GSK_Primary_Care

LA FARMACIANELLE CURE PRIMARIE

Giancarlo Nadin Annarosa Racca

INSIEME PER LA SALUTE DEL CITTADINO

Giancarlo Nadin Annarosa Racca

LA FARMACIANELLE CURE PRIMARIE

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INTRODUZIONE

Questo lavoro frutto di un percorso di riflessione, nato qualche anno fa e connesso con le potenzialit della farmacia dei servizi. Ci si subito resi conto che lapertura dei servizi alla persona in farmacia avrebbe cambiato il profilo della professione del farmacista di comunit, e del luogo dove la professione viene esercitata, ovvero la farmacia territoriale. Un percorso evolutivo, questo, che si ritrova in tuttEuropa e cos anche negli altri continenti.

Abbiamo deciso, quindi, di entrare a far parte di un gruppo di ricerca (il PCNE - Pharmaceutical Care Network Europe), che ha come scopo quello di diffondere la pratica e la teoria del PhC (Pharmaceutical Care) nei vari Paesi europei e, a cascata, nelle singole farmacie. Nel 2012 abbiamo preso parte a un progetto internazionale di misurazione del PhC, apportando la prospettiva italiana al consesso europeo. Per chi fosse interessato, il frutto di questo lavoro visionabile in apposita pubblicazione, consultabile agli indirizzi indicati in coda allindice di questo manuale. Quellesperienza ci ha ulteriormente confermato la necessit di rivedere il ruolo della farmacia ai servizi alla persona in una prospettiva allargata.

Non sempre esiste una marcata interdisciplinariet tra i professionisti della salute. Con questo lavoro abbiamo voluto proprio comprendere come la farmacia possa essere parte attiva in questo dialogo interdisciplinare, finalizzato a offrire ai pazienti un servizio migliore e pi efficiente. Abbiamo voluto indagare il

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vissuto della farmacia nella prospettiva delle altre professioni. Il lavoro consta, quindi, di una ricostruzione della letteratura italiana e internazionale in tema di interdisciplinariet, corroborata da una serie di interviste a operatori sanitari, che cogliamo lopportunit di ringraziare per la disponibilit offertaci, riportate analiticamente al termine della pubblicazione.

Un ringraziamento particolare va al dottor Gianni Petrosillo, amministratore delegato di Promofarma, che ha integralmente redatto il paragrafo finale del terzo capitolo relativo al portale DigitalCare. I nostri pi vivi ringraziamenti vanno anche alla dottoressa Clara Mottinelli, presidente dellAssociazione dei titolari di farmacia della provincia di Brescia, e al dottor Gioacchino Nicolosi, vicepresidente vicario di Federfarma, che hanno contribuito alla stesura di due paragrafi del terzo capitolo.

, quindi, nostro augurio offrire al lettore, che sia farmacista o operatore della salute, una rilettura interdisciplinare del mestiere del farmacista che collabora con i professionisti dellassistenza primaria.

Milano, dicembre 2015

Giancarlo NadinAnnarosa Racca

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INDICEIntroduzione

1. STATO DELLARTE DELLE CURE PRIMARIE

Invecchiamento della popolazione e cronicitMancata aderenza e inappropriatezza duso del farmacoMedicina di iniziativa e Chronic Care ModelLa situazione italiana e il Community CareValore del farmacoSanit digitalePharmaceutical Care

2. LA FARMACIA NEL VISSUTO DELLA SANIT

IntroduzioneLa farmacia nel disegno ministerialeIl punto di vista della medicina specialisticaDiabeteArea respiratoriaCardiovascolareIpertensioneOsteoporosiLa medicina generaleInfermieristicaLe Associazioni dei pazienti

3. INTEGRAZIONE DELLA FARMACIA NEL PROCESSO DI ASSISTENZA

I Piani Diagnostici Terapeutici AssistenzialiIntegrated Care e ruolo della farmaciaLa condivisione dei processi: linterdisciplinarietCollaborazione tra farmacia e medicoIl paziente al centro nel processo di presa in carico Evoluzione della farmacia nei nuovi modelli organizzativi di assistenza

4. DISCESA IN CAMPO DELLA FARMACIA: CONDIZIONI DI SUCCESSO

Che cosa chiedere al decisore pubblico?Il supporto degli attori del canaleLo studio sperimentale e la real-world evidenceLa forza della rete: standardizzazione o specializzazione?La regia del cambiamento

Ringraziamenti e Protocollo dintesaBibliografia

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La precedente pubblicazione, sempre della medesima collana in tema di Pharmaceutical Care, scaricabile nella versione digitale (formato Pdf) tramite cellulare al seguente QR Code, oppure accedendo al seguente link:

https://dl.dropboxusercontent.com/u/46345029/GSK_Pharmaceutical_Care.pdf

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LO STATO DELLARTENELLE CURE PRIMARIE

Lobiettivo di questo capitolo consiste nel delineare un quadro di massima delloperativit della sanit, per quanto attiene i servizi di cure primarie. In particolare, ci si sofferma su un suo sottoinsieme, costituito dalla domanda e offerta di servizi connessi alle malattie croniche. Il lavoro svolto in questo ambito di analisi non si prefigge di raffigurare in maniera compiuta il quadro nelle cronicit nelle cure primarie, ma di tracciarne i caratteri salienti passati ed evolutivi ri-tenuti utili per valutare lopportunit per le farmacie di ripensare il proprio campo di azione.

Ci interessa, quindi, comprendere innanzitutto come evolver lo stato delle patologie croniche nella popolazione. Si cercher poi di comprendere qual lo stato attuale dei comportamenti dei pazien-ti in tema di aderenza alle prescrizioni mediche. Questo aspetto altamente rilevante per le malattie croniche, perch da esso ne di-scende il potenziale rischio fallimento o inefficacia di tutto il percorso di cura. Si trattegger, inoltre, e senza presunzione di completezza, il processo di evoluzione verso la medicina di iniziativa, i modelli di integrated care (Maggini 2014) e la recente apertura degli stessi alle cosiddette reti informali di assistenza. Viene quindi analizzata la prospettiva del farmaco e delle aziende farmaceutiche, e successi-vamente la sanit digitale quale fenomeno che impatta su tutti gli aspetti e su tutti gli attori. Lultimo paragrafo dedicato infine al Pharmaceutical Care quale cambiamento in atto in molti Paesi.

Invecchiamento della popolazione e cronicit

Sebbene si stimi che il pianeta abbia raggiunto a livello globale il record di 7 miliardi di abitanti, non una novit che il continente europeo nel suo complesso sia in una fase di costante invecchiamen-

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Lo stato dellarte nelle cure primarie

ANALISI DELLO STATODEL PHARMACEUTICAL CARE IN ITALIA

to. In particolar modo, i Paesi che maggiormente stanno invecchian-do sono la Grecia, la Germania e lItalia dove la popolazione ultra 65enne superiore al 20% (Ambrosetti 2014).

Alcune proiezioni fornite da Istat non lasciano dubbi sul cambio di equilibri che questo invecchiamento della popolazione porter con s (CEPS-ISS, 2011). La Figura 1 mette a confronto la struttura della popolazione dal 2005 con la stima al 2050, eseguita in ragione della progressione per et e del tasso di natalit/mortalit.

Losservazione delle curve del grafico non cela il fatto che siamo in una fase avanzata del ciclo di anzianit della popolazione e ci dirigia-mo verso una fase di contrazione sempre pi marcata. Il segmento di popolazione che aumenter maggiormente sar quello degli ultraot-tantenni, il cui numero assoluto, entro il 2050, risulter praticamente quadruplicato (Galluzzo et al. 2012) rispetto a oggi.

Lincremento della popolazione ultra 65enne , inoltre, dovuto al miglioramento della speranza di vita sia per gli uomini, che passa da 67 anni degli anni 60 a 87 stimato per il 2065, sia per le donne, che passa da 72 a 92, come evidenziato in Figura 2.

Questi trend caratterizzano la situazione della popolazione rispet-to ai temi della salute e del benessere ed evidenziano un incremento della domanda di sanit per il futuro prossimo. Laumento della spe-ranza di vita comporter la maggiore prevalenza di patologie croni-

Fig. 1 - Stima della popolazione per classi di et al 2050(fonte: Ca Foscari Formazione e Ricerca 2006)

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che nella popolazione anziana, divenuta sempre pi rilevante anche da un punto di vista quantitativo.

La centralit dellanziano, quindi della cronicit, nelle politiche sa-nitarie ancor pi confermata da un altro trend in atto, consistente nella riduzione del numero dei componenti i nuclei familiari, come evidenziato in Figura 3.

Laumento dei nuclei familiari composti da uno o due soggetti, che passa dal 43% della fine anni 80 al 58% dei nostri giorni, lascia in-travedere un aumento della necessit di assistenza per soggetti che, diventando anziani, potranno contare sempre meno sul supporto morale, affettivo e assistenziale della famiglia. La domanda di sanit sar ancor pi caratterizzata da una componente sociale di assistenza per fragilit e non autosufficienza.

La proiezione degli anziani completamente non autosufficienti, evidenziata in Figura 4, mostra con chiara evidenza il problema or-ganizzativo a cui si trover di fronte il servizio sanitario chiamato ad assicurare assistenza.

La Figura 1 non soltanto ci informa sullincremento degli ultra 65enni, ma mette anche in evidenza che tale segmento della po-polazione superer per consistenza anche la classe da 30 a 59 anni.

Fig. 2 - Speranza di vita per sesso (fonte: ISTAT 2014)

Num. componenti 1988 1995 2000 2003 2007 2012

UNO 19% 21% 22% 25% 26% 30%

DUE 24% 25% 26% 26% 28% 28%

FAM. CON FIGLI 57% 54% 52% 49% 46% 42%

TOTALE 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Fig. 3 - Composizione del nucleo familiare (nostra elaborazione su dati ISTAT)

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Nei fatti, siamo in presenza non solo di un Paese con molti anziani, che presentano una maggiore domanda di sanit, ma anche di una riduzione delle classi in et lavoratrici, cio una riduzione del gettito fiscale, condizione questa per il mantenimento di una sanit pubblica forte.

Ambrosetti (2014), nel suo compendio annuale sulla sanit, evi-denzia che le stime dellevoluzione della popolazione attiva sul nu-mero dei pensionati sar di due a uno nelle stime al 2050, contro tre a uno per gli anni correnti e quattro a uno a inizio millennio: una situazione allarmante per la sostenibilit del sistema previdenziale, ma ovviamente anche per il servizio sanitario che avr sempre minori risorse a fronte di una domanda crescente.

Le stime delle ricerche di Ambrosetti, infatti, prevedono una im-pennata radicale dellincidenza della spesa sanitaria sul Prodotto in-terno lordo del Paese, che passerebbe dallattuale 7% al 9,4% delle proiezioni al 2050. Lincremento di due punti percentuali sarebbe de-terminato, secondo lautorevole rapporto di ricerca, in buona parte (1,6%) dallimpatto del cambio di mix demografico. In buona sostan-za, linvecchiamento della popolazione drena sempre pi risorse.

Aumentano sempre di pi le persone che soffrono di almeno una patologia cronica grave. Infatti, nel 2012 sono il 14,8 per cento del-la popolazione, con un aumento di 1,5 punti percentuali rispetto al 2005, come evidenziato in Figura 5.

Fig. 4 - Evoluzione degli anziani non autosufficienti al 2050(fonte: Ca Foscari Formazione e Ricerca 2006)

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In generale, tutte le classi di et sono interessate da un incremento di incidenza delle patologie croniche, ma lincremento maggiore si verifica proprio negli ultra 70enni. Ci accade non per un peggiora-mento delle condizioni di salute ma per effetto dellincremento della popolazione anziana e, quindi, della maggiore esposizione al rischio.

Lo studio sul contesto della sanit di Ambrosetti (2014) mette in evidenza come nel tempo siano aumentate in maniera marcata lin-cidenza di diverse patologie croniche nella popolazione, come ripor-tato in Figura 6.

I fenomeni di ipertensione arteriosa sono in netto aumento di circa 4 punti percentuali. Linvecchiamento della popolazione porta con

Fig. 6 - Incidenza delle patologie croniche (Ambrosetti 2014)

Fig. 5 - Incidenza delle malattie croniche (fonte: ISTAT 2014b)

CLASSI DI ET

Almeno una malattia cronica grave (a)

2005 2012 (b)

Maschi Femmine Totale Maschi Femmine Totale

0-13 1,4 0,8 1,1 1,1 1,4 1,2

14-24 1,8 2,0 1,9 1,9 2,3 2,1

25-34 2,4 2,7 2,5 2,6 3,4 3,0

35-44 4,4 3,8 4,1 4,5 4,9 4,7

45-54 10,2 8,7 9,4 10,1 9,2 9,6

55-64 24,2 18,7 21,4 23,6 18,8 21,2

65-69 35,6 28,8 32,0 35,8 28,1 31,7

70-74 41,2 34,2 37,3 43,1 34,4 38,5

75 e pi 55,1 47,3 50,2 57,0 51,1 53,3

Totale 13,3 13,3 13,3 14,6 15,0 14,8

Totale standardizzato 15,9 13,2 14,6 16,0 13,9 14,9

Fonte: Istat, Indagine Condizioni di salute e ricorso ai Servizi sanitari(a) Malattie croniche gravi: diabete; infarto del miocardio, angina pectoris, altre malattie del cuore; ictus; emorragia cerebrale; bronchite cronica; enfisema; cirrosi epatica; tumore maligno (inclusi linfoma/leucemia); alzheimer; demenze. (b) Dati provvisori.

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s inevitabilmente lincremento di patologie quali losteoporosi, che passa da una incidenza dal 5 al 7%. Cos il diabete, che passa dal 4,5% del 2005 al 5,6% del 2013.

Tutto questo determiner un necessario ripensamento di alcuni punti cardine del servizio sanitario. Tra i vari che da pi parti sono stati invocati (Ambrosetti 2014), di seguito ci si concentra su quelli pi pertinenti al tema di questo scritto. In particolare, bisogner: ripensare le scelte di allocazione delle risorse pubbliche, attraverso

una ridefinizione dellassetto e delle modalit di organizzazione del servizio

rivisitare i Livelli essenziali di assistenza (LEA), cio le prestazioni e i servizi che il Servizio sanitario nazionale eroga ai cittadini. Introdur-re sistemi di EBM (Evidence Based Medicines), che consentano di comprendere meglio dove dirigere gli investimenti per migliorarne efficacia ed efficienza

alleggerire lospedale ai soli pazienti acuti e ripensare la cura dei cronici nel territorio, assicurando maggiori cure domiciliari per i non autosufficienti. Conseguentemente, rafforzare le strutture ter-ritoriali di assistenza primaria e potenziare lassistenza domiciliare sulla base degli standard europei, attivando le risorse in base alle specifiche competenze (specialistica, medicina di base, infermieri-stica, farmacie, reti sociali, ecc.)

ridefinire, condividere e soprattutto applicare i Percorsi diagnostici terapeutici assistenziali (PDTA) per le patologie croniche pi diffu-se (malattie cardiovascolari e cronico-degenerative, diabete, area respiratoria), con lintento di studiare queste patologie fin dalle pri-me fasi della loro manifestazione, prevenendo cos le complicanze

rafforzare le politiche di prevenzione e sostenerne la realizzazione con risorse economiche e professionali dedicate per contrastare lattesa esplosione di alcune patologie evitabili e i costi a esse as-sociati.

Mancata aderenza e inappropriatezza duso del farmaco

Il processo di cura, progettato su basi razionali, costituito da

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passaggi seriali e concatenati dove la logica delloperatore e del pa-ziente prevale sui comportamenti emotivi (Reach 2015). Vi sono i sin-tomi accusati dal paziente a cui segue la diagnosi del medico, quindi la scelta della terapia a cui fa seguito il comportamento compliant del paziente che, infine, dovrebbe portare alla guarigione.

Questo percorso nato essenzialmente per far fronte ai problemi di salute presi nella loro evidenza acuta e con un decorso che si svi-luppa in tempi ragionevolmente brevi.

In questi casi si invoca la cosiddetta compliance del paziente. Il medico induce ed esercita una guida sui comportamenti del malato in virt della sua conoscenza ed esperienza nella scienza medica. Il paziente, dal canto suo, tende a rispettare le indicazioni del medico, innanzitutto in ragione della fiducia in lui riposta e poi dellasimme-tria di conoscenza che contraddistingue il rapporto. Questo atteg-giamento verso la conformit alle indicazioni mediche comunque anche favorito dalla durata contenuta dello sforzo richiesto: in pratica il paziente accetta, a volte suo malgrado, di ingoiare la pillola, pur di ottenere il beneficio sperato.

Questo modello ha funzionato e funziona ancora efficacemente nelle fasi acute, ma mostra incapacit di azione per il trattamento di cura delle patologie croniche. Non funziona perch il rapporto causa-effetto qui non istantaneo, non si chiude nel breve termi-ne. Occorre, quindi, non solo compliance del paziente, cio un comportamento compiacente del malato che si adegua anche se non capisce, ma consapevolezza e convincimento del paziente, cio ade-renza. Mentre la compliance duale (c o non c), laderenza un diamante con molte sfaccettature. Laderenza un fenomeno co-gnitivo dove il ruolo fondamentale fatto dalleducazione e dallap-prendimento. Fenomeni questi che insieme agli outcome delle tera-pie croniche possono essere verificati soltanto nel medio e nel lungo termine. Il momento di incontro fra medico e paziente, prima descrit-to in termini predittivi e lineari, assume nelle fattispecie croniche la sembianza di un processo circolare, ripetitivo, connotato da creden-ze, sentimenti, fiducia comprovata da fatti (limportanza dellEviden-ce Based Medicines), dialogo e confronto reiterativo, che non pu chiudersi nel giro di uno o due incontri con il medico (Reach 2015).

Lapproccio predittivo del medico, la compliance e la scatola di

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attrezzi classica valida per la medicina acuta rimangono fuori dalla porta. Il medico diventa il coach del paziente, comprende i disagi, lo educa per un corretto stile di vita che il paziente dovr adottare per lintera vita. Apparentemente compliance e aderenza sembrano sinonimi, ma nei fatti non cos. La Figura 7 evidenzia, infatti, alcu-ne delle pi importanti caratterizzazioni del termine aderenza che si possono trovare in letteratura.

Laderenza lobiettivo di tutte le terapie perch il momento nel quale viene realizzato e si contestualizza tutto il portato della scienza medica. Laderenza un concetto sfaccettato pi sofisticato e astrat-to della compliance, che si compone di diversi elementi: innanzitutto il suo opposto, cio la non-aderenza. Questa pu essere non inten-zionale, cio causata da errori del paziente che, per esempio, non ricorda di prendere la terapia (i cronici spesso sono persone anzia-ne). La cronicit pu determinare trattamenti farmacologici multipli. La medicina, nel rapporto con il paziente in cura, dovrebbe, quindi, mettere in moto soluzioni per ridurre questo fenomeno di non-ade-renza non intenzionale. Esiste poi la non-aderenza intenzionale (Fig. 7), nel senso che il paziente deliberatamente decide di modificare il percorso di cura proposto dalla medicina. Molte ricerche, anche ita-liane (Zazzetta 2015), mostrano che il mancato outcome terapeutico pu essere determinato da un comportamento autonomo del pa-ziente, che modifica a suo piacimento i cicli di assunzione dei farmaci prescritti e/o aggiunge farmaci di automedicazione in maniera non appropriata.

Linformazione, la formazione, leducazione, la comprensione delle motivazioni e, conseguentemente, la rivisitazione dei comportamenti

Fig. 7 - Tassonomia dei termini che circoscrivono il comportamentopi o meno aderente del paziente

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e delle azioni del paziente dovrebbero portare al quarto concetto (vedi Figura 7) cio la concordance (Horne 2006). Concordo con il paziente un obiettivo, un percorso ragionevole e, soprattutto, condi-viso. La concordance un processo continuativo e fiduciario, che si fonda sulla EBM e deve essere assimilato dal paziente. Va fatta pas-so a passo, anche attraverso approcci a prove ed errori.

Supponendo di aver conseguito un buon livello di concordance con il paziente, si tratta ora di mantenere alto il profilo di coinvolgi-mento che guida allazione: si parla allora di persistence (Cramer et al. 2008), che si misura anche nella capacit del servizio sanitario di fornire strumenti che assicurino la continuit al paziente. Lavorare sulla persistenza, infatti, significa stimolare una forte attenzione e co-stanza del paziente.

Il concetto di aderenza basilare per la conferma dellappropria-tezza di cura. Senza aderenza non si pu parlare di appropriatezza di cura per le patologie croniche (OsMed 2014). La sua misura , quindi, un fatto rilevante.

Un importante contributo pubblicato nella rivista scientifica Phar-macotherapy (Briesacher et al. 2008) evidenzia, su un campione di 700 mila pazienti americani osservati lungo 4 anni di assistenza, di-versi stadi e configurazioni di aderenza a seconda delle patologie croniche indagate (vedi Fig. 8).

Senza entrare nel dettaglio dei risultati di questa ricerca, dallos-servazione del grafico a barre si evidenzia chiaramente che un buon livello di aderenza (superiore all80% del MPR - Medication posses-sion ratio) non coinvolge mai una quota di pazienti superiore al 70% (area nera delle barre di Figura 8). Per contro, si assiste a circa il 10-15% dei pazienti che presentano coefficienti di aderenza inferiori al 20%. I valori si modificano anche in ragione della patologia, ma rimangono comunque modesti. In una ricerca contestuale (Rabenda et al. 2008), si evidenzia che il problema della scarsa aderenza nel-la osteoporosi determinato da non persistenza dei pazienti. A un anno dallinizio della terapia, laderenza del paziente si attesta al 40% dei casi, a tre anni del 20%.

Il problema della carente aderenza anche determinato dal tipo di farmaco somministrato al paziente. La ricerca di Claxton et al. (2001) evidenzia come, allaumentare delle dosi da assumere nel corso di

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una giornata, si possa riscontrare un abbassamento significativo del tasso di aderenza del paziente.

In altri casi il problema la ripetizione nelle prescrizioni dei pa-zienti poco motivati che pu causare una caduta di aderenza fino a 20 punti percentuali (Capgemini 2011). Infine, una barriera rilevante alladerenza consiste nel numero di trattamenti farmacologici ai quali il paziente sottoposto. Secondo Rolnick et al. (2013) la compresen-za di pi farmaci provoca un decadimento di circa 20 punti percen-tuali sul coefficiente di aderenza.

Grazie al rapporto sulluso dei farmaci sviluppato da OsMed (2014) si possiedono importanti dati relativi alladerenza per le patologie croniche che colpiscono la popolazione italiana.

La Figura 9 riporta i dati di aderenza per diverse patologie croni-che formulati dalla Societ italiana di medicina generale (SIMG) e da CliCon Srl, Istituto di ricerca specializzato nelloutcome research.

Le evidenze confermano che anche in Italia si registra un insuf-ficiente tasso di aderenza alle terapie farmacologiche per tutte le patologie croniche, come gi emerso dalla ricerca del 2008 sui pa-zienti Usa (vedi Figura 8). Infine, secondo le misurazioni condotte negli anni, sembrerebbe che laderenza al trattamento non presenti significativi miglioramenti (OsMed 2014).

Fig. 8 - Livelli di aderenza per 7 patologie croniche (Fonte: Briesacher et al. 2008)

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In sostanza ci troviamo di fronte a una situazione di stallo. Il mo-dello classico di assistenza dei pazienti acuti non offre una risposta funzionale alle necessit delle patologie croniche, che si stanno dif-fondendo rapidamente, quasi a ritmo di pandemia. Occorre, quindi, mettere in piedi nuovi metodi per fronteggiare la domanda crescente di sanit cronica, sapendo che le risorse in campo non sono sufficienti e, forse, non sono sempre preparate adeguatamente. Lapproccio alla cronicit non pu essere il medesimo delle acuzie. Esige, quindi, un modello di azione diverso. La medicina di iniziativa, contrapposta alla medicina di attesa, potrebbe proprio essere la risposta (Macioc-co 2015).

Medicina diniziativae Chronic Care Model

A livello mondiale assistiamo a un cambiamento epidemiologico. Del totale delle morti per malattie non trasmissibili (Non-communi-cable diseases NCD), due terzi possono essere attribuite a patolo-gie croniche. Prima di tutte, le malattie cardiovascolari, seguite dai tumori, poi dalle problematiche alle vie respiratorie e dal diabete (WHO 2011).

Linvecchiamento della popolazione sarebbe la causa che determi-na il prevalere delle patologie croniche su quelle acute. La struttura del servizio nazionale , quindi, messa in crisi perch prioritariamente sbilanciata sugli ospedali, mentre il carico di lavoro nelle cure prima-rie diventa sempre pi impegnativo, sia in termini di risorse sia di

% aderenza

Clicon SIMGipertensione 55,5 64,2ipercolesterolemie 43,1 31,3 - 49,2area respiratoria 13,9 11,7 - 27,9antidepressivi 38,8 31,7diabete 62,2 naosteoporosi 46,8 na

Fig. 9 - Dati di aderenza nella popolazione italiana (fonte OsMed 2014)

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cultura e competenze (Notargiacomo 2013). Maciocco (2011), in par-ticolare, introduce il concetto di sanit distrettuale, stando a indicare lesigenza di rafforzamento delle cure primarie e dei servizi erogabili sul territorio nella logica della sanit di iniziativa.

Mentre nella medicina di attesa il medico aspetta che il pazien-te giunga da lui sottoponendogli un disturbo o una malattia, nella medicina di iniziativa il medico chiamato a prendere in carico in maniera attiva i pazienti cronici, mettendoli al centro del processo (Figura 7). Il modello della medicina di iniziativa, inoltre, si esten-derebbe anche alla emersione dei casi a rischio o border-line. In tal caso la medicina si attiverebbe prima dellinsorgere della malattia, o prima che essa si manifesti o si aggravi, prevenendo cos gli effetti pi pesanti delle fasi acute e rallentandone levoluzione. In sostanza, il modello di azione dovrebbe essere quello pi indicato per fronteg-giare la pandemia silente della cronicit (Nicolucci 2012), descritta dallOrganizzazione mondiale della Sanit.

Il modello della sanit di iniziativa, inoltre, non solo pone al centro il paziente, delegando alla medicina un ruolo attivo di ingaggio, ma prevede anche che tutti i settori del sistema sanitario, e in certi casi di quello socio-assistenziale, si integrino disegnando i percorsi dia-gnostico-terapeutici. Il modello della medicina di iniziativa si basa an-che sulla predisposizione di alcuni strumenti organizzativi (Giustetto 2013): sistemi di contatto per attivare il paziente, sistema informativo per la tracciatura dei dati clinici e, insieme, di indicatori per monito-rare le prestazioni. La messa in pratica di un tale modello non pu essere delegata tout-court alla medicina di base, intesa come azione individuale del singolo medico. A livello internazionale si quindi sviluppato un modello denominato CCM (Chronic Care Model) che incarna i principi della sanit di iniziativa (Wagner et al. 1988). Esso si

1. Promozione di alleanze e cooperazioni2. Sistema Assistenziale dedicato3. Promozione del Self-Management4. Organizzazione dei team assistenziali5. Costante riferimento alla migliore evidenza scientifica6. Finalizzazione del Sistema Informativo

Fig. 10 - I pilastri del CCM (Fonte: Wagner et al. 1988)

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fonda su alcuni assiomi fondamentali, ricapitolati in Figura 10.Senza entrare nel dettaglio delle modalit di funzionamento del

modello CCM, in quanto non rientra negli scopi di questa ricerca, opportuno invece soffermarsi su un aspetto importante che aiuta a comprendere meglio la caratterizzazione interdisciplinare implicita nel CCM. Lo sviluppo di questo modello nel contesto californiano ha dato origine alla cosiddetta piramide di Kaiser Permanente (Crane 2007) (vedi Figura 11).

Il CCM introduce il concetto di rischio, connesso allo stato di sa-lute del paziente e, conseguentemente, identifica profili diversi di azione da parte dellerogatore di servizi. A un livello pi basso ven-gono classificati i pazienti cronici meno gravi. Si stima che questo raggruppamento possa rappresentare il 70-80% dei pazienti. Al se-condo livello vi sono invece i malati (circa 15-20%) che presentano un rischio pi alto, perch meno stadiati o in presenza di una seconda morbilit, seppure lieve. Infine, allestremit della piramide vi sono i pazienti che presentano rischi di ri-ospedalizzazione e recidive severe (2-5% dei pazienti). Questa tripartizione esige profili di intervento personalizzati e strutturati, in base alle competenze apportate dai singoli operatori e integrate.

Lapplicazione italiana al modello CCM prende diverse sembianze, soprattutto in ragione delle esperienze regionali. La Legge 189/2012 sul Riordino dellassistenza territoriale sancisce, per, limportanza della continuit assistenziale sul territorio e limplementazione delle cure primarie h24, nonch la presa in carico della cronicit attra-

Fig. 11 - Livelli di rischio e di presidio per la cronicit

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verso listituzione di forme associative della Medicina generale quali AFT (Aggregazione funzionale territoriale), UCCP (Unit complesse di Cure primarie) e le Case della Salute (CdS). Tutte queste sono for-me diverse di organizzazione di medici, preferibilmente di tipo mul-ti-professionale che dovrebbero adottare e incarnare i criteri di sanit di iniziativa (Martini 2014). In esse dovrebbero operare un team assi-stenziale composto da MMG, infermiere e operatore sociosanitario, e un team allargato nel quale rientra il medico di comunit, lo spe-cialista, il fisioterapista, il dietista e altre specializzazioni richieste dal caso. In sostanza queste forme di aggregazione dovrebbero dare vita in Italia al modello del Chronic Care.

Questi istituti, introdotti dalle Regioni negli ultimi anni, anche a seguito della normativa del 2012, hanno trovato sviluppo diverso. Per una panoramica dello stato di attivazione nelle varie Regioni si rimanda allo studio preparato da Sumai (Magi et al. 2014) e Agenas (2011). Qui ci serve, invece, comprendere quanto queste innovazioni vadano effettivamente nella direzione di articolare un efficace mo-dello di CCM, come sviluppato e sperimentato a livello internaziona-le. Nel successivo paragrafo verranno presentate alcune riflessioni a tale riguardo.

La situazione italiana e il Community Care

Il processo di transizione verso la sanit di iniziativa partito di recente in Italia. Conseguentemente, non facile trarne gi delle risultanze valide in assoluto. La Regione Toscana stata una delle prime a cimentarsi con la sanit di iniziativa. Gi nel 2008, con il Piano sanitario regionale 2008/10 ha deciso di mettere in campo misure per contrastare laumento delle malattie croniche attraverso la costi-tuzione delle Casa della Salute, che diventano il luogo di applica-zione del modello di CCM, ovvero di sanit di iniziativa. Altre Regioni seguono questo modello, prima tra tutte lEmilia Romagna.

Regione Lombardia ha lanciato un progetto sperimentale (CREG, Chronic Related Group, cio il DRG del territorio), che pur non pre-vedendo le CdS presenta aspetti interessanti e innovativi, nellottica della sanit di iniziativa. Il progetto mette al centro il paziente cronico

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e, nel contempo, rilancia il ruolo, nonch limmagine della medicina generale che diventa a tutti gli effetti (anche economici) responsabile della continuit assistenziale dei pazienti cronici, nonch del budget (Bergamaschi 2014).

Generalizzando, appare condivisibile il giudizio secondo cui le reti territoriali in Italia non sono ancora sufficientemente ampie e orga-nizzate per reggere, con la necessaria solidit, il bisogno assistenziale delle cronicit e delle non autosufficienze (Benigni et al. 2013). Vi sarebbero almeno tre elementi che richiedono una riflessione.

Collaborazione inter-professionale

Il cambiamento in atto chiama ladesione e collaborazione ai pro-getti da parte degli attori delle cure primarie; in primis, i medici di medicina generale. Il percorso di evoluzione intrapreso nelle cure pri-marie necessita, infatti, sia di una collaborazione intra-professionale fra i medici, sia di una predisposizione al dialogo inter-professionale con le altre professioni sanitarie. Si sono fatti progressi significativi negli ultimi anni, anche attraverso le sperimentazioni di AFT, UCCP e CdS, ma vi sono ancora significativi spazi di miglioramento, conna-turati alla lentezza nei cambiamenti di comportamento delluomo e delle professioni.

Questi sono passaggi complessi da realizzare, ma imprescindibili dal momento che il CCM, a oggi unico modello internazionale effi-cace nella medicina di iniziativa, si fonda proprio sulla collaborazione multi-professionale. La piramide di Kaiser Permanente di Figura 11, con la sua stratificazione dei pazienti per gravit e rischio, richiede una strategia di presidio allargata, dove gli specialisti sono strettamente e stabilmente connessi con gli operatori del territorio ed entrano a far parte dei team multidisciplinari delle UCCP (Benigni et al. 2013).

Dotazioni infrastrutturali

Lo sviluppo della sanit di iniziativa secondo il modello del Chronic Care chiama con s la necessit di significative risorse e investimenti dedicati. Il CCM esige forme gestionali intermedie fra il territorio e lospedale come rappresentato in Figura 12.

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Mentre nel territorio gli operatori si relazionano tra di loro in ma-niera autonoma, senza alcun tipo di struttura preordinata, nel CCM si devono venire a creare delle strutture intermedie. Tali strutture evidentemente sono leggere e non possono essere comparate a quelle di un ospedale, ma devono comunque prevedere spazi comu-ni, organi di staff, contact centre, funzioni di presidio della tecnolo-gia, ambulatori specialistici, ecc. Secondo Sumai (Magi et al. 2014) la dotazione infrastrutturale potrebbe essere un aspetto che limita il campo di azione di queste organizzazioni di integrazione territo-riale. Si osserva, infatti, la concreta difficolt che le Regioni vivono nel riconvertire i piccoli presidi ospedalieri sul territorio verso queste nuove realt.

Le esperienze fatte oltreoceano si sono interrogate sul valore di detti investimenti e i benefici che ne possono derivare in termini di payback nel tempo. Le evidenze (Goetzel et al. 2005) mostrano che il ritorno economico degli investimenti (ROI) nella sanit territoriale e nelle organizzazioni che attuano il CCM, non n scontato n tan-tomeno rilevante. Il successo nello sviluppo del CCM pone e porr quindi importanti interrogativi, in termini di programmazione territo-riale e di progettazione per un uso efficace ed efficiente delle risorse.

Ruolo di sviluppo della prevenzione

Un aspetto ancora in ombra nelle esperienze di CCM italiane relativo al mancato sviluppo della prevenzione primaria per ridurre

Ospedalegerarchia

Chronic Care ModelHub & Spoke Hub

Reteoperatori

Fig. 12 - Il modello CCM fra rete pura e gerarchia

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lesposizione ai rischi di malattia (Benigni et al. 2013). Se parecchio si sta facendo in tema di assicurazione della continuit ospedale-ter-ritorio per i pazienti diagnosticati, poco stato fatto in termini di integrazione socio-sanitaria e, ancor meno, in termini di misure per la prevenzione e lemersione dei casi di rischio nella cittadinanza. Barr et al. (2003) hanno coniato il termine di expanded CCM. Con esso si vuole ricomprendere una visione allargata del problema, dove gli aspetti clinici, improntati soprattutto per i pazienti diagnosticati, sono integrati da quelli di sanit pubblica, quali la prevenzione primaria collettiva e lattenzione ai determinanti della salute (Maciocco 2011).

La comunit formale e informale diventa, quindi, una componente del disegno di CCM allargato. La Community Care (Ridolfi 2013) in-terpella direttamente la comunit locale nella progettazione e nella costruzione di reti di servizi basate sulla collaborazione fra soggetti del settore informale (famiglia, caregiver, vicinato, gruppi amicali di volontariato, associazioni locali e di pazienti) e del settore forma-le (organizzazioni sanitarie pubbliche, private e non profit). Questa estensione al ruolo e azione della comunit offre anche la possibilit per un maggiore e pi forte coinvolgimento di professioni classiche della sanit, quali linfermieristica e la farmacia.

Il percorso di arricchimento e integrazione nella rete delle cure primarie delle prestazioni infermieristiche pu essere considerato un fatto consolidato nella prassi italiana, anche se necessita ancora di ul-teriori sviluppi (Calamassi et al. 2011). Purtroppo, non altrettanto pu essere detto per la farmacia che rimane invece ai margini di questo processo di visione integrata della cura del paziente cronico, almeno per quanto attiene il contesto italiano, dove a oggi esistono segni di prime aperture, ma nulla ancora di organico e realizzato (Spata 2014).

Diversamente accade, invece, a livello internazionale dove in molti Paesi (Olanda, Germania, UK, Canada, Australia per citarne alcuni) la farmacia viene vista come valido supporto per lidentificazione dei problemi farmaco-correlati e per il supporto del paziente nella corretta assunzione della terapia. In Canada, per esempio, il CDA (Canadian diabetes association) ha attivato allinterno del modello di expanded chronic care il ruolo della farmacia come uno dei pri-mi quattro attori di presidio della patologia. CDA (2013) informa i pazienti diabetici che il team integrato di presidio della patologia

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composto dal medico curante, dallinfermiere, dal dietista e dal farmacista. Il ruolo del farmacista consta innanzitutto di un servizio di educazione del paziente neo-diagnosticato, di un supporto per la verifica delladerenza del paziente alle terapie, nonch del monito-raggio di parametri vitali (CDA 2013a). Inoltre, la farmacia coinvolta anche nella fase di emersione dei casi latenti, attraverso la sommini-strazione e instradamento alla medicina dei questionari di valutazio-ne del rischio diabete.

In Italia si registrano i primi approcci di apertura, da parte di alcu-ne Regioni, per servizi di assistenza in farmacia oltre la dispensa del farmaco. Per esempio, la Regione Lombardia ha emanato nellotto-bre 2014 un dettato normativo apposito per la previsione del Phar-maceutical Care come servizio di ausilio alla cittadinanza (Regione Lombardia 2014).

Vi infine da sottolineare che il contributo della farmacia nellam-bito dellintegrazione di servizio nei modelli di Chronic Care non con-sta soltanto dellapporto del farmacista, in quanto professionista, ma deve anche ricomprendere il contributo offerto dalla farmacia quale punto di accesso al sistema sanitario. Infatti, le 18.000 farmacie di comunit, che coinvolgono loperato di 50-60 mila farmacisti, rappre-sentano punti di erogazione di servizi, anche logistici, e organizzazio-ni dotate di una patrimonializzazione nel complesso ragguardevole e potenzialmente interessante per un maggiore sviluppo delle strut-ture di CCM.

Valore del farmaco

Come vede questa evoluzione delle cure primarie lindustria del farmaco? Lintervento del presidente di Farmindustria, Massimo Scaccabarozzi, al convegno su cure primarie h24 del febbraio 2014 abbastanza eloquente (Scaccabarozzi 2014). Per lindustria del farmaco laspettativa connessa allevoluzione delle cure primarie va nella direzione di un rafforzamento della sanit di iniziativa. Questa evoluzione dovrebbe innescare un processo virtuoso, schematizzabi-le come da Figura 13.

La medicina di iniziativa favorirebbe maggiore aderenza, pi sta-

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diazione dei pazienti e quindi un uso pi appropriato del farmaco. Lappropriatezza unita a minori ricoveri e complicanze genererebbe risparmi di spesa che libererebbero risorse da dedicare per innovare, sia il processo di cura, sia il farmaco. Questultimo punto connesso con linnovazione importante. Linnovazione nel farmaco in sof-ferenza negli ultimi anni, perch il modello di sviluppo basato sulla logica del blockbuster entrato in crisi. Ernst&Young (2010) nel suo studio sullevoluzione del settore mette in chiara evidenza il cambio paradigmatico in atto nellindustria del farmaco e nella sanit. La Fi-gura 14 riporta le linee direttrici di tale evoluzione, a partire dalla crisi del modello blockbuster.

Innanzitutto il modello blockbuster stato soppiantato dallo svi-luppo e innovazione verso la medicina personalizzata, o meglio an-cora verso la farmacologia di precisione (Pani 2014), che offre una piena attuazione alla medicina delle quattro P (preventiva, predittiva, personalizzata e partecipativa). Qui lindustria identificherebbe aree di specializzazione, per le quali realizza soluzioni personalizzate sul singolo individuo, tenuto anche in conto che le terapie per patologie ad ampio spettro sono ormai gi sature.

Esiste poi uno spazio interessante nella valorizzazione del farma-co attraverso un suo uso pi appropriato. Si stima che lottenimen-

Fig. 13 - Il circolo virtuoso della medicina di iniziativa

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to di almeno un decimo dei potenziali risparmi legati alladerenza possa compensare i mancati benefici derivanti dal venir meno del-la marginalit dei blockbuster oggi ormai in continuo calo (Mattke et al. 2012). E, infine, conseguentemente alla ricerca di aderenza e appropriatezza, si assiste al ricorso sempre pi esteso di soluzioni di medicine as service. Il payer, estendendo esperienze legate ai farmaci innovativi e costosi (Lucioni 2010), sempre pi intenziona-to ad applicare il modello del pay by result a una base pi ampia di terapie, adottando schemi quali medicine as service, dove non viene riconosciuto il valore della terapia nominalmente sulla scatola, ma sul beneficio che apporta al paziente in termini di miglioramento delloutcome (service).

In pratica in tutte e tre le opzioni strategiche prefigurate risulta chiaro che lindustria del farmaco sar sempre pi ingaggiata non tanto e non solo nella realizzazione di terapie efficaci, ma anche per accompagnarle fino alle fasi di utilizzo e fino allapplicazione sul sin-golo paziente o gruppi di essi. In questa prospettiva lindustria sar

Fig. 14 - Opzioni evolutive dellindustria del farmaco

Personalized medicine = Medicina personalizzata; Medicine as service(outcome based) = Medicine as service (basato sui risultati); Blockbusters model

= Modello blockbuster; Improving adherence = Miglioramento delladerenza

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chiamata sempre pi a trovare partner forti, che in una logica di filiera porteranno a termine le fasi, divenute critiche, dellimpiego efficace e appropriato del farmaco e della personalizzazione del trat-tamento.

Oltre la medicina, che ha da sempre svolto un ruolo chiave at-traverso la prescrizione appropriata del farmaco, lindustria avr la necessit di aumentare le forze in campo per conseguire questo obiettivo di migliorare laderenza. Un rinnovato ruolo della farmacia di comunit che adotta sempre pi comportamenti di Pharmaceuti-cal Care (Nadin 2014), cio affianca alla dispensa del farmaco attivit di servizio per la corretta assunzione della terapia e la gestione dei problemi farmaco-correlati, pu essere uno scenario interessante per lindustria, che identificherebbe proprio nel canale un partner indi-spensabile al miglioramento delloutcome, nonch al conseguimento dei propri obiettivi strategici.

Rimanendo nel contesto italiano, diverse sono le voci che vanno proprio in questa direzione. GSK Italia (Healthdesk 2015) ha sotto-scritto con Federfarma un protocollo di intesa teso proprio a identifi-care misure utili alla valorizzazione del farmaco.

Di pari avviso Astrazeneca, che nella persona del dottor Vincen-zo Bartoli, vicepresidente della B.U. diabete, in occasione di uninter-vista, ha confermato limportanza di promuovere attraverso il canale della farmacia lappropriatezza nelluso dei farmaci, quale mezzo per il miglioramento reale delle condizioni del paziente e al contempo per la valorizzazione delle terapie, che sono il frutto di ingenti inve-stimenti in ricerca e sviluppo dellazienda.

Sanit digitale

La sanit digitale e in rete un imperativo per tutti i sistemi sani-tari, perch consentirebbe ai cittadini laccesso a servizi sanitari di qualit e agli operatori una maggiore integrazione in logica multi-disciplinare; il tutto a condizioni economiche di sicuro vantaggio. Vi sarebbero, inoltre, anche grandi vantaggi connessi con la possibilit di osservare longitudinalmente i percorsi di cura dei pazienti e trarne enormi informazioni in termini di real-world evidence, ovvero osser-

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vazione reale del comportamento del paziente nella gestione della malattia per valutare azioni correttive e arricchire la conoscenza in campo duso. Per esempio, come afferma il dottor Roberto Messina, presidente di Senior Italia Federanziani, le persone di una certa et - segmento molto rilevante nellambito della cronicit- dovrebbero essere pi presenti nei test clinici pre-autorizzativi. A questa lacu-na, che nei fatti trova spiegazione nelle modalit, gi complicate, di processare linnovazione da parte dellindustria, si potrebbe ovviare proprio con una osservazione degli effetti in modalit real-life, cio raccogliendo, con modalit digitali, i dati di prescritto, dispensato e assunto dei pazienti anziani, e corredandoli con i dati provenienti da test e monitoraggi sui parametri vitali.

doveroso per ricordare che ci sono diversi problemi connessi con la sanit digitale. Innanzitutto la necessit di avere un territorio coperto dalla banda larga, che consenta una connettivit veloce. Un altro tema ancora rilevante oggi, ma che via via andr sempre pi ri-ducendosi, connesso con la personale capacit dapproccio alla sa-nit digitale. Quando parliamo di telemedicina, che abilita il paziente a interfacciarsi in modo remoto con uno strumento diagnostico, o a consultare o digitalizzare dati, occorre che vi sia consapevolezza nelluso delle tecnologie informatiche, aspetto questo non sempre scontato, soprattutto quando ci si riferisce alla cronicit, che colpisce fatalmente le persone pi anziane e anche meno esperte.

Il nodo per fondamentale della sanit digitale consiste nella mo-dalit di raccolta dei dati e nella loro diffusione, cio nel cosiddetto Fascicolo sanitario elettronico e nel suo sottoinsieme che il Dossier farmaceutico. Questultimo aggiornato a cura della farmacia che effettua la dispensazione, al fine di favorire la qualit, il monitorag-gio, lappropriatezza nella dispensazione dei medicinali e laderenza alla terapia ai fini della sicurezza del paziente.

Siamo entrati in contatto con il dottor Fabrizio L. Ricci, Senior rese-arch associate IASI-CNR (Istituto di Analisi dei Sistemi ed Informatica) e LAVSE (Laboratorio Virtuale di Sanit Elettronica), estensore del-la pubblicazione verso il fascicolo sanitario elettronico del marzo 2014 (LASVE-SIT), per comprendere il processo di adozione del FSE e il potenziale ruolo che pu avere la farmacia.

Il Fascicolo sanitario elettronico (FSE) linsieme di dati e docu-

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menti digitali di tipo sanitario e socio-sanitario generato da eventi cli-nici presenti e trascorsi, riguardanti lassistito. Per superare i limiti at-tuali legati principalmente ai soli aspetti documentali e alla mancanza di raccolta delle informazioni sui percorsi di cura eseguiti o in corso, stato definito un estensione del FSE (FSE di seconda generazione).

Questo FSE di seconda generazione rappresenta una piattaforma sulla quale poggiano i servizi a valore aggiunto che ruotano attor-no allambito socio-sanitario e allassistito. Esso punta a unefficiente organizzazione dei servizi, basata sulluso appropriato delle tecno-logie dellICT, e permette di migliorare lerogazione dellassistenza sociosanitaria, al fine di garantire la continuit assistenziale. Inoltre, integra i servizi per il monitoraggio della spesa socio-sanitaria, con lobiettivo del risparmio gestionale.

Il flusso delle prestazioni farmacologiche ovviamente ricompreso negli elementi costituenti il FSE. Questo comporta non soltanto la memorizzazione dei farmaci di classe A, ma di tutti i farmaci assun-ti dal paziente. Grazie a questa importante estensione, proprio dal FSE pu essere estratto il dossier farmacologico che rappresenta la storia delle prescrizioni del paziente. Questo implica un ruolo attivo del farmacista nella gestione del FSE, insieme con altre figure so-cio-sanitarie. Il coinvolgimento delle farmacie nella messa a punto e implementazione del dossier farmacologico un aspetto importante sostanzialmente per due ordini di ragioni:1. I flussi previsti dal disegno del FSE riguardano essenzialmente i

farmaci prescritti dai medici attraverso la ricetta rossa. Quindi, non ricomprendono le ricette bianche n il farmaco assunto dai pazien-ti fuori prescrizione (OTC o SOP). Il fenomeno rilevante, perch potrebbe incidere fino al 50% dei consumi. Lintervento della far-macia che consente il rientro dei flussi non da ricetta rossa nel FSE , quindi, decisivo per il successo e il valore di tutto limpianto.

2. Il FSE, cos come predisposto, potrebbe inoltre essere arricchito di informazioni in merito allutilizzo del farmaco da parte del pazien-te. Questa attivit potrebbe essere attivata proprio dalla farmacia che, in virt della legge sui servizi del 2009, si attiva per assistere il paziente nella fase di assunzione del farmaco, aiuta per una mag-giore aderenza e al contempo registra linformazione circa lappro-priatezza di consumo del farmaco ritirato. La ricchezza informa-

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tiva del FSE diventerebbe cos aumentata, dato che si potrebbe eseguire il tracciamento del farmaco dalla prescrizione, al ritiro in farmacia e allutilizzo da parte del paziente, con ovvie ripercussioni in termini di misura di efficacia ed efficienza del servizio sanitario. Queste informazioni possono essere la base per coordinare anche attivit di supporto per persone fragili, quali la consegna a domici-lio dei farmaci, la gestione dellarmadio del cittadino con malattie croniche, e cos via.Lestensione del FSE alle farmacie, inoltre, consentirebbe di arric-

chire lo stock conoscitivo delle diagnosi eseguite dal paziente, dal momento che le stesse farmacie sono abilitate allesercizio dellanali-si di prima istanza e autoanalisi del paziente. In sostanza, dalle parole del dottor Ricci emerge una chiara connotazione del ruolo di pivot della farmacia nella funzionalit del FSE, almeno per quanto riguarda la parte farmacologica.

Potremmo delineare, attraverso luso del FSE aggiornato dalla far-macia, un percorso di raccolta dati che profila per ciascun paziente una equazione dei dati farmacologici come riportato in Figura 15.

In una logica collaborativa inter-disciplinare il valore di questi dati per la medicina capitale, perch consentirebbe di avere su un cru-scotto digitale la storia del paziente in termini di comportamenti assunti, dopo che il medico ha stilato una terapia ed emesso le pre-scrizioni.

Come si diceva allinizio, unaltra funzionalit molto utile in tema di sanit digitale la possibilit di connessione attraverso la telemedi-cina. Essa consente di portare a casa del paziente soluzioni e compe-tenze che altrimenti richiederebbero mobilit; non sempre comoda, non sempre possibile come nellADI. Nel prosieguo di questa tratta-

Fig. 15 - Lequazione dei dati del paziente per la misura dellappropriatezza nellassunzione (cio lato paziente)

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zione vedremo una sperimentazione di telemedicina attivata proprio da Promofarma (Federfarma), descritta dal dottor Gianni Petrosillo, e relativa alla rete delle farmacie italiane per eseguire ECG in farmacia. Tra le altre potenziali esperienze di telemedicina attivate ci soffermia-mo a descriverne una che progettata dalla medicina specialistica, ma sviluppata in stretta connessione con la farmacia.

Abbiamo intervistato il professor Stefano Omboni, dellIstituto Ita-liano di Telemedicina.

Nel 2011 nato il progetto TEMPLAR (TEleMonitoring of blood Pressure in Local PhARmacies). Il progetto coinvolge al momento 400 farmacie distribuite su tutto il territorio italiano e consente le-rogazione a distanza di servizi quali il telemonitoraggio pressorio e lelettrocardiogramma, sia a riposo che dinamico, delle 24 ore e in generale lo screening e la gestione di alcune tra le pi comuni pato-logie croniche cardiovascolari, pneumologiche e metaboliche.

Il servizio di telemonitoraggio pressorio nelle 24 ore, oltre a fornire un servizio insostituibile per la medicina di comunit, ha permesso di fotografare lo stato del controllo pressorio della popolazione fornen-do utili informazioni per migliorare lo screening e la gestione dei pa-zienti ipertesi. In questi primi 4 anni di operativit sono stati registrati pi di 10 mila referti di pressione arteriosa delle 24 ore. Nell86% dei casi i pazienti che si sono sottoposti al test, prescritto dal medico curante, non erano in terapia e questo sottolinea limportanza della farmacia quale luogo appropriato per lo screening della popolazio-ne a supporto del medico curante e dello specialista. Per una parte importante di coloro che erano gi in terapia antiipertensiva invece il test ha messo in evidenza che il paziente non era controllato e che sarebbe stata necessaria una revisione della terapia, aspetto que-sto che senza una registrazione delle 24 ore sarebbe stata rilevato e identificato con maggiore difficolt.

La rete delle farmacie facenti parte del servizio di telemedicina Tholomeus, sviluppato ed erogato da Biotechmed, con il supporto medico-scientifico dellIstituto Italiano di Telemedicina del professor Omboni, conta circa 800 farmacie attive: di queste circa la met ero-ga sistematicamente i servizi di telemedicina e partecipa al progetto TEMPLAR. Un sottoinsieme pi contenuto di esse, circa un centinaio, ha ottenuto una certificazione rilasciata dallIstituto Italiano di Tele-

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medicina e dalla Societ Italiana dellIpertensione Arteriosa che atte-sa la capacit della farmacia di svolgere i test secondo le linee guida e i protocolli validati dalle maggiori Societ medico scientifiche na-zionali e internazionali.

Pharmaceutical Care

Chiude questo capitolo, che ha messo in rassegna le principali te-matiche in atto nella sanit territoriale, il paragrafo relativo alla di-sciplina che vede impegnate le farmacie e i farmacisti, a fianco della medicina e degli altri attori del settore sanitario, per lassistenza dei pazienti, soprattutto quelli cronici, oltre alla tradizionale attivit di dispensa del farmaco.

Non ci dilunghiamo molto a descrivere que-sta disciplina perch questo stato gi ogget-to di apposita trattazione nella pubblicazione avvenuta lo scorso anno nellambito del pro-tocollo GSK-Federfarma intitolato Insieme per la salute del paziente, e disponibile al seguente link https://dl.dropboxusercontent.com/u/46345029/GSK_Pharmaceutical_Care.pdf, oppure consultabile e scaricabile per mag-giore comodit di consultazione dal telefono attraverso il QR Code.

In buona sostanza la disciplina del PhC (Pharmaceutical Care) una forma evoluta di assistenza farmaceutica basata sul ruolo centra-le della farmacia e del farmacista nel monitoraggio delle terapie cro-niche ed ormai un modello di riferimento per le farmacie di molti Paesi europei e mondiali e in via di applicazione anche in Italia.

Esso si regge, in sostanza, su una architettura specifica che ab-biamo rappresentato, per facilit divulgativa, con la metafora della casa, appunto la casa dellassistenza al paziente, ovvero la farma-cia. Come si evince dalla Figura 16, questa casa ha come obiettivo quello di offrire alla medicina e ai pazienti un servizio utile che po-tremmo sintetizzare nellattivit di emersione e gestione dei proble-mi farmaco-correlati (DRP - Drug Related Problems dalla terminolo-gia anglosassone) e nellassistenza al paziente, affinch sia il pi pos-

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sibile aderente alle indicazioni della medicina in tema di prescrizioni farmacologiche e di cura.

Due sono i punti fondamentali su cui si regge il modello: forte interazione con il paziente, scandita da passaggi procedurali precisi (rappresentati dalle scalette arancione di Figura 16) e la presenza di pilastri che sorreggono questo modello assistenziale (i tre evidenziati in particolare sempre in Figura 16). Questultimo aspetto segna una caratteristica chiave del PhC: non si tratta soltanto di una discipli-na della professione cio del farmacista, ma anche unattivit che coinvolge strutturalmente, organizzativamente, proceduralmente e anche economicamente la farmacia; cio unattivit professionale che non pu essere disgiunta fatalmente dallimprenditorialit e dalla managerialit del farmacista e della farmacia.

Il PhC una disciplina che si estrinseca in diversi approcci operati-vi. La Figura 17 ne evidenzia alcuni che sono oggetto di sperimenta-zione e applicazione in diversi Paesi dove la disciplina pi radicata.

Fra questi il MUR ovvero la Medicines Use Review quello di mag-giore vicinanza, perch ha interessato unapplicazione sperimentale in Italia portata avanti da ricercatori dellUniversit del Kent su com-

Fig. 16 - Il modello di PhC

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missione della FOFI (Federazione Ordini Farmacisti Italiani) e per il quale diamo specifica evidenza nel capitolo 4, nel paragrafo sulla sperimentazione e il real-world evidence.

Preme, infine, sottolineare come vi sia un fermento mondiale in tema di coinvolgimento, tramite le logiche del PhC, della farmacia nelle cure primarie. La Figura 18 riporta i risultati di una ricerca qua-litativa condotta dalla London School of Economic (Mossialos et al. 2015) in tema di avanzamento del coinvolgimento della farmacia sul tema dellassistenza ai pazienti, soprattutto quelli cronici.

Si distinguono tre diversi livelli di azione: quello centrale e domi-nante in questo nostro lavoro di ricerca, cio il coinvolgimento della farmacia come attore delle cure primarie (Primary Care integration), quello della formazione ed evoluzione della professione del farmaci-sta, della farmacia e del medico (multidisciplinary education) e, infine, laspetto del cambio del sistema premiante delle farmacie, affinch siano sempre pi inclini a erogare servizi cognitivi oltre la dispensa del farmaco (Dedicated remuneration system).

Fig. 18 - Il posizionamento di alcuni Paesi nel progress verso la farmacia nelle cure primarie secondo LSE

Fig. 17 - Esperienze di applicazione della disciplina PhC

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Si evince che vi sono contesti nazionali (Canada, UK, e parzialmen-te Australia, a cui manca un modello forte di educazione multidisci-plinare) che sono in pole position, avendo messo in funzione le tre linee di azione (integrazione, formazione e remunerazione) in manie-ra avanzata e che, quindi, sono gi in grado di evidenziare i benefici emergenti da una farmacia attiva. Altri Paesi sono attivi in maniera avanzata su alcuni fronti, per esempio gli USA sono avanti sul tema della educazione multisciplinare con il progetto MTM (Medication Therapy Management). E, infine, ci sono Paesi come lOlanda dove il progresso dellinclusione della farmacia gi partito, ma ancora deve svilupparsi anche in ragione della struttura del Servizio sanitario centrato molto sulla logica privatistica e delle assicurazioni private, come accade anche per gli Stati Uniti.

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LA FARMACIA NEL VISSUTODELLA SANIT

Introduzione

Il presente capitolo si propone di indagare il vissuto degli attori della sanit circa il ruolo della farmacia nellambito dellassistenza pri-maria. Lesistenza di un dettato di legge che consente alla farmacia di erogare servizi cognitivi e assistenza ai cittadini vista come una condizione necessaria, ma non sufficiente per sancire il reale ingresso della farmacia quale attore che collabora con gli altri operatori per lassistenza dei pazienti, in particolar modo quelli cronici.

La farmacia ha un posizionamento molto chiaro e preciso nella mente dei cittadini, cos come emerge dalle ricerche continuative sul comparto dei servizi (CFMT 2012). un posizionamento che eviden-zia una forte credibilit, ma che al tempo stesso ritaglia lo spazio della farmacia attorno alla dispensazione logistica del farmaco. Se fuori dubbio la legittimazione sociale che le farmacie hanno nei confronti dei cittadini, maturata in anni di servizio a loro favore, un po imprecisata e sfuocata appare essere limmagine presso gli altri operatori della sanit. Imprecisata che non vuol dire n buona, n pessima, ma certamente non chiara. Mentre le professioni della sani-t si confrontano sulle possibili relazioni -basti vedere il dibattito sulla normazione dellatto medico (Crea e Genna 2015)- il farmacista non viene quasi menzionato. Per esempio, non compare mai tra gli attori chiamati a mettere insieme i PDTA oppure quando si parla di riordino del comparto delle cure primarie.

Lesistenza di una legge non pu, quindi, farci dimenticare una sto-ria e un tragitto che si compiuto proprio nella direzione opposta: il farmacista che da preparatore speziale diventato distributore di scatolette, detto brutalmente. Fatta questa premessa, doveroso precisare che il farmacista e la farmacia non sono punti vendita del commercio, ma devono essere intesi come presidi capillari di dispen-sazione della salute che trattano rimedi farmacologici e servizi a essi

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La farmacia nel vissuto della sanit

connessi. Legittimo, allora, chiedersi quale sia il sentiment degli operatori della sanit in merito alla farmacia e al farmacista.

Una domanda, questa, che allestero stata gi oggetto di rifles-sioni almeno da due o tre decenni. Vediamo in generale che in molti contesti sanitari esistenti Oltralpe, la farmacia rimasta storicamente ai margini dei team multidisciplinari che si occupano di sanit del territorio per molti anni (Bond 2001, Martin 1992).

Verso i primi anni 90 in UK si iniziato a parlare di rilancio della professione del farmacista. Con la pubblicazione di Pharmaceutical Care: the future for Community Pharmacy, il Dipartimento della sanit Britannica (NHS) e la Royal Pharmaceutical Society of Great Britain hanno inteso dare una svolta e attribuire alla farmacia e al far-macista un ruolo assistenziale, con la speranza di reintegrarlo con gli altri operatori della sanit (Duggan 2001). Cos poi accaduto negli altri Paesi europei e anche Oltreoceano, dove, con il progetto MTM (Medication Therapy Management), sono stati sviluppati programmi in farmacia per erogare servizi agli anziani e ai bisognosi (program-mi MedicAid e MediCare, Serradell & Wertheimer 2001). A oggi il processo di integrazione con le cure primarie in UE e USA non pu considerarsi ancora concluso (Hepler 2010).

Il capitolo , quindi, dedicato a comprendere la visione degli ope-ratori circa il posizionamento attuale della farmacia e lopportunit di una sua discesa in campo in qualit di erogatore di servizi assistenziali legati allassunzione delle terapie e al processo di cura in generale.

Lapprofondimento riguarder la medicina specialistica e, in parti-colare, cinque branche: diabete, osteoporosi, respiratorio, cardiova-scolare e ipertensione. Apposita attenzione dedicata alla medicina generale, che rappresenta il centro nodale nella gestione del terri-torio e della cronicit. Ruolo fondamentale, qui analizzato, anche quello dellinfermieristica e delle associazioni dei pazienti che opera-no in sua rappresentanza.

Prima di addentrarci in queste specificit, si cercato di ricostruire il quadro generale a partire dallesperienza di coloro che, in qualit di esperti di settore, si occupano di innovazione nei modelli delle cure primarie.

Come sottolineato nel primo capitolo, la rilettura del ruolo della farmacia deve essere contestualizzata in una sanit che in via di

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cambiamento, sia per quanto attiene la domanda, sia per quanto at-tiene lofferta. Si parlato, per esempio, della diffusione dei modelli di Chronic Care quali mezzi per la messa in pratica della sanit di iniziativa. A tale proposito siamo entrati in contatto con il professor Gavino Maciocco del Dipartimento di Sanit pubblica dellUniversit di Firenze, esperto di modelli per la gestione della sanit e del terri-torio. Il riassetto del territorio si attuer con la messa in funzione del modello di Chronic Care, che in Italia prende le sembianze della Casa della Salute e, in generale, delle aggregazioni di medicina generale (AFT, UCCP). A oggi vi sono esperienze importanti in questa dire-zione: si pensi alla Toscana, dove lincidenza dei medici che lavora in rete prossima al 50%, con un coinvolgimento altrettanto impor-tante della popolazione cronica, coperta da programmi di sanit di iniziativa. A distanza di 5 anni dalla partenza si possono gi riscon-trare riduzioni del tasso di mortalit nellordine del 10-15% rispetto ai gruppi di pazienti che non sono rientranti nella sperimentazione.

In generale, per, si assiste a una lentezza del cambiamento deter-minata dalla specificit dellinnovazione. Levoluzione della sanit ter-ritoriale non spinta prioritariamente da innovazioni tecnologiche, quanto, semmai, comportamentali, cio afferenti alla prassi di lavo-ro della medicina e degli altri operatori del territorio. Aggiungiamo, inoltre, il fatto che il futuro della sanit territoriale e il suo successo si baser sulla interdisciplinariet, che implica una complessit aggiun-tiva connessa al carente dialogo interprofessionale. Elementi, questi, che messi insieme ci fanno capire quanto lungo e in salita sia ancora il cammino verso la sanit di iniziativa. Questa farraginosit nel pro-cesso di cambiamento indurrebbe a ritenere quantomeno prematuro linserimento di un altro attore, quale la farmacia e i farmacisti. Se gi complesso il dialogo tra ospedale e territorio, tra le stesse profes-sioni mediche e, in aggiunta, anche quelle sanitarie (infermieri, per esempio), inserire nel modello unulteriore variabile, che fatalmente non pu che richiedere una revisione del quadro di insieme, potreb-be essere controproducente, almeno in questo momento storico. Vi , inoltre, da porsi la domanda sul tipo di contributo che la farmacia pu apportare. Se vero che un contributo informativo sul farmaco pu essere apportato dai farmacisti, tutta da dimostrare la portata e la valenza del loro intervento in tema di assistenza del malato.

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APPROCCI DIVERSIAL PHARMACEUTICAL CARE

Nel capitolo 3 si parler della centralit dellapproccio integrato (Integrated Care) per la gestione del paziente cronico. A tal proposi-to siamo entrati in contatto con la dottoressa Marina Maggini, ricer-catore del Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promo-zione della salute dellISS e responsabile del progetto IGEA.

Il modello a cui tendere nel presidio delle patologie croniche quello che mette al centro la persona e i suoi bisogni e crea una rete di operatori della salute che lavorano in team interprofessionali; ap-punto il modello di gestione integrata (Integrated Care - IC). inne-gabile il ruolo complementare che la farmacia potrebbe avere con gli altri attori della sanit, data la sua presenza capillare sul territorio e la facilit di accesso per i cittadini. Tuttavia, importante che qualsiasi attivit compiuta dal farmacista nei confronti del paziente e della te-rapia assunta sia strettamente connessa con il piano di cura definito dal team. Progetti e iniziative riguardanti la sfera assistenziale del paziente, e che vedono il farmacista attivarsi autonomamente senza il coordinamento con il team assistenziale, sono da rigettare aprio-risticamente, proprio perch collidono con la natura stessa dellIC e contribuiscono a creare disorientamento nelle persone con malattie croniche e nei cittadini in generale. Inoltre, non va trascurato il fatto che la farmacia potrebbe avere dei conflitti di interesse nella cura del paziente. La promozione della salute in farmacia potrebbe voler dire la vendita o la dispensazione di farmaci; farmaci la cui vendita genera appunto lintroito per la farmacia. Quindi la posizione del farmacista con un ruolo assistenziale in un percorso che si estende dal fornire informazioni, alla prevenzione e allassistenza dei pazienti molto delicata. Anche per questo motivo importante che leventuale con-tributo della farmacia al processo di assistenza sia preventivamente strutturato attraverso protocolli o processi integrati con gli altri ope-ratori.

Siamo a conoscenza che il Ministero della Salute ha creato un gruppo di lavoro apposito, per studiare il possibile ruolo della far-macia che collabora con gli altri attori delle cure primarie. In que-sto gruppo di lavoro, composto da diverse figure professionali, vi anche lordine dei medici chirurghi e odontoiatri. Siamo entrati in contatto con il dottor Gianluigi Spata componente del Comitato cen-trale della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi

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e Odontoiatri (FNOMCeO), che ha preso parte ai lavori del gruppo, proprio per chiedere quali sono le prospettive di questa potenziale collaborazione.

La vera sfida che la sanit dovr affrontare nel prossimo futuro sar quella che da molti stata definita unepidemia silenziosa, e cio la gestione delle malattie croniche (malattie cardiovascolari, diabete, bronchite cronica, ecc.), patologie dovute allallungamento della vita, grazie anche ai continui progressi della scienza medica sia in campo diagnostico che terapeutico. Tutto questo porter a generare un au-mento della domanda, alla quale si potr far fronte solo con nuove strategie di politica sanitaria, che avr come fulcro la riorganizzazio-ne del territorio e che non potr prescindere dalla continuit delle cure garantita da unefficace integrazione multidisciplinare tra medici (MMG, PLS e Medici Ospedalieri), infermieri, farmacisti e assistenti sociali.

Questa tanto evocata integrazione Ospedale - Territorio, che par-te dal presupposto di un passaggio da una medicina di attesa, dove il bisogno si trasforma in domanda, ad una medicina di iniziati-va, ha lo scopo di migliorare lassistenza dei malati cronici attraverso sia il rispetto di percorsi specifici e condivisi delle patologie croniche (PDTA), sia attraverso la sperimentazione di nuovi modelli organizza-tivi del territorio (Chronic care model, CreG), con lobiettivo di ridur-re gli accessi in Pronto soccorso e i ricoveri ospedalieri.

Tra gli operatori sanitari acquisisce un ruolo importante anche la Farmacia dei Servizi, normata da tre decreti attuativi (2010 - 2011) del decreto legislativo del 2009 e sulla base dei quali il Ministero del-la Salute ha elaborato, attraverso un gruppo di lavoro al quale han-no partecipato FNOMCeO, FOFI, IPASVI, SIMG e SIFO, un manuale di implementazione della qualit e sicurezza dei servizi assistenziali erogati nelle farmacie di comunit, di cui al D.D. 4.09.2012. Il ruolo della Farmacia di comunit, a supporto della gestione della cronici-t, si esplica soprattutto nel supporto al corretto utilizzo dei farmaci prescritti e in modo particolare nella valutazione delladerenza alla terapia e nel rinforzo delle motivazioni; nella segnalazione di eventi o reazioni avverse alla terapia o nella collaborazione con il medico nella sorveglianza delluso inappropriato di farmaci e nella gestione delle eventuali interazioni; nella distribuzione di farmaci, presidi e disposi-

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tivi medici con le indicazioni per un corretto uso; nella segnalazione di schemi posologici non conformi alla prescrizione; nellinformare e rassicurare il paziente, in modo particolare lanziano, del cambio di un prodotto con uno con lo stesso principio attivo e lo stesso dosaggio; di particolare importanza anche la rilevazione e la segnalazione di eventuali criticit al MMG, al PLS e al medico specialista. Il gruppo di lavoro continua a collaborare per la declinazione di protocolli opera-tivi che sanciscono gli ambiti di collaborazione del farmacista con le altre professioni. In particolare sono in via di definizione approfondi-menti applicativi che riguardano soprattutto percorsi che favoriscano la continuit delle cure e definiscano i ruoli e i compiti di ognuna delle professioni sanitarie coinvolte. Tali schede di approfondimento prendono in considerazione temi essenziali per una corretta gestione delle malattie croniche, come la gestione e laderenza del paziente alla politerapia, lintegrazione di tutti gli operatori sanitari in percorsi assistenziali esistenti (dimissioni protette, ADI) oppure nuovi o speri-mentali (Chronic care model, CreG); la regolamentazione dellutilizzo in Farmacia delle prestazioni analitiche di prima istanza (normate dal D.M. del 16.12.2010), che riguardano solo alcuni esami eseguibili su sangue capillare e urine, e di dispositivi strumentali di secondo li-vello come la misurazione della pressione arteriosa, lutilizzo della auto-spirometria e lesecuzione dellelettrocardiogramma attraverso lutilizzo della telecardiologia, in particolari condizioni.

La farmacia nel disegno ministeriale

Il varo della normativa sui nuovi servizi in farmacia, al di l delle difficolt attuative, ha avuto il merito di aprire nel nostro Paese un dibattito sul ruolo della farmacia e sulla sua possibile evoluzione nellattuale contesto normativo, economico e sociale. Tale dibattito stato scandito da una serie di interventi da parte del Governo e delle Regioni, che hanno via via sottolineato la necessit di valorizzare il contributo delle farmacie al processo di potenziamento dellassisten-za territoriale, con la finalit sia di migliorare il livello di servizio offerto alla popolazione, sia di razionalizzare luso delle risorse. Infatti, tutti i principali documenti di programmazione sanitaria ed economica di

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questi ultimi anni hanno dedicato uno spazio ben preciso al nuovo ruolo della farmacia, a conferma dellattenzione riservata alle nuo-ve prospettive delineate dalla trasformazione della farmacia da mero soggetto dispensatore di farmaci, a presidio territoriale erogatore di servizi e prestazioni aggiuntive, integrato nel SSN e assoggettato alle linee di programmazione sanitaria nazionale e regionale.

, quindi, utile ripercorrere i riferimenti presenti negli atti ufficiali del Governo, per verificare come il nuovo approccio della farmacia sia stato recepito dalla parte pubblica, e quali prospettive si possano aprire alla luce della volont della pubblica amministrazione di valoriz-zare la farmacia come strumento per concretizzare le linee di politica sanitaria ed economica.

Un primo importante riferimento al nuovo ruolo della farmacia, e alle sue relative implicazioni di carattere sanitario, individuabile nella Relazione sullo Stato sanitario del Paese 2011 -di seguito RSSP- (RSSP 2011), predisposta dal Ministero della Salute. Tale documento, par-tendo da unanalisi della situazione epidemiologica del nostro Paese, dei modelli organizzativi adottati a livello nazionale e regionale e del-le politiche sanitarie europee ed extraeuropee, individua una serie di linee prioritarie per il raggiungimento degli obiettivi di salute.

Tra queste vi appunto il nuovo ruolo delle farmacie, al quale dedicato il capitolo 2 della Relazione, che ricorda come il decreto le-gislativo n. 153/2009 e i successivi decreti attuativi del Ministero della Salute abbiano assegnato alle farmacie convenzionate nuove funzio-ni assistenziali, ritagliando per queste un importante ruolo nellas-sistenza territoriale, favorendo con la loro specificit laccessibilit complessiva dei possibili punti di riferimento sanitari e il processo di personalizzazione delle cure.

I nuovi servizi -tra i quali la partecipazione al servizio di assisten-za domiciliare integrata, la collaborazione alle iniziative finalizzate a garantire il corretto uso dei medicinali prescritti e il relativo mo-nitoraggio, leffettuazione di prestazioni analitiche di prima istanza, la prenotazione di prestazioni specialistiche e ambulatoriali- hanno lessenziale caratteristica di rispondere, in particolare, alle esigenze delle fasce di popolazione debole e non autosufficiente, con necessi-t di un attento monitoraggio delle patologie croniche, o bisognose di specifiche prestazioni continuative, dirette a evitare il peggiora-

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mento di uno stato di salute gi in parte compromesso.Laspetto pi innovativo della riforma normativa -prosegue la

RSSP- consiste nellavere promosso, attraverso il coinvolgimento del-le farmacie, lincremento dellaccessibilit complessiva delle presta-zioni attualmente erogate dal SSN, di cui le persone in situazione di fragilit potranno particolarmente giovarsi.

La RSSP segnala che, al fine di garantire la qualit dei servizi ero-gati dalla nuova farmacia, stato costituito presso il Ministero della Salute un gruppo di lavoro che produrr un Manuale con linee di indi-rizzo per la sicurezza delle cure per il cittadino, secondo un approccio multidisciplinare e multiprofessionale.

Levoluzione verso la nuova farmacia, tracciata nel capitolo 2, ben si colloca nel contesto complessivo delineato dalla RSSP, nel quale assume un ruolo importante la riorganizzazione delle cure primarie (capitolo 3). In questo ambito, il documento evidenzia come il siste-ma di presa in carico di pazienti anziani fragili (paragrafo 3.3), risulti ancora frammentato e caratterizzato da una notevole variabilit tra gli ambiti territoriali, e come esistano notevoli difficolt nellaccesso ai servizi sanitari territoriali, a causa di problematicit nel coordinamen-to organizzativo.

Il filone di pensiero delineato dalla RSSP 2011 trova conferma nella successiva Relazione sullo Stato Sanitario del Paese 2012-2013 (RSSP 2012). Tale documento dedica, nellambito della sezione sulle ri-sposte del SSN, ampio spazio al ruolo delle farmacie (pagg. 331 e segg.), a conferma dellattenzione che il Ministero della Salute conti-nua ad attribuire a questo presidio territoriale del SSN.

Alla luce delle profonde trasformazioni che interessano la societ e che si ripercuotono sullassistenza sanitaria, inevitabile, infatti, unevoluzione della professione del farmacista e della farmacia, sem-pre pi considerata centro sociosanitario polifunzionale, facilmente accessibile e disponibile a offrire nuovi servizi rispondenti a ulteriori necessit della popolazione.

Il Ministero della Salute -si legge nella Relazione- sta supportando questo delicato momento di trasformazione, anche culturale, con una serie di iniziative, a partire dalla realizzazione del Manuale Linee di indirizzo sugli strumenti per concorrere a ridurre gli errori in terapia farmacologica e nellerogazione dei servizi assistenziali erogati nelle

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farmacie di comunit, predisposto con la collaborazione di esperti di Ordini professionali e societ scientifiche e delle Regioni.

Particolare attenzione viene dedicata al Pharmaceutical Care quale modello assistenziale, nellambito del quale il farmacista, in qualit di esperto del farmaco, concorre alla corretta informazione e comunica-zione al paziente sul corretto uso del farmaco, alla farmacovigilanza, alla costruzione di un rapporto di collaborazione con i medici e con gli altri professionisti della salute, alla promozione di corretti stili di vita, allottimizzazione dei servizi e delle risorse disponibili, al control-lo della spesa farmaceutica territoriale.

In questo contesto le farmacie, oltre a svolgere le loro funzioni es-senziali -dispensare i farmaci e preparare i medicinali galenici- raffor-zano il ruolo di presidio socio-sanitario, offrendo i nuovi servizi a forte valenza socio-sanitaria, di cui al decreto legislativo n. 153/2009, in sinergia con gli altri operatori del SSN, a vantaggio del cittadino e dellefficienza dellintero sistema di assistenza.

Lelemento cardine dellattivit del farmacista -si legge nella RSSP- comunque sia rappresentato dai servizi cognitivi, cio quelli che af-fiancano la dispensazione del medicinale, con lobiettivo di migliorare la conoscenza sulla terapia prescritta e far s che i medicinali siano utilizzati nel rispetto delle indicazioni del medico.

Per il futuro, la Relazione individua un ruolo importante per la far-macia come presidio di importanza vitale in caso di emergenza e di primo soccorso, soprattutto nelle zone rurali, montane, nelle piccole isole e in situazioni di rilevante afflusso di popolazione, sottolineando la necessit di unintegrazione con la rete di emergenza.

Un altro fronte di sviluppo dellattivit delle farmacie quello della telemedicina e telefarmacia, con lobiettivo di garantire equit di ac-cesso allassistenza sanitaria anche nelle aree particolarmente disagia-te, contribuendo al contenimento della spesa. La Farmacia dei servizi -conclude la RSSP- si inserisce nei processi di cura senza cambiare i ruoli e le competenze di ciascun professionista, ma rafforzando la relazione.

Al filone di pensiero che punta sulla farmacia come presidio in grado di potenziare lassistenza offerta ai cittadini, fatto proprio dal Ministero della Salute, si accompagna un altro tipo di approccio, che va nella medesima direzione, ma che punta a valorizzare limpatto po-

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sitivo in termini economici di un maggior coinvolgimento della farma-cia nei processi assistenziali sul territorio. Non per niente tale punto di vista espresso dal Ministero dellEconomia che, nei Documenti di Economia e Finanza, ha ripetutamente posto in evidenza il contributo della Farmacia dei servizi alla razionalizzazione delle risorse.

Un riferimento importante in tal senso contenuto nella Nota di aggiornamento al Documento di Economia e Finanza 2013 -di segui-to DEF- (DEF 2013), che, oltre a tracciare il quadro dellandamento dei conti pubblici, dedica una sezione a un aggiornamento sulle rifor-me gi varate o in corso di definizione.

Nel paragrafo, il V. 12 (pag. 72 e segg., allegato n. 1), dedicato alla sanit, viene data grande importanza alla prevenzione come stru-mento per garantire la sostenibilit del SSN. Nella stessa ottica, un altro passaggio importante sottolineato dal Documento quello del trasferimento di risorse dallospedale al territorio, per affrontare effi-cacemente i temi dellinvecchiamento e delle cronicit. Il documento evidenzia come sia necessaria una riorganizzazione del livello assi-stenziale ospedaliero, sul presupposto di un adeguato trasferimento di attivit a livello territoriale e quindi di una rimodulazione e di un potenziamento della rete dei servizi territoriali.

Nella stessa ottica -afferma la Nota- occorrer potenziare il ruolo delle farmacie convenzionate e in particolare la Farmacia dei servi-zi, concentrando in essa lerogazione di nuovi servizi di valenza so-cio-sanitaria. Tale nuovo ruolo delle farmacie potr comportare effetti positivi in termini di risparmi finanziari laddove contribuir a limitare laccesso alle strutture ospedaliere.

Un ulteriore passaggio in questo stesso senso si trova anche nel DEF 2014 (DEF 2014). Per quanto riguarda la sanit, il DEF, nella Sezione III Programma Nazionale di Riforma, Parte I, pag. 41, indivi-dua gli interventi che dovranno essere varati per ripensare il Servizio sanitario in unottica di sostenibilit ed efficacia. Tra questi vi sono il rafforzamento delle politiche di prevenzione, limpulso allinformatiz-zazione dei processi di assistenza, la sistematizzazione della raccolta dati per rendere operativo il fascicolo sanitario elettronico, il raffor-zamento del monitoraggio dellappropriatezza delle prestazioni e la definizione di una regia nazionale per mantenere lunitariet del SSN e per garantire lequit di accesso sul piano territoriale.

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Ma soprattutto il DEF segnala, ancora una volta, i due elementi chiave per ridisegnare lassetto territoriale del SSN: la riorganizzazio-ne del livello di assistenza ospedaliero con trasferimento di attivit a livello territoriale, potenziandone la rete dei servizi, e un aumentato ruolo delle farmacie convenzionate, in particolare della Farmacia dei Servizi. Si tratta di un ulteriore importante riconoscimento della validi-t delle scelte operate dalla categoria dei titolari di farmacia in questi anni, e della necessit di puntare su una concreta e rapida attuazione della normativa sui nuovi servizi in farmacia.

Tutto questo -come sottolineato dal DEF- nellottica di incrementa-re lefficienza e la sostenibilit finanziaria del SSN, migliorare la qualit dei servizi, promuovere lappropriatezza delle prestazioni e garantire standard elevati del sistema universale di assistenza, migliorare lassi-stenza territoriale e lefficacia dei trattamenti.

Anche il DEF 2015 (DEF 2015) si colloca sulla stessa falsariga, sot-tolineando, nellambito della parte dedicata al Programma nazionale di riforma, limportanza del riassetto organizzativo delle cure prima-rie per garantire lintegrazione con il sistema ospedaliero e dellemer-genza-urgenza. Si dovr inoltre -afferma il Documento- potenziare ulteriormente il ruolo delle farmacie convenzionate, in particolare la Farmacia dei servizi.

Il punto di vista sanitario e quello economico sul nuovo ruolo della farmacia hanno poi trovato una sintesi nel Patto per la salute 2014-2016 (PS 2014), approvato dalla Conferenza Stato-Regioni il 10 lu-glio 2014. Larticolo 5, comma 7, del Patto recita: In continuit con quanto previsto nellAccordo Stato Regioni del 20 febbraio 2014, le Regioni provvedono a definire con specifici atti di indirizzo la promo-zione della medicina di iniziativa e della Farmacia dei servizi, quale modello assistenziale orientato alla promozione attiva della salute, anche tramite leducazione della popolazione ai corretti stili di vita, nonch alla assunzione del bisogno di salute prima dellinsorgere del-la malattia o prima che essa si manifesti o si aggravi, anche tramite una gestione attiva della cronicit.

Proprio in questottica, laccordo del 20 febbraio 2014, citato nel comma 7, riguardante le linee progettuali di utilizzo da parte delle Regioni delle risorse vincolate per la realizzazione degli obiettivi di ca-rattere prioritario e di rilievo nazionale per lanno 2013, ha individuato

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un percorso volto a finanziare Interventi per il riassetto organizzativo e strutturale della rete dei servizi di assistenza ospedaliera e territo-riale - Farmacia dei servizi.

Tale linea progettuale finalizzata a favorire la riorganizzazione del sistema di cure primarie, ad alleggerire gli ospedali dai compiti meno complessi, a riconsiderare i rapporti con le farmacie che, per la loro capillarit, potrebbero erogare sul territorio servizi sanitari di prima assistenza e orientamento del cittadino verso gli altri presidi sanitari anche per limitare laccesso alle strutture ospedaliere.

In questottica la linea progettuale riguardante la Farmacia dei ser-vizi ribadisce che il processo di riorganizzazione ospedale - territorio con lo sviluppo delle cure primarie deve essere in grado di rispondere alle mutate e accresciute esigenze degli assistiti e garantire appro-priatezza, equit e tempestivit delle cure. A ci potranno contribuire anche le farmacie pubbliche e private operanti in convenzione con il Servizio sanitario nazionale, che in base alla normativa vigente, di-verranno Centri socio polifunzionali di ulteriori servizi, tra cui la par-tecipazione allAssistenza domiciliare integrata, anche attraverso la disponibilit di operatori socio-sanitari, infermieri e fisioterapisti, e la dispensazione e consegna domiciliare di farmaci e dispositivi medici, soprattutto in zone disagiate. La Farmacia dei servizi potr collabora-re alle iniziative che mirano a garantire il corretto utilizzo dei medici-nali prescritti e migliorare laderenza dei pazienti alle terapie tramite lattivit di counseling e di riconciliazione/controllo delle sempre pi frequenti pluriprescrizioni, nonch partecipando alle campagne di prevenzione delle principali patologie a forte impatto sociale. Inoltre, la Farmacia dei servizi, allinterno delle reti assistenziali integrate, ba-sate sulla costru

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