Hamstring sintomatologia contrattura strappo stiramento

LE LESIONI DEGLI HAMSTRING

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Sintomi / Segni clinici Lesione degli hamstring Dolore riferito nella regione degli hamstring

Esordio Immediato Immediato o graduale

Sintomatologia dolorosa Da minima a severa Da minima a moderata. Il paziente può anche descrivere una sensazione di tensione o di crampo

Funzionalità Difficoltà nel camminare o nel correre

È possibile camminare o correre avendo solo un minimo cambiamento della sintomatologia durante l’attività. Durante l’attività fisica si può avere anche una risolvenza della sintomatologia che però si ripresenta al termine dell’attività stessa

Ematoma / Ecchimosi Possibile nei traumi più severi

Assente

Palpazione Possibile dolore locale Dolore locale minimo od assente

Deficit contrattile Sostanziale Da minimo ad assente

Deficit del ROM Sostanziale Minimo

Slump test Negativo Frequentemente positivo

Trigger points a livello della muscolatura glutea

La loro palpazione non cau-sa la sintomatologia a livello degli hamstring

La loro palpazione può riprodurre la sintomatologia a livello degli hamstring

Esame lombare e sacroiliaco

Occasionalmente anormale Frequentemente anormale

Imaging (RM od US) Anormale, eccetto per traumi di trascurabile entità

Normale

Tabella 1: sintomi e segni clinici di più comune riscontro nelle lesioni degli hamstring para-gonati ai sintomi ed ai segni clinici più frequenti nell’ambito del dolore riferito nella zona posteriore della coscia generato da altre fonti eziologiche. Da Brukner e Khan, 2006.

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Sprint massimale o submassimale Movimento di massima flessione dell’anca contestuale ad estensio-ne del ginocchio

Attività Sport che comportano sprint mas-simali o sub-massimali

Danza o movimento del calciare

Muscoli target Primariamente: capo lungo del bicipite femoraleSecondariamente: semitendinoso

Semimembranoso, tendine prossimale

Dislocazione anatomica

Aponeurosi e fibre muscolari adiacenti, prossimalmente piutto-sto che distalmente

Tendine prossimale e/o giunzione miotendinea

Distanza dalla tuberositàischiatica (cm)*

6.7±7.1 (range da -2.1 a 21.8) -2.3±0.8 (range da -3.4 a 1.1)

Estensione della lesione (cm)✝

18.7± 7.4 (range da 6.0 a 34.6) 9.8±5.0 (range da 2.7 a 17)

Meccanismo lesionale

Tabella 2: lesioni degli ischiocrurali classificate in funzione del meccanismo lesivo e dei datidesumibili dall’esame di RM. Da: Heiderscheit e coll., 2010).

Legenda:*: la distanza è quella intercorrente tra l’aspetto più caudale della tuberosità ischiatica ed ilmargine più craniale della lesione. Un valore negativo indica che la lesione risulta cranialerispetto all’aspetto più caudale della tuberosità ischiatica.✝: misurata in direzione cranio-caudale.


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Sprint massimale o sub-massimale

Movimento di massima flessio-ne dell’anca contestuale ad estensione del ginocchio

Ecchimosi Minima Nessuna

Deficit di forza a gamba estesa

40% 20%

Deficit di forza nella flessione del ginocchio

60% 20%

Livello del dolore Moderato Minimo

Dislocazione del punto di massimo dolore (cm)*

12 ± 6 (range da 5 a 24) 2 ± 1 (range da 1 a 3)

Estensione dell’area dolorosa✝

11 ± 5 (range da 5 a 24) 5 ± 2 (range da 2 a 9)

Tempo medio di ritorno allo stesso livello di prestazione pre-lesionale (settimane)

16 (range da 6 a 50) 50 (range da 30 a 76)

Meccanismo lesionale

Tabella 3: presentazione in acuto ed outcomes delle lesioni degli ischiocrurali classificate infunzione del meccanismo lesivo.

Legenda:*: distanza dal punto di massimo dolore alla palpazione dalla tuberosità ischiatica.✝: misurata in direzione cranio-caudale.

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4.5 Imaging

L’esame di RX convenzionale trova una sua applicazione nella lesio-ne degli hamstring solamente nel caso di sospetto di avulsione con frammento osseo o di frattura epifi-seale, e pertanto rimane un esame di limitato utilizzo in quest’ambito (Clanton e Coupe, 1998). Gli esami di elezione rimangono l’US e la RM (Koulouris e Connell, 2006; Cohen e Bradley, 2007). Sebbene entrambi i tipi d’indagine vengano ritenuti vali-di nell’identificare una lesione degli hamstring, la RM si mostra superiore all’US quando si tratti di diagnosti-care una lesione a livello muscola-re profondo (Koulouris e Connell, 2005), oppure nel caso in cui nella zona da indagare siano presenti dei tessuti fibrotici derivanti da una pre-cedente lesione che con l’indagine US potrebbero essere confusi con una lesione recente (Connell e coll., 2004). Inoltre, la RM rispetto all’US mostra una maggiore accuratezza nell’identificazione di possibili sot-tili aree edematose e nel misurare l’estensione della lesione (Connell e coll., 2004). Alcuni Autori hanno anche dimostrato come l’esame RM possa essere predittivo nei confronti della stima del periodo riabilitativo da affrontare a seguito del trauma (Connell e coll., 2004; Gibbs e coll., 2004); in particolare l’estensione e la cross-sectional area della lesione

si sono mostrate direttamente pro-porzionali al tempo necessario alla guarigione (Connell e coll., 2004; Verral e coll., 2006). Tuttavia, se la RM si è dimostrata valida al fine di stimare i tempi di recupero post-le-sionale, altrettanto non si può dire per ciò che concerne la previsione dei rischi di recidiva (Verrall e coll., 20067; Koulouris e coll., 2007). In-fatti, è importante sottolineare il fatto che lesioni che all’esame RM appaio-no come le più severe non mostrano poi di aver un maggior grado di re-cidiva (Gibbs e coll., 2004; Verrall e

Figura 6: RM assiale con taglio a livello della tuberosità ischiatica (asterisco) che mostra una situazione di normalità anatomi-ca degli hamstring. La freccia ricurva indica il tendine comune del capo lungo del bicipite femorale e del semitendinoso, la freccia dritta indica invece il tendine del semimem-branoso.


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coll., 2006; Koulouris e coll., 2007; Warren e coll., 2010). In letteratura non vi è però un consensus per ciò che riguarda il timing ottimale di ese-cuzione della RM o della US dopo l’e-vento lesivo (Ekstrand e coll., 2012; Kerkhoffs e coll., 2013). Alcuni Autori raccomandano di effettuare l’esame RM a 24-48 ore di distanza dall’e-vento lesivo, altri a 48-72 ore, ed altri ancora ad una distanza compresa tra le 24 ore ed i 5 giorni dall’inciden-te (Slavotinek e coll., 2002; Connel e coll., 2004; Askling e coll., 2007).

4.6 La classificazione delle lesioni

Le lesioni dei muscoli flessori, come d’altro canto quella degli altri grup-pi muscolari, sono classificabili in tre diversi gradi in funzione della sinto-matologia dolorosa, della perdita di capacità contrattile e della perdita di movimento. Classicamente i tre gra-di lesionali sono (Schneider-Kolsky e coll., 2006; Mason e coll., 2007):

i. Grado I classificabile come blando

ii. Grado II classificabile come moderato

iii. Grado III classificabile come severo

Ci sembra interessante segnalare la classificazione delle lesioni musco-lari da trauma indiretto proposta da

Nanni (2000) che suddivide queste ultime basandosi su criteri di ordine anamnestico, sintomatologico e ana-tomo-patologico in:

i. Contrattura ii. Stiramento iii. Strappo di I° grado iv. Strappo di II° grado v. Strappo di III° grado

Contrattura

Criterio anamnestico e sintomatologico

• Si manifesta con una sintomato-logia dolorosa che insorge quasi sempre ad una certa distanza dell’attività sportiva.

• La latenza d’insorgenza del do-lore è variabile: da qualche ora al giorno dopo.

• Il dolore è mal localizzato, so-stanzialmente imputabile ad un’alterazione diffusa del tono muscolare.

• Questo tipo di alterazione è probabilmente da ritenersi come conseguenziale ad uno stato di affaticamento generale del mu-scolo.

Criterio anatomo-patologico

• Sono assenti lesioni anatomiche evidenziabili macroscopicamen-te o ad un osservazione al mi-croscopio ottico.

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Stiramento


• Lo stiramento rappresenta sem-pre la conseguenza di un episo-dio doloroso acuto.

• La sede del dolore è, nella mag-gior parte dei casi, ben localiz-zata.

• Il soggetto è costretto ad inter-rompere l’attività sportiva anche se la sintomatologia lamentata non comporta necessariamente un’impotenza funzionale imme-diata.

• Il soggetto conserva un preciso ricordo anamnestico dell’episo-dio lesivo.


• Non sono presenti lacerazioni macroscopiche delle fibre

• Il disturbo funzionale e la conse-guente sintomatologia possono essere attribuiti ad un’alterazio-ne funzionale delle miofibrille, ad un’alterazione della condu-zione neuro-muscolare, oppure a lesioni sub-microscopiche a livello sarcomerale.

• La conseguenza sul piano clinico è rappresentata da un ipertono muscolare contestuale a sintoma-tologia algica.

Strappo di I° grado

Criterio anamnestico e sintomatologico• Si manifesta con dolore acuto

e violento durante l’attività at-tribuibile alla lacerazione di un numero variabile di fibre.

• Il soggetto è costretto ad abban-donare l’attività.


• Lo strappo è sempre accompa-gnato da stravaso ematico più o meno evidente che è in funzione dell’entità, e della localizzazione anatomica della lesione, nonché dall’integrità o meno delle fasce.

• La classificazione in gradi è rife-rita all’entità del tessuto musco-lare lacerato. Per questo motivo nello strappo di I° grado si ve-rifica la lacerazione di poche miofibrille all’interno di un fascio muscolare, ma non la lacerazio-ne dell’intero fascio.

Strappo di II° grado


• Valgono le considerazione fatte nel caso di strappo di I° grado.

Criterio anatomo-patologico• Nello strappo di II° grado si ve-

rifica la lacerazione di uno o più


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fasci muscolari, che coinvolge comunque meno dei ¾ della superficie di sezione anatomica del muscolo nell’area conside-rata.

• Il deficit funzionale è importante ma non assoluto.

Strappo di III° grado


• Valgono le considerazione fat-te nel caso di strappo di I° e II° grado.

Criterio anatomo-patologico• In questo caso si verifica una

perdita nella soluzione di conti-nuità muscolare che coinvolge più dei ¾ della superficie di sezione anatomica del muscolo nell’area considerata.

• Il deficit funzionale è pratica-mente assoluto.

• La lesione può essere ulterior-mente distinta in:• Parziale: nel caso in cui la

lacerazione della sezione del muscolo sia imponente ma comunque incompleta.

• Totale: nel caso in cui si verifi-chi una lacerazione dell’intero ventre muscolare.

Tuttavia, oggi non possiamo disco-noscere il ruolo fondamentale svolto dall’imaging (RM ed ultrasonografia) non solamente nella conferma della diagnosi clinica ma anche, e soprat-tutto, nell’identificazione dell’estatta dislocazione della zona sottoposta all’insulto traumatico nel contesto dell’unità muscolo tendinea (UTM).

Le informazioni che si possono otte-nere soprattutto attraverso un esame di imaging di secondo livello come la RM - quali l’esatta disclocazione dell’area lesionata, la sua estensione e la cross sectional area dell’edema muscolare - possono essere di estre-ma utilità nel formulare un outcome predittivo della lesione stessa. Per questa ragione ci sembra di estre-mo interesse proporre di seguito la stadiazione radiologica in seguito ad esame di RM od US delle lesioni muscolari proposta da Lee ed Healy (2012) utilizzata nel loro studio in cui sono state esaminate e classificate 516 lesioni a livello dei muscoli fles-sori in altrettanti giocatori di calcio partecipanti alla UEFA Champions League1.

1. Nello studio di Lee ed Healy (2012) l’84% delle lesioni muscolari dei flessori interessavano il bicipite femorale, mentre per l’11% era coinvolto il semimembranoso e solamente per il 5% le lesioni erano a livello del semitendinoso.

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Stadiazione delle lesioni muscolari dei muscoli flessori in seguito ad esame di RM

Grado 0

Non vi sono un visibile edema mu-scolare od alterazioni macroscopi-che dell’architettura muscolare. Nello studio proposto da Lee ed Healy i soggetti che presentavano evidenza clinica di un trauma acuto dei flessori ma che mostravano un esame di RM normale (grado 0) furono in grado di ritornare alla piena attività dopo un periodo medio di 8 giorni.


È visibile un incremento di segnale all’interno della zona lesionale nelle sequenze ad alto gradiente di con-trasto (STIR e T2). Non sono tuttavia visibili alterazioni macroscopiche dell’architettura muscolare. L’incre-mento del segnale è dovuto all’ede-ma ed alla fuoruscita di sangue, in genere proveniente dalla giunzione neuromuscolare (NMJ), che si espan-dono lungo i fascicoli muscolari pro-ducendo un classico pattern a tipo «penna di uccello» Nello strappo di I° grado è talvolta visibile anche una quota fluida perifasciale. Nello studio dei due Autori i giocatori che pre-sentavano uno strappo di I° grado ai muscoli flessori furono in grado di ritornare in campo dopo un periodo medio di 17 giorni.


Le caratteristiche che un strappo di II° grado mostra all’esame di RM sono sostanzialmente delle macro-scopiche alterazioni dell’architettu-ra muscolare all’interno della zona lesionale. Nel sito anatomico della lesione è evidente un incremento del segnale dovuto alla raccolta di liqui-do, a testimonianza di una parziale lacerazione del muscolo stesso. Tale incremento di segnale rappresenta la formazione di un ematoma. Pos-sono contestualmente essere presenti anche edema con pattern a «penna di uccello» e fluido perifasciale come nel caso di strappi di I° grado. Fre-quentemente il liquido perifasciale può essere molto abbondante e può espandersi in conformità alla dislo-cazione della lesione. Si può inoltre evidenziare talvolta una certa lassità del tendine centrale intra-muscolare. Nello studio dei due Autori, i gioca-tori che presentavano uno strappo di II° grado ai muscoli flessori furono in grado di ritornare in campo dopo un periodo medio di 22 giorni.


Nello strappo di III° grado si può osservare una distruzione completa dell’UMT ed un ematoma che riem-pe completamente il gap lesiona-le. Generalmente gli strappi di III° grado vengo osservati con maggior frequenza a livello dell’origine del


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tendine libero prossimale, mentre sono più rari a livello dell’inserzione distale. Gli strappi di III° grado sono rari e nello studio di Lee ed Healy rappresentavano solamente il 3% di tutte le lesioni osservate. La ripara-zione chirurgica si rende raramente necessaria e trova una sua indicazio-ne solamente nel caso di traumi da avulsione con retrazione maggiore di 2-3 centimetri. Nello studio dei due Autori, i giocatori che presentavano uno strappo di III° grado ai muscoli flessori furono in grado di ritornare in campo dopo un periodo medio di 73 giorni.

Stadiazione delle lesioni muscolari dei muscoli flessori in seguito ad esame di US


L’esame US può talvolta apparire normale oppure mostrare solamente un modesto incremento dell’ecogeni-cità nel sito della lesione. Tale incre-mento dell’ecogenicità può oscurare la MTJ. Può essere presente liquido perifasciale.


Tipicamente si evidenzia una discon-tinuità della ecogenicità delle strie

perimisiali sia a livello della MTJ che a livello della giunzione miofa-sciale. Vi è comunemente raccolta liquida intermuscolare e perifasciale. È obiettivamente difficoltoso diffe-renziare un I° da un II° grado trami-te esame di RM e questo può avere un’importante ricaduta in termini di predittività dell’outcome lesionale. In questo caso l’esame US rappresenta un prezioso strumento complemen-tare al fine di confermare l’esattezza del grado della lesione, grazie alla possibilità che l’US stessa presenta nel poter evidenziare delle alterazio-ni strutturali macroscopiche del mu-scolo a livello del sito lesionale che avvengano durante una contrazione dinamica, tipiche degli strappi di II° grado.


Vi è una completa discontinuità del muscolo o più frequentemente della MTJ. Le zone di muscolo adiacenti alla zona lesionale appaiono ipere-cogene. Comunemente si osserva una cospicua raccolta liquida inter-muscolare, perifasciale e sottocuta-nea. Spesso è osservabile un etero-geneo ematoma che può oscurare la zona tendinea teminale rendendo dif-ficile una perfetta diagnosi. In questi casi la zona tendinea terminale è me-glio osservabile tramite esame di RM.

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