Guarigione, miglioramento, recovery nelle

gravi malattie mentali: cosa può fare il

mondo del lavoro Paolo F. Peloso U.O.C. Salute Mentale Distretto 9 e SPCR Ospedale Micone - DSMD dell’ASL 3 “Genovese”

Genova, Sala riunioni Confindustria

6 novembre 2013

“I pregiudizi e la negligenza hanno stabilito come principio,

almeno nella maggior parte degli ospizi, l'assoluta incurabilità di

tutti gli alienati e per produrla sono stati usati mezzi infallibili,

quali una rigida reclusione, atti di brutalità e di violenza, e l’uso

delle catene. Si è d'accordo che in un numero molto limitato di

ospizi diretti con ordine, si può anche guarire da questa malattia,

ed anzi se ne dà prova con ripetute esperienze”.

“Un lavoro costante spezza la morbosa concatenazione delle idee,

rinsalda le facoltà intellettive con l'esercizio, mantiene l'ordine in

qualunque gruppo di alienati, rendendo perfino inutile una serie

di regole minuziose e spesso vane a garantire il rispetto del

regolamento interno”.

Pinel, 1809

5. Emil Kraepelin (1856-1921)

Fattori che influenzano la guarigione:

- capacità di resistenza personale

- grado della malattia

-fattori casuali

-“Soprattutto si deve cercare di scegliere per l'infermo una

adatta "occupazione", la quale, benchè stimolante, non deve

essere faticosa; ciò è la cosa più adatta per distrarre il

pensiero dell'infermo dal suo stato intimo e per far risvegliare

l'interesse per il mondo esterno, per l'abituale attività”.

“Il problema del lavoro, delle attività verso cui stimolare i

malati apatici, indifferenti, abulici, è fondamentale. Ma

mentre nell’ospedale il lavoro ha il solo significato di un

riempitivo, nella nuova situazione esso deve assumere un

valore terapeutico, come occasione di incontri, rapporti

interpersonali spontanei e come stimolo all’attuazione di una

spontaneità creativa distrutta (….). E nell’esigere la

retribuzione quale logica contropartita di ciò che il lavoro dà

alla comunità, il malato riesce a farsi riconoscere nel proprio

valore di scambio”. Basaglia, 1967

“Il recovery è un processo

profondamente personale e unico

che comporta il cambiamento dei

propri atteggiamenti, valori,

sentimenti, obiettivi, abilità e/o

ruoli. E’ un modo di condurre

una vita soddisfacente,

speranzosa e fattiva con o senza

le limitazioni causate dalla

malattia. Il recovery implica lo

sviluppo di un nuovo significato

e di un nuovo scopo all’interno

della propria esistenza man

mano che si superano gli effetti

catastrofici di una malattia

mentale” (Anthony, 1993).

Lavoro, schizofrenia, guarigione: i risultati di una metaanalisi

(Warner, 1985)

1. La schizofrenia è sempre guarita, in una percentuale

prossima al 25%; migliorata in una percentuale prossima al

50%.

2. Storicamente, il tasso di guarigione delle psicosi segue,

dall’inizio dall’800 ad oggi, il ciclo economico:a maggiori

possibilità di inclusione lavorativa (compresa l’economia in

espansione degli USA di due secoli fa, e la piena occupazione

prevista nell’economia di Stato dei Paesi socialisti)

corrisponde un tasso più alto di dimissione dagli ospedali; ai

periodi di crisi un decorso apparentemente peggiore

3. Attualmente, il tasso di guarigione più alto si riscontra

nei PVS. Ciò può essere messo in relazione con la diversa

organizzazione della famiglia, e con la maggiore

accessibilità di un mercato del lavoro a più basso tasso di

tecnologia.

p.e.: un follow-up di una media di 4 anni su una coorte 201

pazienti schizofrenici indiani in area rurale ha riscontrato

che oltre il 77% lavoravano (37.3% agricoltura; 28.9%

lavori domestici; 13.9% lavori saltuari; 3.5% lavoro

protetto; 3.5% altro). I pazienti con disabilità grave e

moderata erano scesi dal 68.2% al 40.8% e la disabilità

correlata al lavoro si era dimezzata. Nonostante perciò il

perdurare di una certa disabilità, oltre i 2/3 dei pazienti

svolgono un lavoro soddisfacente.

Suresh e coll., SPPE, 2012)

Tipologia di approccio all’inserimento lavorativo:

- Collocamento e supporto individuale (IPS)

-Preformazione al lavoro, lavoro protetto

“Programmi di impiego lavorativo supportato

dovrebbero essere messi a disposizione di tutte

quelle persone con schizofrenia che desiderano

rientrare al lavoro o conseguire un nuovo

impiego. Tuttavia, non dovrebbero essere le sole

attività legate al lavoro messe a disposizione

quando i soggetti sono inabili al lavoro e non

hanno successo nei loro tentativi di trovare un

impiego”. Line guida del National Intitute for

Clinical Excellence, 2010

A tre anni di follow-up i programmi riabilitativi sono un aspetto

essenziale nel trattamento delle persone affette da malattie mentali

croniche. Il livello d’integrazione nel mondo del lavoro è molto

variabile, mentre i livelli di soddisfazione del paziente sono

analogamente buoni. Il lavoro competitivo rappresenta un obiettivo

realistico solo per pazienti con alto grado di motivazione e

precondizioni favorevoli (Reker e coll., 2000).

Si possono dunque distinguere diverse tipologie di bisogni dei

pazienti psichiatrici nei confronti del lavoro:

- Per alcuni l'inserimento produttivo nel mondo del lavoro è

possibile, avendo superato i maggiori problemi connessi con lo

stato patologico o comunque riuscendo a convivere in modo

compatibile con la malattia

- Per altri il lavoro può rappresentare un valido supporto al

processo riabilitativo; il lavoro diviene mezzo per aiutare la

persona a sviluppare e utilizzare le proprie capacità, ad

acquisire sicurezza e stima di sé, e a entrare in relazione con

gli altri

- Per una terza fascia, la patologia non consentirebbe un

inserimento produttivo vero e proprio, ma al massimo una

permanenza in un contesto di lavoro, senza vincoli stretti, con

obiettivi di mantenimento di una condizione positiva di vita”.

Di Lernia, 2008

313 pazienti testati del New Hampshire dopo una fase di acuzie

schizofrenica: al momento dell’arruolamento il 10% di loro aveva

un lavoro competitivo, mentre dopo 1 e 2 anni erano oltre il 20%.

Tra coloro che non avevano un lavoro competitivo, il 61% era

interessato ad averlo. Predittori favorevoli: precedenti esperienze di

lavoro, livello d’istruzione del paziente e della madre, minori

disturbi cognitivi e funzionamento sociale generale.

Muesler e coll., Schizophrenia Bulletin, 2001

“I pazienti che lavorano riferiscono maggiore stabilità

finanziaria, miglioramento di vita sociale, autostima e

integrazione sociale, attenuazione dei sintomi, minori vissuti di

noia e di isolamento, ma maggiore livello di stress”.

Koletsi e coll., 2009

A cosa può servire il lavoro al malato di una grave malattia mentale?

- Funzione di esercizio di alcune capacità cognitive a rischio

-Funzione di ancoraggio al mondo esterno, a oggetti concreti

-Funzione di ancoraggio a spazi e tempi precisi

-Funzione di ancoraggio a un gruppo (spesso)

-Qualità della vita, autostima, vissuto di “recovery”

-Responsabilizzazione e assunzione di ruolo

-Rafforzamento del senso di identità, maggiore contrattualità in

famiglia e società

-Produzione di reddito e quindi motivazione

- Efficacia su alcune dimensioni specifiche della malattia che se

presenti tendono a isolare il soggetto dalla sua comunità (p.e. ritiro

autistico, alterazioni della temporalità ecc.)

Lavoro e guarigione:

- Il lavoro in riabilitazione psichiatrica: strumento ed esito.

- Quando è utile iniziare l’inserimento?

- Esiste una correlazione tra quadro psicopatologico, livelli di

disabilità e capacità di lavoro?

-Quali sono i criteri di priorità nell’offerta dell’inserimento

lavorativo?

-La presa in considerazione della posizione del soggetto

rispetto al lavoro e l’offerta di opportunità deve rappresentare

l’eccezione o la regola nella presa in carico delle malattie

mentali gravi?

Programmi di impiego supportato con una stretta integrazione tra

servizi psichiatrici e riabilitativi si sono dimostrati più efficaci.

Cook e coll., AJP, 2005

Sistema sanitario Persona

Politiche sociali Mondo del lavoro

Riabilitazione psicosociale e avvicinamento al lavoro:

il risultato dell’incrocio tra quattro gruppi di variabili