Handover in Medicina Interna: strategie e strumenti per migliorare

la sicurezza delle cure

Roberta RapettiCoordinatore Infermieristico

Dipartimento di Medicina ASL n.2 Savonese

La sottoscritta Roberta Rapetti ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato - Regione del 5 novembre 2009,

dichiara

che negli ultimi due anni non ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario.

Agenda

• Definizione

• Impatto del fenomeno

• Metodi e processi comunicativi

• Strategie di miglioramento

• Take home messages

Agenda

• Definizione

• Impatto del fenomeno

• Metodi e processi comunicativi

• Strategie di miglioramento

• Take home messages

Handover è il processo di trasferimento della responsabilità professionale e la presa in carico per alcuni o tutti gli aspetti della cura di un paziente o un gruppo di pazienti, ad un'altra persona o ad un gruppo, su base temporanea o permanente.

William J. Beerworth Chairman Australian Commission on Safety and Quality in Health Care, March 2009

Handoverand

Handoff

Sign outUscita dal turno di lavoro

Intershift report Rapporto tra turno uscente e

entrante

Shift to shift report

Relazione al cambio turni

Transitions of care Passaggio di informazione tra i

diversi livelli di cura

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• Definizione

• Impatto del fenomeno

• Metodi e processi comunicativi

• Strategie di miglioramento

• Take home messages

•“Handover” è uno scenario ad alto rischio per la sicurezza del paziente e i pericoli includono la discontinuità di cura, gli eventi avversi e le rivendicazioni legali di “malpractices” (Wong et al, 2008)

• Il 95% dei medici australiani, durante un sondaggio, ha rivelato che non sono attuate procedure sistematiche per la consegna(Bomba & Prakash, 2005)

•Uno studio australiano del dipartimento di emergenza ha rilevato che nel 15,4% dei casi di consegna, non tutte le informazioni richieste erano state trasferite, con conseguente verificarsi di errori (Ye et al, 2007)

•L'analisi dettagliata della consegna assistenziale ha rivelato che esistono passaggi critici che, se non identificati, possono creare dimenticanze di cura (Sexton et al, 2004)

Le consegne venivano documentate con registrazione vocale e cartacea

Archives of Internal Medicine 2008;168(16):1755-1760

• 5 pazienti con diagnosi ritardata• 1 paziente trasferito in UTI• 4 pazienti con peggioramento

dello stato clinico• 15 situazioni di inefficienza

Archives of Internal Medicine 2008;168(16):1755-1760

CASE REPORTLe omissioni nelle consegne danneggiano la sicurezza del paziente

Sabato mattina consegne Per favore prelevate un campione di sangue alla Sig.ra Smith, penso che la sua funzione renale si stia deteriorando

Sabato pomeriggio turno Effettuato il prelievo alla Sig.ra Smith ma non visti i referti

Sabato notte consegne Per favore cercate i referti

Sabato notte turno Referti trovati con difficoltà anche perché il medico di guardia insisteva che non era stato effettuato il prelievo. Recuperato referto della creatinina e elettroliti: esami apparentemente normali

Domenica mattina consegne Interrotte da chiamata di emergenza: la Sig.ra Smith è in arresto cardiaco

Audit clinico

A) Perché gli esami della sig.ra Smith non erano stati recuperati?

1) Le consegne non avevano evidenziato che in reparto erano presenti due signore Smith e gli esami erano stati prelevati alla paziente errata

2) I risultati degli esami non erano stati cercati dal team che conosceva il motivo del prelievo, altrimenti si sarebbero insospettiti della normalità dei valori in una paziente con problemi renali

B) Dove era iniziata la criticità?

3) Il team smontante non aveva pienamente spiegato a quello entrante la ragione del prelievo. Alla sig.ra Smith «giusta» si era progressivamente innalzato il livello di potassio fino ad avere un arresto cardiocircolatorio la domenica mattina

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• Impatto del fenomeno

• Metodi e processi comunicativi

• Strategie di miglioramento

• Take home messages

Caratteristiche di una comunicazione efficace

•Completa: consente di dare tutte le informazioni rilevanti senza aggiungere dettagli non necessari •Chiara: deve fornire tutte le informazioni usando un linguaggio comprensibile e una terminologia condivisa •Breve: cioè concisa, ovvero deve evitare di dilungarsi in dettagli superflui o non pertinenti che andrebbero a confondere il quadro•Tempestiva: deve essere effettuata prontamente e in caso di situazioni di emergenza senza perdere tempo prezioso per la successiva fase di azione

Flin R. e Coll.Il Front –Line della Sicurezza Hirelia Edizioni, 2011

Pensando all’handover

CHI Dovrebbe essere coinvolto

QUANDO Dovrebbe essere svolto

DOVE Dovrebbe tenersi

COME Dovrebbe essere organizzato

CHE COSA E’ necessario sia trasmesso

Chi dovrebbe essere coinvolto?• Interdisciplinarietà dell’handover• Presenza del medico e dell’infermiere senior con coinvolgimento dei giovani

Quando dovrebbe essere fatto?• A orari prefissati e di una lunghezza stabilita (30 minuti)• Ai cambi turno• Nessuna attività, tranne le emergenze, deve essere svolta durante l’handover

Dove dovrebbe essere fatto?• Luogo dedicato dove sia possibile consultare cartella clinica ed esami

Come dovrebbe essere organizzato?• Guidato e supervisionato dalla figura più esperta• Trasmissione delle informazioni più rilevanti in maniera succinta mediante un format ben preciso

Che cosa è necessario che sia trasmesso?• Informazioni sui pazienti da rivalutare• Pazienti critici con MEWS in peggioramento e da segnalare al outreach critical team• Informazioni rilevanti da trasmettere al turno successivo.

Pensando all’handover

CHI Dovrebbe essere coinvolto

QUANDO Dovrebbe essere fatto

DOVE Dovrebbe tenersi

COME Dovrebbe essere organizzato

CHE COSA E’ necessario che sia trasmesso

• Creare una checklist standardizzata per ogni tipologia di consegna che possa includere: diagnosi principale, procedure recenti, terapia farmacologica, esami che dovranno essere svolti e risultati attesi;

• Apprendimento proattivo con briefing interprofessionali;

• Limitarsi alle informazioni importanti;• Comunicare preferibilmente con il collega di

persona;• Evitare messaggi lunghi e accertarsi che tutte le

persone che devono sapere, acquisiscano effettivamente quella conoscenza;

• Ridurre le interruzioni;• Adottare un unico stile di comunicazione in tutta

l’istituzione;• Chiedere un “leggi di nuovo” per verificare che le

informazioni ricevute siano state comprese.

La Colorado Physician Insurance Company (COPIC) fornisce le seguenti indicazioni:

Un aspetto che ha una applicazione molto diversa nelle varie realtà è quello del coinvolgimento della persona ricoverata. Vantaggi:• Personalizzazione e maggiore sicurezza delle cure;• Molteplicità e ricchezza delle informazioni;• Assistenza collaborativa;• Centralità della persona;• Empowerment del paziente.Difficoltà:• Riservatezza e privacy;• Locali e spazi;• Tipologia dei pazienti.

5 P

Questo approccio, sviluppato al Sentara Health Care, esplicita le componenti della consegna tradizionale:1 P: Paziente (nome, età, sesso, ubicazione);2 P: Pianificazione (diagnosi, trattamento, piano e prossime fasi); 3 P: Scopo (razionale della cura);4 P: Difficoltà/problemi; 5 P: Precauzioni.

H&HN research and Sentara Health Care, 2008.

I Pass the Baton

Questo metodo è stato introdotto al Trinity Medical Center in Illinois e prevede le fasi riportate nella tabella seguente:

SBAR

Questa tecnica, introdotta in origine per il passaggio di comando nei sottomarini nucleari, è oggi quella più diffusa. Si presta alla comunicazione faccia a faccia, telefonica e scritta; sono infatti disponibili moltissimi moduli, nelle forme più diverse e specifica: cosa sarà comunicato;come viene strutturata la comunicazione;quali sono gli elementi necessari.I contenuti della comunicazione sono i seguenti: Situation - problema;Background – razionale breve e mirato allo scopo; Assessment - accertamento; Raccomandation - raccomandazioni.

The PACT Project: improving communication at handover. Clark E et al, Med J Aust.2009 Jun 1;190(11 Suppl):S125-7.

IsoBAR

È una checklist che prende in considerazione tutti gli strumenti utilizzati nelle unità operative, e comprende informazioni essenziali relativamente alle seguenti fasi: I (identify): Presenta te stesso e il tuo paziente s (situation): Descrivi brevemente il problemao (observations): Parametri vitali e valutazione clinica B (background): Informazioni pertinenti sul paziente A (agreed plan): Cosa deve accadere? Accertamento della situazione R (read back): Fornisci chiarimenti e verifica che vi sia stata comprensione corretta delle informazioni fornite.

iSoBAR-a concept and handover checklist: the National Clinical Handover Initiative. Porteous JM et al, Med J Aust. 2009 Jun 1;190(11 Suppl):S152-6

PVITAL

P: Presenta il paziente con nome, età e problemi attuali V: Parametri vitali (con eventuale documentazione)I: Input/Output - Bilancio dei liquidi T: Trattamenti (effetti attesi) e diagnosi: frequenza e tipo di osservazioni da effettuareA: Ricovero o dimissione (piano assistenziale?)L: Documentazione clinica

Implementation toolkit standard key principles for clinical handover, NSW Department of Health 2009

Questo approccio elaborato presso il Sydney South West Area Health Service è utilizzato dagli infermieri al letto del paziente e si sviluppa con i seguenti contenuti:

Record Presenza dei dati nella cartella clinica integrata

Evidence Informazioni documentate nel diario infermieristico

Enquired Evidenza del piano assistenziale

Discuss Registro comunicativo attivo e strutturato (turno entrante/uscente)

Principi guida modello REED

Utilizzo briefing di sicurezza

Mantenimento dell’assistenza durante l’handover

Valutazione dei bisogni come parte centrale del processo di cura

Obiettivo: implementare un sistema di handover codificatoRisultato atteso: migliorare la qualità delle informazioni trasferite e ridurre gli eventi avversiMetodo: scheda, in formato elettronico, basata sul metodo ICCCO (Identification of the patient, Clinical history/presentation, Clinical status, Care plane, Outcomes/goals of care).Conclusioni: Il confronto tra il pre e post progetto ha evidenziato un miglioramento del contenuto delle informazioni e una riduzione degli errori di relazione.

22% degli errori assistenziali erano correlati a problemi di comunicazione

Agenda

• Terminologia

• Impatto del fenomeno

• Metodi e processi comunicativi

• Strategie di miglioramento

• Take home messages

Guida per la standardizzazione del sistema di handover

1) O - Conoscenza della situazione organizzativa locale e dello stato dell’handover, comprensione delle motivazioni e barriere, costruzione di una leadership appropriata.

2) S - Concretizzazione delle procedure standardizzate di handover centrate sulla persona e la pratica operativa.

3) S - Coinvolgimento degli amministratori della sanità affinchè comprendano il valore e la sostenibilità dell’handover.

4) I - Implementazione e attuazione del percorso handover, training del personale, revisione delle soluzioni adottate e diffusione del cambiamento.

5) E - Valutazione dell’impatto clinico con utilizzo di strategie di mantenimento dei miglioramenti acquisiti con il nuovo di sistema di handover.

Prevede 4 fasi:

Buone pratiche Raccomandazioni Razionale

Scambio verbale bidirezionale Interazione attiva tra chi fornisce e chi riceve le informazioni con l’opportunità di scambiarsi feedback.

Migliora la completezza e l’accuratezza nello scambio delle informazioni e la reciproca comprensione del piano di cura del paziente.

Face to face Handover migliora con la comunicazione faccia a faccia.

Facilita la comunicazione non verbale come quella gestuale.

Minimum data set (MDS) Utilizzo di un set standard di informazioni per favorire handover. I MDS contengono informazioni precise e ordinate, organizzate spesso in forma mnemonica (SBAR, iSoBAR, PVITAL, 5 P, I PASS the BATON,ecc).

Riduce gli errori di omissione e aumenta la sicurezza delle informazioni trasferite.

Supporti scritti Un supporto scritto permette un trasferimento completo di informazioni.

Consente la trasparenza e adeguatezza dei dati anche negli handover successivi.

Svolgimento a letto del paziente Handover dovrebbe essere effettuato al letto del paziente per favorire la sua partecipazione e quella dei familiari, incoraggiando domande e chiarimenti.

Favorisce la cura centrata sulla persona.

Controllo di rumore e distrazioni Handover deve essere svolto in un ambiente privo di confusione e disattenzione.

Migliora la comunicazione rendendola più completa ed efficiente.

Sviluppo di una guida chiara sullo svolgimento dell’handover

Devono essere creati standard sui modi, tempi, contenuti dell’handover.

Favorisce la comprensione e la conoscenza a tutti gli attori anche relativamente ai loro ruoli e responsabilità.

Leading Clinical Handover Improvement: A Change Strategy to Implement Best Practices in the Acute Care Setting ,Christina M. Clarke and Drepaul David Persaud, J Patient Saf & Volume 7, Number 1, March 2011

Agenda

• Definizione

• Impatto del fenomeno

• Metodi e processi comunicativi

• Strategie di miglioramento

• Take home messages

Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 6. Art. No.: CD009979.

Non ci sono ancora prove a disposizione per sostenere l'efficacia di uno stile di handover rispetto ad un altro, risulta però di fondamentale importanza:

• Applicare sistematicamente i principi guida per un handover sicuro;

• Utilizzare una comunicazione “face to face”;

• Avvalersi di tecnologie informatiche a supporto del processo

comunicativo;

• Compartecipazione della persona ricoverata.

La musica non è fatta solo di note ma piuttosto dello spazio tra le note.

Claude Debussy