Marco FORMICAS.C. Nefrologia e Dialisi

marco.formica@aslcn1.it

HD: TRATTAMENTI STANDARD O PERSONALIZZATI ?

AKI: CONTINUE vs INTERMITTENTI

EMODIALISI vs PERITONEALE

AGENDA

• PROBLEMA DI PAZIENTI ?

• PROBLEMA DI ORGANIZZAZIONE ?• PROBLEMA DI ORGANIZZAZIONE ?

• PROBLEMA DI COSTI ?

• PROBLEMA DI MERCATO ?

• PROBLEMA DI STANDARD ?

• PROBLEMA ??????

PAZIENTI

• POPOLAZIONE IN INCREMENTO

• SEMPRE PIU’ ANZIANI• SEMPRE PIU’ ANZIANI

• AUMENTO DELLE COMORBILITA’

• CLINICAMENTE COMPLESSI

• … ASPETTATIVE

• risorse limitate

AgeAge DiabetesDiabetesGenetic Genetic

backgroundbackground

Factors Associated with Clinical Outcome

PostPost--dialyticdialyticfatiguefatigue

IntraIntra--dialyticdialyticsymptomssymptoms

PhysicalPhysicalactivityactivity

Diet, fluidDiet, fluidreductionreduction

HospitalHospital--isationisation

ChronicChronicinflammationinflammation

Dose of dialysisDose of dialysisHypertensionHypertensionAnaemiaAnaemia,,

EPOEPO

3) E' indicato che le prestazioni codice 39.95.5, 39.95.6,

NOMENCLATORE TARIFFARIOREGIONE PIEMONTE

3) E' indicato che le prestazioni codice 39.95.5, 39.95.6, 39.95.7, 39.95.8, 39.95.9 non superino in ciascun centro il 40% del totale dei trattamenti riferiti al pool stabile totale dei pazienti con insufficienza renale cronica trattati.

DISTRIBUZIONE TIPO DI TRATTAMENTO DIALITICO NEI PAZIENTI PREVALENTI –2001

NS

1%

APD

3%

IPD

0%CAPD

7%

HDF

14%

HF

1%

AHD

1%

BHD

73%

69,7

9,0

21,4

ED

PD

Trap

Pazienti prevalenti al 31/12/2003per tipo di trattamento

%APD

34%

IPD

1%

69,7

CAPD

65%

Bic

83%

HDF

14%

Ac

1%HF

2%

ITALIA RIDT 31/12/2004: tipo di

trattamento extracorporeo

16%1% 5%

83%

HF+HDF

BHD

AHD

Pazienti Prevalenti

95%

HF+HDF

BHD

Pazienti Incidenti

Prima tipologia di trattamento negli ingressi 2000 e 2008 in Piemonte

13%10%

2%

1% 1%

Trap/prev

BHD

HF

HDF

73%

2% HDF

DP

NS

IPD

1%

APD

2%CAPD

20%

HDF

4%

HF

0,3% BHD

73%

2008

2000

Tecniche dialitiche in Piemonte 1981-2005 sui pazienti prevalenti

70

80

90

100

AHD

0

10

20

30

40

50

60

70

%

AHD

HF

HDF-AFB

BHD

PIEMONTE:Metodiche convettive-

miste sui pazienti prevalenti

PFD

14%

ol-HDF

19%

PFD-HFR

12%ol-HDF

25%

14%

AFB

31%

19%

HDF - Standard

36%

AFB

32%HDF - Standard

31%

RPDT 2003 RPDT 2005

Canaud B et al, Kidney Int 2006; 69: 2087-2093

TOLLERANZA EFFICIENZA

FEBBRAIO 2014:

18 pazienti vs 112 in extracorporea18 pazienti vs 112 in extracorporea

= 16% trattamenti “alternativi”

IPOTENSIONE: definizione

• Caduta di pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg.sistolica < 90 mmHg.

• Necessità di intervento terapeutico (riduzione UF, fisiologica, sale, etc).

IPOTENSIONE: prevalenza

• La prevalenza di ipotensione sintomatica in corso di dialisi è riportata dal 15 al 50% delle sedute (UpToDate 2014).dal 15 al 50% delle sedute (UpToDate 2014).

• Fra i pazienti con FAV il rischio di trombosi è raddoppiato fra quelli che hanno >30% di sessioni complicate da episodi di ipotensione in confronto a quelli che hanno sedute con stabilità emodinamica (rischio relativo [RR] 2.02, 95% CI 1.22-3.35). Questa associazione non è stata osservata per i pazienti portatori di protesi sintetica.

CASISTICA

√ 49 pts. 908 sedute

√ 37 pts. 658 sedute

√ 45 sedute con ipot. (4.9%) 15 pt√ 37 pts. 658 sedute

√ 24 pts. 425 sedute

110 pts. 1985 sedute(media circa 18 sed/pt)

pt

√ 123 sedute con ipot. (19.7%) 19 pt

√ 16 sedute con ipot. (3.8%) 3 pt

# 184 sedute con ipotensione(media circa 9,3% sedute con ipotensione)

INTERVENTI TERAPEUTICI

√ 59 riduzione UF (solo)

√ 11 incremento peso secco√ 11 incremento peso secco

√ 111 boli fisiologica/sale/etc.

√ 2 ridotta terapia anti-ipertensiva

= totale 184 interventi

TRATTAMENTI

√ 26 BHD√ 5 HDF ON-LINE post√ 5 HDF ON-LINE post√ 1 HFR√ 1 AFB

Modifica trattamento ?

Clinical Effects of Convective Therapies

Reduced chronic inflammation� Cardiovascular mortality� Chronic fatique

High clearances �� High dose of dialysis� Improved appetite, reduced risk of amyloidosis

Cardiovascular tolerance�� Improved blood pressure control� Reduction of intradialytic symptoms

� Improved appetite, reduced risk of amyloidosis

Improvement of anaemia�� Increased haemoglobin, less EPO� Improved activity

Morbidity and Mortality�� Reduced mortality� Reduced hospitalisation

Adjusted all-cause mortality in the ESRD & general populations, by age, 2011Figure 5.2 (Volume 2)

Prevalent ESRD patients from day one, 2011, & general Medicare (non-ESRD) patients with at least one month of Medicare eligibility in 2011. Adj: gender/race; ref: Medicare patients, 2011.

Nephrol Dial Transplant 2009; 24:3557-3566

Sopravvivenza per fasce di età, capacità a deambularenumero di comorbidità

MORTALITA’ IN PZ. >75 aa

� 40% a 2 mesi (Nordio, Am J Kidney Dis 2012)

� 46% a 4 mesi (Robinson, Kidney Int 2013)

� 58% a 12 mesi (Kurella, NEJM 2009)

SCHEMI DI TRATTAMENTO

• NOTTURNA

• GIORNALIERA

• DOMICILIARE• DOMICILIARE

• ASSISTENZA LIMITATA (CAL & CAD)

• PROBLEMA TRASPORTI

COSTI TRASPORTI ASLCN1

• Anno 2013

• ~ 1.400.000 € per 125 pazienti • ~ 1.400.000 € per 125 pazienti (media)

• = 11.000 €/anno/pt

• = 72 €/seduta

FATTORI DA CONSIDERARE

• Assistenza tecnica

• Turn over personale• Turn over personale

• Centri grandi vs piccoli

• Prerogative di gara trattamenti

totale popolazione

HD+PD (n=4.151)HD (n=3.717) PD (n=549)

Ricoveri € 33.660.875 € 29.906.886 € 5.437.108

File F € 10.080.908 € 9.049.816 € 1.347.395

Farmaceutica convenzionata € 2.705.054 € 2.340.845 € 463.156

Prestazioni ambulatoriali € 33.681.071 € 32.261.539 € 2.267.261

Emodialisi € 84.768.684 € 84.768.684 € 1.206.122

dialisi peritoneale € 8.831.718 € 1.470.629 € 8.831.718

Valorizzazione spesa complessiva annua a carico del SSR e spesa media per paziente HD e PD

La spesa media dei pazienti che hanno ricevuto almeno un trattamento di HD è del 21% superiore rispetto

al costo medio dei pazienti in PD

dialisi peritoneale € 8.831.718 € 1.470.629 € 8.831.718

Spesa complessiva € 173.728.311 € 159.798.399 € 19.552.760

Spesa media per

paziente/2011€ 41.852 € 42.991 € 35.615

Roggeri GMR Torino 2012

Per lo 0.08% popolazione consumiamo il 2% della spesa SSN

Composizione spesa complessiva pazienti dializzati Regione Piemonte 2012

Roggeri GMR Torino 2012

Ronco C. et al. J. Nephrol 1999;12(S2):S68-81

TOOLS

• EFFICACI

• UTILI

• … NON SOSTITUTIVI• … NON SOSTITUTIVI

Il sensore di volume ematico

� Sensore di Hgb non ha artefatti indotti all’Hct

� Lunghezza d’onda specifica

� Scattering trascurabile

� Non richiede disposable aggiuntivo

43

� Non richiede disposable aggiuntivo

� Facile all’uso

Grooteman et al.

2012 (Contrast)

LF-HD versus

HDF post

Prospective

randomized

714 38% improvement V > 22 l/session

Ok et al. 2013

(Turkish)

HF-HD versus

HDF post

Prospective

randomized

782 46% improvement V > 17 l/session

Maduell et al.

2013 (Eshol)

LF-HD versus

HDF post

Prospective

randomized

906 30% improvement V 23.7 l/session (convection)

• PROBLEMA DI PAZIENTI ?- “complessi” diabetici/malnutriti/cardiopatici

- importanza anzianità dialitica (?)

- scarsa efficienza

• PROBLEMA DI ORGANIZZAZIONE ?- Sedi: CAL/CAD se soggetti davvero “stabili”

- Personale: numerosità/basso turn over/tecnici presenti

• PROBLEMA DI COSTI ?- Limite al numero di trattamenti “alternativi”

Trattamenti “alternativi”

standard

- Gare centralizzate (Consip/SCR)

• PROBLEMA DI MERCATO ?- “induzione” del mercato (HCO3 solido, high vs low flux)

- Fidelizzazione (++ per AKI e PD)

• PROBLEMA DI STANDARD ?- Non esistono

- MPO/HEMO diabetici, malnutriti, >3.7 aa anzianità

• PROBLEMA ??????- Non è una vera dicotomia

One size does not fit all

THE END

A CONTROLLED RANDOMIZED EUROPEAN MULTICENTER STUDY (CREMS) ON

MORTALITY IN CHRONIC DIALYSIS (CD) PATIENTS: A COMPARISON BETWEEN

ACETATE-FREE BIOFILTRATION (AFB) AND CONVENTIONAL BICARBONATE

DIALYSIS (BD)

CONCLUSIONS:

Our study shows that our population of critical, incident HD pts had a surprisingly low

4-y ACM. The CVM was significantly less in AFB than in BD; in the subset MHD pts,

AFB is one of the determinants to reduce CVM along with CCI and change in pSBP.

CONCLUSIONS:

Our study shows that our population of critical, incident HD pts had a surprisingly low

4-y ACM. The CVM was significantly less in AFB than in BD; in the subset MHD pts,

AFB is one of the determinants to reduce CVM along with CCI and change in pSBP.

MORTALITA’:

studio prospettico randomizzato CREMS

Nei 362 pazienti incidenti trattati in 94 centri dialisi europei

nel periodo 1998-2003 la mortalità cardiovascolare era

significativamente minore nei 170 pazienti trattati con AFB AFB is one of the determinants to reduce CVM along with CCI and change in pSBP.AFB is one of the determinants to reduce CVM along with CCI and change in pSBP.

HR 95% CI p

Treatment

BD 1.00

AFB 0.31 0.12 - 0.81 0.017

CCl 1.27 1.05 - 1.55 0.015

ΔpSBP 1.04 1.00 - 1.09 0.044

Multivariate analysis of CVM determinants in 146 MH pts

(proportional Cox regression model).

Santoro A, ed al Nephrol Dial Transplant 22(supp 6) 2007 vi15

significativamente minore nei 170 pazienti trattati con AFB

rispetto ai 192 in BD

EMOFILTRAZIONE & STABILITÁ VASCOLARE

-

-

-

-

-

-

-

-- 10

0

MAP

Δ %

0

- 30

- 20

- 20

- 10

+ 10

TPR

Δ %

P NA

ID IDFD FD

HF

HF

HDBHDB

HDA

HDA

-

-100

200

P NA

Δ %

ID FD

0

HF

HDB

HDA-

SCARSE MODIFICAZIONI OSMOLARITÁ PLASMATICA ?

FAVOREVOLE BILANCIO TERMICO ?

MIGLIORE BIOCOMPATIBILITÁ ?

RIMOZIONE SOLUTI DI MAGGIOR PM AD AZIONE VASODILATANTE ?

David S, Trattato Italiano di Nefrologia 1990

BIOFILTRAZIONE SENZA ACETATO

Membrana sintetica ad alta permeabilità idraulica e diffusiva

Tampone bagno dialisi: nessuno Flusso sangue 250 – 450 ml/min

Tampone infusione: bicarbonato Flusso bagno dialisi 500 ml/min

Ultrafiltrazione: calo ponderale + reinfusione

Infusione totale 6 – 12 L

CARATTERISTICHE

Media efficienza nella depurazione di molecole a PM medio-elevato (trasporto convettivo esiguo)

Interdipendenza fra superficie di membrana, flusso sangue, composizione chimica del bagno dialisi e composizione chimica del liquido di infusione (prescrizione dialitica complessa)

Infusione totale 6 – 12 L

Durata < 4 ore

Apparecchiatura con interconnessione delle 3 pompe (Qb, Qd, Qi)

LIMITI

Removal of “bad

toxins” by adsorptionuf

How does HFR work?

Reinfusion of

important physiological molecules

• Uso di un circuito sterile

• Linee sterilizzate a raggi γ

• Cartuccia sterilizzata steam

• Reinfusione a circuito chiuso

On-line HFR: aspetti clinici e pratici

• In confronto alla standard-HDF:• Mancanza di sacche sterili di

liquido di reinfusione

• Elevato standard di sterilità

• Circuito chiuso UF/reinfusione

Clinici Practici

• Reinfusione endogena

• Miglior tolleranza

• Miglior bilancio dei HCO3

• Sistema ad elevata biocomp.

• Miglioramento dello stato nutrizionale legato a minor perdita di aminoacidi e vitamine

• Circuito chiuso UF/reinfusione

• Nessuna necessità di controllo volumetrico/gravimetrico

• Facile da allestire

• In confronto alla on-line HDF:

• Elevato standard di sterilità

• Circuito chiuso UF/reinfusione

• Facile da allestire

• Maggior sicurezza con Formula®

150

200

250

300

350

400 pg/ml

La distribuzione delle endotossine

Anello dis-

tribuzioneAddolcitore

Acqua rete idrica

ClorazioneCarbone

attivoOsmosiinversa

Connettore MonitorFiltro

H2O

-

4008S

Cl

0

50

100

150

ULTRAFILTRI DEPIROGENANTI

•Controllo integrità e performance

••Lavaggi “tangenziali” ad alto flusso

•Protocolli di sostituzione periodica

Survival by doseSurvival by dose

RR of death for high dose = 0.96 (0.84-1.10 p=0.53)RR of death for high dose = 0.96 (0.84-1.10 p=0.53)

Survival by fluxSurvival by flux

RR of death for high-flux = 0.92 (0.81-1.05 p=0.23)RR of death for high-flux = 0.92 (0.81-1.05 p=0.23)

HEMO STUDY

prospettico

randomizzato

N Engl J Med 2002; 347:2010-2019

standard dose

spKt/V=1.32

high dose

spKt/V=1.71…..né l’alta dose di dialisi, né l’uso di membrane ad alto

flusso migliora significativamente la sopravvivenza o

riduce la frequenza di ospedalizzazioni, o mantiene i

livelli di albuminemia…...

Hemo study

i dubbi

• sono stati esclusi dallo studio quei pazienti con bassa albuminemia e alto peso corporeo che potevano trarre benefici dall’high flux HDpotevano trarre benefici dall’high flux HD

• l’età media di inclusione era bassa e i pazienti erano già in trattamento.

• un effetto positivo dell’high flux poteva già essere presente nei pazienti in trattamento con tale metodica all’atto dell’arruolamento

Pur non

raggiungendo la

significatività

statistica l’high

N Engl J Med 2002; 347:2010-2019N Engl J Med 2002; 347:2010-2019

statistica l’high

flux era tuttavia

associata con un

trend verso una

riduzione della

mortalità

EMODIAFILTRAZIONE ON-LINE

ARTERIAFILTRI ANTIBATTERICI ARTERIA

VENA

ELETTROLITIBICARBONATO

FILTRI ANTIBATTERICI

All These Clearances May Be Different ...

KKvitrovitro >> KKbloodblood ≥≥ KKeffeff >> KKpatpatKKvitrovitro >> KKbloodblood ≥≥ KKeffeff >> KKpatpatPossible

reduction (urea) ~0-16% 0-100% ~5-43*)

proteins, cells recirculation intracorporeal

“Sometimes called whole body-clearance, patient clearance represents the neteffect of dialysis in the patient. Achieving an adequate or optimal patientclearance is the ultimate goal of hemodialysis. ... The ultimate result in thepatient depends on patient-specific parameters that are just beginning to beunderstood. ... A value for patient clearance would seem to be the best measureof dialysis effectiveness because patient clearance, not dialyzer clearance, is the

treatment goal.”

Depner TA: Assessing adequacy of hemodialysis: urea modeling. Kidney Int 1994 May;45(5):1522-35

proteins, cells recirculation intracorporeal

disequilibrium

*) KRAEMER M, 1999

SURVIVAL QUALITY OF LIFE

UNPHYSIOLOGICAL MORE PHYSIOLOGICAL

TECHNOLOGY DRIVEN TECHNOLOGY SUPPORTED