I destinatari del libro e la Good Practice - medicalbooks.it · Il libro è un testo di tecnica...

Il libro è un testo di tecnica d’esame e interpretazione di base che per le precisazioni e le metodologi-che che contiene, per il linguaggio e la registrazione dei dati che trovano una loro necessaria codifica,per le accurate definizioni, i numerosi esempi ed i preziosi suggerimenti clinici, costituisce un testo fon-damentale per lo sviluppo professionale delle figure sanitarie ed ausiliarie che si occupano di visione ebenessere.

Il testo costituisce una ‘Good Practice’, una linea guida di buona pratica professionale per l’esame di base.

�� Lo studente beneficia dello schema logico e descrittivo di questo testo che lo accompagna nelmaturare schemi mentali efficaci. Nei primi anni di studio e di professione necessita di precisiriferimenti metodologici e di utili suggerimenti per gestire la maggior parte degli esami visivied imparare a prescrivere in sicurezza acquisendo con ulteriori studi le competenze necessa-rie a categorizzare i disturbi visivi e comprendere i casi più complessi.

�� Il professionista vi trova elementi per chiarire dubbi metodologici di base, beneficia di schemidi comprensione dei meccanismi d’esame, ha finalmente a disposizione il razionale dei dati diriferimento di ogni test, riscontra le proprie consuetudini con il linguaggio e la corretta termi-nologia di ogni componente dei test.

�� I docenti di materie visive e di tecniche d’esame e refrazione possono trovare nel testo unaguida precisa, verificata e validata nella sua efficacia. Possono contare su di uno schema logi-co e pedagogico ben collaudato che risulta funzionale all’apprendimento dei propri studentinello sviluppare metodologie corrette. Essi infatti vanno da subito abituati a controllare il pesodelle variabili rappresentate dagli errori casuali e sistematici derivanti da metodologie noncodificate.In questo senso il testo è una linea guida per l’esame di base. Una ‘Good Practice’ validata.

�� Gli esperti di analisi dei deterioramenti visivi di tipo funzionale beneficiano dei numerosi rife-rimenti metodologici per il controllo delle variabili nell’effettuazione dei test. La prevenzionedelle variabili non controllate in una tecnica d’esame è infatti un fattore imprescindibile per l’af-fidabilità dei risultati.

�� Gli Operatori di altre professioni quali ad esempio le Discipline posturologiche e riabilitative,l’Osteopatia, la Chiropratica, la Gnatologia ed anche, per motivi differenti, la Psicologia del-l’apprendimento, per le quali il sistema visivo è un fattore che contribuisce in modo importan-te ed alle volte critico al benessere del proprio Utente, trovano nel testo una preziosa guida allosviluppo applicativo di metodologie condivisibili in modo interdisciplinare. Comprendere ilmetodo con cui viene effettuato un test visivo ed il significato dei risultati, può assumere ungrande valore clinico e fornire preziose indicazioni preventive e riabilitative. In tal senso questo libro favorisce la crescita professionale dell’Operatore a beneficio del-l’Utente finale.

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I destinatari del libro e la Good Practice

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Prefazione allografa................................................................................................................ 4Prefazione autoriale ................................................................................................................ 4I destinatari del libro e la Good Practice .................................................................................. 5

INDICE .................................................................................................................................... 6

Come leggere il testo............................................................................................................... 11I tre argomenti del libro .......................................................................................................... 12Struttura, Esclusioni, Dati clinici................................................................................................ 13

SEZIONE I........................................................................................................................... 14

Condizioni essenziali per un esame visivo corretto ................................................................... 15La comprensione del caso in esame...................................................................................... 15Integrazione tra esame refrattivo e test funzionali .................................................................. 15Esami sbagliati e affidabilità dei dati.................................................................................... 15I 5 principi metodologici essenziali per un esame visivo corretto ........................................... 15

La standardizzazione dei test .................................................................................................. 19

Occhiale di prova e Forottero .................................................................................................. 20

La Scheda d’esame ................................................................................................................. 21

Sequenza d’esame semplificata e Sequenza d’esame completa ................................................ 23

L’inizio dell’esame visivo (Osservazione iniziale) ..................................................................... 24

L’Anamnesi ............................................................................................................................. 24Motivo della visita ............................................................................................................... 25Situazione visiva attuale....................................................................................................... 26Occupazione e Ambiente .................................................................................................... 26Sport e Hobby .................................................................................................................... 26Anamnesi sanitaria personale, passata e recente................................................................... 27Anamnesi familiare ............................................................................................................. 27Scheda d’esame.................................................................................................................. 28

Esame obiettivo generale......................................................................................................... 29Osservazione generale dell’aspetto, della postura e delle asimmetrie facciali ed orbitarie ........ 29Asimmetrie facciali e/o orbitarie .......................................................................................... 29Posizione anomala del capo (PAC) ....................................................................................... 29Esame della compensazione ottica in uso.............................................................................. 31

Esame obiettivo oculare........................................................................................................... 33

Utilità...................................................................................................................................... 33

Test visivi preliminari ............................................................................................................... 34

I N D I C E

Oggettività del vizio refrattivo ................................................................................................. 35Autorefrattometria ............................................................................................................... 36Schiascopia Lontano............................................................................................................ 37Cheratometria o Oftalmometria............................................................................................ 41Visus Lontano, Vicino e Visus alla abituale distanza occupazionale ........................................ 42Modalità di rilevazione dell’acutezza visiva da Lontano......................................................... 42Procedura di rilevazione dell’acutezza visiva da Vicino ......................................................... 43Procedura di rilevazione dell’acutezza visiva alla distanza abituale di lavoro.......................... 43Valutazione dell’acutezza visiva mediante foro stenopeico ..................................................... 44Distanze interpupillari e controllo centrature occhiali in uso.................................................... 46Procedura di rilevamento delle distanze pupillari tramite interpupillometro .............................. 46Rilevamento delle asimmetrie orbitarie tramite interpupillometro ............................................. 47Valutazione del recupero fusionale tramite interpupillometro .................................................. 48Rilevamento delle anomalie binoculari tramite interpupillometro ............................................. 48Test dei riflessi luminosi corneali (RLC) o test di Hirschberg..................................................... 49Dominanza oculare ............................................................................................................. 51

Valutazione della cooperazione binoculare .............................................................................. 56

Cover test ............................................................................................................................... 56Cover test di copertura ........................................................................................................ 57Cover test di scopertura ....................................................................................................... 57Cover test alternante: evidenzia maggiormente l’eventuale deviazione.................................... 58Cover test soggettivo............................................................................................................ 58

Tecnica di Von Graefe per la quantificazione dell’eteroforia orizzontale .................................... 62

Test delle quattro luci di Worth ................................................................................................ 64Luci di Worth lontano e vicino in dinamica ........................................................................... 66

Test del filtro rosso .................................................................................................................. 68

Test della Stereopsi da vicino ................................................................................................... 70

Il punto prossimo di convergenza (PPC) ................................................................................... 73

Test per la valutazione della funzionalità accomodativa............................................................ 75Punto Prossimo di visione Nitida (PPN) (*)............................................................................. 75e Punto Prossimo di Accomodazione (PPA)........................................................................... 75Test della flessibilità accomodativa........................................................................................ 78con flipper sferico positivo e negativo (±) .............................................................................. 78

SEZIONE II ........................................................................................................................ 80

Posizione, assetto e inserimento lenti dell’occhiale di prova ...................................................... 81

Sequenza del test Soggettivo a distanza .................................................................................. 82

Fase monoculare: test #7m, #7mx e #7am .............................................................................. 82Test bicromatico................................................................................................................... 86Sequenza di annebbiamento................................................................................................ 90

Significato didattico della sequenza annebbiamento ......................................................... 90Esempio di sequenza di annebbiamento in OS ................................................................. 91

Test della lente prima del rimpicciolimento percettivo (#7mx) .................................................. 94

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L’esame visivo efficace

Controllo della componente cilindrica della correzione ............................................................. 96

Il quadrante per astigmatici..................................................................................................... 51Test del quadrante per astigmatici......................................................................................... 51

Controllo della componente cilindrica della correzione: la lente del #7am ................................. 51Test della sonda................................................................................................................... 51Cilindri crociati di Jackson ................................................................................................... 51

Vedere il paragrafo: “Principio di funzionamento del cilindro crociato di Jackson (JCC) ...... 51Cilindri crociati di Jackson: sequenza di valutazione ......................................................... 51Principio di funzionamento del cilindro crociato di Jackson (JCC)....................................... 51

Test del bilanciamento percettivo o dissociato ........................................................................... 51Test del bilanciamento percettivo con dissociazione prismatica ............................................... 51Test del bilanciamento percettivo con dissociazione prismatica ............................................... 51

Casi particolari............................................................................................................... 51Test del bilanciamento percettivo con dissociazione polarizzata.............................................. 51

Fase binoculare: test del #7B, #7A e #7X ................................................................................ 51Il test percettivo #7X ............................................................................................................ 51

Equivalente sferico .................................................................................................................. 51

Scegliere la lente di prescrizione da lontano ............................................................................ 51La gestione della prescrizione da lontano o a permanenza .................................................... 51Casi particolari ................................................................................................................... 51

Prescrizione dell’ipermetrope non presbite........................................................................ 51Miope e la prescrizione di lenti per guida notturna ........................................................... 51Soggetto con fragilità binoculare ..................................................................................... 51Anisometropia: considerazioni e criteri pratici di trattamento............................................. 51

Esame per vicino ..................................................................................................................... 51Test per la valutazione dell’accomodazione relativa positiva e negativa .................................. 51Accomodazione relativa utilizzata per il soggetto non presbite............................................... 51Intervallo di addizione da vicino per il soggetto presbite........................................................ 51Casi clinici di soggetti presbiti (emmetrope, ipermetrope, miope)............................................ 51Test dei cilindri crociati fusi (#14B) ....................................................................................... 51

Prescrizione per vicino............................................................................................................. 51

SEZIONE III ....................................................................................................................... 51

Anamnesi ............................................................................................................................... 51Sintomatologia soggettiva .................................................................................................... 511. Principali disturbi visivi .................................................................................................... 51

Riduzione dell’acutezza visiva.......................................................................................... 512. Disturbi irritativi .............................................................................................................. 513. Disturbi generali associati ................................................................................................ 51

Cefalea, cervicalgia e algie posturali ....................................................................................... 51Correlazione tra Cefalea, Algia cervicale e Affaticamento visivo al computer.......................... 51Cefalea............................................................................................................................... 51Cervicalgia e algie posturali ................................................................................................ 51

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Indice

Esame obiettivo generale......................................................................................................... 163Osservazione...................................................................................................................... 163

Eziologia e frequenza della PAC...................................................................................... 164PAC Vs Torcicollo Oculare ............................................................................................... 164Migliorare l’acutezza visiva sia in termini di decimi, sia di sensibilità al contrasto............... 164Realizzare la visione binoculare e/o evitare la diplopia o soppressione ............................. 165Osservazione e iter valutativo durante l’esame del soggetto con Posizione Anomala

del Capo (PAC) .......................................................................................................... 167

Oggettività del vizio refrattivo: autorefrattometria - schiascopia ............................................... 169Autorefrattometria ............................................................................................................... 169

Schiascopia............................................................................................................................. 172Dettagli e consigli sull’esecuzione del test della schiascopia.................................................... 172Meridiano di potere e meridiano di asse .............................................................................. 173Definire il vizio refrattivo...................................................................................................... 174Procedura per il raggiungimento dell’immagine neutra .......................................................... 175

Vizio refrattivo ipermetropico........................................................................................... 175Vizio refrattivo miopico ................................................................................................... 178Vizio refrattivo di ipermetropia e astigmatismo ................................................................. 179

Cheratometria o oftalmometria ................................................................................................ 182Valutazione dell’astigmatismo corneale ............................................................................ 182

Valutazione del Visus da lontano, vicino e alla distanza abituale di lavoro ............................... 185Decimo di visus............................................................................................................... 185Acutezze visive ............................................................................................................... 185Tipologia degli ottotipi .................................................................................................... 186Modalità di presentazione degli ottotipi............................................................................ 186Progressione delle dimensioni degli ottotipi....................................................................... 187Utilizzo dei valori di acutezza ai fini di ricerca................................................................. 188Posizione schermo proiettore ........................................................................................... 189Acutezza visiva e distanza abituale di lavoro ................................................................... 190

Acuità da vicino.................................................................................................................. 190

Distanze interpupillari e controllo centrature occhiali in uso ...................................................... 193Confronto distanze pupillari reali Vs. centrature abituali dell’occhiale in uso ........................... 193Tarare le distanze pupillari dell’occhiale di prova e/o del forottero......................................... 193Rilevamento asimmetrie orbitarie .......................................................................................... 194Rilevamento anomalie binoculari .......................................................................................... 194Interpupillometro e valutazione del recupero fusionale ........................................................... 194Suggerimenti sull’utilizzo dell’interpupillometro...................................................................... 195

Test dei riflessi luminosi corneali (RLC) o test di Hirschberg........................................................ 196

Dominanza oculare ................................................................................................................. 198I test della dominanza ......................................................................................................... 199Dominanza di fissazione o puntamento ................................................................................ 199

Ricerca sulla ripetibilità dei test della dominanza di fissazione e sensibilitàalla diplopia fisiologica .............................................................................................. 199

Tavola di plexiglas forata Vs. cartone forato ..................................................................... 201

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Test del Tubo................................................................................................................... 202Test della lente neutra con crocifilo ................................................................................... 202

Dominanza di rivalità o sensoriale ....................................................................................... 203Filtro rosso e dominanza sensoriale ...................................................................................... 203

Lente positiva da sf. +0.50D a sf. +1.00D ........................................................................ 203Test del bilanciamento e dominanza sensoriale ................................................................. 203Dominanza di acutezza .................................................................................................. 204

Dominanza visiva e dominanza posturale ............................................................................. 204Dominanza di fissazione incerta .......................................................................................... 204

Valutazione della funzione visiva ............................................................................................. 206Collaborazione binoculare .............................................................................................. 206Visione binoculare .......................................................................................................... 206Corrispondenza retinica .................................................................................................. 207Requisiti per la fusione .................................................................................................... 208Interferenze sulla fusione ................................................................................................. 208

Regole base per tutti i test .................................................................................................... 208Test che interrompono la visione binoculare ...................................................................... 208Test che mantengono la visione binoculare ....................................................................... 209Modalità per identificare correttamente la tipologia di un test di collaborazione binoculare. 209

Valutazione e quantificazione dell’eteroforia ............................................................................ 210Deviazione - definizione.................................................................................................. 210Eterotropia - definizione.................................................................................................. 210Eteroforia - definizione.................................................................................................... 211

Eteroforia e visione binoculare ............................................................................................. 211Significato clinico della foria ................................................................................................ 212Direzione dell’eteroforia ...................................................................................................... 212Valori di eteroforia da lontano e vicino................................................................................. 213Eteroforia verticale .............................................................................................................. 216

I test che indagano le forie ...................................................................................................... 216

Cover test ............................................................................................................................... 218Basi fisiologiche del cover test .............................................................................................. 218Indicazioni di base .............................................................................................................. 218

Posizione della mira di osservazione................................................................................ 218Scelta della mira di osservazione..................................................................................... 219Posizione del soggetto..................................................................................................... 220Movimento dell’occlusore ................................................................................................ 220Tipologie di occlusori ...................................................................................................... 220Sensibilità del cover test .................................................................................................. 221

Modalità di effettuazione del test.......................................................................................... 221A. Cover test di copertura: determina la presenza o assenza di strabismo......................... 221B. Cover test di Scopertura: determina la presenza o assenza di eteroforia ....................... 224C. Cover test alternante: evidenzia maggiormente l’eventuale deviazione .......................... 227Cover test soggettivo ....................................................................................................... 229Utilità, suggerimenti e considerazioni per tutte le fasi del cover test .................................... 230

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Indice

Test di Von Graefe ................................................................................................................... 232Principi di funzionamento .................................................................................................... 232

Funzionamento del prisma verticale ................................................................................. 232Posizione delle mire e direzione eteroforica...................................................................... 233Metodo per la quantificazione dell’eteroforia orizzontale mediante prismi sciolti................. 234

I test della fusione................................................................................................................ 238

Test delle luci di Worth ............................................................................................................ 238Modalità di effettuazione................................................................................................. 238

Test delle luci di Worth statico e dinamico ............................................................................. 239

Test del filtro rosso .................................................................................................................. 241Test del filtro rosso associato al punto prossimo di convergenza ............................................. 243Sintomatologia in condizione di fragilità binoculare .............................................................. 243

Test della Stereopsi da vicino ................................................................................................... 245Stereopsi locale e stereopsi globale........................................................................................... 245

Valori previsionali ............................................................................................................... 246In pratica............................................................................................................................ 248Distribuzione della sensibilità stereoscopica centrale con periferica......................................... 249Stereopsi e anisoacuità ........................................................................................................ 250Stereopsi e ambliopia.......................................................................................................... 250

Il punto prossimo di convergenza (PPC) ................................................................................... 251Clinica del test del punto prossimo di convergenza (PPC) ....................................................... 251

In pratica ....................................................................................................................... 252PPC: valutazione della velocità e ampiezza........................................................................... 253

Casi clinici...................................................................................................................... 253

Test per la valutazione della funzionalità accomodativa............................................................ 255Test per la valutazione dell’ampiezza accomodativa .............................................................. 255Test per la valutazione della flessibilità accomodativa con flipper sferico +/-........................... 255

Differenze dall’esecuzione standard ................................................................................. 256Considerazioni sui valori di riferimento ............................................................................ 256Flessibilità accomodativa e anomalie dell’accomodazione ................................................. 257Considerazioni, utilità e suggerimenti............................................................................... 257

Scheda d’esame...................................................................................................................... 259

Abbreviazioni, sigle e simboli .................................................................................................. 276

Bibliografia ............................................................................................................................. 279

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Come leggere il testo

L’iter valutativo della funzione visiva è qui suddiviso in 3 Sezioni distinte ma correlate tra loro.

Sezione I SEQUENZA D’ESAME E TEST PRELIMINARI

Sezione II REFRAZIONE LONTANO E VICINO

Sezione III SPIEGAZIONE DELLA SEZIONE I E TEST AGGIUNTIVI

La Sezione I contiene la sequenza dei test e consente di effettuare subito l’esame senza consultare gliapprofondimenti che sono contenuti nella Sezione III. In particolare:

• sintetizza i principi fondamentali secondo i quali si effettua un esame visivo funzionale;• discute la Scheda di esame per la registrazione dei dati utili a focalizzare il caso ed al tempo stes-

so per avere a disposizione uno storico che costituisce la base di confronto dei successivi servizierogati all’Utente;

• presenta i test Preliminari della sequenza nella Scheda d’esame specificandone scopo, tipo, mate-riale, illuminamento, distanza, condizioni refrattive, procedura d‘azione, valori di riferimento emodalità di registrazione dei dati;

• riporta un box informativo alla fine dei test, che rimanda agli approfondimenti in Sezione III.

La Sezione II dettaglia in ogni sua parte la procedura per identificare il vizio refrattivo lontano e vicinomediante l’occhiale di prova, con frequenti richiami all’uso del forottero. Per ogni test vengono forniticonsiderazioni pratiche ed utili suggerimenti basati sull’esperienza clinica degli Autori.

All’interno di questa Sezione è stato inserito il capitolo sulla prescrizione in cui è spiegata una interessan-te modalità clinica e di relazione visuo-posturale, per giungere al dato sfero-cilindrico da prescrivere.

La Sezione III spiega, approfondisce e dettaglia tutti i test contenuti nella prima parte mettendoli poi in rap-porto con le possibili scelte prescrittive e con l’individuazione delle soluzioni ottiche più adeguate; gliesempi di casi clinici ne arricchiscono quindi il contenuto. In questa sezione si vuole anche rispondere alledomande: “Perché fare questo test?”, “Che informazioni utili posso trarre?”, “Come posso relazionare untest con un altro?”, “Quali sono le potenzialità e i limiti del test che somministro?”. Si tratta di domandeche sorgono nella clinica quotidiana e lasciano dubbi che qui si possono in gran parte dirimere.In particolare la Sezione III entra nel dettaglio di ogni singolo test presentato in Sezione I approfonden-done i principi ottici basilari, la corretta modalità di esecuzione, il significato di ogni passaggio, i limitidi ogni test, l’interpretazione dei risultati e la possibile correlazione con altri test.

Glossario e voci contrassegnate da (*) nel testoLe voci contrassegnate da un asterisco (*) sono sviluppate nel Glossario che precede la bibliografia.L’asterisco caratterizza la prima volta in cui la voce compare nel testo.

Indice AnaliticoÈ una forma efficace di tracciabilità dei termini fondamentali utilizzati nel testo, mediante il rimando allepagine in cui sono presenti.

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I tre argomenti del libro

Fare un esame visivo strutturato, rapido ed efficaceSi definiscono metodologia e significato dei test per un esame visivo rapido, sicuro ed efficace

La prima e la seconda Sezione del libro sono essenzialmente pratici e presentano una sequenza di testvisivi scelti con lo scopo di effettuare un esame della vista di qualità in 17-20 minuti. I test indagano lafunzione visiva in termini di collaborazione binoculare, di equilibrio fusionale e accomodativo, di valu-tazione del vizio refrattivo in rapporto al grado di confortevolezza che può produrre una corretta pre-scrizione. La terza Sezione del libro consente di approfondire i test e ne propone altri per poterli selezionare in fun-zione dell’anamnesi e delle evidenze che emergono durante l’esame stesso.

Terminologia e Nomenclatura come base di un linguaggio comune e condivisoSi definiscono i termini ed i codici con cui si esprimono i test visivi e se ne scrivono i risultati

Nel contesto italiano delle scienze della visione si avverte da molto tempo la necessità di un linguaggioe di una metodologia comuni. Le recenti condivisioni interdisciplinari ne obbligano ora l’adozione. Unodegli obiettivi di questo testo è di precisare terminologia e nomenclatura così che contribuiscano all’ado-zione di un linguaggio di corretto e condiviso. Si tratta di favorire la trasmissione e la diffusione del sape-re tecnico attraverso la definizione di risorse terminologiche coerenti e riconosciute. I professionisti agiscono infatti su basi comuni comunicando tra loro in una continua crescita di compe-tenze a vantaggio della propria professione e del servizio al cittadino. Questo processo è largamentefavorito da un linguaggio scientifico condiviso che riduce gli errori interpretativi, sviluppa l’intesa clini-ca, predispone al confronto ed all’approfondimento, consente di confrontare vantaggi e limiti delle variemetodologie, favorisce l’adozione di comportamenti condivisi a tutto vantaggio della sperimentazione dimodelli sempre più efficaci ed interdisciplinari.La nomenclatura (*), qui particolarmente curata per definire la modalità di registrazione dei dati, è unelemento che caratterizza una professione quotidianamente esercitata in modo empirico (*) e razionale(*), e la sua normalizzazione (*) elimina le ridondanze terminologiche ottimizzando ed accordando ledefinizioni ed i metodi in modo che siano interscambiabili, sicuri, efficaci e riproducibili.

Qualità e affidabilità dei test visiviSi definiscono le procedure di effettuazione di vari test visivi e si approfondisce il loro significato

Utilizzare test d’esame che rispondono ad uno standard di qualità significa avvalersi di uno strumentooperativo validato nella sua efficacia e nel controllo delle variabili che possono inficiare la validità dei teststessi. Usare una procedura controllata che si avvale di valori di riferimento aggiornati alle più recentiacquisizioni scientifiche, aumenta l’affidabilità ed il valore intrinseco dei test e favorisce il confronto e lacollaborazione professionale tra colleghi i quali possono beneficiare della sovrapponibilità dei test stessi.Non ultimo, un test effettuato con uno standard favorisce il dialogo e la ricerca tra figure professionalidiverse.

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Sezione I

Sequenza d’esame e Test preliminari

IL PRINCIPIO D’ESAME

– LA COMPRENSIONE DEL CASO OGGETTO D’ESAME

– L’AFFIDABILITÀ DEI DATI D’ESAME

– PRINCIPIO D’ESAME E DI CONCLUSIONE

– STANDARDIZZAZIONE DEI TEST

– OCCHIALE DI PROVA E FOROTTERO

LA SCHEDA D’ESAME

– SEQUENZA D’ESAME SEMPLIFICATA E SEQUENZA D’ESAME COMPLETA

L’INIZIO DELL’ESAME VISIVO (OSSERVAZIONE INIZIALE)L’ANAMNESI

ESAME OBIETTIVO GENERALE

– OSSERVAZIONE GENERALE DELL’ASPETTO, DELLA POSTURA E DELLE ASIMMETRIE

FACCIALI ED ORBITARIE

– ESAME DELLA COMPENSAZIONE OTTICA IN USO

– ESAME OBIETTIVO OCULARE

TEST VISIVI PRELIMINARI

OGGETTIVITÀ DEL VIZIO REFRATTIVO

– AUTOREFRATTOMETRIA

– SCHIASCOPIA

– CHERATOMETRIA O OFTALMOMETRIA

VALUTAZIONE DEL VISUS DA LONTANO, VICINO E ALLA DISTANZA ABITUALE DI LAVORO

– VALUTAZIONE DEL VISUS CON FORO STENOPEICO

DISTANZE INTERPUPILLARI E CONTROLLO CENTRATURE OCCHIALI IN USO

– UTILIZZO DIVERSIFICATO DELL’INTERPUPILLOMETRO

TEST DEI RIFLESSI LUMINOSI CORNEALI (RLC) O TEST DI HIRSCHBERG

DOMINANZA OCULARE

VALUTAZIONE DELLA COOPERAZIONE BINOCULARE

– COVER TEST

– VALUTAZIONE DELL’ETEROFORIA

– TEST DELLE QUATTRO LUCI DI WORTH

– TEST DEL FILTRO ROSSO

– TEST DELLA STEREOPSI DA VICINO

– TEST DEL PUNTO PROSSIMO DI CONVERGENZA

TEST PER LA VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITÀ ACCOMODATIVA

– PUNTO PROSSIMO DI VISIONE NITIDA E PUNTO PROSSIMO DI ACCOMODAZIONE

– TEST DELLA FLESSIBILITA’ ACCOMODATIVA

L’esame visivo si avvia dal momento in cui ilclinico ha l’accortezza di osservare l’Utente findall’inizio poiché la sua fisionomia, la sua mimi-ca, la posizione del capo e la sua postura men-tre entra in studio e si dirige verso la scrivania ola poltrona d’esame possono essere preziosefonti di informazioni circa la presenza di altera-zioni percettive, disfunzioni oculomotorie e visuoposturali.

➣ Esempi: una postura eccessivamente anterio-rizzata; un disallineamento di appoggio poda-lico nella deambulazione; uno scarso svincolodei movimenti oculari da quelli del capo; unalimitazione nella rotazione della testa; unaposizione anomala del capo ed altro.

L’osservazione iniziale del soggetto conflui-sce nel così detto ‘Esame obiettivo generale’(segue) costituito da una osservazione generaleche poco dopo l’anamnesi sarà seguita dal-l’Esame obiettivo oculare ovvero dalla ispezionespecificatamente indirizzata agli occhi ed agliannessi oculari.

L’Anamnesi

Il colloquio con l’Utente è mirato ad indagarequegli elementi che provocano o sostengono ilproblema visivo per il quale il soggetto viene instudio. Questo colloquio prende il nome di‘Anamnesi’ e costituisce un momento di fonda-mentale importanza nel percorso che porterà allavalutazione del problema ed alla identificazionedella soluzione più appropriata. L’anamnesi ètalvolta considerata alla stregua di una semplicechiacchierata introduttiva utile soprattutto a“rompere il ghiaccio” con l’utente; in realtà, seben condotta, risulta oltremodo preziosa per gui-dare il successivo esame semeiologico (esame deisegni) il cui svolgimento dipende, oltre che dal-l’esperienza dell’osservatore, anche dalla preci-sione dell’indagine anamnestica.

Non si sottolineerà mai abbastanza quantol’anamnesi sia essenziale per creare un climapositivo con l‘Utente, così da renderlo piùdisponibile nel raccontare le informazioni, chedivengono essenziali per identificare i nessi trail problema lamentato e le sue cause, oltre cheper orientare le conclusioni che si possonoestendere a suggerimenti di tipo ergonomico,posturale e consulti specialistici. Per questi moti-vi risulta indispensabile dedicare il tempo suffi-ciente al dialogo e considerare la possibilità diriprenderlo durante l’esame stesso se dovesseemergere la necessità di approfondire elementinuovi o non sufficientemente considerati nel col-loquio iniziale.

➣ Esempio sulla necessità di riprenderel’anamnesi durante l’esame visivo: se duran-te l’esame si evidenziasse al Cover test (figu-ra 1-02 e 1-03) o al Von Graefe test unsignificativo aumento dell’esoforia nellosguardo verso il basso, è raccomandabileindagare ulteriormente le condizioni ergono-miche e posturali del soggetto durante losvolgimento della sua attività prevalente cosìda identificare i fattori che concorrono agenerare l’astenopia e le eventuali algiemuscolo tendinee. Nella figura 1-04 osser-viamo infatti, sia la generale postura scorret-ta sia il foglio posizionato tra la tastiera ed ilpetto che, ovviamente, inducono un eccessodi convergenza. Nonostante il monitor e latastiera siano allineati frontalmente all’ope-

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Sezione I - Sequenza d’esame e Test preliminari

L’inizio dell’esame visivo (Osservazione iniziale)

ratrice, la sua postura risulta scorretta, per-ché troppo alta rispetto al piano di lavoro equesto la obbliga ad un notevole impegno diconvergenza per leggere il foglio sotto ilviso. Il prolungato utilizzo della convergenzacon lo sguardo in basso ed il viso in asse conil monitor provoca nella giovane operatricedella fig. 1-04 un’astenopia caratterizzatada senso di pesantezza oculare, fastidio visi-vo dopo due ore di lavoro al computer, maldi testa, arrossamento congiuntivale e tuttauna serie di altri segni e sintomi di tipoposturale e visivo.

In linea di principio l’anamnesi mirata adeffettuare un esame visivo si articola nei 6 puntiseguenti:

• Motivo della visita (lamento principale eproblemi aggiuntivi)

• Situazione visiva attuale (disagi, ineffi-cienze, correlazioni con altri disturbi)

• Occupazione e Ambiente (ambiente,impegno visivo e posturale nel lavoro e/onello studio)

• Sport e Hobby (necessità visive e abilitàdel soggetto)

• Anamnesi sanitaria personale, passata erecente (stato generale e situazione oculare)

• Anamnesi familiare (informazioni visiveed altre congruenti all’esame visivo)

Naturalmente ognuno di questi punti vieneindagato sviluppando le correlazioni che emergo-no durante il dialogo, privilegiando un ascoltoattento e intuitivo inframezzato da brevi domandeche guidano l’Utente a sviluppare gli argomenti checi interessano, evitando di creare situazioni in cuiegli si sente sommerso da una raffica di domandeprive di una accogliente partecipazione al suo pro-blema. All’inizio è quindi molto utile favorire il rac-conto spontaneo dell’utente, anche se bambino, edintervenire solo in un secondo tempo a precisare epuntualizzare gli aspetti che appaiono significativio che si suppone siano stati trascurati o taciuti.

Motivo della visita

Anche definito ‘lamento principale’, è il fatto-re che determina la principale focalizzazionedell’indagine visiva ed il problema a cui darerisposta prima di congedare l’Utente.

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Fig. 1-02. CT e foria-esoforia OD nella posizione di sguar-do sul monitor del computer. L’occhiale del soggetto è a geo-metria monofocale.

Fig. 1-03. Aumento dell’ampiezza dell’esoforia di ODabbassando lo sguardo. Utile indicazione clinica se si adot-tassero lenti a geometria progressiva.

Fig. 1-04. Postazione VDU.

Il test di Von Graefe o test dissociante con prisma a base verticale è uno dei test per la valutazione equantificazione dell’entità eteroforica orizzontale. Viene qui presentato perché è il test di foria più utiliz-zato nell’ambito dell’esame visivo tradizionale.

Scopo Quantificare l’eventuale eteroforia orizzontale.Nel contempo consente di accertare l’assenzadella soppressione rilevando la presenza delladiplopia.

Tipologia del test Soggettivo

Materiale Mira morfoscopica (lettere o numeri)Prisma a base alta di 8dp da lontano e da vici-no per ottenere la dissociazione, e prismi a baseorizzontale per la quantificazione della foria. Per la valutazione dello stato eteroforico davicino con l’uso di lenti progressive standard (distanza 39cm) si utilizza il Foria-metro-Disparometro IntervisionTM - C.O.I. che può essere utilizzato anche nellavalutazione di ogni foria evitando in tal modo l’utilizzo dei prismi per la suaquantificazione.

Illuminazione Luce ambiente in funzione della luminanza che rende manifesto il disagio visivo.

Distanza d’esame Lontano e vicino e/o alla distanza e direzione abituale di lavoro.

Condizione refrattiva Correzione abitualmente utilizzata dal soggetto alla distanza d’esame.

Mira di osservazione Linea verticale di lettere con acutezza inferiore di 0.2 rispetto alla migliore per-cepita.

Modalità di effettuazione

Si invita il soggetto a mantenere aperti i due occhi ed a fissare la mira indicata. Si colloca il prisma conla base alta sull’occhio dominante. Appena posizionato il prisma domandare al soggetto: “Ci sono duescritte, una sopra e una sotto?”. In assenza di soppressione l’Utente riferirà di vedere due mire. Si deter-mina ora la loro posizione reciproca chiedendo: “La scritta in basso rispetto a quella in alto è spostataa destra o a sinistra?”. Oppure per evitare riferimenti spaziali che presuppongono il possesso di una cor-retta direzionalità chiedere: “Le due scritte sono allineate come i bottoni di una camicia o quella sotto èspostata?” In caso di disallineamento identificare la direzione dell’eteroforia orizzontale e quantificarneil valore con l’anteposizione di prismi a base nasale per l’EXOforia, o base tempiale per compensarel’ESOforia. (la spiegazione tecnica della quantificazione è consultabile nella Sezione III) Il test va ese-guito con la compensazione ottica (occhiali, lac) abitualmente utilizzata per la distanza d’esame.

Risposte percettive

Esprimono la posizione della mira percepita tramite l’occhio davanti al quale è anteposto il prisma:

• Mire allineate in verticale ortoforia O (lontano) O’ (vicino)• Mira spostata dalla stessa parte al prisma esoforia E (lontano) E’ (vicino)• Mira spostata dalla parte opposta al prisma exoforia X (lontano) X’ (vicino)

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Tecnica di Von Graefe per la quantificazione dell’eteroforia orizzontale

Fig. 1-31. Quantificazione dell’ete-roforia orizzontale con tecnica diVon Graefe da lontano con prismaverticale e stecca di prismi di Berens

Valori previsionali

Consultare la spiegazione nella Sezione III del libro

Annotazione dati Significato

Foria VG L: Test di Von Graefe da LontanoForia VG V (__cm): Test di Von Graefe da Vicino (specificare la distanza in cm)

Nomenclatura e suo significato

Abbreviazioni delle deviazioni orizzontali di uso corrente nella letteratura

Per Lontano

• Ortoforia Lont O oppure orto• Esoforia Lont E• exoforia Lont X

Per vicino si aggiunge un apostrofo ‘ dopo la lettera corrispondente alla direzione eteroforica

• Ortoforia Vic O’ oppure orto’• Esoforia Vic E’• exoforia Vic X’

Per convenzione le esoforie hanno valore positivo, le exoforie negativo

• Instabile Si inserisce qualora la deviazione tra le due mire rimanga instabile

Esempi di annotazione

• Foria VG L: E +4dp (neutralizzazione della esoforia da lontano con 4 diottrie prismatiche base esterna)

• Foria VG V: X’ -3dp a 40cm(neutralizzazione della exoforia con 3 diottrie prismatiche base interna)

• Foria VG V: X’ -3dp instabile a 40cm (neutralizzazione della exoforia con 3 diottrie prismatiche base interna che però risultano instabili)

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Approfondimento nella Sezione III❖ Principio di funzionamento del prisma verticale❖ Valori di eteroforia da lontano e vicino con il metodo Von Graefe❖ I test che indagano l’eteroforia❖ Regola base per tutti i test❖ Visione binoculare, corrispondenza retinica e requisiti della fusione❖ Definizioni di deviazione, eteroforia, significato clinico dell’eteroforia❖ Il trucco per ricordarsi la base del prisma che quantifica la foria❖ Casi clinici

Il test del filtro rosso è un test utilizzabile per lontano e per vicino. Datala sua versatilità è possibile effettuarlo in tutte le posizioni di sguardoindagando così la funzionalità binoculare in rapporto alla motilità ocu-lare estrinseca.

Scopo Valutare la stabilità fusionale (quindi la qualità)della visione binoculare a diverse distanze enelle diverse posizioni di sguardo.Anche se è poco specifico, il test del Filtro rossopuò accertare la presenza o l’assenza disospensione o di soppressione di tipo monola-terale e alternante.


Materiale Penna luminosa (Pen light) per il test vicino, piccolo spot luminoso per lontano(con proiettore o una torcia), filtro rosso manuale (meglio se sotto forma di palet-ta rossa) per entrambe le distanze.

Illuminazione Il test si effettua al buio o con un’intensità di luce minima tale che con i filtri ante-posti gli occhi non possano percepire alcun oggetto del campo visivo perifericoe sia in tal modo assicurata l’assenza di indizi binoculari periferici.

Qualora il soggetto percepisca diplopia (2 luci distinte) si esegue il test anche inluce ambiente per assicurare il rinforzo fusionale periferico e indagare se in talmodo il soggetto mantiene la fusione.

Distanza d’esame Il test si somministra da lontano oltre i 4m e da vicino alla distanza di 35cm perl’adulto. Per lo studente ed il bambino si suggerisce di indagare anche a 20 cm.

Condizione refrattiva Per lontano utilizzare la compensazione ottica abitualmente utilizzata da lontano

Per vicino eseguire il test sia senza occhiale sia con quest’ultimo se in uso

Mira di osservazione Luce puntiforme

Modalità di effettuazione

Lontano. Predisporre l’illuminazione, proiettare la mira luminosa puntiforme (o accendere la torcia conun piccolo spot luminoso bianco)

Vicino. Nel caso di deficit fusionale risulta opportuno confermare la presenza di diplopia con il test delleluci di Worth, anche in accordo con il principio di indagare una funzione anche tramite altri test (vede-re ‘I 5 principi metodologici essenziali per un esame visivo corretto’, principio n. 4). Per vicino, si asso-cia con i valori ottenuti con il test del punto prossimo di convergenza il quale, però, indica un deficit pri-mariamente di fusione motoria (*).

Per far comprendere meglio al soggetto la differenza cromatica della luce senza e con il filtro rosso ante-posto sull’occhio dominante, si suggerisce di seguire la procedura indicata nella Sezione III del libro.

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Test del filtro rosso

Fig. 1-31. Quantificazione dell’ete-roforia orizzontale con tecnica diVon Graefe da lontano con prismaverticale e stecca di prismi di Berens

Valori previsionali

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Nomenclatura e suo significato

• VBS Visione Binoculare Singola: quadro normale

• Instabile percezione di 1 luce alternata a 2 luci distinte e separate

• Diplopia EXO percezione di 2 luci con diplopia crociata (per es. luce rossa a sx e filtro rosso a dx)

• Diplopia ESO percezione di 2 luci con diplopia omonima (per es. luce rossa a dx e filtro rosso a dx)

• CRA Corrispondenza Retinica Anomala:

percezione di 1 luce mista dei due colori (risposta normale) ma in soggetto strabico

(lo strabismo è generalmente di piccolo angolo e si rileva al Cover test ed altri test specifici)

• Ineseguibile Impossibilità ad eseguire il test (per es.) per una scarsa acutezza visiva monolaterale.

Annotazione dati Significato

FR L: Test del filtro rosso da Lontano

FR V (__cm): Test del filtro rosso da Vicino (p.e. 40cm)

FR 9P: Test del filtro rosso nelle nove posizioni diagnostiche per la valutazione della MOE

La percezione di una luce mista dei duecolori indica la presenza di una normale fusio-ne binoculare, quindi di una Visione Binocula-re Singola e ciò succede nella maggioranzadei casi.

In caso di risposta percettiva che indica unaalterazione della fusione binoculare, si può averela percezione di 2 luci, una rossa e una bianca,distinte e separate, e ciò indica sia l’assenza difusione binoculare per la posizione e la distanzadel test sia, deduttivamente, l’assenza di soppres-sione che se fosse presente produrrebbe la perce-zione di una sola luce completamente bianca ocompletamente rossa.

La percezione di diplopia consente di com-prendere se trattasi di posizione Exo o Eso degliocchi o anche di deviazioni verticali, in base allaspecifica posizione delle mire che il soggetto rife-risce di percepire.

Risposte percettive

Quadro normale: Percezione di una luce mistadei due colori: visione binoculare singola.

Percezione di una luce di colori velocementealternanti: visione binoculare singola con rivalitàretinica.

Quadro alterato:a) Se non c’è fusione si ha la percezione di

due luci distinte e staccate: una luce rossae una biancaLa mancanza di fusione con assenza disoppressione evidenzia la presenza didiplopia, quindi il soggetto risulta strabicodurante l’esecuzione del test (la foria non èdirettamente implicata perché il test man-tiene attivo il riflesso di fusione).

b) Se è presente soppressione si ha la perce-zione di una sola luce totalmente bianca orossa. Il test del filtro rosso non è però indi-cato per la valutazione della sospensione edella soppressione foveale. In caso di qua-dro clinico di sospetta alterazione dellapartecipazione binoculare si consiglia l’uti-lizzo del test delle luci di Worth con stimo-lo maculare (vale a dire che la distanza trale luci deve essere piccola).

Fig. 1-34 A,BPosizioni diagnostiche al test del fil-tro rossoTabella A: In alto si specifica su qualeocchio è stato anteposto il filtro rossoe la distanza di esecuzione. Nei nove riquadri, corrispondentialle nove posizioni di sguardo (figu-ra B) , si inseriscono i risultati del testdel filtro rosso. La procedura di inse-rimento è descritta nella sessione III.

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Approfondimento nella Sezione III❖ I test della fusione – test del filtro rosso.❖ Test del filtro rosso associato al punto prossimo di convergenza.

Esempi di annotazione

• FR L: VBS significa la percezione di 1 luce mista dei due colori.

• FR V: Instabile EXO significa che con filtro anaglifico con rosso su occhio destro: il soggetto per-cepisce a tratti 1 o 2 luci con la luce rossa che si sposta alla sua sinistra.

• FR 9P: (nella tabella sottostante si inseriscono le valutazioni nelle diverse posizioni diagnostiche)

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Sezione II

Refrazione lontano e vicino

POSIZIONE, ASSETTO E INSERIMENTO LENTI DELL’OCCHIALE DI PROVA

SEQUENZA DEL SOGGETTIVO A DISTANZA

ANNEBBIAMENTO MONOCULARE: TEST #7M, #7MX E #7AM

TEST BICROMATICO

SEQUENZA DI ANNEBBIAMENTO

TEST DELLA LENTE PRIMA DEL RIMPICCIOLIMENTO PERCETTIVO (#7MX)CONTROLLO DELLA COMPONENTE CILINDRICA DELLA CORREZIONE:

IL QUADRANTE PER ASTIGMATICI

CONTROLLO DELLA LENTE CILINDRICA DI CORREZIONE: LA LENTE DEL #7AM

– METODO DELLA SONDA

– CILINDRI CROCIATI DI JACKSON

TEST DEL BILANCIAMENTO PERCETTIVO O DISSOCIATO

FASE BINOCULARE: TEST DEL #7B, #7A, #7XEQUIVALENTE SFERICO

SCEGLIERE LA LENTE DI PRESCRIZIONE DA LONTANO

ESAME DEL VICINO

TEST PER LA VALUTAZIONE DELL’ACCOMODAZIONE RELATIVA POSITIVA E NEGATIVA

TEST PER IL NON PRESBITE

TEST PER IL PRESBITE

TEST DEI CILINDRI CROCIATI DISSOCIATI E FUSI

PRESCRIZIONE PER VICINO

In questa parte del libro viene spiegata la procedura per identificare il vizio refrattivo da lon-tano e vicino mediante l’occhialino di prova e con richiami all’uso del forottero. Per ogni testvengono inserite specifiche considerazioni pratiche, utilità e suggerimenti basate sull’espe-rienza clinica degli Autori e raffinate durante gli anni di formazione specialistica di Intervi-sion che fanno del manuale un compendio di alta efficacia. All’interno di questa sessione èstato inserito anche il capitolo sulla prescrizione dove è dettagliata una interessante modali-tà clinica e di relazione visuo-posturale per valutare l’accettazione delle lenti scelte per lanuova prescrizione.

Prima di entrare nel merito della sequenza di test per l’identificazione del vizio refrattivo, è necessarioposizionare l’occhiale di prova sul viso del soggetto affinché siano rispettate alcune condizioni:

1. Posizione dell’occhiale di prova: deve essere tale che il piano delle lenti assuma un angolo panto-scopico zero cioè che il frontale sia in posizione verticale e perpendicolare al piano di sguardo(Fig. 2-01). Solo in questa posizione la successione delle lenti inserite negli spazi dell’occhiale diprova mantiene coassiali i centri ottici delle lenti. Se l’occhiale fosse posizionato inclinato, il cen-tro ottico della lente più distante dall’occhio avrebbe una posizione più bassa rispetto alla lenteinserita più vicino e ciò introdurrebbe variazioni prismatiche non quantificabili e favorirebbe l’au-mento delle aberrazioni ottiche.

2. Centratura: regolare le altezze dei cerchi della montatura in modo tale che le croci di riferimentopassino per i centri pupillari degli occhi o per la distanza assi visuali (DAV). Solo in questa posi-zione si eliminata l’interferenza prismatica indotta dall’anteposizione delle lenti (Fig. 2-02).

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Posizione, assetto e inserimento lenti dell’occhiale di prova

Modalità di inserimento delle lenti

Gli occhiali di prova hanno generalmente quattro o cinque spazi per l’inserimento lenti: uno o due die-tro il cerchio della montatura e tre sul supporto rotante anteriore per l’orientamento dell’asse dell’astig-matismo. La modalità di inserimento delle lenti della cassetta di prova si effettua inserendo le lenti sferi-che di maggiore potenza e/o le lenti sferiche di prescrizione dietro l’anello della montatura ossia piùvicine all’occhio. In questo modo si riproduce maggiormente la distanza apice corneale lente di 12 –14mm generalmente utilizzata dalle aziende costruttrici di lenti oftalmiche. Le lenti cilindriche e successi-vamente quelle prismatiche, vanno inserite nei tre spazi dopo il cerchio della montatura partendo dallospazio più vicino al goniometro per astigmatismo.

Fig. 2-01 e 2-02Assetto dell’occhiale di prova su viso dell’utente e con-trollo della posizione dei cerchi della montatura trami-te le lenti crocifilo.

Metodo soggettivo per individuare in maniera precisa le componenti sferica e cilindrica della correzio-ne ottica mantenendo l’inibizione dell’accomodazione.La sequenza si compone di più fasi.

1. Fase monoculare: Test #7m, #7mx e #7am, per valutare il vizio refrattivo di ogni singolo occhioossia raggiungere il valore di emmetropizzazione per ogni occhio.

2. Bilanciamento: Fase bi-oculare, ovvero test dissociato o test del bilanciamento percettivo. Identifi-ca l’eventuale differenza sferica che pareggia o rende più simile la percezione visiva dei due occhi.

3. Fase binoculare: Test #7B, #7A e #7X che identificano l’intervallo di prescrizione da lontano.

N.B. Gli Autori hanno mantenuto la classificazione vigente per non modificare la consuetudine pluriennale dei clinici. Sot-tolineano comunque che il #7m così come attualmente proposto non avrebbe ragione di definirsi ‘soggettivo’ in quantonon è ancora avvenuta la verifica puntuale dell’astigmatismo. Inseriscono invece la nuova lente #7mx che corrisponde alla lente che prosegue il #7m ed è precedente al rimpiccioli-mento o al pareggio bicromatico, e costituisce la base per la ricerca ed il raffinamento dell’astigmatismo (#7am), a cuisegue il bilanciamento percettivo.

Fase monoculare: test #7m, #7mx e #7am

Scopo In assenza di astigmatismo, questa fase definisce la lente di emmetropizzazio-ne monoculare, ossia il soggetto sarà in grado di percepire con nitidezza alme-no 1.0 (10/10) o la massima acuità inferiore percepibile dopo la sequenza diannebbiamento.

In presenza della componente astigmatica, questa fase definisce la componentesferica per iniziare il controllo del cilindro di correzione.


Materiale Lenti della cassetta di prova o lenti del forottero

Illuminazione Luce ambiente

Distanza d’esame Lontano

Condizione refrattiva di seguito specificata

Mira di osservazione Mire dell’ottotipo, scelte tra mire morfoscopiche o/e al contrasto

NOTA: di seguito vengono specificati alcuni punti essenziali per iniziare e condurre un Soggettivo corretto in quanto visono un certo numero di variabili da tenere sotto controllo. A seguito di queste specifiche trovano spazio i paragrafi contenenti la descrizione di ogni passaggio per giungere allafase di Bilanciamento e poi a quella Binoculare con cui determinare la prescrizione finale.

CONDIZIONE REFRATTIVA DI PARTENZA

L’esame soggettivo della refrazione dovrebbe iniziare solo dopo aver identificato l’ametropia con meto-di oggettivi così da impostare una condizione ottica di base, comprensiva dell’eventuale astigmatismo,che sia verosimilmente analoga a quella reale. L’immediato vantaggio che se ne trae è quello di giunge-re alla prima lettura dei 10/10 (o la massima acuità inferiore percepibile) senza incertezza e titubanza

82

Sezione II - Refrazione lontano e vicino

Sequenza del test Soggettivo a distanza

[…]

Vi sono diverse metodologie di annebbiamento utilizzabili con l’occhiale di prova: l’anteposizione di lentipositive e la progressiva riduzione del loro potere, l’utilizzo di flipper sferici, l’utilizzo delle stecche diTrousseau. O quella che viene proposta in questo testo: tecnica di annebbiamento con lente di partenzapositiva e riduzione del potere sferico mediante la successione di lenti negative: -0.25D, -0.50D, -0.75D.Questa metodologia sembra essere la più pratica e garantire un buon risultato. Per i non esperti è la tec-nica che comporta il più rapido apprendimento.Prima di presentare un esempio di sequenza con questa tecnica, viene approfondito il significato del rag-giungimento del valore refrattivo della lente #7mx.

Significato didattico della sequenza annebbiamento

Lenti: positivo di annebbiamento inserito nell’occhiale di prova e lenti negative sciolte per arrivare allalente del #7mx.

Anteponendo la lente positiva di annebbiamento sulla potenza diottri-ca di base, si spostano entrambe le focaline in campo miopico (Fig. 2-05). Le focaline sono rappresentate distanti l’una dall’altra perché nonsi conosce ancora il reale difetto astigmatico, ovvero non è ancoracompensata la sua componente.

Aggiungendo gradualmente lenti sferiche negative a potenza crescen-te come descritto nel seguente paragrafo ‘Esempio di sequenza diannebbiamento in OS’, si ha uno spostamento di entrambe le focalineverso il piano retinico. La sequenza serve a ricercare la componentesferica massimo positiva (o minimo negativa) che fornisce la percezio-ne di 1.0 (10/10) o massimo percepibile se inferiore a 1.0 (Fig. 2-06).

Alla lente massimo positiva (o minimo negativa) si antepongono lentinegative sferiche a potenza crescente fino a trovare la condizione dipareggio bicromatico e/o la lente prima del rimpicciolimento percetti-vo.Tale potere avrà collocato le focaline astigmatiche in modo equidistan-te dal piano retinico e precisamente una davanti e una dietro la retina(Fig. 2-07).La lente del #7mx definisce la componente sferica che serve per inizia-re il controllo della componente cilindrica di correzione. Il #7mx nonfornisce la potenza sferica di emmetropizzazione, la quale viene defi-nita solo dopo aver adeguatamente compensato il potere dell’astigma-tismo mediante i cilindri crociati (si rammenti che variazioni di astig-matismo di 0.50D modificano lo sfero di 0.25D per la regola dell’equi-valente sferico).

90


Sequenza di annebbiamento

Fig. 2-07.

Fig. 2-05.

Fig. 2-06.

Positivo di annebbiamento inserito nell’occhiale di prova e lenti negative sciolte da sf. -0.25 / -0.50 / -0.75D

Autorefrattometria (o Schiascopia): OS: sf. +0.75 cil. -0.75/90In funzione dell’autorefrattometro, in genere si riduce il potere cilindrico dicirca 1/3 o 1/2. Potere lenti di partenza inserite nell’occhiale di prova: OS: sf. +0.75 cil. -0.50/90Si annebbia di sf. +1.50D e si controlla l’acutezza visiva raggiunta contale correzione. In questo caso il potere di annebbiamento è sufficiente aridurre il visus a 0.32 (3.2/10); qualora l’AV fosse maggiore si dovrebbeannebbiare con +2.00D o superiore portando l’acuità a 0.3.2 (3.2/10).

Primo stepPotere lenti sferiche su OS: (+0.75) + (+1.50) = +2.25D.Si inizia a ridurre il potere di annebbiamento anteponendo una lente di sf.-0.25D e mostrando la tabella ottotipica per valutare l’eventuale incremen-to di acutezza visiva.

Secondo stepSi toglie la lente di -0.25D e se ne antepone una di -0.50D. Dato che siutilizzano lenti negative si evita la manovra di sovrapposizione delle lenti(necessaria con la tecnica di annebbiamento con lenti positive) che preve-de una manualità più fine e laboriosa. A questo punto si valuta quanto lariduzione di annebbiamento di -0.50D incrementi l’acutezza visiva.

Terzo stepPotere lenti sferiche attualmente su OS: (+0.75) + (+1.00) = +1.75D. Si toglie la lente di -0.50D e se ne antepone una di sf. -0.75D e, anche inquesto caso, si valuta l’ acutezza visiva raggiunta.

Quarto stepPer evitare l’utilizzo di una lente negativa di -1.00D che riduce significati-vamente la grandezza dell’immagine osservata, si fanno chiudere gli occhial soggetto e, velocemente, si toglie la lente di +1.50D e se ne inserisceuna da +0.50D, ossia si riduce il potere di annebbiamento di 1.00 diot-tria. Si prosegue con la valutazione dell’AV.Potere lenti sferiche attualmente su OS: (+0.75) + (+0.50) = +1.25D.

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Esempio di sequenza di annebbiamento in OS

Fig. 2-08.

Fig. 2-09.

Fig. 2-10.

Fig. 2-11.

Fig. 2-12.

Quinto stepProseguendo nella ricerca della prima lente che porti alla percezione di1.0 (10/10) o del massimo risolvibile, con il nuovo potere inserito, si ripar-te nuovamente anteponendo una lente di -0.25D davanti all’OS; se questasituazione già evidenzia il massimo percepibile, si annota il potere sfericotrovato codificandolo con #7m (massimo positivo monoculare). Potere lenti sferiche attualmente su OS: (+0.75) + (+0.25) = +1.00D.

Sesto stepPartendo dalla lente del massimo positivo si riduce ancora il potere positi-vo di 0.25D in 0.25D per trovare la lente sferica che pareggi la percezio-ne al test bicromatico e/o che comporti un rimpicciolimento od un peggio-ramento qualitativo dell’immagine; la lente che precede tale valore vienedetta lente del “minimo positivo” o test #7mx (minimo positivo monoculare).Potere lenti sferiche attualmente su OS: (+0.75) + (+0.00) = +0.75D.

Nell’esempio, la lente che produce il rimpicciolimento dell’immagine, èraggiunta con l’anteposizione di una lente negativa di sf. -0.25D sullalente di partenza (+0.75) ossia il potere delle lenti sferiche attualmente suOS sono: (+0.75) + (-0.25) = +0.50D. La lente da usare sarà la preceden-te ossia sfero +0.75D.La lente #7mx è pertanto: sf. +0.75 cil. -0.50/90.La lente del #7mx definisce la componente sferica che serve per iniziare ilcontrollo della componente cilindrica di correzione e non la lente di pre-scrizione.

Considerazioni, utilità e suggerimenti

A. Sulla percezione dell’annebbiamento. La sequenza di annebbiamento prevede una visione sfuocatafino al termine della procedura per cui bisogna sempre informare il soggetto che gli verrà fatto untest che prevede lo sfuocamento delle immagini. La concezione dell’esame della vista è spesso per-cepita dall’Utenza come l’inserimento di lenti che forniscono da subito la visione nitida; si consigliaquindi di prevenire questa forma mentis e di gestire l’eventuale apprensione durante tutta l’esecuzio-ne del test rassicurandolo che vedere sfuocato è normale, anzi che non deve fare nulla per sforzarsinel mettere a fuoco e che ci penseremo poi noi a metterlo in condizioni di vedere nitido.

B. Sul mancato raggiungimento del visus di 1.0 (10/10). Il test dell’annebbiamento modifica solo lacomponente sferica per cui, in caso di presenza di astigmatismo non corretto, la distanza tra le foca-

92


Fig. 2-13.

Fig. 2-14.

Fig. 2-15.

Fig. 2-16.

[…]

Cilindri crociati con il forottero

Sia i forotteri manuali, sia quello computerizzati hanno inseriti i cilindri crociati. Caratteristica interessantedei forotteri è che la rotazione del cilindro crociato ruota automaticamente con l’asse del cilindro corretto-re mantenendo sempre la corretta posizione dei punti rossi e neri. Anche in questo caso l’utilizzo del forot-tero velocizza e rende più precisa la valutazione del potere e asse dell’astigmatismo (Fig. 2-30, 2-31).

108


Fig. 2-30 e 2-31. Cilindri crociati con il forottero.Davanti al corpo del forottero sono posizionati icilindri crociati di ±0.25D di potere.A. Posizione del cilindro crociato per la valutazio-

ne dell’asse. I punti rossi (cilindro negativo) equelli neri (cilindro positivo) sono posizionati a45 gradi rispetto l’asse del cilindro correttore(in basso)

B. Posizione del cilindro crociato per la valutazio-ne del potere. I punti sono posizionati paralle-li all’asse del cilindro correttore.

Cilindri crociati manuali

All’interno della confezione si trovano due cilindri crociati manualirispettivamente di potere ±0.25D e ±0.50D. La posizione dei cilindrinegativo e positivo è identificata da linee rosse per il cilindro negativoe nere, verdi o bianche per quello negativo. Alcune aziende costruttri-ci utilizzano i punti al posto delle linee. La metodologia di utilizzo è det-tagliata nel paragrafo: “Cilindri crociati di Jackson”.Rispetto a quelli inseriti nel forottero, i cilindri crociati manuali possonoessere utilizzati con il soggetto in diverse posizioni come per esempio inpiedi quando si esegue un esame visuo – posturale o con lo sguardorivolto verso il basso quando si valuta l’entità e direzione astigmatica come suggerito da alcune lenti pro-gressive in commercio che richiedono anche il potere e asse dell’astigmatismo nella posizione di lettura.


• Asse: è possibile che con lenti cilindriche di basso potere (-0.25D e -0.50D) il soggetto non riescaa percepire le differenze tra le mire che appaiono molto simili. In questo caso si consiglia di valu-tare le variazioni apportate dalla lente cilindrica mediante il test della sensibilità al contrasto anzi-ché con la tabella ottotipica tradizionale (lettere nere su sfondo bianco). Qualora non si riesca atrovare un asse preciso ossia se il soggetto continua a spostare la scelta all’interno di un interval-lo di gradi, preferire l’orientamento dell’asse che si avvicina maggiormente ai 90 o 180 gradifacendo attenzione che il soggetto non adotti una posizione anomala del capo per migliore la per-cezione visiva.

• Potere: in caso di mancanza di parità percettiva, scegliere la potenza minore.• Il valore reale di prescrizione sarà definito solo in fase binoculare facendo camminare il soggetto

per valutare il benessere visuo-posturale e modulando la diminuzione di acutezza in caso di ridu-zione del potere cilindrico.

Fig. 2-32. Cilindri crociati manuali.I poteri maggiormente utilizzati sono±0.25D e ±0.50D.

Fig. 2-30. Fig. 2-31.

Schematizzazione della percezione delle linee orizzontali e verticali della carta di Jacquesdurante le fasi del test dei cilindri crociati fusi

Condizione di partenza: inserimento dei cilindri crociati di ±0.50D con cilindro negativo ad asse 90 eanteposizione di lenti sferiche +2.00D.

Fig. 2-63. La lente positiva da sf. +2.00D sposta contem-poraneamente tutte le linee nel campo miopico (davanti alpiano retinico dell’occhio ciclopico della figura a lato)mentre il cil. croc. ±0.50D con cil. negativo ad asse 90avvicina al piano retinico le linee verticali ed allontanaancora di più quelle orizzontali. Il soggetto riferisce divedere meglio le linee verticali.

Fig. 2-64. Riduzione della componente sferica fino alpareggio percettivo delle linee verticali e orizzontali.Ridurre il potere positivo sposta entrambi i gruppi di lineeverso la retina fino a portale equidistanti al piano retinico(linee verticali dopo il piano retinico in campo ipermetro-pico, linee orizzontali davanti al piano retinico in campomiopico). In questa condizione il soggetto riferisce ugualepercezione delle linee della carta di jacques.

Fig. 2-65. Ulteriore riduzione di potere positivo binocula-re fino alla percezione migliore delle linee orizzontali.Il test binoculare richiede di fermarsi alla prima lente chefa percepire meglio le linee orizzontali. Quando le lineeorizzontali sono più vicine al piano retinico (ma ancora incampo miopico) il soggetto percepisce le linee orizzontalipiù marcate. Sulla scheda d’esame si inseriscono i valorisfero-cilindrici di entrambi gli occhi. Avendo agito solosulla componente sferica, il valore cilindrico sarà lo stessodel test #7B.

141


Fig. 2-63.

Fig. 2-64.

Fig. 2-65.

146

Sezione III

Spiegazione della Sezione I e Test aggiuntivi

L’ANAMNESI

CEFALEA, CERVICALGIA E ALGIE POSTURALI

PRINCIPALI DISTURBI VISIVI

ESAME OBIETTIVO GENERALE

OSSERVAZIONE GENERALE DELL’ASPETTO, DELLA POSTURA E DELLE ASIMMETRIE FACCIALI ED

ORBITARIE

ESAME DELLA COMPENSAZIONE OTTICA IN USO

ESAME OBIETTIVO OCULARE

OGGETTIVITÀ DEL VIZIO REFRATTIVO: AUTOREFRATTOMETRIA, SCHIASCOPIA

CHERATOMETRIA O OFTALMOMETRIA

VALUTAZIONE DEL VISUS DA LONTANO, VICINO E ALLA DISTANZA ABITUALE DI LAVORO

DISTANZE INTERPUPILLARI E CONTROLLO CENTRATURE OCCHIALI IN USO

TEST DEI RIFLESSI LUMINOSI CORNEALI

DOMINANZA OCULARE

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE VISIVA

– COLLABORAZIONE BINOCULARE

– REGOLE BASE PER TUTTI I TEST

– I TEST CHE INDAGANO LE FORIE

– SIGNIFICATO CLINICO E VALORI ETEROFORICI DA LONTANO E VICINO

– TEST FUSIONALI

– STEREOPSI: SENSIBILITÀ E SPECIFICITÀ DEL TEST

– VALUTAZIONE DELLA CONVERGENZA E APPROCCIO VISUO-POSTURALE

– VALUTAZIONE ACCOMODATIVA: TEST DI QUALITÀ E QUANTITÀ

L’AFFIDABILITÀ DEI DATI D’ESAME

LA SCHEDA D’ESAME

GLOSSARIO

ABBREVIAZIONI, SIGLE E SIMBOLI

In questa terza sezione vengono spiegati ed approfonditi i test contenuti nella prima partemettendoli poi in rapporto con le possibili scelte prescrittive e con l’individuazione delle solu-zioni ottiche più adeguate; gli esempi di casi clinici ne arricchiscono quindi il contenuto. Inquesta sezione si vuole anche rispondere alle domande: “Perché fare questo test?”, “Cheinformazioni utili posso trarre?”, “Come posso relazionare un test con un altro?”, “Qualisono le potenzialità e i limiti del test che somministro?”. Si tratta di domande che sorgonoquotidianamente e lasciano dubbi che qui si possono in gran parte dirimere. In particolare si approfondiscono i principi ottici basilari, la corretta modalità di esecuzione,il significato di ogni passaggio, le potenzialità e i limiti di ogni test, i valori attesi se non spe-cificati nella prima parte, e la possibile correlazione con altri test.

Di seguito vengono presentate tre situazioni refrattive differenti:1. Vizio refrattivo ipermetropico2. Vizio refrattivo miopico3. Vizio refrattivo di ipermetropia ed astigmatismo

Le sequenze di immagini descrivono, passo dopo passo, cosa l’operatore osserva anteponendo lenti didiverso potere fino al raggiungimento dell’immagine neutra, punto di arrivo dell’esame schiascopico.

Vizio refrattivo ipermetropicoPrimo stepSpazzolamento meridiano a 180 gradi tramite striscia verticale.Entrando nel foro pupillare da sinistra (freccia gialla), si evidenzia unriflesso partire da sinistra e percorrere lo stesso verso (freccia rossa)della striscia di luce definendo così un’immagine concorde. Ogniqualvolta l’immagine retinica si presenta concorde alla direzione delfascio luminoso si aggiunge potere sferico positivo.

Secondo stepLe variazioni di potere vanno in intervalli di 0.50D a meno che siusino le stecche di Trosseau che presentano step di 1.00D. Dato cheil riflesso retinico di partenza è particolarmente stretto, opaco e lento,si inserisce una lente con una variazione di +1.00D. Nell’immagine afianco il riflesso si presenta più ingrandito e ancora concorde. Si pro-segue con l’aumento di potere positivo.

Terzo stepSi aggiunge ancora un +1.00D al valore precedente portando il pote-re totale a +2.00D. L’immagine è ancora concorde ma visibilmentepiù larga, veloce e luminosa; si è vicini al punto neutro. La concor-danza di movimento tra striscia e riflesso richiede ancora maggiorepositivo.

Quarto stepSi antepone una lente più positiva di +0.50D, portando il potere tota-le a +2.50D. Nell’esempio si è raggiunti il punto neutro.È interessante notare che, quando si è giunti al punto neutro, entran-do con il fascio di luce non si percepisce alcun riflesso retinico (fig xa)fino a che il fascio passi pressoché nel centro pupillare. L’effetto delriflesso visibile all’osservatore è rappresentato da una totale illumina-zione del diametro pupillare. Il punto neutro è quindi caratterizzato da un repentino passaggio danessun riflesso a totale illuminazione della pupilla. In questa situazio-ne non deve essere possibile valutare la direzione del movimento.L’aumento di potere deve mostrare l’inversione della direzione delmovimento in “immagine discorde”.

175


Procedura per il raggiungimento dell’immagine neutra

Fig. 31

Se per esempio, l’osservatore fosse posizionato a distanza di 66cm dal soggetto, nel calcolo del vizio direfrazione bisogna prevedere la lente di compensazione di +1.50D (che rappresenta l’inverso delladistanza espressa in diottrie).Quindi:lente di neutralizzazione: sf. +2.50D (meridiano 180)lente di compensazione: sf. +1.50D (distanza di lavoro 66cm)Vizio refrattivo sul meridiano a 180 gradi: +2.50 -1.50 = +1.00D ossia sul meridiano orizzontale ilsoggetto presenta una ipermetropia oggettiva di +1.00D

Prima modalità di neutralizzazione del meridiano ortogonale al primo mediante lenti sferiche

Con il medesimo procedimento si neutralizza il meridiano ortogonale che, in questo caso, è quello posi-zionato a 90 gradi (spazzolando con la striscia luminosa in posizione orizzontale).Per comprendere subito se il meridiano ortogonale è più o meno potente è sufficiente mantenere inseri-ta la lente di precedente neutralizzazione, invertire il fascio luminoso di 90 gradi e osservare se l’imma-gine retinica si presenta concorde o discorde (in caso di assenza di astigmatismo l’immagine si presen-terà subito neutra). Qualora l’immagine con fascio a 90 gradi fosse discorde si è in presenza di astig-matismo secondo la regola.

Con fascio luminoso a 180 gradi, l’immagine si presenta discorde percui si toglie potere sferico positivo. Il potere della lente che neutraliz-za il meridiano a 90 è di +2.00D (fig. x)

Riepilogando:lente di neutralizzazione: sf. +2.00D (meridiano 90)lente di compensazione: sf. +1.50D (distanza di lavoro 66cm)

Vizio refrattivo sul meridiano a 90 gradi: +2.00 -1.50 = +0.50Dossia sul meridiano verticale il soggetto presenta una ipermetropiaoggettiva di +0.50D

Ricapitolando entrambi i poteri di neutralizzazione, la lettura al fron-tifocometro è:sul meridiano 180: sf. +1.00D asse 90 (l’asse del cilindro è sempre

ortogonale a quello di potere)sul meridiano 90: sf. +0.50D asse 180

Per cui il valore finale della ricetta con cilindro negativo è;

Sf. +1.00 cil. -0.50 asse 180

Come controllo della bontà di scrittura della ricetta, bisogna ragionare sul meridiano più potente che inquesto caso è a 90 gradi (sf. +2.00D), ossia risulta meno ipermetrope rispetto quello a 180 gradi (sf.+2.50D). Dato che il meridiano di potere a 90 gradi è refrattivamente più potente, si è in presenza diun astigmatismo secondo la regola, quindi l’asse del cilindro negativo ha asse 180 gradi.

Seconda modalità di neutralizzazione del meridiano ortogonale al primo mediante lenti cilindriche

A differenza della prima modalità dove si inseriscono solo lenti sferiche, questa procedura inserisce lelenti cilindriche per la compensazione del secondo meridiano che, in genere, presenta un astigmatismosecondo regola per cui necessita di una compensazione con potere più negativo rispetto a quello sulprimo meridiano.

176

Sezione III - Spiegazione della sezione I e Test aggiuntivi

Fig. 32

Fig. 33

Con fascio luminoso a 180 gradi, l’immagine si presenta discorde percui si può inserire un cilindro negativo con asse parallelo alla striscia:180 gradi. L’inserimento di cilindri negativi avviene solo se l’immagi-ne si presenta discorde.

Con l’anteposizione di un cilindro -0.50D asse 180, l’immagine sipresenta ancora discorde e maggiormente ingrandita, più luminosa eveloce, si procede all’aumento del potere negativo del cilindro a 180gradi.

L’inserimento di un cilindro di -1.00D asse 180 fa raggiungere ilpunto neutro ossia l’illuminazione totale della pupilla. Con l’utilizzo dei cilindri negativi è possibile controllare sequenzial-mente il punto neutro su entrambi i meridiani, per fare ciò basta ruo-tare velocemente il fascio luminoso su entrambi i meridiani di potere.


Dato che nel forottero sono presenti solo cilindri negativi e che le lenti oftalmiche di costruzione sono rea-lizzato solo a toro interno, per cui negativo, l’uso di questa modalità prevede solo l’uso di lenti cilindri-che negative. Da un punto di vista pratico questa tecniche presenta vantaggi e svantaggi.I vantaggi sono determinati dal fatto che è possibile valutare immediatamente la neutralità dei puntiimmagine nei due meridiani orientando alternativamente la striscia dello schiascopio in orizzontale e inverticale, situazione non possibile neutralizzando con lenti sferiche. Inoltre l’utilizzo dei cilindri facilita ilcalcolo finale della lente di ricetta.Lo svantaggio di tale metodo si ha in presenza di astigmatismo contro regola ove l’immagine del meri-diano verticale (con striscia orizzontale) è concorde per cui necessita l’aggiunta di potere positivo. Inquesti caso o si ritorna a quantificare la neutralizzazione con il metodo delle lenti sferiche o si neutraliz-za prima il meridiano verticale con lenti sferiche per poi usare il cilindro negativo orientato a 90 gradiper neutralizzare il meridiano orizzontale.

177


Fig. 37

Fig. 34

Fig. 35

Fig. 36

[…]

Rilevamento asimmetrie orbitarie

Mediante l’interpupillometro è possibile confermare l’asimmetria orbitaria osservata durante l’autorefrat-tometria nel passaggio dall’OD a OS. È sufficiente osservare la posizione reciproca delle due orbite con-frontandole con la cornice interna dell’IP. Le figure mostrano una condizione di normale posizionamen-to orbitario e un’asimmetria marcata.

194


Fig. 3-68. Immagine presa dall’ocularedell’osservatore durante la misurazionecon interpupillometro. L’asimmetria orbi-taria è pressoché irrilevante. Si noti ancheche i riflessi corneali sono simmetrici emediali rispetto ai centri pupillari.

Fig. 3-69. L’IP mostra un’asimmetria orbi-taria con occhio destro più alto del sinistro(si definisce con l’acronimo D/S). Taledato è utile per valutare la corretta centra-tura dell’occhiale abituale o da realizzaresull’ausilio ottico nuovo.

Rilevamento anomalie binoculari

Dato che l’IP è già utilizzato per la determinazione delle distanze pupillari e la presenza di asimmetrieorbitarie, è anche possibile sfruttarlo per valutare grossolanamente la presenza di anomalie binoculari.L’IP è dotato di una mira luminosa che, riflettendosi in modo puntiforme sulla cornea, serve per miglio-rare la precisione di allineano delle mire di riferimento dello strumento. Il principio della riflessione cor-neale è utilizzato in strabologia per determinare la presenza una deviazione oculare permanente. Laprocedura è chiamata test di Hirschberg (rif.).Durante la misurazione delle distanze pupillari occorre chiedere al soggetto se percepisce due luci distin-te (diplopia) e confermare oggettivamente la sua risposta analizzando la posizione dei riflessi cornealinei due occhi. Essi devono necessariamente essere simmetrici (foto x). Solo la asimmetria è indice di ete-rotropia (*), infatti strabismi di piccolo angolo posso essere mascherati dalla bassa sensibilità del test percui la simmetria di riflesso non esclude le microtropie (*).

Interpupillometro e valutazione del recupero fusionale

Durante la presa delle misure con l’IP in monoculare, è possibile anche analizzare il comportamentofusionale di recupero dell’occhio sotto copertura. Le modalità di analisi sono identiche al cover test. Datoche l’IP elimina quasi l’80% della campo visivo periferico, che comporta un aumento della dissociazio-ne fusionale, è possibile l’evidenziazione di difficoltà di recupero fusionale rispetto alla norma. Qualo-ra si presentasse un problema di recupero della fusione di uno o di entrambi gli occhi durante la rimo-zione dell’occlusore, è necessario approfondire il probabile problema binoculare con test specifici che loidentifichino in modo qualitativo e quantitativo.

Suggerimenti sull’utilizzo dell’interpupillometro

L’interpupillometro rappresenta il secondo metodo di misura più utilizzatonel settore ottico[5] ed è estremamente rapido nel rilevare la distanza. Ben-ché sia poco specifico per la presa delle semidistanze poiché la rilevazio-ne vincola l’utente a posizionarsi fronte allo strumento ossia si altera lapostura spontanea assunta durante le attività quotidiane, è un dato di par-tenza per il confronto con le centrature delle lenti abitualmente utilizzate.L’interpupillometro infatti fornisce un buon valore binoculare ma non monoculare, questo perché per effet-tuare la rilevazione si obbliga l’utente a posizionarsi fronte allo strumento, alterando così la postura spon-tanea assunta durante le attività quotidiane. Un soggetto con una distanza di 62mm che assume ad esem-pio una postura della testa con una rotazione di 6 gradi riduce il valore binoculare di circa 0.34mm[2]

ossia di meno di mezzo millimetro per cui clinicamente approssimabile (avrà con quella rotazione unaDAV di 62 – 0.34 = 61.66mm). Invece la traslazione degli occhi in monoculare, ossia la distanza dalcentro pupillare (o riflesso corneale) rispetto il centro della radice del naso si modifica in modo significa-tivo. Le figure [xa] e [xb] chiariscono meglio il concetto. In conclusione dell’interpupillometro si dovrebbeutilizzare solo il valore binoculare, le semidistanze vanno rilevate con altri strumenti di misura.

195


Fig. 3-71 a-b. – DAV e semidistanze durantela rotazione della testa.

Durante la rotazione del capo, il valore binocu-lare DAV si modifica di un valore non significa-tivo (cerchi rossi).Le semidistanze invece variano in modo eleva-to (confrontare le quote nere di entrambe lefigure: la loro somma è simile, differiscono isingoli segmenti che le compongono)

Da libro: Metodi di misura delle distanze pupil-lari e criteri pratici di centratura delle lenti –IntervisionTM.

Significato clinico della foria

212


Il significato clinico della foria non dipendetanto dal valore assoluto riscontrato durante lamisurazione bensì dal confronto tra i valori otte-nuti pre e post refrazione o dalla differenza ete-roforica ottenuta con il vecchio occhiale rispettoalla nuova prescrizione o alla lettura senzaocchiali. È possibile relazionare diverse condi-zioni ottiche per verificare quanto il cambia-mento di potenza diottrica influenzi il sistemadelle vergenze, in particolar modo quello dellavergenza fusionale che ha lo scopo di mantene-re le immagini dei due occhi in una percezionesingola. Utile anche il confronto con fattori adesse correlate come il raffronto con le ampiezzedi fusione (o vergenze fusionali di compensa-zione).

È quindi il confronto tra le differenti situazioniad essere l’indicatore prognostico maggiormentesignificativo ai fini dell’adattamento al nuovoocchiale o all’equilibrio visivo in lettura con lentidi potenza più bassa ecc.

Durante la valutazione visuo-posturale, peresempio con il test odontoiatrico-posturale diMeerssman[8,9] si valuta principalmente se le diffe-renze eteroforiche prima e dopo Meerssmansono oltre la deviazione standard del test eterofo-rico o rientrano nel range di variabilità del meto-do utilizzato.

In generale un rilevamento clinico si definiscesignificativo quando è statisticamente in grado dipromuovere un quadro disfunzionale suggeren-do una richiesta di intervento.

Direzione dell’eteroforia

La direzione della deviazione può essere in tutte le posizioni dello spazio, ma principalmente è sul pianoorizzontale ed a carico dell’occhio non fissatore. Le definizioni che seguono sono volutamente scritte alsingolare “occhio” poiché in clinica un occhio deve mantenere la fissazione ossia non deve deviare dallaposizione dritta di partenza.

Il termine “etero” contiene tutte le direzioni in cui gli occhi possono dirigersi:

• Esoforia occhio verso l’interno rispetto l’ortoposizione (il numero si segna con un +)• Exoforia occhio verso l’esterno rispetto l’ortoposizione (il numero si segna con un -)• Iperforia uno dei due occhi ruota verso l’alto• Ipoforia uno dei due occhi ruota verso il basso• Incicloforia l’occhio incicloruota rispetto l’ortoposizione• Excicloforia l’occhio excicloruota rispetto l’ortoposizione

Ortoforia

Termine che deriva dal greco: dritto e -foriadal greco: che porta, che trasporta.

È la condizione di allineamento dei bulbi chesi mantiene anche dopo l’interruzione della visio-ne binoculare. La condizione di ortoforia si veri-

fica quando una volta interrotta la visione bino-culare per mezzo di dispositivi dissocianti (pri-sma base verticale, occlusore, ecc), ossia iniben-do i riflessi di fusione, non si verifica alcuno spo-stamento degli assi visivi, in altre parole l’occhioa cui è stata interrotta la fissazione rimane nellamedesima posizione di partenza (orto = dritto)

[…]

Valori di eteroforia da lontano e vicino

Il sistema fisiologico umano è per natura soggetto a variazioni per cui non ci si riferisce ad un singolonumero bensì ad un intervallo di dati di “normalità” dove per normalità si intende la frequenza maggio-re dei risultati ottenuti piuttosto che valori di “salute”.

Valori previsionali al Cover Test (CT)

Nell’area ricerca Intervision [14] sono stati valutati 4419 soggetti di età media 35,9 anni (ds ±9,27) di cui58,9% femmine e 41,1% maschi. I dati relativi al cover test di copertura e scopertura effettuati da lonta-no e vicino alla distanza di 40±3cm sono indicati nella tabella sottostante. Benché il campione non è ran-domizzato può rappresentare dei dati sufficientemente correlabili alle reali percentuali della popolazione.

213


A. CT Lontano di copertura B. CT vicino di copertura (40cm+/-3cm)

Normofissante (ortotropici) 4276 96,7%

Esotropia 63 1,4%

Exotropia 22 0,5%

Exotropia intermittente 7 0,2%

verticale con e senzacomponente orizzontale 21 0,5%

Sindrome monofissazionale* 14 0,3%

Non valutabile 3 0,1%

Monocolo 13 0,3%

TOTALE 4419 100,0%

C. CT Lontano di Scopertura

Ortoforia 3342 78,0%

Esoforia 450 10,5%

Exoforia 473 11,1%

Con componente verticale 18 0,4%

TOTALE 4283 100,0%

D. CT vicino di Scopertura (40cm+1-3cm)

Ortoforia 911 21,3%

Esoforia 753 17,6%

Exoforia 2594 60,7%

Con componente verticale 18 0,4%

TOTALE 4276 100,0%

Tabelle dati Cover test copertura e scopertura effettuati da lontano e vicino (40±3cm)

Tab. A.B. Il CT di copertura evidenzia solo l’eventuale presenta di strabismo. La percentuale di sog-getti strabici è del 3% circa sia da lontano, sia da vicino.

Tab. C.D. Il CT di scopertura evidenzia solo l’eventuale presenta di eteroforia. I valori di ortoforia tralontano e vicino si discostano in modo significativo: da lontano l’ortoforia si attesta su una percen-tuale del 78% mentre da vicino scende al 21,3%. Exoforia: Risulta significativo il dato da vicino dovela percentuale è del 60,7%, da lontano i valori di exoforia sono pressoché simili a quelli di esoforia.I totali che non presentano il 100% è solo perché vi è stata un’approssimazione al primo decimale.Fonte: Giannelli L., Giannelli M.: “Ricerca sul profilo visivo di 4.419 operatori VDT in Italia – anni 1996/2010”, Banca datiIstituto Scientifico Intervision, Milano 2010 www.intervisionitalia.com

Normofissante (ortotropici) 4283 96,8%

Esotropia 60 1,4%

Exotropia 22 0,5%

Exotropia intermittente 3 0,1%

verticale con e senzacomponente orizzontale 21 0,5%

Sindrome monofissazionale* 14 0,3%

Non valutabile 3 0,1%

Monocolo 13 0,3%

TOTALE 4419 100,0%

Tra i diversi studi effettuati per ricavare i para-metri standard che dimensionano l’intervallo dinormalità dell’entità eteroforica da lontano, traquelli che presentano un range elevato, ci sonoquelli Adler 1970 [10] citato da Burian e Von Noor-den che considerava fisiologici i valori da lontano:da +1dp a +2dp di esoforia e da -1dp a -4dp diexoforia. Bagolini e Zanasi [11] (2007) affermanoche una perfetta ortoforia non è quasi mai riscon-trabile e che secondo Scobee i soggetti normalipresentano una eteroforia (exo e eso. N.d.A.) perlontano di +/-1,4 diottrie prismatiche. L’O.E.P.(Optometry Estension Program) dà come valoreatteso -0,5dp di exoforia da lontano e Scheiman eWick [13] indicano il valore atteso e la prima devia-zione standard (ds) in -1dp di exoforia ± 2 ds.

L’Istituto Scientifico Intervision [14] ha condottouna sperimentazione nel settore Medicina delLavoro dove ad un campione di 4123 videoter-minalisti ed è stata valutata, oltre ad altri para-metri, la foria lontano e vicino con il metodo diVon Graefe (prisma verticale e compensazionecon prismi di Berens). Benché la sperimentazione

comprenda un campione non randomizzato èinteressante considerare che gli operatori alvideoterminale presentano mediamente ortofori-co con una deviazione standard di 1.63. Intabella n°xx. La distribuzione delle eteroforiesuddivise per direzione della deviazione è visua-lizzabile in figura xx dove l’ortoforia supera lametà del campione attestandosi sul 53,10%,l’exoforia e l’esoforia presentano una percentua-le simile e rispettivamente: exoforia al 24,76% edesoforia col 22,14 ossia almeno 2 su 4 visitatipresenta una foria orizzontale. La tabella n° xxmostra la media dei valori di deviazione cherisultata essere di 0.1dp di esoforia ossia da lon-tano la tendenza forica è praticamente l’ortofo-ria. La media dei soggetti risultati exoforici è di -1.6dp con una ds di ±1.6 dp, ossia il 24.76% deisoggetti presenta un valore exoforico medio di -1.6 dp con un minimo di -0.00 dp e un massimodi -3.60dp.

Per quanto riguarda il campione degli esofo-rici la media è pari a +1,80 dp con un minimo di+0.09 dp e un massimo di +3.51 dp.

214


Valori eteroforici previsionali da lontano

Campione di 4123 sg. Media (dp) DS (dp)

Eteroforia da lontano tot +0.1 1.63

Exoforia -1.6 1.6

Esoforia +1.8 1.71

Fig. 3-92. Distribuzione della direzione eteroforica da lontano su uncampione di 4123 soggetti videoterminalisti.

L’ortoforia (O) rappresenta la metà del totale attestandosi su un valoredi 53.10%; segue l’esoforia (S) con il 24.76% e con la percentuale moltosimile ma minore, l’exoforia con il 22.14%.La valutazione eteroforica è stata condotta con il metodo Von Graefealla distanza di 4 metri con l’occhiale abitualmente in uso da vicino.(Fonte Istituto Scientifico Intervision[14])

Tab. x. Valori medi di eteroforia da lontano equelli relativi alla exoforia e esoforia.

Spiegazione nel testo

[…]

Basi fisiologiche del cover test

Il cover test si basa sul movimento di raddrizzamento dell’occhioevocato dal riflesso psicoottico, che si manifesta quando l’occhioè in fissazione. L’origine sensoriale del movimento di raddrizza-mento deriva dalla stimolazione di aree retiniche periferiche nel-l’occhio deviato da parte dell’oggetto in osservazione. La ricercadella fissazione fa sì che gli occhi ruotino in modo che la mira difissazione cada sulla fovea, luogo di massima acutezza visiva,dove è possibile discriminare i dettagli. La comparsa di un ogget-to alla periferia del campo visivo attrae l’attenzione e gli occhi vengono girati verso l’oggetto stesso, inmodo che la sua immagine possa essere percepita dalla fovea.L‘entità del movimento (in assenza alterazioni motorie o sensoriali della muscolatura extraoculare) èdirettamente proporzionale alla distanza tra l’area retinica periferica stimolata e il punto zero: la fovea.Ogni elemento retinico infatti possiede un valore retinomotorio che, attraverso il circuito neurologico diafferenza - efferenza, garantisce un preciso movimento bilaterale degli occhi sull’oggetto di interesse.Questa organizzazione retinica permette l’applicazione clinica rendendo possibile la valutazione delledirezioni oculari per mezzo di diversi test , tra i quali il cover test.

218


Cover test

Non c’è ancora una precisa standardizzazio-ne nell’esecuzione delle diverse fasi del cover testné dei tempi di copertura e scopertura dell’oc-chio, per cui gli Autori integrano le diverse pro-poste con la propria esperienza clinica.

Di seguito vengono presi in esame le seguenticaratteristiche:

• Posizione della mira di osservazione;• Scelta della mira di osservazione;• Movimento dell’occlusore;• Tipologie di occlusori;• Sensibilità del cover test.

Posizione della mira di osservazione.

Da lontano (>5 metri), a meno che l’indaginenon riguardi un muscolo in particolare, la miraviene posizionata di fronte al soggetto ed allamedesima altezza degli occhi. Questa posizioneè chiamata posizione primaria di sguardo (*) e

rappresenta la posizione di standard binocularecon soggetto seduto o in orto posizione (*)

Anche da vicino la metodologia standard pre-vede l’esecuzione in posizione primaria disguardo (Pprim) con distanza occhi-mira di40±3cm.

Si indagano le altre posizioni di sguardo infunzione di diverse variabili d’indagine:

• si pone la mira nelle posizioni diagnostichedei singoli muscoli extraoculari per valutar-ne la funzionalità;

• si pone la mira in direzione della posizio-ne corrispondente all’attività principale disguardo, come ad esempio negli operatorial computer che hanno il monitor in unaposizione diversa da quella dritta in avan-ti, p.e. gli operatori di banca, posta ecc.,ovvero lavori particolari come il dentista,l’idraulico ecc.;

[…]

Indicazioni di base

L’esecuzione da lontano del cover test di sco-pertura effettuato con l’occhiale in uso piuttostocon lenti che compensano l’intero vizio refratti-vo, indaga la componente muscolare tonica.Nell’esecuzione del test a distanza prossimaleoltre alla vergenza tonica sono presenti la con-vergenza legata all’attivazione del riflesso acco-modativo (AC/A) e, in misura minore, la conver-genza psichica legata alla vicinanza della miradi fissazione.

Il controllo della strategia posturale si basasull’afferenza sensoriale, elaborazione e rispo-sta motoria della componente tonica dei musco-li, per cui nell’indagine visuo-posturale è preferi-bile valutare il dato ottenuto da lontano in termi-

ni di ampiezza della deviazione, velocità direcupero e asimmetria di comportamento tra idue occhi. La valutazione della componente davicino, sebbene importante, include le tipologiedi convergenza sopraccitate, che si sovrappon-gono a quella tonica, mascherandone parzial-mente il comportamento. Gli Autori ipotizzanoche la componente tonica da vicino sia maggior-mente legata alla simmetria di comportamentotra i due occhi, piuttosto che all’ampiezza e allaqualità del recupero da vicino. Nell’osservazio-ne visuo-posturale si suggerisce quindi di porrepiù attenzione al differente atteggiamento deidue occhi, che è indice di una potenziale noxadisfunzionale (*).

226


Situazioni cliniche nel cover test di scopertura

Fig. 3-101. Condizione di esoforia-tropia

Fig. A. Il soggetto è in fissazione binoculare da lon-tano. Il Cover Test di copertura non ha evidenziatostrabismo ossia si è in condizione di ortotropia.

Fig. B. Esoforia OS. L’occlusione dell’occhio sinistroevidenzia sotto cover translucido una deviazioneverso l’interno: condizione di esoforia.

Fig. C. Mancato ripristino dell’allineamento.Togliendo l’occlusore ci si attende che l’OS si rialli-nei sulla mira di osservazione per la riattivazionedel riflesso di fusione. In questo caso però la condi-zione di fragilità binoculare non consente il ripristi-no della visione binoculare lasciando l’OS in devia-zione strabica: esotropia OS. Si definisce ora unacondizione si esoforia-tropia perché l’OS è deviatosenza che ci sia l’interruzione del riflesso di fusioneper mezzo di dissociatori (es. occlusore)

Fig. D. Esoforia OD. L’occlusione dell’occhio destroevidenzia una condizione esoforica minore, quindiasimmetrica rispetto quella di OS sotto copertura(fig.B)

Fig. E. Mancato ripristino dell’allineamento. Anchein questo caso, la scopertura dell’occhio destro,ossia la riattivazione del riflesso fusionale, non hacomunque consentito il riallineamento dell’OD sullamira, lasciandolo in condizione di esotropia OD. Lefig C ed E evidenziano che il soggetto può mante-nere la fissazione sia con l’OD sia con l’OS.

[…]

Fig. A

Fig. B

Fig. C

Fig. D

Fig. E

Viene chiamato anche Test dellaconvergenza prossimale con filtrorosso. E’ un test di collaborazionebinoculare che stimola la convergen-za ma, con l’aggiunta di un dissocia-tore cromatico ne indebolisce il rifles-so di fusione sensoriale; di conse-guenza se con il test della convergenza volontariaviene principalmente stimolata la funzione di con-vergenza motoria, l’anteposizione di un filtrorosso sull’occhio dominante indaga maggiormen-te la risposta della convergenza fusionale.

Dato che l’anteposizione del filtro rosso inde-bolisce parzialmente la risposta dei sistemi dellaconvergenza, i valori di rottura e recupero sonogeneralmente più distanti rispetto ai valori di nor-malità del PPC oftalmologico (ved. Par. xxx). Inun soggetto con normali abilità visuo-oculomoto-rie e fusionali, tali valori non si discostanocomunque di 2-3 cm da quelli del PPC oftalmolo-gico. In ogni caso i valori devono rimanere all’in-terno di 6 cm in rottura e 9 cm in recupero.

La modalità di effettuazione dell’esame èidentico a quello del punto prossimo di conver-genza.

Anche in questo caso somministrare il test inluce ambiente piuttosto che in luce mesopica o

scotopica, fornisce valori differentidove, al buio la risposta fusionaledella convergenza è più difficileperché viene a mancare “l’aggan-cio” fusionale fornito dal campovisivo periferico. La fusione senso-riale, data la maggior ampiezza

delle aree fusionali di Panum alla periferia, è piùfacile da ottenere se il meccanismo feedbackbinoculare è poco efficiente [95b], di conseguenzaal buio, viene a mancare il rinforzo di questomeccanismo e le difficoltà fusionali vengono esa-cerbate più facilmente.

Clinicamente, se i dati ottenuti con il test delPPC associato al filtro rosso sono significativa-mente più distanti da quelli ottenuti effettuando ilPPC tradizionale, p.e. al PPC tradizionale i valo-ri sono normali, mentre al PPC con filtro rossosono positivi (*), ciò esprime che la difficoltà aconvergere è principalmente a carico del sistemadella fusione sensoriale rispetto a quello motorio.L’eventuale terapia riabilitativa andrà orientatasu esercizi che stimolano la convergenza fusiona-le come, ad esempio, l’anteposizione di prismisciolti o inseriti in un flipper. L’esercizio che pre-vede l’avvicinamento di un oggetto verso il naso,in questi casi, risulta meno efficace.

Nel corollario sintomatologico dei soggettiche presentano una condizione di fragilità fusio-nale più o meno compromessa, le maggiormenteriferite sono:

• sensazione di disagio percettivo con altera-zione delle distanze che si esprime general-mente con la riduzione delle prestazioni allaguida soprattutto di notte, maggiore insicu-rezza nell’affrontare gli ostacoli come lescale o nelle attività sportive con la palladove la presa al volo dà maggiori problemi;

• momenti di instabilità. Il soggetto può rife-rire di non “aver la testa libera”, “di cam-minare sulle uova” e a volte sente il biso-gno di togliere gli occhiali per riposarsi insenso generale e/o quando non si sentebene;

• astenopia con pesantezza oculare nelleattività visive di precisione, a volte sostenu-ta dal bruciore oculare.

• cefalea generalmente sovra-tempiale e/ofrontale in attività visive specifiche. Le

243


Test del filtro rosso associato al punto prossimo di convergenza

Sintomatologia in condizione di fragilità binoculare

ragioni della localizzazione del dolorecefalico sono multifattoriali e dipendonodalla predisposizione del soggetto. Inlinea generale se il problema interessaprincipalmente il sistema fusionale ladolenzia rimane in posizione più elevataverso il centro della fronte; se il problemaè maggiormente di competenza accomo-dativa la sensazione dolorifica è localiz-zata leggermente più in basso, appenasotto le sopracciglia, nel terzo superioredella palpebra.

Uno dei segni più frequenti è la PosizioneAnomala del Capo (PAC) assunta per migliora-re la stabilità fusionale ovvero avvicinarsiall’equilibrio neuromuscolare dei due occhi.Ogni volta che si è in presenza di una PACbisogna cercare di comprenderne il fattore sca-tenante ovvero se sia di causa visiva o di altranatura. Una PAC modifica sempre le regolestandard di centratura lenti oftalmiche e,soprattutto con l’uso di lenti progressive cheprevedono una qualità di centratura precisa suiriflessi corneali, può rappresentare uno deiprincipali motivi di disagio percettivo e di pro-blematiche al porto. Per approfondire l’argo-mento di diagnosi differenziale tra una PAC dinatura visiva da altra natura si consiglia la let-tura del testo: Postura & Visione – Clinica inter-disciplinare e test visuo-posturali edizioni Inter-vision (*) che ne dettaglia la procedura (biblio-grafia n. 96).

Indicazioni generali

Sono stati definiti i motivi per utilizzare i testche valutano la presenza e stabilità fusionale epreso in considerazione il test delle luci di Worthe il Filtro Rosso. E’ auspicabile quanto utile som-ministrarli, per esempio, a tutti gli utenti che comeattività lavorativa guidano in modo prevalente ein diverse condizioni di illuminazione. La presen-za di un risultato alterato ai test di fusione indicauna relazione binoculare compromessa con pos-sibile alterazione della percezione delle distanze,quindi con riduzione della salvaguardia stradale.

La fragilità binoculare è anche precursoredelle problematiche all’utilizzo delle lenti pro-gressive che prevedono un preciso percorso eallineamento binoculare che, se non valutato,aumenta la percentuale di insoddisfatti e mantie-ne la Vox Populi che è difficile adattarsi alle geo-metrie multifocali.

La gestione del soggetto con funzionalitàbinoculare fragile o pregiudicata, può esserecondotta con prismi di competenza ortottica evalutando l’adattamento posturale che conseguealla variazione percettiva prodotta dai prismie/o, quando possibile, modulando la potenzasfero-cilindrica all’interno del range di prescri-zione valutato durante l’esame della vista. La rie-ducazione visiva è un altro mezzo efficace nellagestione della fragilità binoculare che prevede ilmiglioramento delle abilità visive residue cercan-do di ripristinare una condizione fusionale ade-guata alle richieste visive del soggetto o meglio,di consolidarne la stabilità ed efficienza.

244


Il test del PPC valuta e quantifica la capacità volontaria di convergen-za positiva. Se rapportato alla distanza spontanea di lavoro(Re.Vi.P.) (*) identifica le aree di monocularità, binocularità fragile econsolidata e consente di verificare se la postura abitualmente assun-ta dal soggetto è foriera di problemi di binocularità e di rendimentocognitivo.Nella pratica clinica posturologica è regolarmente utilizzato per larilevazione e monitoraggio di variazioni conseguenti a modificazio-ni dell’assetto posturale, ortodontiche o funzionali dell’apparato sto-matognatico (*) [29,30,31].

251


Il punto prossimo di convergenza (PPC)

Altezza di somministrazione

Per quanto riguarda l’altezza di somministra-zione vi è una differenza somministrazione tral’esecuzione mediante approccio visivo e quelloposturale:

Visivo: dato che la lettura prevede un abbas-samento degli occhi con interessamento sia deimuscoli retti mediali sia dei m. grandi obliqui, lamira va tenuta a 50 cm di distanza ad altezzadel mento e in avvicinamento sulla linea medianafino alla radice naso del soggetto.

Posturale: il test indaga l’equilibrio e la funzio-nalità dei muscoli orizzontali con i muscoli rettimediali in contrazione e i muscoli retti laterali inallungamento, per cui la mira va tenuta ad altez-za occhi (sempre sulla linea mediana) per tutto ilpercorso di andata e ritorno.

Clinicamente

Il test misura la latitudine di performance visi-va da vicino in funzione del Re.Vi.P. ossia delladistanza spontanea e abituale da vicino del sog-getto. Più il PPC a rottura ed a recupero si avvici-na al Re.Vi.P. e maggiormente è perturbata lastabilità visiva binoculare con conseguente sinto-matologia astenopica e perdita del rendimentosia concentrativo sia in termini di performancemnemonica a breve termine [26].

Valori previsionali

La misurazione va presa in cm dal piano dellamira di fissazione alla radice naso del soggettovisitato. La radice naso corrisponde allo “0” cm.

I valori normali sono diversi tra la valutazionein oftalmologia ed in posturologia:

Oftalmologia, ortottica e ottica-optometria: 4cm a rottura e 7 cm a recupero [Rossetti - Ghel-ler 1999] [38]; 10 cm a rottura [Miglior 1999] [33];7 cm a rottura e 10 a recupero [Scheiman - Wick2002] [13]; 10 cm in rottura, 15 cm in recupero[dati Medicina del lavoro][34,35]

Hayes GJ, Cohen BE, Rouse MW, De Land PN[37] in uno studio effettuato su 297 bambini del-l’asilo definiscono che chi ha un PPC >6cm hadue volte la probabilità di avere sintomi visivi ooculari rispetto a quelli che hanno una rotturainferiore i 6cm. Vi è da dire che la distanza dirottura del PPC aumenta con l’età e che il lorodato è attendibile per bambini delle scuole ele-mentari [37].

Si consiglia di prendere come riferimento dinormalità il valore di: 4 cm punto di rottura, 7cm punto di recupero con una variazione tra leripetizioni inferiore o uguale a 3cm.

Posturologia - Gnatologia: valore normalesolo con PPC al naso (senza rottura n.d.A.) [Bri-cot 1998] [36].

[…]

Fig. 3-132. Test del punto prossimodi convergenza.

Oltre alla distanza in cm di rottura e recuperodella visione è importante valutare la velocità el’ampiezza della deviazione dell’occhio cherompe l’allineamento binoculare per poi indaga-re la velocità di ripristino della fusione nella fasedi recupero della binocularità. Di seguito sonodescritti 2 casi di PPC in rottura e recupero della

visione binoculare che differiscono per qualità edefficacia. Per rendere maggiormente visibile ladirezione degli assi di sguardo i test sono statieseguiti con una luce puntiforme (anziché la mirastandard) per offrire la valutazione del riflessocorneale che rimane simmetrico nei due occhifino a che è presente la fissazione binoculare.

253


Fig. 3-133. Test del punto prossimodi convergenza

PPC: valutazione della velocità e ampiezza

[…]binoculare [42,43,44,45,46,47]. La prescrizione prisma-tica dovrebbe essere sempre l’ultima soluzione

del trattamento perché il più delle volte fissa, con-solida il problema agendo sull’effetto e non sullacausa.

A. Si parte da una distanza di 50 cm e si avvi-cina la mira con una velocità di circa 6 cmal secondo per poi ridurre la velocità vicinoai 15cm dalla radice naso per favorire ilmantenimento del riflesso fusionale. Essendoun test volontario, durante l’esecuzione biso-gna stimolare il soggetto a mantenere singo-la la mira aiutandolo con la verbalizzazio-ne a voce alta, dicendo per esempio: “daiforza, tenga la mira singola, forza ecc.”. Ilrichiamo verbale aiuta a mantenere il livelloattentivo sul compito visivo da compiere.

B. Il soggetto mantiene la visione binocularesingola fino al naso ossia non avviene la

rottura della fusione. A conferma di ciò sinoti che il riflesso corneale è simmetriconei due occhi.

C. Mantenendo la mira attaccata al naso, sichiede al soggetto di chiudere entrambi gliocchi. Questo serve ad interrompere ilriflesso di fusione che tiene allineati gliocchi sulla mira di fissazione.

D. Appena dopo l’apertura delle palpebre, ilsoggetto ripristina velocemente e simmetri-camente la fissazione sulla mira confer-mando la qualità della convergenza. Que-sto quadro identifica una risposta di nor-malità al test del PPC.

Casi clinici

Caso 1: PPC senza rottura della fissazione binoculare.

A. Partenza del test a circa 50 cm di distanza.B. Mentre la mira è in avvicinamento gli

occhi convergono in modo equivalente ela simmetria del riflesso corneale rinforzal’osservazione oggettiva.

C. L’occhio sinistro perde la convergenza einizia a deviare verso l’esterno. Il riflessocorneale di OS è ora maggiormente nasa-le rispetto alla posizione del riflesso sullacornea di OD.

D. Anche se non c’è più l’allineamento bilate-rale dei due occhi, si procede comunquecon l’avvicinamento della mira fino a lam-bire il naso. Questo serve a valutare lavelocità e l’ampiezza della deviazionedell’occhio che ha rotto l’allineamento. In

questo caso l’occhio sinistro conserva untono in convergenza perché non raggiun-ge l’angolo esterno dell’occhio ma si man-tiene in una posizione dritta in avanti.Benché si sia presentata una rottura dellabinocularità, l’occhio sinistro conservacomunque un riflesso tonico che è forierodi una predisposizione positiva al tratta-mento riabilitativo.

E. Una volta che l’occhio deviato si stabilizzanella sua posizione di riposo tonico, siallontana la mira con una velocità di circa4-5 cm al secondo fino al recupero dellafusione. Si noti il ritorno dell’asimmetriadei riflessi corneali che, nell’esempio sirealizza a circa 16cm dalla radice naso.

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Caso 2: Rottura e recupero funzionale del PPC

(in ordine alfabetico)

Questo glossario non ha alcuna pretesa di esaustivitàper la terminologia propria delle scienze della visionema offre una definizione sintetica dei termini gerarchi-camente appartenenti ad un esame visivo funzionale edalle finalità di questo Manuale.

(*) Gli asterischi segnalano la prima volta in cui compa-re nel testo una voce del glossario

AC/A – Vedere rapporto AC/A.Accomodazione Relativa Positiva – Test numero 20 della

sequenza dei 21 punti sec OEP ed indica la quantitàdi accomodazione che il soggetto è in grado di utiliz-zare mantenendo costante la vergenza perché lamira è a distanza fissa. Essendo un test binocularevaluta anche la funzione della convergenza fusionalenegativa mediante l’anteposizione di lenti sferichenegative. Si effettua facendo leggere un trafiletto concarattere 0,37M a 40cm e anteponendo lenti negati-ve fino alla percezione del primo e massimo anneb-biamento.

Accomodazione relativa negativa – Test numero 21della sequenza dei 21 punti sec OEP ed indica laquantità di accomodazione che il soggetto è in gradodi rilasciare mantenendo costante la vergenza perchéla mira è a distanza fissa. Essendo un test binocularevaluta anche la funzione della convergenza fusionalepositiva mediante l’anteposizione di lenti sferichepositive. Si effettua facendo leggere un trafiletto concarattere 0,37M a 40cm e anteponendo lenti positivefino alla percezione del primo e massimo annebbia-mento.

Adelfo - Deriva dal Greco “Adelphòs” che significa lette-ralmente “fratello”.In terminologia medica indica: gemello; nel comunegergo oftalmologico si indica con adelfo, l’altroocchio.

Algogeno - Stimolo atto a provocare dolore.Angolo Metrico (AM) - Proposto per quantificare la rela-

zione tra l’accomodazione e la convergenza (*), èl’unità di misura della vergenza e corrisponde al reci-proco della distanza dell’oggetto di fissazione. Se ladistanza di fissazione varia in modo tale che sianecessaria 1.00D (diottria) di accomodazione, larichiesta di convergenza cambia di 1 AM (angolometrico). Se la fissazione si sposta dall’infinito a 0,5m

(metri) sono necessarie 2.00 D di accomodazione euna richiesta di convergenza pari a 2 AM.La formula è: AM = 1 / distanza oggetto in metri.Con il calcolo dell’A.M. si ottengono le diottrie pri-smatiche (dp) equivalenti di convergenza: si moltipli-ca la distanza interpupillare (DI) della personaespressa in cm, per l’AM. La formula è: dp = AM x DI(in cm). P.e.: distanza di fissazione 40cm = 0,4m:AM = 1 / 0,4 = 2,5 Angoli Metrici di convergenzaDI = 60mm = 6cmdp = 2,5 x 6 = 15 diottrie prismatiche di convergenza.

Ampiezze fusionali di compensazione o test delle ver-genze fusionali compensanti - I test delle vergenzecompensanti valutano la capacità fusionale, in baseinterna e in base esterna, che il sistema visivo è ingrado di esprimere a parità di stimolo accomodativoperché la mira di fissazione ha distanza fissa. Nelrisultato è sempre compreso il valore eteroforico per-ché il test viene eseguito in condizioni di visione bino-culare.

Angolo kappa - Angolo formato dall’asse ottico e lalinea visiva principale che unisce il centro della pupil-la d’entrata e l’oggetto fissato. E’ un angolo pura-mente geometrico e non misurabile perché non si puòdefinire precisamente la posizione della pupilla dientrata del sistema occhio.

Anisoforia ottica - Il termine anisoforia significa letteral-mente “diversa entità eteroforia”, ma questo terminerisulta inappropriato dato che l’effetto che si producein caso di anisometropia è il differente valore prisma-tico ed avviene quando l’asse di fissazione non coin-cide con il centro ottico delle lenti ossia quando gliocchi si dirigono verso posizioni secondarie e terzia-rie di sguardo (*). La compensazione del differenteeffetto prismatico avviene tramite il sistema delle ver-genze fusionali che è lo stesso che compensa l’etero-foria. L’eteroforia è la deviazione degli assi visivicompensata dal sistema delle vergenze, ecco perchéè definita anche strabismo latente. Il termine anisofo-ria quindi non è congruo all’effetto che si producedall’anisometropia e dovrebbe essere definito diver-samente come ad esempio “effetto anisoprismatico”.

Apparato stomatognatico – Detto comunemente ancheApparato Masticatorio, comprende tutti i tessuti ana-tomici, ossei, articolari, muscolari, vascolari, nervosie quanto direttamente ad essi correlato, che parteci-pano alla funzione fisiologica della masticazione,

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Glossario

della deglutizione, della fonazione, dello sbadiglio e,in maniera complementare, della respirazione. E’integrato in maniera importante col sistema tonicoposturale (*).

Articolazione temporomandibolare (ATM) – L’area in cuiavviene l’articolazione cranio-mandibolare è chia-mata articolazione temporo-mandibolare (ATM), ed ètra le più complesse del corpo umano. Essa provvedead un movimento a cerniera su un piano e perciòviene considerata un’articolazione a ginglimo, ma altempo stesso svolge anche movimenti di scorrimentoche la classificano come a. artrodiale. Di conseguen-za e in base alle funzioni svolte, è un’articolazioneginglimo-artrodiale. L’ATM è formata dal condilomandibolare inserito nella fossa mandibolare dell’os-so temporale. Le due strutture ossee sono separatedalla presenza di un disco articolare (tessuto connet-tivo denso fibroso). L’ATM è classificata come artico-lazione complessa. Per definizione l’articolazionecomplessa richiede almeno la presenza di tre ossa,mentre l’ATM è costituita da due ossa soltanto. Dalpunto di vista funzionale però il disco si comportacome un osso non ossificato, che ne permette i com-plessi movimenti che l’articolazione compie.

Assi di Fick – Assi di rotazione principali passanti per ilcentro di rotazione dell’occhio dove avvengono tuttimovimenti dell’occhio sui tre piani dello spazio.Quando la testa è in posizione eretta gli assi dove simuovono gli occhi sono rispettivamente: Asse X postoorizzontalmente, intorno ad esso si svolgono l’innal-zamento e l’abbassamento dell’occhio; asse Y postoverticalmente ed intorno ad esso si svolgono i movi-menti di adduzione e abduzione; asse Z: posto sulpiano antero-posteriore, intorno ad esso si svolgonoi movimenti torsionali (inciclo ed exciclo-rotazione).

Aziende che vendono prodotti oftalmiciC.O.I. Compagnia Ottica Italiana. Milano. www.coi-vision.com; [email protected].

Bioculare – Visione Bioculare. Percezione simultanea deidue occhi senza possibilità di fusione binoculare. Lacaratteristica clinica della biocularità è la diplopia (*)positiva. Il clinico si serve della visione bioculare (dis-sociando quella binoculare) per indagare la presen-za o assenza di sospensione (*) e/o soppressione (*)e per valutare l’eteroforia. Tra alcuni test bioculari sisegnalano: il test di Schober, la valutazione dell’ete-roforia con il metodo del prisma verticale (Von Grae-fe), il test dei cilindri di Maddox ecc.

Bruxismo o digrignamento - Abitudine a stridere, sfre-gare le superfici occlusali tra loro nei movimenti dilateralità, di protusione o durante movimenti misti. Ildigrignamento viene anche definito bruxismo eccen-trico. Generalmente il digrignamento dei denti avvie-ne durante il sonno per contrazione ritmica deimuscoli masticatori, ma si evidenzia anche negli ope-ratori al computer. È frequente sia nei bambini sia

negli adulti, ha un’incidenza stimata tra il 5% e il 20%della popolazione. Il digrignamento si protrae per 5-10 secondi o più e può ripetersi per più volte duran-te il sonno [104,105,106,107]. Ved. anche serramento (*).

Catene Muscolari – Le catene muscolari sono dellesequenze definite di fasce e di muscoli, al cui internoesiste un passaggio preferenziale di tono. Ogni seriedi muscoli che compone ogni singola catena musco-lare, è topograficamente disposta sul corpo in unasequenza longitudinale. Le aponevrosi, i legamenti ele loro espansioni, sono gli elementi determinanti perla continuità funzionale [97].

[…]

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