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I disturbi del comportamento alimentareI disturbi del comportamento alimentare

Rappresentano un problema sociosanitario moltoi i i i il i

Spesso sono in comorbilità con altri disturbi psichiatrici

importante per tutti i paesi sviluppati

Spesso sono in comorbilità con altri disturbi psichiatricicome la depressione, l’abuso di sostanze e i disturbid’ansiad ansia

Sono frequenti le complicanze fisiche

Comportano un rischio di morte 12 volte maggiore diquello riscontrabile in soggetti sani confrontabili per etàque o sco t ab e soggett sa co o tab pe età

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Netta prevalenza nel sesso femminile: pil 15% delle persone con Anoressia o Bulimia sonomaschi

Esordio: più frequentemente 14‐18 anni

Nessuna predilezione per il ceto sociale

I disturbi del comportamento alimentareI disturbi del comportamento alimentareDisturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione DSMDisturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione DSM‐‐55

1. Anoressia Nervosa2 B li i N

Disturbi della Nutrizione e dell Alimentazione DSMDisturbi della Nutrizione e dell Alimentazione DSM 55

2. Bulimia Nervosa3. Binge‐ Eating Disorder4. Pica5. Disturbo di Ruminazione6. Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder7. Altri Specifici Disturbi della Nutrizione e p

dell’Alimentazione8. Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione Non

Specificati

Epidemiologia dei DCANational Comorbidity Survey Replication ‐ DSM‐IV‐TR

anorexia nervosa

bulimia nervosa

binge eating disordernervosa

• 0 9 %

nervosa

• 1 5 %

disorder

• 3 5%• 0.9 %• 0.3 %

• 1.5 %• 0.5%

• 3.5%• 2.0%


La prevalenza di sindromi parziali e subcliniche è circa 5volte superiore a quella delle sindromi complete

I soggetti con sindromi parziali o subcliniche presentano unconsistente grado di psicopatologia, per cui necessitano dig p p g pattenzione clinica anche in previsione della possibileevoluzione del loro disturbo alimentareevoluzione del loro disturbo alimentare


1. Anoressia

Richard Morton (1689): Nervous Consumption

William Gull (1873): Anorexia nervosaWilliam Gull (1873): Anorexia nervosa

2. Bulimia

Gerard Russell (1979)Gerard Russell (1979)

Anoressia Nervosa

Il termine anoressia significa letteralmenteIl termine anoressia significa letteralmentemancanza d’appetito ed è impropriamenteili ll d i i d ll’ iutilizzato nella denominazione dell’anoressia

nervosa in quanto i soggetti affetti da questapatologia non hanno affatto mancanza di appetito.Al contrario, essi devono mettere in atto sforziestremi per tenere sotto controllo la loro fame inquanto sono ossessionati dall’idea di essere oquanto sono ossessionati dall idea di essere odiventare grassi.

Psicopatologia dei disturbi dell'alimentazione

Il nucleo psicopatologicoIl nucleo psicopatologico• Disturbo dell’immagine corporea• Scarsa autostima • PerfezionismoPerfezionismo

Immagine corporea e disturbi del g pcomportamento alimentare

“…Nelle mie prime formulazioni,indicavo tre caratteristiche tipiche delindicavo tre caratteristiche tipiche deldisturbo anoressico: una falsapercezione del proprio corpo unapercezione del proprio corpo …, unaconfusione circa le proprie sensazionicorporee e un senso onnicomprensivocorporee, e un senso onnicomprensivodi incapacità ...”

Bruch, 1984

Anoressia nervosacriteri diagnostici dell’ICD‐10

1. Un peso corporeo che è almeno il 15% al di sotto di quello atteso inb ll’ tà d ll t t i di di di 17 5base all’età ed alla statura, o un indice di massa corporea di 17.5 omeno

2 La perdita di peso è autoindotta mediante l’evitamento di cibi che2. La perdita di peso è autoindotta mediante l’evitamento di cibi chefanno ingrassare e uno o più dei seguenti:• Vomito autoindotto;Vomito autoindotto;• Purghe autoindotte;• Esercizio eccessivo;• Uso di farmaci anoresssizzanti e/o diuretici• Uso di farmaci anoresssizzanti e/o diuretici

3. E’ presente una distorsione dell’immagine corporea, sotto forma diuna specifica psicopatologia per cui il terrore di diventare grassouna specifica psicopatologia per cui il terrore di diventare grassopersiste come un’idea prevalente intrusiva e il paziente si impone unlimite di peso basso

Come definiamo l’Immagine Corporea?Come definiamo l Immagine Corporea?

L’immagine corporea include la percezione L immagine corporea include la percezione,l’immaginazione, le emozioni e le sensazionifisiche riguardanti il nostro corpofisiche riguardanti il nostro corpo

L’immagine che abbiamo del nostro corpoè l di t ti è i tinon è qualcosa di statico: essa è in continuo

cambiamento in relazione con l’umore,l’ bi t l t i fi i E’l’ambiente e la nostra esperienza fisica. E’molto più influenzata dall’autostima che da

l tt i ti t tiqualunque caratteristica estetica

DCA e Distorsione dell’Immagine Corporea

La distorsione dell’immagine corporea rappresenta un fattore di rischio per l’insorgenza dei DCA e predice un p g p

esito sfavorevole a lungo termine

Stice & Shaw, J Psychosom Res 2002; Jacobi et al, Psychol Bull 2004; Keel etal Am J Psychiatry 2005al, Am J Psychiatry 2005

DCA e Distorsione dell’Immagine Corporea

L’influenza di fattori socioculturali sullo sviluppoL influenza di fattori socioculturali sullo sviluppodell’immagine corporea è spesso ritenuta responsabiledella maggiore prevalenza dei disturbi alimentari tra ledella maggiore prevalenza dei disturbi alimentari tra ledonne, in particolare nei Paesi occidentaliNumerosi studi hanno riportato associazioni tra una serieNumerosi studi hanno riportato associazioni tra una seriedi disturbi dell’immagine corporea e comportamenti eattitudini problematiche nei confronto dell’alimentazionep

A d & DiD i i 1992 F ll 1990 F ll K t & W l 1994 R k & C h 1992Anderson & DiDominico, 1992; Fallon, 1990; Fallon, Katzman, & Wooley, 1994; Rucker & Cash, 1992; Striegel-Moore, Silberstein, & Rodin, 1986; Williamson, 1990; Cash & Brown, 1987; Rosen, 1990; Schlundt & Johnson, 1990; Thompson, 1990; Williamson, 1990

Modelli sociali e immagine coporeag p

L’esposizione alle immagini di corpip g pfemminili proposte dai media e ilconfronto tra la propria e l’altrui formadel corpo elicitano insoddisfazioneper il proprio corpo e stress emotivo(Groesz Levine & Murnen 2002)(Groesz, Levine, & Murnen, 2002)

Le pazienti con AN, nonostante ilbasso peso corporeo riportanobasso peso corporeo, riportanoelevati levelli di ansia alla vista dimodelle magre o di disegni di corpimodelle magre o di disegni di corpimagri (Friederich et al., 2006; Uher et al., 2005)

DCA Di i d ll’I i CDCA e Distorsione dell’Immagine Corporea

Come proposto da Hilde Bruch (1962), il miglioramento delladisfunzione dell’immagine corporea è necessario per

’ ffi t tt t d l di t b li tun’efficace trattamento del disturbo alimentare

I disturbi dell’immagine corporea possono produrre abbandonodei programmi di trattamento e la loro persistenza, a seguito ditrattamenti per altri versi efficaci, è un attendibile predittore dii d tricadute

Attie & Brooks-Gunn, 1989; Leon, Fulkerson, Perry, & Cudeck, 1993; Rosen, 1992; Striegel-Moore, Silberstein, Frensch, & Rodin, 1989; Thompson, 1992; Thompson, Coovert, Richards, Johnson, & Cattarin, 1995; Fairburn, Peveler, Jones, Hope, & Doll, 1993; Freeman, Beach, Davis, & Solyom, 1985; Rosen, 1990

In che cosa consiste l’alterazione dell’Immagine Corporea nei DCA?

• Difficoltà nel valutare accuratamente la dimensione del proprio corpo

• Le persone con DCA sembrano stimare la

Distortapercezione della

dimensione del proprio corpo come maggiore del reale

dimensione del corpo

• Insoddisfazione e/o denigrazione nei confrontiInsoddisfazione e/o denigrazione nei confronti del proprio corpo

• Le persone con DCA possono anche valutare in modo accurato la dimensione del proprio

Insoddisfazioneiti corpo, ma mostrano insoddisfazione per la

forma o altri aspetti dell’apparenza fisicacognitiva

Childhood negative self‐evaluation, loneliness, shyness, and feelingsof inferiority have been implicated in the onset of the illnessExperiences of negative social evaluation, such as teasing andbullying and “fat talk” are often reported and linked to the

f h d h h h hprecipitation of shape and weight concerns, through theinternalization of sanctioned cultural standards of acceptance (e.g.thin ideal) and heightened tendenc to social comparisonthin ideal) and heightened tendency to social comparison

Fairburn et al, Arch Gen Psychiatry 1997; 1999; Menzel et al, Body Image 2010; Sharpe et al, Int J Eat Disord 2013

People with EDs have heightened sensitivity to social rank relatedcues and impaired self‐evaluation at an automatic level ofcues and impaired self evaluation at an automatic level ofprocessingSome of these biases remain in people who have recoveredSome of these biases remain in people who have recoveredInterventions which aim to remediate self‐concept deficits andsocial threat sensitivity might be of benefit in EDssocial threat sensitivity might be of benefit in EDs

Cardi et al, Int J Eat Disord 2014

Perfectionism has long been linked to eating disorders. … Hilde Bruchcharacterized young anorexia nervosa (AN) patients as fulfilling “everyy g ( ) p g yparent's and teacher's idea of perfection” and demonstrating“pleasing superperfection”. While the link with AN is longstandingand broadly accepted, the relation of perfectionism to bulimianervosa (BN) is less clear.… recent proposal in the treatment of eating disorders has identifiedperfectionism as a key maintenance mechanism that may help

t f th i t f ti di daccount for the persistence of severe eating disorders

Bordone-Cone et al, Clinical Psychology Review 27 (2007)

The empirical literature to date suggests that eating disorders arecharacterized by high‐level perfectionism which endures afterrecovery and appears to be familial in nature and to have

di iti l i ifi f th d l t f ti di dHigh levels of maladaptive perfectionism involve doubts about the qualityof one's behavior excessive concerns over mistakes and heightenedpredispositional significance for the development of eating disorders.Also, although relatively limited, there is some evidence of specificityin which certain dimensions of perfectionism appear particularly

of one s behavior, excessive concerns over mistakes, and heightenedsensitivity to the expectations of others. These characteristics may lead to asearch for more objective or external sources of self validation. Suchin which certain dimensions of perfectionism appear particularlyelevated in the eating disorders, but there is little evidence to suggestthat perfectionism characterizes any particular eating disorder

jsources may include social feedback in the form of comparisons on easilyquantifiable dimensions like body weight.that perfectionism characterizes any particular eating disorder

Bordone-Cone et al, Clinical Psychology Review 27 (2007)

Comorbilità psichiatrica nei DCA

DOC DISTURBI DELL’UMORE

ANORESSIA BULIMIA

USO DI SOSTANZEDELL’UMORE

IA BULIMIABORDERLINEANTISOCIALE

OPPOSITIVITA’

DIST. EVITANTE

Castellini et al, PsychosomMed 2011; Wu et al, J Psychiat Res 2013: Milos et al, BMC Psychiatry 2013

Comorbilità nei DCAComorbilità nei DCA

120

100

60

80

40

60

20

0Comorbilità D.Umore D.Ansia Abuso Sostanze

Blinder et al, Psychosomatic Medicine 2006

Significato della comorbilitàSignificato della comorbilità

L’ i i l è i b bilL’associazione casuale è improbabile

Il digiuno protratto e la malnutrizione anche in soggetti saniIl digiuno protratto e la malnutrizione, anche in soggetti sani,producono una sequela di sintomi ed alterazioni della personalità,caratterizzate da disforia ed instabilità dell’umore, ansia, impulsività,iperattività e ossessività (Vitousek et al, 1994; Zandian et al, 2007)

lTuttavia in molti pazienti in remissione permangono sintomipsichiatrici e disturbi di personalità (Steinhausen, 2002; Klump et al,2004; Kaye et al, 2004; Berkman et al, 2007); y , ; , )

Significato della comorbilitàSignificato della comorbilitàGli studi più recenti convergono nell’individuazione di una comunel bili à bi l i di b DCA Di bi d ll’U Di bivulnerabilità biologica di base tra DCA, Disturbi dell’Umore, Disturbi

d’Ansia:

–Genetica–Disfunzione serotoninergicaSi i l i di i l i i à i–Sistemi regolatori di impulsività e ricompensa–Ruolo complesso del sistema neuroendocrino

(O’Brien et al, 2002; Bulik, 2005; Monteleone et al, 2005, 2006; Fassino et al, 2007)

DCA e gravidanza

Ridotto peso corporeo o presenza di DCA possonointerferire con la possibilità di avere una gravidanza: tra lepazienti che richiedono un trattamento per l’infertilità epresentano irregolarità mestruali l’incidenza di DCA è delp g58%.Ridotto peso corporeo o presenza di DCA aumentano ilRidotto peso corporeo o presenza di DCA aumentano ilrischio di partorire un bambino sottopeso.

Anoressia nervosa ‐ criteri diagnostici del DSM‐5A. Limitazione dell’assunzione di cibo rispetto al fabbisogno calorico,

che porta al mantenimento di un peso corporeo significativamentebasso per età, sesso e salute fisica e per quanto previsto durante ilperiodo di crescita. Il peso significativamente basso è definito come

h è i f i l i i l i b bi i liun peso che è inferiore al minimo normale, o, per i bambini e gliadolescenti, inferiore a quello minimo previsto

B Intensa paura di acquistare peso o un comportamento persistenteB. Intensa paura di acquistare peso o un comportamento persistenteche interferisca con l’aumento di peso, anche se il peso èsignificativamente bassosignificativamente basso

C. Ruolo eccessivo del peso e della figura fisica nel determinarel’autostima e/o distorsione della percezione corporea/ p p

Sottotipi:

Restrittivo Restrittivo Purging

Anoressia nervosacriteri diagnostici del DSM‐IV

A. Rifiuto di mantenere un peso corporeo al di sopra o al peso minimop p p pnormale per l’età e la statura (per esempio con un peso inferioreall’85% di quello atteso)

B. Paura intensa di aumentare di peso, anche se si è sottopesoC. Ruolo eccessivo del peso e della figura fisica nel determinare

l’autostima e/o distorsione della percezione corporea.D. Amenorrea (assenza di tre cicli consecutivi)

Sottotipi:

Restrittivo Restrittivo Purging

Anoressia Nervosa

Inizio in coincidenza con una dieta Euforia per il calo ponderale raggiunto con rinforzopositivo nella lotta contro la fame e ulteriore calopositivo nella lotta contro la fame e ulteriore caloponderale (distorsione dell’immagine corporea, negazioned ll l tti )della malattia)

Scelta di cibi “non pericolosi” a basso contenutoenergetico

Alimentazione rigida e stereotipata con deficit nutrizionaliAlimentazione rigida e stereotipata con deficit nutrizionalie alterazioni organiche (amenorrea, disturbi cardio‐circolatori ecc )circolatori, ecc…)

Segni precoci di Anoressia NervosaQuando preoccuparsi

Notevole perdita di peso

Preoccupazione per il peso, il tipo di alimenti, lePreoccupazione per il peso, il tipo di alimenti, lecalorie, il contenuto in grassi e la dieta in genere

Frequenti commenti e ansia circa il sentirsi “grassi” o insovrappeso nonostante la perdita di pesopp p p

Negazione della fame

Presenza di rituali alimentari (es. mangiare i cibi in uncerto ordine, masticazione eccessiva, attenzione alladisposizione dei cibi nel piatto)

Segni precoci di Anoressia NervosaQuando preoccuparsi

Frequenti scuse per evitare gli orari dei pasti o le situazioni incui si mangia

Regime di esercizio fisico eccessivo e rigido a dispetto del Regime di esercizio fisico eccessivo e rigido, a dispetto deltempo, della stanchezza, della fatica, delle malattie ecc.

à Ritiro rispetto agli amici e alle attività abituali In generale, tutti quei comportamenti che indicano che lag q pperdita di peso, la dieta e il controllo del cibo rappresentanola principale preoccupazione della personala principale preoccupazione della persona

DAnoressia Nervosa

Decorso Episodio singolo Episodi ricorrenti con intervalli liberi Decorso cronico

PrognosiSfavorevole nel 40% dei casi Sfavorevole nel 40% dei casi

Favorevole in circa i 2/3 dei casi precocemente sottoposti a t tt t “i t t ”trattamento “integrato”

Mortalità: 6‐20% dei casi (collasso cardiocircolatorio, aritmie di h i idi l 2 5% d i i)cardiache; suicidio nel 2‐5% dei casi)

CMR (crude mortality rate – numero di morti in una popolazione ll d d ll l à drapportato alle dimensioni di quella popolazione per unità di

tempo) : 5% circa per decade

Bulimia nervosa ‐ criteri diagnostici del DSM‐5A. Presenza di crisi bulimiche (definite dalla grande quantità di

cibo consumata in poco tempo e dal senso di perdita dicibo consumata in poco tempo e dal senso di perdita dicontrollo; spesso precedute da sensazioni spiacevoli)

B Presenza di ricorrenti e inappropriati metodi compensativiB. Presenza di ricorrenti e inappropriati metodi compensativiper controllare il peso (vomito, abuso di lassativi e/odi i i di i i i fi i i )diuretici, digiuno, esercizio fisico eccessivo)

C. Frequenza di almeno una volta la settimana, negli ultimi tremesi

D. Ruolo importante del peso e della figura fisica neldeterminare l’autostima

E. Il disturbo non si verifica esclusivamente in corso diAnoressia Nervosa

Bulimia nervosa

à d’ di iù di i ll’A

Bulimia nervosa

Età d’esordio più tardiva rispetto all’AN

Esordio: in genere con abbuffate periodiche, dopo un g p , pperiodo di restrizione dietetica

P i bil di i di d Peso corporeo variabile tra una condizione di modesto sottopeso a quella di modesto sovrappeso

Bulimia nervosa Decorso

Bulimia nervosa

Episodi ricorrenti in occasione di eventi stressanti

Decorso cronico Decorso cronico

Episodio singolo

PrognosiPrognosi

Favorevole nella maggior parte dei casi che completano un trattamento “integrato”

CMR (crude mortality rate) : 2% circa per decadeCMR (crude mortality rate) : 2% circa per decade

Binge eating (Alimentazione incontrollata)Binge eating (Alimentazione incontrollata)Criteri diagnostici del DSM‐5

• Crisi bulimiche che creano marcato disagio e simanifestano almeno una volta alla settimana in unperiodo di tre mesi

• L’alimentazione incontrollata non è associata ametodi compensativi per controllare il peso e non siverifica esclusivamente in corso di AN o BNverifica esclusivamente in corso di AN o BN

Binge Eating DisorderBinge Eating Disorder

Episodi (o giornate) ricorrenti di alimentazioneEpisodi (o giornate) ricorrenti di alimentazioneincontrollata con:1) i ti di di tità di ib1) ingestione di grandi quantità di cibo

2) sensazione di perdita del controllo nel mangiare

Assenza di comportamenti sistematici di compenso (vomitoautoindotto, abuso di lassativi, digiuni, esercizio fisico eccessivo)

Aumento del peso corporeo (non raramente con “weight cycling”)

Sentimenti di sconfitta, di colpa, di disgusto verso sestessi in rapporto con le abbuffate

Binge Eating Disorder ‐ Epidemiologia

Prevalenza nella popolazione generale adulta negli USA:Prevalenza nella popolazione generale adulta negli USA:1.6% (F), 0.8% (M): 0.7% ‐ 4%

P l t l h i tt i di Prevalenza tra coloro che si sottopongono a programmi dicontrollo del peso: 15% ‐ 50% (in media: 30%)

Prevalenza leggermente maggiore tra le femmine che tra imaschi (rapporto 3:2 ‐ 3:1.5)

Insorgenza più spesso nell’adolescenza o nella prima etàadulta, ma anche nella tarda età adulta, nella tardaadulta, ma anche nella tarda età adulta, nella tardaadolescenza o nella terza decade di vita

Rapporto tra Binge Eating Disorder e Obesità

Le persone con binge eating disorderche si rivolgono alle strutturesanitarie presentano di solito gradivariabili di obesita’; non raramentesono “grandi obesi”

La presenza del binge eating disordersi associa ad un piu’ probabilesi associa ad un piu probabileinsuccesso della terapia dietetica echirurgica dell’obesita’ (dropout piùchirurgica dell obesita (dropout piùfrequente, minore perdita di peso,più rapido recupero del peso)più rapido recupero del peso)

Pica ‐ Criteri diagnostici del DSM‐5(già in Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione dell’Infanzia o della

Prima Fanciullezza)

A. Persistente ingestione di sostanze non nutritive, non alimentari per un periodo di almeno un mese

B. L’ingestione è inappropriata rispetto al livello di sviluppoC. Il comportamento di ingestione non fa parte di una pratica

culturalmente o socialmente sancitaD. Se il comportamento di ingestione si manifesta

esclusivamente durante il decorso di un altro disturboesclusivamente durante il decorso di un altro disturbo mentale, è sufficientemente grave da giustificare di per sé attenzione clinicaattenzione clinica

Disturbo di Ruminazione ‐ Criteri diagnostici del DSM‐5(già in Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione dell’Infanzia o della(già in Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione dell’Infanzia o della

Prima Fanciullezza)

A. Ripetuto rigurgito di cibo per un periodo di almeno 1 mese. Ilcibo rigurgitato può essere rimasticato, reingerito o sputato

B. Il comportamento non è dovuto ad una condizionegastrointestinale associata o a un’altra condizione medicag

C. Il comportamento non si manifesta esclusivamente durate ildecorso di Anoressia Nervosa Bulimia Nervosa Binge‐eatingdecorso di Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa, Binge‐eatingDisorder o Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder

D Se il comportamento si manifesta esclusivamente durante ilD. Se il comportamento si manifesta esclusivamente durante ildecorso di un altro disturbo mentale, è sufficientemente

d f d é lgrave da giustificare di per sé attenzione clinica

Avoidant/Restrictive Food Intake DisorderC it i di ti i d l DSM 5Criteri diagnostici del DSM‐5

Persistente incapacità di soddisfare le necessità nutrizionali Persistente incapacità di soddisfare le necessità nutrizionalie/o energetiche associata ad un significativo calo ponderale( ll’i i à di i l’ di(o all’incapacità di raggiungere l’aumento di peso atteso ouna crescita instabile nei bambini) e/o ad una significativacarenza nutrizionale e/o alla dipendenza da supplementinutrizionali orali o enterali e/o ad una marcata interferenzasul funzionamento psicosociale.

Il comportamento non è meglio spiegato dalla mancataIl comportamento non è meglio spiegato dalla mancatadisponibilità di cibo o da una pratica culturalmente sancita

Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder/Criteri diagnostici del DSM‐5

Il comportamento non si manifesta esclusivamente durate ildecorso di Anoressia Nervosa o Bulimia Nervosa e non c’èdecorso di Anoressia Nervosa o Bulimia Nervosa e non c èevidenza di un disturbo dell’esperienza del peso o dellaforma corporeaforma corporea

Il disturbo non è attribuibile ad una condizione medicai è li i bil d l di bconcomitante o non è meglio spiegabile da un altro disturbo

mentale. Quando associato ad un’altra condizione clinica odisturbo, giustifica di per sé attenzione clinica

Altri Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione

1. Tutti i criteri per l’Anoressia Nervosa soddisfatti ad eccezioned l h i l di ll’i d l didel peso, che rimane al di sopra o all’interno del range dinormalità

2. Tutti i criteri della Bulimia Nervosa ma non quello dellafrequenza (meno di una volta la settimana e/o per meno di tre

)mesi)

3. Tutti i criteri del Binge Eating Disorder ma non quello dellafrequenza (meno di una volta la settimana e/o per meno di tremesi)

4. Consumo di eccessive quantità di cibo solo quando la personasi sveglia dal sonnog

Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione Non Specificati

Presentazioni cliniche nelle quali predominano i sintomi

caratteristici di un Disordine della Nutrizione e

dell’Alimentazione che causano un disagio clinicamentedell Alimentazione che causano un disagio clinicamente

significativo o una compromissione sociale, lavorativa o di

altre aree importanti del funzionamento ma che non

soddisfano i criteri diagnostici per uno degli specifici Disordini

della Nutrizione e dell’Alimentazionedella Nutrizione e dell Alimentazione

L’indice di massa corporea (IMC)L indice di massa corporea (IMC)

L'Indice di Massa Corporea detto anche IMC o BMI(d ll'i l B d M I d ) è h i il(dall'inglese: Body Mass Index) è un numero che esprime ilrapporto esistente tra il peso in chilogrammi di una personaed il quadrato della sua altezza espressa in metri.

L'IMC è considerato un indice molto più attendibile del solopeso corporeo per definire le caratteristiche fisiche di unap p ppersona. Per questo motivo viene di solito usato per ladiagnosi delle patologie nutrizionali.diagnosi delle patologie nutrizionali.

l l il C

Calcolo dell’indice di massa corporea (IMC)

Per calcolare il vostro IMC: 1) Prendete il vostro peso in chilogrammi.2) Dividetelo per la vostra altezza espressa in metri e moltiplicata al2) Dividetelo per la vostra altezza espressa in metri e moltiplicata al

quadrato.3) Il risultato sarà il vostro IMC.

La formula è:

IMC= Peso (kg)( g)_Altezza (m)2

IMC= _ 45___ = __45_ = 15,51 70 1 70 2 891,70 x 1,70 2,89

• Normale se compreso fra 18,5 e 25.0Normale se compreso fra 8,5 e 5.0• Ai limiti se fra 17,5 e 18,4• Sottopeso se < 17,5• Sovrappeso se si colloca fra 25,1 e 30. • Obesità > 30.

La Classificazione dei Disturbi AlimentariBMI (1)

Sottopeso Normopeso Soprappesop p p pp

17 5 2518 5

BMI Kg/m2

17.5 2518.5

Assenza di cicli mestruali

(Milos 2006)

Problemi diagnostici nei disturbi dell’alimentazioneProblemi diagnostici nei disturbi dell’alimentazione

Sebbene alcuni dati clinici

f i liconfermino gli schemi nosologici correnti altri daticorrenti, altri dati suggeriscono che

vi sia una notevole sovrapposizione

tra AN, BN e EDNOSEDNOS

(Fairburn & Harrison, Lancet, 2003)( )

RemissioniRemissioni

1 F ll 2 5 i F ll1 anno Follow-up 2.5 anni Follow-up

AN: 9% AN: 22%AN: 9%

BN: 24%

AN: 22%

BN: 31%p < .05 p < .05EDNOS: 31% EDNOS: 52%

(Milos et al, 2006)

DCA e danni organiciI danni organici da DCA sono la conseguenza di:

malnutrizione sia i i ( i iquantitativa (restrizione

alimentare) sia qualitativa (i l d li(incorretta scelta degli alimenti)

DCA e danni organiciI danni organici da DCA sono la conseguenza di:

comportamenti compensatori (vomitocompensatori (vomito, abuso di diuretici e/o l ti i) ti i ttlassativi) posti in atto per cercare di

t ll ilcontrollare il peso corporeo

Anoressia NervosaComplicanze Mediche

Tipo Restrittivo

• CardiovascolariCardiovascolari• Neurologiche

E d i t b li h• Endocrino-metaboliche• Muscolo scheletriche• Gastro-intestinali• CutaneeCutanee

Anoressia NervosaComplicanze Mediche

Tipo Bulimico/purgativo

• Idroelettrolitiche• Renali• Cardiache• Cardiache• Gastroesofagee• Dentarie

Bulimia NervosaComplicanze Mediche

Con Condotte d’eliminazione

•Idroelettrolitiche•Cardiovascolari•Renali•Gastro-esofagee•Dentarie•Dentarie

Binge Eating Disorderg gComplicanze Mediche

C l l’Ob i àCorrelate con l’Obesità• Diabete mellito• Patologie cardiovascolari• Dislipidemiap• Osteoartrosi• ColelitiasiColelitiasi• Insufficienza respiratoria• Malattie neoplastiche• Malattie neoplastiche

L’incidenza aumenta parallelamente al grado d’obesità

Frequenza e MortalitàFrequenza e Mortalità

• La frequenza delle complicanze mediche è tanto maggiore quanto più precoce è l’età di insorgenza del DCA

• La mortalità per complicanze mediche nell’AN è di circa p pil 15%

Continuum tra le Complicanze MedicheContinuum tra le Complicanze Mediche

Alterazioni Renali

Alterazioni Cardiache

Alterazioni

Renali

Alterazioni Idroelettrolitiche

Alterazioni Cardiovascolari• Si verificano in circa il 90% delle pazienti con AN• Meccanismi adattativi (asintomatici entro certi limiti):

B di di (d i t l )– Bradicardia (da ipertono vagale)– Ipotensione arteriosa (da ipovolemia)

• Secondarie alla malnutrizione:– riduzione del volume del cuore senza modificazioni della sua forma (cuore a goccia), – Riduzione della massa ventricolare– Prolasso della valvola mitrale e tricuspidale (disproporzione ventricolo-valvolare)Prolasso della valvola mitrale e tricuspidale (disproporzione ventricolo valvolare)– Stravasi pericardici asintomatici

• Secondarie alle alterazioni idroelettrolitiche (ipopotassiemia e ipomagnesiemia):ipomagnesiemia):– Aritmie severe con collasso cardio-circolatorio

• Segni elettrocardiografici più comuni:– riduzione del voltaggio– allungamento del QRS e del tratto QT– depressione dell’onda T e del tratto ST e inversione dell’onda T con occasionali onde p

U

Fattori di Vulnerabilità per le Alterazioni pCardiovascolari

• Durata, severità e rapidità del calo ponderale– Soprattutto riduzione >25% del peso ideale

i i i i i ( i à )• Tipo di comportamenti purgativi (gravità ascendente): – Vomito autoindotto

Abuso di lassativi– Abuso di lassativi– Abuso di diuretici

• Durata e intensità dei comportamenti purgativiDurata e intensità dei comportamenti purgativi• Attività fisica eccessiva (associata ai precedenti)• Malattie organiche concomitanti (diabete mellito)Malattie organiche concomitanti (diabete mellito)• Età avanzata o preesistente malattia cardiaca

Alterazioni della cute e degli annessiAlterazioni della cute e degli annessi

• Cute distrofica e secca, fredda con un colorito giallognolo (ipercarotinemia) o bruno (come carta invecchiata o come(ipercarotinemia), o bruno (come carta invecchiata o come se fosse sporca) (cheratinizzazione)P di ttil l i (l ) tt tt i• Presenza di sottile peluria (lanugo) soprattutto in corrispondenza della faccia, del labbro superiore, della

hi d ll b i d ll bschiena, delle braccia e delle gambe • Capelli fragili e cadenti • Segno di Russell: callosità con iperpigmentazione, in

corrispondenza delle articolazioni metacarpo-falangee

Alterazioni della cute e degli annessiAlterazioni della cute e degli annessi

• Presenza di petecchie, soprattutto in regione peripalpebrale, oemorragie congiuntivali

• Lesioni infiammatorie in regione periorale• Edema periferico benigno (durante la fase di rialimentazione)• Edema severo, secondario all’abuso cronico di lassativi con

conseguente iponatriemia e ipovolemia, che può rapidamenteportare a collasso cardiovascolare, infarto renale e pericolo divita

• Enfisema sottocutaneo nella regione del collo associato apneumomediastino (secondario agli sforzi di vomito)

Alterazioni Gastro-entericheSecondarie al vomito Secondarie all’abuso di Lassativi

Erosione dello smalto dentale, soprattutto sulla superficie

Atonia e rallentamento del transito nel colon con stipsi

palatale e linguale dei denti carie dentali e gengiviti irritative ipertrofia delle ghiandole salivari

psecondaria

Lesioni coliche:o infiammazioneipertrofia delle ghiandole salivari

(sialoadenosi), bilaterale, che interessa soprattutto le parotidi

esofagiti, erosioni ed ulcere della

o infiammazioneo melanosi (dovuta all’antrace

presente nei lassativi)o colon catartico caratterizzatoesofagiti, erosioni ed ulcere della

giunzione gastro-esofagea (anche da reflusso per atonia del cardias)

aumento dell’amilasi serica

o colon catartico, caratterizzato da ispessimento, atrofia e ulcerazioni superficiali della mucosa cisti e infiltrazioneaumento dell amilasi serica,

correlata con la frequenza del vomito (tale amilasi è prevalentemente di origine

mucosa, cisti e infiltrazione di cellule mononucleate nella sottomucosa

p ev e e e e d o g esalivare)

Alterazioni Gastro-enteriche

At i t fi l t t i

Anoressia Bulimia

Atonia e atrofia muscolatura gastrica Ritardo nello svuotamento gastrico (precoce senso di

ripienezza gastrica) Stipsi

Disfagia o odinofagia da alterata motilità esofagea o da lesioni infiammatorie A d ll i àStipsi

o drastica restrizione alimentareo rallentamento del transito nel colon o peggiorata dall’abuso di lassativi

Aumento della capacità gastrica in relazione alla cronicità delle abbuffate

Rotture esofagee secondarieo peggiorata dall abuso di lassativi Compromissione della funzionalità epatica con

elevazione delle transaminasi, epatomegalia e steatosi Alterazioni pancreatiche

Rotture esofagee secondarie all’ingestione di massive quantità di cibo (rare)

o morfologiche (riduzione delle cellule acinari, aumento del tessuto fibroso interstiziale, dilatazione dei dotti)

o funzionali (riduzione della secrezione stimolatao funzionali (riduzione della secrezione stimolata degli enzimi pancreatici)

Pancreatiti o più frequenti nel corso della rialimentazionep qo secondarie al ristagno duodenale con conseguente

reflusso duodeno-pancreatico.

Alterazioni MetabolicheAlterazioni Metaboliche

I li i ( i t ti ) lt t ibilità Ipoglicemia (asintomatica) con alterata sensibilità all’insulina (?)

Ipercolesterolemia con aumento del colesterolo LDL Ipercolesterolemia con aumento del colesterolo LDL Chetosi, chetonuria (da catabolismo adiposo) con

iperuricemiaiperuricemia Iperazotemia (da catabolismo proteico) Ipoproteinemia (globuline) con riduzione dei livelli diIpoproteinemia (globuline) con riduzione dei livelli di

alcuni aminoacidi (TRP) Riduzione dei livelli di zinco (induce a sua volta

anoressia, perdita di peso, ritardo nella crescita corporea e nello sviluppo sessuale e alterazioni cutanee)

I ti i Ipercarotinemia

Alterazioni ElettroliticheAlterazioni Elettrolitiche

Comuni a tutte le forme di DCA in cui siano presenti vomito e/o abuso di diuretici o lassativi

Rare nell’AN di tipo restrittivo

o Alcalosi metabolica (27.4%)I l i (23 8%)o Ipocloremia (23.8%)

o Ipopotassiemia (13.7%)o Iponatremia (5.4%)o Ipomagnesemia (25%)o po ag ese a ( 5%)o Ipofosfatemia

Alterazioni Ematologiche Leucopenia con riduzione soprattutto dei neutrofili e linfocitosi si

verificano in circa i 2/3 delle pazienti anoressiche. Esse sono secondarie ad ipoplasia del midollo osseo con trasformazione gelatinosa e, in alcuni casi, necrosi cellulare, dovute ad insufficiente apporto nutritivo. Le modificazioni midollari possono portare anche ad anemia normocitica emodificazioni midollari possono portare anche ad anemia normocitica e normocromica in circa 1/3 delle anoressiche

Occasionalmente si può osservare un’anemia macrocitica dovuta aOccasionalmente, si può osservare un anemia macrocitica, dovuta a deficit di vitamina B-12

un’anemia microcitica e ipocromica da carenza di ferroun anemia microcitica e ipocromica da carenza di ferro Una trombocitopenia è presente nel 30% dei casi di AN

N.B. Nella malnutrizione l’emoconcentrazione può far apparire nella norma molti parametri. Una semplice reidratazione provoca in poche ore , in questi casi, una

diminuzione dei valori osservati come normali

Questa pseudo normalità può dare a paz. e familiari la illusione di “stare bene”

Complicanze endocrine

Nell’anoressia è presente amenorrea che non semprei il d l E è d t

p

si corregge con il recupero ponderale. Essa è dovutaa ridotta stimolazione ipotalamica della secrezione

digonadica

Ipercortisolemia in presenza di livelli normali dipe co t so e a p ese a d ve o a dACTH per ridotta clearance ed aumentata emivitanell’anoressia

Riduzione e disregolazione della secrezione dii li li ivasopressina con lieve poliuria

Riduzione della T3 per ridotta conversione della T4p(non ha significato clinico, è compensativa)

Alterazioni Ossee nell’Anoressia NervosaAlterazioni Ossee nell Anoressia Nervosa

ipoestrogenismo Deficit proteico ipercortisolismo

Alterato equilibrioAcido-base

Ridotti Livelli di Somatomedina C

OSTEOPENIA DA RIDOTTA APPOSIZIONE CORTICALECORTICALE

DEMINERALIZZAZIONE/OSTEOPOROSI

FRAGILITA’ OSSEA E FRATTUREFRAGILITA’ OSSEA E FRATTURE

Alterazioni MuscolariAlterazioni Muscolari

L’ l i fi i L’apparato muscolare appare ipotrofico, soprattutto ai cingoli, nonostante l’iperattività fisica delle pazienti anoressicheanoressiche

Biopticamente è possibile osservare una miopatia primitiva con prevalente atrofia delle fibre di tipo IIprimitiva con prevalente atrofia delle fibre di tipo II

A livello ematico, si può avere un aumento della creatina-fosfochinasifosfochinasi

Alt i i M f f i li d l C llAlterazioni Morfofunzionali del Cervello nell’Anoressia Nervosa

TAC e RMN: ampliamento degli spazii li / d i i li b li dextracorticali e/o dei ventricoli cerebrali durante

la fase di calo ponderale e loro completaibili à d il d lreversibilità dopo il recupero del peso corporeo

(pseudoatrofia ) PET: ipometabolismo assoluto e relativo delle

aree corticali e ipermetabolismo relativo deinuclei caudati e delle aree frontali inferioridurante la fase di emaciazione - Normalizzazionecol recupero di peso corporeo

Alt i i M f f i li d l C ll llAlterazioni Morfofunzionali del Cervello nella Bulimia Nervosa

TAC e RMN: ampliamento dei solchi corticali,TAC e RMN: ampliamento dei solchi corticali,delle cisterne e dei ventricoli cerebrali in faseacuta di malattiaacuta di malattia

PET i i d ll’ i t i fi i l i i PET: inversione dell’asimmetria fisiologica inbase alla quale il metabolismo relativod ll’ i f d t i lldell’emisfero destro e superiore a quellodell’emisfero sinistro

La Sindrome da RialimentazioneLa Sindrome da Rialimentazione

RIALIMENTAZIONE

Preesistente Compromissione

RIALIMENTAZIONE

Glucosio introdotto con gli alimentiCompromissioneMassa muscolare

cardiaca

Glucosio introdotto con gli alimentiPromuove il passaggio dei fosfati nello

Spazio intracellulare

AUMENTO DEL VOLUME CIRCOLATORIO

POTENZIAMENTO IPOKALIEMIA, IPOMAGNESEMIA E

IPOFASFATEMIA

Collasso Cardiocircolatorio IPOFASFATEMIA

L’Equipe terapeuticaL Equipe terapeutica

Medico di Base DietologoNutrizionista

•Conoscenze necessarie per porre diagnosi di DCA•Diagnosi differenziale con patologie organiche•Riconoscimento delle possibili complicanze mediche•Trattamento adeguato delle complicanze medicheg p•Monitoraggio delle condizioni clinico-nutrizionali

Psichiatra InternistaPsichiatra Internista

Anoressia e Bulimia: fattori di rischio

Disturbi ad eziologia complessa

Fattori genetici e ambientali interagiscono l’uno con l’altro nella patogenesil’uno con l’altro nella patogenesi


Genetici Biologici PsicosocialiPsicosociali Altro (età, sesso)


Genetici

Studi sui gemelli hanno stimato che circa il 50% del rischio può essere attribuito a fattori geneticig

Gli studi su possibili geni candidati G p ghanno portato a risultati contraddittori


Alcune complicanze perinatali aumentano il rischio di sviluppare una AN in modorischio di sviluppare una AN in modo significativo e indipendente

o Anemia diabete pre eclampsia in gravidanzao Anemia, diabete, pre-eclampsia in gravidanzao Problemi cardiaci neonatalio Infarti placentario Infarti placentario Iporeattività neonatale

Alcune di queste complicanze sono le stesse implicate nella schizofrenianella schizofrenia


Nella bulimia le complicanze che sembrano avere un ruolo significativo sono:avere un ruolo significativo sono:

o basso peso neonatale per età gestazionaleo presenza di infarti placentarip po iporeattività neonatale o difficoltà alimentari precoci.

Il basso peso neonatale aumenta il rischio di sviluppare depressioneil rischio di sviluppare depressione, obesità e malattie cardiovascolari

Disturbi del comportamento alimentare

Caratteristiche della personalità che predispongono allosviluppo dei DCA:

t ti scarsa autostima

incapacità a riconoscere e distinguere le emozioni

tendenza al perfezionismo

“ L’insicurezza circa le proprie capacità in numerosi…L insicurezza circa le proprie capacità in numerosicampi conduce questi pazienti a valutarsi in larga

i i b ll’ fi i d l Ciò è imisura in base all’aspetto fisico ed al peso. Ciò è inparte dovuto al fatto che l’aspetto fisico, e soprattutto ilpeso, sembra più controllabile di molti altri aspetti dellavita, e in parte perché la dieta e la perdita di peso sonovita, e in parte perché la dieta e la perdita di peso sonorinforzati socialmente”

(F b 1997)(Fairburn, 1997)

Il d i Di biIl trattamento dei Disturbi dell’Alimentazionedell Alimentazione

Il trattamento dell‘Anoressia Nervosa (Kaplan et al, 2002; Steinhausen, 2002; Walsh, 2002)

Non vi sono sufficienti evidenze di efficacia clinica

( p , ; , ; , )

Non vi sono sufficienti evidenze di efficacia clinicadei trattamenti farmacologici sulle dimensionipsicopatologiche specifiche

S hi li t di h d t Sono ancora pochi gli studi che documentanol’efficacia della psicoterapia

Il trattamento dell‘Anoressia Nervosa (Serfaty et al, 1999; Wilson, 2002; Pike et al, 2003)

Il lli t i i l è ffi l Il counselling nutrizionale è efficace nelpromuovere l’incremento di peso e nelmigliorare lo stato nutrizionale nel breveperiodoperiodo

La psicoterapia cognitiva è superiore alcounselling nel prevenire le ricadute emigliorare gli aspetti psicopatologici e medicimigliorare gli aspetti psicopatologici e medicidella sindrome

Il trattamento della Bulimia Nervosa (BN)

Per la bulimia nervosa (BN) molti studidocumentano la superiorità (in termini di efficacia

di i d ll i d t ) d ll i t ie di prevenzione delle ricadute) della psicoterapiacognitiva rispetto al trattamento farmacologico ead altre forme di psicoterapia

(W l h l 1997 Whi l l 1999 A l 2000 H(Walsh et al, 1997; Whittal et al, 1999; Agras et al, 2000; Hay eBacaltchuk, 2002; Wilson e Fairburn, 2002)

Limiti degli studi di efficacia della i i i Di bi d l Cpsicoterapia nei Disturbi del Comportamento

Alimentare (DCA) I soggetti arruolati per gli studi di efficacia o di

confronto di interventi psicoterapeutici sonoconfronto di interventi psicoterapeutici sonoselezionati (assenza di significative alterazioni dellecondizioni mediche e motivazione al trattamentopsicologico)g

Nella realtà clinica l'evenienza di complicanzemediche è frequente, può essere necessario ilricovero, non sempre si osserva una motivazione alricovero, non sempre si osserva una motivazione altrattamento psicologico

Il trattamento della bulimia nervosa (BN)

Viene riportata un'elevata percentuale (dal 25 al40%) di interruzione prematura del trattamento40%) di interruzione prematura del trattamento(Blouin et al, 1995; Waller et al, 1997; Steel et al, 2000)

Inoltre, i soggetti con BN che normalizzano ilpattern alimentare rappresentano circa il 50% dicoloro che completano il trattamento, e solo il 29%di tutti i pazienti reclutati (Agras et al 2000; van Furth 2003)di tutti i pazienti reclutati (Agras et al, 2000; van Furth, 2003)

Il trattamento integrato dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA)

La necessità di integrare diverse tecniche

p ( )

La necessità di integrare diverse tecniched’intervento terapeutico nel trattamento dei DCAha ricevuto crescente attenzione nella letteraturainternazionale (Garner e Garfinkel, 1986; Kaplan, 2002;( f pMatusevich et al, 2002; Touyz et al, 2003; Sorrentino et al, 2005; Mucci etal, in corso di stampa)

Trattamento integrato dei disturbi delcomportamento alimentare

Se vi sono emergenze medicheo ricovero presso un reparto specializzato se disponibile, per la

stabilizzazione clinica. Correzione degli squilibri idroelettrolitici e

g

rinutrizione se necessaria (34-45 Kcal/Kg di peso desiderabile perle anoressiche; 25-35 Kcal/Kg nelle bulimiche)

o Il personale paramedico deve essere istruito alla corretta gestionedel problema (attraverso un training ad hoc e l’invito ad attenersi

i i i i i iad una serie di norme comportamentali, quali evitare dipersuadere l’utente a mangiare, chiudere i bagni per due ore dopoi pasti osservare senza atteggiamenti inquisitori)i pasti, osservare senza atteggiamenti inquisitori)


Condizioni per la nutrizione con sondino nasogastricoo BMI < 14 per l’anoressia restrittiva

o BMI < 15 per l’anoressia nervosa con abbuffate e purgingo BMI < 15 per l anoressia nervosa con abbuffate e purging

o Frequenza cardiaca < 45-50 bpm a riposo

o Ipotensione grave

o Grave riduzione di K, Na, Cao Grave riduzione di K, Na, Ca

o Ipoglicemia severa (40-45 mg/dl)

o Alterazione della funzionalità renale, epatica o pancreatica


Se non vi sono emergenze medicheo La prima fase di trattamento consiste in un counseling

nutrizionale e psicologico che si propone di correggere le

g

convinzioni erronee relative all’alimentazione, al peso e all’aspettofisico. Vengono fornite indicazioni su una corretta alimentazione,

i d i i hi i ll t i i li t d llspiegando i rischi connessi alla restrizione alimentare ed allecondotte compensative

i i i f i i ’ i io Viene sempre associato un counseling familiare, che ha l’obiettivodi dare ai genitori informazioni sul disturbo alimentare esull’andamento della terapia alla fine della prima seduta e poisull andamento della terapia, alla fine della prima seduta e poicon cadenza mensile

La durata media di questa fase del trattamento è di tre mesi cono La durata media di questa fase del trattamento è di tre mesi, conincontri settimanali della durata di 40 minuti

A i l i i i d li i i

Non semplice somma degli interventi

Articolazione e integrazione degli interventi

Non semplice somma degli interventi L’intervento ospedaliero, il counselling nutrizionale e la

psicoterapia devono essere articolati come fasi di unpiano unico Gli operatori devono discutere e rendere compatibili gli

interventi (formazione dell’équipe terapeutica) per( q p p ) p

o stabilizzare le condizioni fisiche dei soggettio consentire una riformulazione psicologica del problema

durante le fasi iniziali del trattamento

Ridotta autostima e deficit delle Ridotta autostima e deficit delle relazioni P i t i itirelazioni interpersonaliRidotta autostima e deficit delle relazioni

interpersonaliPsicoterapia cognitiva strutturata

Prevenzione delle Ipervalutazione dell’importanza del peso e

della forma corporea ricaduteIpervalutazione dell’importanza del peso e della

forma corporea

Digiuno

Perdita di pesoCounselling

Sintomi della disregolazione alimentare e focalizzazione su cibo/binge eating

nutrizionale

Correzione dei pattern alimentarifocalizzazione su cibo/binge eating

Ulteriore digiuno/purging

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g p g g

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