (Nicolas Andry in Francia e Antonio Scarpa a Pavia) dedicata soprattutto alle deformazioni da sindromi carenziali (rachitismo)

Un contributo da segnalare sul finire del ‘700 è quello di Xavier Bichat, anatomico francese. Riteneva i tessuti come l’unità funzionale della vita. Ne identificò 21. E’ ritenuto da molti il fondatore dell’istologia. Così si avvia una successionelogica di studi: da Morgagni (anatomia patologica), a Bichat(istologia), a Virchow (patologia cellulare).

Leopold Auerbrugger, viennese, figlio di un oste propone la percussione del torace (1771), diffusa però ad opera del francese Jean Corvisat (1808)


Con la Rivoluzione Francese vennero create le Ecoles de Santè (1794), con le quali la Convenzione Parigina, prescindendo dal nome “medecine” dalle vecchie facoltà, individuava un'area di conoscenze teoriche e pratiche che concernevano appunto la “santè”, intesa come, oltre che un bisogno, un diritto primario del cittadino.

In questo clima si ebbe la nascita della psichiatria dovuta all'italiano Chiarugi, suo coinventore con Philippe Pinel, che liberò letteralmente dalle catene i malati di mente della Bicetre e della Salpetriere (1793).


Nelle Ecoles de Santè non si insegnava attraverso la rilettura di Ippocrate e Galeno, ma attraverso tre discipline.

La clinica ospedaliera: segni, sintomi e autopsie.

La chimica applicata: relazioni tra processi morbosi e farmaci, fisiologia

La polizia medica.

Nel saggio Du degrè del certitude de la medicine (1797), Cabanis (fu lui a introdurre le cartelle cliniche) certifica la morte della vecchia medicina


Decisiva fu la scoperta della vaccinazione da parte di Edward Jenner (1749-1823), che avviò così il cammino della medicina preventiva. Osservando che le persone infettate dalla forma vaccina di vaiolo non contraevano più quella umana, produsse sul figlio di 8 anni un’infezione artificiale (1796), come misura immunizzante e profilattica verso una delle malattie allora più pericolose.

La sua scoperta, per quanto ostacolata, non fermò la diffusione del metodo, che ebbe compimento nelle ricerche di Pasteur.

Il virus del vaiolo è un PoxVirus della famiglia dei DNA virus: major 20-50% mortalità, minor 1% mortalitàIl contagio avviene per contatto diretto tra le persone oppure tramite i liquidi corporali infetti o gli oggetti personali contaminati come abiti o lenzuola. Un comune veicolo di contagio sono la saliva o le escrezioni nasofaringee delle persone malate che mettono a rischio chiunque sia vicino.Il cordone sanitario è inefficace perché la malattia non è importataLa malattia genera un'immunità stabile. La vaccinazione garantisce una elevata immunità per tre-cinque anni, dopodiché il livello di protezione decresce.La patologia è stata dichiarata eradicata dall'OMS nel 1980.

Il virus del vaiolo è un PoxVirus della famiglia dei DNA virus: major 20-50% mortalità, minor 1% mortalitàIl contagio avviene per contatto diretto tra le persone oppure tramite i liquidi corporali infetti o gli oggetti personali contaminati come abiti o lenzuola. Un comune veicolo di contagio sono la saliva o le escrezioni nasofaringee delle persone malate che mettono a rischio chiunque sia vicino.Il cordone sanitario è inefficace perché la malattia non è importataLa malattia genera un'immunità stabile. La vaccinazione garantisce una elevata immunità per tre-cinque anni, dopodiché il livello di protezione decresce.La patologia è stata dichiarata eradicata dall'OMS nel 1980.

Il Vaiolo (1)Il Vaiolo (1)La vaccinazione di Jenner rappresenta il primo caso documentato di prevenzione attiva di una malattia, anche se altri tentativi di immunizzazione erano giàstati fatti.

Nel tardo ‘600 lady Montagu, moglie dell’ambasciatore inglese a Costantinopoli, aveva promosso in Inghilterra la pratica della variolizzazione, secondo un’usanza già diffusa in oriente. La stessa pratica era stata introdotta anche in Italia dai medici greci e sostenuta dal papa Benedetto XIV. La variolizzazioneconsisteva nell’iniettare un po’ di pus prelevato da un malato in via di guarigione, in un soggetto sano provocando il vaiolo. Spesso però questa pratica era letale.

La vaccinazione di Jenner rappresenta il primo caso documentato di prevenzione attiva di una malattia, anche se altri tentativi di immunizzazione erano giàstati fatti.

Nel tardo ‘600 lady Montagu, moglie dell’ambasciatore inglese a Costantinopoli, aveva promosso in Inghilterra la pratica della variolizzazione, secondo un’usanza già diffusa in oriente. La stessa pratica era stata introdotta anche in Italia dai medici greci e sostenuta dal papa Benedetto XIV. La variolizzazioneconsisteva nell’iniettare un po’ di pus prelevato da un malato in via di guarigione, in un soggetto sano provocando il vaiolo. Spesso però questa pratica era letale.

Il Vaiolo (2)Il Vaiolo (2)

Dopo l'11 settembre 2001 il governo statunitense si è allertatocontro il rischio di un attacco bioterroristico. Ha quindi cominciato a produrre nuove dosi di vaccino. E a inizio dicembre 2002 il presidente Bush ha offerto la possibilità ai cittadini americani che lo desiderano di vaccinarsi contro il virus del vaiolo. A fine marzo 2003 sono stati vaccinati oltre 350 mila americani, tra civili appartenenti alle istituzioni sanitarie e militari impegnati in azioni di guerra in Iraq.

L'Italia possiede oggi 5 milioni di dosi di vaccino antivaiolosoche, attraverso le diluizioni, possono arrivare a 25 milioni di dosi. Tuttavia, date le complicanze possibili, il Ministero della Salute sconsiglia una vaccinazione estesa alla popolazione in assenza di pericolo imminente.

Dopo l'11 settembre 2001 il governo statunitense si è allertatocontro il rischio di un attacco bioterroristico. Ha quindi cominciato a produrre nuove dosi di vaccino. E a inizio dicembre 2002 il presidente Bush ha offerto la possibilità ai cittadini americani che lo desiderano di vaccinarsi contro il virus del vaiolo. A fine marzo 2003 sono stati vaccinati oltre 350 mila americani, tra civili appartenenti alle istituzioni sanitarie e militari impegnati in azioni di guerra in Iraq.

L'Italia possiede oggi 5 milioni di dosi di vaccino antivaiolosoche, attraverso le diluizioni, possono arrivare a 25 milioni di dosi. Tuttavia, date le complicanze possibili, il Ministero della Salute sconsiglia una vaccinazione estesa alla popolazione in assenza di pericolo imminente.

Il Vaiolo (3)Il Vaiolo (3)Storia della medicina: i secoli dell’anatomia e della medicina sociale (19)

Ma fu Johann Peter Frank (1745-1821) a dare fondamentoall’igiene moderna.

Medico di Gottinga trasferitosi a Pavia, realizzò un'opera checostituisce il pilastro delle discipline igienistiche, le quali, attraverso la “medizinische polizei” vennero introdotte come insegnamento nella da lui riformata facoltà medica, essendoegli diventato Direttore Generale degli Affari Medici del Lombardo Veneto (1808).

(Nel 1784, nella Lombardia austriaca vi erano 1.000.000 di abitanti, 715 medici e chirurghi e 2000 posti letto negli ospedali)


“…la polizia medica. e’ un’arte di difesa, una dottrina che insegna a proteggere gli uomini e gli animali, che loro sono d’aiuto, dalle nocevoli conseguenze di una numerosa coabitazione, e a promuovere il loro benessere fisico in modo che,…giungano il piu’ tardi che sia possibile, a subire il finale destino che tutti li attende”.

Il brano è tratto dall’opera di Frank, che tratta di matrimonio, fertilita’, prostituzione, malattie veneree, protezione del lavoro, controllo alimentare, educazione dei bambini, vestiario e abitazione.


Con il riordinamento delle facoltà si definisce la figura del medico-chirurgo moderno (dal 1770 in poi), per la cui formazione si prevedono corsi in aula e corsia, nonché un tirocinio pratico.

Vengono resi disponibili i cadaveri e la loro dissezione diventa sistematica, così come l’osservazione anatomica negli interventi chirurgici.

Vengono create le prime condotte. Il curato e il medico rappresentano frequentemente la razionalità intellettuale, che, non solo nei paesi e nelle campagne, combatte i ciarlatani.


Gli ospedali tendono a diventare più piccoli e specializzati (ortopedia, maternità, infanzia, oculistica, pellagra, malaria, manicomi, malattie infettive e veneree, etc.).

Non sono più luoghi di accoglienza per i poveri, che vengono trasferiti all'assistenza sociale. Non sono più considerati luoghi “pii”. Perdono il diritto di asilo e immunità.

Si introducono la semeiotica clinica ante-mortem (2 giri di visite al giorno), la semeiotica anatomo-patologica post-mortem (autopsie), le analisi strumentali e di laboratorio (gabinetti di analisi), la valutazione della dieta e della terapiae la "cartella clinica" (ospedali militari francesi).


Cambia l'architettura degli ospedali, che diventano a padiglioni, collegati tra loro per permettere la celerità dei servizi, molto illuminati e con soffitti bassi così da poter essere riscaldati in inverno. Viene posta attenzione all'igiene e all'organizzazione sanitaria (direttore medico). Vengono introdotte le divise.

Nel 1805 l’Ospedale Maggiore di Milano ha 2500 letti e 32 medici Mentre il primario non deve dormire in ospedale, i medici di guardia devono (diritto all'alloggio ed alla legna) e sono tenuti al celibato. Viene vietato il tenere le galline ed ipulcini nelle infermerie femminili.

Storia della medicina: l’ottocento e i cacciatori di microbi (1)

All’inizio del secolo Laennec inventa lo stetoscopio, che obbliga il medico a pensare alle patologie come lesioni localizzate apprezzabili, oltre che con la vista e il tatto, anche con l'udito (stetoscopio, appunto, e percussione di Auengrugger)

Precisa la natura e i caratteri dei vari rumori (soffi, rantoli ecc.) respiratori; distingue la pleurite dalla polmonite; descrive la tubercolosi polmonare, l’enfisema, l’edema polmonare, la dilatazione dei bronchi e così via.


Con il Romanticismo la malattia diventa ens morbi, parassita, spirito maligno, “altro”, parassita vivente nel corpo del malato come fattore di contagio.

La biologia, così chiamata da Treviranus (1802) si stacca dalla filosofia della natura. La fisiologia si lega alla chimicadella vita (la biochimica di Justus Liebig che studia i composti del carbonio) procedendo verso la medicina sperimentale.

La chirurgia progredisce notevolmente durante le guerre napoleoniche, con i chirurghi che diventano professionisti del bisturi.


Whitering dimostra le capacità cardiocinetiche della digitale e il vomito come suo principale effetto tossico (1785).

Nel 1800 con l’editto di Saint Cloud Napoleone pone i cimiteri ad di fuori delle mura cittadine.

Cominciano ad essere isolati chimicamente i principi attivi dei farmaci in uso: dall’oppio, la morfina; dalla china il chinino; dal caffè, la caffeina; dalla nox vomica, la stricnina.

Wholer sintetizza l’urea da materiale inorganico, dimostrando così che la generazione dei composti organici non necessita di una “forza vitale”.


Le teorie patogenetiche imperanti si rifanno sempre allo squilibrio di umori o di tono nervoso e neurologico. Così spesso i medici non riescono ad aderire al nuovo metodo: portano lo stetoscopio, ma non lo sanno usare. Cominciano tuttavia alcune osservazioni importanti.

James Parkinson, inglese, nel Saggio sulla paralisi agitantedescrive le sue ricerche sulla malattia del sistema nervoso centrale che ha preso il suo nome (morbo di Parkinson).

Thomas Addison, inglese, creatore dell’endocrinologia. Descrive le alterazioni delle capsule surrenali (morbo di Addison) e l’anemia perniciosa.


Jean – Baptiste Bouillaud, francese, stabilisce i rapporti tra il reumatismo articolare acuto e l’endocardite.

Thomas Hodgkin, inglese, descrive, per primo, il linfogranuloma maligno (morbo di Hodgkin).

Johannes Müller, tedesco, considerato il fondatore della fisiologia moderna, è l’iniziatore degli studi di chimica fisiologica. Importanti gli studi su sistema nervoso, apparato digerente, struttura delle ossa e cartilagini, reni e ghiandole,meccanismo della formazione della voce e udito.


I tedeschi Ernst Heinrich Weber e Gustav Theodor Fechnerenunciano la teoria secondo la quale in biologia esistono due serie di fenomeni paralleli, fisici e psichici (fisicalismo, 1831).

Comincia la “quantificazione” della malattia: la prova di Fehling per la glicosuria è del 1848. Si valutano i parametri biochimici e diventa di uso abituale il termometro

Con l’oftalmoscopio di Helmholz, l’otoscopio di Meniere e il laringoscopio di Czermak comincia l’endoscopia


La svolta verso la medicina moderna si ebbe a partire dagli anni immediatamente precedenti al 1850.

Schleiden e Schwann propongono la teoria cellulare(le cellule si riproducono secondo meccanismi chimico-fisici, omnis cellula e cellula) e poco dopo Virchow (DieCellularpathologie, 1858) localizza l’origine delle malattie nell'alterata struttura delle cellule dell'organismo.

Claude Bernard scopre la glicogenesi epatica e i collegamenti tra sistema nervoso centrale e simpatico. Conduce ricerche approfondite nel campo della fisiologia sperimentale che raccoglie nel il testo-manifesto Introduction a l’etude de la medecine experimentale, 1865).


Si potenzia l’istologia grazie anche alla invenzione dell’oculare positivo acromatico da parte del fisico GB Amici.

Comincia una classificazione delle malattie non piùattraverso i sintomi, ma attraverso l’identificazione degli organi lesi (polmonite, gastrite etc.).

Coerentemente comincia a organizzarsi anche l’ospedale.

Pravaz inventa la siringa con ago cavo nel 1852. Per la fiala si deve aspettare l’invenzione di Limousin nel 1893


Horace Wells per primo a introduce l'ossido d'azoto (1844) come mezzo di addormentamento dei pazienti.

Nel 1846, a Boston, William Morton sperimenta l'etere solforico e il cloroformio nella prima operazione indolore (trucco yankee).

L'etere (etilico) era stato scoperto tre secoli prima da Paracelso che lo raccomandava per le malattie dolorose.L'anestesia non aveva preso piede anche perché si pensava che il dolore avesse un ruolo terapeutico.


Nel 1847 si scopre il cloroformio. L’etere etilico continua ad essere il principale anestetico fino agli anni venti, quando viene sostituito dal ciclopropano (fino agli anni cinquanta). Il pentothal è stato introdotto nel 1934 e il curaro nel 1942. Gli anestetici locali (cocaina e derivati) sono stati usati in chirurgia sin dal 1880.

La regina Vittoria partorisce l’ottavo figlio in anestesia, violando il principio del “partorirai con dolore”.


Certamente la teoria dei germi con il successivo sviluppo della microbiologia è l'aspetto più impressionante del progresso della medicina del XIX secolo.

Vero pioniere fu Ignazio Filippo Semmelweis, ungherese, professore nella clinica ostetrica di Vienna. Questi sostenne lanecessità del lavaggio delle mani quale procedura in grado di diminuire l'incidenza e la mortalità per febbre puerperale.

Le osservazioni di Semmelweiss trovarono ulteriore sviluppo nei concetti listeriani (dal cognome del medico inglese JosephLister) sull’antisepsi (acido fenico) degli strumenti chirurgici.


Personaggi emblematici furono certamente i contemporanei

LouisPasteur, prof alla Sorbona

RobertKoch, prof Universitàdi Berlino.


Pasteur, in mezzo a notevoli ostilità dell'ambiente medico-scientifico, dimostrando l'impossibilità della germinazione spontanea dei microbi e il loro ruolo nella patogenesi delle malattie infettive fu capostipite delle principali scoperte microbiologiche e immunologiche.

Scoprì lo streptococco della febbre puerperale, preparò i vaccini contro il carbonchio e contro la rabbia


Koch fu grande “cacciatore di microbi”. Scoprì gli agenti del carbonchio (1876), della tubercolosi (1882) e del colera (1884)

Inoltre definì i postulati, che portando il suo nome reggono l'impianto della disciplina da lui instancabilmente coltivata:

a) il microrganismo deve essere presente in ogni caso di malattia; b) il microrganismo deve poter essere isolato e coltivato in coltura pura; c) l’inoculazione del microrganismo in un animale suscettibile riproduce la malattia; d) dall’infezione sperimentale può essere nuovamente isolato il microrganismo.


Il norvegese Hansen addirittura precedette Koch, scoprendo il batterio della lebbra nel 1875.

Neisser, di Breslavia, scoprì il gonococco nel 1879.

Fraenkel, lo pneumococco nel 1881.

Klebs, l'agente della difterite nel 1883.

Nocolaier, l'agente del tetano e della febbre tifoide nel1884.

Sempre nel 1884, Yersin, insieme al giapponese Kitasato, mise in evidenza il bacillo della peste e la funzione dei topi e delle pulci come vettori.


Bruce scoprì l'agente della febbre di Malta o brucellosi nel 1886 e nel 1895, l'agente della malattia del sonno (tripanosoma) e la mosca Tse-tse come vettore.

Mutando il secolo, Schaudinn dimostrò lo spirochete quale agente della sifilide nel 1905.

Ultimo citato, e significativamente, di questo elenco èHoward Ricketts, nato nel 1871 e morto nel 1910 a Città del Messico di tifo petecchiale, dopo aver messo in luce i suoi agenti, le rickettsie, organismi infettivi nuovi, né batteri néprotozoi.


Charles Darwin pubblica The Origin of the Species nel 1859.

Dopo l’esperienza di Florence Nightingale durante la guerra di Crimea, lo svizzero Dunant a seguito della battglia di Solferino (40 mila morti e 40 mila feriti) fonda (Ginevra 1864) la Croce Rossa Internazionale.

Il monaco boemo Johann Gregor Mendel formula le leggi di trasmissione dei caratteri ereditari nel 1865


Nella seconda metà dell’ottocento si verifica anche la rivoluzione farmacologica, con lo sviluppo di farmaci di sintesi e dell’industria che li produce: Bayer & Hoechst, Basfe Schering in Germania; Ciba & Geigy, Sandoz e Hoffman-La Roche in Svizzera.

La fenacetina, lanciata dalla Bayer nel 1988, è il primo farmaco sintetico clinicamente utilizzabile, prodotto dall’industria.

In Italia l’industria farmaceutica si sviluppa dalle botteghe degli speziali più intraprendenti: Giovanni Schiapparelli di Torino, Carlo Erba, Ludovico Zambelletti e Roberto Lepetitdi Milano.


Fu così che all’inizio del 900 i medici, pur non essendo in grado di curare le malattie infettive, erano in grado di dare suggerimenti per stare lontani da quasi tutte.


Altre scoperte/osservazioni della seconda metà dell’800.

Hermann von Helmholtz, tedesco, inventa l’oftalmoscopio, dando un contributo determinante allo sviluppo dell’oculistica. Si dedica anche allo studio della fisiologia dell’udito.

Jean-Martin Charcot, francese, studia la nevrosi e l’isterismo, tentandone la cura con l’ipnosi. Conduce ricerche sull’atrofia muscolare e sulla sclerosi multipla.

Christian Albert Theodor Billroth, tedesco, escogita nuove tecniche chirurgiche riguardanti le resezione dell’esofago, della laringe, del gozzo, dello stomaco, dell’intestino.


Camillo Golgi, premio Nobel, scopre le caratteristiche del neurone. Descrive lo sviluppo del parassita delle febbri terzana e quartana (malaria).

Wilhelm Conrad Röntgen, tedesco, con la scoperta dei raggi X (1895) dà l’avvio alla radiologia

Carlo Forlanini, nello stesso anno in cui Koch scopre il micobatterio, propone il pneumotorace terapeutico(introduzione di aria nella cavità pleurica per collassare il polmone nel trattamento della tubercolosi).

Riva Rocci mette a punto lo sfigmomanometro a mercurio (1896), utilizzato ancora oggi per la misurazione della PA.


Il XIX secolo fu decisivo anche per lo sviluppo della sanitàpubblica.

Emulo di Ramazzini fu, in Gran Bretagna, Charles TurnerThackrah (1795-1833). Grazie alla sua opera venne approvato nel 1833 dal parlamento inglese il Factory Actche creava il primo ispettorato del lavoro nel tentativo di modificare le tremende condizioni della rivoluzione industriale: le giornate lavorative potevano durare anche 15 ore; i bambini venivano mandati a lavorare all’età di 5 anni; gli operai non avevano nessuna difesa contro infortuni, malattie e disoccupazione.


Nacque l’epidemiologia, dal greco epi=nel, demo=popolo, logia=studio delle malattie.

Fu William Farr (1807-1883) a introdurre per la prima volta, in Inghilterra e nel Galles, un sistema di registrazione delle cause di morte su scala nazionale..


John Snow, 30 anni prima della identificazione del vibrione colerico da parte di Koch, notò che l’incidenza di colera era più alta nei quartieri di Londra serviti da una compagnia dell’acqua che prelevava dal Tamigi, lo scarico fognario piùimportante della città. Individuò così il vettore dell’infezione, con conseguenze preventive di enorme importanza, che potevano essere realizzate prima dell’accertamento della causa, la quale comunque era in qualche modo indirizzata.

Nota (6)

Esperienze di identificazione di nuove malattie, di orientamento alla scoperta delle loro cause e di indicazioni preventive prima di aver trovato i rimedi- sono significative tra gli epidemiologi.

Il Center for Disease Control di Atlanta negli Stati Uniti, nell’arco di 8 mesi, tra l’ottobre 1980 e il maggio 1981, osservò un fenomeno anomalo. Cinque giovani omosessuali erano stati curati senza successo, in tre ospedali di Los Angeles, per una polmonite molto rara, da Pneumocystiscarinii. Questo batterio, eccezionalmente presente nelle affezioni polmonari di soggetti "sani", diventava evidentemente frequente e assolutamente temibile in soggetti particolari, per l’appunto affetti da immunodeficienza indotta da un virus.

Nota (6b)

L’epidemiologia si è dimostrata uno strumento prezioso per mettere in luce rapporti di causa-effetto più complessi e valutare l’efficacia dei rimedi contro le malattie in rapporto ai loro costi economici e sociali.

Valgano alcuni esempi: la definizione del colesterolo, dell’ipertensione e del fumo di sigaretta quali fattori di rischio dell’infarto miocardico; la verifica dell’innocuità del vaccino antipolio in un milione di bambini USA nel 1954 e successivamente del suo contributo alla eradicazione della malattia; la dimostrazione della perdurante maggior efficacia, a costi irrisori, di piccole dosi di aspirina nella prevenzione delle trombosi.


Verso la fine dell’ottocento la sensibilità ai fattori sociali nella insorgenza delle malattie fu acuita in Italia dall'attività, dalla riflessione e dall'insegnamento di grandi medici, che assistevano i politici e diventavano essi stessi politici, come Angelo Celli e Giovanni Battista Grassi.

I loro colleghi Carlo Farini e Giovanni Lanza divennero addirittura presidenti del consiglio dei ministri.

Accanto a questi agivano i “medici dei poveri”, impegnati socialmente e militanti nel partito socialista, fondato nel 1892.


Particolarmente significativa è l'esperienza milanese di Gaetano Pini, che intendeva la lotta al rachitismo come “rigenerazione degli infelici oppressi dalla scorrettezza della natura e dalle ingiustizie sociali”.

Imitandolo, il figlio Paolo, psichiatra e medico dei poveri, lanciò l'idea di un partito dei medici per le riforme contro quella che egli riteneva l'incapacità di tutta la classe politica del suo tempo.

D'altra parte metà dei consiglieri socialisti del Comune di Milano erano medici.


Anche a Roma si fece largo l'idea ingenua e positivista della sanità come demiurgo della nuova società, anticipando in certo qual modo molte moderne proposizioni di scienziati e organizzazioni internazionali. La lotta per la salute era vista come lotta contro lo sfruttamento.

Guido Baccelli, medico e politico, fondatore del policlinico Umberto I di Roma, non aveva timore di affermare che “la principale forza dei popoli si basa sulla sanità”.

(La Bayer nel 1899 mette in commercio l’Aspirina)

Le Grandi Epidemie in ItaliaLe Grandi Epidemie in Italia

1300 1400 1500 1600 1700 1800 1900

PESTE

TIFO

VAIOLO

COLERA

INFLUENZA

La malaria fin dall'antichità era notoriamente associata al fatto di vivere e lavorare vicino ad acque stagnanti e quindi alla “mala aria” prodotta dai miasmi da esse provenienti. Nel 1880 il parassita del sangue, che ne è la causa, venne scoperto dal francese Laveran, in Algeria. Gli italiani Marchiafava e Celli lo denominarono Plasmodium e ne approfondirono lo studio con la collaborazione di altri scienziati, tra cui Golgi. Infine GiovanBattista Grassi, medico e zoolologo, professore di anatomia comparata all’Università di Roma, con un esperimento umano, nel 1898, individuò la zanzara anofele come vettore del parassita. Nel 1900, il chinino, dimostratosi efficace nel trattamento della malattia, divenne monopolio di stato, che destinava i proventi alla bonifica delle zone palustri.

La malaria fin dall'antichità era notoriamente associata al fatto di vivere e lavorare vicino ad acque stagnanti e quindi alla “mala aria” prodotta dai miasmi da esse provenienti. Nel 1880 il parassita del sangue, che ne è la causa, venne scoperto dal francese Laveran, in Algeria. Gli italiani Marchiafava e Celli lo denominarono Plasmodium e ne approfondirono lo studio con la collaborazione di altri scienziati, tra cui Golgi. Infine GiovanBattista Grassi, medico e zoolologo, professore di anatomia comparata all’Università di Roma, con un esperimento umano, nel 1898, individuò la zanzara anofele come vettore del parassita. Nel 1900, il chinino, dimostratosi efficace nel trattamento della malattia, divenne monopolio di stato, che destinava i proventi alla bonifica delle zone palustri.

La Malaria La Malaria La tubercolosi imperversò per tutto il diciannovesimo secolo. In Italia toccò l'apice dell'incidenza nel 1880. Colpiva prevalentemente giovani e donne (forza lavoro a basso costo nelle filande, bacio della morte). Dopo la identificazione del batterio che ne è la causa vennero fatti molti tentativi di realizzare un vaccino, senza successo.

Il pneumotorace artificiale di Forlanini fu molto importante. Questa tecnica venne utilizzata per moltissimi anni. Essa e soprattutto il miglioramento dell’igiene, dell’alimentazione, la creazione dei consorzi antitubercolari nel 1927 e l'istituzione della assicurazione obbligatoria contro la TBC ridussero fortemente la malattia prima dell'avvento degli antibiotici.

La tubercolosi imperversò per tutto il diciannovesimo secolo. In Italia toccò l'apice dell'incidenza nel 1880. Colpiva prevalentemente giovani e donne (forza lavoro a basso costo nelle filande, bacio della morte). Dopo la identificazione del batterio che ne è la causa vennero fatti molti tentativi di realizzare un vaccino, senza successo.

Il pneumotorace artificiale di Forlanini fu molto importante. Questa tecnica venne utilizzata per moltissimi anni. Essa e soprattutto il miglioramento dell’igiene, dell’alimentazione, la creazione dei consorzi antitubercolari nel 1927 e l'istituzione della assicurazione obbligatoria contro la TBC ridussero fortemente la malattia prima dell'avvento degli antibiotici.

La TubercolosiLa Tubercolosi

I lavoratori delle miniere erano decimati dalla cosiddetta “cachessia (forma di dimagrimento e consunzione terminale) dei minatori”. L'agente della malattia venne scoperto in certo qual senso troppo precocemente da Dubini, nel 1843. E' l'anchylostoma duodenale, un verme della terra, Numerosissime furono le vittime (10.000) durante il traforo del Gottardo, nella Svizzera di fine ottocento. Finalmente il rimedio venne scoperto dai ricercatori italiani, in particolare il già citato Giovan Battista Grassi e Ernesto Parona, primario dell’Ospedale di Varese, agli inizi del 900. Avvenne così che nel 1906, durante il traforo del Sempione, l'epidemia nuovamente insorta, venne curata con felce maschio e timolo e fece “solo” 100 morti.

I lavoratori delle miniere erano decimati dalla cosiddetta “cachessia (forma di dimagrimento e consunzione terminale) dei minatori”. L'agente della malattia venne scoperto in certo qual senso troppo precocemente da Dubini, nel 1843. E' l'anchylostoma duodenale, un verme della terra, Numerosissime furono le vittime (10.000) durante il traforo del Gottardo, nella Svizzera di fine ottocento. Finalmente il rimedio venne scoperto dai ricercatori italiani, in particolare il già citato Giovan Battista Grassi e Ernesto Parona, primario dell’Ospedale di Varese, agli inizi del 900. Avvenne così che nel 1906, durante il traforo del Sempione, l'epidemia nuovamente insorta, venne curata con felce maschio e timolo e fece “solo” 100 morti.

L’AnchilostomiasiL’Anchilostomiasi

Mal Francese, prodotta da uno spirochete, il Treponema Pallido

Endemica in Europa, esplode in forma epidemica dopo la scoperta dell’America per l’importazione di forme piu’ gravi

Nel 1500 si ritrasforma in malattia prevalentemente venerea per la maggior licenziosita’ della vita dei nobili del 500

Inizialmente produce granulomi cutanei con pronta guarigione. Evolve quindi in gravi forme linfonodali collliquanti, neurologiche (tabe, pazzia)

Mal Francese, prodotta da uno spirochete, il Treponema Pallido

Endemica in Europa, esplode in forma epidemica dopo la scoperta dell’America per l’importazione di forme piu’ gravi

Nel 1500 si ritrasforma in malattia prevalentemente venerea per la maggior licenziosita’ della vita dei nobili del 500

Inizialmente produce granulomi cutanei con pronta guarigione. Evolve quindi in gravi forme linfonodali collliquanti, neurologiche (tabe, pazzia)

La SifilideLa SifilideProdotta dalla deficienza di fattore PP (pellagra preventing, scoperto nel 1900: nicotinamide, niamicina, che non è una vitamina perché l'organismo è in grado di sintetizzarlo)

Tipica del monofagismo maidico del contadino nord-americano e lombardo-emiliano-veneto (non più denutrito ma malnutrito). Comincia come eritema cutaneo, evolve in diarrea debilitante e demenza irreversibile. Caratterizzato da riacutizzazioni primaverili dovute all'accentuarsi del monofagismo durante l'inverno

L'esplosione della patologia si con il passaggio dalla rotazionealla monocultura. Il contadino l'affitto in frumento e dopo la mietitura può seminare il mais per la propria alimentazione (il 90%)

Prodotta dalla deficienza di fattore PP (pellagra preventing, scoperto nel 1900: nicotinamide, niamicina, che non è una vitamina perché l'organismo è in grado di sintetizzarlo)

Tipica del monofagismo maidico del contadino nord-americano e lombardo-emiliano-veneto (non più denutrito ma malnutrito). Comincia come eritema cutaneo, evolve in diarrea debilitante e demenza irreversibile. Caratterizzato da riacutizzazioni primaverili dovute all'accentuarsi del monofagismo durante l'inverno

L'esplosione della patologia si con il passaggio dalla rotazionealla monocultura. Il contadino l'affitto in frumento e dopo la mietitura può seminare il mais per la propria alimentazione (il 90%)

PellagraPellagraCausato dal vibrione del colera, scoperto da Koch

Entra in scena con il declino del vaiolo

Produce un’enterite desquamativa gravissima che può condurre a morte per disidratazione in 1 o 3 giorni (in Italia, 1865-67, 150.000 morti)

L’ultima epidemia è del 1911

Causato dal vibrione del colera, scoperto da Koch

Entra in scena con il declino del vaiolo

Produce un’enterite desquamativa gravissima che può condurre a morte per disidratazione in 1 o 3 giorni (in Italia, 1865-67, 150.000 morti)

L’ultima epidemia è del 1911

Il ColeraIl Colera

Storia della medicina: uno sguardo sul presente (1)

L'ingresso della medicina nel XX secolo è caratterizzata soprattutto dal potenziamento dei mezzi diagnostici e terapeutici.

I sensi su cui Galileo fondava la possibilità dell'esperienza sono oggi impegnati a percepire non solo qualcosa, per quanto ingrandito, che si trova nel corpo dell'ammalato, ma anche i particolari di immagini artificialmente derivate da questo corpo, con la radiologia, l'ecografia, la tomografia assiale computerizzata (TAC), la risonanza magnetica nucleare (RNM).

Le erbe dei monaci sono state sostituite da piccole molecole prodotte in natura, come la penicillina, e artificialmente, come i chemioterapici, utilizzati contro le infezioni e i tumori.


La chirurgia, svolta in ambiente totalmente asettico, non si limita più a distruggere, svuotando, asportando e tagliando, ma aggiunge, rimodella, ricostruisce, con materiali biologici e artificiali, e addirittura trapianta.

La struttura genetica, una volta inviolabile, ora può essere manipolata, come dimostrano sperimentazioni animali, che certamente si cercherà di estendere agli uomini, con gravi conseguenze di ordine morale e filosofico sul significato e le possibilità della vita.

La sanità pubblica infine ha realizzato un collaudato sistema di profilassi e vigilanza, attraverso le vaccinazione e la diffusione delle norme igieniche.


Importanti scoperte e osservazioni dell’ultimo secolo.

Sigmund Freud proprio nel 1900 pubblica l’Interpretazione dei sogni. Si avvia la psicoanalisi

Paul Ehrlich, tedesco, nello stesso anno mette a punto il primo chemioterapico, Salvarsan, per la cura della sifilide e di altre infezioni.

Karl Landsteiner, americano, distingue i 4 gruppi sanguigni. In collaborazione con J. Wiener individua il fattore Rh nei globuli rossi.

Alexis Carrel, francese, crea le basi della chirurgia vasale. Importanti le sue ricerche sulle suture dei vasi sanguigni e sul trapianto di organi vitali.


John James Macleod, inglese, e Frederick Grant Banting, canadese, scoprono nel ‘22 l’insulina.

Alexander Fleming, inglese, inaugura l’era degli antibiotici. scoprendo la penicillina (1929)

Gerhard Domagk, tedesco, scopre i sulfamidici (1935), in grado di curare molte malattie infettive.

Severo Ochoa, spagnolo, Arthur Kornberg, americano, a partire dagli anni ’50 si occupano della sintesi degli acidi nucleici e nel 1959 vincono i premio Nobel per la scoperta dei meccanismi di sintesi degli acidi ribonucleico e desossiribonucleico.

James Watson e Francis Crick, nel 1953, presentarono il modello della doppia elica del DNA


Albert Bruce Sabin, americano, scopre un vaccino antipolio di virus vivi, somministrabile per via orale, che viene usato regolarmente dal 1956, soppiantando quello di J.E. Salk, con virus uccisi.

Rita Levi – Montalcini, scopre il fattore di accrescimentodelle cellule nervose. Premio Nobel nel 1986.

Renato Dulbecco, americano (nato a Catanzaro), compie studi sulle cellule tumorali, sui meccanismi dell’invecchiamento, sulle malattie genetiche ed ereditarie. Premio Nobel nel 1975 assieme ai colleghi Baltimore e Temin per le scoperte sull’interazione fra virus tumorali e materiale genetico.


Christiaan Neethling Barnard, sudafricano, effettua il primo trapianto cardiaco (1967).

Robert William Holley, americano, Gobind Har Khorana,indiano, Marshall Warren Nirenberg, americano, lavorano all’interpretazione del codice genetico e del rapporto funzionale tra struttura degli acidi nucleici e proteine. I risultati delle ricerche di Nirenberg e Khorana sono fondamentali per la traduzione del codice genetico.

Allan Mac Leod Cormack, sudafricano, Godfrey N. Hounsfield, inglese, mettono a punto la nuova tecnica radiologica di tomografia assiale computerizzata. Premi Nobel nel 1979.

Nota (6)

“Abbiamo un gran numero di ferite infette e di terribili ustioni tra i nostri carristi. I sulfamidici non hanno alcun effetto in questi casi. Come ultima cosa ho provato la penicillina...Il primo paziente in cui l’ho provata era un giovane ufficiale neozelandese di nome Newton, che si trovava a letto da sei mesi con fratture multiple delle gambe. I suoi indumenti erano imbevuti di pus, e il caldo del Cairo rendeva il fetore ancora più intollerabile. Secondo la norma sarebbe morto in breve tempo. Gli ho praticato tre iniezioni di penicillina in ungiorno, e ne ho studiato gli effetti al microscopio...Sembrò quasi un miracolo. Nel termine di dieci giorni le gambe erano guarite, e dopo un mese il ragazzo si era rimesso in piedi. Avevo penicillina soltanto per altri dieci casi. Nove di essi sono guariti completamente". (Colonnello Pulvertaftdell’esercito inglese, 1943).


Laparoscopie, pleuroscopie, biopsie muscolari e spirometrie erano prassi normale negli ospedali del primo ‘900.

Negli anni venti si affermò l’elettroencefalografia, nei trenta il microscopio elettronico, nei quaranta la diagnostica ecografica.

Dal punto di vista farmacologico si scoprirono, oltre ai primi antibiotici, alcuni antistaminici e anticoagulanti; apparvero diuretici, cortisone, psicofarmaci, ipoglicemizzanti ed antiparkinsoniani.

La chirurgia arricchiva il suo strumentario (pinze emostatiche, elettrocauteri, fili assorbibili, lampade scialitiche, placche, viti e chiodi di acciaio...), suddividendosii in vari rami: l’oculistica, l’urologia, la traumatologia, l’otorinolaringoiatria.


Un primato italiano del ‘900 è, in continuità con lopera di Ramazzini, lo sviluppo della medicina del lavoro.

E’ stato realizzato il primo istituto al mondo dedicato a questa disciplina: la "Clinica del Lavoro Luigi Devoto", fondata con delibera del Comune di Milano nel 1902 e portata a termine nel 1910.

Nel 1906, sempre a Milano si svolse il primo congresso internazionale di medicina del lavoro e venne fondata la International Commission on Occupational Health (ICOH).

Vigliani, direttore per 45 anni della Clinica del Lavoro, ai vertici della ICOH dal 1957 al 1981, contribuì alla scoperta dei nessi causali tra benzene e leucemia e, con Pernis, della patogenesi immunitaria della silicosi.


Altre tappe significative per la medicina del lavoro:•1898 Assicurazione obbligatoria per gli Infortuni nell’industria•1902 Regolamentazione del Lavoro delle donne e dei fanciulli•1917 Assicurazione obbligatoria per gli Infortuni nell’agricoltura•1923 Otto ore lavorative al giorno•1930 Assicurazione delle malattie professionali •1975 Nuova tebella delle malattie professionali•1988 Riconoscimento anche delle malattie non tabellate•1994 Decreto 626, l’imprenditore è responsabile della salute dei

dipendenti

Il concetto Il concetto di salutedi salute

Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), 1946:

"la salute non è semplicemente l'assenza di malattia, ma lo stato di completo benessere fisico, mentale e sociale"


Programmi Programmi OMS OMS

(1)(1)

• Health for all 2.000 (1977)• Dichiarazione di Alma Ata sullo

sviluppo della assistenza sanitaria di base (1978)

• Carta di Ottawa per la promozione della salute (1986)

Per rendere le persone sempre più in grado di controllare e migliorare le proprie condizioni di salute, ai fini di contribuire su scala mondiale al raggiungimento della salute come diritto fondamentale dell'essere umano

Le autorità sanitarie internazionali suggeriscono che è responsabilità di tutti i settori della società rendere "le scelte più salubri, le scelte più facili". Attualmente un gran numero di persone non ha alcuna possibilità di scelta a riguardo della propria salute, e per ignoranza e per impossibilità materiale. Combattere questa "ingiustizia", aiutando l'accesso alla salute, ovvero realizzando un ambiente ad essa favorevole e programmi per il suo perseguimento, è ritenuto una delle sfide più importanti del nostro tempo, sia sul piano del progresso civile che del miglioramento della situazione sanitaria delle popolazioni.


ProspettiveProspettive

L'OMS, pur considerando la salute non come obiettivo della vita, ma come una risorsa quotidiana per lo svolgimento dignitoso di questa, ne ha fatto una specie di principio normativo e regolatore dell'esistenza personale e della società. Ha definito infatti come sue condizioni fondamentali la pace, un tetto, l'istruzione, il cibo, un reddito, un ecosistema stabile, la continuità delle risorse, la giustizia e l'equità sociale.


Programmi Programmi OMS OMS

(2)(2)

L'OMS, con i suoi documenti sulla promozione della salute da una parte espande all'infinito le responsabilità della sanità e della medicina in genere, dall'altra parte mette in rilievo tutte le deficienze di questa, che, per realizzare i propri scopi, necessita giustamente di ben altri interventi di ordine politico ed economico.


Aspetti Aspetti critici critici

(1)(1)

Il concetto di salute, che emerge dai documenti della OMS e che appare accettato dagli ambienti medici e dalla mentalità comune, risente fortemente della cultura in cui si è sviluppato.

Gran parte della concezione, non solo popolare, del corpo è di tipo ingegneristico e tecnologico, come se si trattasse di un insieme di tubazioni, o di un motore, o di una macchina elettrica. Da qui l'dea di esaurimento, di possibile sostituzione delle parti, confermata dai progressi della chirurgia delle protesi e dei trapianti



(2)(2)

Un altro concetto profondamente influenzato dalla cultura della società è quello di normalità, frequentemente sovrapposto a quello di salute.

Il concetto di normalità si basa sulle credenze, condivise o prevalenti in un gruppo sociale, a riguardo di ciò che costituisce l'ideale di benessere. Esso ha certamente un fondamento obiettivo che emerge dalla verifica della realtà, ma a volte e purtroppo gravemente corrisponde a ciò che può essere controllato dalla società, essendo considerato anormale tutto ciò che risulta al di fuori di tale controllo.



(3)(3)

Il meccanicismo e il relativismo, quasi sempre interessato, con cui esperti e inesperti guardano al concetto di salute o lo subiscono sono perfettamente complementari all'astratto perseguimento del completo stato di benessere psico-fisico-sociale per tutti, in date che verranno di volta in volta spostate.

Sono elementi costitutivi del mito dominante, per cui la società sarà vera quando scientificamente organizzata



(4)(4)

Con il declino delle religioni, le preoccupazioni morali della società occidentale vengano espresse non più in termini religiosi ma in termini medici. Così il concetto di peccato o di immoralità viene sostituito da quello di malattia; al contrario quello di bene con quello di salute.

Corrispondentemente aumenta l'industria delle assicurazioni, le quali vengono proposte e sempre più percepite come garanti in termini razionali e secolarizzati della possibilità di far fronte alla sfortuna o di diminuire i suoi effetti.



(5)(5)

Alcuni sociologi hanno parlato di medicalizzazione, intendendo con ciò una estensione della giurisdizione della medicina a una serie di problemi, che in passato non erano riguardati come entità mediche -mestruazione, gravidanza, parto e menopausa, vecchiaia, infelicità, solitudine, isolamento sociale. La medicalizzazione non è solo l'invadenza, a volte un po' pacchiana, a volte ideologicamente grave della medicina in campi non propri, è soprattutto un processo che è iniziato da tempo e ha stabilito la medicina come l’unico modo di proteggere la salute, con delega di parte della propria vita al potere estraneo del medico.



(6)(6)

Si è costituita un'ideologia medica, di tipo biologico e organicistico, che tende a escludere dalla propria attenzione qualsiasi disturbo soggettivo non riferibile a alterazioni misurabili.

Si tende a indurre una completa scissione fra ciclo della prestazione, sempre più breve anche in ospedale, e ciclo del bisogno, tipicamente lungo, soggettivo e troppo facilmente negletto.



(7)(7)

Anche gli interventi di diagnosi precoce possono non costituire un metodo che favorisce il benessere. E' stato dimostrato che la scoperta di alterazioni magari lievi e l'attenzione eccessiva ad esse possono provocare preoccupazioni e perdita di autonomia superiori a quelle che si verifica spontaneamente a seguito dell’alterazione biologica stessa. E' facile intuire che la sottolineatura e l'accettazione di un eccessivo ricorso a interventi medici può produrre artificialmente malattia, nascondere le vere cause di disagio personale e sociale, realizzare forme di controllo tanto improprie quanto oppressive.



(8)(8)

E’ impossibile definire salute e malattia se non in termini che tengano conto del soggetto, in quanto correlate a situazioni ambientali variabili. In questo modo la malattia è concepita, più che come esito assoluto e inevitabile di una alterazione biologica, come la riduzione del margine di tolleranza alle variazioni ambientali. Salute e malattia non hanno come punto di riferimento esclusivo la valutazione medico biologica, ma la persona, gli scopi da questa perseguiti e le possibilità che a questa vengono offerte per realizzare pienamente le potenzialità dell'esistenza.


Un’ipotesi Un’ipotesi positivapositiva

"la medicina è un'arte anche nel senso che i medici non possono mai essere soddisfatti dal solo perseguimento dello scopo di chiarificare le leggi della natura; non possono procedere nel loro lavoro con il freddo distacco dello scienziato il cui fine è la vittoria del vero e, che, nel fare questo, conduce un esperimento controllato…il loro obiettivo primario e tradizionale è utilitaristico: la prevenzione e la cura delle malattie e l'alleviamento della sofferenza, sia essa dell'anima o del corpo”

(Harrison’s Principles of Internal Medicine)

Il concetto Il concetto di salutedi saluteProblemi Problemi

eticietici(1)(1)

Dichiarazione di Helsinki della Associazione Medica Mondiale(1964):

“è missione del medico la salvaguardia della salute delle persone”, secondo quanto riconosciuto in documenti precedenti, quali la Dichiarazione di Ginevra della stessa Associazione Medica Mondiale -"la salute del mio paziente sarà la mia prima considerazione"- e il Codice Internazionale di Etica Medica -"ogni atto o consiglio che potrebbe indebolire la resistenza fisica e mentale di un essere umano può essere usato solo nel suo interesse"


eticietici(2)(2)

• consenso del paziente, dato liberamente dopo un'adeguata spiegazione; in caso di incapacità legale o fisica dal tutore o facente funzioni; nel caso della ricerca non terapeutica, di regola scritto;

• un comitato indipendente che valuti il protocollo della sperimentazione secondo la considerazione che la ricerca biomedica su soggetti umani non può legittimamente essere svolta se l'importanza dell'obiettivo non è in proporzione al rischio cui si sottopone il paziente.

La Dichiarazione di Helsinki stabilisce le condizioni a tutela del paziente:


eticietici(3)(3)

E stato dimostrato che lo stesso consenso volontario non può da solo essere ritenuto sufficiente a giustificare le sperimentazioni scientifiche. La scienza - e nel caso la definizione e l'utilizzo del concetto di salute - non è astratta, ma esito di azioni umane complesse, pertanto sottoposte al giudizio morale.Il giudizio morale implica verità e libertà: non bastano i procedimenti di consenso, che possono essere viziati da convenienze economiche e di potere.Fini, mezzi, circostanze, conseguenze del procedimento sperimentale e terapeutico sono profondamente legati tra di loro e debbono tutti essere giudicati in relazione a un bene che è difficile pensare se non come valore assoluto.


eticietici(4)(4)

I medici occidentali hanno diritti e doveri chiaramente definiti, uno stato sociale generalmente elevato e un buon reddito.

Possono interrogare, esaminare o intervenire su altri uomini che spesso stanno di fronte a loro nudi in una condizione di fortissima dipendenza.

Possono influenzare un periodo o anche la totalità dell'esistenza di questi uomini, etichettandoli come malati, incurabili, ipocondriaci, mentitori, con conseguenze che mutano lo stile di vita, impediscono o cambiano il lavoro, autorizzano a sottrarsi dagli obblighi sociali, limitano la libertà.

La La professione professione

medicamedica(1)(1)

I medici occidentali possono prescrivere l'assunzione di sostanze dagli effetti potenti (medicine) e qualche volta dannosi.

Possono privare completamente certe persone -i pazzi o i malati contagiosi- della loro libertà e confinarle in luoghi chiusi (ospedale). Qui possono controllare strettamente queste persone e altre che piùo meno volontariamente vi giacciono dal punto di vista di dieta, comportamento, sonno; possono anche eseguire una grande varietà di esami, a volte assai dolorosi e ripugnanti.


medicamedica(2)(2)

Il controllo sulle capacità dei medici èeminentemente interno alla professione. La promozione dei loro interessi, il mantenimento del monopolio delle conoscenze, la selezione delle ammissioni, la difesa dalle incursioni di estranei, il monitoraggio della competenza e dell'etica sono esercitati, più che dalla legge, da collegi di eguali, che si formano negli ordini professionali, negli organismi della pubblica amministrazione, nelle commissioni di concorso.


medicamedica(3)(3)

La medicina è pertanto una professione potente, basata su un corpo di conoscenze specialistiche, non facilmente acquisibili, che in mani esperte rispondono a un bisogno fondamentale dell'essere umano, che, per questa ragione, non si sente semplicemente un cliente, ma una strana figura insieme di questuante e avente diritto.


medicamedica(4)(4)

Le ipotesi diagnostiche risentono inevitabilmente del contesto in cui vengono formulate e della specializzazione del medico.

Problemi Problemi di diagnosi di diagnosi e terapiae terapia

(1a)(1a)

L'uso esteso dei test medici comporta rischi non indifferenti: a) aumento del numero di diagnosi

falsamente positive o negative;b) effettuazione di un numero di esami

esagerato rispetto alle necessità e a volte alle possibilità terapeutiche;

c) privilegio, da parte dei medici e degli stessi pazienti, dell'esecuzione di test diagnostici, magari ad alto contenuto tecnologico, rispetto a una attenta valutazione clinica;

d) induzione di un falso bisogno di assistenza, fondato non su malattie reali ma solo sospettate e continuamente indagate.


(1b)(1b)

Le ipotesi diagnostiche risentono inevitabilmente del contesto in cui vengono formulate e della specializzazione del medico.

Questo è anche il modo per cui certi disagi, che sono personali o sociali, vengono medicalizzati e non affrontati nella loro vera natura.


(1c)(1c)

Nonostante la pretesa di universalità della medicina occidentale, vi sono notevoli differenze nei diversi paesi per quel che riguarda le diagnosi e i trattamenti piùdiffusi (per esempio, nevrosi e sedativi sono le diagnosi e le terapie più diffuse in Gran Bretagna rispetto a Germania, Francia, Italia e Spagma)

Rispetto poi ai medici europei è stato rilevato che i medici americani appaiono più aggressivi, prescrivendo più test diagnostici ed eseguendo più interventi chirurgici.


(2)(2)

Il riscontro di simili diversità ha fatto sì che il confronto tra i differenti approcci diagnostici e terapeutici a una stessa malattia sia ormai diventato usuale.

Periodicamente si tengono le cosiddette "consensus conferences", in cui ricercatori, specialisti e medici di base tentano di definire, per le patologie di volta in volta considerate, le modalità di riconoscimento e di intervento più logiche, meno costose per la società e più efficaci per i pazienti..


(3)(3)

La denominazione venne usata per la prima volta, nel 1992, in una pubblicazione sul Journal of American Medical Association(JAMA)

Fondamentalmente la EBM si propone di diffondere una pratica clinica, non più affidata alla sola intuizione personale del medico, ma all'analisi sistematica che questi deve impegnarsi a fare della qualità e consistenza delle informazioni ottenute da una lettura costante e critica delle pubblicazioni scientifiche

EBM

Medicina delle Prove di Efficacia

• valore antiautoritario in opposizione a una pratica medica "autoreferenziata”

• diffusa tra i cultori della "medicina intelligente"

• pone molta enfasi sull'aggiornamento• sostenuta da istituzioni come la

Cochrane Collaboration, che promuovono l'aggiornamento attraverso revisioni di "alta qualità"

• utile per ampliare le conoscenze sulle malattie già diagnosticate e ancora di più per l’accuratezza delle valutazioni terapeutiche

Caratteristiche salienti della

EBM

• "indicazioni sistematicamente sviluppate al fine di assistere il medico e il paziente nell'assumere le decisioni per l'assistenza più appropriata nelle diverse e specifiche circostanze cliniche”

• usualmente prodotte attraverso metanalisi dei cosiddetti trial

• nella stragrande maggioranza ben fatte

• tendono a costituire un metro di giudizio importante dei comportamenti clinici

• il loro uso è stato molto ampliato anche nei tribunali

Le linee guida

• non aggiunge nulla alla concezione della medicina occidentale

• le linee guida raramente forniscono i cosiddetti "soft data”

• le 20 riviste di medicina generale più importanti del mondo pubblicano circa 6000 articoli all'anno

• autoritarismo cartaceo• i progressi della medicina sono

rapidi, ma pochi sono quelli sostanziali

• è di scarso aiuto per il riconoscimento delle malattie e la formulazione di ipotesi diagnostiche

Critiche alla EBM

(1)

• secondo la giurisdizione inglese e americana, sono perseguibili i medici che seguendo linee guida giuste hanno danneggiato i pazienti

• la EBM è guardata con un certo sospetto per la sua tendenza a omogeneizzare la pratica medica per motivi surretiziamente economicistici

Critiche alla EBM

(2)

• il mercato della salute nelle società occidentali, nonostante la retorica delle affermazioni contrarie, viene sempre più assimilato a un processo industriale specifico

• l’industrializzazione di ogni attività implica la spinta a stabilizzare le variazioni e a produrre ai prezzi possibilmente più bassi, con l’impiego, ove possibile, di manodopera sempre meno qualificata

Industrializzazione della medicina

(1)

• negli Stati Uniti vi sono oggi 29.000 "physician assistants” che fanno diagnosi e trattano pazienti, con un aumento del 83% dal 1991

• figure ritenute sempre più necessarie alla "razionalizzazione" della pratica clinica sono le "advanced practicenurses (APN)"

• anche lo specialista ospedaliero "incarna lo spirito" dell'industrializzazione: conduce una pratica fortemente influenzata dagli standard con lo scopo di ottimizzare la qualità dell'intervento e l'uso di risorse

Industrializzazione della medicina

(2)

Le trasformazioni sociali che hanno spostato la medicina da un contesto elitario a quello democratico attuale sono in gran parte fondate sulla promessa di una accesso universale alle cure.

Medicina e Medicina e politica politica

sanitariasanitaria(1)(1)

Tutti i paesi sviluppati hanno realizzato una parte più o meno grande del loro sistema sanitario completamente finanziata dallo stato.



I governi hanno assunto notevoli impegni sulla salute in quanto sono consapevoli che la loro popolarità è molto giudicata in base ai provvedimenti in questo settore.



Ciò ha grandemente aumentato il controllo sociale della pratica medica, così come le preoccupazioni culturali, manageriali ed economiche che ne caratterizzano lo svolgimento, con l'obiettivo dichiarato che essa deve mantenere la sua lealtà al servizio del paziente e non agli affari o alla politica.



Fino alla metà degli anni settanta, servizio pubblico non statale, fatto in grande maggioranza di ospedali costituiti come enti morali, governati localmente, e di un numero piccolo di cliniche private.Tra le infermiere forte presenza di personale religioso, che lavorava molte ore per salari molto bassi. Ciò rappresentava l'esito di una tradizione che, nei secoli, aveva visto nascere i servizi pubblici non dallo Stato, ma dalla iniziativa dei singoli e, più frequentemente, di forme associative, soprattutto di matrice cattolica. Il sistema assicurativo era sostenuto da enti del parastato, come l'INAM, e da mutue private a sfondo corporativo.. I medici di famiglia fornivano la loro opera come professionisti, pagati a "notula", ovvero a prestazione, nell'ambito delle assicurazioni di cui sopra.

Sistemi Sanitari:Sistemi Sanitari:

l’Italial’Italia(1)(1)

Nel 1976, alla vigilia dell’istituzione del Sistema Sanitario Nazionale (SSN), la spesa sanitaria complessiva era 9371 miliardi, pari al 6.60% del Prodotto Interno Lordo (PIL).Non è possibile fare adeguate comparazioni tra allora e ora, per il differente livello di sviluppo tecnologico della medicina e per una sensibilità verosimilmente più bassa verso i problemi sanitari. Certamente vi erano insoddisfazione, come adesso, deficit di risorse, come adesso, e difficoltàgestionali, come adesso. Non vi erano invece, diversamente da adesso, eccedenze, né nelle strutture sanitarie, né nei medici



Il SSN venne istituito con la legge 833 del 1978. I suoi principi ispiratori si possono ritrovare nel "National Health System" britannico, in vigore dal 1948, e soprattutto nella forte spinta, tipica di quegli anni, alla trasformazione in senso socialista del Paese:- volontà di favorire l’integrazione tra servizi

sanitari e prevenzione- lo Stato si afferma come il soggetto che

definisce il bisogno di salute e la risposta complessiva a questo bisogno

- lo Stato si afferma altresì come il garante verso tutti di tutta l’assistenza sanitarianecessaria

- vengono create le Unità Sanitarie Locali (USL) e la loro gestione come degli Ospedali viene affidata a “politici”

- i medici di famiglia sono pagati a “quota capitaria”



Alla fine degli anni 80 il sistema istituito dalla 833 denuncia una crisi profonda:- non è possibile garantire risorse adeguate a

una domanda sempre in crescita;- il grado di efficienza del servizio sanitario

pubblico viene giudicato decisamente insufficiente anche a causa di una gestione definita dispersiva.

Inoltre da oltre 10 anni, con la liberalizzazione degli accessi universitari, le facoltà di medicina avevano cominciato a sfornare medici senza nessun controllo. Vi furono anni i cui gli iscritti al primo anno della sola facoltà di medicina di Milano superavano le 2.000 unità, contro i circa 4.000 studenti accettati da tutte le scuole di medicina del Regno Unito.



Nuovi orientamenti vennero promossi con le leggi 502/1992, 517/1993:- avvio di un processo di aziendalizzazione

delle USL e degli ospedali nel tentativo di aumentare i livelli di efficienza

- introduzione degli standard minimi di assistenza garantiti

- partecipazione dei cittadini alla spesa sanitaria

- esclusione dei “politici” dalla gestione che viene affidata a tecnici (ma anche questi di nomina politica)

- esaltazione del ruolo delle regioni - finanziamento delle USL con quota pro-

capite- aziende ospedaliere finanziate per

prestazioni (DRG per ricoveri e tariffario per prestazioni ambulatoriali)



La Regione Lombardia con legge 31/1997:

- distingue tra compratore di servizi, Aziende Sanitarie Locali (ASL), e produttore di servizi (Ospedale, medici di base)

- destina le ASL a gestire di norma un territorio provinciale (16)

- aggrega gli ospedali in Aziende Ospedaliere di grandi dimensioni (30)

- accredita un certo numero di centri privati- favorisce la competitività tra pubblico e

privato- favorisce un’economia di scala al fine di

razionalizzare la distribuzione delle risorse



Ultimo intervento di riforma sanitaria (legge 229/1999):- La gestione degli ospedali viene ricondotta

nelle ASL, eccetto che per alcuni pochi di livello nazionale

- L’accreditamento di iniziative private in ambito sanitario non è determinato dalla qualità dei servizi offerti, ma dal volume degli stessi che non devono eccedere le previsioni formulate dall’amministrazione pubblica. Vengono introdotte assicurazioni integrative, che tuttavia possono essere utilizzate solo presso gli ospedali pubblici o accreditati

- Infine i medici dipendenti dagli ospedali pubblici potranno svolgere attività privata, ma solo concordata e all'interno di questi.



La spesa sanitaria totale (pubblica e privata) che si aggira intorno ai 160.000 miliardi annui, circa il 7.5%.

Quasi 1/3 di tale spesa è direttamente a carico dei cittadini (ticket, prestazioni non riconosciute, prestazioni private, assicurazioni facoltative)

La quota pubblica, il Fondo Sanitario Nazionale (FSN), è costituita per una metà dalla fiscalitàgenerale e per l’altra dalla ridistribuzione di una imposta regionale, l’IRAP, pagata al 100% dalle imprese.

Nel triennio 1998-2000 il FSN ha mostrato un tasso annuo di crescita del 3%.



Il FSN costituisce circa il 5.5% del Prodotto Interno Lordo ed è così suddiviso (1998):

- assistenza ospedaliera 56.2%

- altre prestazioni sanitarie (assistenza domiciliare, riabilitazione, dipendenze etc) 9.6%

- assistenza farmaceutica 11.6%

- assistenza medica generica e specialistica 10.9%

- prevenzione 5%

- servizi amministrativi 6.6%



E’ un sistema sanitario statale (NationalHealth Service, NHS) di lunga tradizione, essendo stato istituito nel 1948.Copre il 100% della popolazione residente.E’ fortemente centralizzato sia in termini di offerta che di finanziamento, il quale proviene per il 85% dalla tassazione generale, il 13% da contributi sociali, il 3% da privati.La spesa complessiva assomma al 6% del PIL ed è una tra le più basse in Europa.Così la spesa sanitaria pro-capite, nell’Europa occidentale, è superiore solo a quella della Spagna.E’ un sistema caratterizzato da lunghi tempi di attesa.

Sistemi Sistemi SanitariSanitari

Regno UnitoRegno Unito

(1)(1)

Nel 1990-91 è stata realizzata un’importante riforma i cui principi fondamentali sono:- decentramento delle responsabilità,

attraverso la pianificazione locale dei servizi sanitari (DHA, District HealthAuthority) e la trasformazione di questi, ospedali o servizi territoriali, in aziende autonome (trust)

- separazione tra acquisto e offerta dei servizi: le DHA acquistano i servizi contrattando con gli ospedali pubblici o privati; gli ospedali ricevono il pagamento in base alle prestazioni fornite secondo il prezzo e la qualitàconcordati

- incentivazione della iniziativa privata



(2)(2)

Di particolare importanza è il ruolo dei medici di base (General Practitioner, GP):

- ogni cittadino deve registrarsi presso un GP, che agisce in genere in associazione con altri;

- il GP decide tutte le prestazioni sanitarie non di emergenza di cui hanno bisogno i suoi pazienti (funzione gatekeeper);

- il GP contratta le prestazioni con gli ospedali e gli altri servizi sanitari;

- questo crea una competizione con i DHA nella contrattazione con i fornitori di servizi e tra i diversi GP nell’”acquisire”i pazienti.



(3)(3)

Nel 1999, con la riforma Blair sono stati introdotti i Primary Care Groups, con il compito di utilizzare un budget assegnato dalle autorità sanitarie locali per garantire l’assistenza di base e quella ospedaliera ai cittadini di un determinato ambito.I Primary Care Groups hanno la responsabilità di commissionare i servizi sanitari per l’intera comunità locale e la possibilità di diventare indipendenti e di gestire essi stessi servizi sanitari pubblici, di prendere decisioni sull’uso delle proprie risorse cercando di ottenere il meglio sulla base delle necessità individuali o collettive dei pazienti ad essi afferenti.



(4)(4)

Si basa su due principi fondamentali, sussidiarietà e solidarietà.

Il primo principio afferma che lo Stato non può assumere funzioni che “l’individuo, la famiglia, le loro organizzazioni e gli Enti più vicini a loro” riescono meglio ad assolvere.

Per questo lo Stato delega l’amministrazione del settore sanitario alle GKV (GesetzlicheKrankenversicherung o Assicurazioni Sanitarie Obbligatorie), alle Associazioni delle Casse dei Medici, a livello di Laender, Comune o Distretto.

Il secondo principio prevede che con contributo assicurativo alle GKV di coloro che producono un reddito si finanziano le prestazioni per tutti i cittadini


GermaniaGermania

(1)(1)

E’ fondato su un modello federalista che delega l’amministrazione e la programmazione (soprattutto ospedaliera) a livello regionale (Laender).

Il governo federale: definisce le competenze e i doveri delle Assicurazioni Statali Obbligatorie; garantisce lo sviluppo e la finanziabilità di queste; emana gran parte delle leggi concernenti il finanziamento degli ospedali.

Le GKV negoziano contratti con le associazioni di medici e di ospedali e che assicurano la copertura del 90% della popolazione. Il resto del mercato assicurativo è lasciato ai privati.

La contribuzione assicurativa è fissata in base al reddito.


GermaniaGermania

(2)(2)

Agli assicurati viene riconosciuto il diritto di libera scelta del medico e dell’ospedale dove curarsi.Né nella scelta, né nell’offerta vi sono differenze tra pubblico e privato

La struttura sanitaria presenta un eccesso di offerta e produce una spesa complessiva che è tra le più alte d’Europa (circa 11% del PIL).

Il pagamento delle spese ospedaliere viene contrattato con le assicurazioni, secondo DRG, tariffe speciali per interventi complessi, rette di degenza per i non acuti.

Si deve tenere conto che gran parte delle prestazioni di pronto soccorso viene svolta dai medici curanti, i quali agiscono in genere in associazione.


GermaniaGermania

(3)(3)

E’ un sistema a finanziamento prevalentemente pubblico basato sull’assicurazione sociale obbligatoria presso varie casse mutua che coprono circa l’80% della popolazione. Lo stato si preoccupa di proteggere le fasce a reddito più basso.Rispetto a Italia e UK da una parte e Germania dall’altra la Francia è caratterizzata da un modello intermedio che prevede la libera scelta del medico di medicina generale, così come dello specialista, con un pagamento diretto della prestazione che viene rimborsata dall’assicurazione al netto del ticket modérateur(pari al 20% della spesa). In questo tipo di organizzazione il medico di medicina generale non svolge funzione di gatekeeper


FranciaFrancia

(1)(1)

Gli ospedali godono di ampia autonomia e nel 35% dei casi sono privati anche se dimensioni generalmente più piccoli dei pubblici. Sono controllati da l’Agence Regionale de l’Hospitalisation l’Agence Nationaled’Accreditation.Gli ospedali pubblici vengono finanziati sulla base di budget annuali (in genere con contratti pluriennali). Gli ospedali privati no profit nello stesso modo, quelli for profit a prestazione.Il livello di spesa sanitaria francese è uno dei piùelevati in Europa (9.9% del GDP nel ’97) e ciò viene attribuito a una relativamente grande libertà di scelta dei medici, degli ospedali e delle prestazioni.


FranciaFrancia

(2)(2)

Dopo la fine del regime franchista, il sistema èevoluto in senso nazionale, con un finanziamento dell’80% derivato dalla fiscalitàgenerale, il resto da contributi privati.La spesa sanitaria complessiva si aggira sul 7.5% del PIL.Recentemente è stata incoraggiata l’iniziativa privata che copre circa il 44% dei servizi sanitari.Gli ospedali sono finanziati per DRG, variamente corretti dal case mix.Interessanti sono gli esperimenti di autonomia in itinere con l’attribuzione di budget completamente gestiti da associazioni di medici di medicina generale.


SpagnaSpagna

Con il declino delle religioni, le preoccupazioni morali della società occidentale vengano espresse in termini medici. Così il concetto di peccato o di male viene sostituito da quello di malattia; al contrario quello di bene con quello di salute.

Con la maggior disponibilità di risorse cresce il sistema delle assicurazioni, le quali vengono proposte e sempre più percepite come garanti in termini razionali e secolarizzati della possibilità di far fronte alla sfortuna o di diminuire i suoi effetti.

Così il problema dell’assistenza sanitaria rientra in quello piùgenerale della protezione sociale.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

%

EU BE DK DE GR ES FR IE IT LU NL AT PT FI SE UK

Spese per la Protezione Sociale in % sul PIL, SEC

1995 1999

0

10

20

30

40

50

60

70

80

%

EU BE DK DE GR ES FR IE IT LU NL AT PT FI SE UK

Spese per la Protezione Sociale in % sulle spese della Pubblica Amministrazione, 1999

ESSPROS SEC

Spese per la Protezione Sociale nella Unione Europea per funzioni, 1999, SEC

16%

22%

7%

4%

7% 6% 1%3%1%2%

33%

Education Health care Disability Old AgeSurvivors Family Unemployment Housing Exclusion Administration costs Other expenditure

Spese per la Protezione Sociale in Italia per funzioni, 1999, SEC

15%

5%

2%9%

19%

43%

1%3%

0% 2%

Education Health care Disability Old AgeSurvivors Family Unemployment Housing Exclusion Administration costs Other expenditure

Public health care expenditure as percentage of GDP

0123456789

19601963

19661969

19721975

19781981

19841987

19901993

19961999

years

%

BEDKDEGRESFRIEITLUNLATPTFISEUKEU

Total public health care expenditure per capita as EUR PPP

0

500

1000

1500

2000

2500

BE DK DE GR ES FR IE IT LU NL AT PT FI SE UK

countries

EURO1991

1995

1998

General government expenditure and social security schemes as % of public exp. on health, 1999

0,00

1 0,00

2 0,00

3 0,00

4 0,00

5 0,00

6 0,00

7 0,00

8 0,00

9 0,00

100,00

BE DK DE GR ES FR IE IT L U NL AT PT FI SE UK

c o un t r ie s

%

Social securityschemes

Generalgovernmentexpenditure

La Spesa Sanitaria come percentuale del PIL

PaeseSpesa Totale

Spesa pubblica

Spesa privata

Germania 10,5 8,2 2,3Francia 9,7 7,8 1,9Svizzera 9,7 7,1 2,6Belgio 7,8 6,8 1,0Canada 9,6 6,7 2,9USA 14,0 6,5 7,5Olanda 8,6 6,2 2,4UK 6,9 5,8 1,1Italia 7,7 5,3 2,4Fonte: rapporto OECD 1998Paesi con sistemi assicurativiPaesi con sistemi SSN

Spesa Sanitaria in proporzionetra Pubblico (equo) e Privato (diretto)

0

20

40

60

80

100

%

1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

EU BE DK DE GR ES FR IE IT LU NE AT PT FI SE UK 1=2000 2=2025 3=2050

Estimated population structure

0-19 20-59 60-79 80+

Nel 1971, la spesa sanitaria USA era di circa 75 miliardi di dollari, corrispondenti al 7,6% del prodotto interno lordo.

Nixon dichiarò che il sistema sanitario americano era vicino al collasso e con il Congresso si impegnò a introdurre norme razionalizzatrici, che rafforzavano la pianificazione e il controllo dell’attività di medici e ospedali.

Sistemi SanitariSistemi Sanitari

Stati UnitiStati UnitiOrigine e Origine e svilupposviluppo

(1)(1)

Preoccupato delle crescenti istanze, verso la nazionalizzazione del sistema sanitario, sponsorizzò la nascita delle HealthMaintenance Organisation(“Organizzazioni per il Mantenimento della Salute”, HMO).

Queste organizzazioni si basano sulla cosiddetta “managed competition” (competizione controllata), in cui le prestazioni sanitarie sono poste in competizione per prezzo e qualità, affidando la progettazione e lo sviluppo della assistenza a un sistema di mercato.



(2)(2)

Vengono tendenzialmente eliminate le cure inutili e viene incentivato il controlli dei costi, non solo come si fa tradizionalmente attraverso budget fissi, pre-pagamento, regole di accesso, criteri guida e verifica della qualità della pratica e dell’utilizzo delle risorse, ma anche chiamando i medici a partecipare del management e del rischio economico delle HMO.



(3)(3)

Nel 1980 la sanità statunitense costava 250 miliardi di dollari, corrispondenti al 9,2% del prodotto nazionale lordo. Dichiarando che “le regole non funzionano” il Presidente Reagan accentuò ancora di più le tendenze liberistiche nel governo della sanità. Nel 1990, la spesa sanitaria aveva raggiunto i 666 miliardi di dollari, ovvero il 12,1% del prodotto interno lordo. Nel 2000 è stata 1750 miliardi di dollari, circa il 15% del PIL, praticamente il doppio della percentuale europea.



(4)(4)

La sanità americana è un universo in cui coesistono la più elevata spesa pro capite del mondo, un’insoddisfazione degli utenti vicina al 90%.Più di un cittadino americano su sette è privo di assicurazione contro le malattie -mediamente, circa il 13% della popolazione- e questa proporzione sale a uno su quattro nelle classi lavoratrici più povere. La mancanza di assicurazione sembra dovuta all’elevato costo dei contratti, a volte negati quando si tratti di persone anziane o già ammalate, e a una politica di polizze a “formaggio svizzero”, ovvero piene di buchi nella copertura del rischio. Si arriva al paradosso che la prima potenza del mondo si trova solo in ventiduesima posizione nei confronti della mortalità infantile.


gli Stati Unitigli Stati Uniti

CaratteristicheCaratteristiche

(1)(1)

La Costituzione non considera la salute un diritto del cittadino, né l’assistenza sanitaria un dovere dello Stato, in quanto la malattia viene valutata soltanto come uno dei possibili rischi connessi alla vita.

Esiste una forma di copertura pubblica delle spese mediche (46.7% della spesa totale), costituita da programmi finanziati e gestiti dallo Stato centrale o dai singoli Stati federati. I più importanti sono Medicare, riservato ai cittadini che hanno superato i 65 anni di età (circa 37 milioni) e Medicaid, per le famiglie che dispongono di entrate inferiori alla soglia di povertà (38 milioni di cittadini). I fondi per il finanziamento di questi programmi derivano da trattenute sulla busta paga dei lavoratori (pay-rolltax), dalla tassazione generale e dalla compartecipazione ai costi sanitari richiesta agli assistiti per un elevato numero di prestazioni.




(2)(2)

La stragrande maggioranza dei cittadini americani si copre dal rischio di malattia ricorrendo al sistema assicurativo privato (53.7% della spesa totale). Accanto a compagnie for profit esistono le cosiddette Blues, che operano esclusivamente nel ramo della salute senza scopo di lucro. I sistemi assicurativi più utilizzati sono quelli delle HMO.

Le assicurazioni tradizionali sono diffuse soprattutto nelle grandi aziende,che trattengono una quota di retribuzione dei propri dipendenti e trattano direttamente, per i servizi sanitari, con medici e ospedali

Le HMO, invece basano la loro gestione sull’accorpamento in una sola struttura dell’entità finanziatrice e di quella erogatrice dei servizi, forniti da medici e strutture sanitarie in convenzione o proprie.




(3)(3)

Negli Stati Uniti, sono sorti centinaia di programmi di “managed care” (cure organizzate), nell’ambito delle HMO e non solo, e le compagnie private di assicurazione hanno diminuito i premi solitamente pagati dagli imprenditori a favore dei loro dipendenti.




(4)(4)

Una quota dei costi della sanità è stata spostata direttamente sui lavoratori, che possono dover pagare fino a 2000-2500 dollari delle parcelle presentate dai medici e dagli ospedali alle loro compagnie assicuratrici. E’ stato valutato che i cittadini americani pagano circa il 25% in più dei cittadini degli altri paesi industrializzati come contributo diretto alle spese della sanità.




(5)(5)

Uno studio recente, condotto sui reparti di emergenza di cinque ospedali universitari dell'area di Boston, ha dimostrato che su 2.562 pazienti di età inferiore a 65 anni, ricorsi alle prestazioni di tali reparti, il 15% non era assicurato e che, a parità di problemi sanitari presentati, questa quota di pazienti aveva molte meno probabilità di essere ricoverata.

Gli ospedali americani sono per il 20% pubblici, per il 70% centri privati senza scopi di lucro e per il 10% centri privati forprofit




(6)(6)

Le HMO sono oggi la forma di copertura sanitaria più diffusa: più di cinquanta milioni di americani vi appartengono e già nel 1995 più del 83% di tutti i medici praticanti negli Stati Uniti aveva almeno un rapporto contrattuale con una di queste organizzazioni

Le HMO contrattano con coloro che vogliono essere assicurati, singoli o rappresentanti di gruppi (come gli imprenditori che vogliono offrire l'assicurazione ai dipendenti), il tipo di servizi previsti in cambio di una quota fissa, prepagata annualmente o a intervalli minori.




(7)(7)

Il sistema è capitario: la HMO si impegna a fornire le prestazioni eventualmente richieste anche quando il loro costo superi l'entità della quota prepagata negli anni precedenti o da pagarsi in futuro. Tale perdita operativa è compensata dal fatto che in un gruppo sufficientemente vasto di assicurati, circa l'80%, ogni anno, non soffre di disordini della salute tali da richiedere assistenza sanitaria.




(8)(8)

La contrattazione viene tendenzialmente realizzata ai costi minori possibili per la compagnia assicuratrice e per l'assicurato, soprattutto quando questo agisce per conto di gruppi relativamente vasti di individui.

La maggior attenzione è prestata a eliminare le cure non necessarie o inappropriate con l'accordo che i risparmi non sono solo guadagni per la compagnia assicuratrice, ma anche per l'assicurato, che si vedrà ridotti i premi.




(9)(9)

Il modo con cui le HMO riescono ad abbattere i costi è la selezione non solo dei servizi offerti, ma anche delle realtà sanitarie che li offrono e in particolare dei medici.

Questi medici sono indicati dalle singole HMO in un'appropriata lista come "autorizzati", in quanto accettano di funzionare da "gatekeeper", ovvero, "guardaportoni" dell'ingresso alle prestazioni sanitarie.




(10)(10)

Le HMO, per funzionare adeguatamente e per perseguire i dichiarati obiettivi di risparmio, debbono insistere su un controllo e su un management molto rigorosi delle richieste dei pazienti e delle azioni di risposta a queste. Di qui lo sviluppo di comitati di valutazione dell'appropriatezza e dell'economia degli interventi sanitari e il coinvolgimento sempre più frequente di medici con compiti esclusivamente amministrativi.

La politica di contenimento dei costi da parte delle HMO ha prodotto, per la prima volta nel 1994, la riduzione degli introiti dei medici e tutto lascia pensare che questa tendenza non accenni a diminuire.




(11)(11)

Per attrarre i medici a collaborare in una prospettiva che riduce i compensi delle singole prestazioni, le HMO offrono incentivi economici nella forma di premi, per le attività svolte a minor costo, o di opzioni nell'acquisto di azioni, in quanto molte di queste organizzazioni sono quotate in borsa. Ma proprio il crescente coinvolgimento dei medici negli aspetti esplicitamente diretti al profitto sta sollevando consistenti riserve sulla organizzazione sanitaria oggi prevalente in America.




(12)(12)

L'uso dei cosiddetti “gatekeeper” sembra rendere più difficoltoso l'affronto di malattie rare, difficili da trattare o che comunque richiedano interventi fuori dell'ordinario. Le HMO sembrano assai lente nell'adozione delle nuove terapie, anche se già state approvate dagli organismi nazionali di controllo.

Particolarmente penalizzati appaiono i centri medici universitari che aderiscono ai programmi di “managed care”. Infatti questi, per la loro tendenza al massimo risparmio, sono assai poco adatti a sostenere il 30-40% di costi in più, che caratterizzano gli ospedali universitari, i quali oltre all’assistenza tradizionale, debbono produrre ricerca, insegnamento e il continuo sviluppo di attività cliniche altamente specialistiche




(13)(13)

Le HMO, in un primo tempo, sono riuscite a contenere i costi della sanità attraverso il controllo della spesa ospedaliera, che costituisce la quota maggiore -circa il 60%- della spesa sanitaria, eliminando i ricoveri inappropriati e riducendo i tempi di degenza. Ciò ha tuttavia aumentato i costi della assistenza ambulatoriale e delle procedure diagnostiche.

A questo punto sembra assai improbabile che la degenza media possa essere ancora ridotta in termini tali da produrre risparmi significativi. Inoltre l'allargamento delle HMO e l'insistenza sulle verifiche amministrative ne ha accresciuto gli aspetti burocratici e di conseguenza i costi di questi.




(14)(14)

E’ ipotizzabile che le HMO e gli altri programmi di assistenza organizzata continueranno ad avere una crescita non piùa due cifre, ma secondo il tasso attuale, corrispondente al 1-2% all’anno. Secondo le previsioni di Wall Street i profitti si stabilizzeranno sulla media generale dei servizi, intorno al 5% e forse al 7-8% per le associazioni di medici indipendenti. Il futuro, pertanto, più che dal mercato saràdeterminato dai provvedimenti legislativi, variamente invocati per regolare una attivitàin cui competizione e profitto non devono prevaricare il pubblico interesse.




(15)(15)

Molti commentatori ritengono che l’orientamento al risparmio e gli incentivi ai medici in tale senso minano la relazione medico-paziente, erodendone il clima di fiducia e l’integrità del rapporto umano. Così, nel pubblico viene gravemente alterata la percezione della professione medica, ridotta a poco più di una attività commerciale

Il problema riguarda il fatto che molte HMO hanno introdotto cosiddette “gag rules”(letteralmente “regole che impediscono di parlare”), che impongono ai medici di non discutere con i pazienti le alternative di trattamento, escluse dalla filosofia delle HMO cui appartengono. Così in 33 stati queste regole sono state proibite nel tentativo di favorire nei medici una lealtà al paziente e non al business.




(16)(16)

I medici, per parte loro, hanno cercato di difendersi da quello che è sentito come un controllo asfissiante. Sono sorte così le “physician-practicemanagement companies” (PPM) a tutela della qualità e dell'autonomia della professione. Queste compagnie agiscono come una specie di intermediario tra il medico e la HMO, fornendo al primo una serie di servizi che aumentano l’efficienza delle sue prestazioni e una realtà associativa in grado di tutelarlo.




(17)(17)

Le problematiche che caratterizzano le moderne organizzazioni sanitarie possono risultare dal confronto tra due sistemi ritenuti assai diversi tra loro: quello italiano e quello statunitense.

Sia il sistema sanitario americano che quello italiano sono caratterizzati da un’organizzazione che svolge nello stesso tempo funzioni assicurative e di fornitura di servizi.

Un’altra caratteristica condivisa dai due sistemi è la pianificazione e l’assicurazione della spesa per quota capitaria. Questo metodo, accettato da molti paesi occidentali appare il più adeguato per gli scopi di programmazione degli interventi e per il contenimento dei costi.

Problemi non Problemi non solo etici della solo etici della organizzazione organizzazione

sanitaria sanitaria (1)(1)

Identità dell’assicuratore-prestatore d’opera e quota capitaria sono la base della cosiddetta “medicina commerciale”, in quanto costituiscono incentivi al controllo delle risorse e al risparmio, ovvero al profitto.

La differenza tra sistema americano e italiano èche l’organizzazione del primo èprevalentemente privata, mentre quella del secondo è prevalentemente statale.



Il sistema italiano dovrebbe, per la sua caratterizzazione esplicita di servizio controllato dalla pubblica amministrazione, perseguire le esigenze di risparmio e di efficienza senza cadere in un pericoloso asservimento al profitto. In realtà non è proprio così, in quanto da una parte la pubblica amministrazione si dimostra persistentemente lenta e dispersiva di risorse, dall’altra parte le tendenze al profitto non sono eliminate, ma spostate dalla gestione della sanitàai rapporti, inevitabilmente d’affari, che questa intrattiene con fornitori, costruttori e consulenti; senza tralasciare il fatto che l’Italia si trova a convivere anche con i problemi prodotti da una quota non indifferente di iniziativa privata sulla sanità.



La diversione dei fondi, che, sia che provengano da privati o dallo stato, quando sono destinati alla sanità sono intesi per un bene pubblico quale è la protezione della salute. Se una porzione di questi fondi se ne va in dividendi per gli imprenditori di aziende sanitarie, in pubblicità, in eccessivi guadagni per i manager o per i medici, le risorse per la prevenzione e la cura delle malattie vengono ridotte.



La “prezzatura” non può seguire le regole “normali” del mercato. In questo si assume che esista una quota di popolazione meno affluente, la quale non potendosi permettere certi acquisti, non compra. La salute è per definizione un bisogno essenziale e universale. Di qui le tendenze a stabilire una soglia di prestazioni necessarie di cui tutti possano usufruire, magari gratuitamente in caso di impossibilità materiale. Con il progresso della tecnologia medica, le prestazioni ritenute essenziali diventano piùsofisticate con costi più elevati. Inoltre i livelli di reddito, che definiscono la cosiddetta “soglia di carità” tendono a innalzarsi. Può avvenire che, volendo mantenere la quantità, la qualitàdei servizi essenziali resi alla popolazione scada notevolmente, se non in senso assoluto, in senso relativo rispetto alle possibilità.



La tendenza a evitare i rischi. Un’indagine statunitense ha osservato che la crescita di efficienza, constatata rilevando una progressiva diminuzione dei livelli medi di degenza e di mortalità nel confronto tra ospedali pubblici, non-profit e for profit, era dovuta alla tendenza di questi ultimi a ricoverare casistica a bassa letalità e con un’ospedalizzazione di breve durata ad alto investimento tecnologico.



La dequalificazione del personale, che negli Stati Uniti arriva fino al punto di attribuire a infermiere super-specializzate le funzioni del medico. In Italia avviene esattamente il contrario: ai medici, di cui vi è abbondanza, vengono attribuite funzioni tecniche o infermieristiche.



La degenerazione dell’assistenza. Se una impostazione commerciale della medicina tende a ridurre al minimo i tempi di prestazione, una impostazione rigidamente gratuita facilita un eccesso di domanda infondata, che riduce l'impegno e per lo scarso guadagno connesso e per la consapevole inutilità del fare.



La trasformazione dei medici in imprenditori. Il recente impulso imprenditoriale dei medici americani è dovuto alla riduzione dei guadagni determinata dalla insorgenza delle HMO. Iniziative consimili si verificano in paesi come l’Italia. Non si deve trascurare nella loro genesi la reazione alle inefficienze della sanità statale.



La negligenza della responsabilità civile, dell’insegnamento e della ricerca. Gli ospedali sono sorti come centri di ospitalità per i sofferenti, che venivano assistiti indipendentemente dal censo e dalla gravità del bisogno. Questa dimensione di gratuità tende ad essere bandita dai moderni ospedali, assillati dal problema di far quadrare i conti. Oggi i poveri non sono solo quelli che non hanno soldi (e che in un sistema come quello italiano sono comunque assistiti), ma soprattutto quelli che non hanno diritti civili perché clandestinamente immigrati, quelli che sono anziani, soli e necessitanti di lunghe cure. Per le stesse ragioni economiche gli ospedali sono sempre più restii ad accogliere al proprio interno attività di ricerca e di insegnamento.



Il monopolio e la fine della libera scelta. Il controllo dei costi tende a tradursi nella definizione di standard di prestazione, per cui procedure diagnostiche e trattamento sono prefissate a prescindere dalla volontà del paziente e del medico. Anche la libera scelta di quest’ultimo è assai aleatoria sia nei sistemi sanitari privatistici, sia in quelli statali. Vale solo la pena di notare che se il commercio privato sottolinea valori relativi e discutibili, il commercio di stato tende invece a caricare i valori prescelti della forza e della cogenza della legge, nonché delle giustificazioni morali che questa inevitabilmente richiede.



Nelle società occidentali la parola efficienza viene facilmente cortocicuitata nell’obiettivo di risparmiare soldi. E’ inutile scandalizzarsi di questo. Il problema del controllo delle risorse e dei costi della sanità esiste, è acuto e va affrontato, anche attraverso tecniche di mercato.

Bisogna tuttavia tener conto che il mercato della sanità, per quanto di consistente entità, èqualitativamente debole in quanto rivolto a un bene, il mantenimento della salute, che non èpercepito come opzionale, ma come diritto. Il mercato della sanità deve innanzitutto garantire tale diritto, contribuendo a evitarne le pretese eccessive e gli sperperi che si traducono in un danno per tutta la collettività.



Probabilmente il regime più adeguato è quello misto, che impegni i governi a garantire ciò che deve essere garantito e la libera iniziativa a inventare, modificare ed eventualmente tagliare al fine di ottenere il modo migliore di agire.

Nulla può essere escluso come possibile contributo al miglioramento dell’assistenza sanitaria: dagli incentivi economici alla dettatura di linee guida precise.

Bisogna essere inoltre consapevoli che la libertàdei pazienti sta certamente nella scelta del medico, ma soprattutto nella possibilità di guarire o migliorare, magari per l’intervento di un medico non scelto.



Storia della medicina: alcuni problemi aperti. L’uso del computer (1)

I medici di oggi hanno la possibilità, un tempo sconosciuta, di accedere con grande facilità a una enorme quantità di informazioni, contenute nel web sanitario di Internet e nei grandi database, di cui ospedali, università e altri centri di assistenza e di ricerca si stanno dotando con sempre maggior impegno di risorse.

Mentre si ritiene comunemente che le disponibilità offerte dal computer possano contribuire notevolmente ad ampliare le conoscenze e a favorire l’aggiornamento, si sta cominciando a constatare che la pratica e la qualità delle prestazioni sanitarie ne sono assai poco influenzate.


L’utilizzo dei database e di Internet costituisce per i medici un’attività relativamente nuova e in parte difficile per l’uso di una tecnologia assai sofisticata, in continua evoluzione.

Per quanto il fascino di questi strumenti sia grande, i medici che volessero usarli abitualmente dovrebbero dedicare all’apprendimento gran parte del loro tempo.

In effetti, con particolare riguardo agli Stati Uniti, si stima che nel 2000 il 90% delle organizzazioni sanitarie aveva un sito web world wide (contattabile da tutto il mondo), più o meno pieno di dati, ma solo il 5% sapeva perché lo aveva.


Dagli utenti il grande database tende a essere avvicinato con un atteggiamento di sottomissione a quella che è stata chiamata l’“autorità della scatola nera”.

Nonostante la presunzione di un notevole spirito critico, molti scienziati e professionisti cedono facilmente alla credenza che se “una cosa sta sul computer deve essere vera e qualcuno deve averla controllata”.

La fede nell’high tech è molto moderna, ma alla prova dei fatti vale meno delle altre.


La formazione al lavoro clinico e il continuo aggiornamento delle conoscenze (educazione medica continua) non avvengono davanti a uno schermo televisivo, ma nel contesto affettivamente ed emotivamente carico dell’ambiente clinico.

Imparare e praticare la medicina significa credere non semplicemente in una serie di nozioni, ma soprattutto nella dignità della vita umana. E questa fede deve trovare un riscontro quotidiano, così che sia ragionevole e soddisfacente, tanto da indurre un’attenzione persistente ad approfondire e migliorare la propria capacità e conoscenze.

Senza questa tensione il computer – come i libri del resto –è inutile.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La telemedicina (1)

La telemedicina può essere definita in termini generali come l’utilizzo delle tecnologie della telecomunicazione per fornire non solo informazioni, ma servizi medici.

Sebbene una tale definizione includa l’uso a fini sanitari del telefono, del fax e dei metodi di educazione a distanza, con il termine telemedicina si intende soprattutto la possibilità di consultazioni cliniche per mezzo di sistemi di accesso remoto per via elettronica.

Il dibattito è fra chi percepisce la telemedicina come uno spreco dei già scarsi fondi per la sanità e chi la percepisce invece come un’occasione unica per fornire servizi sanitari alle aree sottoservite, per attrarre pazienti da aree distanti dalle specializzazioni ospedaliere, o da altre regioni e da altre nazioni.


Le possibilità applicative sono molteplici: dal trasferimento di immagini, alla esecuzione di indagini cooperative e a distanza, al superamento di barriere o invalidità fisiche che impediscono il contatto diretto o immediato tra paziente e operatore sanitario, all’ottenimento di informazioni decisive e non disponibili sul posto per un’assistenza appropriata.

Sebbene la telemedicina sia frequentemente descritta come una televisione interattiva a due vie (iatv, o Inter Active Tele Vision, secondo la sigla anglosassone) dove chi vede può trasmettere a sua volta, i diversi problemi medici possono essere diversamente gestiti. Il comune telefono è il mezzo più diffuso di esercizio della medicina a distanza.


Si possono trasmettere cartelle e tracciati (fax), immagini ferme (computer).

La televisione, intesa come video di immagini in movimento, a una o due vie, è necessaria per le applicazioni piùcomplesse, come la trasmissione di interviste psichiatriche o l’assistenza a distanza di interventi chirurgici. Sono oggi allo studio, ormai in fase avanzata, tecniche che per mezzo di robot potrebbero permettere addirittura l’esecuzione a distanza di interventi chirurgici.

La comunicazione interattiva, “non compressa”, di un video full motion richiede un’ampiezza di banda, ovvero occupa spazio ed energia, quasi 1300 volte superiore a quella di una comune telefonata.


Lo spostamento verso tecnologie digitali di comunicazione (per cui i segnali vengono trasmessi come numeri), verificatosi massicciamente negli ultimi dieci anni, ha avuto una rilevanza enorme.

Prima, compagnie telefoniche, provider di satelliti, servizi e produttori di sistemi di telefonia cellulare, trasmissioni via cavo e soprattutto utilizzatori della rete di Internet agivano eproducevano separatamente.

Oggi la maggior parte delle aziende di telecomunicazione si trova immersa in un unico mercato, in cui i produttori o fornitori vendono un unico servizio, la banda digitale.


Mentre la trasmissione di un segnale video non digitale (“analogico”) e non compresso richiede l’equivalente di 90 milioni di bit (singoli impulsi) per secondo, lo stesso segnale digitalizzato ne richiede solo 384.000. I costi corrispondenti si riducono di dieci volte e si ridurranno ancora di più in futuro (un sito interattivo può essere realizzato oggi con meno di 20.000 $).

Quanto alle applicazioni, le più frequenti sono la teleradiologia, le teleconsultazioni in campo psichiatrico, la trasmissione di immagini ecocardiografiche, la teledermatologia, il monitoraggio di pazienti a domicilio, la consultazione a distanza tra medici. Attraverso le tecnologievia satellite si stanno sperimentando con risultati discretiteleinterventi nel campo dell’emergenza.


Con l’eccezione delle specializzazioni orientate allo studio e all’utilizzo di immagini, poche indagini hanno documentato l’accuratezza, l’affidabilità e l’utilità clinica della telemedicina come strumento diagnostico e terapeutico.

Vi sono poi problemi legali non indifferenti, legati alla pratica della medicina oltre confine, alla definizione delle responsabilità del medico remoto, di quello presente, del paziente che chiede la prestazione.

L’interesse maggiore è probabilmente quello di incrementare l’assistenza domiciliare rispetto a quella in regime di ricovero, anche se molti sono scettici sia per quel che concerne l’efficacia, sia per il risparmio di denaro.


È ipotizzabile che, entro pochi anni, i medici o altro personale sanitario potranno vedere e controllare i pazienti da siti remoti per mezzo di computer fissi o addirittura portatili e senza fili (Medicare, USA, ha cominciato a rimborsare alcuni servizi di telemedicina forniti a pazienti anziani).

Il tutto dovrà essere ovviamente controllato dal punto di vista della tutela della privacy attraverso password e criptazionedei dati.

Dovrà inoltre essere ben chiaro che il paziente dovrà stabilire un rapporto con un medico o un’infermiera e non con una televisione.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La genetica (1)

Alcuni paragonano il passato della biologia a una specie di «caccia» primitiva, in cui erano decisive l’osservazione e la classificazione (small science).

Oggi invece il paragone più adeguato sembra quello con una «truppa corazzata» che, attraverso indagini «precise» di realtà invisibili come i componenti delle cellule fino al livello molecolare, «non erode, ma sistematicamente smantella i bastioni dell’ignoto» (big science).


Uno dei paradigmi della ricerca biologica moderna è il Progetto Genoma Umano, cominciato negli Stati Uniti nel 1990, per iniaziativa del National Institute of Health e del Department of Energy, previsto per 15 anni con un investimento complessivo di tre miliardi di dollari e “finito”con due anni di anticipo nel 2003.

Il progetto, che ha come scopo lo studio della struttura genetica dell’essere umano -, è divenuto “perpetuo”. Sono stati coinvolti migliaia di ricercatori in tutto il mondo, anchese la sequenza di detta struttura è stata praticamente identificata in 20 centri di sei paesi (Cina, Francia, Germania, Gran Bretagna, Giappone e Stati Uniti), sotto la leadership di cinque grandi istituti, uno inglese e quattro americani.


Il genoma è tutto il DNA di un organismo, costituito appuntoda due filamenti disposti a elica e, nell’uomo, composti dallasuccessione di 3 miliardi di paia di quattro sostanzechimiche sempre uguali, denominate basi nucleotidiche.

L’ordine della sequenza è fondamentale, caratteristico di ciascuna specie e dei suoi “geni”, le strutture chedeterminano la nascita e lo sviluppo della vita. Nel genomaumano sono contenuti da 30.000 a 35.000 geni (ma sidiscute), disposti su 23 coppie di “bastoncini” denominate cromosomi. Ciascuna coppia è costitita da un cromosomadella madre e uno del padre, essendo l’ultima coppiadeterminante per il sesso, con denominazione XX per le femmine e XY per i maschi.


I geni, composti mediamente da 3.000 basi che possono aumentare fino a 2,4 milioni (nel gene distrofina, il piùgrande fino a oggi conosciuto), contengono le informazioni per “codificare”, nel senso proprio di “scrivere” e “stampare”con l’ausilio di un'altra sostanza simile al DNA, l’acido riboncleico (RNA), le proteine che a loro volta determinano la composizione, le caratteristiche e le funzioni essenziali dell’organismo. Queste possono essere normali o patologiche, ovvero, a causa di “mutazioni” o alterazioni prodottesi nei geni, deviate in un senso più o meno incompatibile con la vita, che si esprime fin dalla nascita o gradualmente nel tempo.


I risultati del Progetto Genoma Umano, che è un progettopubblico sono stati pubblicati in contemporanea con quelliprodotti dalla iniziativa privata Celera, sempre americana, con un accordo seguito a un’aspra competizione e disputacirca la proprietà degli stessi.

L’organizzazione del Progetto Genoma Umano offreopportunità assolutamente nuove per la scienza e la medicina. Si avvale di strumenti in grado di rendere assai più rapida l’acquisizione di conoscenze. Mentre a metà deglianni ottanta si “sequenziavano” 1000 paia di basinucleotidiche al giorno, nel 2000 i centri del ProgettoGenoma sequenziavano 1000 paia di basi al secondo, 24 ore al giorno, sette giorni alla settimana


Il flusso di nuove conoscenze provenienti dalla genetica e dalla “biologia molecolare” potrà determinare una radicale revisione del modo di pensare dei ricercatori biomedici, di coloro che li finanziano, dell’industria dei farmaci e delle biotecnologie.


La bioinformatica permette di confrontare facilmente i nuovi geni individuati con quelli già noti. Questa esplorazione viene perfezionata con la risonanza magnetica nucleare e la cristallografia a raggi X, attraverso le quali si possono costruire i modelli tridimensionali (corrispondenti alla realtàdelle proteine), in modo da poter valutare l’interazione con le cellule e i tessuti dell’organismo.

I geni sono ora routinariamente studiati e “provati”, “trasportandoli” per mezzo di vettori, costituiti da materiale genetico vario anche di natura virale, su linee di cellule coltivate, che vengono così modificate nelle loro proprietà. Per esempio, alcune cellule possono essere rese in grado di produrre grandi quantità di nuove proteine, magari anticorpi, per scopi sperimentali, ma anche applicativi.


Il miglior modo di determinare la funzione dei geni resta la manipolazione in vivo, ovvero negli animali da esperimento.

Gli animali in cui si realizzano le procedure più sofisticate sono i topi, poiché da essi si possono ottenere cellule embrionali indifferenziate, con grande capacità riproduttiva in direzioni che possono essere variamente determinate.

Per esempio, queste cellule, opportunamente modificate, possono essere iniettate nelle blastocisti (stadio iniziale dello sviluppo fetale) così da produrre animali chimerici, “strani”, non presenti in natura. Oppure possono essere utilizzate per generare in vivo modelli di malattie ereditarie, che possono essere così studiate per trovare i modi migliori di trattamento.


Grande attesa suscita la possibilità di applicare i risultati dellericerche sopra menzionate all’uomo riproducendo o riparandoorgani danneggiati, attraverso l’opportuno e specifico“indirizzo” di cellule staminali presenti soprattuttonell’embrione, ma anche nell’individuo adulto.

Queste ultime ricerche sono particolarmente importanti, in quanto risultati positivi eviterebbero lo sfruttamentocommerciale dell’ aborto e della “creazione” artificiale di embrioni umani, molto pericolosa per la soggiacenteabolizione del concetto di persona e della sua integralità.

Ma l’aspetto su cui il progresso della ricerca genetica estendele sue ambizioni più grandi è la riproduzione e l’allungamentodella vita umana.


Oggi una donna sterile può partorire un figlio sviluppato dauna embrione prodotto artificialmente in vitro e successivamente impiantato nel suo utero. Può anche, come è avvenuto, rifiutare l’impianto di embrioni che risultino affettida malattie genetiche, pensando così non solo che sia un diritto avere un figlio, ma pure che sia un diritto averlo sano.

Le pratiche di fecondazione artificiale vengono generalmentepresentate come facili e sicure, una specie di gioco dellasperanza. In realtà nell’85% dei casi il figlio non arriva e quando arriva è spesso sottopeso, con problemi genetici, rischio di malattie degenerative e una mortalità prenatale e perinatale (poco dopo la nascita) intorno al 20%.


La vita umana media è molto aumentata nell’ultimo secolo, quella massima no. L’uomo che ha vissuto più a lungo èmorto a 122 anni e appunto l’età media di morte si sta comprimendo verso i 120 anni.

Scientificamente l’invecchiamento viene spiegato da due punti di vista: le teorie del danno (fisico e chimico) e le teorie della programmazione (per esempio i pazienti affetti dalla sindrome di Hutchinson-Guilford hanno una vita media di 12.7 anni)..


Le mutazioni genetiche che si verificano con l’invecchiamento cellulare permettono il danno che invece èestraneo alle cellule germinali, le quali costituiscono linee cellulari “immortali”.

La speranza è quella di controllare il tempo di insorgenzadel danno, così da evitare l’invecchiamento.

In molti laboratori si è riusciti a estendere notevolmente la durata della vita di due specie multicellulari (Drosofila e Caenorabditis elegans) per modificazioni genetiche, e di diverse altre speci per mezzo di restrizioni dietetiche. La clonazione della pecora Dolly, da cellule mammarie adulte ha dimostrato che queste contengono la potenzialità di moltiplicarsi.


Allo stato attuale delle conoscenze l’uomo non è in grado di influenzare il processo di invecchiamento, ma molti ricercatori ritengono che l’assunto di una durata massima della vita non sia più incontrovertibile.

La speranza della vita eterna è ovviamente altra cosa.


Le tecniche genetiche e molecolari rendono raggiungibili obiettivi e possibilità di cura che sembravano fino a ieri molto difficili.

Per esempio, se una certa componente della superficie cellulare, denominata recettore, è stata individuata come “bersaglio” di un farmaco, i genetisti e i biologi molecolari possono clonare (riprodurre) una famiglia di recettori simili, impiantarli su cellule coltivate e provare su di esse una grande spettro di sostanze (reagenti) in grado di attivare o inibire la risposta biologica indagata a fini terapeutici.

La capacità terapeutica dei farmaci può così essere molto affinata.


Il passaggio ulteriore è che, se un farmaco contrasta un disordine che ha come fondamento una predisposizione genetica (e oggi per quasi tutte le malattie cronico degenerative si ritiene sia questo il caso), l’identificazione del gene o più frequentemente di una molteplicità di geni “colpevoli” permetterà di aumentare di molto le vendite del prodotto, che verrà offerto in senso preventivo anche alle persone in cui la malattia non è conclamata.

L’approccio alla ricerca biologica e terapeutica del tipo big science prevede anche lo screening delle popolazioni per individuare la presenza di geni patologici. Oltre a farmaci più“personalizzati” si potranno prevedere terapie dirette alla modifica o alla eliminazione del gene patologico.


Nel Progetto Genoma Umano, il 3-5% del budget annuo èstata messa da parte per lo studio delle implicazioni etiche, legali e sociali (Ethical Legal and Social Implications o ELSI Research group) dei risultati prodotti. A seguito delleindicazioni di questo studio più di 40 stati dell’Unione hannodeliberato leggi contro la discriminazione genetica e oltre3000 giudici hanno potuto usufruire di corsi di aggiornamento sui “fondamentali” della genetica, sempre piùmateria di discussione nei tribunali. La questione tuttavia èancora aperta in quanto, nonostante le numerose proposte, nessuna legge federale è passata a protezione dalladiscrimanzione genetica nella copertura assicurativa e nelleassunzioni al lavoro.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La ricerca contro il cancro (1)

Ogni anno circa 7 milioni di persone nel mondo muoiono di cancro. La pressione per la ricerca di rimedi a una simile catastrofe è grandissima.

La maggioranza dei tumori derivano dall’interazione tra esposizione ambientale e predisposizione genetica. Si ritiene che i soli fattori genetici spieghino il 5% dell’insorgenza dei tumori (l’ereditarietà può essere chiaramente definita nell’1% dei casi).

Per esempio dopo diverse generazioni le donne asiatiche, meno colpite dal cancro alla mammella, dopo esser immigrate negli Stati Uniti hanno messo in evidenza un’incidenza del tumore pari a quella delle donne americane.


L’epidemiologia molecolare, che usa indicatori biologici (biomarker) per studiare la predisposizione alla malattia nelle popolazioni, sta ora mettendo in discussione l’approccio dei prevenzionisti che ritengono tutti gli individui ugualmente a rischio di fronte alle sostanze cancerogene.

Ci sono almeno 4 differenze consistenti tra le persone da questo punto di vista: la razza, l’età, il sesso e la costituzione fisica sana o malata.


I negri americani sono più a rischio per il cancro dell’esofago, dello stomaco, del polmone, della cervice uterina, della cavità orale e della faringe; i bianchi, per la leucemia, il linfoma, il melanoma, il cancro dell’utero, della mammella, della vescica, delle ovaie, dei testicoli e del cervello.

I bambini sono generalmente più a rischio se esposti a carcinogeni ambientali.

In generale l’incidenza dei tumori è più alta nei maschi che nelle femmine, le quali a parità di dose sembrano piùsuscettibili all’azione di certi carcinogeni (fumo).

Gli individui immunodepressi, defedati, sono più a rischio, così come coloro che non si nutrono adeguatamente, per esempio, non assumendo antiossidanti.


Differenze nella predisposizione sono state documentate per l’esposizione a due carcinogeni molto comuni: gli idrocarburi aromatici policiclici generati dalla combustione dei carburanti fossili; le amine aromatiche che sono presenti nel fumo di sigaretta e in altri media ambientali.

Per esempio con una stessa lieve esposizione a fumo di sigaretta vi sono persone che sono sette volte più a rischio di cancro polmonare a causa di un genotipo suscettibile denominato CYP1A1 presente in circa il 10% della popolazione dei nostri paesi (è curioso notare che i forti fumatori con lo stesso genotipo hanno solo un rischio doppio di cancro).


Il contributo più importante dei biologi molecolari, consiste nell’aver svelato le mutazioni genetiche e le loro conseguenze che avvengono nella cellula cancerosa.

Tutto si giocherebbe nel rapporto tra oncogeni che, attivati, promuovono la crescita del tumore, e geni soppressori di questa crescita, la cui funzione viene meno a causa di una mutazione spontanea o prodotta da agenti ambientali. La speranza è quella di poter intervenire per rafforzare questi geni inibitori o per eliminare gli agenti ambientali che ne indeboliscono la funzione.

Sviluppando poi la tossicologia molecolare potrebbe essere possibile non solo identificare gli individui più sensibili ai cancerogeni ambientali, ma anche i pazienti di tumore piùsensibili ai farmaci anti-cancro.


Lo sforzo di convertire le “osservazioni molecolari” dellaricerca di base in terapie sempre più efficaci si sta facendovieppiù intenso, costituendo un nuovo campo di applicazioni; quello della cosiddetta “ricerca translazionale”, argomento di punta della scienza moderna e dei suoi finanziamenti.

Il Gleevec approvato dalla FDA nel 2001, nella leucemiamieloide cronica, ha ottento risposta alla terapia nel 95% deicasi e completa eliminazione del tumore nella metà. Per gliottimisti della ricerca contro il cancro questo risultato, insieme parziale e definitivo, è la conferma della bontà dellastrada perseguita: comprendere il disordine genico, disegnare la terapia che corregge difetti ed effetti (il Gleevecinteragisce con proteine prodotte da oncogeni specifici) e così battere la malattia.


Nella ricerca genetica e biomolecolare sono riposte molte speranze per la lotta contro il cancro. Le terapie attuali, oltre che poco efficaci, hanno effetti collaterali la cui nocività èrilevante.

Un oncologo ritornando dall’autopsia di un suo paziente, affetto da un cancro molto esteso, rilevò con una certa soddisfazione che il malato era stato liberato dal tumore. Purtroppo era morto per una complicazione polmonare indotta dalla chemioterapia, ovvero dai farmaci utilizzati per combattere il cancro. Lo zelo nella eliminazione di questo aveva eliminato anche il paziente. Questi sono purtroppo gli effetti del metodo citotossico.


Le statistiche che descrivono la diffusione del cancro nelle popolazioni sono scoraggianti. Dopo quasi trenta anni di guerra sistematica e dispendiosa contro la malattia, con la messa punto di terapie sempre più radicali e farmaci sempre più aggressivi, con progressi spettacolari nelle conoscenze dei meccanismi che generano il tumore, i tassi di mortalitànon diminuiscono e in qualche caso sono in aumento.

Gli oncologi qualche volta riescono a guarire pazienti affetti da cancro, soprattutto quando questo è a carico del sangue o di cellule germinali, ma passano la maggior parte del loro tempo in cure “palliative”, che riescono solo a lenire le sofferenze, magari allungando il tempo di vita. Il che non èpoco, ma è certamente lontano da un risultato soddisfacente.


Gli ottimisti vedono il ritrovamento di una cura definitiva del cancro dietro l’angolo, con un uso più adeguato dei chemioterapici, combinati con la chirurgia e la radioterapia. Si tratta di interventi tutti distruttivi, anche se sempre piùselettivamente contro il tumore. Altre terapie molto utilizzate sono quelle biologiche, come l’alfa-interferon e l’interleuchina, che sono ampiamente prescritti con una certa efficacia.

Dall’altra parte stanno i pessimisti, che considerano la lotta contro il cancro come una guerra disperata. Per quest’ultimi il cancro, quando arriva a manifestarsi a livello clinico, appare come un’entità biologica intrattabile. Pertanto, insistono nel chiedere che la ricerca sposti i suoi obiettivi prioritari dal trattamento alla prevenzione.


Altri propongono un mutamento di approccio curativo, che invece di essere soprattutto preoccupato di uccidere le cellule del cancro sia soprattutto preoccupato di controllarle, così che l’organismo sano possa convivere con la sua parte malata. I sostenitori di questo metodo accusano l’oncologia di essersi basata per troppo tempo su modelli derivati dalla microbiologia.

Si parla di terapia differenziativa. La caratteristica delle cellule cancerose è quella di moltiplicarsi all’infinito, a causa di una sdifferenziazione. Se si riesce a far sì che queste cellule si differenzino, esse possono magari continuare a essere malate, ma si moltiplicano di meno, diventano meno invasive e soprattutto come tutte le altre cellule dopo un po’muoiono.


Le documentazioni sperimentali dell’efficacia di questi ultimi modelli di ricerca sono scarse. Si rifanno sostanzialmente agli effetti delle terapie a base di sostanze naturali, come ormoni e vitamine, o di meccanismi naturali come quelli immunitari e genetici. Vengono citati i risultati positivi ottenuti con l’acido retinoico su una forma relativamente rara di leucemia, la pro-mielocitica o a livello ancora piùfondamentale, gli esperimenti su topi in cui il corredo genetico di alcune cellule è stato modificato così da impedire addirittura l’insorgenza del tumore.

La chemioterapia, per quanto dolorosa e a volte devastante, ha allungato e migliorato la vita di molte persone, prima incurabili e destinate a morire entro breve tempo. Certo non è un metodo di cura ideale, ma quale medicina lo è?


Tanto più la sofferenza è grande, tanto più il rimedio è“amaro” e spesso insufficiente. Non bisogna certo cessare di cercare soluzioni migliori e più sopportabili, ma nemmeno illudersi di poter trovare un giorno il segreto della vita eterna, ovvero della tranquilla convivenza del male con il bene. Questa convivenza esiste, ma è altamente drammatica, umana e mortale.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Le nuove infezioni (1)

Il virus dell’AIDS è probabilmente penetrato nella specie umana meno di 60 anni fa. Come altri virus simili, èprobabilmente “passato” all’uomo da scimmie cacciate e mangiate nelle foreste dell’Africa centro-occidentale.

Nel 2003 suscitò grandi paure la SARS (“severe acute respiratory syndrome”), che al mese di ottobre avevaprodotto ben 8099 casi in oltre 30 paesi con una letalitàintorno al 10%. Fortunatamente e contrariamente alleprevisioni, il contagio venne circoscritto alla Cina e a pochialtri paesi asiatici. In effetti, l’agente della SARS è un “nuovo” coronarvirus, simile a quelli dell’influenza e di altreinfezioni delle vie respiratorie superiori, ma con una capacitàdi trasmissione meno efficace.


Anche per la SARS il sospetto è di zoonosi, di cui tuttavia non è stato ancora ben identificato l’animale ospite tra una serie di piccoli carnivori selvatici: zibetto, furetto, procione, che sono tenuti in una confusa cattività insieme ad animali domestici nei cosiddetti “wet market” dell’estremo oriente.

La cattiva gestione ecologica ha pure prodotto l’emergenzadella encefalite spongiforme bovina (BSE nella siglaanglosassone), altamente mortale e trasmessa all’uomo in 140 casi manifestatisi per lo più nel Regno Unito. E’ causatama da una proteina particolare, denominata “prione”, capacedi attraversare le naturali barriere tra le speci. E’ comparsaperchè i bovini, assolutamente erbivori, per ragioni di resaeconomica, sono stati alimentati con mangime ricavato dagliscarti delle macellerie.


Il virus Ebola produce una febbre emorragica con letalitàdell’80%. Ve ne sono diversi sottotipi, che hanno determinato insorgenze epidemiche soprattutto in centro Africa, ma anche nelle Filippine (con esiti assai meno gravi) e in Europa, negli addetti alla cura di scimmie importate.

Agli scorretti rapporti con l’ambiente, alla mutazioniclimatiche indotte dall’uomo con la deforestazione, alleimportazioni non controllate vengono fatte risalire altreepidemie “strane” come le infezioni da West Nile virus negliStati Uniti, dove, tra il 2002 e il 2003, 12.000 cittadini puntida zanzare si sono trovati affetti da una inaspettata malattiatropicale, una encefalite con discreti effetti letali e invalidanti.


Agli scorretti rapporti con l’ambiente vanno infine riferiteepidemie tradizionali, come quella di colera, verificatasi in America Latina nel 1991, in seguito allo scarico, contro le regole sanitarie, nel Golfo de Messico di acque zavorrate nelGolfo del Bengala, dove il colera aveva provocato migliaia di casi.

Ciò che gli esperti temono maggiormente è una nuova pandemia (epidemia diffusa a livello mondiale) di influenza del tipo di quelle avenute nel 1918 (la cosiddetta “Spagnola”, gravissima!), 1957 e 1968, ma prodotte da virus resi, se possibile, ancora più pericolosi da mutazioni in corso.


L’imprevista emergenza di infezioni è un indice che la natura, si tratti di rapporti tra gli uomini, di animali o di ambiente più e meno animato, se trattata male si ribella, quasi si vendica, con mezzi nuovi e vecchi. A proposito di questi ultimi è stato giustamente osservato che “nel vastonumero dei potenziali incubi che potrebbero affliggere ilnostro futuro non è detto che il peggiore debba esserenuovo”.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Le armi biologiche (1)

Si dice che nel XIV secolo i Tartari catapultassero i corpi degli appestati morti entro le mura della città assediata di Kaffa.

Si dice inoltre che nel corso delle guerre indiane nelle colonie americane, gli inglesi fornissero ai pellerossa coperte volutamente contaminate con il vaiolo.

Durante la seconda guerra mondiale i Giapponesi sperimentarono armi biologiche su prigionieri cinesi, uccidendone più di mille.

Ma sono gli ultimi anni che hanno tolto alle armi biologiche l’aspetto un po’ chimerico di curiosità storica o di vaga e ipotetica minaccia.


Nel 2002 si ebbe negli Stati Uniti l’episodio decisivo a riguardo delle “possibilità” e della pericolosità del bioterrorismo. Polvere di spore di antrace (un batterio cheoggi è noto per produrre rare malattie professionali negliallevatori di bestiame) venne introdotta in lettere distribuiteattraverso il sistema postale, infettando 20 persone e uccidendone 5. Di questa polvere vennero usati meno di 10 grammi, che furono tuttavia sufficienti a diffondere il panicotra milioni di americani, facendo chiudere gli uffici del Governo Federale e delle poste.


Nonostante la firma nel 1972 di una convenzioneinternazionale (Biological and Toxins Weapons Convention) che proibiva l’utilizzo di armi biologiche, la ricerca soprattuttosovietica su questi agenti è continuata.

Gli agenti biologici destinati a “essere usati con grande probabilità” come arma erano undici, dei quali i quattro piùimportanti erano vaiolo, peste, antrace e tossina botulinica.

Ciascuno di questi quattro agenti, se disperso per aerosol, può produrre livelli di mortalità assai elevati, che vanno dal 30% per il vaiolo all’80% per l’antrace. Il vaiolo costituisce un pericolo molto serio: per le quantità prodotte, per la sua resistenza ambientale e perché, con la fine della vaccinazione non più del 20% della popolazione è protetta.


La Russia non solo è tuttora in grado di produrre armi biologiche, ma soprattutto contribuisce alla loro diffusione perché le vende o se le fa rubare, e comunque perché non èin grado di controllarne la produzione e i depositi.

Le difficoltà economiche hanno fatto sì che molti scienziati se ne andassero; sembra in Libia, Iran, Siria, Iraq e Nord Corea.

Nel 1994 scienziati russi e americani hanno rilevato cheun’epidemia di antrace nella regione di Svedlovsk, con 66 morti, era stata causata non come succede di solito daanimali infetti, ma dalla fuoriuscita accidentale di spore dauna vecchia fabbrica sovietica, dedicata proprio alla loroproduzione.


Gli iracheni hanno riconosciuto di fronte agli ispettori dell’ONU che erano in possesso di circa 200 tra testate missilistiche e bombe aerotrasportate, armate con sostanze tossiche e che tali armi erano state distribuite in diverse basimilitari durante la Guerra del Golfo nel 1991.

Hanno ammesso inoltre attività di ricerca su una varietà di batteri e tossine, tra cui il batterio della gangrena gassosa, la micotossina e il ricino (i semi di ricino contengono una sostanza altamente tossica, la ricina, per cui l’ingestione di 3-4 semi può uccidere un uomo adulto), in grado di servire sempre più efficacemente la guerra biologica (anche se poi non si è trovato nulla).


La setta apocalittica giapponese Aum Shinrikyo nel marzo 1995 fece esplodere nella metropolitana di Tokyo un ordigno contenente un gas tossico, il sarin, che uccise undici persone e ne intossicò altre cinquemila.

Solo nel 1998 si seppe che questa setta aveva tentato anche di “aerosolizzare” nella metropolitana di Tokyo antrace e tossina botulinica per ben otto volte tra il 1990 e il 1995.

Sembra che Aum Shinrikyo, con circa quarantamila adepti, tra cui centinaia di scienziati e ingegneri reclutati in Russia e Giappone, abbia risorse in grado di realizzare un vasto programma di armi biologiche.


Oltre all’estremismo, una seconda ragione per cui le armi biologiche costituiscono una pericolosa calamita per tutti i gruppi eversivi è il loro costo relativamente basso in rapporto ai gravi danni che possono produrre.

È stato valutato che un piccolo aereo in grado di “spruzzare”100 kg di spore di antrace, volando sopra Washington, potrebbe uccidere almeno 3 milioni di persone.

Le armi biologiche non possono essere scoperte attraverso i dispositivi messi a punto per le armi tradizionali.

Poiché la prima indicazione dell’attacco si manifesta ore o addirittura giorni dopo l’esposizione, gli attentatori hanno tutto il tempo necessario per lasciare la scena del crimine.


Sebbene poco accessibile ai gruppi terroristici, ma non alle cosiddette rogue nation (nazioni criminali) o a scienziati “impazziti” dei paesi tecnologicamente avanzati, la ingegneria genetica può notevolmente aumentare la pericolosità delle armi biologiche.

Può rendere agenti patogeni naturali più letali, contagiosi, persistenti nel’ambiente, in grado di sfuggire ai sistemi tradizionali di identificazione e di vincere le cure e i vaccini a disposizione. Può poi sintetizzare catene di DNA, magari mettendo insieme brevi sequenze benigne (oligonucleotidi) a costituire virus altamente pericolosi e sconosciuti, o trasformando virus noti in vettori di geni patogeni o tossine.


Gli Stati Uniti hanno speso negli ultimi dieci anni circa 10 miliardi di dollari per sviluppare strategie e addestrareteam medici nella prevenzione degli effetti provocati daattacchi chimici, biologici e nucleari.

I costi d’altra parte sono assai elevati. In Canada è statocreato un laboratorio, The Canadian Science Centre for Human and Animal Health a Winnipeg, Manitoba, considerato il più sicuro del mondo, con un investimentodi 1 milione di dollari e altri 650.000 all’anno per aggiornare le tecnologie di sicurezza (che vanno dalleimpronte digitali allo scan retinico). Alcuni propongono di usare la two person rule: ogni operatore deve agire sotto l’osservazione di un altro dello stesso livello.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. Coscienza e incoscienza (1)

Nel 1972 è stato coniato il termine “stato vegetativo persistente” (PVS) per descrivere una condizione di “veglia senza coscienza”, che poteva conseguire a lesioni di vario genere e gravi del cervello.

Con “vegetativo” si intende una capacità dell’organismo di crescere e svilupparsi priva di sensazione e pensiero.

Nello stato vegetativo i pazienti possono rispondere a stimoli dolorosi, sorridere, piangere senza ragione apparente, come i bambini che nascono anencefalici (con emisferi cerebrali ridotti o assenti).


Vi sono altri stati di coscienza assente o ridotta.

Il coma è uno stato di incoscienza dove gli occhi sono chiusi e i cicli sonno-veglia assenti.

La morte cerebrale implica la perdita irreversibile di tutte le funzioni bulbari (presenti nel PVS). È seguita nel giro di ore o giorni da arresto cardiaco nonostante le cure intensive.

La locked-in syndrome risulta da lesioni del tronco cerebrale che impediscono il controllo volontario dei movimenti senza abolire né l’arousal né la coscienza. Questi pazienti sono generalmente in grado di comunicare attraverso movimenti degli occhi o delle palpebre.


Vi è disaccordo circa la terminologia più appropriata per descrivere i pazienti che mostrano un principio più o meno consistente di coscienza: “stato di bassa coscienza”, “stato minimamente conscio”, minimally responsive state (mrs).

I pazienti che escono dallo stato vegetativo spesso entrano in quest’altra condizione.

Vi possono essere infine stati di percezione senza coscienza: la vista cieca per esempio. Pazienti con difetti del campo visivo dovuti a lesioni alla corteccia visiva primaria possono indovinare la posizione, l’orientamento e la direzione del moto di bersagli che non possono consciamente vedere.


In Gran Bretagna è stata stimata la presenza di circa mille casi di PVS conseguente a trauma. E’ stato valutato chedopo un anno un terzo dei pazienti adulti muore, il 20% rimane in PVS e il 50% riprende coscienza, ma purtropponel 90% dei casi con invalidità gravi (oltre il 50%) o medie. La prognosi è un po’ migliore nei bambini. L’attesa di vita di un paziente in PVS è mediamente di 2-5 anni, sebbenesiano menzionati casi sopravvissuti per 30-40 anni

Sebbene non si possa essere totalmente sicuri, nello statovegetativo persistente la mancanza di coscienza apparereale.


Scientificamente parlando, la coscienza è una cognizione della realtà che si estende fino all’autocoscienza o “idea di me”, la quale implica la capacità di riconoscersi nello specchio, cosa questa che sa fare uno scimpanzé come un bambino di diciotto mesi. Verso i cinque anni di età si ritiene che l’“idea di me” si sviluppi nella possibilità di fare esperienza, intesa come “coscienza della coscienza”.

In effetti, l’esperienza, come capacità di giudicare e trattenere il valore, probabilmente insorge assai piùprecocemente, essendo il processo alla base della costruzione dell’io. Così la “coscienza della coscienza”appare più il prodotto dell’esperienza che non la sua definizione.


Nell’ambito delle neuroscienze si parla di “neuro-Calvinismo”. Come Calvino riteneva tutto l’agire umano compreso all’interno di un processo di predestinazione fissato da Dio, così i neuro-calvinisti pensano alla libertàcome a un mero artefatto derivante da processi di razionalizzazione che tentano di dare un ordine all’agire umano. In effetti questi scienziati ritengono che tutto sia biologicamente determinato e che ciò che si chiama libertànon sia altro che un epifenomeno, un’espressione a livello comportamentale, della predestinazione biochimica e genetica.

Tale pensiero sembra confermato dalla osservazione (nei ratti) che lo stress ambientale può cambiare la biochimica cerebrale ritenuta essere alla base delle reazioni comportamentali.


Il riduzionismo biologico ha la sua convenienza, non solo perché tranquillizza chi deve girare la chiavetta che alimenta la vita dei pazienti in PVS, ma anche perché toglie la responsabilità ai giudici. Come la libertà è un fatto biochimico, lo stesso si può dire di una cattiva azione, potendo essere indotta geneticamente o dal contatto con un contesto esistenziale particolarmente sfortunato.

Le valutazioni mediche sullo stato di coscienza dei pazienti hanno conseguenze sulla vita civile molto rilevanti, anche se la distanza apparentemente grandissima tra chi è in coma e chi compie un furto sembra determinare approcci valutativi completamente diversi.


Se è vero che il livello di libertà dipende dal livello di coscienza e questo, in parte o totalmente, dall’efficienza delle reazioni biochimiche che lo sostengono, è altrettanto vero che far dipendere un sì o un no da un eccesso di tirosina idrossilasi piuttosto che da uno eccesso di serotonina è un procedimento molto arbitrario.

Nessuno ha mai dimostrato la traccia biochimica del sì o del no e probabilmente nessuno ci riuscirà in futuro.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La droga (1)

La tolleranza della società verso l’abuso di sostanze stupefacenti varia notevolmente nelle diverse culture e nel tempo.

Si pensi alla proibizione del consumo di alcolici nei paesi islamici, alla masticazione delle foglie di coca nelle regioni andine, all’uso abituale, per quanto localizzato di cannabis in Giamaica o di khat al posto del caffè o tè nello Yemen e in Etiopia, alle campagne contro il fumo.

Nel XIX secolo in Inghilterra e precisamente fino al 1868, l’oppio era liberamente disponibile e, anche dopo la prima proibizione legale, continuò a essere culturalmente accettato, come lo è ancora oggi in molti paesi in via di sviluppo.


Le ragioni del proibizionismo derivano da motivi di natura morale e sanitaria.

La marijuana, che è ritenuta da molti non nociva, è tuttavia perseguita nella maggior parte delle società.

L’assunzione di droghe per via endovenosa è fortemente ostacolata, perché distrugge il cervello, diffonde l’aids e l’epatite.

Il fumo di sigaretta è scoraggiato perché essendo associato a diversi tipi di tumore e alle malattie cardiovascolari può danneggiare coloro che vi sono attivamente o passivamente esposti e inoltre aumenta le spese dell’assistenza sanitaria.


Viene da chiedersi se l’atteggiamento negativo, assunto dalle società occidentali nei confronti del consumo di sostanze, sia un curioso caso di difesa di alcuni valori assoluti, come la vita e la salute, in un contesto culturale fortemente relativista. La risposta è incerta.

L’impressione complessiva è che, essendo la salute e la buona forma fisica uno dei “doveri” della societàcontemporanea, la preoccupazione fondamentale sia quella di non disturbare coloro che in questa pratica si impegnano con un vantaggioso risultato, statisticamente documentato, per la salute media della popolazione.


Dato per acquisito che il consumo di sostanze è un fatto negativo – sia per la persona sia per la società –, la domanda fondamentale che sottende le azioni correttive èse il tossicodipendente debba essere ritenuto “malato” e quindi soggetto all’intervento medico, o “cattivo” e quindi soggetto all’intervento del giudice.

La risposta nell’uno o nell’altro caso, non si differenzia per l’aspetto punitivo dei provvedimenti. Lo stesso trattamento medico ha fortissime componenti punitive (vedi Arancia Meccanica).


Qualche anno fa è stato opposto il “sistema Britannico”, basato essenzialmente su un approccio terapeutico dei tossicodipendenti, a quello statunitense, caratterizzato da una vera e propria guerra ai tossicomani, agli spacciatori e ai medici che prescrivono sostanze stupefacenti.

Gli stessi inglesi hanno riconosciuto però che la bassa percentuale di drogati nel loro paese era probabilmente la causa e non il risultato dell’indirizzo di intervento prescelto.


L’accentuazione della dimensione di malattia della tossicodipendenza ha come conseguenza una ridotta considerazione della loro libertà e una copertura scientifica della limitazione di questa.

Se è vero che il giudice colpisce l’uomo che sbaglia con la pena, è altrettanto vero che stima questo uomo libero, suo pari come dignità, capace di espiare e rimediare agli sbagli commessi.

I comportamenti disordinati ridotti a pura e semplice malattia assumono invece un carattere di inevitabilità, che fa di coloro che ne sono affetti sì degli incolpevoli, ma dei sotto-uomini.


La soluzione “medica”, per quanto conveniente alle istituzioni e alla pretesa irresponsabiltà degli educatori, delle famiglie e di tutti quelli che percepiscono la tossicodipendenza come un cancro, ignoto e incorreggibile nelle sue cause, è molto pericolosa.

Sottomettere il controllo della devianza alla sola scienza significa ammettere programmaticamente l’eliminazione della libertà; chi devia dall’ordine costituito dimostra di essere “naturalmente” sbagliato, il che è molto peggio dell’essere riconsciuto colpevole.

Storia della medicina: alcuni problemi aperti. La medicina come legge (1)

Nel futuro della sanità i rapporti tra medicina e legge diverranno sempre più stretti:

a causa dei problemi connessi con una sperimentazione che potrebbe sovvertire la tradizionale concezione della vita umana;

a causa della tendenza, almeno in alcuni campi, a sostituire l’esercizio del diritto penale e civile con una lettura scientifica dei comportamenti devianti;

a causa della crescente funzione del medico, come gatekeeper o “guardaportoni” dell’accesso pubblico alla sanità.


Il gatekeeping è certamente il problema più rilevante in quanto le spese della sanità crescono di un 10% all’anno in più della crescita del prodotto nazionale lordo.

Il medico viene posto in un conflitto di interessi in quanto chiamato a una responsabilità verso tutta la società e non, come è sempre stato tradizionalmente, solo verso il singolo paziente.

Per allentare il conflitto, alcuni invocano autorità centrali che allochino le risorse secondo criteri specifici e provati, come consensus conferences, guidelines, algoritmi, ovvero procedimenti standardizzati che garantiscano la qualità delle prestazioni al minimo costo.


Gli studi empirici sugli effetti del gatekeeping e degli incentivi sull’assistenza sono inconcludenti.

Sembra che nelle organizzazioni sanitarie for profit (a scopo di lucro) aumentino il numero di visite e di esami, nelle non profit li diminuiscano.

In effetti anche le linee guida e le procedure standardizzate, come tutte le indicazioni che vogliono avere il valore di legge, sono molto meno cogenti di quel che sembra: èdecisiva l’impostazione dell’organizzazione nella quale le procedure sono inserite.


I medici sembrano resistere all’esecuzione di accertamenti e trattamenti inadeguati o ridotti, se ciò compromette gli standard etici tradizionali. In genere i ricorsi vengono vinti dai pazienti.

Esiste anche la possibilità che i medici, non concordando con gli standard dei piani sanitari, aggravino di proposito le diagnosi, così da poter accedere a una quantità di esami e di cure più vaste.

Secondo il parere di molti, con l’attuale organizzazione sanitaria, potrebbe istituirsi una disonestà per la beneficenza.


Una domanda fondamentale è se l’etica medica debba essere formata e fissata dalle esigenze di ordine e sviluppo della società o da un principio superiore alla società stessa. La risposta potrebbe essere ovviamente e unanimente la seconda.

Per il medico, come per tutti gli altri uomini, il problema etico coincide con la sua possibilità di appartenere a una realtàpiù grande, o perlomeno diversa, della società, delle sue leggi e dei suoi costumi. Da questo punto di vista la societàscientifica è comunemente ritenuta una specie di internazionale della progressione a un futuro migliore. Ma già nei capitoli precedenti si sono visti i pericoli della scienza eretta a principio etico.


Viene comunemente ammesso che avere una fede non èindifferente per la pratica medica.

La ragione esige qualcuno cui affidarsi e sicuramente l’affidamento più malinconico è a se stessi e ai propri limiti. Così fondare la pratica medica sull’analisi individuale dei principi di beneficenza, giustizia e autonomia è assai diverso che fondarla sulla virtù, ovvero sul valore mostrato nella tensione ideale a una verità più grande di sé.

Nella medicina, come in tutto, vale la considerazione che l’unica morale possibile sta nell’amare la verità più di se stessi. La prima e forse l’unica garanzia che si deve chiedere alla società e alla medicina future è che la possibilità di amare la verità non sia tolta.

I fatti, gli avvenimenti, sono sempre suggestivi di nessi ... · Storia della medicina: le origini...

Documents

Transcript of I fatti, gli avvenimenti, sono sempre suggestivi di nessi ... · Storia della medicina: le origini...