I bambini e il cibo - ACP.it · insieme ai loro bambini e con questo “impro - ve the chances to...

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l u g l i o - a go s t o 2 0 1 4 v o l 2 1 n °4

bimestrale di informazione pol i t ico-cul turale e di ausi l i didatt ic i del laA s s o c i a z i o n e C u l t u r a l e P e d i a t r iwww.acp.it ISSN 2039-1374

La R i v i s t a è i nd i c i z za t a i n S c iVe r s e S c opu sPoste Italiane s.p.a. - sped. in abb. post. - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art 1, comma 2, DCB di Forlì - Aut Tribunale di Oristano 308/89

I bambini e il cibo

145 Editorial15 years ago “Nati per Leggere” was bornGiancarlo Biasini146 Formation at a distance (FAD)Malignant and pseudotumor diseases of the bonein paediatric age: a clinical approach Carmine Zoccali 154 Informing parentsPains in the bonesStefania Manetti, Costantino Panza,Antonella Brunelli155 ResearchLate-preterms: a group of infants at risk for cognitive developmental delayBarbara Caravale, Gina Riccio, Carlo Corchia162 ForumMedically assisted procreation in Italy: where are we and where are we going?Carlo Corchia165 Public healthBreast feeding training within the BFHCI OMS-UNICEF Project: a critical reflection Romana Prosperi Porta, Maria Antonietta BoscaThe new version of the self regulation commitment with industry of the Paediatric Cultural Association (ACP)Paolo Siani, Carlo Corchia172 Mental health“Nati per Leggere” 15 years afterAngelo Spataro, Stefania Manetti173 Update to practiceHow do you read an hemogram and what it is able to say Momcilo Jankovic176 The child and the legislationThe rights of foreign minors: legal framework and judicial pathAugusta Tognoni179 FarmacipìThe Italian Medicines Agency (AIFA) promotes the safe use of drugs in pregnancy and in childrenAntonio Clavenna, Filomena Fortinguerra, Daniele Piovani180 Learning from storiesDoctor, Alessandro has abdominal pain…Sergio Davico, Paolo Fiammengo, Giovanni Garrone, et al.185 Movies

186 Book

188 Born to read“Nati per Leggere”: the first 15 yearsStefania ManettiLibraries for children: an adventurous story Loretta Righetti

Quaderni acpWebsite: www.quaderniacp.itJuly-August 2014; 21(4)

Q u a d e r n i a c pbimestrale di informazione politico-culturale e di ausili didattici della

A s s o c i a z i o n e C u l t u r a l e P e d i a t r i

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– Gli articoli vengono sottoposti in maniera anonima alla valutazione di due o più revisori. La redazione trasmetterà agli autori il risultato della valutazione. In caso di non accettazione del parere dei revisori, gli autori possono controdedurre.

È obbligatorio dichiarare l’esistenza o meno di un conflitto d’interesse. La sua eventuale esistenza noncomporta necessariamente il rifiuto alla pubblicazione dell’articolo.

DirettoreMichele GangemiDirettore responsabileFranco DessìDirettore editorialeGiancarlo BiasiniComitato editorialeAntonella BrunelliSergio Conti NibaliLuciano de SetaStefania ManettiCostantino PanzaLaura Reali Paolo SianiMaria Francesca SiracusanoMaria Luisa TortorellaEnrico VallettaFederica ZanettoCasi didatticiFAD - Laura RealiCollaboratoriFrancesco CiottiGiuseppe CirilloAntonio ClavennaCarlo CorchiaFranco GiovanettiItalo SpadaOrganizzazioneGiovanna BenziProgetto graficoIgnazio Bellomo

IndirizziAmministrazioneAssociazione Culturale Pediatrivia Montiferru 6, 09070 Narbolia (OR)Tel. / Fax 078 57024

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Programmazione WebGianni Piras

PUBBLICAZIONE ISCRITTA NEL REGISTRO NAZIONALE DELLA STAMPA N° 8949

© ASSOCIAZIONE CULTURALE PEDIATRIACP EDIZIONI NO PROFIT

LA COPERTINABambini Veneziani, Antonio Ermolao Paoletti 1834-1912. Olio su tela. Collezione Privata.

Presidente Paolo Siani

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Quaderni acp 2014; 21(4): 145

Quindici anni fa nel mese di novembre na -sceva “Nati per Leggere”. L’occasione meri-ta forse qualche ricordo mai scritto. Ne l l’a -gosto 1991 R. Needleman, D.S. Morley e B. Zuckerman pubblicarono, su AmericanJournal of Diseases of Children, un articolodal titolo “Clinical based intervention to pro-mote literacy. A pilot study”. Gli Autori scri-vevano che i pediatri avevano una grandeopportunità per rompere il ciclo dellapovertà: suggerire ai genitori di leggere libriinsieme ai loro bambini e con questo “impro-ve the chances to become literate”. Lessil’articolo nel gennaio del 1992. Mi occupavoda tempo di povertà e di esclusione socialenell’ASL nella quale lavoravo come respon-sabile del Materno-Infantile e, per qualchetempo, anche come coordinatore sanitario,ma era la prima volta che la sentivo collega-re alla literacy della quale sapevo quasinulla. Nella bibliografia dell’articolo ne tro-vai un altro di B. Zuckerman del 1988. Erada metà degli anni Ottanta che al CityHospital di Boston avevano cominciato laloro esperienza mettendo i libri, che veniva-no “rubati”, nelle sale di attesa. Nelle suesuccessive visite in Italia il direttore medicodel progetto “Reach Out and Read” (ROR),Perri Klass, ha raccontato questa straordina-ria avventura. L’esperienza era affascinante,ma la conoscenza dello strumento “libro” daparte di noi pediatri era del tutto carente peraffrontare una impresa del genere. Nel luglio1997 lasciai l’ospedale per raggiunti limiti dietà con questa sensazione di un tentativo nonfatto. L’anno successivo comparve su Archi -ves of Pediatrics and Adolescent Me di -cine (1998;152:459-65) un altro articolosullo stesso tema: “Evaluation of a Clinic-Based Program to Promote Book Sharingand Bedtime Routine Among Low-IncomeUrban Families With Young Chil dren”. GliAutori erano P. High, M. Hop mann, L. LaGasse, H. Linn. Capii qualcosa di più: si par-lava di “provision of children‘s developmen-tally appropriate books and educationalmaterials”. Quindi non solo libri, ma mate-riale educazionale per pediatri e genitori. Unsuggerimento venne dalla signora Forestandella Mondadori-ragazzi sulla utilità di unlegame fra pediatri e bibliotecari. M. Fo re -stan contattò Igino Poggiali, presidente della

incontrò pediatri, bibliotecari e pubblico aPalermo, Cesena e Trieste. Subito dopo lavisita di Perri Klass si fecero partire ricerchedi fattibilità del Progetto a Palermo e Cesena:anche noi come Needleman avevamo biso-gno di un “pilot study”. A Palermo il Progettosi chiamò M.AT.IL.DA, denominazione cherichiama il personaggio di Roald Dahl, mache è anche l’acronimo di Medico ATtendi IL DAto, per sottolineare la necessità di averesempre dati per valutare quel che si fa; e fuuna caratteristica di NpL. Uno degli aspettiinteressanti della prima sperimentazionepalermitana era che una delle sedi di ricercasi trovava nel quartiere denominato Zen,dove neppure oggi c’è una biblioteca perragazzi. A Cesena si chiamò “Nati perLeggere”. La sede della nascita fu laBiblioteca ragazzi della Malatestiana di cuiera responsabile Loretta Righetti, la qualeebbe il fiuto di capirne immediatamente lepossibilità di sviluppo e la necessità di colla-borazione con i pediatri. In quella Bibliotecanacque il primo logo del Progetto, disegnatoda Vittorio Belli e a cui noi cesenati siamoaffezionati. Da queste due indagini si otten-nero, con il questionario BABAR (Beforeand After Books And Reading), i primi risul-tati sull’attitudine alla lettura in famiglia indue aree estremamente diverse. Le radicidella possibilità di esistere di NpL stannodunque in queste due ricerche, poi ripetute inaltre nove sedi. La terza radice sta nel CSB,nato nel 1999 a Trieste. Il CSB, più chel’ACP, ci sembrava un buon modello, agileed efficiente. Ho pensato più tardi che ci era-vamo distaccati dal modello ROR che inten-deva utilizzare la lettura per rompere il ciclodella povertà, come chiaramente indicava R.Needleman. Il suo target era la popolazionepovera che affluiva al City Hospital diBoston e quello di P. High le “Low-IncomeUrban Families”. Qualcosa che assomigliavaallo Zen di Palermo. NpL scelse, invece, findall’inizio, di occuparsi di tutte le famiglieche affluivano agli ambulatori dei pediatri difamiglia. Un scelta che venne naturale perl’attività dei pediatri, ma sulla quale forsenon riflettemmo abbastanza. uRingrazio Salvo Fedele per l’aiuto alla rico-struzione di eventi ai quali partecipò congrande impegno.

AIB, e ci incontrammo nella tarda estate del1999 a Cesena. Igino Poggiali dirigeva labiblioteca di Lugo di Romagna e fu facile fradue romagnoli intendersi rapidamente perprovare a realizzare un progetto simile alROR utilizzando un legame culturale e orga-nizzativo fra pediatri e bibliotecari. Non cinascondemmo le difficoltà di unire due pro-fessionalità così diverse e che fra di loro nonavevano mai parlato. Subito si disse chebisognava partire dando un nome all’impre-sa. Rivedendo le sigle delle due maggioriFondazioni americane che erano “Born toRead” dell’American Library Association e“ROR” dei pediatri del City Hospital, ciparve più comprensibile la prima anche se“Nati per Leggere” era affermazione assaiaudace nella storia evolutiva dell’uomo.“Reach Out and Read” più che inglese eraslang difficilmente traducibile. Nel 1999 ilCongresso nazionale dell’ACP (Assisi, 5-7 no vembre) iniziò con una relazione diRita Valentino Merletti dal titolo “Raccontarstorie ai bambini”. Parlò anche IginoPoggiali come presidente AIB. Si sedette aun tavolo vicino all’ingresso e per la primavolta pediatri e bibliotecari parlarono fra diloro; e non lo avevano mai fatto prima. Nellaprimavera del 2000 Salvo Fedele, MariaGrazia Lunetta e Caterina Lo Presti, pediatripalermitani, fecero visita a ROR a Bostonper capire di più sui “children‘s developmen-tally appropriate books and educationalmaterials”. Racconta Salvo Fedele: “Vi si -tam mo quasi tutte le librerie di Boston; l’a-rea dedicata ai bambini era sempre enorme esi sentiva l’influenza del ROR che peraltro sirespirava quasi ovunque. Andai in ospedalee vidi con i miei occhi i volontari che legge-vano libri ai bambini in attesa di essere visi-tati al Pronto Soccorso. L’ufficio del RORera minuscolo, ma furono molto accoglien-ti”. Anche io ero stato a Boston quando nullasapevo di ROR e mi avevano impressionatole sue librerie: mi ero perso dentro Barnes &Noble. La visita al ROR fu estremamenteproduttiva per i materiali che da là ci giunse-ro. Quegli “educational materials” nonavremmo mai potuto costruirli da soli e inquesto siamo figli di ROR. Nell’autunno del2000 Perri Klass, Medical Director del ROR,venne in Italia invitata da Salvo Fedele e

Quindici anni fa nasceva “Nati per Leggere”Giancarlo BiasiniDirettore editoriale

Per corrispondenza:Giancarlo Biasinie-mail: [email protected]

Vedi anche pp. 172, 188, 189

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Quaderni acp 2014; 21(4): 146-153

Il tessuto osseo è una struttura comples-sa sia da un punto di vista strutturale chefunzionale. Esso ha un ruolo di supportoe protezione degli organi, svolge un’a-zione metabolica per il mantenimentodell’omeostasi e ospita l’apparato emo-poietico. Durante l’accrescimento il metabolismodelle aree metafisarie è elevato, con unanotevole attività mitotica; ciò espone talizone a una maggiore possibilità di erroridi replicazione e quindi alla patologiatumorale e pseudotumorale. Volendo dare a questo scritto un’impron-ta diversa, più pratica rispetto a ciò che èpossibile leggere in qualunque testo diortopedia, viene capovolto il normale“ordine” con cui la medicina classica

tratta le patologie, partendo direttamentedal paziente.

Epidemiologia del primo incontroIl paziente con sospetta patologia onco-logica dell’apparato muscolo-scheletricopuò giungere a osservazione pediatricaper diversi motivi:– nella maggioranza dei casi perché unaradiografia, eseguita a seguito di untrauma accidentale, ha evidenziato lapresenza di una “lesione”; talora essaè riscontrata sull’arto controlateraleradiografato per comparazione;

– per la presenza di dolore localizzato,associato o meno a tumefazione. Ildolore, in assenza di trauma certo, èun sintomo di allarme. Una lesione

Patologia tumorale e pseudotumorale dell’ossonell’età pediatrica: un approccio clinico Carmine ZoccaliSpecialista in Ortopedia e Traumatologia, Ortopedia Oncologica - Istituto Nazionale Tumori Regina Elena, Roma

Per corrispondenza:Carmine Zoccalie-mail: [email protected]

a distanza

TABELLA 1: ASPETTI CLINICO-EPIDEMIOLOGICI DELLE LESIONI PIÙ COMUNI INSORGENTI IN ETÀ PEDIATRICA

Lesione Età di insorgenza (anni) Sesso Sedi più frequenti SintomatologiaFibroma 10-15 Lieve prevalenza • Lesione eccentrica • Quasi sempre asintomatico non ossificante (30% degli adolescenti) nel sesso maschile • Metafisi • Raramente frattura patologica

• Femore distale, tibia prossimaleCisti ossea 5-15 M:F = 2:1 • Lesione centrale • Spesso asintomaticagiovanile • Metafisi • Frequentemente scoperta

• Omero prossimale, in seguito a frattura patologicafemore prossimale • Può essere presente dismetria

Cisti 13-17 Lieve prevalenza • Lesione eccentrica • Tumefazione, doloreaneurismatica nel sesso femminile • Metafisi

• Ossa lunghe (vertebre)Condroma Tutte le età M:F = 1:1 • Lesione centrale • Quasi sempre asintomatico

• Metafisi • In presenza di dolore• Femore distale, omero prossi- necessita di approfondimentomale, tibia prossimale

Esostosi 10-20 M:F = 3:2 • Lesione periferica • Asintomatica • Meta-diafisi • Sintomi da compressione• Femore distale, tibia prossimale (tendiniti, neuriti ecc.)

Tumore 10-30 F:M = 3:2 • Lesione eccentrica • Tumefazione, dolorea cellule giganti • Meta-epifisi

• Femore distale, tibia prossimaleOsteosarcoma 15-19 Lieve prevalenza • Posizione variabile • Tumefazione e dolore

nel sesso maschile • Metafisi rapidamente evolutivi• Femore distale, tibia prossimale, omero prossimale

Sarcoma 10-20 Lieve prevalenza • Posizione variabile • Tumefazione, dolore,di Ewing nel sesso maschile • Diafisi delle ossa lunghe sintomi sistemici

(ossa piatte)

che non fa male con maggiore proba-bilità sarà biologicamente inattiva e dinatura benigna; al contrario una lesio-ne maligna è comunemente accompa-gnata da un intenso dolore;

– per la presenza di una tumefazione,associata o meno a dolore (consulenzaspecialistica immediata!).

Talvolta una neoformazione ossea puòesordire direttamente con una frattura,ma questo è un caso con cui difficilmen-te il pediatra si dovrà confrontare, arri-vando essa direttamente a osservazionespecialistica ortopedica tramite ProntoSoccorso.L’età e il sesso del paziente e il seg-mento osseo in questione sono indicativi(tabella 1):

147

– La cisti ossea giovanile (figura 1) èidentificata principalmente tra i 5 e i15 anni a carico della regione prossi-male dell’omero, seguita dal femoreprossimale, con una frequenza doppianel sesso maschile rispetto al femmi-nile; è indolente e di solito osservatain seguito a una frattura patologica.Talora è presente una dismetria inallungamento o più frequentemente inaccorciamento rispetto all’arto contro-laterale (figura 1).

– La cisti aneurismatica si localizzamaggiormente a carico delle metafisidelle ossa lunghe, tuttavia la localiz-zazione vertebrale non è infrequente;colpisce tutte le età, ma più frequente-mente tra i 13 e i 17 anni e con unaleggera prevalenza del sesso femmini-le. È solitamente dolente e associata atumefazione (figura 2).

– L’esostosi solitaria si manifesta soli-tamente nei periodi di forte accresci-mento, principalmente durante la se -con da decade, con maggiore frequen-za nel sesso maschile (1.5:1) e neiseg menti ossei vicino al ginocchio. Diper sé non è una lesione dolorosa mapuò creare sintomi da compressionedelle strutture circostanti (tendini,muscoli, fasci neurovascolari); talorapuò essere notata in seguito a unimportante dimagrimento (figura 3).

– Il tumore a cellule giganti è più fre-quente nella seconda e terza decade divita, prevalentemente a carico delginocchio (50% dei casi) e del sessofemminile (1.5:1); di solito dolente epiù o meno associato a tumefazione(figura 4).

– L’osteosarcoma raramente insorge pri - ma dei 5 anni, successivamente l’in -cidenza aumenta sino a raggiungere unpicco tra i 15 e i 19 anni; si ma ni festacon tumefazione e dolore di so litorapidamente evolutivi; predilige l’a readel ginocchio, con una lieve pre -valenza nel sesso maschile (figura 5).

– Il sarcoma di Ewing è più frequentenella seconda decade di vita, ma il 20-30% dei casi insorge durante la primadecade, con una leggera prevalenzanel sesso maschile; è tipico delle dia-fisi delle ossa lunghe, ma la localizza-zione alle ossa piatte non è infrequen-te; clinicamente è imprevedibile po -ten do manifestarsi anche con sintomisistemici.

È necessario approfondire, sempre, ilsintomo dolore quando presente; occorrevalutarne le caratteristiche, le modalitàd’insorgenza; se è spontaneo o insorto inseguito a un trauma; se è prevalentemen-te notturno e in tal caso se insorge sem-pre alla stessa ora e recede con l’assun-zione di aspirina o altri FANS (tale eve-

formazione a distanza Quaderni acp 2014; 21(4)

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FIGURA 1: CISTI OSSEA GIOVANILE

È possibile notare la presenza di una frattura,talora stimolo esso stesso alla calcificazione dellalesione. Nel riquadro piccolo, paziente con evi-dente dismetria delle braccia.

FIGURA 2: CISTI ANEURISMATICA

Si tratta di una lesione osteolitica metafisaria, eccentrica, con trabecolature al proprio interno delimitanti areepseudocistiche; si noti che la corticale appare rigonfiata ma non erosa.

nienza è orientativa per la diagnosi diosteoma osteoide); se è presente sia inclinostatismo che in ortostatismo (di so -lito un tumore causa dolore anche duran-te il riposo a letto). Se questo non doves-se essere presente, occorre comunqueverificare la presenza di dolorabilità ecompararla con l’arto controlaterale. Inogni caso un dolore insorto da più diquindici giorni è sospetto e va indagato.

La radiografiaLe lesioni dovranno sempre essere para-gonate con eventuali esami precedenti; ènecessario interrogare i genitori in meri-to alla loro esecuzione stressandonel’importanza: radiografie eseguite inPronto Soccorso per una distorsione diginocchio e mai ritirate o anche non di -ret tamente correlate con l’area in que-stione possono divenire dirimenti; per e -sempio, talora le radiografie del toracevisualizzano anche le teste degli omeri. Identificare lo stesso quadro radiologicoanni prima permette, in linea di massima,di ipotizzare la natura benigna di unalesione; viceversa, la presenza di un qua-dro differente, in una radiografia recente,richiede attenta valutazione.Nel caso in cui il paziente non sia provvi-sto di radiografia, essa va prescritta, re -sistendo spesso alla contrarietà dei genito-ri preoccupati per le radiazioni ionizzanti;occorre puntualizzare che i moderni appa-

recchi ne somministrano dosi mi nime ecomunque il vantaggio legato a una dia-gnosi precoce potrebbe essere ben mag-giore del rischio associato alle radiazioni(sempre meglio una radiografia inutile cheun osteosarcoma non diagnosticato!). La radiografia dev’essere eseguita sem-pre in due proiezioni e la più ampia pos-sibile, comprendendo l’intero segmentoscheletrico se la sintomatologia è diafisa-

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FIGURA 3: ESOSTOSI SOLITARIA DELL’OMERO

Lesione esofitica metafisaria.

FIGURA 4: TUMORE A CELLULE GIGANTI

Lesione osteolitica meta-epifisaria eccentrica a margini non ben definiti (assenzadi orletto sclerotico).

FIGURA 5: OSTEOSARCOMA DI ALTO GRADO

Lesione a carattere misto, altamente destruente; è possibile riscontrare l’erosione dellacorticale e la reazione periostea (triangolo di Codman evidenziato dalla freccia).

FIGURA 7: CONDROMA FIGURA 8: OSTEOSARCOMA DI ALTO GRADO

La RMN, eseguita su tutta l’ar-ticolazione in esame, eviden-zia la presenza di una skipmetastasis sul versante tibiale.

Lesione metafisaria intraossea in cui è possibile notare la presenza di calcifica-zioni al proprio interno.

FIGURA 6: FIBROMA NON OSSIFICANTE DEL TERZO DISTALE DI TIBIA

La presenza dell’orletto sclerotico dà alla lesione un tipico aspetto benigno.


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ria, l’intera articolazione, con almeno unterzo delle vicine diafisi, se la sintomato-logia è articolare. Tale concetto è indica-tivo e dipende comunque dalla regioneanatomica.Nel caso in cui ci sia una tumefazione oil dolore sia importante, è buona precau-zione prescrivere lo scarico al paziente alfine di diminuire il rischio di fratturepatologiche, almeno nell’attesa che laradiografia sia eseguita.L’osservazione della radiografia è suffi-ciente per fare diagnosi nella maggioran-za dei casi. Gran parte delle malattie deltessuto scheletrico è di natura benigna edotata di un aspetto caratteristico già allaradiologia convenzionale (tabella 2).

Cosa osservare?– Dove si trova la lesione (diafisi, meta-fisi, epifisi, centrale o eccentrica): ilfibroma non ossificante è di solitometafisario ed eccentrico (figura 6);una cisti giovanile è più frequente-mente centrale (figura 1) mentre unacisti aneurismatica è per lo più eccen-trica (figura 2).

– Le dimensioni della lesione: le lesionidi piccole dimensioni hanno maggioreprobabilità di essere di natura benigna (non è vero il contrario!), inoltre diffi-cilmente mettono a rischio la stabilitàdel segmento.

– I margini e il rapporto con la cortica-le: l’erosione della corticale è tipicosegno di aggressività (figura 5). L’as -sot ti glia mento più o meno focale dellacorticale (scalloping) non è di per séindice di malignità, riscontrandosi fre-quentemente in lesioni benigne qualil’encondroma, il fibroma condro-mixoide, il condroblastoma, la displa-sia fibrosa, il fibroma non ossificante.

– Presenza di reazione dell’osso circo-stante: l’orletto sclerotico (figura 6).Si tratta di un classico segno di beni-gnità; è indice di una bassa velocità dicrescita della lesione poiché l’organi-smo ha avuto il tempo di depositaresali di calcio “incarcerandola”.

– Presenza di reazione del periostio: èuno dei segni più preoccupanti e indi-ce di malignità; è associato a unapatologia, di solito maligna, che haoltrepassato la cor ticale entrando incontatto con il pe riostio. Le patologiepiù aggressive erodono velocementeanche la reazione periostale che puòessere ancora visibile nelle porzionipiù laterali dove assume una tipicaforma triangolare (triangoli di Cod -man, figura 5 freccia).

– Presenza di aree rotondeggianti pluri-concamerate: si trovano solitamentein le sioni ossee di origine vascolare eposso no avere aspetto diverso (figu-ra 2). Quando tipiche, permettono di

ipotizzare la natura aneurismatica diuna cisti; tuttavia possono essere pre-senti anche in lesioni maligne.

Proseguimento dell’iter diagnosticoterapeuticoI quadri radiologici più frequenti:cosa fare…Il proseguimento dell’iter diagnostico è,entro certi limiti, variabile e dipendentedal grado di conoscenza e di sicurezzache il pediatra ha delle malattie dell’ap-parato muscolo-scheletrico. In caso didub bio, anche minimo, la consulenzaspe cialistica va sempre prospettata.1) Lesione di dimensioni variabili, meta-fisaria, a margini netti, orletto scleroti-co, che può o meno assottigliare la corti-cale, asintomatica e diagnosticata acci-dentalmente (figura 6)– Mantenere il paziente in follow-upstru mentale. La radiografia è di riferi-mento, tuttavia la risonanza magnetica(RMN), anche senza contrasto, può esse-re necessaria in caso di lesioni non chia-ramente identificabili alla radiologia tra-dizionale. Il primo controllo è solitamen-te eseguito a quaranta giorni, successiva-mente dopo tre mesi dal precedente, do -po sei mesi e dopo un anno. I fibromiossificanti andrebbero sorvegliati sino apoco dopo la fine dell’accrescimento. Lelesioni benigne aspecifiche possonoessere controllate progressivamente an -che ogni due anni. Occorre sempre preci-sare al paziente che l’intervallo tra uncontrollo e l’altro è indicativo per cui, incaso di variazioni della sintomatologia,l’esame dovrà essere anticipato.2) Lesione metafisaria, non interessantela corticale, con apparenti calcificazioniall’interno (figura 7)– Con molta probabilità ci troviamo difronte a un condroma, lesione benigna,solitamente indolente, scoperto per caso.Dev’essere controllato nel tempo poichénell’1% dei casi circa degenera in con-drosarcoma dopo la quinta decade divita. Ci si comporta come nel caso pre-cedente; tuttavia talvolta la radiografianon è sufficiente a visualizzare adeguata-mente la lesione, per cui potrà esserenecessario ricorrere alla RMN al fine dimonitorare la lesione nel tempo. 3) Lesione metafisaria, eccentrica, o -steo litica ma con trabecolature al pro-prio interno delimitanti aree pseudocisti-che, con rigonfiamento della corticaleche può apparire assottigliata ma nonerosa (figura 2) oppure lesione dall’a-spetto dubbio, dolente, o considerata arischio di frattura (figura 4)– Inviare il paziente a controllo speciali-stico;– suggerire lo scarico dell’arto e la deam-bulazione con due bastoni antibrachiali se

la lesione è localizzata all’arto inferiore;– in caso l’Rx evidenzi un aspetto pluri-concamerato potrebbe essere utile richie-dere una RMN con mezzo di contrasto(m.d.c.) prima della visita specialistica.4) Lesione meta-epifisaria, che distruggela midollare e la corticale ossea conun’ampia zona di transizione verso iltes suto sano (margini sfumati), reazioneperiostale periferica (triangoli di Cod -man), (figura 5)– Inviare immediatamente il paziente acontrollo specialistico; se possibile, con-tattare direttamente il centro ortopedicooncologico di riferimento;– se si ha l’opportunità di eseguire al piùpresto la RMN e TC con m.d.c. potrebbeessere utile averle già a disposizionedurante la visita specialistica, a condizio-ne che questa non venga per tal motivoposticipata;– approntare una terapia del dolore effi-cace (lo spasmo secondario può esserecausa di frattura!);– prescrivere immediatamente il divietoassoluto di carico dell’arto e se possibileun tutore.Perché dare lo scarico?Per ridurre il rischio di frattura.La frattura è una delle principali compli-canze delle lesioni ossee ed evento estre-mamente temuto poiché altera sensibil-mente l’outcome del paziente. Nelle le -sioni benigne la frattura potrebbe com-promettere la ricostruzione, rendendo ne -cessario il ricorso a innesti o protesi conrelativa diminuzione della funzionalità. Nelle lesioni maligne l’ematoma deri-vante porta alla contaminazione neopla-stica dei tessuti vicini, rendendo spessoimpossibile la chirurgia conservativa ocomunque incrementando notevolmenteil rischio di recidiva locale.5) Lesione metafisaria esofitica (figura 3)– Se localizzata agli arti e asintomatica,può essere seguita nel tempo, con primaradiografia di controllo dopo tre-quattromesi; successivamente a sei, nove, dodi-ci mesi l’una dall’altra. Occorre tenerepresente che in caso di esostosi la cresci-ta della lesione è la prassi; tuttavia unacrescita eccessiva, la comparsa di segnidi erosione o sintomi sono indicazione avisita specialistica. La RMN permette lamisurazione del “cappuccio cartilagi-neo” che, quando superiore ai 2 cm dispessore, è indice di trasformazionemaligna in condrosarcoma.– Se localizzata al bacino o alla colonnavertebrale, inviare a consulenza speciali-stica in ogni caso.

Cosa non fare…Prescrivere la scintigrafia! Nel caso incui si sospetti una lesione benigna, la

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scintigrafia è poco utile; purtroppo diver-se lesioni benigne sono captanti alla scin-tigrafia per cui non modifica il program-ma diagnostico. È altresì vero che unascintigrafia negativa riduce il rischio chesi possa trattare di una lesione maligna.Tuttavia, nel caso in cui si sospetti unamalattia esostosante multipla, la richiestadi scintigrafia può essere effettuata dalpediatra. Tale patologia, genetica ed ere-ditaria, è caratterizzata dalla presenza diun numero variabile di esostosi, talora

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anche in zone difficili da indagare. Lascintigrafia ne permette l’indentificazio-ne. La presenza di una sola esostosi,evento del resto comune, non è da consi-derarsi sospetta.

Le indagini di secondo livelloNel caso in cui la lesione in questione siaverosimilmente benigna, le indagini disecondo livello nella maggioranza deicasi sono superflue. Nel caso in cui inve-ce esista un dubbio diagnostico, diventa-

no step obbligato anche in funzione diuna possibile biopsia.Nel caso di sospetto di lesione maligna,sia la RMN che la TC ci forniscono im -portanti informazioni. Esse tuttavia de -vo no preferibilmente essere eseguite conm.d.c. e comprendere tutto il segmentoosseo e/o l’articolazione in questione percomprendere meglio le dimensioni dellalesione e identificare eventuali skipmetastasis (una skip metastasis è unalesione ripetitiva all’interno dello stesso


TABELLA 2: ASPETTI DIAGNOSTICI E PRINCIPALI APPROCCI TERAPEUTICI. NELLA COLONNA “DIAGNOSI DIFFERENZIALE” LE LESIONIMENO FREQUENTI SONO TRA PARENTESI

Lesione Aspetti radiologici Diagnosi differenziale Terapia più frequenteFibroma Dimensioni variabili, metafisario, eccentrico, • Osteoma osteoide • Osservazionenon ossificante a margini netti, orletto sclerotico, che può • Fibroma condromixoide • Intervento chirurgico di curettage

o meno assottigliare la corticale. Le lesioni • Displasia fibrosa e “riempimento” in caso di rischio di dimensioni maggiori • Fibroma desmoplastico di fratturapossono essere multiloculate. • (Cisti aneurismatica)

Cisti Lesione metafisarica, osteolitica, centrale. • Cisti aneurismatica • Osservazioneosseagiovanile La corticale può essere assottigliata • Displasia fibrosa • Infiltrazione con steroidi

ma solitamente non interrotta. • (Osteosarcoma) se francamente osteolitica• Intervento chirurgico di curettage e “riempimento” in caso di mancata risposta alla terapia infiltrativa

• Immobilizzazione o intervento chirurgico in caso di frattura

Cisti Lesione metafisaria, eccentrica, osteolitica • Ostesarcoma • Embolizzazioneaneurismatica ma con trabecolature al proprio interno • Tumore a cellule giganti • Intervento chirurgico di curettage e

delimitanti aree pseudocistiche, • Osteoblastoma “riempimento” in caso di impossibilitàcon rigonfiamento della corticale che può • Displasia fibrosa all’embolizzazione o in casoapparire assottigliata ma non erosa. di scarso risultatoTuttavia, talora, l’aspetto può essere aggressivo e mimare un osteosarcoma.

Condroma Lesione metafisaria, non interessante • Displasia fibrosa • Osservazionela corticale, con apparenti calcificazioni • Infarto osseo • Intervento chirurgico di resezioneall’interno. • (Condrosarcoma) ampia in caso di trasformazione

in condrosarcomaEsostosi Lesione esofitica, che si distacca • Condrosarcoma • Osservazione

nelle vicinanze delle metafisi, con un aspetto • Miosite ossificante • Resezione in caso sia sintomaticasessile o peduncolato. Tipicamente il canale iuxacorticalemidollare osseo si continua all’interno • (Osteosarcoma parostale)dell’esostosi. La RMN evidenzia • (Proliferazione osteocon-il cappuccio cartilagineo. dromatosa parostale

bizzarra)• (Calcinosi tumorale)

Tumore Lesione meta-epifisaria, osteolitica, • Osteosarcoma • Intervento chirurgico di curettagea cellule giganti solitamente eccentrica e omogenea. • Tumore bruno e “riempimento”

Può erodere la corticale con estensione (iperparatiroidismo) • Resezione in casi particolarinei tessuti molli. • Condroblastoma

• Cisti aneurismatica• (Condrosarcoma a cellule chiare)

Osteosarcoma Lesione meta-epifisaria, che distrugge • Cisti aneurismatica • Chemioterapia neoadiuvante,la midollare e la corticale ossea • Sarcoma di Ewing intervento chirurgico di resezionecon un’ampia zona di transizione verso • (Osteomielite) ampia e ricostruzione,il tessuto sano (margini sfumati), reazione chemioterapia adiuvanteperiostale periferica (triangoli di Codman).

Sarcoma Lesione prevalentemente diafisaria, • Osteomielite • Chemioterapia neoadiuvante,di Ewing non omogenea, con possibile componente • Osteosarcoma intervento chirurgico di resezione

extraossea e importante reazione periostale • Linfoma ampia e ricostruzione,(sfoglie di cipolla). • Granuloma eosinofilo chemioterapia adiuvante

• Metastasi da neuroblastoma

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segmento scheletrico o sull’altro capoarticolare) (figura 8).Le indagini di secondo livello, quali TC eRMN, vengono talora richieste senzam.d.c. nel follow-up di patologie già note.

La RMNLa RMN è molto importante sia in quan-to indicativa per la diagnosi, sia comeguida per la biopsia o successivamenteper l’intervento chirurgico.La captazione del mezzo di contrasto èun indice indiretto della vascolarizzazio-ne e della cellularità della lesione stessa.Con i nuovi protocolli di studio della dif-fusione e perfusione del m.d.c. la RMN,detta funzionale, permette di ipotizzare,con una certa affidabilità, il potenzialebenigno o maligno di una lesione.Essa, inoltre, aiuta, come già detto, nel-l’individuazione della migliore zona dasottoporre a biopsia e che con maggioreprobabilità sarà istologicamente infor-mativa. La RMN è sensibile all’infiam-mazione e all’edema osseo, per cui iden-tifica, talvolta sovrastimando, il confineintraosseo di un tumore, permettendo inquesto modo una più sicura resezione; èinoltre indispensabile qualora si sospettiuna compromissione intrarticolare.Sebbene l’aspetto delle lesioni fibroma-tose sia del tutto aspecifico, esso è abba-stanza caratteristico nelle lesioni condro-matose (figura 9), e addirittura quasidirimente nelle cisti aneurismatiche,dove identifica i cosiddetti “livelli” nelcontesto di una lesione pluriconcamerata(figura 10). Tale aspetto caratteristico èdovuto alla precipitazione dell’emoside-

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rina a seguito dell’azione gravitazionale;occorre tuttavia, qualora si sospetti unacisti aneurismatica, fare presente al tec-nico che eseguirà l’esame, di manteneresupino il paziente per almeno ventiminuti prima dell’esecuzione dello stes-so, per permettere all’emosiderina di pre-cipitare.

La TCLa TC, rispetto alla RMN, ha una mag-giore risoluzione morfologica sull’osso

rispetto ai tessuti molli. Anche in questocaso la captazione del mezzo di contrastoè segno indiretto della vascolarizzazionee dell’attività biologica della lesione, oltreovviamente a evidenziarne meglio i limitirispetto al tessuto sano. Anche la TC co -me la RMN è in grado d’identificare i li -velli idro-aerei delle cisti aneurismatiche.La TC total-body e la TC torace, in con-siderazione dell’elevata quantità di ra -dia zioni che esse utilizzano, andrebberorichieste dallo specialista e dopo la dia-


FIGURA 9: CONDROMA DEL FEMORE DISTALE

La RMN evidenzia la presenza dei lobuli cartilaginei.

FIGURA 10: CISTI ANEURISMATICA DEL FEMORE PROSSIMALE

FIGURA 11: OSTEOSARCOMA DI ALTO GRADO DEL FEMORE DISTALE

La RMN permette di evidenziare l’aspetto pluriconcamerato e la presenza di livelli fluidi.

La PET mostra le zone più calde, dotate cioè di un più elevato metabolismo e dove presumibilmente una biopsia avrà maggiore probabilità di fare diagnosi.

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gnosi di malignità. Unica possibile ecce-zione a questa regola è che l’imagingdisponibile sia altamente suggestivo dilesione maligna, per cui tale richiestapotrebbe accelerare il proseguimentodell’iter terapeutico.

La PETLa PET con estensione agli arti (occorreche sia specificato, altrimenti l’esame hala stessa estensione della TC total-body)è un esame specialistico, le cui indica-zioni non sono completamente codifica-te. Essa fornisce informazioni dirette sulmetabolismo della lesione, e indiretta-mente sulla sua natura; è anche utile peril chirurgo, per individuare l’area che, sebiopsiata, può più facilmente permettereuna diagnosi (figura 11).Trova principale indicazione nella sta-diazione della patologia maligna e nellavalutazione della risposta alla terapiamedica. Trattandosi di una metodica didiagnostica per immagini estremamentesensibile, va interpretata con cautela.

Il medico specialista: l’ortopedico oncologoA questo punto è probabilmente venuto ilsuo turno. Occorre precisare purtroppoche, a seguito della rarità della patologiadi base, solo pochi ortopedici “generali”hanno anche una formazione sull’onco-logia dell’apparato muscolo-scheletricoper cui, soprattutto nel caso si sospettiuna patologia impegnativa, occorregarantirsi di inviare il paziente a un cen-tro di riferimento o comunque dove siapresente un ortopedico oncologo.Il paziente, una volta giunto dall’ortope-dico oncologo, è rivalutato, in base allasua storia, alla clinica e all’imaging. Incaso fosse necessario, saranno richiestenuove indagini strumentali, potrà essereespressa una diagnosi con relativa terapiao anche procedere a biopsia della lesione.

La biopsiaÈ forse l’aspetto più importante dell’iterdiagnostico terapeutico. In ortopedia oncologica trovano indica-zione solo due tipi di biopsie: la biopsiacon ago-trocar (preferibilmente 8G) e labiopsia incisionale. Quella con ago sotti-le è da evitare poiché il frustolo derivan-te non fornisce sufficienti informazionisull’architettura tessutale.Essa deve essere eseguita da mani esper-te e possibilmente dallo stesso chirurgoche eseguirà l’eventuale successivo in -ter vento. La biopsia difatti, per definizio-ne, apre il tumore contaminando la via diaccesso utilizzata. Essa, quindi, dovràessere eseguita in corrispondenza dell’e-ventuale futura incisione affinché possaessere completamente rimossa en-bloccon il tumore.

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Dev’essere il risultato di un compromes-so tra la minore contaminazione possibi-le e la necessità di ottenere una sufficien-te quantità di materiale per la diagnosi edeventuali indagini supplementari. Oc cor -re tuttavia fare sempre presente al pa -zien te (in questo caso ai genitori) cheanche la biopsia, pur correttamente ese-guita, ha un certo grado d’incertezza; lemalattie dell’apparato muscolo-scheletri-co, difatti, non sono omogenee, per cui ladiagnosi potrebbe essere diversa in fun-zione della zona biopsiata (ecco di nuovoil possibile ruolo guida della PET!), sic-ché il paziente potrebbe essere mantenu-to in stretto follow-up clinico-strumenta-le anche in caso di biopsia negativa.

La diagnosiNel caso in cui si tratti di una lesionebenigna, la comunicazione della diagnosiè liberatoria dell’ansia che ha investitopaziente e genitori. In tal caso l’ortopedi-co potrà decidere di continuare con il fol-low-up specialistico o reinviarlo a follow-up pediatrico con opportune indicazioni.La comunicazione di una diagnosi dimalignità è invece impegnativa. I centridi riferimento sono solitamente dotati diun supporto psicologico che aiuta soprat-tutto i parenti a superare lo shock inizia-le e il rapido cambiamento di prospettivedi cui la situazione necessita. Sebbene lalegge imponga la comunicazione ai geni-tori, probabilmente è meglio rendere par-tecipe anche il paziente poiché un diver-so comportamento porterebbe a perderneper sempre la fiducia. Ovviamente taledecisione va presa insieme ai genitori,tenendo conto anche del grado di matu-rità del paziente stesso.

La terapiaLa terapia delle lesioni benigneL’osservazioneÈ la principale “terapia” delle lesionibenigne. La maggioranza delle lesioni èmetabolicamente inattiva e non richiedealcun intervento attivo ma semplicementeun follow-up clinico-strumentale basato,come già detto, principalmente sull’esa-me radiografico. La RMN diviene neces-saria nel caso in cui la lesione non siavisibile alla radiografia (questo accadesoprattutto per i condromi in età giovani-le) o in caso di distretti complessi in cui laradiografia non abbia una definizione suf-ficiente (colonna vertebrale e bacino).Orientativamente il timing dei controlli èa quaranta giorni, dopo tre mesi, seimesi, nove mesi, dodici mesi, infinediciotto e ventiquattro mesi dal prece-dente. Variazioni sono possibili in fun-zione del caso specifico. Per esempio, lapresenza di una lastra eseguita due anniprima che testimoni la stabilità dellalesione ci autorizza a prescrivere il primocontrollo a dodici mesi.

La radiologia interventistica– Il riempimento mininvasivo dellalesione: è indicato soprattutto in lesionicistiche a rischio di frattura. Sono dispo-nibili anche sostituti ossei bioattivi che,almeno teoricamente, dovrebbero andareincontro a un processo di rimodellamen-to e alla graduale sostituzione con l’ossodell’ospite.– L’infiltrazione con steroidi: in caso dicisti ossee giovanili o in caso di granulo-ma eosinofilo. Tale procedura inducespes so la calcificazione della lesione; fre-quentemente occorre eseguirne più di una.– L’embolizzazione: consiste nella chiusu-ra, per via endovascolare mininvasiva, deivasi arteriosi affluenti alla lesione. È di pri -ma scelta nel trattamento della cisti a neu -rismatica e degli angiomi. Affinché pos saessere eseguita, dovrà essere presente unvaso embolizzabile, altrimenti an dran noprese in considerazione altre soluzioni.– La termoablazione: consiste nelladistruzione della lesione tramite la som-ministrazione di radiofrequenze attraver-so un ago di forma variabile inserito alsuo interno, sotto controllo TC. È di rife-rimento per il trattamento dell’osteomaosteoide e comunque di lesioni di picco-le dimensioni. Il trattamento di lesionisuperficiali può essere problematico perl’elevato rischio di necrosi cutanea comedel resto il trattamento di lesioni vicine aifasci vascolo-nervosi. Il trattamento dilesioni diverse quali l’osteoblastoma o ilcondroblastoma è da considerarsi almomento sperimentale.– La crioterapia: di recente introduzione,presenta delle indicazioni simili alla ter-moablazione con radiofrequenze. Con si -ste nel congelamento della lesione trami-te l’inserzione al suo interno di sondenelle quali scorre azoto liquido. La criote-rapia dovrebbe assicurare una maggioreomogeneità di trattamento con un limitetra la zona trattata e non trattata più netto.– L’High Intensity Focused Ultrosound(HIFU) o Focused Ultra Sound (FUS): sitratta di una tecnica da poco introdotta neltrattamento delle malattie dell’apparatomuscolo-scheletrico. Essa permette diconcentrare in un punto, sotto guidaRMN, gli ultrasuoni provenienti da diver-se sorgenti. Sebbene sia ancora sperimen-tale, sono riportati buoni risultati nel trat-tamento dell’osteoma osteoide in sedisuperficiali là dove la lesione non sia com-pletamente indovata all’interno dell’osso.La terapia chirurgica– Il curettage: consiste nell’asportazioneintralesionale della lesione, tramite l’au-silio di curette. L’applicazione di adiu-vanti locali può essere utile per ridurre ilrischio di recidiva locale. Il curettage èindicato in caso di lesioni benigne meta-bolicamente attive, di fallimento dei trat-tamenti mininvasivi o nel caso in cuiquesti non siano tecnicamente eseguibili


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(per es. cisti aneurismatica non responsi-va all’embolizzazione o localizzata interritori non embolizzabili). Qualora sipresenti un rischio di frattura, il curetta-ge e il riempimento della cavità residua(borraggio) con innesti ossei autologhi oomologhi permettono a distanza ditempo un recupero pressoché totale dellacapacità di carico. A tal proposito il seg-mento osseo può essere stabilizzato conmezzi di sintesi che ne permettono uncarico precoce ma che nel contempoaumentano il rischio di infezione enecessitano di un altro intervento per l’e-ventuale rimozione.

La terapia delle lesioni intermedie:il tumore a cellule giganti (TCG)La terapia chirurgicaIl curettage è il gold-standard. L’ap plica -zio ne di adiuvanti locali, quali il fenolo ol’azoto liquido, permette di ridurre la per -centuale di recidiva dal 30% al 10%. Ilriempimento del deficit osseo (borraggio)può essere effettuato con innesti ossei ocon cemento; quest’ultimo permette unapiù facile identificazione delle recidive.Nei casi in cui non sia possibile mante-nere la continuità ossea o il tumore silocalizzi in sedi dove un’eventuale reci-diva sia difficile da trattare, la resezionedel segmento interessato (cioè l’asporta-zione della zona di osso che racchiude lamalattia) e la successiva ricostruzionedevono essere prese in considerazione.La terapia medicaDa alcuni anni disponibile, è basata sul-l’assunzione di un anticorpo monoclona-le analogo del RANK ligando, il De no -sumab, farmaco già utilizzato per il trat-tamento dell’osteoporosi e per indurre lacalcificazione delle metastasi. Il RANKligando è un mediatore specifico mem-bro della famiglia del Tumor NecrosisFactor che, prodotto dagli osteoblasti, silega al proprio recettore (RANK) presen-te sugli osteoclasti, inducendone la matu-razione e attivando il riassorbimentoosseo. L’inibizione selettiva di questoprocesso a opera del Denosumab facilitala calcificazione. Sebbene tale terapia siada considerarsi ancora sperimentale, irisultati preliminari sono incoraggianti; ètuttavia ancora riservata solo a casi parti-colari di recidive non operabili, ma sipresuppone che nei prossimi anni possaavere ulteriori indicazioni.La radiologia interventisticaÈ ancora da considerarsi “sperimentale”;tuttavia, risultati incoraggianti sono statiriscontrati nel trattamento delle piccolerecidive monofocali dopo curettage.

La terapia delle lesioni maligneL’approccio integrato multispecialisticoè essenziale nel trattamento delle lesioni

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maligne del tessuto muscolo-scheletrico.Sia l’osteosarcoma sia il sarcoma di E -wing necessitano di un trattamento com-plesso che può essere effettuato solo incentri di riferimento. Esso si avvale diuna chemioterapia neoadiuvante, delladurata di circa due mesi, seguita dal trat-tamento eradicante chirurgico e da unaricostruzione variabile e successivamen-te, a guarigione completa della ferita,dal la chemioterapia adiuvante della du -rata di circa sei mesi (ed eventuale radio-terapia per il sarcoma di Ewing).

La chemioterapiaÈ basata sulla combinazione di diversi far-maci (methotrexate, cisplatino, adriamici-na, ifosfamide, ciclofosfamide, etoposide,vincristina e dactinomicina) in numero,dosaggio e combinazioni differenti aseconda dell’istologia specifica, della sta-diazione della malattia e del protocolloutilizzato. La maggioranza dei Centri diriferimento italiani aderisce ai protocollodell’Italian Sarcoma Group (ISG).A seguito del rischio di sterilità associatoalla chemioterapia, si consiglia la crio-conservazione del seme e degli ovocitiprima di iniziare il trattamento neoadiu-vante.La terapia chirurgicaConsiste nell’asportazione della lesionecon un margine di tessuto sano circostan-te (resezione ampia). Tale principio, pur-troppo, implica che la perdita di funzioneassociata all’asportazione di muscoli,tendini, legamenti e fasci neurovascolaripossa essere importante e solo parzial-mente compensata dalla ricostruzione.La ricostruzione può essere eseguita conprotesi artificiali modulari o con sistemibiologici. Le protesi per il paziente inaccrescimento possono essere ancheelongabili (meccanicamente o magneti-camente) per compensare, almeno par-zialmente, eventuali deficit di lunghezzadell’arto secondari all’asportazione dellecartilagini metafisarie; i sistemi di rico-struzione biologica si avvalgono invecedi innesti massivi omoplastici, del pero-ne autoplastico anastomizzato con i vasidel paziente al fine di assicurarne la vita-lità e l’osteointegrazione. Le tecniche inrealtà sono innumerevoli e comunquepersonalizzate sul paziente. La radioterapiaTrova indicazione nel sarcoma di Ewinge come terapia palliativa nelle formemetastatiche.

La radiologia interventisticaA differenza di quanto accade per i tumo-ri benigni, la radiologia interventistica ele tecniche mininvasive hanno un valorelimitato nel trattamento della patologiamaligna primitiva, assumendo un valorepalliativo nelle forme metastatiche.

Il follow-up e il rischio di recidivadelle lesioni maligneLa disponibilità di nuovi farmaci e lo svi-luppo di nuovi schemi chemioterapicihanno permesso negli ultimi venti anniun notevole aumento della sopravviven-za che nei casi di osteosarcoma degli arti,localizzato, responsivo alla chemiotera-pia, può raggiungere, in gruppi selezio-nati, il 70% a 5 anni. La presenza dimetastasi polmonari fa scendere questapercentuale al 10% circa. La sopravvi-venza in caso di sarcoma di Ewing è leg-germente più bassa.Tutti i tumori maligni dell’apparato mu -sco lo-scheletrico possono manifestarsicon recidiva locale e/o con metastasi adistanza (prevalentemente polmonari)anche dopo molto tempo (sono stati docu-mentati casi di metastasi polmonari da sar-coma di Ewing dopo venti anni dall’a-sportazione del tumore primitivo); il ri -schio diminuisce con il passare del tempodall’asportazione del tumore primitivo.I controlli sono solitamente effettuati, convariazioni dipendenti dall’istotipo e dalcaso specifico, ogni tre-quattro mesi per iprimi due anni, poi ogni quattro-sei finoal quinto anno, successivamente una voltal’anno, con TC torace o total-body e unesame diagnostico dell’area di pertinenzadel tumore primitivo. Il follow-up ècomunque integrato dalla saltuaria richie-sta di PET total-body e scintigrafia ossea.Oltre al follow-up oncologico ne esisteuno meccanico, volto a valutare lo statodella ricostruzione, che prosegue pertutta la vita. u

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Quaderni acp 2014; 21(4): 154

Per corrispondenza:Stefania Manettie-mail: [email protected]

Le ossa del nostro scheletro servono a pro-teggere gli organi e a sostenerci; inoltre iltessuto delle nostre ossa ha anche tantealtre importanti funzioni. Pensate che alsuo interno c’e il midollo osseo che produ-ce gli elementi del nostro sangue. Si parladi apparato muscolo-scheletrico proprioperché le ossa e la muscolatura sono instretta collaborazione tra di loro. È grazie aquesto insieme perfetto di ossa e muscoliche riusciamo a camminare e a compiere imovimenti di tutti i giorni. Alcuni bambini o bambine si lamentano dido lori alla muscolatura (gambe, brac-cia…); questi dolori sono spesso serali,prima di andare a letto; in alcuni casi pos-sono manifestarsi durante la notte e sve-gliare il bambino. Spesso si parla di doloridi crescita, ma cerchiamo di capire se sonodavvero dolori legati alla crescita delleossa. Anche se al momento la causa di questidolori muscolari non è nota, sicuramente lacrescita non ne è responsabile. Anchedurante lo “scatto di crescita” del periododell’adolescenza, quando improvvisamentetutto cambia e in uno-due anni si cresce inmodo sorprendente, ebbene anche in questiperiodi di crescita rapida, la velocità di cre-scita è comunque tale da non giustificare lapresenza di dolori. Quindi i “dolori di cre-scita” in realtà non sono legati alla crescita,non sono espressione di malattia e sonopiuttosto frequenti, tanto che il 10-20% deibambini dai 4 ai 12 anni si lamenta di que-sti dolori benigni notturni. Una volta con-sultato il pediatra che, sulla base della sto-ria raccontata e della visita medica, stabili-sce che si tratta di dolori benigni notturni,non bisogna fare altro, nessun esame né delsangue né radiologico perché non sono dialcun aiuto. La causa non si conosce: alcu-ne volte possono essere scatenati da untrauma, da un virus o anche da uno stresspsicologico. A volte il dolore può esserefonte di ansia per i genitori perché si ripetespesso di notte. Tranquillizzatevi, il dolorepasserà da solo; a volte i massaggi possonoessere utili, ma importante è mantenere lacalma senza comunicare ansia al bambino.

I dolori delle ossaStefania Manetti*, Costantino Panza**, Antonella Brunelli****Pediatra di famiglia, Piano di Sorrento (NA); **Pediatra di famiglia, Sant’Ilario d’Enza (RE); ***Direttore del Distretto ASL, Cesena

– zoppia; – la pelle, in corrispondenza del muscolo odell’osso interessato, rossa, calda;

– urine scure dopo l’esercizio fisico (inquesti casi fare riferimento al ProntoSoccorso);

– dolore persistente da più di 15 giorni; in questi casi la visita dal pediatra di fami-glia (PdF) è necessaria per approfondire ilsintomo e capirne la causa. Il PdF può rite-nere necessario fare eseguire una radiogra-fia; spesso può essere utile paragonare lelastre radiografiche con qualche esame pre-cedente, e per questo è importante conser-vare, nel tempo, gli esami radiografici an -che se di zone diverse del corpo, perchépos sono essere di aiuto al medico nella dia-gnosi. Non abbiate timore di fare una ra -dio grafia se consigliata dal PdF; spesso so -no necessarie due lastre per osservare le os -sa in due proiezioni diverse. Con la radio-grafia si possono osservare molte cosedelle ossa del nostro scheletro e nella mag-gior parte dei casi la radiografia consentedi effettuare una diagnosi. Non abbiate ti -mo re delle radiazioni: il vostro pediatra visaprà consigliare in maniera appropriata,sen za prescrizioni eccessive di raggi, maallo stesso tempo considerando la reale ne -cessità di effettuare un esame radiografico. Se tuttavia con la radiografia non si riescea fare una diagnosi potrebbe essere neces-sario avviare un approfondimento diagno-stico, ossia fare altri esami, come unaRMN o a volte una TAC o altri esami spe-cialistici. In questi casi il pediatra ha neces-sità di richiedere la consulenza di uno spe-cialista ortopedico che potrà, in accordoanche con voi genitori, condividere e deli-neare un percorso diagnostico. In caso didubbi chiedete al vostro pediatra. u

Sono forme benigne che non lasciano con-seguenze. Alcune volte il dolore alle ossa o ai musco-li può essere dovuto a uno stress eccessivodurante l’attività fisica, al troppo esercizio.Pensate che i bambini non si sentono maistanchi o affaticati durante il gioco e ildivertimento, semplicemente perché sonotroppo occupati e appassionati! Nel mo -mento in cui poi la muscolatura si rilassacominciano i dolori.Nei bambini più sportivi, entusiasti di tuttele attività in movimento, nel tempo l’usoeccessivo delle stesse articolazioni puòprovocare problemi ai tendini o danni dialtro tipo con dolori. In questi casi, se c’èdolore, occorre evitare di continuare l’atti-vità fisica. Il trattamento di base in questesituazioni è definito con l’acronimo “RI -CE”: Riposo, Ghiaccio (Ice), Compres sio -ne ed Elevazione.

In caso di dolori alle ossa cosa può fare un genitore?Se il tuo bambino fa sport intensamente,organizza dei periodi di riposo e incorag-gialo a partecipare a sport e attività fisichediverse in modo da impegnare muscolidiversi ed evitare di stressare troppo inten-samente la stessa muscolatura.In caso di dolore, spesso un bagno caldopuò essere utile, così come un massaggio.Una dose di paracetamolo o di ibuprofene,per un periodo limitato e sempre su consi-glio del pediatra, può, in alcuni casi, alle-viare il sintomo in fase acuta.

Quando il dolore deve preoccupare e bisogna quindi chiamare il pediatra?Se il tuo bambino presenta uno di questisintomi:– dolore acuto, intenso, quando non c’èstato un trauma con eventuale frattura;

– un rigonfiamento che non regredisce oche peggiora nelle 24 ore dopo avermesso la parte a riposo, aver applicato ilghiaccio e sollevato la parte interessata,anche se non c’è dolore;

– dolore all’osso accompagnato da febbre;– rigonfiamento del muscolo;

«Scheletro scheletro fatto di ossa, dormi nel buio dentro una fossa. Se vuoi uscire aspetti la notte per combinarne di crude e di cotte. Teschio che ride, cranio rotondo, al posto dell’occhio c’è un buco profondo. Ma se ti guardo senza tremare vedo qualcosa che mi è familiare... Scheletro scheletro fatto di ossa, senza di te io non faccio una mossa. Grande colonna di vertebre forti che mi sostieni dovunque mi porti. Scheletro scheletro, sai che ti dico? Scheletro scheletro, sei un buon amico».

Mela Cecchi, Filastrocca degli gnomi e Tonio Cartonio per farsi amico uno scheletro,

Melevisione

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IntroduzioneSecondo stime recenti, i nati pretermine (< 37 settimane compiute di gestazione)so no ogni anno nel mondo, circa 15 mi lio -ni, 40 mila solo in Italia, pari a circa il 7%di tutte le nascite del nostro Paese [1-2].Anche non considerando i parti gemellari equelli derivanti da fecondazione assistita,per i quali il tasso di prematurità è moltoalto (50% e 30% rispettivamente), negliultimi anni in molte nazioni è stato segna-lato un aumento delle nascite pretermine,

Quaderni acp 2014; 21(4): 155-161

Per corrispondenza:Barbara Caravalee-mail: [email protected]

AbstractLate-preterms: a group of infants at risk for cognitive developmental delay. Systematic review and description of evaluation toolsChildren born at 34-36 weeks’ gestation are defined as late-preterms (LP); they are con-sidered as being at risk for adverse cognitive outcomes compared to infants born at term.We performed an extensive search and systematic review of English language articles onthe cognitive development of LP from the first year of life to school age, publishedbetween January 2006 and June 2013. General cognitive outcome, specific neuropsy-chological abilities and school performances were investigated. We selected the studiesthat had used standardized instruments for the evaluation. Nineteen studies werereviewed; eleven were on pre-school children and eight on school-age children. Theresults suggest that pre-school LP children reach a lower general cognitive level thanterm children, and perform worse when specific neuropsychological abilities are mea-sured. At school age LP still reach a lower cognitive level and have more academic dif-ficulties in comparison to term infants. The reasons for the lower cognitive performancesof LP might be related to prematurity itself, but also to the causes of the preterm birth.Quaderni acp 2014; 21(4): 155-161

Vengono definiti late-preterm (LP) o “pretermine tardivi” i bambini che nascono a 34-36 settimane di gestazione. I LP hanno un rischio aumentato, rispetto ai neonati atermine, di mortalità e morbosità in epoca neonatale e nelle età successive. Solo dapochi anni lo sviluppo cognitivo dei LP è stato oggetto di attenzione nella letteraturamedica. Il presente studio è un’analisi sistematica dei lavori pubblicati in lingua ingle-se da gennaio 2006 a giugno 2013, aventi per oggetto lo sviluppo cognitivo e neuropsi-cologico dei LP dal primo anno di vita all’età scolare. Sono stati selezionati i lavori cheutilizzavano scale di sviluppo e questionari standardizzati. Gli studi inclusi nella revi-sione sono 19, 11 dei quali in età prescolare e 8 in età scolare. I risultati indicano chein età prescolare i LP raggiungono un livello cognitivo mediamente più basso dei bam-bini nati a termine, in generale e in specifiche capacità cognitive. Anche in età scolarei LP hanno maggiori difficoltà nell’apprendimento rispetto ai bambini nati al terminedella gravidanza. I motivi delle minori capacità dei LP possono essere legati alla pre-maturità in sé, ma anche alle cause che hanno provocato la nascita prima del termine.

Late-preterm: un gruppo di neonati a rischioper disturbi dello sviluppo cognitivoRevisione sistematica della letteratura e descrizione degli strumenti di valutazioneBarbara Caravale*, Gina Riccio**, Carlo Corchia****Dipartimento di Psicologia dei Processi di Sviluppo e Socializzazione, Università “La Sapienza”, Roma; **Unità di Ricerca diEpidemiologia Perinatale, IRCCS-Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù”, Roma; ***Alessandra Lisi International Centre on Birth Defectsand Prematurity, ICBD, Roma

riguardante in particolare i bambini nati a34-36 settimane compiute di gestazione,solitamente definiti “late-preterm” (LP),cioè pretermine tardivi [3-5]. Nella pratica clinica i LP vengono gestiti,nella maggioranza dei casi, come bambininati a termine, per la somiglianza delle lorocaratteristiche fisiche, perché ritenutimolto vicini alla maturità e perché l’esserenati qualche settimana prima è stato tradi-zionalmente considerato senza conseguen-ze per il loro stato di salute a breve e a

lungo termine [6]. Essi tuttavia sono affettida maggiori problemi medici rispetto ainati a termine, anche durante la degenzanei reparti di Neonatologia [7-8]. I LP pre-sentano, infatti, un rischio più elevato dimortalità, sia nel primo mese che nel primoanno di vita, di insufficienza respiratoriagrave, di emorragia intraventricolare e diparalisi cerebrale, oltre che di una serie dipatologie di minore rilevanza; hanno ancheun rischio maggiore di ricoveri ospedalieriripetuti nei primi anni di vita, di malattiecroniche e di limitazioni funzionali, concosti sociali ed economici elevati [9-11]. Fra gli esiti a distanza della prematuritàvanno anche annoverate alcune condizioniche, a differenza di quelle che si manifesta-no chiaramente e non presentano grandi dif-ficoltà a essere diagnosticate (per esempiogravi deficit neurologici e sensoriali), nonsono sempre altrettanto evidenti e possonodare segni della loro presenza anche moltotempo dopo la na scita. Tra questi, gli svi-luppi cognitivo, neuropsicologico e relazio-nale stanno ricevendo un’attenzione sempremaggiore, poiché possono condizionarel’apprendimento e il comportamento deibambini in età scolare. Gli effetti dellanascita a meno di 32 settimane di gestazio-ne sullo sviluppo cognitivo a lungo terminesono ben documentati in letteratura. Moltistudi hanno evidenziato, in fatti, che la pre-maturità grave si associa ad abilità intelletti-ve generali più povere e a deficit in alcunearee neuropsicologiche [12]. Al contrario, losviluppo cognitivo a lungo termine nei bam-bini LP ha iniziato a essere oggetto di ricer-che e pubblicazioni solo da pochi anni.Lo scopo del presente studio è stato quellodi effettuare una ricerca sistematica e unarevisione dei lavori pubblicati da gennaio2006 a giugno 2013, aventi per oggetto losviluppo cognitivo e neuropsicologico deiLP. I risultati dei singoli stu di vengono pre-sentati insieme agli strumenti utilizzatinelle valutazioni e separatamente per etàprescolare e scolare.

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MetodiSono stati utilizzati tre motori di ricercabibliografica: PubMed, Cochrane Libra rye Scopus. Abbiamo selezionato articolioriginali pubblicati in riviste peer-reviewed in lingua inglese tra gennaio2006 e giugno 2013. Le parole “late-pre-term” or “34” or “35” or ‘“36 week ge sta -tion” sono state as so ciate con diversi ter-mini di outcome qua li “outcome”, “cogni-tive”, “motor”, “attention”, “language”,“school”, “education”. La stessa ricerca èstata effettuata utilizzando le parole“moderate preterm” per escludere chestudi su tale popolazione non includesse-ro anche bambini con età gestazionale di34-36 settimane.In questo articolo abbiamo selezionato glistudi sui LP che analizzavano lo sviluppocognitivo dai primi anni a tutta l’età sco-lare, le funzioni cognitive specifiche (es.linguaggio, attenzione, memoria) o le abi-lità scolastiche. All’interno degli studiindividuati in prima istanza sono statiulteriormente selezionati solo quelli cheavevano utilizzato, per i test di sviluppocognitivo e/o per i questionari parentali,strumenti di valutazione standardizzati.Sono stati anche analizzati gli studi direvisione allo scopo di verificare l’even-tuale inclusione degli articoli presi inesame e per ricercare ulteriori lavori nonindividuati dai motori di ricerca.Su PubMed sono stati trovati 668 articoli,16 dei quali erano strettamente inerentialle tematiche prese in esame. DallaCochrane Library sono stati selezionati65 articoli, 9 dei quali, pur non essendotra quelli selezionati con la ricerca suPubMed, non rientravano comunque neicriteri presi in esame in questo articolo.La ricerca su Scopus ha prodotto 1005articoli, di cui 778 erano ricerche origina-li e 227 revisioni della letteratura; 18erano inerenti alle te ma tiche prese inesame, ma solo 2 non era no stati eviden-ziati dagli altri motori di ricerca. In totale,quindi, dall’analisi di più di 1600 articoli,ne abbiamo selezionato 18, 11 ri guar dantilo sviluppo delle funzioni co gnitive in etàprescolare e 7 nell’età scolare. Per ognu-no di tali articoli vengono presentati ilprimo Autore, l’anno di pubblicazione, ilPaese di appartenenza del gruppo di stu-dio, le caratteristiche e l’età dei bambinial momento della valutazione, i criteri diesclusione, il tipo di reclutamento, glistrumenti utilizzati e la sintesi dei risulta-ti. A seconda dell’età ge stazionale allanascita i bambini sono stati definiti: moltopretermine (very preterm infants, VPI),mo deratamente pretermine (moderatelypre terms, MP), pretermine tardivi (latepreterms, LP), a termine precoci (earlyterm, ET), e a termine (full term, FT). Gliintervalli di età gestazionale utilizzati daivari Autori per queste definizioni nonsono sempre uguali e vengono riportatinelle tabelle dei risultati.

RisultatiSviluppo cognitivo in età prescolareGli studi sullo sviluppo cognitivo generalein età prescolare sono 7 e i loro risultatisono riportati nella tabella 1. Se con do trericerche i LP all’età di 2 anni presentanouno sviluppo cognitivo inferiore rispetto aiFT, anche se i punteggi mediamente nonricadono nel range solitamente utilizzatoper indicare un ritardo di sviluppo [13-15].Secondo Baron et al. sono a rischio più altoi LP ricoverati per qualsiasi motivo in tera-pia intensiva neonatale (TIN); il generemaschile, inoltre, è risultato un fattore dirischio aggiuntivo per un livello cognitivobasso a 3 anni [16]. Secondo un altro stu-dio, anche ne gli anni successivi (dai 3 ai 7anni) permangono differenze nelle capacitàcognitive generali e in alcune abilità speci-fiche, come quelle dei prerequisiti dell’ap-prendimento; infatti i LP presentano unrischio aumentato, rispetto ai nati a termi-ne, di raggiungere un punteggio inferiore a1 DS in prove di abilità visuo-costruttiva a5 anni e in prove di lettura a 7 anni [17].Secondo altri due studi, invece, i LP rag-giungono, a 12 e a 18 mesi di vita, un livel-lo di sviluppo cognitivo adeguato, che simantiene stabile fino a 5 anni [18-19].

Gli strumenti di valutazioneIn 4 su 7 di questi studi è stata utilizzata lascala Bayley II o la sua forma breve Bay leyShort Form-Research Edition, BSF-R [20-21]. La Bayley II è una scala di sviluppo asomministrazione individuale che va lutabambini da 1 a 42 mesi di vita. È costituitada due sottoscale: una cognitiva, che valutalo sviluppo senso-motorio, l’esplorazione,la manipolazione, la formazione di concetti,la memoria e altri aspetti dello sviluppocognitivo e che fornisce un indice chiamatoMental Development Index (MDI); unamotoria, la quale valuta sia la motricità fineche quella grossolana e fornisce un indicedenominato Psychomotor Develop men talIndex (PDI). In un altro studio sono stateinvece utilizzate le scale Griffiths, che misu-rano aspetti dello sviluppo intellettivo da 0 a8 anni, largamente utilizzate in Europa [22].In particolare, nei primi due anni di vita lescale Griffiths sono in grado di valutare losviluppo intellettivo dei bambini grazie allaloro articolazione in test finalizzati a inda-gare specifiche aree: locomotoria, persona-le-sociale, udito e linguaggio, coordinazio-ne occhio-mano, performance. Sia le scaleBayley sia le Griffiths sono pubblicate inlingua italiana. Uno degli studi ha valutatole competenze cognitive attraverso leDifferential Ability Scales (DAS), scale diintelligenza generale che permettono diottenere un punteggio generale e punteggispecifici per abilità di ragionamento verba-le, non verbale e spaziale [16]. Lo studioinglese, invece, ha utilizzato, come scala disviluppo cognitivo, la British Ability Scale(BAS II) [23], scala di intelligenza generaleverbale e non verbale creata per la valuta-

zione delle abilità e dei processi cognitivi inbambini dai 5 ai 18 anni di età [17]. Questeultime due scale descritte non sono pubbli-cate in lingua italiana.

Abilità cognitive specifiche in età prescolareNella tabella 2 sono riportati i 5 studi chehanno indagato le abilità cognitive specifi-che in età prescolare (uno di essi è ancheriportato in tabella 1). I risultati indicanoche i LP non sembrano presentare maggio-ri difficoltà di attenzione rispetto ai coeta-nei nati a termine, valutate sia attraversoquestionari per i genitori sia attraverso testdiretti [24-25]. Al contrario, i LP ottengonoprestazioni inferiori rispetto ai FT nellacomprensione del linguaggio, nei prerequi-siti della matematica e della letto-scritturae nelle prove di integrazione visuo-spazia-le [14, 26]. Per quanto riguarda le funzioniesecutive, i LP e i FT si comportano megliodegli ELBW nelle prove di memoria spa-ziale, ma non presentano differenze tra lorose non in compiti complessi di working-memory [24, 27]. Infine, i LP ricoverati inTIN ottengono punteggi mediamente infe-riori rispetto ai FT nelle prove di attenzio-ne visuo-spaziale e nella fluidità del lin-guaggio per nomi e verbi [24].

Gli strumenti di valutazioneGli strumenti utilizzati per la valutazione dispecifiche aree cognitive sono molteplici espesso sono stati adattati da strumenti piùcomplessi pensati per le età successive. Traquesti ricordiamo: 1) il Visual Motor In -tegration Test (VMI), test “carta e matita”,che valuta le abilità di integrazione visiva emotoria, le abilità visive/percettive e quel-le di coordinazione del tratto grafico inpazienti dai 3 ai 18 anni [28]; per l’esecu-zione della prova si chiede al bambino dicopiare delle figure geometriche, di ricono-scerle tra figure simili e di riprodurle in unaforma facilitata dalla presenza di puntiguida; 2) scale di Conners, questionari peri genitori e per gli insegnanti, che aiutanonella valutazione dei comportamenti pro-blematici in età evolutiva; esse valutano, inparticolare, la presenza di comportamentioppositivi, la difficoltà di attenzione,l’iper attività, l’ansia, i problemi sociali epsicosomatici [29]. Tra gli strumenti piùinnovativi ricordiamo quello appositamen-te creato da Baron e coll. per lo studio dellefunzioni esecutive [24]. Si tratta di unsoftware per PC con touch-screen, che pro-pone a bambini anche molto piccoli (3 anni) diverse prove; tra queste persinoun gioco nel quale al bambino viene richie-sto di toccare lo schermo solo quandoappare, tra altri animali confondenti, unanimaletto bersaglio, stabilito verbalmentee visivamente all’inizio del test.

Sviluppo cognitivo in età scolare e abilità accademiche Nella tabella 3 sono riportati i risultati dei7 studi che hanno indagato lo sviluppo

ricerca Quaderni acp 2014; 21(4)

157


TABELLA 1: STUDI RIGUARDANTI LO SVILUPPO COGNITIVO GENERALE DEI “LATE-PRETERM” (LP) IN ETÀ PRESCOLARE (LA LEGENDADELLE ABBREVIAZIONI È RIPORTATA IN CALCE)

Autori e annodi pubblicazione

Paese Caratterist. deibambini studiati

Criteri di esclusione

Tipo di studio(reclutamento)

Età allavalutaz.

Strumentidi valutaz.

Risultati

Voigt et al., 2012 [13]

Germania 58 VPI (< 32 setti-mane di EG e/o < 1500 g), 88 MPe LP (≥ 32 settima-ne di EG e ≥ 1500g) e 86 FT ≥ 38 set-timane di EG e ≥2500 g

Bambini con malfor-mazioni congenitemaggiori, danni ce re - brali, deficit neurolo-gici, storia di a bu so disostanze in gravidan-za, genitori non dimadrelingua tedesca

Studio longitudi-nale su bambininati in un singolocentro clinico uni - versitario

2 anni Bayley Sca les ofIn fant De ve lop -ment II e batteriadi test sulle capa-cità di auto-rego-lazione

MP e LP raggiungonomediamente un livellocognitivo inferiore aiFT (me dia ± DS 100,6± 11,3 vs 106,2 ± 8,9);MP e LP non mostranodeficit in compiti diautoregolazione

Nepomnyaschy et al., 2011 [14]

USA 400 LP (34-36 set-timane di EG) e5050 FT (37-41settimane di EG)

Nati da gravidanzemultiple, degenzadopo il parto > 3giorni, malformazio-ni congenite mag-giori, bambini senzadati di follow-up a 2o a 4 anni

Studio prospetti-co longitudinaledi coorte nazio-nale su bambininati negli USAnel 2001

2 anni e 4 anni

Bayley Short Form-Re sear ch Edition,BSF-R. Diversi test equestionari per i ge - nitori su lin guaggioe pre requisiti del-l’apprendimento

I LP hanno punteggisignificativamente in fe -riori ai FT nel livellocognitivo globale, sia a2 che a 4 anni

Woythaler et al., 2011 [15]

USA 1200 LP (34-36settimane di EG) e6300 FT (> 37 set-timane di EG)

Malformazioni con-genite maggiori, de -ficit neurosensoriali


2 anni Bayley Scales of In -fant De ve lopment II, pun teggio MDI(Men tal De ve lop -ment Index) e pun-teggio PDI (Psy cho -mo tor Deve lop men -tal Index)

Anche controllando l’ef -fetto dei fattori so cio-economici e neonatali, iLP hanno un rischio au -mentato di ritardo disviluppo co gnitivo (MDI< 70), con un OR 1,51,e mo torio (PDI < 70),con un OR 1,56

Baron et al.,2011 [16]

USA 90 LP (35-36 setti-mane di EG) rico-verati in TIN (LPcomplicati), 28 LP“non complicati” e100 FT (≥ 37 setti-mane di EG)

Malattie genetiche,deficit neurosenso-riali, tumori cerebra-li, madri non di ma -drelingua inglese

Studio retrospet-tivo di coorte diun singolo centroospedaliero

3 anni Differential A bi lityScales II, test diintelligenza gene-rale da cui si ot -tengono un pun-teggio ge ne rale(Ge ne ral Concep -tual Ability, GCA)e punteggi spe -cifici per ra gio na -mento verbale, ra -gio namento nonverbale e spaziale

Nessuno dei LP è al disotto di 1 DS dallamedia. Solo i LP ricove-rati in TIN (LP complicati)ottengono pun teggi si -gnificativamente inferioriai FT nelle prove di GCA(media 105,9 vs 112,3),di ragionamento nonver bale (101,5 vs 106,8)e spaziale (me dia 105,2vs 111,5). Il genere ma -schile è un fattore dirischio aggiuntivo

Poulsen et al., 2013 [17]

UK 225 VPI (< 32 set-timane di EG),192 MP (32-33settimane di EG);1107 LP (34-36settimane di EG),ET 3655 (37-38settimane di EG),12.540 FT (39-41settimane di EG)

Disabilità grave,importanti disturbidel comportamento,non sufficiente pa -dronanza della lin-gua inglese

Studio longitudi-nale di coorte na - zionale su bam - bini nati in UK trail 2000 e il 2002e residenti in UKa 9 mesi di vita

3, 5 e 7 anni

Interviste, va lu ta -zioni dello sviluppoco gni tivo: Bri tish A -bility Scale (BAS II),scala di intelligenzagenerale verbale enon ver bale (3, 5 e7 anni); BrackenSchool Rea dinessAs sessment (BSRA),valutazione delle a -bi lità di pre-lettura(3 an ni); NumeracySkills test, per abili tàdi calcolo (7 anni)

I LP e i MP hanno dal60 all’80% di probabi-lità in più di avere unpunteggio inferiore a 1DS nelle seguentiprove: BSRA a 3 anni eabilità spaziali e di let-tura di parole (BAS II) a5 e 7 anni. LP e ETottengono prestazionisimili nella maggiorparte delle prove

Romeo et al., 2012 [18]

Italia 62 LP (33-36 setti-mane di EG)

Malformazioni con-genite maggiori, in -fezioni post-nataligravi, infezioni pre-natali (corioamnio -nite, TORCH), com-plicanze metaboli-che ed ematologiche

Studio longitudi-nale su bambininati in un singolocentro clinico u -ni versitario

12 mesi,18 mesie 5 anni

Bayley Scales ofInfant De ve lop -ment II e Scala diI n t e l l i g e n z aWPPSI-R

Il 90% dei LP valutatimostra un MDI a 12 e18 mesi e un QI a 5anni nella norma

158


Morag et al., 2013 [19]

Israele 124 LP (34-35 set-timane di EG) e 33FT (37-41 settima-ne di EG)

Malattie genetiche,bambini senza datidi follow-up a 6 e a12 mesi

Studio longitudi-nale su bambininati in un singolocentro clinico

6 mesi e12 mesi

Griffiths MentalD e v e l o p m e n tScales (GMDS) eAlberta Infant Mo -tor Scale (motri-cità grossolana)

Quando si consideral’età corretta non si evi-denziano differenzenello sviluppo a 6 e 12mesi tra i LP e i FT

EG: Età Gestazionale; VPI: Very Preterm Infants; MP: Moderately Preterms; LP: Late Preterms; ET: Early Terms; FT: Full Terms

TABELLA 2: STUDI RIGUARDANTI LO SVILUPPO DI SINGOLE ABILITÀ COGNITIVE DEI LP IN ETÀ PRESCOLARE (LA LEGENDA DELLE ABBREVIAZIONIÈ RIPORTATA IN CALCE)





Età allavalutaz.


Risultati

Baron et al., 2012 [24]

USA 52 ELBW, 196 LP(34-36 settimanedi EG) e 121 FT (≥ 37 settimane diEG)

Malattie genetiche,deficit neuro-senso-riali, tumori cerebra-li, bambini con scar-sa padronanza dellalingua inglese

Studio retrospet-tivo di coorte diun singolo centroospedaliero

3 anni Quattro prove diabilità di memoriadi lavoro (workingmemory, WM) edi inibizione dellarisposta (funzioniesecutive) valutateattraverso un pro-gramma per PCtouch-screen

I LP raggiungono presta-zioni inferiori rispetto aiFT per numero di er ro ridi omissione (es. nonindicare l’animale targetin un compito di ricono-scimento) ma so lo nelleprove più complesse,mentre gli ELBW com -mettono errori an che inquelle più semplici

Talge et al., 2012 [25]

USA 152 LP (34–36 set-timane di EG) e610 FT (≥ 37 setti-mane di EG)

Madri che non ave-vano aderito allarichiesta di parteci-pare a studi di fol-low-up; bambini condiagnosi di autismoo ritardo cognitivo

Studio di coortesu donne seguitein epoca neona-tale in 52 centriclinici di unoStato

Tra i 3 ei 9 anni

Questionari per igenitori sull’atten-zione e l’iperatti-vità (scale diConners, versioneridotta)

Nell’insieme i LP nonma nifestano alti livellidi problemi di attenzio-ne e iperattività rispettoai coetanei nati a ter -mine

Baron et al.,2010 [26]

USA 20 ELBW, 75 LP(34-36 settimanedi EG) e 40 FT (≥37 settimane diEG)


Studio retrospet-tivo di coorte subambini nati inun singolo centroclinico

3 anni Prova di memoriaspaziale: adatta-mento della “Hop -kins Board”, tavolacon scatoline do veposizionare im -magini su ricordo

LP e FT raggiungonopre stazioni simili nelleprove e migliorano ilpun teggio nelle cinqueprove ripetute mostran-do un efficace apprendi-mento mentre gli ELBWnon riescono a farlo

Baron, et al., 2009 [27]

USA 60 LP (34-36 setti-mane di EG) rico-verati in TIN (LPcomplicati) e 35 FT(≥ 37 settimane diEG)


Studio retrospet-tivo di coorte subambini nati inun singolo centroclinico

3 e 4 anni

Prove di attenzio-ne e working me -mory (WM); abi-lità visuo-motorie(VMI); prove co -struttive; fluiditàverbale

I LP complicati raggiun-gono punteggi inferiorinelle prove di integra-zione visuo-spaziale enella fluenza di nomi everbi. Non si registranodifferenze nelle abilitàdi WM e attenzionevisiva

Nepomnyaschy et al., 2011 [14]

USA 400 LP (34-36 set-timane di EG) e5050 FT (37-41settimane di EG)

Nati da gravidanzemultiple, degenzado po il parto > 3giorni, malformazio-ni congenite mag-giori, bambini senzadati di follow-up a 2o a 4 anni


2 anni e 4 anni

Diversi test e que-stionari per i geni-tori su linguaggioe prerequisiti del-l’apprendimento

A 2 e 4 anni i LP rag-giungono punteggi me -diamente inferiori ai FTin diverse abilità: svilup-po cognitivo globale(me dia ± DS = 50,3 ±10,0 vs 48,9 ± 10,0 a 2anni), nel linguaggio a2 e a 4 anni (es. vo ca -bolario a 2 anni: 29,4 ± 11,7 vs 28,0 ± 11,9);nei prerequisiti dellamatematica e del la letto-scrittura (es. abilità ma -tematiche a 4 an ni: 22,8± 7,2 vs 21,2 ± 6,7)

EG: Età Gestazionale; MP: Moderately Preterms; LP: Late Preterms; FT: Full Terms; ELBW: Extremely Low Birth Weight, < 1000 g

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TABELLA 3: STUDI RIGUARDANTI LO SVILUPPO COGNITIVO E LE ABILITÀ SCOLASTICHE DEI LP IN ETÀ SCOLARE (LA LEGENDA DELLEABBREVIAZIONI È RIPORTATA IN CALCE)





Età allavalutaz.


Risultati

Odd et al., 2012 [30]

UK Arruolati 741 MP/LP(32-36 settimanedi EG) e 13.102 FT(37-42 settimanedi EG). Circa 6900bambini in totalevalutati a distanza

Sono riportati i risul-tati per tutti i neonatiarruolati nella coortee controllati a di -stan za

Studio longitudi-nale di coorte edi area

8-11 anni

Wechsler In tel li -gen ce Scale forChildren, III edi-zione (WISC-III);Sky Search Test;Test of EverydayAttention for Chil -dren; Neale A na -ly sis of ReadingA bility; questiona-rio agli insegnantia 8 anni

I MP/LP ottengono pun-teggi inferiori rispettoai FT sia per il livelloco gnitivo (QI) sia perquanto riguarda l’at-tenzione, le prove dimemoria e le abilità dilettura. Per il livello co -gnitivo, tuttavia, le dif -ferenze non sono stati-sticamente significative

Lipkind et al., 2012 [31]

USA 2332 PT (32-33set timane di EG),13.207 LP (34-36set timane di EG) e199.599 FT (37-42 settimane EG)

Gemelli e neonaticon difetti congeniti

Studio longitudi-nale di coorte edi area

9-13anni

Test ELA (EnglishLan guage Arts) etest matematici, li -vello 3 del DOE(De partment of E -du cation); test ma - tematici standar-dizzati

ORs per esito negativo(test non superato): PTvs LP = 1,14; LP vs FT =1,34; PT vs FT = 1,53. ILP, come i PT, ottengonopunteggi inferiori ai FTsia per il livello cogniti-vo sia per le abilità sco-lastiche e hanno piùbisogno di interventieducativi speciali

Talge et al., 2010 [32]

USA 168 LP (34-36 set-timane di EG) e168 FT (≥ 37 setti-mane di EG), ac -cop piati per z sco -re del peso (< 0,1)

EG < 34 sett., gravi-danza gemellare,de ficit neurologicimaggiori

Studio longitudi-nale “annidato”in una coorte dinati in due centri

6 anni Wechsler In tel li -gen ce Scale forChil dren-Revised(WISC-III), ChildBe havior Check -list-Teacher ReportForm

OR per QI totale < 85,LP vs FT = 2,35, OR perQI di performance =2,04. Nel comporta-mento i LP presentano,rispetto ai FT, più altilivelli di internalizza-zione e maggiori pro-blemi di attenzione

Van Baar et al., 2009 [33]

Paesi Bassi

377 MP (32-36 set -timane di EG) e182 FT (37-41 setti-mane di EG)

Lungodegenza in Te -ra pia Intensiva Neo -natale (TIN); malfor-mazioni congenite

Ricerca da archi-vio ospedaliero

7-9 anni

Revised Am ster damChildren’s In telli -gen ce Test (shortversion); Bour don-Vos test; Child Be -ha vior Check List(CBCL 6-18 anni);Tea cher ReportForm (TRF); Que -stion naire on symp-toms of attention-deficit/hyperactivitydisorder (ADHD)

I MP ottengono punteg-gi inferiori sia per illivello cognitivo e atten-tivo sia per gli aspetticomportamentali, emo-tivi e relazionali. I MPnecessitano di pro-grammi educativi spe-ciali in percentualemaggiore dei FT

Chyi et al., 2008 [34]

USA 203 MP (32-33settimane di EG),767 LP (34-36 set-timane di EG) e13.671 FT (≥ 37settimane di EG)

Bambini che aveva-no presentato pro-blemi in epoca neo-natale

Campione rap-presentativo del -la popolazionestudentesca na -zionale

6-13 anni

Prove adattate da:Peabody In divi -dual AchievementTest-Revised; Pea -body Picture Vo -ca bulary Test-Re -vi sed; Primary Testof Cognitive Skills;Test of Early Rea ding Ability; Test of Early Ma -the ma tics Ability;Wood cock Joh n -son Tests of Achie -vement-Revised;Kaufman Test ofEducational A -chie vement

I LP, come i MP, ottengo-no punteggi significati-vamente più bassi nelleprove di lettura a 5-7anni (media ± DS =50,2 ± 9,4 vs 51,1 ±9,7) rispetto ai FT manon nelle prove dimatematica. Nelle valu-tazioni scolastiche i LPottengono punteggi piùbassi dei FT in diverseclassi. I LP in percentua-le maggiore dei FTnecessitano di pro-grammi educativi spe-ciali a 5-7 anni

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cognitivo generale e le abilità scolastichein età scolare. Nei 4 studi che hanno ana-lizzato il livello intellettivo generale si evi-denzia che anche in questa fascia d’età i LPottengono prestazioni tendenzialmenteinferiori rispetto ai FT; la media dei pun-teggi totali, tuttavia, non risulta al di sottodel limite usualmente utilizzato per indica-re la presenza di ritardo cognitivo [30-33].I LP hanno risultati mediamente inferiorisia negli aspetti verbali che in quelli diperformance delle scale d’intelligenza epresentano, inoltre, difficoltà in prove spe-cifiche di memoria e di attenzione. Perquanto riguarda le abilità scolastiche (abi-lità di calcolo, lettura e scrittura) i LP pre-sentano punteggi più bassi dei loro coeta-nei nati a termine e in percentuale maggio-re dei FT necessitano di programmi educa-tivi speciali [30, 34]. In uno dei due studiche analizza in dettaglio il comportamento,tramite questionari a genitori e insegnanti[35], si evidenzia che i LP presentano inmaggior percentuale, ansia, somatizzazionie ADHD rispetto ai coetanei nati a termine,secondo quanto riferito dalle madri, eansia, somatizzazioni e disturbo oppositivoprovocatorio secondo le insegnanti [35].Anche nel secondo studio che valuta ilcomportamento viene evidenziato che ilgruppo dei LP presenta con maggiore fre-quenza problematiche “internalizzanti”(ansia, depressione, somatizzazioni, diffi-coltà di socializzazione) e problemi diattenzione e aggressività secondo le madri[33]. Gli insegnanti evidenziano come

dimensioni maggiormente problematichequelle che riguardano l’ansia, le somatizza-zioni e la socializzazione. I sintomi diADHD sono più frequenti nel gruppo deiLP, secondo i genitori e gli insegnanti.Anche nelle prove dirette, mirate a valuta-re l’attenzione visiva sostenuta, i LP neces-sitano di tempi maggiori per completare iltest [33,35]. Uno studio longitudinale effet-tuato in dieci centri ospedalieri degli USAsu bambini LP tra i 4 e i 15 anni, distin-guendosi dalle altre ricerche, mostra che iLP senza complicazioni mediche nonmanifestano differenze significative rispet-to ai FT nel livello di sviluppo cognitivo,nell’attenzione e negli aspetti comporta-mentali e sociali fino all’adolescenza [36].

Gli strumenti di valutazioneIn due studi che hanno valutato lo sviluppocognitivo in epoca scolare è stata utilizzatala Wechsler Intelligence Scale for Children(WISC-III edizione) [37]. La WISC-IIIvaluta l’abilità intellettiva di soggetti dai 6ai 16 anni e 11 mesi ed è composta da tre-dici subtest utilizzati per valutare diverseabilità mentali (memoria, ragionamentoastratto, percezione ecc.). I subtest sonodivisi in due gruppi, verbali e di perfor-mance, che insieme forniscono un indice diabilità intellettiva generale. La scala è tra-dotta e validata in lingua italiana. Le altredue scale utilizzate nelle ricerche sull’out-come cognitivo sono una scala sulle com-petenze per la lingua inglese (ELA) e unascala di intelligenza edita in Olanda [38].

Tra gli strumenti utilizzati per specificheabilità neuropsicologiche e scolastichericordiamo la Woodcock-Johnson Psycho-Educational Battery-Revised (WJ-R), che èuna batteria di valutazione per lettura, scrit-tura, abilità di calcolo e conoscenze gene-rali [39]. In altri casi sono stati utilizzatiadattamenti (forme brevi) di test standar-dizzati per la valutazione di specifiche abi-lità (working memory, percezione visiva,abilità di calcolo ecc.). Infine, gli strumen-ti maggiormente utilizzati per valutare ledifficoltà comportamentali e di attenzionesono stati: 1) la Child Behavior Checklist(CBCL) e la Teacher Report Form (TRF):questionari compilati rispettivamente daigenitori e dagli insegnanti che aiutano adiagnosticare specifici problemi comporta-mentali ed emozionali [40-41]; 2) il Bour -don-Vos Test: test per bambini e adolescen-ti che valuta l’attenzione sostenuta [42]; 3)il Test of Everyday Attention for Children(TEA-Ch): strumento di valutazione dellecapacità attentive in bambini e adolescenti(6-16 anni), suddiviso in nove subtest cheanalizzano diverse abilità (es. attenzioneselettiva, inibizione degli stimoli, divisionedell’attenzione su più compiti) [43].

DiscussioneIn questo articolo di revisione della lettera-tura sono stati presentati, in modo descritti-vo, i risultati degli studi sullo sviluppocognitivo dei LP in età prescolare e scola-re. Non abbiamo effettuato una metanalisidata l’eterogeneità dei gruppi di bambini


Bul et al., 2012 [35]

Paesi Bassi

348 LP (34-36 set-timane di EG) e182 FT (39-41 set-timane di EG)

SGA (< 10° centile);ricovero in TIN; mal -formazioni maggio-ri; frequenza discuo le o classi spe-ciali

Studio multicen-trico ospedalierocon arruolamen-to retrospettivo

7-9 anni

Child BehaviorCheck List; Tea -cher Report Form(TRF); test di at ten -zione visiva Bour -don-Vos test

I LP, rispetto ai FT, han -no più frequentementeproblemi comporta-mentali che superano ilcut-off diagnostico, se -condo quanto riferitodalle loro madri (11,5%vs 7,1%). I disturbi sonoansia, somatizzazioni,ADHD e difficoltà nel-l’attenzione sostenuta.Per le insegnanti sonopiù frequenti il disturbooppositivo-provocato-rio, ADHD e somatiz-zazioni (in totale 6% vs2%). Il 47% dei LP nonottiene un punteggionel la media al test diattenzione sostenuta ri -spetto al 35% dei FT

Gurka et al.,2010 [36]

USA 53 LP (34-36 setti-mane di EG) e1245 FT (37-41settimane di EG)

Madre ≤18 anni,non madrelingua in -glese, non sana,com portamenti a ri -schio in gravidanza.Gemelli, ospedaliz-zazione > 7 gg, pre-senza di gravi pato-logie neonatali

Studio longitudi-nale su bambininati in dieci cen-tri

4-15 anni

Woodcock-John -son Psycho-Edu -ca tional Battery-Revised; Child Be -havior Checklist;Social Skills Ra -ting System-Tea -cher Form; Stu -den t-Teacher Re -la tionship Scale

I LP a 15 anni non ot -tengono punteggi signi-ficativamente differentirispetto ai FT nel livellointellettivoI LP non presentanomag giori comporta-menti patologici né pro-blemi emozionali e so -ciali rispetto ai FT

EG: Età Gestazionale; PT: Preterms; MP: Moderately Preterms; LP: Late Preterms; FT: Full Terms

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esaminati, dei criteri di inclusione ed esclu-sione, del disegno degli studi (monocentri-ci, multicentrici, di area ecc.) e degli stru-menti utilizzati per le valutazioni. Alcunericerche hanno utilizzato criteri diversi daquelli normalmente adoperati per definire ibambini LP (34-36 settimane di EG) e MP(32-33 settimane di EG). Ciononostanteabbiamo preferito presentare i risultati conle stesse definizioni utilizzate dagli Autori,specificando comunque quali erano i crite-ri di EG di ogni singolo studio.In tutti i lavori sono stati valutati bambinisenza fattori di rischio rilevanti per lo svi-luppo, come malattie genetiche, malforma-zioni, gravi deficit neurologici. Spessosono stati esclusi anche i gemelli. Cio no no -stante, i risultati indicano che i LP presen-tano uno sviluppo cognitivo mediamenteinferiore rispetto ai FT, con una differenzache si manifesta già nei primi anni di vita eche tende a diventare più ampia in età sco-lare e pre-adolescenziale. Le differenze trai gruppi riguardano sia gli aspetti cognitiviglobali sia specifiche aree di apprendimen-to e il comportamento. I risultati non sem-brano essere influenzati dal disegno e dalmetodo di indagine.Solo in due lavori in età prescolare lo svi-luppo dei LP è stato considerato nellanorma. In uno di essi la valutazione è stataeffettuata a età corrette di 6 e 12 mesi, pro-babilmente troppo presto per mettere inevidenza differenze tra bambini LP e FT;nell’altro, poi, nessun confronto era statoeffettuato con bambini nati a termine [18-19]. In altri due lavori che riguardanorispettivamente l’età prescolare e scolare, edai quali sono stati esclusi i neonati ricove-rati in terapia intensiva neonatale, non sonostate riscontrate differenze tra LP e FT; talirisultati sembrerebbero suggerire che ledifficoltà dei LP possono essere as sociate,se non proprio attribuite, alle patologie sof-ferte e/o all’ospedalizzazione du rante leprime settimane di vita [16, 36]. Tut tavia,altri due studi in età scolare, dai quali sonostati esclusi i neonati con problemi dopo lanascita o ricoverati in terapia intensiva,hanno invece confermato l’esistenza di unadifferenza tra LP e FT [33, 35].I motivi dei problemi di sviluppo nei neo-nati LP possono essere molteplici. Nericordiamo tre in particolare: la prematuritàin sé, che comporta l’esposizione a unambiente diverso da quello normale intrau-terino; le patologie neonatali associate allanascita pretermine; le cause del parto primadel termine [44]. Alla luce dei risultati diquesta revisione, la seconda ipotesi apparela meno probabile, dal momento che losvantaggio cognitivo dei LP rispetto ai FTè stato riscontrato anche quando non eranopresenti patologie in epoca neonatale. Per quel che riguarda l’effetto della prema-turità in sé, va ricordato che l’ultimo perio-do della gravidanza è stato descritto comeun momento critico nello sviluppo dellefunzioni metaboliche e degli organi del

feto. Ciò vale, in particolare, per l’encefa-lo, che tra 34 e 40 settimane di gestazioneraddoppia il suo peso, unitamente al volu-me della corteccia, della sostanza grigia edella sostanza bianca mielinizzata, consimultanea progressione dello sviluppo deigiri e dei solchi e aumento dell’arborizza-zione dendritica e dei contatti sinaptici[44]. La nascita in questo periodo, indipen-dentemente dai motivi che l’hanno provo-cata, può esporre il neonato a un ambientesfavorevole rispetto a quello ottimale pre-sente in utero in condizioni normali; unambiente nel quale numerosi fattori posso-no interferire negativamente con il fisiolo-gico processo maturativo del cervello.Le cause della prematurità sono numerose,ma, secondo studi recenti, possono essereraggruppate in due grandi categorie, che inparte si sovrappongono: infiamma zio -ne/infezione e difetti della placentazione[45]. Nel primo gruppo rientrano il partopretermine senza causa apparente, la rottu-ra prematura delle membrane, il distacco diplacenta, l’insufficienza cervicale e lacorioamnionite; il secondo gruppo com-prende la preeclampsia, i disturbi ipertensi-vi in gravidanza e la restrizione della cre-scita fetale. L’importanza relativa di questidue gruppi cambia col progredire della gra-vidanza. In particolare, nell’ultima partedella gestazione i difetti di placentazione,che spesso sono associati a patologiematerne, assumono un ruolo più rilevante.I due gruppi di cause si associano a diversipattern di patologie del neonato pretermi-ne, anche a parità di età gestazionale; peresempio, l’emorragia intraventricolare e laleucomalacia periventricolare sono più fre-quenti in presenza di infiammazione/infe-zione, mentre il rischio di displasia bronco-polmonare è maggiore se erano presentidifetti della placentazione [46]. Simili rela-zioni sono state riscontrate per le cause dimorte [47].È pertanto necessario che per l’individua-zione della causa di nascita pretermine, inparticolare tra 32 e 36 settimane di EG, icasi di prematurità spontanea e quelli per iquali non vi era indicazione all’interruzio-ne anticipata della gravidanza venganotenuti distinti da quelli resisi, invece,necessari dalla presenza di patologiematerne e/o fetali [48]. Nell’ultima circo-stanza gli esiti a distanza, in particolarequelli più sfumati come i problemi dello

sviluppo cognitivo, non dovrebbero essereindagati senza prendere contemporanea-mente in considerazione i motivi che hannofatto decidere per l’anticipazione del parto. Nonostante gli studi analizzati indichinoche mediamente e in linea di tendenza i LPhanno uno sviluppo cognitivo inferiorerispetto ai FT, le distribuzioni dei punteggiottenuti nelle varie prove dai due gruppi dibambini si sovrappongono e le medie deiLP non sono mai inferiori ai valori usual-mente utilizzati per identificare un bambi-no con deficit cognitivo. Inoltre, nonostan-te la probabilità di ottenere punteggi infe-riori ai valori definiti normali sia maggiorenei LP rispetto ai FT, la grande maggioran-za dei LP (85-90%) ha uno sviluppo cogni-tivo nella norma. È quindi importante chegli studi di questo tipo presentino anche ledistribuzioni oltre che le medie dei valoridelle variabili.In conclusione, appare sempre più necessa-rio che la frequenza di nascite tra 34 e 36settimane di EG venga ridotta attraversointerventi mirati a identificare e contrasta-re, anche con attività di prevenzione, lecause del parto pretermine. In particolareandrebbe ridotta la quota non legata allapresenza di motivi per così dire “naturali”o a condizioni materno-fetali che rappre-sentino una documentata indicazione a nonfar proseguire la gravidanza fino al termi-ne. È indispensabile, pertanto, che nellefuture ricerche sugli esiti e sullo sviluppodei neonati LP vengano indagate anche lecause responsabili della nascita prematura.Infine, nonostante i LP abbiano nella mag-gior parte dei casi uno sviluppo cognitivonei limiti della norma, e debbano pertantoessere considerati normali, essi presentanoun rischio più elevato, rispetto ai neonati atermine, di avere problemi di apprendi-mento e comportamentali in età prescolaree scolare. Questi bambini dovrebbero quin-di essere oggetto di sistematica valutazioneda parte dei pediatri e dei neuropsichiatriinfantili nei primi anni di vita, per identifi-care precocemente quelli potenzialmentecandidati a interventi abilitativi precoci. u

- La bibliografia è consultabile nella ver-sione online.Gli Autori dichiarano di non avere con-flitti d’interesse relativi al presente studioe di non aver ricevuto finanziamenti pub-blici o privati per effettuarlo.


Cosa è già noto su questo argomentoNegli ultimi anni le nascite di bambini pretermine a 34-36 settimane di gestazione(LP) hanno manifestato una tendenza ad aumentare. I nati LP hanno una mortalità euna morbosità più elevate di quelle dei nati a termine di gravidanza.

Cosa aggiunge questo studioLe abilità cognitive dei LP sono mediamente inferiori rispetto a quelle dei nati a termine, sia in età pre-scolare che scolare. I futuri studi sullo sviluppo cognitivo dei LPe sulla prevenzione della nascita a 34-36 settimane di gestazione devono includerelo studio approfondito delle cause del parto pretermine.

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Quaderni acp 2014; 21(4): 162-164

Proviamo a fare una sintesiNel forum sulla PMA non sono stati o -spi tati interventi di taglio bioetico, psico-sociologico o filosofico. La scelta non èstata casuale, ma dettata dal desiderio diprivilegiare gli aspetti tecnico-scientificio facenti parte della sfera del diritto.Degli altri, da molti anni, vi è dovizia dipresenze nella pubblicistica e nei massmedia, tanto da far scivolare spesso insecondo piano gli aspetti pratici e proba-bilmente più veri della questione.Proprio per questo, nel sintetizzare ipunti più rilevanti del forum vorrei parti-re dalla fine, o per meglio dire dalla do -manda cui l’ultimo degli interventi, quel-lo di Mastroiacovo e Corchia, ha cercatodi rispondere: e cioè se la PMA compor-ta un incremento di rischio per i bambiniconcepiti con tali mezzi (Quaderni acp2014;21:113-6). Il motivo è semplice,perché di tutto il resto non si potrebbe odovrebbe parlare se prima non vienechiarito questo punto, soprattutto perchél’esito o “oggetto” finale del trattamentonon è l’infertilità in sé ma il bambino cheviene generato. La procreazione assistita,infatti, è un atto medico ed è pertantonecessario conoscerne benefici e rischi,per informare nel modo più esaurientepossibile chi chiede di potervi accederema anche per spingere la ricerca versol’individuazione delle cause dell’even-tuale aumento del rischio, per tentare poidi minimizzarlo. Ebbene, i risultati delleindagini dicono che la PMA si associa aun rischio aumentato di alcuni esiti peri-natali, in particolare prematurità e difetticongeniti e, forse, an che di patologie inetà pediatrica; il fattore di rischio piùrilevante è rappresentato dalle gravidan-

ze gemellari e plurime. Da che cosa di -pende l’incremento di rischio, dalle tec-niche impiegate o dalla stessa infertilità?La risposta è: da entrambe, o meglio daalcune procedure e da alcuni fattori lega-ti all’infertilità. Fra questi ul timi quellopiù importante, ma non l’unico, è l’au-mento dell’età materna, cioè lo sposta-mento della decisione di avere un figlioverso età sempre più avanzate. Dessole ci ha ricordato quanto siano im -portanti le tecniche di PMA per la sicu-rezza e l’efficacia dei trattamenti, perchési tratta, nella maggioranza dei casi, diim piegare procedure che prevedono lamanipolazione dei gameti al di fuori delloro ambiente naturale (Quaderni acp2013;20:172-4). Al momento della fe -con dazione, inoltre, sia che essa avvengaall’interno che al di fuori dell’apparatoriproduttivo, fattori esterni di vario gene-re e in prevalenza ancora sconosciutipos sono condizionare, attraverso mecca-nismi epigenetici, ciò che il nuovo esseresarà.È inevitabile ed è giusto che i progressidella scienza e della tecnica diventinopatrimonio di tutti. In medicina, in parti-colare, non si può pensare di precludereun trattamento efficace, quello cioè per ilquale è dimostrato che i benefici sonosuperiori ai rischi, a chi desidera, per lasua condizione, trarne vantaggio senzacreare un danno ad altri. Si potrebbediscutere se l’infertilità possa essere con-siderata una malattia, anche se l’Or ga niz -zazione Mondiale della Sanità la classifi-ca come una patologia. Molte persone, inogni caso, la vivono come tale; senzacontare che l’impiego sanitario delle tec-niche di PMA può non limitarsi alla cura

dell’infertilità. E qui entriamo nella sferadel diritto oggettivo o positivo, cioè delsistema di regole e norme che le societàmoderne si danno, tenendo conto dei di -rit ti soggettivi dei singoli cittadini, delleesigenze personali, del “sentire comune”e, come nel nostro caso, dell’evoluzionedelle conoscenze e della tecnica.Il tema della fecondazione assistita è unalinea di confine lungo la quale si con-frontano, e a volte si scontrano, visioni esentimenti diversi, nonostante si tratti,come è evidente, di uno di quei casi per iquali un sistema di regole è indispensabi-le. Nel nostro Paese, per molti anni, que-ste regole sono mancate, ma dieci annifa, dopo estenuanti dibattiti e rinvii, essesono state fissate nella famosa Legge 40del 2004, la quale, è conoscenza di tutti,è stata, in seguito, demolita da vari pro-nunciamenti della Corte Costituzionale edella Corte Europea dei diritti dell’uomo.Almeno un merito va però a essa ricono-sciuto: quello di aver previsto l’istituzio-ne del Registro nazionale della PMApresso l’Istituto Superiore di Sanità. Sca -ravelli, responsabile del Registro, ci haillustrato il suo funzionamento e ha pre-sentato alcuni dati che, attraverso que stomezzo, vengono raccolti, come il nume-ro di gravidanze ottenute, alcune compli-canze in gravidanza, il numero di nati, iparti pretermine e quelli gemellari o plu-rimi (Quaderni acp 2013;20:113-6). Diparticolare interesse sono la diminuzionedel le percentuali di gravidanze ottenute el’aumento di complicanze della gravi-danza (aborti, IVG, gravidanze ectopichee morti endouterine) all’aumentare del-l’età della madre: al di sopra di 42 anni lapercentuale di gravidanze ottenute non

La procreazione medicalmente assistita in Italia: dove siamo e dove andiamo?Carlo CorchiaAlessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity, Roma

Per corrispondenza:Carlo Corchiae-mail: [email protected]

Termina qui il forum sulla procreazione medicalmente assistita (PMA). Da quando abbiamo ospitato il primo intervento alcunecose, anche importanti, sono cambiate. Non sappiamo ancora esattamente cosa ci porterà il futuro. Da poco sono state rese notele motivazioni dell’ultima sentenza della Corte Costituzionale sulla Legge 40, consultabile al sito http://www.sanita.ilsole24ore.com/pdf2010/Sanita2/_Oggetti_Correlati/Documenti/Giurisprudenza/PROCREAZIONE_SENTENZA.pdf?uuid=0934bbbe-f121-11e3-bba7-cc9c088df17f. Il dibattito e le relative polemiche, mai sopite, hanno ripreso nuovo vigore; l’esperienza ci dice chesono probabilmente destinate a durare molto a lungo. Anche se il forum è formalmente chiuso, non lo è l’argomento di cui ci siamooccupati. Potete continuare a partecipare alla discussione sulla procreazione assistita scrivendo al direttore di Quaderni o a mepersonalmente. Carlo Corchia

forum

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TABELLA 1: NUMERO DI NATI VIVI IN ITALIA NEL 1964 E NEL 2012 PER CLASSE DIETÀ MATERNA INDICATA NELLA RILEVAZIONE (FONTE ISTAT)

<25 aa 25-29 aa 30-34 aa 35-39 aa �40 aa Totale1964 293.174,0 326.702,0 230.330,0 121.202,0 40.227,0 1.011.635% 29,0 32,3 22,8 12,0 4,02012 56.667,0 114.319,0 171.440,0 132.518,0 37.550,0 512.494% 11,1 22,3 33,5 25,9 7,3

arriva al 6% e, allo stesso tempo, le com-plicanze si verificano in più del 50% deicasi. I principali punti di debolezza delregistro, la cui attività è oggetto di unarelazione annuale del Ministro dellaSalute al Parlamento, sono rappresentatidal fatto che i dati dei centri dove sieffettua la PMA vengono raccolti e tra-smessi in forma aggregata, che solopochissime informazioni sugli esiti neo-natali sono disponibili a seguito dell’ade-sione volontaria dei genitori (che comun-que arriva fin quasi al 90%), che nessunrecord-linkage individuale è possibile traesiti perinatali e tecniche impiegate e,infine, che non è previsto alcun follow-up sullo stato di salute a distanza deibam bini nati con queste tecniche [1].Tut to ciò è conforme alle disposizioni dilegge sulla riservatezza dei dati sanitaripersonali, ma, a differenza di quantoaccade in altri Paesi, non permette di uti-lizzare i dati raccolti a fini di ricerca,consentendo solo di monitorare l’anda-mento del fenomeno e di produrre sem-plici statistiche descrittive.Tra i punti di forza del Registro, Sca ra -velli e poi Vazza ne hanno ricordato unoin particolare, quello cioè che ha consen-tito di svelare la profonda diseguaglianzaesistente nella disponibilità di servizi perla PMA tra le Regioni italiane, con il tipi-co gradiente Nord-Sud che caratterizzala situazione sanitaria e socio-economicadel nostro Paese (Quaderni acp 2013;20:216-18). I centri di PMA sono 357;circa la metà dei 200 nei quali si effet-tuano prestazioni di II e III livello è rap-presentata da centri esclusivamente pri-vati, mentre 76 svolgono servizio pubbli-co e 22 servizio privato convenzionato.La percentuale di centri pubblici o priva-ti convenzionati è del 55% al Centro-Nord (nonostante nel Lazio sia solo del27%) e del 33% al Sud-Isole. In Calabrianon vi sono centri pubblici o privati con-venzionati. In Sicilia l’86% dei tratta-menti è effettuato presso centri privatinon convenzionati. Di conseguenza, lecoppie meridionali che si rivolgono allaPMA pagano di tasca propria oppuredevono rivolgersi ai centri settentrionali,con conseguente perdita economica daparte delle Regioni a scarsa dotazione nei confronti delle altre ed esborso dirisorse monetarie private da parte degliutenti per viaggi, soggiorni e altri servizi.Si può parlare di vera e propria iniquità,

forum Quaderni acp 2014; 21(4)

in quanto persone con le stesse caratteri-stiche e desideri vengono trattate inmodo diseguale a seconda del luogo diresidenza.Giungiamo così al tema del diritto, cuiho accennato in precedenza, e alla Legge40, i cui limiti, incongruenze e contrad-dizioni sono stati illustrati da Tognoni,con dovizia di argomentazioni e informa-zioni (Quaderni acp 2014;21:14-7).Sappiamo che l’impianto di questaLegge è stato completamente demolitoda vari pronunciamenti della SupremaCorte e dalla Corte Europea dei dirittidell’uomo. In sintesi, abbiamo appresoche: a) il diritto alla salute può concretiz-zarsi in scelte terapeutiche specifiche perogni caso, che spetta al medico proporre,in base al suo diritto-dovere di “curare”;b) non può essere il legislatore a stabiliredirettamente e specificamente le praticheterapeutiche ammesse e non si può quin-di riservare il medesimo trattamento asituazioni dissimili; viene pertanto esclu-so l’obbligo di un unico e contempora-neo impianto e di un numero massimo diembrioni; c) la diagnosi pre-impianto èlecita per fornire ai futuri genitori leinformazioni necessarie per esprimere ilconsenso all’impianto; d) la legge italia-na non è coerente, perché contempora-neamente ammette la possibilità di ricor-rere all’aborto terapeutico nel caso difeto affetto da malattia genetica; e) l’ille-gittimità della fecondazione eterologalede il principio di uguaglianza sancitodalla Costituzione, in quanto comportadisparità di trattamento tra le coppie chesono ammesse alle cure poiché produco-no ovuli e spermatozoi e le coppie che nesono escluse perché non ne producono(l’ultimo colpo alla Legge 40 è stato datodalla Consulta l’8 aprile scorso, quando èstata dichiarata la sua illegittimità costi-tuzionale relativamente agli articoli chevietano la fecondazione eterologa); f) loStato, con l’istituto dell’adozione, già

riconosce i rapporti parentali fondati sullegame affettivo e sull’assunzione diresponsabilità, prescindendo e superandola necessità di una relazione genitorialebiologica o genetica.

Il rischio del vuoto normativoPer quel che riguarda il diritto oggettivola situazione attuale è quindi caratteriz-zata da un vuoto normativo, per moltiaspetti simile a quello che esisteva primadel 2004. Già assistiamo alle battaglieideologiche tra chi ritiene che i vari pro-nunciamenti della Consulta significhinoautomaticamente la liceità di ciò che laLegge 40 prevedeva e che è stato dichia-rato incostituzionale, e chi ritiene che siainvece necessario un passaggio parla-mentare per emanare nuove norme chetengano conto delle sentenze dell’AltaCorte, in particolare per quel che riguar-da la fecondazione eterologa. I punti più“caldi” vanno dagli esami di laboratorioper i donatori alla loro possibile selezio-ne, alla possibilità di revoca del consensodel donatore, al diritto del soggetto natodi conoscere le sue origini biologiche e,di conseguenza, al problema dell’anoni-mato del donatore [2]. A questi si aggiun-ge il problema della fecondazione etero-loga con gameti femminili, a sua voltacollegato allo status del bambino nato inquesto modo. Un esempio paradigmatico,anche se originato da un errore, è quellorecente dello scambio di embrioni tradonne diverse avvenuto al momento del-l’impianto. Si tratta, come dicono i giuri-sti, di un “diritto da inventare”, con l’oc-chio rivolto, soprattutto, all’interesse deibambini [3].Nel frattempo appare concreto il rischioche si torni a una situazione di deregola-mentazione come in passato, caratterizza-ta da scarsa sicurezza quando non da veree proprie truffe ai danni delle persone, oche si continui con i viaggi della speran-za all’estero, con tanto di pacchetti “all

inclusive” e, come dice Vazza, con ovoci-ti e spermatozoi “al banco del mercato”.

Che fare? Difficile dirlo. Ma in quanto pediatri noidobbiamo guardare specificamente al -l’in teresse e alla salute dei bambini, aiquali appartiene il futuro, per nonrischiare di farci superare dagli eventi edalle tendenze della società moderna,che sembra correre sempre più veloce espesso disattenta nei riguardi di ciò che“non è ora”. In un mondo di diritti si pos-sono individuare almeno tre doveri:conoscenza, informazione e advocacy.Abbiamo il dovere di conoscere, cioè disapere come stanno le cose. Nella tabel-la 1 sono riportate le frequenze assolutee relative dei nati in Italia nel 1964 (annodel baby boom) e nel 2012. Come sivede, in quasi mezzo secolo vi è statonon solo un dimezzamento del numerodelle nascite, ma anche uno spostamentoverso valori più elevati della distribuzio-ne dell’età materna. Poiché la fertilitàdiminuisce con l’età, è possibile stimareche, se attualmente la distribuzione del-l’età materna fosse quella del 1964,avremmo un quarto di casi d’infertilità inmeno [4]. Il prolungamento dell’etàmaterna è, fra quelle note, la principalecausa diretta dell’aumento dell’inferti-lità. Questo è un fatto e, allo stessotempo, una spiegazione. Non è, ovvia-mente, una giustificazione.Oltre al prolungamento dell’età maternavi sono altri fattori che influiscono sfa-vorevolmente sulla fertilità, come l’am-biente in generale (specialmente l’espo-sizione a pesticidi) e gli stili di vita (ali-mentazione, fumo, alcol ecc.); e anchequesto dobbiamo saperlo. Così comedobbiamo conoscere quali siano gli esitisfavorevoli per la madre e il bambinoassociati alle tecniche di fecondazioneassistita.Abbiamo poi il dovere di informare lepersone durante la nostra pratica quoti-diana. Tutte le donne in età fertile e lecoppie che vengono in contatto per qua-lunque motivo con i servizi sanitari,anche con i pediatri, dovrebbero ricevereinformazioni su come limitare il rischiodegli esiti avversi della riproduzione,sulla prevenzione primaria dell’infertilitàe sui rischi della PMA prima che unaeventuale futura gravidanza abbia inizio[5-7]. Bisogna informare in modo corret-

to, con un approccio comunicativo rela-zionale, evitando di generare allarme, maallo stesso tempo discutendo criticamen-te le notizie falsamente rassicuranti,spesso diffuse dai mass media. Questi,infatti, possono travisare o celare ad artealcuni risultati delle ricerche, special-mente quelle riguardanti l’infertilità e lafecondazione assistita, utilizzando unatecnica argomentativa mediante la quale,attraverso mezze verità, si costruisconostorie e finzioni opportunisticamenteorientate [8-10].Infine, abbiamo il dovere di advocacynei confronti dei bambini, anche di quel-li che non sono ancora nati o non sonostati concepiti. Questo significa “pren-dersi cura”, inserirsi nel dibattito sullepolitiche per l’infanzia, non solo quellesanitarie, adoperarsi per salvaguardarel’ambiente in cui i bambini vengonogenerati e crescono, sforzarsi di com-prendere ciò che i minori desiderano, sti-molare le loro decisioni autonome e indi-pendenti da condizionamenti per interes-si particolari, difenderli infine, quandonecessario, se minacciati dalle visioniultralibertarie e ultrautilitaristiche dellavita che gli adulti spesso manifestano. u

Bibliografia[1] http://www.iss.it/binary/rpma/cont/re lazio ne_al_Ministro_della_Salute_sulla_PMA_attivit_2011.pdf.[2] http://www.avvenire.it/Vita/Pagine/i-giuristi-nuove-regole-per-la-fecondazione-eterologa-legge-40-corte-costituzionale.aspx.[3] Zagrebelsky V. Un diritto da inventare. LaStampa, 19 aprile 2014.[4] Khoshnood B, Bouvier-Colle MH, Leridon H,Blondel B. Impact de l’âge maternel élevé sur lafertilité, la santé de la mère et la santé de l’enfant.J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008;37(8):733-47.doi: 10.1016/j.jgyn.2008.08.007.[5] Corchia C, Mastroiacovo P. Health promotionfor children, mothers and families: here’s why weshould “think about it before conception”. Ital J Pe -diatr 2013;39:68. doi: 10.1186/1824-7288-39-68.[6] http://www.pensiamociprima.net.[7] http://www.primadellagravidanza.it.[8] Rothman KJ, Wise LA, Sørensen HT, et al.Volitional determinants and age-related decline infecundability: a general population prospectivecohort study in Denmark. Fertil Steril 2013;99(7):1958-64. doi: 10.1016/j.fertnstert.2013.02.040.[9] Nelson SM, Telfer EE, Anderson RA. The age-ing ovary and uterus: new biological insights. HumReprod Update 2013;19(1):67-83. doi: 10.1093/humupd/dms043.[10] D’Agostini F. Verità avvelenata: buoni e catti-vi argomenti nel dibattito pubblico. Bollati Bo rin -ghieri, 2010.

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forum Quaderni acp 2014; 21(4)

EPIGENETICA:UN PO’ DI LUCE SUL MECCANISMOÈ stata individuata una famiglia dien zimi che svolgono un ruolo moltointeressante nella costruzione dellemodificazioni del DNA di tipo epige-netico: non alterano, quindi, la se -quenza nucleotidica del DNA, bensìl’attività. Ciò avviene grazie alla loro strutturache è in grado di legarsi opportuna-mente a specifici punti del DNA. Inparticolare sembra che questi enzimipieghino la doppia elica predispo-nendo i geni a cambiare stato: daspento a pronto per un cambiamentodi funzione o viceversa.Il processo biochimico alla base è lametilazione cui consegue una varia-zione ereditabile della espressionegenica: quindi non si verifica unamodifica del DNA, ma del suo mododi lavorare. Quella in questione è la proteinaNgTET1 derivante dall’organismo u -ni cellulare Naegleria gruberi, un’a -me ba flagellata assai diffusa che vivenel suolo e nell’acqua. (Le scienze2014;2:546).

PETTI DI POLLOCON BATTERI

Una ricerca delle Associazioni deiconsumatori di Belgio, Spagna, ItaliaPortogallo ha promosso una indagi-ne per conoscere la presenza neipetti di pollo di Enterobacteriaceae:in Italia si trovano nell’84% dei cam-pioni, in Portogallo nel 74%, in Bel -gio nel 73%, in Spagna nel 72%. Tutti resistenti all’ampicillina, l’80%alla cefotaxima, il 30% alla cipro-floxacina. Come è noto dal 2006 in UE, ma nonin USA, è vietato l’uso degli antibioti-ci allo scopo di stimolare la crescitadegli animali (Altroconsumo 2013;3;10:24).

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Quaderni acp 2014; 21(4): 165-169

Per corrispondenza:Romana Prosperi Portae-mail: [email protected]

Il Progetto “Baby Friendly Hospital Community Initiative” L’Organizzazione Mondiale della Sanità(OMS) riconosce che l’allattamento alseno esclusivo per i primi 6 mesi di vitarappresenta il gold standard nell’alimen-tazione neonatale [1]. Oggi, però, nella gran parte del mondooccidentale le madri, che allattano alseno i propri figli in modo esclusivo eper un periodo sufficientemente lungo,sono la minoranza. L’allattamento mater-no esclusivo viene abbandonato, nellamaggior parte dei casi, nel corso dei pri -mi 3 mesi di vita del bambino, per passa-re a un’alimentazione artificiale oppure auna prematura introduzione di alimentiintegrativi. In Italia i risultati dello studiocondotto dall’Istituto Superiore di Sanità(ISS) nel 2002 evidenziano come lemamme italiane, alla dimissione dall’o-spedale, allattino nel l’81% dei casi, ma

già al terzo mese tale percentuale cali al56,7%, per arrivare al 26,6% al sestomese. Tale indagine mo stra, tuttavia, chedurante la gravidanza oltre il 95% delledonne ha una propensione positiva versol’allattamento ma ter no [2]. Successive indagini del l’ISS, oltre allainesistenza di un sistema di mo ni -toraggio sistematico sul territorio na -zionale e a una notevole variabilità daregione a regione, rivelano come le rac-comandazioni dell’OMS sull’allattamen-to esclusivo materno vengano applicateso lo per un terzo delle madri intervistate[3].L’allattamento non è solo un processobio logico ma è anche e soprattutto unapra tica che va appresa e che risente difat tori socio-demografici, biomedici, or -ganizzativi (dei reparti di maternità), cul-turali e, non ultimo, delle pressioni delleindustrie produttrici di latti artificiali.

Per invertire tale tendenza, nel 1991 èstato lanciato un Progetto internazionaledell’OMS-UNICEF “Ospedale amicodei bambini” (Baby Friendly Hospital I -ni tiative, BFHI) che, con i suoi “10 Pas -si”, rappresenta la strategia più efficaceper la promozione dell’allattamento ma -terno nelle strutture ospedaliere [4-5]. IlBFHI è attivo in Italia dal 2000: attual-mente sono presenti sul territorio nazio-nale 23 ospedali certificati (ossia chehan no superato la valutazione del l’U NI -CEF su tutti i “10 Passi” del Progetto) emolte altre strutture ospedaliere stannolavorando da anni al fine di ottenere que-sto prestigioso riconoscimento. Nel 2007a Milano è stata lanciata a livello nazio-nale l’iniziativa “Comunità amica del-l’allattamento materno” (Baby FriendlyCommunity Initiative, BFCI) che, attra-verso l’attuazione dei “7 Passi” (in ana-logia con i “10” del BFHI), promuovel’allattamento materno a livello dei ser-vizi territoriali, garantendo, in questomodo, una continuità nel periodo pre epost natale [6]. Attualmente due aziendesanitarie territoriali hanno ricevuto ilriconoscimento di Comunità amica del-l’allattamento materno (ASL di Milano edi Sondrio). Un ospedale viene nominato“Amico dei bambini” dopo un processolungo e costante di trasformazione che haportato alla applicazione dei “10 Passi”per la promozione, protezione e sostegnodell’allattamento materno. Il processo divalutazione da parte dell’UNICEF è arti-colato in tre fasi: la prima è rivolta allaverifica della documentazione, la secon-da alla rilevazione delle competenzedegli operatori e la terza alla verifica del-l’assistenza globale alle madri.Nonostante il Progetto dell’OMS-UNI-CEF si sia dimostrato il più incisivo nellapromozione dell’allattamento materno econseguentemente nell’aumentare i tassidi esclusività di quest’ultimo, il numeroesiguo di ospedali certificati sul territorionazionale ne testimonia la complessitànon solo nel percorso di raggiungimentodella certificazione, ma anche nella fase

AbstractBreast feeding training within the BFHCI OMS-UNICEF Project: a critical reflection The importance of training health professionals regarding breast feeding promotion interms of duration and exclusiveness is well known. Within the UNICEF initiative“Baby friendly hospitals and communities” this training represents a crucial part ofthe “10 Steps”. Despite the many positive experiences, the undoubted expertise ofmany trainers and the training module followed worldwide (WHO Course 20 hours) – considered to be the standard to which to refer to – not always the training transla-tes into improved professional performance. The Authors propose a reflection in gene-ral terms considering all variables within the training program in order to identify thepossible causes of this mismatch between investment in terms of resources and energy,and the results achieved. Quaderni acp 2014; 21(4): 165-169

È ormai nota a tutti l’importanza della formazione degli operatori sanitari sulla esclu-sività e la durata dell’allattamento materno. Nell’ambito dell’iniziativa dell’UNICEF“Ospedali e Comunità amici dei bambini” per la promozione dell’allattamento mater-no, la formazione degli operatori sanitari rappresenta un punto cruciale dei “10 Pas -si”. Nonostante le numerose e positive esperienze realizzate, l’indubbia competenza dimolti formatori e il modulo formativo seguito in tutto il mondo (Corso 20 ore OMS) – considerato lo standard a cui fare riferimento –, non sempre la formazione si tradu-ce in un miglioramento della performance professionale. Gli Autori propongono unariflessione in termini più generali che tiene conto di tutte le variabili dell’attività diformazione, al fine di individuare le possibili cause di questo disallineamento tra inve-stimento, in termini di risorse ed energie, e risultati conseguiti.

La formazione sull’allattamento materno nell’ambito del progetto BFHCI dell’OMS-UNICEF: una riflessione criticaRomana Prosperi Porta*, Maria Antonietta Bosca***Ginecologa c/o Dipartimento di Scienze Ginecologiche-Ostetriche e Scienze Urologiche dell’Università “La Sapienza”, Roma; Task Force BFHCIdell’UNICEF; Presidente del Melograno-Centro Informazione maternità e nascita di Roma; **Psicologa e consulente in gestione e sviluppo risorse umane

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di mantenimento degli standard. I “10Passi” dell’Ospedale (figura 1) e i “7”delle Comunità (figura 2) sono tra loroconcatenati e tutti determinanti, ma alcu-ni assumono un ruolo centrale e strategi-co per la riuscita del Progetto.

La centralità della formazione nell’ambito del Progetto BFHIUn ruolo estremamente importante nel-l’ambito del Progetto è attribuito alla for-mazione degli operatori sanitari dei ser-vizi materno-infantili dell’ospedale e delterritorio che sono a diretto contattoprima con le donne in gravidanza e suc-cessivamente con le madri. I primi giorni dopo il parto rappresenta-no un momento particolarmente delicatoe le competenze, le conoscenze e l’attitu-dine verso l’allattamento materno deglioperatori sanitari, nonché la loro capacitàdi trasferire competenze alle neomamme,possono influenzare significativamente ilsuccesso dell’allattamento fu tu ro. Inquesta prospettiva il sostegno for nitodagli operatori sanitari assume un pesodeterminante, a condizione, tuttavia, chevenga attuato da tutte le figure pro fes sio -nali coinvolte, attraverso una pre pa ra zio -ne specifica, monitorata periodicamentecon la valutazione dei risultati [7]. Il Corso delle 20 ore OMS-UNICEF rap-presenta il gold standard della formazio-ne sull’allattamento materno a livello in -ternazionale. Dati della letteratura nazio-nale e internazionale attestano un signifi-cativo miglioramento nelle conoscenze,nella pratica e nell’attitudine degli opera-tori sanitari sull’allattamento maternodo po il Corso di formazione dell’OMS,con ricadute sulla durata dell’allattamen-to esclusivo materno [8-10]. Il Passo 2 del Progetto BFHI prevede chealmeno l’80% degli operatori sanitari percategoria, al momento della valutazione,abbia effettuato il Corso di formazionesul l’allattamento materno delle 20 oredel l’OMS. Tale formazione (che ha co mecontenuti i “10 Passi”, “Il Codice in ter -nazionale per la commercializzazione deisostituti del latte materno” e “Le Cu reAmiche della madre”) deve essere ef -fettuata entro i sei mesi dall’assunzione,sebbene già entro la prima settimana ven -ga proposto ai neoassunti un orientamen-to sui temi dell’allattamento materno. All’operatore “dedicato” (infermiere delnido, ostetrica, pediatra e ginecologo) è

salute pubblica Quaderni acp 2014; 21(4)

FIGURA 1

FIGURA 2

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richiesta una preparazione sia teorica chepratica completa; nel caso di operatori“coinvolti” (viene deciso dalla singolastruttura quale figura professionale inse-rire) è sufficiente una preparazione teori-ca; nel caso di personale “informato”(personale che a vario titolo viene a con-tatto con donne in gravidanza e puerpere)è considerato sufficiente saper indirizza-re verso i servizi competenti.La valutazione dell’efficacia dell’inter-vento formativo viene effettuata daglioperatori UNICEF che rilevano sia leconoscenze teoriche e pratiche degli ope-ratori, attraverso interviste e osservazio-ni dirette, sia le loro competenze comu-nicative nella relazione di aiuto. Inoltre,tramite le interviste alle madri che hannopartorito nella struttura, viene complessi-vamente valutato l’operato degli opera-tori sanitari circa la loro capacità di aiu-tare le madri a tirar fuori le loro compe-tenze sull’allattamento materno.

Le criticitàNonostante le numerose e positive espe-rienze realizzate, l’indubbia competenzadi molti formatori, l’interesse e il coin-volgimento di molti operatori, le cono-scenze e le competenze rilevate dai valu-tatori dell’UNICEF spesso appaiono aldi sotto dello standard, evidenziando ungap tra gli interventi formativi realizzatie i risultati conseguiti o attesi [11]. La formazione non sempre si traduce inun miglioramento della performanceprofessionale. Talvolta sono le condizio-ni dello specifico ambiente lavorativo anon aiutare i professionisti nell’utilizza-zione delle competenze acquisite; in altricasi la formazione stessa sembra nontenere adeguatamente conto dei temi odei problemi che impegnano le personenel loro lavoro quotidiano.Spesso le aziende ospedaliere riesconocon difficoltà a far partecipare i proprioperatori sanitari ai corsi di formazione,a causa sia dei costi elevati della forma-zione sia della copertura dei turni dilavoro. Diventa, quindi, strategico identi-ficare modelli alternativi alle lezionifrontali tradizionali; modalità più vicinealla realtà ospedaliera specifica, possibil-mente più “leggere”, che si calino nelquotidiano e nel rispetto del lavoro clini-co, che comunque dev’essere svolto dalpersonale sanitario, spesso carente.

Sebbene le aziende sanitarie interessate adiventare BFH impieghino importantirisorse economiche per il raggiungimen-to di questo traguardo, spesso i risultatidella valutazione evidenziano da partedel personale sanitario una conoscenzainsufficiente, sul piano dei contenuti,della pratica dell’allattamento materno euna scarsa esperienza nel fornire un’ade-guata assistenza alle madri. La vecchia formazione ricevuta per annispesso orienta ancora il personale all’usodel biberon, considerato una tecnicamoderna, e del latte artificiale, ritenutoun alimento se non proprio superiorealmeno uguale al latte materno. Una delle criticità rilevate all’internodelle strutture sanitarie è la percezione diun progetto/intervento calato dall’alto,poco centrato sulla partecipazione e ilcoinvolgimento delle persone, sia nellafase di definizione della politica azienda-le, sia in quella di individuazione dellemodalità organizzative, gestionali e for-mative necessarie per il trasferimento delProgetto BFHI nella realtà aziendale. Nella prima fase di avvio del Progetto lastruttura deve scegliere un referenteaziendale, una sorta di “regista” con ilcompito di gestire un gruppo multidisci-plinare impegnato nella definizione estesura delle procedure operative, nellarealizzazione del Progetto e nel manteni-mento degli standard. Il commitment dioperatori sanitari appartenenti a profiliprofessionali differenti e di rappresentan-ti del mondo civile rappresenta una levamotivazionale importante, dal momentoche contribuisce ad accrescere il livellodi condivisione del Progetto, a farnecomprendere le ragioni di fondo e asuperare eventuali resistenze. L’utilizzo,invece, di una strategia top-down nelladefinizione della politica da parte delladirezione generale può determinare soloun’adesione superficiale al Progetto e alrelativo processo di cambiamento, con ilrischio di introdurre o amplificare com-portamenti unicamente finalizzati alrispetto formale degli standard predefini-ti, a scapito della reale qualità delle pre-stazioni erogate. Un altro snodo centrale relativo al “Passo1” è rappresentato dalla comunicazione:tutti i processi di innovazione organizza-tiva e di cambiamento devono, infatti,essere supportati da piani di comunica-zione finalizzati alla loro conoscenza e

condivisione da parte di tutti [12]. Inquest’ottica, ogni ospedale deve preve-dere una comunicazione periodica, inter-na ed esterna, per fornire informazionisul sostegno dell’allattamento al seno esulle attività realizzate e dovrà pianifica-re, sulla base delle specifiche caratteristi-che, le proprie iniziative e modalità dicomunicazione.Talvolta, tuttavia, questo aspetto tende aessere sottovalutato o disatteso.Un problema frequente è l’elevato turno ver del personale sanitario, oltre a mo -dalità relazionali e operative poco cen-trate sulla cooperazione e collaborazioneinterfunzionale. Inoltre, accanto alle bar-riere organizzative/funzionali, si possonocreare relazioni conflittuali tra operatoricon profili professionali diversi, cherischiano di neutralizzare o vanificare ilpotenziale di innovazione. La comunicazione interna consente dicoinvolgere tutte le persone nei cambia-menti rilevanti e ridurre le resistenze,rafforzando lo spirito di gruppo e il sensodi appartenenza. Oltre che per definire econdividere la cultura e i valori, essaviene impiegata per sviluppare la qualitàdei servizi e dei processi e favorisce lavisibilità all’interno e all’esterno di tuttal’organizzazione, delle sue attività, dellesue politiche e dei cambiamenti in corso.

Il “Passo 2”: preparare tutto il personale sanitario per attuare compiutamente questo protocolloIl Corso di formazione di 20 ore OMS-UNICEF, previsto per gli operatori sani-tari, presenta una struttura e un’articola-zione chiare ed efficaci dei contenuti chegli consentono di essere “esportato” eutilizzato in tutti gli ospedali del mondo. Tuttavia, la sua validità intrinseca rap-presenta una condizione essenziale manon sufficiente per garantire il consegui-mento di risultati incisivi e di lunga du-rata. Affinché l’attività di formazionepos sa rappresentare un reale strumentodi cambiamento e consentire il raggiun-gimento degli obiettivi prefissati, è ne -ces sario che sia calata nello specificocon testo organizzativo e che sia sostenu-ta da coerenti processi organizzativi egestionali.Per tale motivo, prima di avviare l’inter-vento formativo, è necessario condurreun’analisi preliminare che consenta di i -


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dentificare tutti i fattori organizzativi,gestionali, operativi, che possono incide-re sulla realizzazione del Progetto. Inparticolare è essenziale individuare siagli elementi di potenziale criticità sia glielementi positivi che possono rappresen-tare delle opportunità. A tal fine, dev’essere attivata un’analisidei bisogni formativi relativa sia all’or-ganizzazione che ai soggetti destinataridell’intervento formativo. L’analisi deibisogni di formazione dev’essere intesa,quindi, come un’attività non solo volta adefinire obiettivi, contenuti e strumentidi un’azione formativa, ma anche finaliz-zata all’esame delle relazioni organizza-tive che fanno da sfondo e sostengono lastessa attività formativa.Nello specifico, l’analisi delle esigenzeva rivolta non alla individuazione deicontenuti (già definiti nel Corso standarddelle 20 ore), bensì alla rilevazione delleinformazioni necessarie a rendere l’azio-ne formativa più aderente alle specificitàdel contesto in cui si colloca.L’obiettivo è quello di mettere a fuocotutti quei dati che possono avere unimpatto diretto o indiretto sull’attività diformazione e sulla riuscita del Progetto:la struttura organizzativa, i processi dilavoro, le mansioni e i livelli di motiva-zione delle persone, le iniziative formati-ve già realizzate, la rappresentazione chegli operatori hanno del loro ruolo e degliobiettivi da raggiungere, il loro sistemadi attese, implicite ed esplicite ecc.

Le esperienze già realizzateUna prima ricognizione di carattere ge -nerale sugli interventi formativi già effet-tuati nelle strutture ospedaliere ha con-sentito di rilevare alcuni fattori di critici -tà comuni, che possono essere ricollega-ti a risultati non pienamente soddisfacen-ti o non in linea con gli obiettivi attesi.In particolare, tra gli elementi di criticitàriscontrati dagli operatori con riferimen-to al Corso di formazione di 20 oreOMS-UNICEF figurano la scarsa flessi-bilità organizzativa nella modalità di ero-gazione dell’attività formativa, la durata,la limitata contestualizzazione e aderen-za alle caratteristiche della specificastruttura ospedaliera, l’ancoraggio aun’unica modalità di trasferimento deicontenuti e delle pratiche operative, l’im-postazione e l’organizzazione anglosas-sone dei contenuti, dei materiali e del-

l’articolazione del pacchetto formativonel suo insieme. Tali fattori rappresentano, probabilmen-te, solo la punta visibile di un iceberg ealcuni degli aspetti più evidenti connessiall’esperienza formativa. È, infatti, im -maginabile la presenza di ragioni piùprofonde e meno facilmente decodifica-bili che possono condizionare il raggiun-gimento di buoni risultati. Proprio perquesto è opportuno creare, nei singolicontesti aziendali, sin dall’inizio, nelleprime fasi del Progetto, un quadro delleforze in gioco e dei possibili punti diforza e di debolezza, il più chiaro possi-bile, per poter pianificare gli opportuniinterventi a supporto e sostegno dell’atti-vità formativa.

La formazione: il modello delle competenzeMolteplici sono le definizioni di forma-zione poiché numerosi sono le modalitàin cui si realizza e gli obiettivi che si pro-pone di raggiungere [13]. Un elemento diunificazione dei diversi modelli eapprocci è rappresentato dal processo diapprendimento. Gian Piero Quaglino nesottolinea la centralità affermando che“la formazione è un percorso educativo,il suo obiettivo è l’apprendimento: l’atti-vazione, il sostegno, il consolidamentodell’apprendimento” [14].In considerazione delle specifiche finalitàdel Progetto BFHCI, un modello teoricoal quale fare riferimento è quello delle“competenze professionali”, che è ricon-ducibile sostanzialmente a due diversimodelli: quello delle competenze indivi-duali e quel lo delle competenze organiz-zative distintive [15-19].

Il modello delle competenze individualipuò essere ricondotto prima al contributodi David McClelland (1961) [15] e suc-cessivamente agli studi di RichardBoyatzis (1982) e di Lyle e SigneSpencer (1993) [16-18]. Secondo Lyle e Signe Spencer, la com-petenza è “una caratteristica intrinsecaindividuale che è causalmente collegataa una performance efficace o superiore inuna mansione o in una situazione, e cheè misurata sulla base di un criterio pre-stabilito” [18].La competenza è costituita, secondo gliAutori, da cinque componenti: – motivazioni: spinte interiori che indu-cono ad agire per il conseguimento dideterminati obiettivi;

– tratti: tendenza a reagire nello stessomodo di fronte a informazioni o situa-zioni diverse (esempio: autocontrollo,intraprendenza);

– immagine di sé: atteggiamenti e valori,concetto di sé (esempio: fiducia in sestessi);

– conoscenze: informazioni su disciplineo argomenti specifici, skills;

– capacità: abilità della persona a com-piere un compito fisico o intellettuale.

La competenza è quindi una parte inte-grante dell’individuo, predice il suomaggiore o minore successo nella realiz-zazione di un compito e può essere misu-rata secondo standard specifici.Il tipo di competenza ha implicazionipratiche nell’attività delle persone. Comesi evidenzia nella figura 3, le competen-ze legate alle conoscenze e alle capacitàtendono a essere caratteristiche visibili edi superficie delle persone. Esse sono più


FIGURA 3: IL MODELLO DELLE COMPETENZE DI LIYLE E SIGNE SPENCER

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facilmente suscettibili di modifica e disviluppo, e la formazione rappresentauno strumento privilegiato per una loroevoluzione.Le competenze legate all’immagine disé, ai tratti e alle motivazioni sono piùprofonde e centrali nella personalità indi-viduale e sono di più complessa rileva-zione e sviluppo.Sono le competenze più profonde, in pri-mis la motivazione, che spingono quellesuperficiali per la realizzazione di un’a-zione e il conseguimento di un risultato.

I presupposti del cambiamento: variabili individuali e organizzativeQuanto più un cambiamento riguarderànon solo il livello delle conoscenze edelle capacità, ma sarà radicato e inve-stirà maggiormente la dimensione piùprofonda delle competenze (quella, peresempio, dei valori, delle motivazioni,dell’immagine di sé), tanto più esso saràin grado di generare e produrre risultatied effetti duraturi e incisivi sulle personee poi sull’organizzazione, in linea con gliobiettivi attesi. La caratteristica centrale del modellodelle competenze individuali è rappre-sentata, infatti, dalla motivazione, nelsenso che il processo di crescita e di svi-luppo professionale è imprescindibile daun investimento pieno di energie e risor-se personali.Tale concezione apre il campo ad alcuneconsiderazioni che investono di respon-sabilità anche la dimensione organiz -zativa. Affinché le competenze individuali pos-sano essere potenziate e sviluppate ènecessario che il sistema organizzativocrei le condizioni per l’alimentazione e lacrescita della motivazione al lavoro, oltreche per la condivisione dei valori e deglialtri aspetti prima evidenziati. La forma-zione può rappresentare, per il suo valo-re intrinseco, una leva motivazionale perle persone, ma non rappresenta una con-dizione sufficiente: i suoi effetti imme-diati devono, infatti, essere sostenuti neltempo da adeguate e coerenti azioni

gestionali (che possono riguardare: ilsistema premiante, i piani di sviluppoprofessionale, la valorizzazione dellecompetenze, la responsabilizzazione e ilcoinvolgimento delle persone, la traspa-renza e la chiarezza nelle politiche digestione del personale, l’utilizzo dellacomunicazione interna per diffondere ivalori aziendali, coinvolgere le persone econtribuire al miglioramento dei prodot-ti/servizi offerti ecc.). Appare necessariocreare un ambiente organizzativo fertileper la crescita e la motivazione delle per-sone e attivare una sinergia tra i variinterventi gestionali. Questo anche nel-l’ottica di accrescere il patrimonio globa-le di competenze del sistema organizzati-vo, in linea con un approccio alla gestio-ne dell’organizzazione che è fondatosulle cosiddette “core competences”,ossia una forma di sapere collettivo cherappresenta il vantaggio competitivo del-l’organizzazione [19]. Le “core compe-tences” fanno riferimento non alla qua-lità dell’individuo, ma indicano la qualitàche l’organizzazione costruisce e fa evol-vere nel tempo. Competenze individualie competenze distintive dell’organizza-zione formano, in modo complementare,un quadro completo delle disponibilitàindividuali e delle risorse/esigenze orga-nizzative.Per tale ragione, un intervento di forma-zione come quello delle 20 ore OMS-UNICEF, pur chiaro nella definizionedegli obiettivi e preciso nell’articolazio-ne e presentazione dei contenuti, dev’es-sere inserito in una strategia più ampia dicambiamento e sviluppo organizzativo ein questa prospettiva dev’essere “adatta-to” come un “vestito su misura” alla spe-cifica realtà aziendale. u

Bibliografia[1] Organizzazione Mondiale della Sanità & UNI-CEF. La Strategia Globale per l’alimentazione deineonati e dei bambini. Organizzazione Mondialedella Sanità, maggio 2003. http://www.mami.org/Docs/WHO_docs/ Strategia_globale.pdf.[2] Grandolfo M, Donati S, Giusti A. Indagine co -noscitiva sul percorso nascita, 2002. Aspetti meto-dologici e risultati nazionali. Centro Nazionale diEpidemiologia, Sorveglianza e Promozione dellaSalute. http://www.epicentro.iss.it/problemi/per-corso-nascita/ind-pdf/nascita-1.pdf.

[3] Grandolfo M, Lauria L, Lamberti A. Il percorsonascita: promozione e valutazione della qualità deimodelli operativi - Principali risultati dell’indaginesul percorso nascita. http.//www.epicentro.iss.it/p ro -blemi/percorso-nascita/PDF_Conve gno_28-Apr-2010/Lauria_Principali%20Risultati_.pdf.[4] WHO. Evidence for the ten steps to successfulbreastfeeding. World Health Organization, 1998;Cattaneo A. Significato della Baby Friendly Ho spi -tal Initiative (BFHI) per la promozione dell’allatta-mento al seno: le prove d’efficacia, VR 3-4.10.2002. In: Speri L. L’ospedale Amico dei Bambini.Masson, 2004. [5] Abrahams SW, Labbok MH. Ex ploring theimpact of the Baby-Friendly Hospital Initiative ontrends in exclusive breastfeeding. Int Breastfeed J2009;4:11. doi: 10.1186/1746-4358-4-11.[6] La Comunità Amica dei Bambini per l’allatta-mento materno. Iniziativa dell’UNICEF Italia perla protezione, promozione e sostegno dell’allatta-mento materno nelle strutture socio-sanitarie terri-toriali. http://unicef.it/Allegati/7_passi_BFCI.pdf.[7] Conti Nibali S. Un sostegno competente fa cre-scere l’allattamento al seno. Quaderni acp 1999;6(6):38.[8] Cattaneo A, Buzzetti R. Effect on rates of brea-st feeding of training for the Baby Friendly Ho -spital Initiative. BMJ 2000;323(7325):1358.[9] Freed GL, Clark SJ, Sorenson J, et al. Nationalassessment of physicians’ breast-feeding knowled-ge, attitudes, training and experience. JAMA 1995;273(6):472-6. [10] Zakarija-Grkovic J, Burmaz T. Effectivenessof the UNICEF/WHO 20-hour Course in Impro -ving Health Professionals’ Knoledge, Practices,and Attitudes to breastfeeding: Before/After studyof 5 maternity Facilities in Croatia. Croat Med J2010;51(5):396-405.[11] Prosperi P, Cosentino R. Lo sguardo dei valu-tatori. In: Speri L. L’Ospedale amico dei bambini.Cap. 13:85. Masson, 2004.[12] Invernizzi E. La comunicazione organizzativa:teoria, modelli e metodi. Giuffrè, 2000. [13] Quaglino GP. Il processo di formazione. Scrittidi formazione 1981-2005. Franco Angeli, 2005.[14] Quaglino GP. Uno scenario dell’apprendere.In: Montedoro C (a cura di). Dalla pratica alla teo-ria per la formazione: un percorso di ricerca episte-mologico. Franco Angeli, 2001.[15] McClelland DC. The Achieving Society. VanNostrand, 1961. [16] McLelland DC. Testing for competence ratherthan for “intelligence”. Am Psychol 1973;28(1):1-14.[17] Boyatzis RE. The Competence Manager. AMo del for Effective Performance, John Wiley &Son, 1982.[18] Spencer LM, Spencer SM. Competence atWork. Models for Superior Performance. JohnWiley & Son, 1993 (trad. it. Competenza nel lavo-ro. Modelli per una performance superiore, FrancoAngeli, 1995).[19] Avallone F. Psicologia del lavoro e delle orga-nizzazioni. Carocci Editore, 2011.


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Quaderni acp 2014; 21(4): 170-171

Per corrispondenza:Paolo Sianie-mail: [email protected]

I medici costituiscono, probabilmente,una delle categorie più esposte ai conflit-ti d’interesse; tutti i medici, dal medicodi medicina generale al grande speciali-sta, dal ricercatore al pediatra di fami-glia, dal direttore di una importante rivi-sta al professionista che presenta unacomunicazione a un congresso. Un con-flitto d’interesse si realizza nel momentoin cui vi è la ragionevole presunzione chedegli individui o delle organizzazioni inrapporto tra loro possano, più o menoconsapevolmente, mettere da parte il lorointeresse primario (nel caso dei medici,la difesa della salute delle persone e lasanità pubblica) in favore d’interessisecondari propri o d’interessi di altri (peres. un vantaggio personale, o il profittoeconomico proprio o di aziende commer-ciali). Nel nostro caso è la salute deibambini che può esserne influenzatanegativamente. A noi sembra chiaro e inequivocabile cheogni conflitto d’interesse, anche poten-ziale, è dannoso. Il modo di agire deimedici, infatti, condiziona, in gran parte,il grado di fiducia e rispetto riposto inesse dai cittadini, dalla società e dall’opi-nione pubblica. Minare con i propri com-portamenti questa fiducia significa per-dere in credibilità, erodere le basi dellaconvivenza civile e dei rapporti tra i cit-tadini, e quindi venir meno a un propriodovere morale e professionale.Non crediamo di sbagliare affermandoche i medici italiani sono generalmentepoco attenti all’importanza di questatematica; l’atteggiamento più comune èquello di ritenere di poter garantire lapropria sostanziale indipendenza dallesponsorizzazioni ricevute. Purtroppo taleatteggiamento coinvolge anche i giovanimedici, a testimonianza della scarsaattenzione che le nostre università dannoa questo tema nei curricula formativi.Esiste, al contrario, un’ampia documen-

tazione comprovante l’influenza dell’at-tività promozionale dell’industria sulcomportamento del medico, anche senzache il singolo professionista ne sia con-sapevole [1-2]. Alcuni studi hanno valu-tato il giudizio che medici e pazienti for-niscono sugli omaggi elargiti ai medicidalle industrie farmaceutiche, a scopopromozionale. I pazienti ritengono chegli omaggi influenzino il giudizio deimedici più di quanto lo pensino i medicistessi e ritengono sbagliato che essiaccettino omaggi dalle industrie farma-ceutiche [3]. In realtà il conflitto d’interesse fa partedel mondo e della società in cui viviamoe sappiamo bene che non può essere abo-lito con un decreto legge né con un deca-logo di norme etiche. Ma proprio perquesto dovremmo adottare e seguire al -cune regole che servano a evitare, oalmeno a limitare, le interferenze conl’attività e il giudizio del medico, inmodo che i pazienti non abbiano nemme-no il sospetto che le decisioni che pren-diamo e i consigli che dispensiamo ognigiorno alle famiglie siano dettati da inte-resse personale; ne è un esempio l’attua-le polemica sviluppatasi sui presunti rap-porti tra autismo e vaccinazione MMR. Ipazienti, invece, devono avere la certez-za che nessuna delle scelte operate dalmedico di loro fiducia sia avvenuta sullaspinta d’interessi che esulano dalla pri-maria esigenza di fornire loro, sulla basedelle più valide e recenti conoscenzescientifiche, la cura più appropriata. Va chiarito che la presenza di un conflit-to d’interesse non è tout court sinonimodi disonestà o di faziosità, ma esprimesoltanto una potenziale interferenza inciò che viene detto o scritto. Riteniamoche il rapporto tra professionisti, associa-zioni mediche e industria debba essereimpostato sulla base di princìpi di indi-pendenza e trasparenza, come è avvenu-

to o sta avvenendo in molti altri Paesiove cultura etica e deontologia professio-nale si sono venuti sviluppando di paripasso con la crescita di una generalecoscienza civile in tema di rapporti traprofessionisti della salute, utenti e indu-stria. Per tutti questi motivi, l’AssociazioneCulturale Pediatri (ACP) ha scelto dicontinuare a dotarsi di un impegno diautoregolamentazione nei rapporti conl’industria e di riproporlo ai propri asso-ciati (http://www.acp.it/wp-content/up -loads/Impegno-di-autoregolamentazio-ne-approvato-in-assemblea-2014.pdf).Dopo quattordici anni dall’approvazionedella prima versione, l’ACP ha ritenutodi dover procedere con un aggiornamen-to e qualche modifica dell’impegno, pertener conto dell’evoluzione del pensieroriguardante il conflitto d’interesse, perchiarire alcuni aspetti che potevanoapparire contraddittori e per precisare,ancora meglio, le attività che ne rappre-sentano l’ambito di applicazione, nellaconsiderazione che alcuni comportamen-ti sono ormai regolati per legge e, cometali, non costituiscono più l’oggetto diun’autoregolamentazione. L’adozione di un impegno di autoregola-mentazione ha un duplice obiettivo: dauna parte quello di offrire una garanziad’indipendenza da interessi commercialia tutela dell’utente, del medico stesso edei suoi colleghi, e del servizio sanitario;dall’altra quello di promuovere un rap-porto con l’industria che miri a obiettiviutili e rilevanti, sia nel campo assisten-ziale che in quello della formazione edella ricerca. In queste due ultime aree,risorse consistenti potrebbero essererecuperate dai budget a disposizione del-l’industria per essere impiegate in pro-getti correlati con i reali bisogni di for-mazione e ricerca, secondo le esigenzedegli operatori e degli utenti, e controlla-

La nuova versione dell’impegno di autoregolamentazionedell’ACP nei rapporti con l’industriaIl conflitto d’interesse: un problema dei nostri tempi che coinvolge anche i mediciPaolo Siani*, Carlo Corchia***Presidente ACP; **Consiglio Direttivo ACP

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ti nella qualità. L’aggiornamento in parti-colare è parte integrante dell’attività pro-fessionale, anche se questa si svolge al difuori di un rapporto di dipendenza o con-venzione col SSN, e deve quindi essereperseguito in modo indipendente da inte-ressi di terzi o di mercato, soprattuttoquando le spese, per inottemperanza daparte delle amministrazioni del SSN,dovessero essere sostenute dall’industria.Aver adottato un codice di autoregola-mentazione nei rapporti con l’industrianon vuol dire demonizzare i rapporti traindustria e medici, ma significa, invece,valorizzarli una volta stabilite regolechiare, sia per i medici che per l’industriastessa. Va detto, infine, che la dichiarazione diun conflitto d’interesse è solo il primopasso verso la limitazione dei condizio-namenti commerciali. Nonostante spessoessa venga considerata sufficiente, puòinvece essere falsamente rassicurante,dal momento che può dare l’impressioneche i rapporti tra medici e industria sianostati adeguatamente regolati in modo taleda evitare condizionamenti di giudizio,cosa frequentemente non vera. È perciònecessario andare oltre la semplice di -chiarazione della presenza di un conflit-to d’interesse e muoversi verso l’adozio-

ne di meccanismi preventivi e regola-tori [4]. In questo spirito è nato, ed è stato oraaggiornato, l’impegno di autoregolamen-tazione dell’ACP. Esso verrà sottopostoall’attenzione delle altre società scientifi-che, dei sindacati e dei professionistidella salute, allo scopo di dare un segna-le nuovo e positivo alla sanità italiana.Che questo venga da una società che ha acuore il futuro, di cui i bambini sono irappresentanti nel presente e ai qualidedica le sue attenzioni e le sue cure, cre-diamo rappresenti un segnale significati-vo e straordinariamente importante per ilprogresso della società. u

Bibliografia[1] Harris G. Phramaceutical representatives doinfluence physician behaviour. Fam Pract2009;26(3):169-70. doi: 10.1093/fampra/cmp033.[2] Spurling GK, Mansfield PR, Montgomery BD,et al. Information from pharmaceutical companiesand the quality, quantity, and cost of physicians’prescribing: a systematic review. PLoS Med2010;7(10):e1000352. doi: 10.1371/journal.pmed.1000352.[3] Licurse A, Barber E, Joffe S, Gross C. Theimpact of disclosing financial ties in research andclinical care: a systematic review. Arch Intern Med2010;170(8):675-82.[4] Abi-Jaoude E, Gorman DA. Disclosure: only afirst step. CMAJ 2010;182(14):1546. doi:10.1503/cmaj.110-2109.


IL TABACCO MAI ABBASTANZA CAROUno studio dell’Agenzia internazio-nale per la ricerca sul cancro ha rile-vato che un aumento del prezzo deltabacco del 50% riduce il consumodel 20% sia nei Paesi ad alto redditosia in quelli a basso reddito. In Francia e Sud Africa un forteaumento delle tasse ne ha dimezzatol’uso in 15 anni. (Altroconsumo TestSalute 2014;2:4)

ILLEGALITÀ NEL SERVIZIO

SANITARIO NAZIONALEUn convegno promosso dall’Agenasil 3 dicembre su “Trasparenza, lega-lità ed etica nel Servizio SanitarioNazionale” ha messo a fuoco i pro-blemi della illegalità in sanità. L’impatto economico è di tutto rilievo. Stime UE rilevano che mediamente,nell’ambito dei servizi sanitari euro-pei, il peso della frode e della corru-zione equivale al 5-6% della spesa. Considerando che la spesa sanitarianel nostro Paese è di circa 110miliardi, si dovrebbe arrivare a circa6 miliardi. In Italia il fenomeno è par-ticolarmente grave e a dirlo sonoproprio i funzionari governativi digrado più elevato. Francesco Bevere, direttore generaledel Ministero della Salute, ha sottoli-neato come la corruzione sia deva-stante in tutto il mondo, ma l’Italia sicolloca nei bassifondi della classifica,insieme a Grecia e Bulgaria. Anziora siamo al livello della Tunisia.Perciò Bevere sarebbe favorevole ainserire, all’interno del Patto dellasalute, un capitolo dedicato al pro-blema della corruzione in sanità. (IlSole 24 ORE - Sanità 2013;45:2)

LA FALLACIA NELLE NEUROSCIENZEIn un’intervista a Le scienze (2014;7:14-5) Russel Poldrack dell’Imaging Research Centerdell’Università del Texas, parla della fallacia nelle neuroscienze. Poldrack racconta distudi che dicono che una certa parte del cervello (il cingolo anteriore, per esempio) siattiva in condizioni di conflitto. “Ma questo non significa che se io vedo attivato il cin-golo anteriore devo dedurre che la persona stia sperimentando situazioni di conflitto”.Quindi non si può dire che “quella è l’aera del conflitto”. Le cose sono più complesse esoprattutto “non è vero che ad una definita attività corrisponde una sola area e vice-versa”. Se fosse così, cioè “ad ogni funzione un’area” potrei, con l’imaging, “indovina-re” cosa sta facendo la persona in quel momento. Occorre passare dalle mappe cogni-tive a una comprensione più globale del cervello; “un po’ come dallo studio del singo-lo gene si è passati ai network genetici. Oggi studiamo il connettoma, l’insieme delleconnessioni fra i neuroni del cervello, cioè il sistema, la complessità. Sullo stesso nume-ro (pp. 50-1) Ed Lein, neurobiologo, scrive che nel tempo ha preso piede l’idea che cia-scuna regione o gruppo di cellule di un certo tipo gestisce un complesso specifico di fun-zioni; cioè la funzione è connessa a una sede. È il concetto della parcellizzazione.L’imaging ha dato forza a questa visione: ciò che si illumina, cioè consuma ossigeno,finisce in mappe funzionali. Una visione più recente si richiama a una rete sociale infor-male più che a una rigida divisione del lavoro: le connessioni stabilite da un neuronecon altri neuroni (il connettoma) più che la sua posizione determinerebbero il compor-tamento e la funzione. È una ipotesi difficile da confermare: i miliardi di neuroni hannodecine di miliardi di sinapsi e quindi di connessioni, ma ci si sta provando.

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Qual è l’obiettivo di NpL? Quali sono i vantaggi? A chi deve essere rivolto?L’obiettivo di NpL è la promozione dellalettura in famiglia fin da quando il bam-bino è piccolo, dai primi mesi di vita. Ilbambino viene al mondo con un “cervel-lo preparato”, con un programma di cre-scita e di sviluppo, ma le sinapsi, dopo lanascita, si moltiplicano e si differenzianoin funzioni specializzate grazie alle espe-rienze, alla relazione con le figure diaccudimento e al contatto con gli altri.Tra tutto ciò che è innato e tutto ciò cheun bambino acquisisce esiste una sorta di“corrispondenza di amorosi sensi”; inaltri termini, se l’hardware è la sostanzagrigia del nostro cervello e il software ètutto quello che mettiamo dentro lasostanza grigia, possiamo affermare cheNpL, veicolato dalla mamma attraversola relazione affettiva, il contatto pelle-pelle, lo sguardo, la voce e il libro, rap-presenta sicuramente un “software” digrande portata con un intervento, infondo, semplice. Le parole chiave sonola precocità dell’intervento, la universa-lità dello stesso attraverso l’azione delpediatra e la centralità della famiglia. Ivantaggi sono molteplici. La promozionedella lettura in famiglia favorisce lo svi-luppo del linguaggio e promuove la lite-racy, cioè la capacità di identificare,capire, elaborare e usare testi scritti invari contesti. Una revisione del 2009 evi-denzia come buoni livelli di literacysiano legati a migliori condizioni di salu-te sia fisica che mentale. La promozione della lettura in famigliafavorisce il successo scolastico e l’acqui-sizione di buone competenze e abilità.Uno studio recente sulla valutazione delProgetto “Reach out and Read” negliUSA ha dimostrato che i bambini ispani-ci, i quali hanno ricevuto l’intervento dipromozione della lettura, mostravanoabilità e competenze scolastiche analo-ghe o anche maggiori rispetto ai coetaneiprovenienti da contesti familiari non

svantaggiati in cui si legge molto e cisono i libri. Attraverso il libro e la lettura noi diamoprecocemente ai genitori uno strumentoutile ed efficace per poter entrare in rela-zione con il loro bimbo; a loro volta que-ste esperienze interattive permettono albambino di sviluppare un senso di sicu-rezza che interiorizzano, favorendo cosìla creazione delle basi per costruire un“attaccamento sicuro”. Attraverso la con-divisione di un libro e la lettura dialogi-ca, dove il bambino diventa, egli stesso,il narratore attraverso l’interazione con igenitori, diamo l’opportunità al bambinodi sviluppare un proprio senso interiore edi costruire la propria identità. Attraversoquesto scambio di voce e di ascolto, dilettura, di sguardi e di contatto fisicoviaggiano le emozioni, si fortificano larelazione e lo sviluppo cognitivo delbambino.

L’esposizione alla lettura rafforzail legame affettivo e influisce sullosviluppo relazionale e cognitivo delbambino. Ma è la lettura in se stes-sa o sono la quantità e la qualitàdella relazione madre-bambino o èla stessa voce materna a influirenello sviluppo?Sappiamo che il neonato riconosce lavoce materna attraverso la sensibilità allaprosodia, cioè al ritmo e alle intonazionidel discorso; il riconoscimento del voltodella mamma, abilità importante per larelazione, viene fortificato se mediatodall’ascolto della voce materna. Nelprimo anno di vita il numero dei neuroniraddoppia ma non tutte le connessionisinaptiche sopravvivono, alcune scom-paiono per mancanza d’uso. La sovrap-produzione di sinapsi è caratteristica diquelle regioni cerebrali geneticamenteprogrammate ad anticipare e a risponde-re alle esperienze intrinseche e specifi-che dell’ambiente in cui vive il bambino.Naturalmente tutto ciò avviene soprattut-to grazie alla presenza costante di unamamma e di un papà, “basi sicure” per losviluppo del bambino, responsivi ai suoibisogni e capaci di interagire in manieraadeguata. Queste esperienze includonoinput sensoriali di base, la qualità delle

cure ricevute, le caratteristiche dellosguardo con cui si erogano le cure, il par-lare al bambino rispondendo con sensibi-lità ai suoi bisogni di attaccamento. NpLfavorisce e fortifica senz’altro lo svilup-po emotivo, relazionale e cognitivo delbambino. Noi pediatri abbiamo la possi-bilità, anzi il dovere di dare ai genitoristrumenti semplici ed efficaci per conso-lidare e sostenere le loro competenzegenitoriali e quindi favorire lo sviluppodel loro bambino.

NpL rientra nell’ambito del soste-gno alla genitorialità ed essenzial-mente si traduce in benessere esalute sia nel bambino che nei geni-tori. Il libro è a disposizione ditutte le famiglie. Esistono a volteperò barriere sociali, culturali edeconomiche che impediscono diarrivare proprio in quelle famigliela cui situazione di svantaggio ètale da comportare la mancataricezione del progetto di aiuto.Come si può ovviare a questoimportante inconveniente?Questo è un aspetto cruciale di NpL. InItalia non abbiamo, come negli USA perle famiglie a rischio sociale o nel RegnoUnito per tutte le famiglie, dei finanzia-menti centralizzati, che consentirebberouna diffusione capillare dell’intervento.Tuttavia possiamo fare molte cose perarrivare alle famiglie svantaggiate, chesono, poi, proprio quelle che traggonomaggiore beneficio da NpL. Nel momen-to in cui si decide di promuovere NpL suun territorio è importante conoscere benele risorse a disposizione e il territoriodove si deve operare. Evidenze scientifi-che oramai corpose sottolineano il fattoche la promozione della lettura in fami-glia produce più salute ed è più efficacein situazioni di svantaggio culturale,sociale ed economico. Bisogna quindidare priorità a questi contesti. Gli opera-tori che ruotano intorno a NpL (pediatri,bibliotecari, lettori volontari, educatori)conoscono questa priorità perché ricevo-no una formazione specifica in tal sensoe hanno il compito di far percepire,soprattutto alle famiglie svantaggiate,l’importanza dell’intervento. u

Quaderni acp 2014; 21(4): 172

Per corrispondenza:Angelo Spataroe-mail: [email protected]

mentale

“Nati per Leggere”quindici anni dopoIntervista di Angelo Spataro* a Stefania Manetti** *Pediatra di famiglia, Palermo, responsabile del Gruppo “Salute mentale” dell’ACP**Pediatra di famiglia, ACP Campania, membro del Coordinamento nazionale e referente regionale per la Campania di “Nati per Leggere”

Rubrica a cura di Angelo Spataro

Vedi anche pp. 145, 188, 189

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AbstractHow do you read an hemogram and what it is able to say The hemogram is like a “business card”. Why? Because it is a small and simple exam(as a business card), but full of worthy information if carefully read and interpreted.However, we should remember that an exam is in the service of clinical picture and notonly a documentation tool! In conclusion, the lecture of an hemogram must take intoconsideration the clinical picture of a child, and the normal range of its values rela-ted both to the age and to the other parameters.Quaderni acp 2014; 21(4): 173-175

L’emocromo è proprio come un biglietto da visita per il medico. Perché? Perché è unesame piccolo e semplice (come il biglietto da visita), ma ricco di importanti infor-mazioni se attentamente valutato e interpretato. Dobbiamo però ricordare che unesame, anche il semplice emocromo, è al servizio della clinica e non dev’essere solouno strumento di documentazione. La lettura di un emocromo deve assolutamente con-siderare il quadro clinico del bambino e il range di normalità dei valori riportati siaper l’età del bambino stesso che in rapporto agli altri dati di laboratorio.

PremessaViene definita “sindrome di Ulisse” l’at-titudine a richiedere una lunga serie diesami di laboratorio, con conseguentidisturbi di tipo psicosomatico per ilpaziente e i suoi familiari, ricerca dipatologie inapparenti o costruzione dipatologie non reali (es. la malattia reu-matica, le patologie epatiche, l’ipercole-sterolemia ecc.). Tutto ciò porta inevitabilmente, ancoraoggi, a fare i conti con il vero signifi-cato degli esami di laboratorio e deglierrori più comuni che possono verificar-si [1].A fronte degli errori di laboratorio va poiattentamente considerata l’attendibilitàdei dati stessi di laboratorio che in ma -

niera molto precisa deve riferirsi a crite-ri specifici (tabella 1).La richiesta “a tappeto” degli esami di la -boratorio comporta dei rischi (tabella 2)“pericolosi” non solo per gli errori dia-gnostici a cui facilmente si può andareincontro, ma anche e soprattutto per losvilimento e la rinuncia al ragionamentoclinico. La sequenza corretta da seguireè: dialogo come momento essenziale,esame fisico come suo corollario erichiesta di adeguati e opportuni esami dilaboratorio come completamento per laformulazione di una diagnosi complessa.La patologia iatrogena è oggi in aumen-to, non solo per l’uso e abuso di farmaci,ma anche per gli errori diagnostici cuicontribuisce il laboratorio.

L’emocromoEntra dunque in scena in maniera pro-rompente e convincente l’emocromo,biglietto da visita anche del pediatra enon solo dell’ematologo.Perché considerare l’emocromo un“biglietto da visita”? Perché è un esame“piccolo” (come il biglietto da visita),ma ricco di informazioni (come il bigliet-to da visita) se letto e interpretato ade-guatamente. Cosa significa “letto ade-guatamente”? L’esame è al servizio dellaclinica e deve anche rispondere a un que-sito clinico e non solo essere uno stru-mento di documentazione (come spessosuccede). Se è stato eseguito corretta-mente, ci si deve chiedere perché è statofatto e cosa di preciso ci si vuole chiari-re: la quantità dei globuli rossi, nelsospetto di un’anemia? La numerositàdei globuli bianchi, nel sospetto di un’in-fezione o altro? La quantità delle piastri-ne, nel dubbio di una piastrinopenia iso-lata? Insomma in che area è indirizzato ilnostro interesse? È da ricordare infattiche molteplici possono essere gli errorinegli esami di laboratorio e che l’aspettofondamentale è che il nostro quesito cli-nico trovi conferma nell’emocromo e …non viceversa. E per “interpretato ade-guatamente” cosa si intende? La letturadi un esame e soprattutto di un emocro-mo non può e non dev’essere una lettura“statica”, cioè “leggo i valori e li correloagli standard riportati di normalità”! I

Come si legge e cosa dice un emocromoMomcilo JankovicClinica Pediatrica, Università di Milano-Bicocca, AO San Gerardo/Fondazione MBBM, Monza

Per corrispondenza:Momcilo Jankovice-mail: [email protected]

Quaderni acp 2014; 21(4): 173-175

Il significato degli esami di laborato-rio viene valutato in base a tre tipiprincipali di approccio:a) criterio dell’importanza medicab) valori normali (elaborazione mentale)

c) uso critico concordato che tieneconto della variabilità analitica (e biologica)

TABELLA 1: COME VALUTARE L’ATTENDI-BILITÀ DEI DATI DI LABORATORIO

Richiesta “a tappeto” significa:

Rinuncia al ragionamento clinico�

Affidamento acritico al dato tecnologico�

Conseguente moltiplicato rischio di errori diagnostici�

Imponente onere finanziario per la comunità

TABELLA 2: LA SEQUENZA DI UN PROCESSO DIAGNOSTICO

1. Dialogo 2. Esame fisico 3. Opportuni esami di laboratorio

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valori di riferimento riportati nelle tabel-le 3 e 4, sono in genere i valori di ri -ferimento di una persona sana adulta. Ilbambino invece è un soggetto “dinami-co” che modifica i suoi parametri a se -conda dell’età, per cui i valori riscontratiin un emocromo vanno attentamente escrupolosamente rapportati ai valoristan dard normali di un soggetto dell’etàdel proprio piccolo paziente (esempioclassico: la variazione dei valori di emo-globina – Hb – soprattutto nei primi dueanni di vita).I valori di riferimento pediatrici, specieper l’Hb, le piastrine (PLT) e i globulibianchi o leucociti (GB), vanno attenta-mente correlati a: età del bambino (ta bel -le 3 e 4), tempo di insorgenza dell’even-to (es. infezione) per cui è stato fatto l’e-same e al necessario tempo di attesa(quando ripetere un esame) che diventapertanto un tempo “diagnostico” [2].In un emocromo i valori significativi acui guardare sono: leucociti, globuli ros -si, Hb, MCV, Ht, RDW, piastrine, MPV,reticolociti, formula leucocitaria.1) Leucociti (GB): elevati, fino a oltre

20.000/mmc quanto più il bambino èpiccolo (< 2 anni), molto bassi (< 3000/mm3), spesso in presenza diinfezioni virali. Senza dubbio patolo-gici quando >30.000/mm3: sepsi?Leucemia? Forma proliferativa croni-ca? [3]. Una osservazione personale, basataperò su decine e decine di casi: gliadolescenti (età 10-18 anni) hanno dibase, anche se non riportato dai “sacritesti”, un valore di leucociti più bassorispetto allo standard, e cioè fra 3000e 4000/mm3, forse per l’interferenzaormonale della crescita. Questo datoè importante perché in questa fasciadi età è più corretto parlare di leuco-penia, quando i leucociti sono < 3000/mm3 e non < 4500/mm3 co meriportato ancora oggi nei testi. Ciòevita un eccessivo “accanimento”diagnostico (aspirato midollare, bio-psia ossea) in molti giovani. È un’at-tenzione che porgo ai lettori per unapiù critica valutazione rapportata adaltri parametri dell’emocromo su cuimi sono soffermato e mi soffermerò.

2) Globuli rossi (GR): sopra la norma(4500.000-5000.000/mm3) fanno pre-supporre una microcitosi (talasse-mia); molto sotto la norma a unaforma di anemia carenziale.

3) Emoglobina (Hb): molto variabile neiprimi due anni di vita. Controllaresempre le tabelle con le variazioni ele deviazioni standard (± DS, impor-tanti!) prima di etichettare un bambi-no come anemico. Va consideratasempre insieme a MCV.

re una popolazione omogenea di GR,mentre un RDW alto una popolazio-ne eterogenea come si ha nelle ane-mie carenziali o nelle anemie emoli-tiche croniche. RDW normale invecesi ha nelle sindromi talassemiche(sta bili nel tempo), nelle anemie e -mo litiche acute (come il favismo) onelle emorragie. Pertanto è un para-metro complementare un po’ discri-minante.

7) Piastrine (PLT): cellule con emivitabreve che condiziona una variabilitàelevata del loro numero assoluto adistanza di pochi giorni (tre-quattro) econ un range ampio da 150.000/mm3 a450.000/mm3. Tutti i valori che oscil-lano, anche rapidamente, in questorange sono normali; quando sono ineccesso (sopra 600.000/mm3) si puòparlare di piastrinosi o trombocite-mia, considerando sempre attenta-mente l’età; infatti nel neonato e nellattante tale valore, per essere valu-tato criticamente, deve superare1.000.000/mm3 e, per essere conside-rato patologico, avere un andamentoprogressivo nel tempo di osservazio-

4) Volume globulare medio (MCV): vacorrelato con Hb e GR. Se MCV bas -so (controllare sempre tabella di rife-rimento), inteso in genere < 75, siparla di microcitosi, espressione o dianemia da carenza di ferro, o di emo-globinopatia, o di intossicazione dapiombo. Se invece MCV è particolar-mente alto (> 100), vanno dosati lavitamina B12 e i folati per escludere(an che se rara) un’anemia macrociti-ca da deficit di folati; va posta atten-zione a una possibile mielodisplasia(esordio spesso subdolo e solo conuna macrocitosi).

5) Ematocrito (Ht): ci indica l’eventualepleiocitosi dei GR e quindi una possi-bile policitemia se Ht >50%. Se Ht<50% anche con Hb elevata (specienegli adolescenti) non si parla di poli-citemia.

6) RDW: distribuzione di volume deiGR (dispersione dei singoli elementiintorno alla media). È un parametropresente negli apparecchi coulter diultime generazioni e che dà un con-tributo alla diagnosi di un’anemia.Infatti un RDW basso indica in gene-

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TABELLA 3: VARIABILITÀ DEI PARAMETRI DELL’EMOCROMO IN RAPPORTO ALL’ETÀ

TABELLA 4: VARIABILITÀ DEI LEUCOCITI E DELLA FORMULA LEUCOCITARIA AUTOMATICASECONDO L’ETÀ DEL SOGGETTO

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ne. In presenza di microcitosi spicca-ta (< 60) è facile avere una piastrino-si dovuta al volume similare di GRpiccoli e PLT (“falsa” piastrinosi).

8) Volume piastrinico medio (MPV): po -co considerato e invece molto si gni -ficativo. Se particolarmente piccolo(3-4 fentolitri = fl) è indicativo di unapiastrinopenia da immunodeficienzatipo Wiskott-Aldrich; se particolar-mente elevato (> 10-12 fl) è espressio-ne di una piastrinopenia su baseimmune (processo compensatorio condismissione in circolo di megatrom-bociti, “piastrine giganti” più giovanie quindi più funzionali).

9) Reticolociti: negletti ma molto signifi-cativi per orientarsi nella diagnosi dif-ferenziale di un’anemia di tipo e mo -litico (decisamente aumentati) o di ti -po ipo-rigenerativo (diminuiti o pres -soché assenti). Vanno sempre ri chiestianche se non lo si fa quasi mai.

10) Formula leucocitaria: oggi ogni coul-ter di ultima generazione riporta lafor mula leucocitaria automatica (ta -bel la 3). Senza dubbio un dato imme-diato e comodo ma anche “insidio-so”. È molto più facile parlare per e -sempio di neutropenia se non si fannoalcune debite osservazioni:a) non valutare la percentuale di neu-

trofili, ma il loro valore assoluto(per esempio con il 10% di neu-trofili ma GB = 12.000/mm3 NONsi può parlare di neutropenia(valore assoluto > 1000/mm3);

b) quanto più il bambino è piccolo(specie sotto i 2 anni) tanto più siritrova una linfocitosi, e quindiuno sbilanciamento “naturale”della formula;

c) specie nei bambini piccoli vannoconsiderati attentamente i mono-citi, la cui percentuale dovrebbeessere intorno al 4-5%: come maiil riscontro del 20-25% di monoci-ti? La morfologia del monocita èsovrapponibile a quella di un neu-trofilo non segmentato (giovane)che pertanto va valutato cometale. Dunque, prima di confermareuna diagnosi di neutropenia, vacontrollata la formula leucocitariaal microscopio ottico;

d) cellule LUC: non sono necessaria-mente cellule “patologiche” (leu-cemia? tumore?), ma da conside-rare “reattive” (tipo i linfociti “at -tivati”, iperbasofili, come nelleinfezioni e dopo alcune terapie).

ConclusioneUn esame “piccolo” come l’emocromoanche da solo può fornire precise e im -

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portanti informazioni per orientare il per-corso diagnostico. La sua lettura però deve assolutamentetener conto della storia del bambino,della sua obiettività clinica, dei valorinormali (sia minimi che massimi) per lafascia di età corrispondente e della corre-lazione con gli altri parametri riportatinell’emocromo e che spesso si legano traloro (figure 1, 2). Ma occorre considerarli, valutarli, inter-pretarli [2]. u

Bibliografia[1] Di Cataldo A. Argomenti di Ematologia per ilPediatra di Famiglia. Centro di Riferimento Re gio -nale di Ematologia e Oncologia Pediatrica. Uni ver -si tà di Catania - Azienda Policlinico. www.u -nict.it/deop, 2001.[2] Madon E, Gabutti W, Miniero R. Ematologia eoncoematologia pediatrica. Collana di patologiapediatrica. McGraw-Hill Companies, 1998.[3] De S, Williams GJ, Hayen A, et al. Value ofwhite cell count in predicting serious bacterial in -fection in febrile children under 5 years of age.Arch Dis Child 2014;99(6):493-9.

FIGURA 1: CARENZA MARZIALE. LATTANTE DI 8 MESI, NATO PRETERMINE, ALLATTATOAL SENO MATERNO. IL REFERTO EVIDENZIA ANEMIA MICROCITICA CON HB BASSA, MCVMOLTO BASSO, RBC (GR) NORMALI, RDW AUMENTATA

FIGURA 2: SFEROCITOSI EREDITARIA. BAMBINO DI 10 ANNI, HB E MCV LIEVEMENTEDIMINUITI, RBC (GR) DIMINUITI

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Testo Unico delle disposizioni concer-nenti la disciplina sull’immigrazione enorme sulla condizione dello straniero(D.lgs. 25/7/1998, n. 286)

Il Testo Unico immigrazione (T.U.) pre-vede espressamente “disposizioni a favo-re dei minori”: diritto all’unità familiare(art. 31), diritto alla salute (art. 35), dirit-to all’istruzione (art. 38), con la precisa-zione che le suddette norme devono esse-re lette e interpretate alla luce dei princi-pi enunciati dalla Costituzione italiana,dalla Dichiarazione del diritti del fanciul-lo dell’ONU del 1959 e dalle Con ven -zioni internazionali (Conven zio ne diNew York del 1989, Convenzione diStrasburgo del 1996, Carta di Nizza del2000, Trattato di Lisbona).

Il diritto all’unità familiareL’art. 9 della Convenzione di New Yorkdel 1989, ratificata dall’Italia con Legge27/5/1991 n. 176, statuisce che “gli Statiparti vigilano affinché il fanciullo non siaseparato dai suoi genitori contro la lorovolontà, a meno che le autorità compe-tenti non decidano, sotto riserva di revi-sione giudiziaria e conformemente con leleggi di procedura applicabili, che que-sta separazione è necessaria nell’interes-

se preminente del fanciullo. Gli Stati par -ti rispettano il diritto del fanciullo sepa-rato da entrambi i genitori o da uno diessi di intrattenere regolarmente rappor-ti personali e contatti diretti con entram-bi i suoi genitori, a meno che ciò non siacontrario all’interesse preminente delminore”. In questa ottica dev’essere com-mentato l’art. 31, 3 com ma del T.U. cherecita: “Il Tribunale per i minorenni, pergravi motivi connessi con lo sviluppo psi-cofisico e tenuto conto dell’età e dellecondizioni di salute del minore che sitrova nel territorio italiano, può autoriz-zare l’ingresso o la permanenza del fami-liare per un periodo di tempo determina-to...”.Sull’applicazione della norma nel casoconcreto si confrontano due linee inter-pretative contrastanti, con particolareriferimento alla configurabilità dei “gravimotivi”: la linea restrittiva evidenzia ilcarattere eccezionale della disposizione,invocabile solo a fronte di comprovategravi condizioni di salute del minore, e ilvalore non necessariamente prevalentedel diritto del minore all’unità familiarerispetto all’interesse dello Stato alla tutela dei confini nazionali (Cass. 5856/2010). Alla base dell’interpretazionerestrittiva si avverte la preoccupazione di

attribuire alla norma la funzione, che le èestranea, di introdurre una modalità a -nomala di legittimazione del soggiorno difamiglie di stranieri attraverso una stru-mentalizzazione dell’infanzia, che di fat -to convertirebbe i diritti dei figli in privi-legi per i genitori non regolarmente sog -giornanti, traducendosi sostanzialmentein una sanatoria permanente di immigratipresenti irregolarmente sul territorio, uti-lizzando l’ampia discrezionalità che laformula “gravi motivi” consente.Nell’immediatezza dell’applicazione del -la legge (anni 1999-2000) erano frequen-ti i ricorsi del genitore che chiedeva ilricongiungimento familiare per consenti-re al figlio, che aveva iniziato il percorsoscolastico obbligatorio (scuola elementa-re e media), di completare il ciclo. IlGiudice configurava la sussistenza dei“gravi motivi” nell’interesse del minoreall’unità familiare e allo studio alla lucedelle norme della Costituzione e delleConvenzioni internazionali. La situazio-ne si complicava quando il ricorso, pre-sentato e accolto per un figlio, venivaribadito per il secondo e anche il terzofiglio con una durata indeterminata. Èlegittimo in questi casi il dubbio che ilricorso ex art. 31 sia strumentale persanare situazioni altrimenti non sanabili.La tesi “aperta” sottolinea la necessità diun’incisiva protezione del diritto delminore alla famiglia e al mantenimento dirapporti continuativi con entrambi i geni-tori come diritto fondamentale per la cre-scita e lo sviluppo della personalità inapplicazione dei testi normativi nazionalie internazionali, con l’avvertenza che il“grave motivo” dedotto quale presuppo-sto per l’autorizzazione alla permanenzao all’ingresso del genitore non in regoladev’essere supportato e provato da ele-menti e dati obiettivi. “Non si può inveroragionevolmente dubitare che per un mi nore, specie se in tenerissima età, subi-re l’allontanamento di un genitore, conconseguente impossibilità di avere rap-porti con lui e di poterlo anche soltan-to vedere, costituisca un sicuro dannoche può porre in serio pericolo uno svi-luppo psicofisico, armonico e compiuto”

I diritti del minore straniero: quadro normativo e percorso giurisprudenzialeAugusta TognoniMagistrato

Quaderni acp 2014; 21(4): 176-178

AbstractThe rights of foreign minors: legal framework and judicial pathImmigration is a complex social, political and legal reality. It requires sensitivity inaccordance with the constitutional values of equality and solidarity, with particularattention to issues that concern the “minor” as “people” and “subjects of law” withinthe family and society. The articles 31, 35, 38 of the Italian Immigration Law number286/1998 are still the subject of a lively political, social and legal debate regardingthe interpretation of the rules; the jurisprudential path is tiring and practices are nothomogeneous in the different regions. Quaderni acp 2014; 21(4): 176-178

L’immigrazione è una realtà umana, sociale, politica, giuridica molto complessa, cherichiede sensibilità nel rispetto dei valori costituzionali di uguaglianza e solidarietà,con particolare attenzione alle problematiche che riguardano i “minori”, quali “per-sone” e “soggetti di diritto” nell’ambito della famiglia e della società. Gli articoli 31, 35, 38 del Testo Unico immigrazione n. 286/1998 sono tuttora oggetto di vivacedibattito politico-sociale-giuridico per l’interpretazione delle norme nell’applicazioneal caso concreto; il percorso giurisprudenziale è faticoso; le prassi non sono omoge-nee nelle diverse regioni

Per corrispondenza:Augusta Tognonie-mail: [email protected]

la legge

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(Cass. 823/2010; Cass. 2677/2011; Cass.7516/2011).La Corte di Cassazione SSUU (sentenzan. 21799/2010), esaminando le due oppo-ste tesi, osserva che l’art. 31 non richiedenecessariamente l’esistenza di situazionidi emergenza o di circostanze contingen-ti ed eccezionali strettamente collegatealla salute del minore, bensì può com-prendere qualsiasi danno effettivo, con-creto, percepibile e obiettivamente grave,in considerazione dell’età o delle condi-zioni di salute, che deriva o è probabileche deriverà al minore, al suo complessi-vo equilibrio psicofisico dall’allontana-mento o mancata presenza del familiare odal definitivo sradicamento dall’ambien-te in cui è cresciuto, trattandosi “all’evi-denza di situazioni che non si prestano aessere preventivamente catalogate e stan-dardizzate, ma richiedono un’indaginesvolta in modo individualizzato tenendoconto della peculiarità delle situazioniprospettate, nonché di ogni possibilevariabile e fattore idoneo a consentirel’operazione di corretto bilanciamentodegli interessi richiesta dalla norma: inrelazione ai quali la Corte Europea haelaborato una serie di parametri finaliz-zati a ottenere una soluzione fortementecaratterizzata dal caso concreto nonchéa indirizzare l’interprete allorquando sirende necessario operare un bilancia-mento di interessi”; con la puntualizza-zione che “l’art. 31, 3° comma, assorbegià il contemperamento tra due beni giu-ridici entrambi di valore primario, inquanto entrambi derivabili dal dirittocostituzionale e dal diritto internaziona-le: la tutela dei minori e la tutela dellasicurezza nazionale”.Il principio di diritto enunciato dalleSSUU è ribadito da Cass. 15676/2013: “Igravi motivi che consentono di derogarealla disciplina della immigrazione vannoravvisati nelle conseguenze dell’allonta-namento improvviso dei minori dal con-testo ambientale in cui sono vissuti ehanno radicato significative relazionisociali e cioè in una situazione anche nonin atto ma solo in potenza con forti pro-babilità di verificazione”.Il principio viene recepito dai giudici dimerito, attenti a considerare come beniprimari da tutelare nella soluzione deicasi concreti la salute psicofisica deiminori, la loro educazione, l’inserimentoscolastico e sociale. Tre esempi per chiarire il concetto: laCorte d’Appello di Napoli (Decreto

3/4/2012) evidenzia la necessità della“verifica da parte del giudice minoriledell’idoneità del genitore a occuparsi delfiglio, ad allevarlo in ambiente idoneo, agarantirne la crescita e a prendersi cari-co dei suoi bisogni e dei suoi problemi”.Il Tribunale di Roma (Provvedimento26/3/2013) autorizza una madre nigeria-na alla permanenza in Italia per rimanereaccanto alle figlie minorenni, entrambenate a Roma, valutando che le ragazze,prossime al compimento di 15 anni, han -no realizzato un ottimo inserimento so -cia le e scolastico, “risultati conseguentialla comprovata qualità di accudimentodi entrambi i genitori”.La Corte d’Ap pello di Milano (Decreto21/2/2013) de scrive la situazione di geni-tori salvadoregni, che hanno abbandona-to nel 2006 il loro Paese, “dilaniato dapovertà, violenza e disoccupazione” affi-dando i figli alla nonna materna e sonogiunti in Italia “per costruirsi una nuovavita”, sono stati raggiunti nel 2010 aMilano dalla nonna e dai figli che fre-quentano regolarmente la scuola dell’ob-bligo e sono bene inseriti; “il padre svol-ge attività di volantinaggio in nero, lamadre svolge attività di colf non regolaree sono aiutati dalla non na, svolgente inorari compatibili attività di badante”. La Corte ritiene la sussistenza dei presup-posti per l’autorizzazione ex art. 31 eosserva che, “allorché in un nucleo fami-liare che si presenta compatto e solido,come evidenziato dalla esperienza dimigrazione dei genitori in Italia, finaliz-zata proprio alla riunione con i figli, iminori esprimano anche attraverso irisultati di profitto scolastico e di intera-zione raggiunti, un attaccamento allanuova vita nel nostro Paese e una volontàdi radicamento”, si prospetta un deterio-ramento grave delle condizioni di vitafamiliare dei minori nell’ipotesi in cui ilnucleo familiare dovesse essere espulsodal nostro territorio; “l’autorizzazionealla permanenza temporanea nel nostroterritorio dei reclamanti appare rispon-dente al bilanciamento equilibrato deivalori in gioco: per un verso il rispettoalla vita familiare del minore, che i pub-blici poteri sono tenuti per dettato costi-tuzionale e per indicazioni internazionalia proteggere e a promuovere, e per altroverso l’interesse pubblico generale allasicurezza e al controllo delle frontiereche le SSUU 2010 hanno definito valoreprimario di pari grado”.

Il diritto alla saluteIl tenore letterale dell’art. 35 nonconsente dubbi di interpretazioneAlla luce degli artt. 2 e 32 della Co sti tu -zione, che hanno portata solidaristica, ildiritto alla salute ha garantito i cittadinistranieri presenti sul territorio nazionalenon in regola con le norme relative all’in-gresso e al soggiorno. Con la presenta-zione del codice “straniero temporanea-mente presente” (STP) sono erogate, neipresidi pubblici e accreditati con ilServizio Sanitario Nazionale (SSN), lecure ambulatoriali e ospedaliere urgenti ocomunque essenziali, ancorché continua-tive, per malattia e infortunio e sono for-nite la profilassi, la diagnosi, la cura dellemalattie infettive, i programmi di medici-na preventiva a salvaguardia della saluteindividuale e collettiva, tutte le prestazio-ni per la tutela della salute del minore,con la copertura dei relativi costi assicu-rata dal Ministero dell’Interno e dalfondo sanitario nazionale.È importante sottolineare che l’accessoalle strutture sanitarie non può comporta-re alcun tipo di segnalazione, salvi i casiin cui sia obbligatorio il referto a parità dicondizioni con i cittadini italiani.Chiare ed efficaci sono le proposizionidella Corte di Cassazione SSUU n.14500/2013 che confermano l’indirizzoco stante del Supremo Collegio(1690/2005, 20561/2006.1531/2008,7615/2011): “La garanzia del diritto fon -damentale alla salute del cittadino stra-niero, che comunque si trovi nel territo-rio nazionale, impedisce l’espulsione neiconfronti di colui che dall’immediataesecuzione del provvedimento potrebbesubire un irreparabile pregiudizio,dovendo tale garanzia comprendere nonsolo le prestazioni di Pronto Soccorso edi Medicina d’urgenza, ma anche tutte lealtre prestazioni essenziali per la vita”.Tema critico è il diritto del minore stra-niero al pediatra di base, diritto tutelato alivello internazionale, costituzionale elegislativo, ma non sempre riconosciutonella prassi di alcune Regioni. Sulla basedi una interpretazione assai rigida del-l’art. 35 T.U. e della nozione di “cureurgenti ed essenziali” si ritiene che i figliminori di stranieri privi di permesso disoggiorno abbiano accesso all’assistenzadel pediatra di famiglia soltanto nei primisei mesi di vita; ne consegue la mancan-za della continuità delle cure e della pre-venzione, con i connessi rischi per la

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sprudenza “speciali servizi sociali diinteresse pubblico”.Significativa è la pronuncia del Tribunaledi Milano (Decreto 7/7/2009) che ha con-sentito l’iscrizione al centro comunaleestivo al figlio di cittadina stranierasprovvista del titolo di soggiorno.Interessante il provvedimento delTribunale di Brescia (Decreto 19/1/2010)che ha dichiarato discriminatoria l’attri-buzione, da parte del Comune di Chiari,di premi all’eccellenza scolastica riserva-ti a studenti delle scuole superiori merite-voli, purché di cittadinanza italiana.Di ampio respiro sono i commi 3 e 4 del-l’art. 38: “La comunità scolastica acco-glie le differenze linguistiche e culturalicome valore da porre a fondamento delrispetto reciproco, dello scambio tra leculture e della tolleranza; a tale fine pro-muove e favorisce iniziative volte all’ac-coglienza, alla tutela della cultura edella lingua di origine e alla realizzazio-ne di attività interculturali comuni ‘darealizzare’ sulla base di una rilevazionedei bisogni locali e di una programma-zione territoriale integrata, anche inconvenzione con le rappresentanzediplomatiche o consolari dei Paesi diappartenenza e con le organizzazioni divolontariato”.

ConclusioniIl T.U. immigrazione prevede disposizio-ni specifiche a favore del minore, titolaredei diritti fondamentali della personaumana previsti dalla Costituzione, daldiritto interno e dalle Convenzioni inter-nazionali.Il dibattito politico-sociale-giuridico èancora vivace per l’interpretazione dellenorme (artt. 31, 35, 38) nell’applicazioneal caso concreto; le prassi non sono omo-genee nelle diverse Regioni; il percorsogiurisprudenziale è faticoso con spunti diriflessione interessanti nelle decisionidella Corte di Cassazione.Le tematiche dell’immigrazione sonoindubbiamente molto complesse (non èquesta la sede per approfondirle). Sonoauspicabili sensibilità e lungimiranza perl’affermazione e la tutela dei diritti delminore straniero: diritto all’unità familia-re, alla salute, all’istruzione in una scuo-la e in una comunità sociale accogliente.Dostoevskij ci dice che “un buon ricordopuò sostenere nella vita un uomo; aibambini dobbiamo dare occasioni dibuoni ricordi; un brutto presente è pre-messa per un brutto futuro”. u

salute del bambino e per la salute pubbli-ca collettiva.È corretta e doverosa la puntualizzazionecon riferimento all’accordo Stato-Regioni perfezionato il 20/12/2012 dopoun lungo, faticoso percorso di ricerca ediscussione con espresso richiamo agliartt. 2 e 24 della Convenzione di NewYork del 1989 e all’art. 2 del T.U. immi-grazione che stabilisce che “allo stranie-ro, comunque presente nel territoriodello Stato, spettano i diritti fondamenta-li della persona umana previsti dalle con-venzioni in vigore”. L’accordo contiene“indicazioni per la corretta applicazionedella normativa per l’assistenza sanitariaalla popolazione straniera da parte delleRegioni e Province autonome italiane”;prevede “l’iscrizione obbligatoria di tuttii minori al SSN, indipendentemente dallostato di regolarità del soggiorno deigenitori”; disposizione dalla quale èlegittimo-auspicabile derivare “il diritto”al pediatra di base per tutti i minori pre-senti sul territorio italiano. Sembra dipoter affermare che l’accordo tende asuperare le prassi disomogenee.

Il diritto all’istruzioneAutorevoli fonti giuridiche costituzionali(artt. 10, 30, 31, 34 Cost.) e internaziona-li (art. 26 Dichiarazione universale per idiritti umani, approvata dall’Assembleagenerale delle Nazioni Unite il10/12/1948; art. 24 del Patto internazio-nale sui diritti civili e politici ONU del16/12/1966, entrato in vigore il23/3/1976; art. 28 Convenzione sui dirit-ti dell’infanzia del 20/11/1989, ratificatadall’Italia con legge 176/1991) sancisco-no la gratuità e l’obbligatorietà del dirittoinderogabile della persona minore all’i-struzione, all’educazione, alla formazio-ne, allo sviluppo della personalità nell’ot-tica di una cultura di rispetto e di pace trai popoli, in una scuola aperta, come luogodi confronto dialettico e costruttivo traculture, etnie, confessioni religiose.L’art. 38 T.U. immigrazione stabilisceche “i minori stranieri presenti sul terri-torio sono soggetti all’obbligo scolasti-co; a essi si applicano tutte le disposizio-ni vigenti in materia di diritto all’istru-zione, di accesso ai servizi educativi, dipartecipazione alla vita della comunitàscolastica”. L’espressione “tutte le disposizioni vi gen -ti” significa “parità assoluta” a prescinde-re da ogni condizione del fanciullo o deisuoi genitori, dalla loro origine nazionale,

etnica o sociale, dalla loro si tuazionefinanziaria; è esclusa ogni forma di discri-minazione motivata dalla condizionesociale, dall’attività, dalle opinioni pro-fessate o dalle convinzioni dei genitori.È aperto il dibattito sull’applicabilità del-l’art. 38 con riferimento alla scuola del-l’infanzia, alla scuola secondaria superio-re, ai corsi di formazione professionale,ai servizi e alle prestazioni rientranti nel-l’assistenza scolastica o nel diritto allostudio. Un’interpretazione della normaorientata dai princìpi costituzionali (artt.10, 31, 34 Cost.) consente di riconoscereal minore tali servizi, in quanto “dirittifondamentali della persona umana” (art.2 T.U. immigrazione).È ben vero che i princìpi di cui all’art. 38letteralmente sono riferiti “all’obbligoscolastico”; è peraltro importante rilevareche l’art. 2 lett. d) della Legge-delega n.53/03 prevede che “il sistema educativodi istruzione e formazione si articolanella scuola dell’infanzia, in un primociclo che comprende la scuola primaria ela scuola secondaria di primo grado”con la considerazione che la scuola del-l’infanzia “nella sua autonomia e unita-rietà didattica e pedagogica realizza ilprofilo educativo e la continuità educati-va con il complesso dei servizi dell’infan-zia e con la scuola primaria”, con ilcorollario che “è assicurata la generaliz-zazione dell’offerta formativa e la possi-bilità di frequenza della scuola dell’in-fanzia” (art. 1 D.lgs. 59/04).I casi di contenzioso relativi all’art. 38sono pochi. La giurisprudenza ha rispostoin senso positivo in ordine alla questionedella “parità” nell’accesso a tutti i servizieducativi.Il Tribunale di Milano con due articolatiprovvedimenti (Decreto 11/2/2008 eDecreto 22/7/2008) emessi a seguito diricorso ex art. 44 T.U. (azione contro con-dotte discriminatorie) ha affermato chenel diritto all’istruzione rientra la scuolamaterna, a prescindere dalla condizionedi soggiorno del minore, in quanto lascuola dell’infanzia, pur non essendoobbligatoria, è comunque indirizzataall’istruzione del minore ed è dunqueinserita nel sistema nazionale dell’istru-zione. Nella stessa linea interpretativa sipuò sostenere l’accesso all’asilo nido,definito dalla legge quale struttura direttaa garantire la formazione e la socializza-zione dei bambini di età compresa tra i 3mesi e i 3 anni, con la precisazione chegli asili-nido sono definiti dalla giuri-

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AIFA lancia una campagna per il corretto uso dei farmaci in gravidanza e nei bambini“Farmaci e gravidanza” è un Progettopromosso dall’Agenzia Italiana delFarmaco (AIFA) per informare la popo-lazione e gli operatori sanitari sull’im-portanza di un uso corretto e appropriatodei farmaci durante la gravidanza e ilpuerperio. Attualmente è ancora diffusa eradicata nell’opinione pubblica una per-cezione distorta per cui l’uso dei farmacidurante la gravidanza sia associato allacomparsa di anomalie nel feto. Per que-sto l’AIFA ha voluto dare vita a una ini-ziativa che mira a ristabilire un approccioconsapevole all’uso del farmaco in unafase così delicata della vita. Interromperele terapie o evitare di assumere farmaciin gravidanza quando ritenuti necessaridal medico per il trattamento di determi-nate patologie è un comportamento chepuò esporre sia la mamma che il nascitu-ro a rischi legati alla mancanza, inveceche alla presenza, di cure. L’iniziativa di AIFA prevede una campa-gna di comunicazione/informazioneattraverso l’utilizzo di TV, radio naziona-li e locali e affissioni su tutto il territorioitaliano, e l’attivazione del portalewww.farmaciegravidanza.gov.it chemette a disposizione oltre 400 schede diapprofondimento che illustrano le princi-pali patologie comuni e croniche ricor-renti e intercorrenti in gravidanza eoffrono informazioni sui farmaci che èpossibile assumere nel periodo dellagestazione e del puerperio, scegliendo inparticolare quelli più sicuri.I contenuti sono stati elaborati da unComitato scientifico che ha effettuatouna revisione e analisi delle evidenzescientifiche disponibili riguardanti l’effi-cacia e la sicurezza delle terapie farma-cologiche. Il portale è uno strumento utile, più pergli operatori sanitari che per le neo ofuture mamme. Per queste ultime sonostate realizzate le schede sulla gestionedelle patologie e l’opuscolo Guida alcorretto uso dei farmaci in gravidanza,ma le schede sui farmaci sono state pen-

sate solo per i medici (ma consultabilianche dalle mamme). È inoltre auspica-bile un’implementazione del sito perquanto riguarda le informazioni relativealla sicurezza dei farmaci durante l’allat-tamento al seno, piuttosto scarne.Parallelamente a “Farmaci e gravidanza”è stata lanciata la Campagna “Farmaci epediatria” con l’obiettivo di sensibilizza-re la popolazione sull’importanza digarantire ai bambini farmaci su misura estudiati per loro. Il Progetto prevedeanche la realizzazione di un sito cheincluderà un database con l’elenco deifarmaci disponibili in e off label e la rela-tiva posologia.http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/far-maci-gravidanza-e-pediatria-due-progetti-scienti-fici-e-di-comunicazione-dell%E2%80%99aifa

Amoxicillina due volte al giorno anche per la polmonite?La possibilità di somministrare l’amoxi-cillina due volte al giorno (invece di tre)è ormai una modalità consolidata nel ca -so della faringotonsillite acuta da Strep -tococco beta-emolitico. Anzi, le LineeGuida americane si spingono addiritturaa proporre la monosomministrazionegior naliera. Nel caso dell’otite media a -cu ta non c’è an cora consenso su questoschema di som ministrazione, che pru-denzialmente rimane di tre volte/die,anche per l’associazione amoxicillina +acido clavulanico.Uno studio clinico randomizzato control-lato (studio PNEUMOPAC), in corso dipubblicazione sul Journal of Anti mi -crobial Chemotherapy, sembra però sup-portare la somministrazione bis in dieanche per la polmonite acuta.Lo studio, condotto in Brasile, ha valuta-to i due schemi di somministrazione (tidvs bid) di amoxicillina 50 mg/kg/die in820 bambini di età compresa tra 2 e 59mesi con polmonite acuta non severa.Il tasso di fallimenti terapeutici a 48 ore èstato simile nei due gruppi, sia nell’anali-si intention-to-treat (22,8% vs 23,0%; dif-ferenza di rischio assoluto -0,2%; IC95%: -5,5-6,0), che in quella per protocol(20,1% vs 21,3%, differenza -1,2%; IC95%: -4,4-6,8).Un ripensamento dello schema posologi-co dell’amoxicillina basato sulle eviden-ze scientifiche sembra perciò possibile.Vilas-Boas AL, et al. Comparison of oral amoxicil-lin given thrice or twice daily to children between 2

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L’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) promuove l’uso sicuro dei farmaci in gravidanza e in pediatriaAntonio Clavenna, Filomena Fortinguerra, Daniele PiovaniLaboratorio per la Salute Materno-Infantile, Dipartimento di Salute Pubblica, IRCCS-Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano

and 59 months old with non-severe pneumonia: arandomized controlled trial. J AntimicrobChemother 2014;69(7):1954-9. Published on line24 marzo 2014.

Associazione tra esposizione a macrolidi e stenosi pilorica nel neonatoLa stenosi ipertrofica del piloro (SIP) è lacausa più comune di intervento chirurgi-co durante il primo mese di vita, con unaincidenza che va da 1 a 2 casi ogni 1000nati. L’aumento dell’incidenza della SIPassociato alla somministrazione dimacrolidi nelle prime settimane di vita,già ampiamente segnalato in letteratura,è stato confermato da uno studio, pubbli-cato sul BMJ, che ha valutato l’incidenzadella SIP in seguito all’esposizione amacrolidi pre, post-natale e durante l’al-lattamento. Gli Autori hanno identificato una coortedi circa un milione di nuovi nati vivi dal1996 al 2011 tramite il sistema danese diregistrazione civile delle nascite. L’e spo -si zione a macrolidi è stata valutata du -rante quattro finestre temporali predefi-nite: due prenatali (0-27 settimane gesta-zionali; 28 settimane fino al parto) e duepost-natali (0-13; 14-120 giorni dopo lanascita). Il rischio relativo di SIP rispetto ai nonesposti è risultato di 29,8 nel gruppo dibambini esposti a macrolidi nelle primedue settimane di vita e di 3,2 in quellicon esposizione tra i 14 e i 120 giorni divita, con un aumento di rischio assolutorispettivamente di 24,4 (IC 95%: 13,0-44,1) e 0,65 (IC 95%: 0,06-2,21) casi per1000 neonati esposti al farmaco. Anchel’uso materno di macrolidi causava unaumento del rischio di SIP, ma solo seeffettuato nelle prime due settimane divita del neonato, con un aumento delrischio assoluto di 2,15 (IC 95%: 0,82-4,64) casi per 1000 esposti. L’uso in gra-vidanza non era invece associato a unaumento del rischio. Sulla base dei risultati di questo studio èconsigliabile cautela nell’impiego dimacrolidi nei neonati con età inferiore a2 mesi, e in allattamento se il lattante hameno di 2 settimane di vita.Lund M, et al. Use of macrolides in mother andchild and risk of infantile hypertrophic pyloric ste-nosis: nationwide cohort study. BMJ 2014;348:g1908. doi: 10.1136/bmj.g1908.

Per corrispondenza:Antonio Clavennae-mail: [email protected]

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pre senza segni di allarme. Ripeto ognivolta la mia diagnosi di colon irritabile eil concetto di soglia del dolore, ma igenitori restano preoccupati: “Non saràqualcosa di grave?” e: “Facciamo degliesami?”. Per un po’ resisto e prescrivosolo trimebutina al bisogno o per brevicicli (con scarso risultato). Un annodopo, quando si ripresentano per l’enne-sima volta, vengo a sapere che la mam -ma è da poco stata operata per un mela-noma. Decido così di chiedere qualcheesame per rassicurarli.Comincio con emocromo, VES, PCR,esame urine, anti-tTg, coprocoltura conricerca parassiti e sangue occulto nellefeci. Gli esami sono normali, ma i geni-tori non sono ancora tranquilli. A questopunto chiedo anche la calprotectina feca-le, spiegando che è un indice di infiam-mazione intestinale. Dopo quindici giorni arriva una telefona-ta dalla mamma: “Dottore, quell’esamelì che mi ha fatto fare è altissima!”. Ineffetti la calprotectina è > 250 (v.n. < 50). Bisogna approfondire. Alessandrofa un’ecografia addominale e ripete gliesami di infiammazione, l’occult test enaturalmente la calprotectina. Gli esitiquesta volta sono tutti nella norma (cal-protectina: 38). I genitori sembrano fi -nal mente più tranquilli, ma… durerà? A -lessandro compirà fra poco 14 anni e perme la storia finirà qui. E per lui?Storie simili a questa sono molto fre-quenti e frustranti: il dolore funzionale siripresenta, le rassicurazioni non sonomai sufficienti, gli esami richiesti persedare l’ansia in alcuni casi la aumenta-no e il problema si risolve davvero quan-do… il bambino passa al medico dimedicina generale!È possibile gestire questi casi in modopiù soddisfacente? Utilizziamo questa storia per rifletteresul le possibili cause dei nostri insuccessi.

La diagnosiIl pediatra fa una diagnosi di doloreaddominale funzionale (DAF, box 1) e,

Dottore, Alessandro ha sempre mal di pancia…Sergio Davico*, Paolo Fiammengo*, Giovanni Garrone*, Chiara Guidoni*, Patrizia Levi*, Maria Merlo*, Paolo Morgando*, Ivo Picotto**Pediatri di famiglia, ACP Ovest

La storiaAlessandro, 10 anni, viene in studio conla mamma perché presenta da tre-quattromesi dolori addominali e feci sfatte.Conosco Alessandro dalla nascita. Hasofferto di coliche del lattante, di RGEfisiologico e, nei primi anni di scuolamaterna, di frequenti infezioni respirato-rie alle alte vie aeree. I genitori, sempremolto preoccupati, si alternano nellaparte del genitore “ragionevole” e diquello “apprensivo”. Attualmente Alessandro è un bambinoche sta bene e che va bene a scuola. È unpo’ timido, guardingo, enigmatico. Da qualche mese ha l’alvo alternante edolori a tipo colica, di norma in sedeperiombelicale. Mangia volentieri (e sivede!) e non ha mai febbre.Cerco di capire meglio se ci siano motividi allarme sottoponendolo alle domandedi rito:

– Questi dolori ti svegliano la notte?– Ti impediscono di svolgere le tue nor-mali attività (gioco, scuola)?

– Sei dimagrito?– È capitato qualcosa a scuola o in fami-glia?

Poi lo visito e lo peso. Alessandro stabene ed è in buone condizioni generali. Spiego a lui e alla mamma che non c’è dapreoccuparsi. La sua situazione rientra inquella che noi chiamiamo colon irritabi-le: una forma di dolore addominale cro-nico, cioè che si ripete nel tempo, mafunzionale, cioè non originato da dannidell’organismo. In ogni caso, se dovessesvegliarsi di notte per il male, avere feb-bricola, dimagrire oppure diventare inap-petente, dovremo riparlarne. Nel conge-darlo gli consiglio anche dei fermenti lattici.Lo rivedo successivamente più e piùvolte, sempre per il mal di pancia e sem-

Per corrispondenza:Maria Merloe-mail: [email protected]

AbstractDoctor, Alessandro has abdominal pain…Functional abdominal pain are a very good example of how the bio-psychosocialapproach is in some cases essential even if not always simple. The functional abdomi-nal pain (DAF) are a good example of how the bio-psycho-social approach, often use-ful in medicine, is in some cases essential although not always simple. According toliterature, functional abdominal pain can be diagnosed without recourse to a secondlevel of care and managed with almost no exams. Alexander, who suffers from irrita-ble bowel syndrome shows how the failure of reassurance is sometimes due to ourrough understanding of the bio-psycho-social factors. The article aims to explain thesefactors and their interrelationships in order to encourage “comprehensive” answerswithout underestimating biological factors or vice versa arbitrarily expanding the psy-cho-social ones.Quaderni acp 2014; 21(4): 180-184

I dolori addominali funzionali (DAF) sono un ottimo esempio di come l’approccio bio-psico-sociale, spesso utile in medicina, sia, in certi casi, indispensabile, ma non sem-pre semplice. I DAF, secondo la letteratura, possono essere diagnosticati senza ricor-rere al secondo livello e quasi senza esami, e possono essere gestiti con la sola spie-gazione “esauriente” dell’origine del disturbo. Il caso di Alessandro, affetto da colonirritabile, ci cala nella realtà e mostra come l’insuccesso della rassicurazione siadovuto, a volte, a una nostra conoscenza solo approssimativa dei fattori bio-psico-sociali in gioco. L’articolo si propone di illustrare tali fattori e le loro interrelazioniper favorire risposte “esaurienti”, che non sottovalutino i fattori biologici, dilatandoarbitrariamente quelli psico-sociali (o viceversa).

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al l’interno di esso, di colon irritabile.Utilizza i “criteri di Roma III”, che sonofrutto di un consensus del 2006 e di cuistudi successivi hanno confermato l’ele-vata sensibilità e specificità [1-2]. Essipermettono di distinguere un bambinocon dolore di origine organica da unocon dolore di origine funzionale su baseprevalentemente clinica, cioè rilevandol’assenza di alcuni sintomi (segnali diallarme, box 2) e utilizzando la presenzadi altri per classificare il dolore funzio-nale in una delle quattro sotto-categorie(box 3). Ciò permette di evitare la dia-gnosi di esclusione (fino ad allora consi-derata l’unica corretta) e il conseguenteelenco (sempre piuttosto arbitrario epotenzialmente interminabile) di esamida eseguire sempre e comunque. Seguendo i “criteri di Roma III” gliesami possono ancora essere fatti, ma perconfermare un convincimento e non percercare una malattia [3]. Per contro, i“criteri di Roma III” sottolineano lanecessità della valutazione caso per caso,con la possibilità di richiedere esamianche di qualche complessità (funziona-lità epatica o renale, test del respiro conlattosio, ecografia ecc.), decisi però, unoper uno, sul singolo quadro clinico (èammesso, tra le motivazioni, anche ilgrado di ansietà dei genitori) [4].Poiché cardine della diagnosi è l’assenzadei segni di allarme, è necessario che essivengano indagati tutti e accuratamente.Stando a quanto riferito, nel caso diAlessandro (come in molti nostri casi!)l’indagine probabilmente non è statacompleta (il pediatra non riporta, peresempio, nulla sull’anamnesi familiare).

Gli esamiGli episodi di dolore si ripetono, l’ansiadei genitori cresce e il medico decide “dichiedere qualche esame per rassicurare igenitori”. Gli esami scelti dal pediatrasono quelli raccomandati dal consensusdi Roma (box 4), tranne le anti-tTg e lacalprotectina fecale (richiesta in secondabattuta).La determinazione degli anti-tTg non èspecificamente menzionata nei “criteri di

Roma III”, ma è diventato uso comunerichiederla almeno una volta (associandosempre anche il dosaggio delle IgA tota-li) praticamente in tutti i bambini consintomi gastrointestinali cronici. Ildosaggio della calprotectina fecale puòdare, in età pediatrica, una quota di falsipatologici superiore a quella osservatanei pazienti adulti. Non sono completa-mente noti i motivi di tale differenza,anche se è stato suggerito che possadipendere dall’arrivo, nelle feci, di cal-protectina prodotta nelle prime vie aereein corso di flogosi respiratorie (più fre-quenti, appunto, nel bambino). Ne conse-gue che, pur avendo una eccellente sen-sibilità, la specificità è minore nell’etàpediatrica. Quindi, in un contesto dibassa prevalenza delle malattie infiam-matorie intestinali (qual è l’area dellecure primarie), la calprotectina andrebberichiesta più “per escludere” che “perconfermare” una MICI, dando moltovalore a un risultato negativo e interpre-tando invece con cautela un risultatopatologico.

Terapia: le paroleÈ estremamente probabile che l’insuc-cesso dell’intervento del medico, docu-mentato dalle successive visite sempreper lo stesso problema, stia proprio nelleparole del pediatra. Il DAF infatti non sicura con i farmaci, ma con le spiegazio-ni. In uno studio italiano sulla gestionedei DAF in pediatria di base la spiega-zione esauriente dell’origine dei sintomi,e la conseguente rassicurazione, sonostate sufficienti a ridurre il dolore nel93% dei casi [4]. Nella nostra esperienzaè possibile spiegare l’origine del dolore abambini e genitori di qualsiasi livelloculturale.Occorre però molta cura nello sceglierele parole adatte e nel toccare i punti chia-ve. Questi sono: – spiegare il procedimento diagnostico:la sua apparente semplicità (pochedomande, una breve visita, nessunesame) non significa superficialità. Ilmedico, per fare la diagnosi, si basa sucriteri validati a livello internazionale,

Il DAF compare fra i 4 e i 18 anni. Èun dolore cronico (che dura da alme-no due mesi), intermittente o conti-nuo, con esame obiettivo negativo,senza evidenza di malattie chepotrebbero spiegare i sintomi esenza segni di allarme.

BOX 1: IL DOLORE ADDOMINALE FUN-ZIONALE

– Diarrea notturna– Dolore che risveglia di notte– Perdita di peso (involontaria) o rallentamento staturale

– Ritardo puberale– Febbre inspiegata– Dolore stabilmente localizzato a destra

– Disfagia– Vomito persistente– Sanguinamento digestivo– Storia familiare di IBD, celiachia,malattia peptica

– Artrite– Malattia perianale

BOX 2: SEGNALI DI ALLARME

Il DAF si presenta in quattro sotto-categorie (con possibili overlap):– dispepsia funzionale: dolore ofastidio in epigastrio, non modifi-cato dalla defecazione (almeno1/settimana, per almeno duemesi)

– sindrome dell’intestino irritabile:dolore associato a modificazionidell’alvo (stipsi o diarrea) o chemigliora con la defecazione (alme-no 1/settimana per almeno duemesi)

– emicrania addominale: doloreparossistico con anoressia, nau-sea, vomito, cefalea, pallore, avolte con storia materna di emicra-nia, che interferisce con la quoti-dianità (almeno 2 episodi negliultimi dodici mesi)

– sindrome del DAF: DAF senza lecaratteristiche dei primi tre, chedisturba l’attività, con cefalea,dolore alle gambe, sonno distur-bato (almeno 1/settimana peralmeno due mesi)

BOX 3: CLASSIFICAZIONE DEL DAF

Costantemente raccomandati: emocromo, VES, PCR, esame urine e urinocoltura, sangue occulto nelle feci

BOX 4: ESAMI IN CASO DI DAF (SE SI VUOLE CONFERMARE LA DIAGNOSI CLINICA)

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che gli permettono di escludere concertezza la presenza di una malattia;

– spiegare perché Alessandro ha maleanche se non ha una malattia (box 5).

Occorre spiegare che Alessandro ha unamaggiore sensibilità al dolore viscerale ealla dismotilità gastrointestinale e proba-bilmente un assetto emotivo particolare[5]. E anche che non si tratta di malattie(e dunque la situazione non si aggraveràcon il tempo), o di “colpe” o di “difetti”,ma di caratteristiche con le quali il bam-bino dovrà imparare a convivere per tutta

la vita: di fronte a problemi evolutivi, aqualche difficoltà, a eventi negativi (ilmelanoma della mamma), a delusioni,ansia e stress, Alessandro avrà facilmen-te dolore addominale. Altri bambini, conaltre caratteristiche, avranno magaricefalea, disturbi del sonno o dell’appeti-to o anche solo variazioni dell’umoresenza sintomi fisici. Alessandro potrà e dovrà imparare, conl’aiuto del medico e dei genitori, a modu-lare diversamente il dolore: con la rassi-curazione, la vicinanza affettuosa e com-

prensiva, le coccole, il massaggio, le tec-niche di respirazione, di rilassamento, didistrazione ecc. Queste spiegazioni vanno date ai genito-ri, ma anche al bambino, che dovrà impa-rare a fronteggiare il suo disturbo. De -legare ai genitori le spiegazioni al figlioespone al rischio di omissioni e frainten-dimenti. Non sappiamo cosa abbia detto il medi-co, in tanti anni di visite, ad Alessandro eai suoi genitori. Proviamo però, a scopo“didattico”, a fare alcune ipotesi, attin-


Il dolore non è “riconducibile alla semplice conduzione dello sti-molo, ma… è un’esperienza somato-psichica quanto mai sog-gettiva, caratterizzata da connotati biologici, affettivi, relaziona-li, esperienziali e culturali non separabili fra loro” [6].

La componente biologicaÈ documentato che i pazienti con DAF hanno soglie basse aglistimoli esterni (sottoposti a stimoli acustici reagiscono con startlesmuscolari maggiori dei controlli) e una soglia dolorosa più bassaal barostato rettale. Nei casi di dispepsia funzionale hanno unaipomotilità gastrica (contrazioni antrali tanto meno ampie e svuo-tamento gastrico tanto più rallentato quanto maggiori sono i sin-tomi). I pazienti con DAF, dunque, percepiscono come dolorosi (ipervi-sceralgia) stimoli che risultano invece subliminali per la maggiorparte degli individui e che possono derivare da: motilità intesti-nale rallentata (dispepsia) o accelerata (colon irritabile); proces-si infettivi, immunologici, allergici; alterazioni della flora intesti-nale; componenti dietetici; reazioni emotive [7].Come si determina l’ipersensibilità sensoriale? È stata ipotizzatala presenza di vie anomale o un difetto di modulazione. Come si determina l’ipervisceralgia? Le vie del dolore, dal noci-cettore periferico alla corteccia (dove il dolore viene percepito),sono lunghe e con numerosissime e complesse connessioni chemodulano lo stimolo (alcune amplificandolo, altre inibendolo). Ildolore può essere modulato, per esempio, a livello del “cancellodel dolore” (midollo spinale) dove la stimolazione di fibre tattiliblocca in parte il passaggio dello stimolo doloroso (effetto bene-fico della pressione, del massaggio, del “bacino” consolatorio);a livello del sistema limbico, centro di elaborazione della memo-ria e delle emozioni (effetto del ricordo di precedenti esperienzedolorose; dell’ansia e della paura o al contrario della vicinanzaaffettuosa); a livello di numerose aree della corteccia: insulare,cingolata, somato-sensoriale, frontale (effetto della rassicurazio-ne) [8]. Alcuni studi con la PET sembrano suggerire che i pazien-ti con DAF abbiano sia una maggiore attività afferente che unaminore attività della corteccia cingolata (dove risiedono i recet-tori degli oppioidi).Le differenze di risposta agli stimoli sono probabilmente in partegià presenti alla nascita, legate a caratteristiche genetiche: cisono infatti differenze fra maschi e femmine; ci sono neonatiiperreattivi agli stimoli esterni (luce, rumori) e interni (fame). Masicuramente dipendono anche dall’ambiente, in primo luogodalle esperienze pregresse. È noto come il dolore, soprattutto sein età precoce, aumenti il numero dei nocicettori e come espe-

rienze ripetute consolidino e rinforzino le connessioni neurali.Lattanti che hanno avuto esperienze di dolore (circoncisione neo-natale, procedure diagnostiche) reagiscono con pianti maggiorial successivo dolore delle vaccinazioni. La soglia del dolore del bambino si può anche abbassare perl’eccesso di stimoli “non governabili”, per l’ansia propria e dei genitori, per non saper utilizzare strategie per modulare ildolore.

La componente psicologicaI bambini con DAF hanno più spesso degli altri ipersensibilitàemozionale, ansia, elevati livelli di stress, depressione, timidez-za, modalità disfunzionali di affrontare le difficoltà (coping),problemi comportamentali. Spesso hanno genitori con depres-sione o con malattie croniche e hanno dovuto subire recenti epi-sodi di vita negativi. I meccanismi con i quali spiegare la corre-lazione fra temperamento e DAF non sono del tutto noti e sonoprobabilmente molteplici:• Pensieri ed emozioni influiscono sul sistema digerente attra-verso fibre che, a partire dall’encefalo, si connettono al com-plesso sistema neurale enterico agendo sulla motilità e sullasecrezione di stomaco e intestino (in modo diretto o mediatoper esempio dagli ormoni dello stress).

• Bambini con difficoltà emotive possono avere più difficoltà amodulare il dolore.

• Le difficoltà emotive e l’aumentata suscettibilità al dolorepotrebbero avere alla base uno stesso problema: una disre-golazione del sistema della serotonina (neurotrasmettitore).

La componente socialeRecenti eventi negativi sono frequenti nel DAF. Ma c’è di più.Ogni malattia, dicono i sociologi, non ha una sua auto-eviden-za, ma è frutto di una co-costruzione. Per quanto qui ci interes-sa, il bambino impara in famiglia a decodificare, a esprimere ea gestire i propri disturbi. Impara, cioè, a percepire, a ricono-scere e a dare un nome ai malesseri. Impara quali di questi sonodegni di attenzione e potenzialmente gravi, quali può o devegestire da solo, quali deve riferire e a chi. Impara, infine, lemodalità con le quali affrontare e modulare il dolore. La preoc-cupazione dei genitori per il dolore del figlio rinforza le perce-zioni del bambino e insegna che il dolore addominale è impor-tante e va segnalato anche quando non è troppo disturbante esarebbe possibile conviverci. Modalità, corrette o disfunzionali,dei genitori di gestire il dolore vengono apprese e riprodotte dalfiglio.

BOX 5: IL DOLORE FUNZIONALE. COME FA A ESSERCI DOLORE IN ASSENZA DI MALATTIA?

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gendo non solo alle scarne parole dellastoria, ma soprattutto alla nostra espe-rienza e ai più comuni errori che ci siamoaccorti di compiere. Il pediatra sembraessersi posto in un’ottica bio-psico-sociale e non rigidamente bio-medica(attenta solo ai dati biologici), anche sepoi, forse, non ha esplicitato questo suopunto di vista. Ha rilevato infatti, masembra non abbia commentato, alcunecaratteristiche della famiglia e del bam-bino, tra l’altro molto frequenti nei casidi DAF (pur non potendo essere utilizza-te per discriminare l’origine, organica ofunzionale, del dolore): genitori facil-mente preoccupati; bambino con colichee pianti nei primi mesi di vita; timido,silenzioso, un po’ enigmatico. Ha ricer-cato eventi negativi (“è capitato qualcosaa scuola o in famiglia?”) e ha preso inconsiderazione, al riacutizzarsi degli epi-sodi di DAF, la diagnosi di melanomadella mamma, senza però, apparente-mente, comunicare alla famiglia il suopercorso di pensiero.Nell’esporre la diagnosi ha evitato glierrori più comuni. Non ha detto: “Non haniente” (dunque finge?); “È un dolorepsicosomatico” (che vuol dire?); “Non sipuò curare” (è incurabile!).Ma probabilmente le sue parole sonostate “non esaurienti” sulle cause deldolore e in parte contraddittorie (ha evo-cato sintomi minacciosi ai quali porreattenzione e ha prescritto farmaci).Successivamente, quando il continuoricorso al medico ha dimostrato che lerassicurazioni non erano state sufficienti,ha probabilmente attribuito l’insuccessoall’ansia familiare (in una semplificazio-ne nella quale noi pediatri siamo mae-stri!) e non ha verificato la cosa più bana-le, cioè se i genitori e il bambino avesse-ro realmente capito le origini del proble-ma.Non sembra, infine, che abbia tentato dicoinvolgere il ragazzino. Chiederglisemplicemente, per esempio: “Cosa faiquando hai mal di pancia?” o: “C’è qual-cosa che ti fa stare meglio?”, significadare voce e spazio al vero paziente e atti-vare le sue risorse. Le risposte del bam-bino possono, inoltre, in certi casi, aiuta-re il medico a intuire qualcosa dei model-li di “malato” e delle dinamiche familia-ri, a conoscere quanta autonomia vienericonosciuta al bambino, a cogliere l’esi-stenza di eventuali vantaggi secondari

del sintomo. Anche la domanda: “Cosasai della malattia della mamma?” puòaiutare genitori e bambino a rifletteresull’impatto della diagnosi di melanomanella mente di Alessandro.

Terapia: la dietaIl pediatra non parla mai di dieta conAlessandro e la sua famiglia. In effettinel colon irritabile nessuna delle piùcomuni modificazioni dietetiche (dieta“in bianco”, povera di grassi, di alimenti“irritanti” ecc.) è efficace. È comunquedocumentato che una parte di ciò cheintroduciamo con l’alimentazione nonviene completamente scissa e assorbitadall’intestino umano, e rimane a disposi-zione della flora batterica intestinale chela fermenta, con produzione di gas (CO2,H2, CH4) e di piccole molecole cherichiamano acqua per effetto osmotico,costituendo quindi, in alcuni soggetti, deitriggers per la sintomatologia addomina-le. Tra queste sostanze “fisiologicamentemalassorbite” troviamo il lattosio (la pre-valenza del fisiologico deficit di lattasi ditipo adulto cresce con l’età, dal 25% deibambini di 6-8 anni al 56% di quelli di11-13), il fruttosio (male assorbito dal-l’intestino in assenza di eguali quantità diglucosio) e il sorbitolo (non assorbitodall’intestino). Fruttosio e sorbitolo sono largamente uti-lizzati come dolcificanti artificiali, masono anche naturalmente presenti neisucchi di frutta. Più di recente, sono statiidentificati con l’acronimo FODMAPs(Fermentable Oligo-, Di-, Mono-saccha-rides And Polycols) nu me rosi compo-nenti alimentari non completamenteassorbiti e potenzialmente corresponsa-bili di sintomatologia addominale [9]. Vacomunque ricordato che non si trattaMAI di malassorbimenti “completi” eche i sintomi sono sempre dose-dipen-denti. Ne consegue che non sono per lopiù necessarie diete “terroristiche” (“…deve eliminare completamente…”), maci si può limitare a ridurre il consumo (oa eliminare gli eccessi) della sostanzasospettata.Si poteva, dunque, suggerire ad A les -sandro di provare a utilizzare un lattepovero di lattosio (senza eliminare for-maggi o altri derivati) e a escludere (olimitare) succhi di frutta, bevande “pron-te” come tè o tisane in polvere, caramel-le, chewing gum e dolciumi in genere.

Terapia: i farmaciNessun farmaco (probiotici, antispasticiecc.) si è dimostrato efficace nel colonirritabile, tranne l’olio di menta piperita[10]. Il pediatra può prescrivere 1-2 com-presse (gastroprotette) di olio di mentapiperita (tre volte al dì per cicli di quin-dici giorni, oppure, meglio, “al bisogno”coinvolgendo il bambino nella gestionedel suo sintomo): possono ridurre ildolore (non i sintomi correlati comemeteorismo e urgenza a defecare) e sonoprive di effetti collaterali.

Terapia: il placeboIl pediatra, come capita spesso, ha pre-scritto esami (in particolare la calprotec-tina) per “rassicurare” i genitori ma haottenuto l’effetto di aumentare l’ansia ela medicalizzazione.Ha inoltre prescritto farmaci di dubbiautilità, probabilmente con la speranza diottenere un effetto placebo. Per ottenereun effetto placebo consistente, però, nonbasta prescrivere, più o meno volentieri,“qualcosa”. È necessario prescrivererispettando alcune condizioni, tra cuiquella che anche il medico sia convintodell’utilità dell’intervento. La prescrizio-ne del placebo, comunque, al di là del-l’efficacia, ci pare abbia numerosi risvol-ti etici che sarebbe interessante discuteree che qui proviamo solo ad accennare. Cisembra si basi su un rapporto medico-paziente non trasparente; che abbia effet-ti di diseducazione sanitaria; che nonrispetti il bambino (il quale subisce trat-tamenti per sedare l’ansia spesso nonsua, ma dei genitori); e anche che utiliz-zi male i soldi pubblici. Puntare sull’effetto placebo ci sembrauna modalità ingannevole di utilizzare larisorsa della mente. Puntare invece sullaconoscenza dell’origine del malessererappresenta una modalità “leale” e chenon crea dipendenza dal medico e dalmedicinale [11]. E se non basta? Se la spiegazione “èesauriente”, ma il problema rimaneimportante e condiziona aspetti rilevantidella vita del bambino?È possibile che l’ipervisceralgia costitu-zionale sia modulata e alimentata daeventi ambientali e affettivi. Un dolorementale non espresso, un lutto non ela-borato, lo sgomento all’idea di perdereun genitore, una non compresa separa-zione da una figura affettivamente rile-

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vante, una violenza patita o temuta, unapersecuzione subita possono influiresulla percezione e sull’evoluzione deldolore addominale. È necessario, perciò, allargare l’anamne-si al contesto familiare, scolastico, ami-cale e più generalmente sociale del bam-bino. Il pediatra dovrà, poi, utilizzare conprudenza le informazioni acquisite,senza cadere in psicologismi avventati einterpretazioni semplicistiche. Potrà al massimo ipotizzare, ed eventual-mente suggerire, che un determinatoevento abbia rivestito per il bambinoun’importanza maggiore di quanto lafamiglia pensasse, senza mai stabilirecollegamenti di causa-effetto monodire-zionali (dall’evento al sintomo) e aiutan-do i genitori a considerare il bambinocome un soggetto unico e complesso,frutto dell’interazione fra elementi fisici,

biologici, familiari, relazionali e ambien-tali. Quando gli elementi di difficoltà e soffe-renza psicologica appaiono importanti,sarà compito del pediatra, dopo averspie gato il sintomo e averlo collocatonelle giuste dimensioni, accompagnare lafamiglia a utilizzare gli strumenti dellapsicologia e, se necessario, della psicote-rapia. u

Questo caso è stato presentato, in parte,al XXIV Congresso Nazionale ACP(Torino 2012).

Ringraziamo il dottor Massimo Fon ta -na che ha accettato di rivedere l’artico-lo in tutti i suoi aspetti e so prattutto perla disponibilità, il sostegno e il fonda-mentale contributo di questi anni allaformazione dei pediatri della RegionePiemonte.

Bibliografia[1] Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, et al.Childhood functional gastrointestinal disorders:neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.[2] Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, e al.Childhood functional gastrointestinal disorders:child/adolescent. Gastroenterology 2006;130(5):1527-37. [3] Primavera G, Magazzù G. Il pediatra e i distur-bi gastrointestinali funzionali. Con riferimento aicriteri di Roma III. Medico e Bambino 2011;30(5):289-95.[4] Primavera G, Amoroso B, Barresi A, e al.Clinical utility of Rome criteria managing functio-nal gastrointestinal disorders in pediatric primarycare. Pediatrics 2010;125(1):155-61. doi: 10.1542/peds.2009-0295.[5] Di Lorenzo C, Colletti RB, Lehmann HP, et al.(AAP Subcommittee and NASPGHAN Committeeon chronic abdominal pain). Chronic Abdominalpain in Children: a technical report of the AmericanAcademy of Pediatrics and the North AmericanSociety for Pediatric Gastroenterology, Hepatologyand Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40(3):249-61. [6] Benini F, Manfredini M, Papacci P. I fonda-mentali della fisiopatologia del dolore per una tera-pia mirata. In: Benini F, Barbi E, Gangemi M, et al.Il dolore nel bambino. Strumenti pratici di valuta-zione e terapia. Ministero della Salute, RodorigoEditore, 2013.[7] Kellow JE, Azpiroz F, Delvaux M, et al. Ap -plied principles of neurogastroenterology: physio-logy/motility sensation. Gastroenterology 2006;130(5):1412-20.[8] Bellieni CV, Alagna MG, Buonocore G. Satu -razione sensoriale: semplice ed efficace contro ildolore procedurale del neonato. Quaderni acp2013;20(5):223-6.[9] Gibson PR, Shepherd SJ. Food choice as a keymanagement strategy for functional gastrointestinalsymptoms. Am J Gastroenterol 2012;107(5):657-66. doi: 10.1038/ajg.2012.49.[10] Kline RM, Kline JJ, Di Palma , Barbero GJ.Enteric-coated, pH-dependent peppermint oilcapsules for treatment of irritable bowel syndromein children. J Pediatr 2001;138(1):125-8.[11] Panizon F, Fontana M. Il placebo 23 annidopo. Medico e Bambino 2008;27(9):571-7.


COSA ABBIAMO IMPARATO

Il dolore addominale funzionale è un chiaro esempio di come, per quanto riguardala salute, gli aspetti biologici, psicologici e sociali siano strettamente interconnessi. Per affrontarlo è indispensabile che il medico:

1. abbia ben presenti i “criteri di Roma III” e i segnali di allarme;

2. conosca gli aspetti biologici del DAF (ipervisceralgia, ipermotilità ecc.) per evitare di sopravvalutare gli aspetti psicologici e sociali;

3. sia capace di spiegare a genitori e bambino cos’è un dolore funzionale;

4. parli direttamente anche al bambino, per fargli capire cosa gli stia succedendo,come attivare le sue risorse, come convivere con il disturbo;

5. sappia che la sola spiegazione esauriente dei sintomi è risolutiva in più del 90% dei casi, per cui si riduce molto la necessità di ricorrere a terapie “placebo”o a esami “per rassicurare”, con tutti i problemi che queste scelte aprono;

6. sappia, quando è necessario, aiutare la famiglia ad allargare lo sguardo sui vari ambiti di vita del bambino per metterne in luce eventuali difficoltà e, in casiselezionati, sappia accompagnare famiglia e bambino a chiedere un aiuto psicologico.

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Non soffermatevi troppo sul titolo.Passate direttamente al sottotitolo: “Unastoria d’amore”. Una storia d’amore atre, ma con un lato del triangolo occupa-to da una bambina di 6 anni che è arriva-ta inaspettata, ha illuminato la vita deisuoi genitori ed è sparita troppo presto,come un uccellino che, ignaro dell’impe-netrabilità dei corpi trasparenti, ha sbat-tuto contro un vetro. Bimba e uccellinodiventeranno spazzatura, o si muterannoin stelle? Eterno conflitto tra materialismo e spiri-tualismo, reso ancora più drammaticoquando lo scontro avviene all’interno delnucleo familiare. A legare i vari momen-ti dell’esistenza, dalla nascita alla morte,un genere musicale tipicamente statuni-tense con influenze irlandesi, scozzesi einglesi: il bluegrass, country nella suaversione più pura, che ha avuto il suoprimo e più rappresentativo esponente inBill Monroe. Nella cultura folk c’è posto per note diamore, complicità, passione, dolore,gioia e disperazione. Come nella vita deiprotagonisti di questo film che Felix VanGroeningen, regista fiammingo al suoquarto lungometraggio, ha tratto da unapièce teatrale di Johan Heldenbergh.Siamo in Belgio, alla fine degli anniNovanta. Didier, attratto dal mito dell’America ru -rale, suona il banjo in un gruppo di musi-cisti provenienti da varie nazioni, ma u -niti dalla passione per la musica blue-grass. Incontrando Elise, tatuatrice e asua volta supertatuata, convinta che nellavita “c’è sempre qualcosa che valga lapena di mettere sul proprio corpo”,Didier trova la voce melodiosa che arric-chisce le performance del gruppo e lacompagna che metterà al mondo May -belle. Tutto bello, fino a quando la bam-bina non avverte i primi sintomi di unmale incurabile. Per quanto Elise eDidier cantino insieme che “il dolore vaconsumato fino in fondo, senza mai sot-

trarvisi”, la morte della bambina provocatra loro litigi e reciproche accuse. Il cer-chio si rompe, come suggerisce il titolooriginale The Broken Circle Breakdown.Elise va via e tenta di ricostruire la suavita ritornando a fare la tatuatrice; poi, suinsistenza di Didier, riprende a esibirsicon il gruppo musicale ma cambiandonome: si chiamerà Alabama. Fallisce, invece, ogni suo tentativo diconvertire Didier, da lei ribattezzatoMonroe, al suo credo; e cioè che “ancheil nome della persona amata inciso sullapelle può essere ricoperto da nuovitatuaggi”. Didier ha Maybelle tatuatanell’anima e, quando esplode in una pub-blica requisitoria contro chi, in nome diun’etica religiosa oscurantista, rallenta laricerca sulle cellule staminali, fa piomba-re anche Alabama-Elise nella disperazio-ne. Rifugiatasi nel suo negozio, la donnasi imbottisce di farmaci e a nulla giova lafolle corsa in ospedale. Se ne andrà araggiungere Maybelle, accompagnata dalmesto canto di addio del gruppo countryaccorso al suo capezzale. Questa sinteti-ca narrazione della vicenda fa torto a unfilm che va visto e non narrato per alme-no tre motivi. Il primo è legato alle inter-pretazioni di Johan Heldenbergh e,soprattutto, di Veerle Baetens, premiatacome migliore attrice all’European FilmAwards e al Tribeca Film Festival edesempio di quella recitazione totale che,oltre la voce, fa parlare lo sguardo e ilcorpo. Il secondo motivo chiama incausa il montaggio, espediente filmicoper eccellenza, che in questo caso è uti-lizzato come sapiente mix di passato-presente e di gioia-dolore quasi per rega-lare agli spettatori attimi di ottimismo.Terzo motivo: l’impossibilità di raccon-tare la musica. Qualsiasi musica va sen-tita con le proprie orecchie e non perinterposta persona. A maggior ragionequesto bluegrass, che da colonna sonoradiventa parte integrante della storia efonte di sensazioni individuali. Insomma, si sarà capito che AlabamaMonroe è un film che dagli occhi passadirettamente al cuore e dal cuore allamente; un film che chiama in causa poli-tica, religione, bioetica e pone domandealle quali è difficile dare una riposta.

Quaderni acp 2014; 21(4): 185

Per corrispondenza:Italo Spadae-mail: [email protected]

Alabama MonroeUna storia d’amoreItalo SpadaComitato cinematografico dei ragazzi, Roma

ragazzi

Alabama MonroeUna storia d’amore (titolo originale: The Broken Circle Break down)Regia: Felix Van Groeningen Con: Veerle Baetens, Johan Helden -bergh, Nell Cattrysse, Geert Van Ram -pel berg, Nils De CasterBelgio, 2012Durata: 100’, colore

Perché una bambina di 6 anni deve mori-re? Perché la felicità deve durare cosìpoco? Perché si ostacola la ricerca sullecellule staminali? Perché ragione e reli-gione non possono andare di pari passo? E, visto che siamo in tema di “perché”,se ne potrebbe aggiungere un altro,magari lasciando da parte un po’ di scio-vinismo e facendo finta di ignorare qualie quanti interessi ci siano dietro le sceltedei giurati dell’Academy Award: perché,dopo una serie di riconoscimenti inEuropa, Alabama Monroe non ha vintoanche il Premio Oscar come miglior filmstraniero?

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Quaderni acp 2014; 21(4): 186-187

Rubrica a cura di Maria Francesca Siracusano

Qualche tempo fa la Fondazione “Al ber -to Colonnetti” ha presentato in Piemonte,prima a Chivasso e poi a Torino, unaserie di immagini fotografiche di iniziosecolo XX, con bambini, anche piccolis-simi, costretti al lavoro. Ne riportiamouna qui in alto.Le fotografie, veramente sconvolgenti,erano di Lewis Hine (USA 1874-1940),maestro della fotografia che, lavorandoper il National Child Labour Committee,ha documentato una condizione infantileveramente tragica, nelle campagne, nel-l’industria, nelle strade, a domicilio. Leimmagini erano di grande impatto e l’o-biettivo era la sensibilizzazione dell’opi-nione pubblica del suo Paese, anche per-ché erano accompagnate da semplicipensieri dei bambini fotografati. LaMostra, intitolata “Infanzia rubata”, hasegnato un grande successo per la quan-tità e la qualità dei visitatori, soprattuttoscolaresche di Chivasso di ogni ordine egrado. Ai bambini che hanno visitato lamostra è stato chiesto di scrivere una let-tera a un bambino rappresentato nellefoto. I bambini hanno così “scritto unlibro” di emozioni. Trascriviamo alcunibrani di lettere di bambini delle ultimeclassi elementari. “Cara Millie, … sorridi perché sei feliceo perché c’è la fotocamera? Avevi a mi -ci?... ma tu sei forte e coraggiosa”. “Carobambino, tu che ci sorridi, dici di nonsapere come ti chiami. Non ti conosceròmai, ma ti dedico tutti i miei pensieri”.“Caro bambino, mi dispiace che quandoapri i gamberetti ti spruzzano addossoquel liquido che brucia. Vorrei aiutarti,ma non so come”. “Cara bambina, mi so -no rimasti nel cuore i tuoi occhi azzurri,il vestito bianco e i tuoi piedini scalzi”.“Cari bambini, come avete la forza disor ridere? Quel lavoro non è un gioco;

AA. VV. Caro amico ti scrivoFondazione AlbertoColonnetti, 2014pp. 326, euro 20

Il lavoro minorilevisto dai bambini

Esperienze di nascita e accudimento

Gabriella Falcicchio,Polina Zlotnik, Alessandra Bortolotti,Maria Luisa TortorellaIl primo sguardo. Prime ore di vita, cure prossimali e affettivitàFasi di Luna, 2014pp. 176, euro 20

un gioco che non finisce mai”. “Carobam bino, per te che non hai più le dita equindi non servi più, che sarai sostituitoda un altro bambino che ancora non lavo-ra, per te il mio pensiero”. “Cari bambiniche dovete mangiare camminando per-ché la pausa è di un minuto, vorrei aiu-tarvi ma non posso entrare nella vostravita. Posso scrivere, posso parlare, ma lamia voce è così lontana”. “Caro bambi-no, parlami, parlami di tutto ciò che puòrenderti felice. Dimentica per un mo -men to il lavoro. Il tuo dovere è andare ascuola, non morire qui per una briciola dipane. La tua libertà è nelle mani di altri.Tu le mani le hai perse schiacciate da uncarrello, bruciato da un forno”. In alcune lettere, più che in altre, si trovaun commovente salto del tempo come sequei bambini di un secolo fa fossero con-temporanei. “Cara bambina, l’infanzia èfantastica e mi dispiace che a tutti voi siastata rubata. Come posso fare per aiutar-ti?”. “Caro Luigi, stavamo tutti per pian-gere quando abbiamo letto che ti alzavialle 2.30 per andare a prendere i giornalida vendere… in tutto quel traffico. Speroche ora tu possa giocare, sentirti bene eandare a scuola”. “Caro Ernest, qui lascuola è molto bella, e non vedo l’ora diconoscerti”. “Cara Milly, la mostra erabella, ma tu eri triste e mi sono rattrista-ta nel vederti così. Spero che tu ci siaancora”. “Caro Vincent, non ti ho maivisto ma dalla foto mi sembri simpatico.Vorrei aiutarti. Aspetto una tua risposta”.“Caro Gurley, ma perché sorridi? Vorreiche tu mi rispondessi”. Un modo del tutto particolare di vederele immagini.

Giancarlo Biasini

Il libro dà voce a figure professionalidiverse nel campo psicopedagogico,ostetrico, pediatrico, alle prese quotidia-namente con la cura della relazione geni-tore-bambino. Partendo dai rispettiviambiti di competenza, ne intreccia alcuniaspetti riguardanti l’accoglienza del neo-nato e l’accompagnamento nei primigiorni di vita, i contesti e le prassi di curache facilitano od ostacolano la crescitaarmonica del bambino e la funzionegenitoriale nelle prime epoche della vita.La prosa chiara e scorrevole offre “sti-moli interessanti” rispetto alla ricchezzadi significati che caratterizzano le espe-rienze della nascita e dell’accudimentodel bambino anche nelle cosiddette“terre di mezzo”, passaggi da attraversa-re senza fretta e con una speciale atten-zione: la nascita, descritta da P. Zlotnikcome un passaggio lento e segnato dallacontinuità, non da tagli; la fase delicatadella fine dell’allattamento, il sonno dicui ampiamente si occupa M.L. Tor to -rella. Anche togliere il pannolino etogliere il ciuccio rappresentano terre dimezzo, “luoghi in cui passeggiare insie-me con calma, fermandosi a guardare ilpaesaggio multiforme dell’esistenza,senza smettere di darsi la mano e impa-rando a tenersi per mano o a dare lamano ad altri compagni di viaggio […].Le terre di mezzo, invece, per il pensierodiffuso vanno attraversate velocemente,senza espressione di dolore, senza i geni-tori o altre figure familiari e neppureoggetti di accompagnamento, in altri ter-mini senza chiedere aiuto, senza soste-gni, senza la presenza di altri”. L’approccio interdisciplinare propostonel libro (come pure le immagini filmatee l’intervista a Marshall Klaus nel DVDallegato) rimanda, dunque, a un modelloassistenziale centrato sulla promozionedella fisiologia e sul benessere della cop-pia mamma-bambino, nella consapevo-lezza, ancora una volta, che l’insiemecomplesso di accadimenti legati allanascita e al periodo perinatale e, in parti-colare, la qualità del primo legame (ilprimo sguardo) “hanno conseguenze alungo termine sulla salute del bambino,della mamma e della loro relazione,influenzandone il corso della vita insenso positivo e negativo”.

Federica Zanetto

AA. VV. Nati per vivereIl paradiso può attendereContrasto, 2014pp. 118, euro 19,90

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libri Quaderni acp 2014; 21(4)

buona«Scrivere prosa non dovrebbeessere diverso dallo scrivere poe-sia; in entrambi i casi è ricerca diun’espressione necessaria, unica,densa, concisa, memorabile».

Italo CalvinoLezioni americane

Cammini sofferti e speranze concrete

Una storia di emozioni e sensazioni resevive da fotografie mirabili, da condivide-re in un volume molto curato dal punto divista editoriale.Una storia che si avvale anche dei contri-buti di Enrico Mentana, Diamante D’A -les sio, Renata Maderna, Stefano Zama -gni, Antonio Casanova, Rosario Carello,Denis Curti, Attilio Rossetti, Bill ed E -milia Niada, Giovanni Verga, AlessandraMauro, Andrea Biondi, Manuela Arata,Davide Rondoni.

Federica Zanetto

Nuccio OrdineL’utilità dell’inutileBompiani editore, 2013 pp. 262, euro 9

L’utilità dell’inutile e l’inutilità dell’utile

Un piccolo libro di Nuccio Ordine, pro-fessore ordinario di Letteratura italianaall’Università della Calabria, studioso diGiordano Bruno e direttore di diversecollane di classici tra cui “Les BellesLettres” in Francia. In una giornata dicaldo afoso, di aria ferma e stantia, hotrovato una grande quercia sotto la qualeripararsi dalla calura e rinfrescarsi: tale èla sensazione che questo libricino mi hatrasmesso leggendolo. Come lo ha defi-nito Roberto Saviano, un libro necessa-rio… , che oggi più che mai, in tempo dicrisi, di affanni e di ricerca disperata disuccessi economici, ci obbliga a unasosta. L’Autore invita il lettore a riflette-re sulla utilità dell’inutile, ossia sulla uti-lità dei saperi considerati inutili in quan-to liberi da qualsiasi finalità utilitaristica.Saperi fine a se stessi, indipendenti edisinteressati, per questo consideratisuperflui, ma essenziali per coltivare lospirito e la crescita civile e culturale diun popolo. A sostegno della sua tesil’Autore cita molti filosofi da Platone adAristotele, fino a Heidegger e Bataille emolti scrittori a partire dai classici comeOvidio, Dante, per arrivare a FosterWallace. Estremamente interessante perla sua attualità – sembra scritto ieri –l’appassionato discorso di Victor Hugo

nel 1848 all’Assemblea Costituente incui il romanziere mostra la gravità dellaproposta del governo francese di tagliarei fondi alla cultura: “La crisi si batte nontagliando i fondi alla cultura ma raddop-piandoli…”. La seconda parte di questoap passionante saggio è dedicata all’istru-zione: “L’università, l’azienda e gli stu-denti clienti”. L’Autore sottolinea comeat traverso i tagli continui e importanti al -l’istruzione si sia innescato un processodi disimpegno economico dal mondodel l’istruzione stessa e della ricerca, e dipa ri passo una “licealizzazione” delle u -ni versità che porterà, in un futuro nontroppo lontano, a un radicale e preoccu-pante cambiamento della qualità dell’in-segnamento e del ruolo dei docenti.“Spes so si dimentica che un buon profes -sore è un instancabile studente… e chel’essenza della cultura si fonda sullagratuità”. I paradigmi del profitto vengono messi incrisi solo dal sapere, perché solo il sape-re si può condividere senza impoverirsi,anzi arricchendo chi lo trasmette e chi loriceve. Anche sulla pretesa inutilità deiclassici siamo noi lettori invitati a riflet-tere su quanto in realtà i classici e i loroAutori ci invoglino a lasciarci “infiam-mare” nella ricerca della verità assoluta.Il culto del possesso e della utilità secon-do Nuccio Ordine inaridisce il nostro spi-rito e costituisce un grave pericolo per leistituzioni come la scuola e l’università.Il libro termina con il saggio di AbrahamFlexner, pedagogo statunitense noto perle sue scuole sperimentali negli anniTrenta e per avere favorito l’esilio dimolti ricercatori in fuga dalle persecu-zioni naziste. Il saggio di Flexner, per la prima voltatradotto in italiano, mette in luce le sueidee illuminanti sulla utilità dei saperiinutili, dimostrando, attraverso la storiadi scienziati famosi come Ehrlich per lamedicina, Faraday per la fisica e la chi-mica e tanti altri, come il disinteresse perl’utilità e l’amore e il desiderio di soddi-sfare la propria curiosità intellettualesiano stati i motivi che hanno spinto que-ste persone verso scoperte scientificheimportanti per l’umanità. Un libro che ciinvita a riflettere, da leggere tutto d’unfiato e poi da rileggere a “piccoli sorsi”,per ricordarci l’utilità dell’inutile maanche l’inutilità dell’utile.

Stefania Manetti

Una storia di ritratti, raccontata con po -che parole e immagini, tante e bellissime,dove un sapiente uso fotografico delbianco e nero e del colore, “il primovolto a raccontare il passato, il secondo aesprimere la speranzosa fiducia nel futu-ro” dice di cammini evolutivi complessie sofferti.Una storia di speranze che possonodiventare concretezza, ma anche di ango-sce, paure e inquietudini incluse in cia-scuno dei percorsi di crescita ritratti perdiventare poi esperienza “costruttiva” ditestimonianza e di riconciliazione con lapropria vicenda di vita.Una storia possibile nell’Oncoe mato -logia della Clinica Pediatrica di Monza,dove da sempre c’è un progetto assisten-ziale di qualità, centrato sul miglioreapproccio clinico alla malattia oncoema-tologica ma anche sui bisogni specificidei bambini che ne sono affetti e delleloro famiglie. Una storia la cui trama è ordita da opera-tori e sostenitori speciali, artefici anchedi un progetto editoriale che nasce dal-l’esperienza e dalla tenacia di un pediatraemato-oncologo, Momcilo Jankovic,dallo sguardo del fotografo Attilio Ros -setti, dall’impegno del Comitato “MariaLetizia Verga,” dalla creatività dellaFondazione “Magica Cleme”. Ci dice M.Jankovic nella prefazione che Nati pervivere “vuole essere un inno alla vita eoffrire a tutti i media, anche ai più diffi-denti, la storia di una bella realtà. Solocredendo e incoraggiando quanto oggiviene fatto (ricordando la grande attivitànazionale e internazionale dell’Asso cia -zione Italiana di Ematologia e OncologiaPediatrica) si può sperare, a breve, diriportare alla vita non solo l’80% ma il100% di questi bambini. I bambini, infat-ti, nascono per vivere e diventare il futu-ro della nostra società”.

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Quaderni acp 2014; 21(4): 188

“Nati per Leggere”:i primi 15 anniStefania ManettiPediatra di famiglia, Piano di Sorrento (NA)

Leggimi subito, leggimi forteDimmi ogni nome che apre le porteChiama ogni cosa, così il mondo vieneLeggimi tutto, leggimi beneDimmi la rosa, dammi la rimaLeggimi in prosa, leggimi prima.

Bruno Tognolini

Nell’Editoriale pubblicato su questonumero di Quaderni si ricorda la storia di“Nati per Leggere” (NpL) a quindici annidalla sua nascita in Italia. Ripercorrendo a ritroso questi anni pos-siamo affermare che NpL ha avuto nelnostro Paese una diffusione notevole einaspettata. Con modalità e risorse diver-se, ogni Regione italiana ha nel suo terri-torio pediatri e bibliotecari, lettori volon-tari, scuole, ospedali, nidi e punti letturache hanno accolto il programma. Daun’alleanza, che sembrava strana e poco“sintonizzabile”, è nato uno scambio dicompetenze, idee, professionalità, emo-zioni e relazioni che hanno arricchitoenormemente il lavoro dei bibliotecari,dei pediatri e dei lettori. È nato, in effetti,un non tanto piccolo, appassionato edeterminato “esercito” di persone chesono riuscite, spesso con pochissimerisorse, grandi ostacoli, ma molta compe-tenza e voglia di innovazione, a radicarela promozione della lettura ad alta voce intanti e diversi contesti familiari. Guarda che faccia è stato il primo libro diNpL, con il quale abbiamo cominciato aentrare nel mondo della lettura e dellaeditoria, all’inizio con non poche diffi-coltà. Oggi, a distanza di tempo, le caseeditrici producono libri in edizione spe-ciale per NpL; gli editori con grandecompetenza promuovono libri adatti afasce piccole di età, consapevoli dellaimportanza di diffondere la lettura ad altavoce molto precocemente. Molti librisono stati donati, molti hanno invaso gliambulatori pediatrici. Il censimento dei progetti locali condottonel 2008 su dati relativi al 2007 ha rile-vato l’attività di 7468 operatori. Il baci-no demografico interessato dai progettilocali risulta più che raddoppiato rispettoal 2003, riguardando il 33% della popo-lazione complessiva italiana. I bambini di

età compresa tra 0 e 5 anni, entrati in con-tatto con i progetti locali, sono stati parial 24% della popolazione destinataria.Diversi pediatri hanno inserito nella loropratica clinica l’utilizzo del libro, in alcu-ne realtà anche il dono del libro stesso aibilanci di salute, intervento che sappiamoavere una valenza enorme in particolarenei contesti svantaggiati. Citiamo tra itanti, come esempio recente di buona pra-tica, la Provincia di Verona che con laASL ha attuato il dono del libro per il2013-2014 nei centri vaccinali e nei puntinascita. Impossibile elencare tutte le cosefatte (Premio NpL, lo spot, il video, labibliografia aggiornata, i materiali…),per questo vi invitiamo a visitare il sitowww.natiperleggere.it. Per i pediatri che hanno accolto NpL ilmodo di lavorare e la relazione con igenitori e i bambini sono, per loro affer-mazione, cambiati nel tempo. Il libro, permolti genitori, ha rappresentato l’occa-sione per parlare di problematiche diver-se che i genitori ritengono importanti perlo sviluppo del loro bambino. Il pediatracon l’utilizzo del libro è riuscito a entrarein sintonia con i genitori e i bambini, aintrodurre argomenti come, ma non solo,la promozione della lettura, per promuo-vere lo sviluppo. Il libro è diventatoanche strumento utile nella valutazionedello sviluppo psicomotorio e del lin-guaggio. I bambini hanno i libri dal pro-prio pediatra, a volte i lettori volontariche leggevano in sala di attesa, alcunisono tornati a casa con un nuovo libro daleggere.Tutto questo lavoro di rete, di persone, diprofessioni diverse con l’obiettivo di pro-muovere la lettura ad alta voce in fami-glia, precocemente e a tutte le famiglie,partendo dal presupposto che una dellesfide maggiori nella promozione dellosviluppo dei bambini è quella di applica-re buone pratiche scaturite da solide evi-denze scientifiche. Formare i pediatri delle cure primarie allapromozione della lettura ad alta voce apartire dai 6-8 mesi di vita inglobandol’intervento nei bilanci di salute producecambiamenti nell’attitudine a leggere infamiglia, e questo incide significativa-

mente sullo sviluppo del linguaggio, sulsuccesso scolastico, in particolare in con-testi svantaggiati. Per poter assicurareche tutti coloro che sono impegnati nellapromozione di questo programma possa-no acquisire competenze specifiche ealtamente appropriate a promuovere laliteracy in famiglia, negli ultimi anni ilCoordinamento nazionale NpL ha foca-lizzato molto l’attenzione sulla formazio-ne degli operatori: bibliotecari, lettorivolontari e pediatri. Il modello formativoche attualmente viene proposto è compo-sto da moduli diversi: le evidenze scienti-fiche, la ricerca, la comunicazione, l’usodel libro in ambulatorio durante i bilancidi salute attraverso la visione di videoclips; i laboratori per la scelta di libri ade-guati e la organizzazione necessaria perimplementare un progetto. Il tutto consi-derando sempre l’approccio multidisci-plinare e di rete che è alla base del pro-gramma e delle parole chiave che guida-no la formazione NpL: universalità, fami-glia e precocità. Su questo il Coor di -namento nazionale si impegnerà sempreper diffondere e offrire una formazione diqualità in tutte le Regioni italiane. Da questo lavoro di rete sono poi natetante idee nuove che hanno consentito aNpL di diffondersi ed espandersi anche inaltri Paesi al di fuori del nostro: Croazia,Catalogna, Grecia, Svizzera. Il lavoro costante di tanti bibliotecari e lapresenza in una parte del nostro Paese dieccellenti e belle biblioteche per bambinihanno facilitato molto la diffusione diNpL. Ai bibliotecari, noi pediatri, lettoridi questa rivista, dobbiamo molto. Laloro competenza sui libri e la lettura cihanno aperto le porte al mondo dei libridi qualità, all’universo della letteraturaper l’infanzia e alle biblioteche. Come tutti i programmi che hanno comeobiettivo la promozione dello sviluppodei bambini intervenendo precocementecon interventi di qualità, NpL cerca nellasua applicabilità di proporre un cambia-mento importante attraverso l’alleanzatra competenze e professionalità diverse. Questo è il cuore del programma, questala sua forza e anche la sua peculiarità. Buon compleanno NpL. u

Per corrispondenza:Stefania Manettie-mail: [email protected]

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Biblioteche per ragazzi: una storia avventurosa Loretta RighettiGià responsabile della Biblioteca ragazzi “A. Bettini”, Biblioteca Malatestiana, Cesena

La nascita delle biblioteche per ragazzi hauna storia diversa a seconda delle va rienazioni in cui le biblioteche sono sorte.

Stati Uniti L’origine della biblioteca per ragazzinegli Stati Uniti d’America è stata con-temporanea alla rivoluzione industriale eopera di filantropi. Dapprima posta inspazi fisicamente limitati e separati dallabiblioteca degli adulti, conquistò prestouna sua identità e importanza. Nel 1876l’ingresso ai giovani era già consideratouna parte importante della funzione dellaPublic Library, dato che il limite di etànon costituiva una discriminante nell’ac-cesso alla cultura. Tre anni dopo la con-ferenza annuale dei bibliotecari america-ni affrontava il tema fondamentale delrapporto tra biblioteca e scuola. Il dibat-tito professionale che prese avvio da quelmomento fu particolarmente vivace esfociò nell’aprile del 1888 nella fonda-zione della “Children’s Library Asso cia -tion”, per iniziativa di Melvil Dewey edEmily Hanaway. I primi bibliotecari delle sezioni ragazzinon avevano una formazione specifica,ma con creatività e passione diedero vitaa quelle attività di promozione della let-tura che ancora oggi sono ritenute essen-ziali: l’ora del racconto, gli spettacoli dianimazione, le letture all’aperto. Nel1972, con i nuovi standard, l’AmericanLibrary Association (ALA), che dal 1901aveva accolto già la “Children’s LibrarySection” e dal 1943 l’aveva prevista co -me parte integrante di ogni bibliotecapubblica, compì un ulteriore passo inavanti delineando una precisa filosofiasecondo la quale il fondo ragazzi andavainserito amministrativamente e fisica-mente nel fondo complessivo: si trattavadel pieno riconoscimento della dignità eautonomia del servizio bibliotecario per ibambini e i giovanissimi.

Regno UnitoLa nascita di un servizio per ragazzi nelRegno Unito si verificò con un certoritardo rispetto agli USA. I bibliotecari

inglesi non recepirono con facilità alcuneidee fondamentali del servizio bibliote-cario americano come lo scaffale aperto,il prestito libero e gratuito o l’apertura disedi distaccate. Il primo servizio perragazzi in una Public Library venne atti-vato nel 1862 a Manchester. In una tren-tina di anni quaranta biblioteche inglesi escozzesi si dotarono di una sezioneragazzi. Uno speciale progetto, tuttodedicato ai bambini di quel periodo, fu lacreazione della “Children’s LendingLibrary” di Nottingham, grazie allagenerosa donazione dell’industrialeSamuel Morley. Aperta nel 1882, rappre-sentò una sfida non solo per l’Europa,ma anche per l’America. Si trattava di unedificio a sé stante e non della “classica”sezione ragazzi all’interno di una PublicLibrary. A parte quell’esempio di eccel-lenza, nelle altre biblioteche inglesi iprimi servizi per ragazzi furono davveroessenziali e lo scaffale aperto fu introdot-to solo a partire dal 1906. Gli anni Trentae Quaranta del Novecento hanno rappre-sentato l’epoca d’oro delle bibliotecheinglesi, sia per l’eccellenza della lettera-tura per ragazzi di quel periodo, sia per lafondazione della “School Library Asso -ciation” (1937), sia con la nascita del pri -mo periodico specializzato Junior Book -shelf (1936). Anche le associazioni pro-fessionali assecondarono la nuova ten-denza e, nel 1945, si costituì la “YouthLibrary Section” all’interno della “Asso -ciation of Children’s Librarians”.

FranciaIn Francia si può parlare di un serviziobibliotecario per ragazzi solo alla finedella prima guerra mondiale. La tradizio-ne delle biblioteche civiche francesi èstata, come nel caso italiano, la responsa-bile della situazione. Anche in questoPaese la biblioteca è stata considerata perlungo tempo un luogo soprattutto di con-servazione. I ragazzi francesi venivanoindirizzati verso le biblioteche scolasti-che, che operavano come biblioteche

pubbliche, con la confusione di ruoli,tipica anche della situazione italiana.Nella Francia post-bellica fu la CroceRossa Internazionale a impegnarsi nellacreazione di servizi librari per ragazzi:nacquero i primi bibliobus e le prime saledi lettura per bambini. Nel 1924, aParigi, furono aperte le prime bibliotechedella “Heure Joyeuse”, biblioteche pub-bliche e gratuite, frequentate da bambinie giovani dai 5 ai 17 anni, come le “Chil -dren’s Libraries” americane. La “HeureJoyeuse” rimase il modello di riferimen-to fino al 1963, quando la mecenate fran-cese Anne Gruner-Schlumberger diedevita a un’associazione per promuovere lacultura del libro per ragazzi, l’amore perla lettura e lo sviluppo di biblioteche spe-cializzate in territorio francese. Dallacollaborazione e dall’incontro di Annecon Geneviève Patte, nacque “La Joiepar les Livres”. Nel 1965 a Clamart, alleporte di Parigi, s’inaugurò la primabiblioteca dell’Associazione: una verarivoluzione e tuttora un modello eccel-lente, a partire dall’architettura dell’edi-ficio, fino agli arredi e all’estrema curadelle collezioni.

GermaniaLa Germania si caratterizza per unalunga tradizione di biblioteche scolasti-che diffuse capillarmente e molto effi-cienti. La riforma scolastica degli anniSettanta ha segnato una prima svolta conl’attivazione di una concreta collabora-zione tra la biblioteca scolastica e quellapubblica. Una parte delle bibliotechescolastiche è stata così integrata nellarete bibliotecaria nazionale. Nel secondodopoguerra i bibliotecari tedeschi si sonodedicati concretamente al servizio perragazzi, che si è sviluppato parallelamen-te alla biblioteca pubblica. La Germaniaospita, nella città di Monaco, la presti-giosa “Internationale Jugendbibliothek”,la cui fondazione fa parte delle iniziativedi rieducazione alla democrazia, promos-se dagli USA al termine della guerra. La

Per corrispondenza:Loretta Righettie-mail: [email protected]

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fondatrice è stata Jella Lepman, un’ebreatedesca che durante gli anni del Reich eraemigrata in Inghilterra. Nominata consi-gliera per i problemi delle donne e deigiovani, si dedicò alla rieducazione alpiacere e all’amore per la letteratura deibambini indottrinati dal nazionalsociali-smo. La sua prima idea non era stataquella di organizzare una biblioteca, mauna mostra di libri, donati dagli editori:fu la prima esposizione internazionalenella Germania del dopoguerra. Il succes-so fu così grande da spingere Jella Lep -man a offrire i libri raccolti come fondodi una nuova ed esclusiva biblioteca perragazzi e con l’aiuto della “Rock fellerFoundation” e dell’Unesco riuscì a con-cretizzare il suo progetto. La “Ju gend -bibliothek” era assolutamente innovativa:era a scaffale aperto, cosa inusuale per laGermania. Finalmente furono i bambinistessi a scegliere i libri da prendere inprestito, perché fino ad allora solo ilbibliotecario sceglieva per loro. QuandoJella Lepman si ritirò, nel 1958, laBiblioteca aprì anche una sezione dedica-ta alla letteratura professionale e ai perio-dici specializzati, si svincolò dai finan-ziamenti americani ed entrò a far partedel bilancio dello Stato tedesco. Dal 1996è diventata una Fondazione, la “StiftungInternationale Jugend biblio thek”.

Biblioteche scolastiche e biblioteche popolari in Italia“Lo leggerei volentieri, ma per l’appunto oggi non so leggere” La storia delle biblioteche per ragazzi inItalia è caratterizzata dal pesante ritardocon cui si sviluppa un moderno serviziobibliotecario pubblico rispetto ad altriPaesi, soprattutto anglosassoni. Il serviziorivolto ai ragazzi paga poi lo scotto dellasua iniziale assimilazione con la bibliote-ca popolare e con quella scolastica. Nelperiodo a cavallo tra Settecento e Ot to -cento la concezione stessa di biblioteca,considerata per lo più un museo biblio-grafico, limitava la diffusione della lettu-ra tra i pochi alfabetizzati. A un’I ta lia set-tentrionale ricca di biblioteche, al cu nedelle quali ben organizzate, si af fian cavauna fascia centrale con una si tuazione digrave carenza, escluse Roma e la To sca -na, per passare a una quasi to tale assenzanel Meridione, dove si contava solo su

Napoli e Palermo. Ecco perché, oltre allebiblioteche istituzionali, erano attivi altrienti che mettevano a disposizione degliassociati libri e giornali: gabinetti di lettu-ra, le società di lettura e le biblioteche cir-colanti. Il repertorio offerto da queste ulti-me era prevalentemente narrativo, constorie di avventura, ma anche romanzifamiliari e sentimentali, che formavanouna collezione soprattutto con caratteri diintrattenimento. Nei primi decenni post-unitari, quando i tre quarti della popola-zione erano analfabeti, l’arretratezza eco-nomica e sociale non aveva innescatoquella domanda di istruzione diffusa chenei Paesi già toccati dalla rivoluzioneindustriale aveva favorito la diffusionedelle Free Public Libraries. Le “biblioteche popolari” nascevano periniziativa spontanea di un’associazionedi promotori-lettori, in seno a una societàoperaia o con fondi dei Comuni; erano“circolanti”, non essendo previste sale dilettura e i libri venivano prestati solo aisoci con pagamento di una piccola quotamensile. Proponendosi di raggiungereuna massa di lettori eterogenea, la biblio-teca popolare doveva contenere materia-le bibliografico attinente a tutti gli aspet-ti della cultura: economia, storia, geogra-fia, letteratura. In Italia il primo tentativodi fondare una biblioteca popolare av -venne a Prato proprio nell’anno del l’U -nità, a opera di Antonio Bruni, chiamatoper questo l’“apostolo delle bibliotechepopolari”. Poiché le biblioteche “istituzionali” ave-vano un ruolo riconosciuto nell’istruzio-ne pubblica, con attribuzione delle com-petenze al Ministero della PubblicaIstruzione, è facile comprendere quantofosse radicata un’idea di lettura comeattività educativa, collegata all’elevazio-ne morale dell’individuo. Tale concezio-ne pedagogica, a partire dai primi annidell’Italia unita, saldava in manieramolto incisiva biblioteca e scuola.Un’indagine ministeriale del 1867 regi-strava, a fronte di un cospicuo numero dibiblioteche universitarie, la quasi totaleassenza di biblioteche scolastiche. Na -sce va quindi l’idea di riorganizzare ilservizio bibliotecario, cominciando conla creazione di una rete di “bibliotecheper la prima gioventù”. L’idea era davve-ro innovativa. Infatti la creazione di unservizio bibliotecario per i giovani nonveniva in quell’occasione motivata da

considerazioni di carattere pedagogico,ma si basava sulla consapevolezza dellanecessità di una biblioteca per un’utenzadalle esigenze “naturalmente” diverse daquelle degli adulti. Il Progetto non venneperò realizzato e così una trentina di annidopo, nel 1893, una nuova statistica pub-blicata dal Ministero di Agricoltura, In-du stria e Commercio contava 1852 bi -blioteche, delle quali 311 annesse a istitu-ti di istruzione primaria o secondaria: lebiblioteche scolastiche, che costituivanouna realtà diffusa e mostravano una certaconsistenza numerica, erano co mun queconsiderate realtà di scarso peso. Nel giro di qualche decennio, a fine se -co lo, nuovi sondaggi a cura del Mi ni -stero della Pubblica Istruzione mostrava-no come le biblioteche scolasticheandassero via via assimilandosi allebiblioteche popolari. Guido Biagi, fra ipiù preparati bibliotecari del periodo,indicava tuttavia come modello da adot-tare le Public Libraries americane, rite-nute “biblioteche di cultura e non di ab -bassamento culturale”, anche se lamenta-va, oltre alla mancanza di contributi eco-nomici, persino il limitato livello di pre-parazione dei bibliotecari, particolar-mente incapaci a ravvivare vecchi istitu-ti e a svolgere il compito che oltreoceanoveniva assolto dal Reference Librarian.Ma solo nel settembre del 1917 un nuovoDecreto disciplinò la creazione in ogniscuola di una biblioteca di classe e anchedi una biblioteca popolare, a uso deglialunni e degli adulti. Tali biblioteche,dichiarate comunali e affidate alla gestio-ne degli insegnanti al di fuori dell’orarioscolastico, non contavano su alcunaforma di sovvenzione statale: venivanoperciò finanziate dai genitori degli alun-ni, esclusi gli indigenti, con un contribu-to mensile. La sfavorevole congiunturaeconomica e sociale (siamo nel pienodella prima guerra mondiale) e il manca-to impegno statale per lo sviluppo dellestrutture resero però il provvedimentoassolutamente inefficace.

La prima biblioteca per ragazzi in Italia“Libro e moschetto…”La prima biblioteca per ragazzi del no -stro Paese venne inaugurata a Venezianel 1926, in pieno regime fascista, perini ziativa di Maria Pezzé Pascolato(1869-1933), pedagogista, scrittrice e in -

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se gnante che si ispirò alle Children’sRooms da lei visitate e ammirate nellebiblioteche di Boston. La “sua” Biblio -teca, inaugurata il 5 maggio 1926 a Pa -laz zo Orseolo, venne trasferita nel 1830nel Palazzo Reale a San Marco, a fiancodella Biblioteca Marciana. L’arredo eracaratterizzato da piccole seggiole e tavo-lini, giocattoli in legno e pupazzi; i librierano disposti su scaffali aperti ad altezzadi bambino e divisi per età. La Bibliotecaera aperta a tutti, ma ragazzi e ragazzeprovenienti da famiglie operaie o poverevi accorrevano in maggior numero. Dopoessersi lavati le mani nel lavandino sipoteva accedere alla sala di lettura e,avuto un libro, sedersi a leggere in silen-zio. Un cartello ammoniva: “Non inumi-dire di saliva il dito per voltare le pagine.È usanza sudicia e pericolosa, contrariaalla igiene e alla buona educazione”,scritta che si trovava ripetuta anche neicartoncini-segnalibro. L’assistente – stu-dentessa, tirocinante o insegnante volon-taria – suggeriva le letture ai bambini,insegnava ai più grandi a compilare unascheda di richiesta, a cercare il libro nelloschedario e a usare i testi di consultazio-ne. Una cassetta della “piccola posta”raccoglieva le richieste dei lettori. In occasione della Festa del libro, laBiblioteca dei ragazzi scendeva in PiazzaSan Marco con un banco di consultazio-ne e per tutta la giornata alcune inse-gnanti parlavano di libri a un pubblico dimarinai, operai e gente del popolo.Durante l’estate la Biblioteca aveva unavita anche all’aperto: veniva portata nelcortile di Palazzo Ducale e tra i lettori sicontavano anche ragazzi di passaggio eturisti. Quella Biblioteca non era fre-quentata solo da ragazzi, ma anche daadulti, come le mamme che accompa-gnavano i figli e aiutavano nella sceltadei libri; o studenti dell’Istituto magistra-le che a loro volta assistevano i bambini,spiegavano le parti più difficili dei testi,leggevano fiabe ai più piccoli, conversa-vano con i più grandi sulle loro letture,conducevano l’ora della recensione,gestivano un laboratorio per riparare ilibri e i più bravi nel disegno si cimenta-vano anche nei ritratti dei bambini men-tre leggevano. Non mancavano natural-mente gli studiosi di letteratura infantile.E qual era il libro più richiesto? Facile, ilPinocchio di Carlo Collodi. La Biblio -teca dei Ragazzi fondata da Maria Pezzé

Pascolato, che rimase un unico e isolatoesempio nel nostro Paese fino agli anniSettanta, chiuse i battenti nel 1938. Glispazi servivano al seguito di Ferdinandodi Savoia, duca di Genova, che si era sta-bilito a Venezia. Da quel momento ebbeinizio la lunga vicenda della sua disper-sione, anche se i veneziani manifestaro-no a più riprese il desiderio di vederlariaperta. Negli anni Settanta la So prin -ten denza consegnò alla Biblioteca civicadi Mestre ciò che restava della Bibliotecadei ragazzi; una scelta non casuale, inquanto in quel periodo solo la Bibliotecacivica ammetteva collezioni e spaziriservati ai bambini. Il 1926 fu l’anno dell’istituzione, in senoal Ministero della Pubblica Istruzione,della Direzione generale delle Ac ca de -mie e delle Biblioteche come organo dicoordinamento fra le iniziative culturaliche erano andate sviluppandosi nel no -stro Paese. Nel 1928 il censimento dellebiblioteche popolari italiane giunse acon tare 3270 strutture funzionanti, inpre valenza nel Nord Italia, istituite e ge -stite da Comuni, parrocchie, Opere variee PNF. Il fascismo, come tutti i regimitotalitari, era consapevole dell’importan-za del libro e della biblioteca comemediatori di ideologia e di consenso ecercò di indirizzare e inquadrare le scel-te di lettura degli italiani mediante unarete bibliotecaria “popolare”, che vennediretta e controllata da un apposito EnteNazionale per le Biblioteche Popolari eScolastiche (ENBPS, 1931). Da quelmomento il funzionamento e l’organiz-zazione delle biblioteche di classe nellascuola elementare furono prevalente-mente a carico dello Stato. Il maestro neera responsabile e la lettura dei libri daparte degli alunni poteva svolgersi ancheattraverso il prestito domiciliare. Grandeera l’importanza data dall’ENBPS alcontrollo sulla diffusione e produzioneeditoriale per l’infanzia, ma assai scarsa,per non dire nulla, quella rivolta allanascita di servizi bibliotecari moderni.Anche se ai bibliotecari italiani nonerano ignote le esperienze internazionali,i due convegni dedicati alla scuola, pro-mossi dal ministro Bottai durante il ven-tennio, non fecero che rafforzare l’esclu-sività delle biblioteche scolastiche e riba-dire la sola figura del bibliotecario-edu-catore: era e restava, dunque, la scuola lasede indicata per le letture dei ragazzi.

Biblioteche per ragazzi crescono…Nel secondo dopoguerra, il percorso chedoveva condurre alla nascita anche nelnostro Paese delle biblioteche per ragaz-zi non era ancora tracciato. Il Congressoche si svolse a Palermo nel 1948, orga-nizzato su iniziativa del ministroGonnella, era interamente dedicato allebiblioteche popolari e scolastiche per lequali, pur nella difficilissima situazione,venivano stanziati appositi fondi. Non troppe le idee nuove, anzi si rimet-teva in forza l’ENBPS, per proseguire ilsuo ruolo assistenziale. Si dovette atten-dere un decennio e arrivare agli anni delboom economico per affrontare la possi-bilità di ammettere i bambini e i giovaninella biblioteca pubblica: furono i ragaz-zi stessi a chiedere di ottenere locali incui leggere, studiare e cercare libri diver-si da quelli della biblioteca scolastica.Un’indagine del 1965 informa che, alivello nazionale, solo 40 bibliotecheciviche ammettevano i ragazzi. Il regolamento delle biblioteche statali,valido anche per le comunali, vietavainfatti l’accesso ai minori. Anche se ildesiderio generale degli addetti ai lavoriera di allestire spazi dedicati ai bambini eai ragazzi all’interno della bibliotecapubblica, l’obiettivo non venne raggiun-to fino agli anni Settanta, quando decol-lò la Scuola Media Unificata e le Regioniassunsero le competenze in materia dibiblioteche. La rapida crescita del nume-ro di studenti della scuola dell’obbligorivelò l’inadeguatezza delle vetustebiblioteche scolastiche, così come eranostate concepite sino ad allora, e spinsefinalmente le istituzioni alla definizionedi nuove realtà bibliotecarie. I servizi bibliotecari per bambini e ragaz-zi ebbero da quel momento uno sviluppostraordinario in tutto il Paese, legatosoprattutto alle felici stagioni dell’edito-ria per l’infanzia e della promozionedella lettura. Oggi non esistono piùSezioni ragazzi concepite come bibliote-ca per adulti in formato ridotto, ma ven-gono tutte progettate, o ri-progettate,esclusivamente a misura dei loro lettori edelle loro esigenze e aspettative, comeattestano ormai le numerose e positiveesperienze estere e, da qualche tempo,anche italiane. A concludere questa piccola storia vannoricordati due eventi fondamentali acca-duti in questi ultimi decenni: il primo è

l’avvento delle nuove tecnologie infor-matiche col relativo timore di un bambi-no tecnologico sedotto dalle meravigliedel computer e di Internet e pronto adabbandonare libro e lettura; il secondo èla nascita del Progetto “Nati perLeggere” (NpL). Nel primo caso, gliaddetti ai lavori, consapevoli di essere difronte a un capitolo decisivo della storiadel libro e delle biblioteche, si sono ado-perati per offrire ai ragazzi rinnovati per-corsi di lettura e nuovi media, tanto che ilinguaggi utilizzati dai nativi digitali rap-presentano, tuttora, un’occasione specia-le per guardare alle biblioteche dei ragaz-zi con occhi nuovi. Il secondo evento,legato alla diffusione di NpL, affonda lesue radici nelle ricerche effettuate a par-tire dai primi anni Novanta sulla promo-zione della lettura precoce negli StatiUniti. Quelle indagini avevano dimostra-to che i bambini, cui veniva letto fin dalprimo anno di vita con una certa conti-nuità, avevano uno sviluppo del linguag-gio, sia recettivo che espressivo, maggio-re e in seguito incontravano meno diffi-coltà nell’apprendimento. Quando il pro-getto NpL si è diffuso in Italia (la primasperimentazione avvenne a Cesena, conla presenza di Perry Klass, direttoremedico del bostoniano Reach Out andRead, nell’ottobre del 2000), le Bi blio te -che per ragazzi si sono dimostrate imme-diatamente il partner ideale dei pediatri,esattamente come di educatori, pedago-gisti, psicologi e animatori, attrezzandospazi dedicati ai bambini di età prescola-re e allestendo bibliografie e scaffali peraiutare i loro genitori a scegliere le storieda leggere insieme. u

Bibliografia di riferimentoBaudo V. Come cambiano i servizi bibliotecari perragazzi: nuove tecnologie e nuove prospettive perle biblioteche pubbliche e scolastiche. Editrice Bi -blio grafica, 2008. Betri ML. Leggere, obbedire, combattere: le biblio-teche popolari durante il fascismo. Franco Angeli,1991. Faeti A, Fabbroni F. Il lettore ostinato. La Nuo vaItalia, 1983.La biblioteca per ragazzi oggi. Editrice Biblio -grafica, 2004.Lushington N. Libraries designed for kids. Facet,2008.Ramonda C. La biblioteca per ragazzi raccontataagli adulti: viaggio in un mondo che non finirà disorprenderti. Editrice Bibliografica, 2011. Traniello P. Storia delle biblioteche in Italia dall’U -nità ad oggi. Il Mulino, 2002.

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nati per leggere

Giovedì 9 ottobre 2014ore 14 Accoglienzaore 14,30 Apertura lavori e saluti

Pensarci primaIntroduzione e moderazione (Marcello Orzalesi, Roma)ore 15 Il counselling preconcezionale

(Pierpaolo Mastroiacovo, Roma)ore 15,30 Gli screening

(Alberto Burlina, Padova)ore 15,40 Discussioneore 16,20 Breakore 16,40 Late-preterm: sono tutti necessari?

(Fabio Facchinetti, Modena)ore 17 Interventi e rete assistenziale:

cosa valutare, quali rischi? (Augusto Biasini, Cesena)

ore 17,20-18 Discussione

Venerdì 10 ottobre 2014I ragazzi ci parlano con la mente e con il corpoIntroduzione e moderazione (Enrico Valletta, Forlì)ore 09 Aggiornamento avanzato

Guariti o lungosopravviventi? (Andrea Pession, Bologna)

ore 09,30 Tavola RotondaI linguaggi: la musica, il corpo, la comunicazione digitale(Cira Stefanelli, Sonia Moretti, Matteo Arnaboldi, Simone Pallotta) Coordina Antonella Brunelli (Cesena)

ore 10,30 Discussione ore 11 Breakore 11,30 Il corpo che esprime disagio.

Presentazione e discussione di casi clinici: il disturbo da conversione, il disturbo somatoforme, il disturbo d’ansia (Filippo Muratori, Pisa)

ore 12,30 DiscussionePausa Pranzo

Dove va la pediatriaIntroduzione e moderazione (Federico Marchetti, Ravenna)ore 14 Aggiornamento avanzato

Anemie ferroprive resistenti allaterapia (Caterina Borgna, Ferrara)

ore 14,30 Comunicazioni/posterore 15 Senti chi parla?

Lo spazio per il bambino nella “relazione di cura” (Chiara Guidoni, Torino)

ore 15,15 Tavola RotondaDove va la pediatria. Conduce Paolo Siani. Interveng. Giampietro Chiamenti(presid. FIMP) e Giovanni Corsello (presid. SIP)

ore 16,45 Breakore 17-19 Assemblea generaleore 21 Cena a Teatro (Teatro Verdi, Cesena)

Sabato 11 ottobre 2014ore 09 Introduzione e moderazione

(Gina Ancora, Rimini)ore 09-9,40 Aggiornamento avanzato

Banche dei tessuti e medicina rigenerativa: la cute e il tessuto muscolo-scheletrico (Davide Melandri, Cesena; Roberto Biagini, Roma)

Cibo e movimento: la salute come bene diuna comunità e di un territorioore 09,50 Introduzione e moderazione

(Massimo Farneti, Cesena)ore 10 La promozione dell’attività

motoria nella scuola: il progetto “Gioca Wellness” (Luigi Angelini, Cesena)

ore 10,10 La prevenzione primaria dell’obesità: la ricerca “5210” (Maurizio Iaia, Cesena)

Modelli scientifici e applicativiore 10,20 Controllo motorio

e modello interpretativo (Adriano Ferrari, Reggio Emilia)

ore 10,50 Discussione ore 11,10 Sviluppo affettivo e cognitivo

ed alimentazione (Massimo Ammaniti, Roma)

ore 11,40 Discussione ore 12,30 ECM e aperitivo di chiusuraScheda di iscrizione reperibile online www.cesenaticoturismo.com da compilare e inviare a:CESENATICO TURISMOTel. 0547 673287 - Fax 0547 673288Numero Verde [email protected] Roma, 112 - 47042 Cesenatico (FC)Iscrizione entro il 20 settembre 2014Non è possibile l’iscrizione in sede di CongressoIscrizione al Congresso: euro 220. Specializzandi: euro 50. Verrà rilasciato l’attestato di partecipazioneAccreditamento ECMScheda di prenotazione alberghiera reperibile online Da compilare ed inviare a: CESENATICO TURISMOTel. 0547 673287 - Fax 0547 673288Numero Verde [email protected] Roma, 112 - 47042 Cesenatico (FC)Sistemazione hotels a CESENA (con navetta gratuita) Iscrizione e due notti in hotel **** stelle, con prima colazione: euro 390Con supplemento singola: euro 430Accompagnatori: due notti in hotel **** stelle, con prima colazione e ingresso alla Biblioteca Malatestiana: euro 125Sistemazione hotels a CESENATICO (con navetta gratuita)Iscrizione e due notti in hotel *** stelle, con prima colazione: euro 330Con supplemento singola: euro 350Accompagnatori: due notti in hotel *** stelle, con prima colazione e ingresso alla Biblioteca Malatestiana: euro 68A Cesena esistono numerosi BeB.www.booking.com/B&Bs-CesenaCome raggiungerciIn auto. Autostrada A14.All’uscita di Cesena prendere la prima rotonda e imboc-care via Cervese, alla seconda rotonda (di via Cervese)prendere la seconda uscita: SP140 - via CalcinaroIn treno. Stazione di Cesena. Servizio di taxi. La sede dista 3.5 km

XXVI Congresso Nazionale ACP IL DOMANI CHE VERRÀ

Cesena (FC), 9-10-11 ottobre 2014 - Technogym Village, Via Calcinaro 2861

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Q u a d e r n i a c p website: www.quaderniacp.it

luglio-agosto 2014 vol 21 nº 4

Come iscriversi o rinnovare l’iscrizione all’ACPLa quota d’iscrizione per l’anno 2014 è di 100 euro per i medici, 10 euro per gli specializzandi, 30 euro per gli infermieri e per i non sanitari. Il versamento può essere effettuato tramite il c/c postale n. 12109096 intestato a: - Associazione Culturale Pediatri, Via Montiferru, 6 - Narbolia (OR) (indicando nella causale l’anno a cui si riferisce la quota)oppure attraverso una delle altre modalità indicate sul sito www.acp.it alla pagina “Iscrizione”. Se ci si iscrive per la prima volta occorre scaricare e compilare il modulo per la richie-sta di adesione presente sul sito www.acp.it alla pagina “Iscrizione” e seguire le istruzioni in esso contenute oltre a effettuare il versamento della quota come sopra indicato. Gli iscrit-ti all’ACP hanno diritto a ricevere la rivista bimestrale Quaderni acp, la Newsletter mensile Appunti di viaggio e la Newsletter quadrimestrale Fin da piccoli del Centro per la Salutedel Bambino richiedendola all’indirizzo [email protected]. Hanno anche diritto a uno sconto sulla iscrizione alla FAD dell’ACP alla quota agevolata di 50 euro anziché 150; sullaquota di abbonamento a Medico e Bambino, indicata nel modulo di conto corrente postale della rivista e sulla quota di iscrizione al Congresso nazionale ACP. Gli iscritti possono usu-fruire di iniziative di aggiornamento, ricevere pacchetti formativi su argomenti quali la promozione della lettura ad alta voce, l’allattamento al seno, la ricerca e la sperimentazione ealtre materie dell’area pediatrica. Potranno partecipare a gruppi di lavoro su ambiente, vaccinazioni, EBM e altri. Per una informazione più completa visitare il sito www.acp.it.

Editoriale145 Quindici anni fa nasceva “Nati per Leggere”

Giancarlo Biasini

Formazione a distanza146 Patologia tumorale e pseudotumorale dell’osso

nell’età pediatrica: un approccio clinicoCarmine Zoccali

Informazioni per genitori154 I dolori delle ossa

Stefania Manetti, Costantino Panza, Antonella Brunelli

Ricerca155 Late-preterm: un gruppo di neonati

a rischio per disturbi dello sviluppo cognitivoBarbara Caravale, Gina Riccio, Carlo Corchia

Forum162 La procreazione medicalmente assistita

in Italia: dove siamo e dove andiamo?Carlo Corchia

Salute pubblica165 La formazione sull’allattamento materno

nell’ambito del progetto BFHCI dell’OMS-UNICEF: una riflessione criticaRomana Prosperi Porta, Maria Antonietta Bosca

170 La nuova versione dell’impegno di autoregolamentazione dell’ACP nei rapporti con l’industria Paolo Siani, Carlo Corchia

Salute mentale172 “Nati per Leggere” quindici anni dopo

Intervista di Angelo Spataro a Stefania Manetti

Saper fare173 Come si legge e cosa dice un emocromo

Momcilo Jankovic

Il bambino e la legge176 I diritti del minore straniero: quadro normativo

e percorso giurisprudenzialeAugusta Tognoni

Farmacipì179 L’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA)

promuove l’uso sicuro dei farmaci in gravidanza e in pediatriaAntonio Clavenna, Filomena Fortinguerra, Daniele Piovani

Storie che insegnano180 Dottore, Alessandro ha sempre mal di pancia…

Sergio Davico, Paolo Fiammengo, Giovanni Garrone, et al.

Film185 Alabama Monroe. Una storia d’amore

Italo Spada

Libri186 Caro amico ti scrivo

di AA.VV.186 Il primo sguardo. Prime ore di vita,

cure prossimali e affettivitàdi Gabriella Falcicchio, Polina Zlotnik,Alessandra Bortolotti, Maria Luisa Tortorella

187 Nati per vivere. Il paradiso può attenderedi AA.VV.

187 L’utilità dell’inutiledi Nuccio Ordine

Nati per Leggere188 “Nati per Leggere”: i primi 15 anni

Stefania Manetti189 Biblioteche per ragazzi:

una storia avventurosaLoretta Righetti

I bambini e il cibo - ACP.it · insieme ai loro bambini e con questo “impro - ve the chances to...

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