Guarigione clinica e Guarigione clinica e guarigione guarigione “personale”“personale”

Verso servizi di salute Verso servizi di salute mentale mentale Recovery-orientedRecovery-orienteddi Simone Bruschetta e Raffaele di Simone Bruschetta e Raffaele BaroneBarone

Guarigione clinicaGuarigione clinica della schizofrenia della schizofreniaEstrema variabilità degli esitiEstrema variabilità degli esiti

Nel confronto fra i diversi individui

Fra diversi gruppi di individui (in differenti contesto storici e socio-culturali)

All’interno di ciascun individuo (tenendo conto delle differenti dimensioni dell’esito: clinico, funzionale, sociale, ecc.)

Davidson & McGlashan, 1997

20-25% decorso sfavorevole

50-65%decorsi eterogenei,

ma con recupero significativo

20-25% completa guarigione

Guarigione ClinicaGuarigione ClinicaGli studi sull’esito a lungo termine della schizofreniaGli studi sull’esito a lungo termine della schizofreniaPERCENTUALI DI GUARITI O SIGNIFICATIVAMENTE MIGLIORATIPERCENTUALI DI GUARITI O SIGNIFICATIVAMENTE MIGLIORATIFollow-up da 22 a 37 anniFollow-up da 22 a 37 anni

9 studi in diverse aree del mondo, dal 1975 al 2001, su complessivi 2888 pazienti

Bonn

Guarigione ClinicaGuarigione ClinicaGli studi sull’esito a lungo termine della Gli studi sull’esito a lungo termine della schizofreniaschizofreniaPERCENTUALI DI GUARITI O SIGNIFICATIVAMENTE MIGLIORATIPERCENTUALI DI GUARITI O SIGNIFICATIVAMENTE MIGLIORATIFollow-up Follow-up INFERIORI a 10 anniINFERIORI a 10 anni

1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990

Hegarty et al., 1994

Guarigione ClinicaGuarigione ClinicaGli studi sull’esito a lungo termine della schizofreniaGli studi sull’esito a lungo termine della schizofreniaPERCENTUALI DI GUARITI O SIGNIFICATIVAMENTE MIGLIORATIPERCENTUALI DI GUARITI O SIGNIFICATIVAMENTE MIGLIORATIFollow-up da 22 a 37 anniFollow-up da 22 a 37 anni

9 studi in diverse aree del mondo, dal 1975 al 2001, su complessivi 2888 pazienti

Bonn

Decorso significativamente più Decorso significativamente più favorevole nei Paesi in via di favorevole nei Paesi in via di svilupposviluppo(Studi OMS) (Studi OMS)

L’esito sfavorevole nella schizofrenia non è necessariamente una componente della storia naturale del disturbo, quanto piuttosto il risultato dell’interazione fra l’individuo ed il suo contesto sociale ed economico

Warner, 2007

Uso di farmaci antipsicotici ed Uso di farmaci antipsicotici ed esiti esiti (Studi OMS) (Studi OMS)

PAESI IN VIA DI SVILUPPO

PAESI SVILUPPATI

% PAZIENTI IN TRATTAMENTO % ESITI FAVOREVOLI

Guarigione ClinicaGuarigione ClinicaGli studi sull’esito a lungo termine della Gli studi sull’esito a lungo termine della schizofreniaschizofreniaPERCENTUALI DI GUARITI O SIGNIFICATIVAMENTE MIGLIORATIPERCENTUALI DI GUARITI O SIGNIFICATIVAMENTE MIGLIORATIFollow-up Follow-up INFERIORI a 10 anniINFERIORI a 10 anni

1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990

Hegarty et al., 1994

Introduzione dei farmaci antipsicotici

Quanto sono efficaci i farmaci Quanto sono efficaci i farmaci antipsicotici?antipsicotici?

“La vasta e convincente utilità clinica dei farmaci antipsicotici ha apportato dei cambiamenti rivoluzionari nella psichiatria moderna. Essi mostrano un’efficacia notevole, anche se sono essenzialmente dei palliativi.

L’efficacia antipsicotica è più evidente nelle sindromi acute. La mancanza di motivazione e della capacità di vivere in modo indipendente rimangono delle sfide irrisolte anche con i farmaci di ultima generazione”

Baldessarini, 2001

Harrow et al., 2012

% d

i paz

ienti

in re

cove

ryChicago Follow-up Study

Follow-up 20 anni

Pazienti in trattamento con antipsicotici

Pazienti SENZA antipsicotici

Disturbi d’ansia e Disturbi Disturbi d’ansia e Disturbi depressividepressivi

“Solo la metà dei pazienti risponde agli antidepressivi e solo un terzo ottiene la piena remissione dei sintomi”

Rush et al., STAR*D Report, 2006

Kirsch, 2010

Confronto di efficacia fra antidepressivi, psicoterapia, placebo e nessun trattamento

FARMACI PSICOTERAPIA PLACEBO

MIG

LIO

RAM

ENTO

NESSUN TRATTAMENTO

Jonas, JAMA 2002

Confronto di efficacia (riduzione dei sintomi) fra antidepressivo Sertralina, Erba

di San Giovanni e placebo

Probabilità di remissione da un episodio di depressione maggiore. Confronto fra attività fisica a casa, attività fisica

in palestra, antidepressivo Sertralina e placebo

Blumenthal et al., 2007

SEMBRA CHE LA SUA

DEPRESSIONE SIA GUARITA SOLO GRAZIE AL

PLACEBO…

FANTASTICO!ME NE DIA UNA DOSE DOPPIA LA PROSSIMA

VOLTA!

Antipsicotici vs. Placebo?Antipsicotici vs. Placebo?“Le evidenze disponibili sembrano dimostrare che la risposta al placebo negli studi sulla schizofrenia sono simili per dimensioni, qualità e impatto, a quelli osservati nella depressione”.

Kinon et al., 2011

Effetti del placebo nell’attivazione di trasmissioni nervose mediate dai recettori degli oppioidi

Benedetti et al., 2005

A cosa è dovuto l’effetto A cosa è dovuto l’effetto placebo?placebo?

“Le evidenze finora accumulate indicano che l’effetto placebo è un autentico fenomeno psicosociale, attribuibile all’insieme del contesto terapeutico.”

“Questo contesto psicosociale è costituito sia dal paziente stesso che dalle sue interazioni con il medico e l’ambiente di trattamento.”

Finniss et al., Lancet, 2010

Fattori terapeutici in Fattori terapeutici in psicoterapiapsicoterapia

Lambert, 1992

I fattori “placebo” nella I fattori “placebo” nella valutazione di efficacia degli valutazione di efficacia degli interventi riabilitativiinterventi riabilitativi

In molti casi il team che applica l’intervento innovativo è guidato da un giovane ricercatore entusiasta, fortemente motivato al successo del nuovo programma che si va testando, confrontandolo con un trattamento “standard”.

Ma, in confronto, l’intervento standard è offerto da un’anziano psichiatra che usa la stessa pratica da trent’anni mentre sogna solo di andare in pensione e come avvelenare il direttore del suo ospedale.

In queste circostanze, il fatto che il nuovo intervento sia risultato più efficace di quello standard non autorizza a ritenere che i suoi vantaggi siano generalizzabili!

Hemsley & Murray, 2000

Riassumendo…Riassumendo…Esito più favorevole nei paesi in via di sviluppo (dove l’uso dei farmaci è molto limitato)

Limitata efficacia dei farmaci rispetto al placebo (cioè alle risorse personali e al contesto psicosociale)

Peso prevalente dei fattori terapeutici aspecifici (indipendenti dalle tecniche) in psicoterapia e nei programmi riabilitativi

Ne consegue…Ne consegue…

Una quota fondamentale, che può arrivare all’80%, dei processi di guarigione dei disturbi psichiatrici sembra essere indipendente dallo specifico intervento “tecnico”, ma è piuttosto determinata daRisorse interne all’individuoAttivazione e potenziamento di tali risorse interne in seguito all’instaurarsi di una relazione di aiutoFattori culturali, sociali, economici

Interventi tecnici (“terapie”)

Risorse interne all’individuo

in relazione al contesto psicosociale

I Processi di guarigione in psichiatria

Interventi tecnici (terapie)

Fattori interni all’individuo e in relazione al contesto

psicosociale

John S. StraussJohn S. Strauss

“Quando, seduto sul pavimento del soggiorno, ho iniziato a riesaminare tutte le elaborazioni grafiche relative ai soggetti inclusi nella ricerca, sono rimasto affascinato dalle cifre e dalla meravigliosa precisione…

Ma non riuscivo a riconoscervi le persone che avevo intervistato e conosciuto. Non ero più in contatto con loro…”

Riflettendo sul decorso del disturbo e osservando i grafici sparsi sul pavimento, mi sentivo sconcertato e mi rendevo conto che, più di ogni altra cosa, andava perduta la singola persona, con la sua specifica volontà…Mi resi conto allora che si trattava di due diverse dimensioni: quella della persona, con la sua ricca e profonda esperienza umana; e quella del mondo dei dati, con la sua attendibilità e validità.

“[Qualche anno dopo] durante uno studio di follow-up che prevedeva interviste ripetute, una paziente mi disse: ‘Dottore, ma perché non mi chiede mai cosa faccio io per aiutare me stessa?’Sto ancora cercando di rispondere compiutamente a questa domanda. La paziente stava sollevando la questione della soggettività.

Non considerava sé stessa unicamente una vittima della sua malattia, un oggetto i cui sentimenti e le cui azioni fossero irrilevanti al fine di misurare il peggioramento o il miglioramento. Stava chiedendo perché io, noi operatori della salute mentale, non includiamo questi aspetti soggettivi nelle nostre teorie, nelle nostre azioni, nella ricerca.”

Strauss, 2008

In salute mentale, queste due dimensioni influenzano non solo le nostre idee, ma anche l’analisi dei dati raccolti: incidono su ciò che notiamo, tralasciamo, eliminiamo. Ma in realtà si tratta di due aspetti di un unico universo. Il nostro compito non consiste nello scegliere l’uno o l’altro, ma nel confrontarci con entrambi gli aspetti, che, congiunti, ci aiutino a capire cosa stiamo tentando di studiare, curare, prevenire”

Strauss, 1998

• deliri• allucinazioni• disorganizzazione del

discorso verbale• grave

disorganizzazione del comportamento presenza di sintomi negativi,

• appiattimento affettivo

• Alogia • Avolizione • disturbi

dell'attenzione

DSM-IV-TR, 2000

Vissuto soggettivo

perdita del senso di sé, sostituito dall’identità di paziente psichiatrico

perdita di potere, di scelta e di valori personali

perdita di senso, di ruolo sociale

perdita di speranza, con rinuncia e ritiro

Spaniol et al., 1997

Psicopatologia

Almeno per 2 anni:

•Totale remissione dei sintomi•Lavoro a tempo pieno o part-time•Vita indipendente senza assistenza•Vita sociale (relazioni con amici)Liberman et al., 2002

Acquisizione/restituzione di potere e controllo sulla propria vita

“Essere connessi”: relazioni interpersonali e partecipazione alla vita sociale “normale”

Ricostruzione di un’identità positiva (nonostante la malattia e la disabilità)

Tew et al. 2011

Recovery clinica

Recovery personale

Recovery PersonaleRecovery Personale Non è necessariamente il ritorno a uno stato precedente

alla malattia Piuttosto, è il forgiarsi un nuovo modo di vivere sotto il

proprio controllo, sula base di un rinnovato senso di auto-efficacia

Recovery è superare il trauma di avere una psicosi, le conseguenze dei trattamenti, la perdita delle capacità e delle opportunità di accesso ad attività che hanno un valore personale per il paziente

Il mutuo-aiuto e l’auto aiuto possono essere fondamentali e confermare reciprocamente l’autostima

La speranza è una componente essenziale Richiede uno sforzo sistematico, che comprende

l’assunzione del rischio, piuttosto che il suo evitamento sistematico

Il diritto di sbagliare è parte integrante del processo Implica uno spostamento del focus dal modello del deficit

da rimediare ai punti di forza da incrementare E’ perfettamente complementare e integrata alla

recovery clinica e alla psichiatria evidence-based

Recovery PersonaleRecovery PersonaleLa recovery personale può essere descritta quindi come un funzionamento normale… Io lavoro, e ciò mi prende una gran parte del tempo e delle energie, forse troppo… Sono sposata e questa è una grande cosa, proprio centrale… E poi… le cose che ci sono da fare ogni giorno, fare la spesa, pulire la casa, pagare le bollette, trovare i soldi per andare avanti…

Recovery nei ServiziRecovery nei ServiziVi sono delle conoscenze ed una consapevolezza fondamentale che vanno sviluppate per muoversi verso pratiche centrate sulla personaSostenere l’utente nel riprendere il controllo e recuperare ciò che è stato perduto: diritti, ruoli, decisioni, responsabilità, potenzialità, supportoProgrammare dispositivi di inetrventi ed attività che sostengono gli utenti nei contesti di reali

I contributi fondamentaliI contributi fondamentali- evidenze basate sulle pratiche - evidenze basate sulle pratiche --

Il sapere proviene dall’esperienza vissuta del superamento e della gestione dei problemi di salute mentale 

Mettere in discussione le pratiche degli operatori e incentivare le pratiche collaborative e democratiche

Mettere in discussione le pratiche esclusivamente fondate su ristretti criteri “evidence-based”

SfideSfide- organizzazione rigida dei servizi e - organizzazione rigida dei servizi e focalizzazione sulla malattia - focalizzazione sulla malattia -

Da pazienti fruitori di trattamenti a personeDa operatori “professionali” a operatori che mostrano

confidenza, empatia e familiaritàDa modelli e metodi a scelta e vita quotidianaDal potere delle prove di efficacia al potere delle

personeDa “Governo clinico” a tempo, disponibilità e

negoziazione

 

Recovery come ri-orientamentoRecovery come ri-orientamento

Un insieme di valori che offrono un alternativa all’approccio dei servizi basato sul “mantenimento” e sulla “stabilizzazione”

Individuazione delle barriere che una persona sperimenta come connesse alla disabilità e lavorare insieme a lei per minimizzarne l’impatto sulla sua vita

Cercare o creare ambienti di vita che favoriscano l’incremento dell’autostima, della fiducia, e dell’accettazione di sé (Derek Turner, UK)

 

Recovery come ri-orientamentoRecovery come ri-orientamento

Recovery è la risposta a un sistema che è soddisfatto del paradigma del “mantenimento” e della stabilizzazione, a sua volta basato su un “modello biochimico”, che finisce per mantenere i pazienti in una condizione di dipendenza dalla competenza professionale dell’operatore.

Recovery si riferisce al fatto che l’utente è l’esperto della sua malattia.

Recovery è uno “strumento” per il cambiamento organizzativo

(Derek Turner, UK)

Questioni frequenti per gli operatori Questioni frequenti per gli operatori (Davidson)(Davidson)

Un altro carico di lavoro sulle spalle di operatori già sovraccarichi? (“oltre a tutto ciò che già facciamo, ci si aspetta che ci occupiamo anche di recovery?”)

Un’altra di quelle cose per cui non ci sono abbastanza risorse (“un altro compito non finanziato. Non abbiamo abbastanza risorse per quello che cerchiamo di fare, come possiamo fare di più?”)

Come si concilia la recovery con tutto ciò che si suppone stiamo già facendo ? (“tempo fa c’era la doppia diagnosi, poi l’evidence-based, adesso la recovery. E domani?”)

In realtà non c’è niente di nuovo. (“Perché tutta questa agitazione? Si tratta di cose che tutti già facciamo.”)

Come fai a riparare una macchina mentre la stai guidando?

Un assunto comuneUn assunto comune

Alla base di queste preoccupazioni, c’è l’idea che recovery è qualcosa che noi dovremmo fare. Il carico, qualsiasi esso sia, è prima di tutto su di noi operatori

E se invece recovery fosse qualcosa che la persona (il paziente) ha bisogno di fare per sè stesso?

Recovery è. . .Recovery è. . .

ciò che una persona con malattia mentale fa per gestire la sua malattia

. . . mentre continua a perseguire i propri sogni e obiettivi

. . . mentre si costruisce o si ricostruisce una vita sicura, dignitosa, significativa nella comunità in cui decide di vivere

. . . mentre continua a occuparsi delle conseguenze di avere un disturbo mentale

Di conseguenza, occorre una Di conseguenza, occorre una divisione del lavorodivisione del lavoro

Se recovery è ciò che la persona con un disturbo mentale fa,

l’assistenza orientata alla recovery è ciò che gli operatori della salute mentale possono offrire a sostegno degli sforzi che per conto proprio la persona fa per iniziare e portare avanti il suo percorso di recovery

Sviluppare “nuove Sviluppare “nuove competenzecompetenze””

Per le persone con disturbi mentali, ciò richiede un ribaltamento di prospettiva: dal liberarsi dalla malattia o dall’essere guariti dalla malattia, a imparare a vivere con essa, gestirla, e ad avere una vita piena malgrado essa.Per gli operatori e per i servizi, ciò richiede un analogo ribaltamento: dal “prendersi cura” delle persone all’incrementare l’accesso a tutte le opportunità di vivere, lavorare e partecipare alla vita sociale, offrendo il supporto in vivo affinchè esse approfittino al meglio di tali opportunità.

Elaborare un modello di Servizi Elaborare un modello di Servizi Recovery-oriented attraverso la Recovery-oriented attraverso la trasformazionetrasformazioneNon c’è modo di creare un sistema di assistenza “guidato dall’utente” senza che gli utenti lo guidino effettivamente. Esso richiede un approccio collaborativo basato sulle cose a cui le persone in recovery danno valore e di cui hanno bisogno.

Il nostro compito non è solo di alleviare la sofferenza della persona

E’ anche di aiutare la persona a vivere (piuttosto che a sopravvivere)

Ridefinire la Ridefinire la trasformazionetrasformazioneLe persone che sono considerate

“carichi” per il sistema, cominciano ad essere viste come le più grosse risorse di quel sistema.

Le persone in recovery Le persone in recovery

… sono la fonte primaria per identificare i punti di forza e tracciare la strada

… sono la posta in gioco più alta; quella che ha più da guadagnare e più da perdere nel processo

… possono essere l’antidoto più efficace contro lo stigma e la discriminazione

… hanno un forte desiderio di “restituire” e hanno molto da offrire (energie, idee, sostegno)

Ma come possono sapere i Ma come possono sapere i “nostri pazienti” cosa è “nostri pazienti” cosa è necessario che cambi?necessario che cambi?Quando si tratta di fare diagnosi e

curare le malattie, o valutare e rimediare i deficit, la competenza è nostra.

Quando si tratta di vivere una vita piena nella comunità, ogni persona ha diritto di decidere che tipo di vita vuole vivere, e di avere la “competenza” per sapere ciò che gli serve per fare ciò.

Trasformazione non significa fare più cose di quelle che già stiamo facendo;

ma significa fare di più le cose che funzionano bene e fare diversamente quelle che non funzionano bene.

Le persone con un disturbo mentale possono essere già “in recovery” – il nostro compito e sostenerle nei loro sforzi.

Sostenere la recovery è il nostro lavoro quotidiano.

Strasformazioni dei servizi per una Strasformazioni dei servizi per una Inclusione attiva delle persone in Inclusione attiva delle persone in recoveryrecovery Le persone in recovery sono attivamente e

significativamente coinvolte in tutti gli aspetti decisionali dell’organizzazione, anche quelli apicali

Le persone in recovery hanno opportunità ottimali di scelta informata e decisioni che riguardano il loro progetto terapeutico.

Le persone in recovery sono regolarmente invitate a condividere le proprie storie con altri utenti del servizio, nonchè di offrire formazione.

Lo staff incoraggia gli individui ad esercitare le loro responsabilità e a dare significativi contributi al proprio progetto terapeutico e al sistema nel suo complesso.

Le persone in recovery sono rimborsate per il tempo che essi prestano nella pianificazione, nell’implementazione, o nella valutazione dei servizi e nelle attività di formazione.

Trasformazione dei servizi a Livello di Trasformazione dei servizi a Livello di sistemasistema

La soddisfazione verso il servzio deve venire valutata di routine e usata regolarmente per pianificare e attuare miglioramenti

Le pratiche costrittive non sono ammesse e ritiene gli operatori responsabili dell’offerta di strumenti per ottonere scelte libere e consapevoli

Persone in recovery vengono introdotte nel servizio con qualifiche e compiti diversi e a loro adatti

L’inclusione di persone in recovery va di pari passo con lo sviluppo di servizi offerti da pari che funzionano in modo indipendente, anche se con modalità di collaborazione, da quelli degli operatori

La scelta delle persone in recovery di rivelarsi come tali è del tutto libera, ed è vista al massimo come un modo di contrastare lo stigma

La valutazione del percoso della persona è un processo continuo e non si limita all’osservazione dei sintomi e della stabilizzazione

I dati sulla soddisfazione vengono resi pubblici

Superare la dipendenza Superare la dipendenza istituzionaleistituzionalePiù che essere attribuibile

unicamente alla disabilità del paziente, la dipendenza istituzionale sembra essere un fenomeno interattivo, relazionale, alimentato anche dai pregiudizi e dalla mentalità degli operatori e dall’organizzazione dei servizi

Nordt, 2006; Fakhoury et al., 2005

La dipendenza La dipendenza istituzionaleistituzionale

Nella relazione operatore-utente vi sarebbe il costante rischio della “seduzione narcisistica”: l’operatore si sente sempre più indispensabile alla sopravvivenza fisica e psichica del paziente; il paziente “gratifica” l’operatore mantenendosi in una posizione di dipendenza, “auto-squalificandosi”. (Sassolas, 2007)

Superare la dipendenze istituzionale significa rivalutare le opinioni degli utenti sulle persone con le quali condividere gli affetti (relazioni), sul posto in cui vivere (casa) e sulle modalità attraverso le quali mantenersi (lavoro)

Studi sulle opinioni degli Studi sulle opinioni degli utentiutenti

Per ciò che riguarda il posto in cui vivere, le persone con disabilità psichiatrica non differiscono dal resto della popolazione, preferendo vivere in un’abitazione stabile, sicura e dignitosa, piuttosto che in una struttura residenziale

Tanzman, 1993; Srebnik et al, Goldfinger, 1999; Forchuk et al, 2006

Studi sulle opinioni degli Studi sulle opinioni degli utentiutenti

Dagli studi sul punto vista degli utenti emerge sempre più chiaramente che gli esiti desiderati dai pazienti differiscono notevolmente dagli esiti perseguiti dai servizi

Lasalvia et al., 2007; Ruggeri et al., 2007

L’abitazione indipendente con L’abitazione indipendente con supporto flessibilesupporto flessibile((Supported housingSupported housing))

Il modello basato sull’abitazione indipendente con supporto flessibile ed individualizzato, associato ad una reperibilità 24h, è stato valutato in merito all’efficacia ed accreditato come best practice negli USA ed in Canada

Rigway & Rapp, 1997; Public Health Agency of Canada,1997; SAMHSA, 2003

Il ruolo chiave dell’abitazioneIl ruolo chiave dell’abitazione

Vivere la condizione di “una persona a casa propria” costituisce di per sé un potente impulso ai processi di recovery, in quanto:- è la risposta ad un bisogno fondamentale e universale- accresce il senso di controllo e la responsabilità personale sull’ambiente- restituisce al paziente radicamento stabile e appartenenza al territorio- permette ai servizi la riabilitazione in vivo e la negoziazione dei bisogni di supporto

Sostegno abitativo:Sostegno abitativo:residenzialità e domiciliaritàresidenzialità e domiciliarità

Va riconosciuto come strategico il ricorso al sostegno di tipo domiciliare, con personale specializzato, negli abituali contesti abitativi dell’utente, al fine di prevenire e ridurre il ricorso frequente alla residenzialità e favorire le dimissioni di quei pazienti che hanno riacquistato le capacità relazionali e di autonomia personale necessarie a vivere nella comunità locale.

Il Dipartimento di salute mentale deve promuovere diverse forme di sostegno abitativo in integrazione con i Piani di Zona, in raccordo con gli Enti Locali, l’impresa sociale, le reti associative.

Sostegno abitativo:Sostegno abitativo:residenzialità e domiciliarità residenzialità e domiciliarità (2)(2)

Vanno riconosciute, valorizzate e promosse tutte quelle esperienze che si possono indicare come sostegno abitativo, ovvero gruppi-appartamento e case famiglia che rispondono ai bisogni di inclusione sociale con una attenzione al reinserimento lavorativo.

Vanno valorizzate le risorse - anche relazionali - messe a disposizione dall’utente nella convivenza (da tre a cinque componenti), tese a riguadagnare la propria autonomia e la propria autodeterminazione.

Va privilegiata la presenza di operatori qualificati a fascia oraria, flessibile e finalizzata ai bisogni individuali degli utenti.

Concertazione locale e Concertazione locale e partecipazionepartecipazione Necessità di riorganizzare in modo significativo i

rapporti tra Asl, servizi del territorio e comunità di riferimento.

Considerare il territorio non più solo come uno spazio delimitato, cioè come un contenitore di problemi, ma come una comunità, quindi un soggetto insieme al quale ricercare soluzioni, agire possibilità e organizzare decisioni.

Ogni dipartimento deve promuovere l’attivazione di un tavolo di concertazione locale per l’attuazione di politiche di salute mentale di cui è competente

Definizione da parte della Asl di un piano di azione Locale per la Salute Mentale

Contesti di cura e spazi di vita (1)Contesti di cura e spazi di vita (1)

L’intervento clinico è per definizione territoriale: si realizza con la famiglia e nella comunità di appartenenza della persona sofferente, nella partecipazione ai processi di costruzione da parte del soggetto del personale spazio di vita in queste due dimensioni.

Questo punto di vista critica l’uso di singoli approcci terapeutici come efficaci in sé e quindi una organizzazione essenzialmente ambulatoriale in servizi di salute mentale comunitari.

La sofferenza psichica può essere considerata alla stregua di un restringimento dello spazio di vita di un paziente. I sintomi psicopatologici avrebbero essenzialmente la funzione di proteggere tale spazio di vita, che, benchè ristretto resta l’unico che nella condizione di crisi permette al paziente di continuare a vivere

Contesti di cura e spazi di vita (2)Contesti di cura e spazi di vita (2)

Quanto più è grave la sofferenza mentale che una persona sperimenta tanto più bisognerà attivare risorse in ambiti diversi.

Il paziente: individuare e mettere in atto le misure terapeutiche

il sostegno familiare al fine di far comprendere meglio la natura del disturbo ricostruendo un senso di competenza della famiglia nel sostenere il percorso di cura.

Rete affettiva.Rete sociale: ambito lavorativo, agenzie

sociali…

Dispositivi terapeutici Dispositivi terapeutici comunitaricomunitariContesti nei quali il paziente vive, lavora,

si cura e si relaziona, abitati da gruppi di persone (operatori, familiari, pazienti ecc…) che condividono la titolarità e la responsabilità del progetto terapeutico

Un contesto di vita-cura può essere definito dispositivo terapeutico comunitario in presenza di:

-una teoria di riferimento e un linguaggio condiviso

-un’organizzazione del lavoro che dia spazio alla narrazione collettiva della storia clinico-sociale del paziente e alla riflessione sulla relazione tra tutti i soggetti coinvolti

Dispositivi terapeutici Dispositivi terapeutici comunitari(2)comunitari(2)-una metodologia improntata alla condivisione

democratica del potere decisionale sul trattamento

-un progetto interculturale, pluri-istituzionale e multimodale in grado di incidere contemporaneamente sul nucleo familiare e sul contesto comunitario di riferimento del paziente

-intenzione clinica di costruire un campo mentale comunitario che funzioni come campo gruppale, cosa che richiede a ciascun operatore clinico una continua ri-negoziazione del proprio ruolo in rapporto ai sempre nuovi bisogni del paziente e al mutare delle richieste della comunità sociale

La comunità che curaLa comunità che curaL’operatore clinico deve:-contribuire a co-costruire intorno al paziente un

gruppo di professionisti, di familiari e di cittadini con cui condividere la titolarità della presa in carico

-disporre di riferimenti teorici in grado di orientarlo sulle implicazioni sociali dell’operare quotidiano per poter continuare a pensare

-riferirsi costantemente a un progetto terapeutico personalizzato, partecipando al monitoraggio della sua realizzazione e alla valutazione dei risultati in rapporto agli obiettivi

La comunità che cura (2)La comunità che cura (2)Il gruppo di lavoro trans-disciplinare,

inter-istituzionale e multi-culturale che opera nei vari contesti della comunità locale per farsi carico della sofferenza mentale, confrontandosi con tutte le variabili in gioco,possiamo definirlo come “la comunità che cura”

La comunità che attiva efficaci processi di cura non può che produrre lo sviluppo della comunità in senso di prevenzione e promozione della salute mentale per tutto il contesto urbano