GRUPPO&CINOFILO&VOLONTARI&PROTEZIONE&CIVILE& I … · Gruppo Cinofilo Volontari di Protezione...
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GRUPPO CINOFILO VOLONTARI PROTEZIONE CIVILE "I LUPI" di Pino Gallotti sezione di Parma O.N.L.U.S. C.F. 92113000340 Sede legale: Strada Provinciale per Langhirano n.43 – Loc. Arola Langhirano (PR) 43010 Iscrizione alla Presidenza del Consiglio dei Ministri all’Elenco Organizzazioni di Volontariato (Protocollo n.83714 del 06061998) Iscrizione Elenco Regionale del Volontariato di Protezione Civile con determinazione n. 2158/2014 del 21.10.2014 Iscrizione Elenco Sezione Provinciale di Parma n.28 Cell. H24 +393289431639 Email: [email protected] Sito: www.ilupiparma.org “I LUPI” – PARMA CENTRO CINOFILO Affiliato e Riconosciuto E.N.C.I. Ente Nazionale Cinofilia Italiana “I LUPI” PARMA PRESIDIO U.C.I.S. Unità Cinofile Italiane da Soccorso “I LUPI” – PARMA GRUPPO CINOFILO Affiliato a Associazione Italiana Cultura e Sport e Comitato Prov. Ass. Volontariato Prot. Civile SCHEDA DI ISCRIZIONE CORSO DI FORMAZIONE PRATICO ADDESTRATORI ENCI SEZ. 1 Per soggetti provenienti dal corso teorico tenuto dal Centro Europeo di Formazione che devono sostenere la parte pratica per diventare Addestratori cinofili riconosciuti Enci. (da compilare e rinviare per posta elettronica a [email protected]) Il sottoscritto: Cognome ______________________________ Nome ___________________________ Residente: Via ___________________________________________________________ N° _______ Comune _______________________________________ Provincia __________ CAP _____________ Luogo di nascita ________________________________________ Data di nascita __________________ Recapiti: telefono ________________________________ Cellulare ______________________________ e-mail ________________________________________________________________________________ CF ___________________________________________ P. IVA __________________________________ chiede di essere ammesso al Corso di formazione teorico pratica ENCI: Addestratori E.N.C.I. Sez. 1 - per cani da utilità, compagnia, agility e sport Allega: SPUNTARE DOCUMENTAZIONE ALLEGATA □ copia documento di identità e codice fiscale □ copia disposizione dell’effettuato bonifico bancario di €750,00 o di acconto di €350,00 intestato a Gruppo Cinofilo Volontari di Protezione Civile “I LUPI” IBAN: IT40 S030 6965 7740 0000 0003 679 PARTICOLARI AGEVOLAZIONI AI PRIMI 10 ALLIEVI CHE SI ISCRIVERANNO. □ dichiara di aver letto compreso, accettato, firmato i termini de regolamento (inoltra copia firmata del regolamento) □ copia firmata del codice deontologico degli addestratori cinofili □ Chi desidera partecipare ai moduli pratici con il proprio cane, per lo stesso produce in allegato alla presente l’iscrizione all’anagrafe canina, un certificato veterinario attestante la sua buona salute e la possibilità di effettuare attività motorie, il libretto sanitario riportante le vaccinazioni effettuate e valide (in particolare antirabbica e settivalente), la dichiarazione autocertificata della assicurazione del proprio cane e che sino ad oggi, per quanto di sua conoscenza, il proprio cane non ha mai mostrato segni di aggressività nei confronti di persone, copia in corso di validità di assicurazione responsabilità civile verso terzi. Dichiara di avere esperienze e/o competenze in ambito: □ UCS Unità cinofile da soccorso □ Centri cinofili di addestramento □ Corsi di formazione cinofila (specificare________________________________________________) N.B. Numero minimo per attivazione corso indicativamente 10 allievi. Saranno predisposte particolari agevolazioni per il vitto e l’alloggio, in strutture convenzionate nelle dirette vicinanze del campo scuola. Tutti i dettagli verranno comunicati a seguito dell’iscrizione e/o prima dell’inizio del corso. Nessun diritto al rimborso seppure parziale potrà essere richiesto dall'iscritto che rinunci alla partecipazione al Corso per qualsivoglia motivo. Data______________________ Firma__________________________ Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi della L. 675/96 del d.lgsl 196/03, e concedo la liberatoria per l’utilizzo dei dati secondo le finalità ENCI, ivi compresa la pubblicazione sui siti internet ENCI. Firma________________________
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GRUPPO C INOF I LO VOLONTAR I PROTEZ IONE C IV I L E
"I LUPI" d i P i n o G a l l o t t i s e z i on e d i P a rma O .N . L . U . S . -‐ C . F . 9 2113000340
Sede lega le : S t rada Prov inc ia le per Langhirano n .43 – Loc . Aro la -‐ Langhirano (PR) 43010
Iscrizione alla Presidenza del Consiglio dei Ministri all’Elenco Organizzazioni di Volontariato
(Protocollo n.83714 del 06-‐06-‐1998) Iscrizione Elenco Regionale del Volontariato di Protezione Civile con determinazione n. 2158/2014 del 21.10.2014
Iscrizione Elenco Sezione Provinciale di Parma n.28
Cell. H24 +39-‐328-‐9431639 E-‐mail: [email protected] -‐ Sito: www.ilupiparma.org
“I LUPI” – PARMA CENTRO CINOFILO
Affiliato e Riconosciuto E.N.C.I. Ente Nazionale Cinofilia Italiana
“I LUPI” -‐ PARMA PRESIDIO U.C.I.S.
Unità Cinofile Italiane da Soccorso
“I LUPI” – PARMA GRUPPO CINOFILO
Affiliato a Associazione Italiana Cultura e Sport e Comitato Prov. Ass. Volontariato Prot. Civile
SCHEDA DI ISCRIZIONE CORSO DI FORMAZIONE PRATICO ADDESTRATORI ENCI SEZ. 1
Per soggetti provenienti dal corso teorico tenuto dal Centro Europeo di Formazione che devono sostenere la parte pratica per diventare Addestratori cinofili riconosciuti Enci.
(da compilare e rinviare per posta elettronica a [email protected])
Il sottoscritto: Cognome ______________________________ Nome ___________________________
Residente: Via ___________________________________________________________ N° _______
Comune _______________________________________ Provincia __________ CAP _____________
Luogo di nascita ________________________________________ Data di nascita __________________
Recapiti: telefono ________________________________ Cellulare ______________________________
e-mail ________________________________________________________________________________
CF ___________________________________________ P. IVA __________________________________
chiede di essere ammesso al Corso di formazione teorico pratica ENCI: Addestratori E.N.C.I. Sez. 1 - per cani da utilità, compagnia, agility e sport
Allega: SPUNTARE DOCUMENTAZIONE ALLEGATA □ copia documento di identità e codice fiscale □ copia disposizione dell’effettuato bonifico bancario di €750,00 o di acconto di €350,00 intestato a
Gruppo Cinofilo Volontari di Protezione Civile “I LUPI” IBAN: IT40 S030 6965 7740 0000 0003 679 PARTICOLARI AGEVOLAZIONI AI PRIMI 10 ALLIEVI CHE SI ISCRIVERANNO. □ dichiara di aver letto compreso, accettato, firmato i termini de regolamento (inoltra copia firmata del
regolamento) □ copia firmata del codice deontologico degli addestratori cinofili □ Chi desidera partecipare ai moduli pratici con il proprio cane, per lo stesso produce in allegato alla presente l’iscrizione all’anagrafe canina, un certificato veterinario attestante la sua buona salute e la possibilità di effettuare attività motorie, il libretto sanitario riportante le vaccinazioni effettuate e valide (in particolare antirabbica e settivalente), la dichiarazione autocertificata della assicurazione del proprio cane e che sino ad oggi, per quanto di sua conoscenza, il proprio cane non ha mai mostrato segni di aggressività nei confronti di persone, copia in corso di validità di assicurazione responsabilità civile verso terzi. Dichiara di avere esperienze e/o competenze in ambito: □ UCS Unità cinofile da soccorso □ Centri cinofili di addestramento □ Corsi di formazione cinofila (specificare________________________________________________) N.B. Numero minimo per attivazione corso indicativamente 10 allievi.
Saranno predisposte particolari agevolazioni per il vitto e l’alloggio, in strutture convenzionate nelle dirette vicinanze del campo scuola. Tutti i dettagli verranno comunicati a seguito dell’iscrizione e/o prima dell’inizio del corso.
Nessun diritto al rimborso seppure parziale potrà essere richiesto dall'iscritto che rinunci alla partecipazione al Corso per qualsivoglia motivo.
Data______________________ Firma__________________________
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi della L. 675/96 del d.lgsl 196/03, e concedo la liberatoria per l’utilizzo dei dati secondo le finalità ENCI, ivi compresa la pubblicazione sui siti internet ENCI.
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