Gravidanza. - IL SITO UFFICIALE DEGLI STUDENTI DI … · Il prof onsiglia di ripetere l’anatomia...

Gravidanza.

Premetto che non è stato possibile sbobinare perfettamente a causa del forte rumore di fondo del file.

Il prof consiglia di ripetere l’anatomia e di non prestare eccessiva attenzione alle procedure chirurgiche.

La gravidanza dura 40 settimane dall’ultima mestruazione. Viene divisa in 3 trimestri. L’ epoca di gestazione

anamnestica differisce da quella reale (che insorge al momento dell’ ovulazione). Quindi in realtà dura 38

settimane e la donna generalmente se ne accorge alla quinta (per l’assenza del ciclo mestruale).Ciò è vero

solo se la donna ha il ciclo perfettamente regolare quindi la prima cosa da fare è stabilire correttamente l’

epoca gestazionale.

La diagnosi più precoce la si ha con il dosaggio della beta-HCG prodotta dal trofoblasto(quindi quando

l’embrione è arrivato allo stadio di blastocisti). Questo è un ormone analogo alle gonadotropine, costituito

da catene alfa e beta. Le catene alfa sono simili a quelle delle gonadotropine a differenze delle catene beta

che sono caratteristiche. Quindi il dosaggio delle HCG in toto darebbe positività anche per le donne in

menopausa per l’alto livello di FSH. I livelli di beta-HCG raddoppiano ogni 2 giorni fino alla decima

settimana circa per poi diminuire. Nella sindrome dell’ Uovo Chiaro però pur essendoci la crescita del

trofoblasto (e quindi un normale aumento della b-HCG) non si ha crescita della parte embrionale

Il monitoraggio della gravidanza vuol dire assicurare il benessere della gestante ma anche del feto.

Controlli da fare in gravidanza Alla prima visita si deve stabilire se la gravidanza è a bassa o alto rischio in base alla presenza o meno di

determinati fattori di rischio. La gravidanza a basso rischio è quella che può essere gestita anche solo dall’

ostetrica. Stessa cosa dicasi per il travaglio ed il momento del parto.

Prima di una gravidanza sarebbe opportuno eseguire un controllo preconcezionale: questa consiste

nell’anamnesi, nella valutazione dei gruppi sanguigni di entrambi i partner( per valutare x es.

l’incompatibilità ab0 e rh quando la madre è rh- ed il padre rh+. Fortunatamente oggi questa situazione è

rara), poi si valuta lo stato immunitario nei confronti delle malattie infettive (si dosano IgG e IgM; se le

prime sono + e le seconde – vuol dire che l’infezione è pregressa quindi la donna è immunizzata; in caso

contrario la donna ha l’infezione in atto. Se quindi è possibile, cioè la donna non è gravida, andrebbe

vaccinata contro la rosolia. La prevenzione della toxoplasmosi non c’è, si basa su profilassi igienico-

comportamentale, specie riguardando gli alimenti e la presenza di gatti in casa). Poi si deve valutare l’uso di

alcol e di sigarette (non c’è un vero e proprio valore limite: è meglio che la gestante fumi una sigaretta al

giorno evitando una dieta particolarmente scorretta che viceversa! ). Poi eseguiamo le analisi del sangue di

routine quali ematocrito ed emoglobina (per valutare il rischio di incorrere in morbo di Cooley), ma anche la

glicemia basale per evitare il diabete gestazionale.

Tra gli esami del primo trimestre si ripetono gli esami infettivologici (toxoplasmosi, rosolia, sifilide, HIV,

HBV, HCV). Poi si valuta la presenza di infezioni delle vie genitali ed infine si esegue la prima ecografia

(ripetuta poi ad ogni trimetre). L’emocromo generalmente mostra una lieve anemia in parte dovuto all’

aumento del volume plasmare della gestante, in parte vera. Una gravida è considerata anemica con Hb<11

scaricato da www.sunhope.it

nel primo trimestre e Hb<10 nel secondo. La terapia con ferro è valida solo se l’anemia è particolarmente

grave. Invece è bene somministrare acido folico e fare screening su eventuali malformazioni del tubo

neurale.

Caratteristico è inoltre l’ ipercolesterolemia durante la gravidanza quindi è bene valutare il rischio trombo-

embolico della paziente. Stesso discorso per l’ ipertensione.

Il tampone vaginale si esegue sia durante la gravidanza che a 38 settimane per ricercare eventuali infezioni

genitali (specie da parte streptococco emolitico agalactiae) e ridurre la possibilità di incorrere in infezioni

connatali al momento del parto. In caso di mancata esecuzione del tampone ci si cautela con terapia

antibiotica.

Indagini strumentali L’ecografia ha un ruolo fondamentale, si eseguono nel 1, 2 e 3 trimestre e sono pagate dal S.S.N.

Quella del primo trimestre (transvaginale, essendo l’utero ancora nella pelvi) serve a datare la gravidanza (è

possibile iniziare ad usarla con valori di b-HCG sui 1500). Si deve quindi correlare l’immagine ecografica con

i valori di b-HCG. Per prima cosa si osserva una macchia nell’endometrio, poi compare il sacco vitellino ed

infine compare l’embrione che viene valutato nella sua lunghezza CRL (crown to rump lenght-->dal polo

cefalico a quello caudale) ed è proprio tale lunghezza che ci permette di datare con precisione la gravidanza

(oltre a permetterci di fare una diagnosi certa di gravidanza, infatti finché non compare l’embrione la

diagnosi è solo presuntiva). Poi vedo la sede di impianto dell’embrione, che potrebbe essere ectopica

(extrauterina).

L’ecografia del secondo trimetre(addominale; quella transvaginale si fa, ma solo per valutare la lunghezza

del collo dell’utero) è di tipo morfo-strutturale, quindi si valuta la presenza di eventuali anomalie

morfologiche, pur senza fare uno studio approfondito sul cuore, che viene riservato alle donne

diabetiche(?).

Nel terzo trimestre valutiamo la morfologia e la biometria (cioè l’accrescimento del feto) che deve essere

simmetrico.


IL CICLO MESTRUALE E LE AMENORREE Lezione 20/11/2015

L' ipotalamo libera GnRH che va a stimolare a livello ipofisario il rilascio di gonadotropine (FSH

ed LH) che stimoleranno la produzione di estrogeni e progesterone a livello ovarico, tali ormoni

saranno poi responsabili delle modificazioni a livello endometriale.

L'ovaio ha due funzioni: ormonale (con la produzione di estrogeni, progesterone ed androgeni) e

gametogenica (con la liberazione dell'ovocita).

L'unità funzionale dell'ovaio è il follicolo che oltre a contenere l'ovocita produce gli ormoni: nella

prima fase del ciclo o fase follicolare produrrà estrogeni, nella seconda fase detta luteinica produrrà

progesterone.

L'asse ipotalamo-ipofisi-ovaio è finemente regolato da:

– feedback lungo negativo operato dagli estrogeni a livello ipofisario (ovaio → ipofisi)

– feedback corto negativo operato da FSH ed LH sul GnRH (ipofisi → ipotalamo)

– feedback lungo positivo operato dal picco degli estrogeni su LH (ovaio → ipofisi)

– feedback ultracorto con l'autoregolazione del GnRH

Per quanto riguarda la gametogenesi, nell'uomo da ogni spermatogonio origineranno quattro

spermatozoi, dall'ovogonio originerà solo un ovocita; inoltre nella donna la meiosi 1 inizia in epoca

fetale per bloccarsi in diplotene, per cui alla nascita la bambina avrà già il proprio corredo di

follicoli primordiali che tenderanno ad andare in atresia per giungere poi alla pubertà con un

corredo di circa 300000 follicoli. Ad ogni ciclo un gruppo di follicoli va verso la maturazione, ma di

questi solo uno giungerà alla maturazione, il resto andrà in atresia, per cui in una vita media di una

donna abbiamo circa 500 follicoli che vanno a maturazione.

La maturazione del follicolo si può dividere in due fasi:

– fase iniziale di maturazione: reclutamento di un gruppo di follicoli primordiali indipendente

dalle gonadotropine, avviene nella fase finale del ciclo precedente – fase secondaria: comprende la selezione all'interno del gruppo di un solo follicolo,la

dominanza precoce in cui questo follicolo domina sugli altri determinandone la regressione e la

dominanza avanzata in cui si verifica la maturazione dell'ovocita all'interno. Nel follicolo primordiale l'ovocita è fermo in diplotene, le cellule della granulosa sono disposte in

un unico strato, durante il reclutamento per effetto di meccanismi intraovarici non del tutto noti una

coorte di follicoli comincia ad aumentare di dimensioni, le cellule della granulosa divengono

cuboidali. Nella fase della dominanza precoce l'ovocita continua a crescere, le cellule della granulosa

proliferano formando uno strato pluristratificato, si forma la membrana pellucida all'esterno ed il

follicolo è detto preantrale; da questo momento la crescita è gonadotropino dipendente perché

compaiono i recettori per FSH sulle cellule della granulosa. Nel follicolo preantrale si forma una

cavità piena di liquido e si arriva così al follicolo secondario. La fase successiva è caratterizzata

dalla comparsa dell'attività aromatasica, ma la coorte di follicoli non può maturare insieme per cui

solo un follicolo può continuare a rispondere al FSH perchè ha un numero maggiore di recettori che

oltretutto sono più sensibili. Il follicolo da preantrale diviene antrale, si riempie ulteriormente di

liquido, sulle cellule della teca compaiono i recettori per LH responsabili successivamente

dell'ovulazione e della luteinizzazione del follicolo. Nella fase della dominanza avanzata il follicolo diviene particolarmente rigonfio, l'ovocita viene

dislocato in periferia, c'è il massimo della produzione dell'estradiolo responsabile del picco di LH e

quindi abbiamo l'ovulazione. C'è la rottura del follicolo e la liberazione dell'ovocita che intanto

aveva ripreso la meiosi 1, completandola con l'espulsione di un globo polare e si fermerà in

metafase della meiosi 2 che verrà completata all'atto della fecondazione. Questa appena descritta è

la fase follicolare del ciclo ovarico; la fase luteinica, invece, è caratterizzata dalla luteinizzazione

del follicolo che ha ovulato, esso sotto effetto di LH produce progesterone necessario per favorire

l'impianto della gravidanza. Se si è formato il sinciziotrofoblasto, avremo la produzione di betaHCG

che sosterrà il corpo luteo, in caso contrario, quest'ultimo andrà in regressione e avremo quindi la


riduzione del progesterone e la mestruazione. Durante il ciclo ovarico, si verificano delle modificazioni a carico dell'endometrio che è

caratterizzato da:

• una zona basale in cui scorrono le arterie arcuate e dove sono presenti gli sfondati

ghiandolari,

• una zona funzionale che subisce le modifiche nel corso delle varie fasi del ciclo mestruale,

comprende una zona compatta ed una spongiosa, è formata da una componente epiteliale (epitelio

cilindrico monostratificato con ghiandole tubulari semplici che si sviluppano dagli sfondati

ghiandolari) con vasi e nervi.

Le modificazioni possono essere distinte in:

– fase rigenerativa: dallo stroma dello strato basale c'è la rigenerazione dell'epitelio

superficiale;

– fase proliferativa;

– fase secretiva: maggior sviluppo di vasi e ghiandole per nutrire la blastocisti nei primi due

tre giorni prima che avvenga l'impianto;

– fase mestruale: non si è formata la blastocisti o non è avvenuto l'impianto, allora, si ha la

riduzione del progesterone che comporta l'ipossia, dovuta all'emostasi delle arterie spirali (emostasi

indotta dalla PGF2), con caduta dell'epitelio e delle ghiandole accompagnata dalla rottura

dell'impalcatura endometriale → mestruazione.

Il ciclo mestruale ha una durata di circa 28 gg (variazione di 3-4 gg è fisiologica) ed inizia il primo

giorno della mestruazione. Una mestruazione normale è di circa 30-80 ml e dura dai 3 ai 7 gg,

rispetto a questi parametri possiamo definire:

– Menorragia: ciclo mestruale prolungato ed eccessivo;

– Metrorragia: perdita ematica irregolare al di fuori del ciclo mestruale;

– Menometrorragia: la combinazione di entrambe;

– Ipermenorrea: mestruazione di durata > 7gg;

– Polimenorrea: mestruazione ad intervalli < 25 gg;

– Ipomenorrea: mestruazione con perdita ematica < 20 ml;

– Oligomenorrea: mestruazioni ad intervalli > 33 gg;

– Amenorrea: assenza di mestruazione.

Le principali alterazioni del ciclo mestruale sono: la menorragia, l' amenorrea.

MENORRAGIA: (il prof. nel corso della lezione fa continui lapsus tra menorragia e metrorragia)

Cause:

• Sistemiche: coagulopatie nel 17% dei casi; trombocitopenie ed ipotiroidismo poiché il TSH

è prodotto nello stesso compartimento in cui sono prodotte le gonadotropine;

• Uterine organiche: benigne (fibromi e polipi) e maligne (carcinomi dell'endometrio o della

portio)

• Iatrogene: ormoni steroidei ed anticoagulanti

• Disfunzionali: frequenti nella perimenopausa perchè si riduce la capacità di produrre

follicoli maturi e ormoni. La disfunzione può essere di due tipi: a) ovulatoria: la più frequente, non

si ha l'ovulazione tutti i mesi, per cui quando non avviene si ha un deficit di progesterone con

iperestrogenismo relativo che determina una iperstimolazione dell'endometrio senza però la

conseguente mestruazione (e quindi amenorrea) per l'assenza di progesterone. A questo punto però

col sopraggiungere dell'ovulazione in uno dei cicli ovarici successivi, avremo una menorragia

perchè l'endometrio a causa dell'iperestrogenismo si è ipersviluppato, b) anovulatoria: può anche

accadere che quest'endometrio, che è sostanzialmente instabile perchè non sviluppato in maniera

regolare, può andare incontro a rottura endometriale per caduta estrogenica con conseguente

metrorragia.

Iter diagnostico: anamnesi per valutare età (postmenopausa → tumore o iperplasia

dell'endometrio); pregresse patologie (es. cardiopatia in trattamento con anticoagulanti); farmaci;

E.O.: visita ginecologica, esame speculare per valutare il collo dell'utero;

Esami ematochimici: emocromo, assetto coagulativo ( soprattutto antitrombina III, proteina C e


proteina S); funzionalità tiroidea con il TSH e la funzionalità epatica per eventuali deficit di sintesi

dei fattori della coagulazione.

Esami di valutazione cervico-vaginale: Pap test

Esami di valutazione endometriale: ecografia trans-vaginale (in menopausa l'endometrio deve

essere atrofico con uno spessore di circa 4mm, se è maggiore è possibile che si tratti di un tumore,

l'esame nella donna fertile va fatto subito dopo il ciclo al massimo entro 10 gg); sonoisterografia;

isteroscopia.

AMENORREE: primaria quando non si è avuto il menarca entro i 16 anni in pz con presenza di

caratteri sessuali secondari; secondaria. L'amenorrea è fisiologica in gravidanza, lattazione,

puerperio e postmenopausa.

La classificazione più semplice distingue le amenorree in:

– forme ipotalamiche: S. Kallman, perdita di peso, anoressia, stress psicogeno e attività

sportiva intensa

– forme ipofisartie: adenomi (soprattutto prolattinomi), sindrome di Sheenan, sindrome della

sella vuota,

– forme ovariche: S. Turner, sindrome dell'ovaio policistico, disgenesia gonadica e

mosaicismo,

– forme uterine: S. Asherman, anomalie Mulleriane, ipersensibilità ad androgeni,

Prolattinoma: la clinica è caratterizzata da galattorrea, amenorrea e riduzione della libido,

cronicamente potremmo avere osteoporosi, aumento ponderale dovuto all'iperinsulinemia, ipertrofia

o carcinoma mammario. L'iter diagnostico è dato dai segni più un aumento della prolattinemia in tre

misurazioni in cui è > 25ng/ml, se è >100ng/ml dovremo fare una RM per ricercare un adenoma; se

è <100 ng/ml potremmo aggredire l'iperprolattinemia con i farmaci, ma un'eventuale assenza di

risposta potrebbe essere dovuta ad un microadenoma, ad una iperprolattinemia idiopatica o a

macroprolattine (prolattine di grosso peso molecolare non neutralizzabili con i farmaci). I farmaci

utilizzati sono i dopamino-agonisti.

Sindrome dell'ovaio policistico: è un disordine endocrino metabolico (insulino-resistenza con

sindrome metabolica) e riproduttivo con anovulazione e iperandrogenismo. Per fare diagnosi

dobbiamo avere almeno due dei tre segni fondamentali:

- anovulazione e quindi assenza di mestruazione da almeno sei mesi,

- segni clinici di iperandrogenismo (seborrea, irsutismo, alopecia, acne)

- segni biochimici di iperandrogenismo (testosterone alto, SHBG alta e androstenedione alto)

La diagnosi differenziale va posta da altri iperandrogenismi quali la S. di Cushing, tumori cortico-

surrenalici, ma l'aumento del testosterone indirizzerà la diagnosi.

Terapia: dieta e sport sono in grado spesso di stimolare l'attività ovarica; farmaci diversi a seconda

se pz vorrà o meno avere una gravidanza: nel primo caso daremo gonadotropine e clomifene, nel

caso la pz voglia solo avere il ciclo mestruale, ma non una gravidanza, potremo dare un

estroprogestinico ottenendo così un ciclo artificiale.

MENOPAUSA: fisiologica o precoce. La menopausa segna l'ultima mestruazione, quindi non è

corretto dire che una donna è in menopausa, ma dovremmo dire che è in post-menopausa. Dal punto

di vista biochimico avremo un aumento del FSH ed una riduzione degli estrogeni. La menopausa

può essere spontanea o indotta (chirurgica come nel caso di un'annessectomia, o dovuta a farmaci

come nel caso di una chemioterapia).

In post-menopausa è importante valutare le sequele che sono:

• a breve termine: sintomi neurovegetativi come vampate di calore, insonnia e difficoltà di

attenzione dovute all'ipoestrogenismo;

• a medio termine: atrofia dell'apparato genito-urinario

• a lungo termine: osteoporosi e malattia cardiovascolare (estrogeni modulano l'endotelio

favorendo l'azione vasodilatatoria, riducono TAG e colesterolo, inoltre in menopausa aumenta il

rischio cardiovascolare a causa della frequente compresenza della sindrome metabolica).

Iter diagnostico: poiché aumenta l'incidenza di tumori in postmenopausa, è necessario sottoporre

annualmente le pz a controllo senologico, ecografia trans-vaginale per tumori dell'endometrio e


ecografia addominale per tumori all'ovaio.

Terapia: ormoni sostitutivi con estroprogestinici per ridurre la sintomatologia neurovegetativa (utile

anche per prevenire osteoporosi e malattia cardiovascolare), per l'osteoporosi possiamo

somministrare bifosfonati e SERMS.

L'estroprogestinico non va dato a pz con tumore al seno o all'endometrio; lo somministreremo a

schema sequenziale (estrogeni sempre, ma associati negli ultimi 15 giorni daremo anche

progesterone) se pz vorrà la mestruazione oppure a schema combinato se pz non vuole il ciclo

mestruale.


Sbob. 27.10.2015 Prof. Colacurci

PARTO SPONTANEO

Per parto spontaneo intendiamo l’espulsione o estrazione del feto e dei suoi annessi

dall’organsmo materno. Una gravidanza fisiologica dura in media 40 settimane dall’ultima

mestruazione.

In base alle caratteristiche del parto, questo può essere:

Eutocico: avviene con le sole forze naturali e senza complicanze

Distocico: sopraggiungono complicanze materne e/o fetali

Spontaneo: inizia, decorre e viene espletato in maniera naturale

Indotto o Provocato: viene indotto farmacologicamente o attraverso la rottura delle

membrane (con meccanismi meccanici)

Operativo: il parto viene espletato con intervento chirurgico strumentale, per via vaginale

(in passato si usavano ventose che provocavano danni al feto) o addominale (laparotomia)

In base all’epoca il parto sarà:

Abortivo: il parto avviene prima di 180 gg / 26 sett.; questa è una data non corrispondente

alla realtà perché il parto è abortivo quando si espelle un feto senza vita o comunque senza

nessuna possibilità di poter essere assistito. Nella realtà non è così perché con il

miglioramento delle tecniche di assistenza un feto può essere assistito già dopo 24

settimane. Questa problematica interessa anche l’aborto tra le 23 e le 26 settimane, infatti

la maggior parte degli aborti viene praticato prima delle 22 settimane.

Pretermine o Prematuro: il feto nasce tra le 25-27 sett. e le 37 sett. (180-266 gg.); bisogna

considerare che c’è una differenza significativa dalle 34 settimane in poi, infatti un

pretermine inferiore a 34 settimane non può essere assistito in strutture di primo livello. In

particolare un feto pretermine <32 sett. deve essere ricoverato in un reparto di terapia

intensiva, un feto di 32-34 sett. ha bisogno di una struttura sub-intensiva neonatale, >34

non c’è bisogno di terapia intensiva. Questo è in rapporto soprattutto alla maturazione

polmonare che termina completamente a 38 settimane

Precoce: il parto avviene a 38-39 sett. (266-275 gg).

A Termine: 39-41 sett. (276-285 gg)

Post-termine: dopo le 41 settimane; bisogna fare molta attenzione con adeguati controlli,

anche se generalmente non si arriva mai dopo le 42 settimane grazie all’induzione al

travaglio (ci sono casi particolari in cui la donna può rifiutare l’induzione)

Ovviamente, come suddividiamo le gravidanze in base al rischio, così possiamo individuare parti a

basso o alto rischio in base a determinati presupposti; di norma si parla di parto fisiologico quando:

la gravidanza è a termine (almeno 37-42 sett.)

il feto è singolo, con presentazione cefalica


il peso previsto è > 2500 gr e <4000, anche se il grosso pre-termine (feto pre-termine che

abbia un peso >2500) si fa nascere con cesareo perché spesso le ossa del cranio non sono

adeguatamente formate, o comunque può presentare complicanze più serie di un feto a

termine

assenza di patologia fetale nota e/o patologia materna

travaglio insorto spontaneamente

liquido amniotico limpido

rottura della membrana <48h

placenta normalmente inserita

I fattori del parto

Vi sono tre fattori importanti che si modificano reciprocamente durante il parto: questi sono il

canale del parto (costituito dal piccolo bacino con le parti molli), il corpo mobile (feto) che si

muove sotto l’azione della forza (che si genera dalle contrazioni uterine e dal torchio addominale).

1. FORZA

Determina l’espulsione del feto, è rappresentata prevalentemente dalle contrazioni uterine del

miometrio (involontarie) associate poi a quelle del torchio addominale (volontarie). L’utero infatti

ha una componente muscolare molto importante e spessa che ha delle peculiari capacità: infatti

ha la capacità di distendersi senza stirarsi grazie alla sua enorme ELASTICITA’, a differenza di altri

muscoli che se distesi perdono la loro capacità contrattile, riesce a CONTRARSI e soprattutto il

miometrio ha capacità di RETRAZIONE al termine della gravidanza portando l’utero alle sue

dimensioni originali. Le contrazioni uterine sono involontarie, iniziando in maniera del tutto

imprevista, sono intermittenti, ritmiche presentando una fase di ascesa, un’acme, una fase di

discesa e un periodo di ristoro tra una contrazione e la successiva (parliamo di travaglio quando le

contrazioni sono ritmiche e coordinate, avvengono con una frequenza regolare e il periodo di

ristoro tende a diminuire), inoltre sono dolorose.

I meccanismi esatti che scatenano il travaglio sono ancora sconosciuti, ci sono però alcuni

meccanismi locali e sistemici che entrano in gioco durante questo periodo: sicuramente

l’Ossitocina, ormone secreto dall’adenoipofisi e utilizzato come farmaco nell’induzione al travaglio,

ha un ruolo fondamentale nel travaglio di parto e nella formazione del globo di sicurezza al

termine del parto, meccanismo di sicurezza che fa in modo che la donna non perda molto sangue

e che non muoia per emorragia (prima causa di morte materna post-parto insieme con la CID;

evento molto raro durante la gravidanza è la rottura d’utero, che si manifesta in maniera

improvvisa prevalentemente in donne che hanno già subito interventi formando zone di minore

resistenza che possono lacerarsi con la distensione dell’utero provocando massive emorragie).


2. CANALE DEL PARTO

Il canale è costituito da una porzione ossea (piccolo bacino) e una molle che riveste il canale osseo

(segmento inferiore del corpo dell’utero, collo dell’utero, canale vaginale, anello muscolare

perineale e anello vulvare). Tutte queste strutture formano un unico canale senza separazioni che

fa in modo che il feto possa passare; alcune modificazioni durante la gravidanza fanno in modo

che il collo uterino scompaia creando un’unica parete molle. Il canale osseo non è rettilineo, infatti

il feto a livello dello stretto medio deve curvare per scendere più facilmente. Vi sono alcuni punti

di repere del canale osseo:

STRETTO SUPERIORE: detto anche ingresso pelvico, ha una forma a cuore di carta da gioco i

cui diametri obliqui sono maggiori di quelli antero-laterale e trasverso, quindi il feto si

posiziona seguendo i diametri obliqui. Separa il grande bacino dal piccolo bacino, i suoi

punti di repere sono la sinfisi pubica, le eminenze ileo-pettinee (dx e sn), le articolazioni

sacro-iliache (dx e sn), sono molto importanti per valutare la posizione del feto nel canale

del parto. (i diametri trasversi se non li sapete non mi interessa, è importante sapere che i

d. obliqui sono maggiori).

La misurazione dell’ingresso pelvico la possiamo avere dalla misurazione di alcuni diametri

che sono la coniugata anatomica (dal punto superiore della sinfisi pubica all’articolazione

sacro-iliaca) e la coniugata diagonale (la sola che si riesce a misurare penetrando in vagina

e misurando dal margine inferiore della sinfisi pubica al promontorio del sacro).


STRETTO MEDIO: si trova al centro della pelvi, detto anche medio-pelvi o piano pelvico

minore. È delimitato anteriormente dal margine inferiore della sinfisi, posteriormente dal

corpo del sacro e dalle spine ischiatiche formando un piano passante per le spine

ischiatiche. È un punto di repere molto importante perché se la testa del feto ha superato

questo piano (impegno nel canale della parte presentata) il feto partorisce, mentre se la

testa non passa perché troppo grande allora è un’indicazione al cesareo; altre indicazioni al

taglio cesareo sono la presentazione podalica per primo figlio, perché con il parto

spontaneo il corpo potrebbe riuscire a passare mentre la testa no e sarebbe troppo tardi

per un intervento chirurgico (il podice secondo figlio non è un’indicazione a cesareo perché

se ha la stessa grandezza e dimensioni del primo figlio può tranquillamente attraversare il

piano così come ha fatto il primo).

STRETTO INFERIORE: è un piano passante per il margine inferiore della sinfisi, le tuberosità

ischiatiche e il coccige.

Ai fini dell’esame non è importante conoscere tutti i diametri e i limiti dei tre stretti, ma molto

importante è sapere che l’ASSE DEL BACINO è curvo con angolatura verso avanti, l’angolo si forma

a livello dello stretto medio, che lungo i piani fondamentali il feto dovrà fare determinati

movimenti, in particolare all’ingresso pelvico il feto si posizionerà lungo l’angolo obliquo, al livello

dello stretto medio dovrà ruotare ponendosi in asse per l’espulsione e l’impegno della parte

presentata significa superare il piano delle spine ischiatiche.

3. CORPO MOBILE (FETO)

Dobbiamo andare a valutare i vari rapporti del feto con il canale e la sua posizione attraverso varie

caratteristiche.

ATTEGGIAMENTO: è il rapporto che il feto ha con le singole parti, cioè il rapporto delle

singole parti fetali tra loro; generalmente il feto assume una forma ovoidale perché più

aerodinamica (ovoide fetale) per adattarsi meglio alla cavità uterina, in modo da occupare

meno spazio e passare più velocemente durante il travaglio. Si presenterà quindi con la

testa flessa sul corpo, le braccia flesse e adese al tronco, le gambe flesse sulle cosce e

queste ultime flesse sull’addome.

SITUAZIONE: è il rapporto tra il maggiore diametro del feto con il maggiore diametro della

cavità uterina; per questo può trovarsi in:

- Situazione longitudinale (fisiologica) quando l’asse maggiore del feto si trova lungo l’asse

maggiore dell’utero

- Situazione obliqua (patologica) quando i due assi formano un angolo <90°

- Situazione trasversale (patologica) quando i due assi sono perpendicolari formando un

angolo di 90°


PRESENTAZIONE: la prima grossa parte fetale (testa, podice, tronco) che si mette in

rapporto con l’ingresso pelvico; la presentazione podalica o cefalica hanno una situazione

longitudinale. Ogni presentazione ha un suo indice, cioè un punto di repere che permette

di caratterizzare e fare diagnosi di quella presentazione, questo si cerca penetrando nel

canale vaginale ricercando strutture che permettono di fare diagnosi (ovviamente veniva

effettuato in un’epoca pre-ecografia quando la diagnosi era esclusivamente clinica). La

presentazione più frequente è quella di testa, in cui è importante conoscere l’anatomia

cranica del feto: le ossa del cranio formano delle suture non strettamente saldate, per cui

avremo la presenza di una fontanella quadrangolare anteriormente e una triangolare

posteriormente; è possibile conoscere la posizione di queste fontanelle attraverso alcuni

punti di repere (occipite è il punto di repere per la fontanella triangolare).

Le presentazioni di testa sono 4 e dipendono dalla differente flessione della testa del feto:

la più frequente (fisiologica) è quella di vertice, in cui la testa è completamente flessa sul

corpo e la parte che sporge maggiormente è l’occipite (l’indice fetale sarà l’occipite), la

presentazione di bregma si ha quando la testa è parzialmente deflessa e quindi la parte

che sporge (l’indice fetale) è la fontanella bregmatica, se la testa è ancora più deflessa si

avrà una presentazione di fronte (indice fetale è la radice del naso) oppure se è

completamente estesa sarà di faccia, in cui si sente il mento (conoscere bene tutti i punti

di repere non è importante ai fini dell’esame, ma basta sapere che ci sono presentazioni

diverse da quella di vertice, che quest’ultima è la più frequente e si presenta con la

massima flessione del capo). Il podice può essere completo o incompleto: il podice

completo si presenta quando il feto si trova in atteggiamento ovoidale, quindi il sedere sta

sullo stesso piano della pianta dei piedi, si parla di podice incompleto quando il feto ha le

gambe distese, quindi il punto di repere potrà essere costituito solo dai piedi (podice

varietà piedi) oppure solo dal sacro (podice varietà podice); il punto di repere del podice

(completo e incompleto varietà podice) è la cresta sacrale media, ce può essere facilmente

confuso con la faccia perché le natiche sono simili alle gote, entrambi hanno un orificio

(bocca e ano) con al di sopra strutture ossee (naso e sacro). Nella presentazione di tronco i

punti di repere sono la spalla e l’addome

POSIZIONE: è il rapporto tra l’indice della parte presentata e gli indici materni (eminenza

ileo-pettinea e sinfisi sacro-iliaca, punti che si trovano sul contorno dello stretto superiore


che corrispondono agli estremi dei due diametri diagonali); a seconda della posizione degli

indici fetali della parte presentata rispetto agli indici materni, possiamo avere diverse

posizioni per ogni presentazione (il prof non li spiega ma sulle slides ci sono):

-I posizione: occipito-sinistra-anteriore (OSA), l’occipite è in rapporto con l’eminenza ileo-

pettinea sn;

-II posizione: occipito-destra-posteriore (ODP), l’occipite è in rapporto con la sinfisi sacro-

iliaca dx;

-III posizione: occipito-destra-anteriore (ODA), l’occipite è in rapporto con l’eminenza ileo-

pettinea dx;

-IV posizione: occipito-sinistra-posteriore (OSP), l’occipite è in rapporto con la sinfisi sacro-

iliaca dx (è rara, con il dorso che guarda indietro e a sinistra e il piano ventrale guarderà

avanti a destra).

I fenomeni del parto

L’interazione dei fattori del parto determina una serie di modifiche a carico del canale del parto,

dei rapporti tra feto e canale, e del feto. Queste modificazioni costituiscono i fenomeni del parto,

che possono essere dinamici (materni), meccanici (materno-fetali) e plastici (fetali).

1. FENOMENI DINAMICI (MATERNI)

Sono fenomeni che permettono la formazione del canale del parto:

- Espansione del segmento uterino inferiore

- Accorciamento e scomparsa del collo uterino

- Dilatazione del canale cervicale

- Formazione della borsa amnio-coriale e sua conseguente rottura

- Distensione di vagina, perineo e anello vulvare

Questi fenomeni nella realtà avvengono già durante la gravidanza, cioè prima del travaglio di parto

e si concludono con il periodo espulsivo (con la distensione di vagina, perineo e anello vulvare che

avvengono solo nel periodo espulsivo). Il travaglio attivo determina la dilatazione e scomparsa del

canale cervicale, mentre l’espansione del segmento uterino inferiore avviene già durante il 7°-8°

mese di gravidanza.

Tra il corpo e il collo dell’utero c’è un segmento che si chiama istmo, regione estremamente

limitata (2-3 mm): è questa


regione che forma, durante la gravidanza, il segmento uterino inferiore (SUI), che si determina per

distensione delle fibrocellule muscolari dell’utero a partire dal 6° mese: questa è la zona in cui più

facilmente si può determinare la rottura dell’utero in gravidanza, soprattutto quando non avviene

l’impegno della parte presentata (le contrazioni uterine sono inefficienti a far progredire il feto che

meccanicamente non riesce a passare, le contrazioni continuano a distendere il SUI che diventa

sempre più sottile e fragile finché non si lacera -> è molto importante fare diagnosi di mancato

impegno della parte presentata!!).

Una volta formato il SUI il collo uterino scompare: questo in una donna non gravida presenta una

forma cilindrica che sporge nel canale vaginale, con un labbro anteriore e un labbro posteriore che

formano una curva di flessione con la parete vaginale (fornice anteriore e fornice posteriore).

Normalmente il collo uterino è retroposto,

cioè l’orificio uterino esterno guarda verso dietro, durante la gravidanza e il travaglio inizia a

centralizzarsi e inizia ad accorciarsi e dilatarsi, fino a quando il collo scompare e l’orificio uterino

esterno sarà corrispondente all’orificio uterino interno (lo spessore diventa pressappoco di 1mm).

Una volta scomparso il collo, nella nullipara inizia la dilatazione dell’orificio uterino esterno (OUE),

che nella pluripara avviene più o meno simultaneamente allo svasamento del collo uterino;

inserendo un dito in vagina, si può misurare approssimativamente la dilatazione dell’OUE,

misurando la dilatazione da 0 a 10 cm (dilatazione completa, si sente prima un bordino intorno alla

testa del feto che poi scompare). Quando la dilatazione arriva a 10 cm finisce il periodo dilatante e

inizia il periodo espulsivo. Quindi una volta avvenuta la dilatazione completa avremo la formazione

del canale del parto, creatosi dal corpo dell’utero, dal SUI, dal collo e dalla vagina.

Durante questo periodo avviene la rottura della borsa amnio-coriale o delle acque, sacco chiuso

che circonda il feto e permette la sterilità del liquido amniotico, senza contatti con l’ambiente

esterno (il rischio di infezioni è estremamente basso). Le contrazioni uterine, spingendo il

contenuto uterino verso il basso determinano il distacco del polo inferiore del sacco ovulare dalla

decidua parietale (questa parte distaccata è la borsa amnio-coriale). La sua rottura mette il feto in

comunicazione con l’ambiente esterno, infatti nei casi in cui la borsa si rompe prima del travaglio

(rottura prematura) la donna deve partorire entro massimo 48h; in un parto ideale la rottura delle


membrane avviene a dilatazione completa (rottura tempestiva) perché la differenza di pressione

tra ambiente uterino e ambiente esterno, in assenza del collo uterino, determina la lacerazione di

questa membrana; quando la rottura avviene durante il travaglio è detta precoce, mentre se

avviene dopo l’espulsione del feto è definita serotina. Se la parte presentata si adatta bene al

contorno dello stretto superiore, una certa quantità di liquido amniotico si dispone al davanti della

parte presentata (acque anteriori), mentre il liquido che si raccoglie al fondo del polo ovulare

costituirà le acque posteriori e non sarà comunicante (borsa a semiluna o piatta, fisiologica); se la

parte presentata non si adatta (presentazioni anomale) le acque anteriori e posteriori comunicano

(borsa a budello, patologica).

2. FENOMENI MECCANICI (MATERNO-FETALI)

Con questi fenomeni si verifica la modifica dei rapporti tra il feto e il canale del parto. Questi

fattori si susseguono e consentono l’espulsione dell’ovoide fetale:

- 1.Riduzione e impegno della parte presentata

- 2.Progressione

- 3.Rotazione interna

- 4.Disimpegno della parte presentata

- 5.Restituzione o rotazione esterna

- 6.Espulsione totale del feto


Riduzione e impegno della parte presentata: il feto prima del travaglio può non trovarsi in

estrema flessione del capo, con la riduzione flette in maniera esagerata la testa riducendo

il diametro del capo, attraversa lo stretto superiore incanalandosi lungo il diametro obliquo

e discende fino al livello dello stretto medio con impegno della parte presentata; queste

modifiche possono avvenire anche al di fuori del travaglio di parto in maniera indipendente

rispetto alle modifiche del collo uterino.

Progressione: l’ovoide fetale si porta verso il basso nel canale del parto fino al ginocchio

del canale (diametro interspinoso dello stretto medio); anche questo tempo può avvenire

prima del travaglio, o al massimo durante le prime fasi.

Se le modifiche del collo uterino non avvengono prima del travaglio e prima dell’impegno della

parte presentata bisogna bloccare il travaglio e procedere all’espulsione chirurgica del feto.

Rotazione interna: il feto a questo punto si trova sull’angolo obliquo, non può nascere

avendo la testa obliqua e per procedere deve porsi sulla linea antero-posteriore. Il feto

ruota dei gradi necessari per porre l’occipite al di sotto della sinfisi pubica, che di norma

avviene con rotazione della parte presentata da dietro verso avanti, da sinistra verso destra

di circa 45°. Al termine della rotazione la parte presentata sarà fissa sotto la sinfisi pubica.

Disimpegno della parte presentata: espulsione della testa mediante un movimento di

estensione della testa stessa, con la parte presentata posta sotto la sinfisi pubica

(ipomoclio). È fisiologica quando la parte presentata è l’occipite, con completa estensione

della testa al di fuori del canale del parto.

Restituzione o rotazione esterna: a questo punto il feto si trova con la testa fuori e con le

spalle che si trovano ancora lungo l’asse obliquo, quindi fa una rotazione esterna (esterna

perché si vede) per porre le spalle lungo l’asse antero-posteriore, posizionandosi con

l’occipite verso la coscia lungo la quale si trovava prima, effettua cioè una rotazione della

testa contraria a quella interna. Questa rotazione esterna della testa è contemporanea alla

rotazione interna delle spalle che si pongono lungo l’antero-posteriore.

Espulsione totale del feto: a questo punto avviene il disimpegno delle spalle ed espulsione

completa del feto; con la spalla anteriore fissa sotto la sinfisi pubica si fa perno, esce la

spalla posteriore e poi quella anteriore così come è avvenuto il disimpegno della testa con

la sua estensione.

Dopo il disimpegno delle spalle il feto esce facilmente e si effettua il clampaggio del cordone

ombelicale. I tempi per la recisione ombelicale sono essenzialmente 2: la recisione può essere

immediata quando il feto si presenta sofferente e ha bisogno di cure immediate, mentre se il feto

si presenta fisiologico possiamo darlo in braccio alla madre ancora legato al cordone, che verrà

clampato successivamente solo quando smette di pulsare; il cordone normalmente pulsa perché è

attraversato da arterie e vene, e quando smette di pulsare vuol dire che non avviene più il

passaggio attivo dalla madre al feto e va clampato perché altrimenti potremmo avere un processo

inverso (trasporto di sangue fetale alla madre).


Riguardo all’attività contrattile, durante tutto il travaglio le contrazioni sono esclusivamente

autonome, mentre solo dopo l’impegno della testa, nel periodo espulsivo, per facilitare la discesa

è molto importante anche la contrazione volontaria della parete addominale.

3. FENOMENI PLASTICI (FETALI) (il prof non li spiega, aggiungo le cose scritte sulle slides)

Questi fenomeni interessano esclusivamente il feto e sono:

- Riduzione diretta del diametro cranico del feto

- Bozza siero-ematica: si forma a causa della compressione delle fontanelle e delle suture

per azione della pressione atmosferica, che a borsa rotta si somma alla pressione

endouterina a livello della parte fetale che poggia sulla bocca uterina, la parte della testa

che guarda all’esterno è a contatto non solo con la pressione addominale, ma anche con

quella atmosferica e ciò determina l’accumulo di liquido della parte presentata a contatto

con l’esterno. Questo accumulo è tanto maggiore quanto maggiore è il tempo che

intercorre tra la rottura della borsa e la nascita del feto e scompare in 2-3 giorni.

Il secondamento

Dopo l’espulsione del feto avviene l’espulsione o estrazione degli annessi fetali. Può essere

naturale o artificiale (manuale o strumentale),. L’utero è sottoposto ad alcune modifiche dopo

l’espulsione del feto, che gli permettono poi di riprendere la sua conformazione originale:

- Retrazione della parete uterina

- Contrazione del miometrio

- Rottura dei villi di ancoraggio

- Ematoma retro-placentare (che permette poi il distacco della placenta)

Il distacco della placenta dall’utero può avvenire in due modalità a seconda della faccia che si

presenta (materna o fetale). È facile riconoscere le due facce della placenta, in quanto la faccia

fetale presenta il cordone, e la faccia materna è quella che aderisce alla parete dell’utero; è

meglio raccogliere la placenta dalla faccia fetale perché così si rischia di meno di lasciare delle

membrane o dei residui all’interno dell’utero. Normalmente si aspetta che il secondamento

avvenga naturalmente, cioè che la placenta si stacchi da sola circa 10 minuti dopo la nascita del

feto, ma possiamo aspettare anche 30-40 minuti. I tempi di espulsione della placenta sono tre:

1. Distacco della placenta dal segmento uterino superiore con passaggio nel segmento

uterino inferiore

2. Passaggio della placenta dal SUI alla vagina

3. Espulsione completa della placenta

È facile capire quando avviene il distacco della placenta perché scendendo il cordone si fa più

lungo, infatti si può anche leggermente tirare in modo da facilitare la discesa della placenta, e

ritornano le contrazioni uterine (la donna avverte una pressione pubica). Il distacco placentare può


essere centrale (si ha l’ematoma al centro della placenta, la zona di distacco si trova al centro della

placenta con fuoriuscita prima della faccia materna) o marginale (la zona di distacco si trova ai

margini della placenta con fuoriuscita prima della faccia fetale).


METRORRAGIE 30/10/2015

Questo è il link delle slides: http://www.sunhope.it/Metrorragia I trimeste 2.pdf

Per metrorragia si intende qualunque perdita ematica anomala dai genitali esterni.

In particolare, in gravidanza distinguiamo le metrorragie del I trimestre, le metrorragie del II e del

III trimestre.

Poiché ci riferiamo a patologie di carattere emorragico, ci soffermiamo su i casi più importanti.

Non dimentichiamo mai che una perdita di sangue in una gravida non deve essere necessariamente

espressione di una patologia perché può essere nel I trimestre come nel III … per cui non pensiamo

sempre a cause importanti, come minaccia d'aborto, gravidanze extrauterine, ecc. possiamo pensare

anche cause più banali, quali un problema vaginale, un trauma, una patologia benigna cervicale

(una poliposi ad esempio), insomma possiamo pensare anche a patologie meno importanti rispetto a

quelle che andiamo a trattare ora e che sono quelle che più ci interessano. È sempre necessario,

prima di andare a fare una diagnosi, fare un esame obiettivo per andare a valutare se c'è un

problema ai genitali esterni o sul collo dell'utero.

Quello che andiamo ad affrontare ora sono le diagnosi differenziali con aborto, gravidanza ectopica

e patologia del trofoblasto e nell'ambito dell'aborto tutte le forme cliniche che possano configurare

un ?

Per ABORTO si intende una interruzione della gravidanza prima della capacità di vita autonoma.

Ora questo termine è fissato e stabilito per legge da una legge specifica, che è quella

dell'Interruzione volontaria di gravidanza, che prevede la possibilità per la donna di interrompere la

gravidanza nei primi 90 giorni, per alcune problematiche […] fino al 180esimo giorno, che

corrisponde orientativamente alla 22-23esima settimana. Tenete conto che questo termine è stabilito

per legge ma si deve adattare a quelle che sono le capacità di assistenza ai neonati prematuri, per cui

queste capacità sono diventate molto molto avanzate negli ultimi 15 anni, per cui se 20 anni fa un

feto che nasceva a 23 settimane e mezzo/24 settimane era destinato sicuramente alla morte, perché

non c'erano le capacità delle terapie intensive neonatali di assisterlo, […] oggi le capacità di

assistenza al neonato sono molto molto più affidabili, quindi c'è possibilità di sopravvivenza anche

del feto di 22 settimane e mezzo, sia pure gravata da un tasso di morbilità poi nel lungo termine

molto molto alto, e questa problematica è importante in relazione a quanto deve essere spinta la

nostra assistenza per un parto pre-termine, quando la donna desideri quella gravidanza e desideri

portarla a termine, o quanto debba essere spinto in una donna che voglia interrompere la gravidanza

e quindi fino a che termine ci possiamo spingere per interrompere quella gravidanza (quindi 21-22

settimane e non oltre – oltre non si può configurare un intervento medico -); questa è una

problematica che ritroviamo quando parliamo di malattie infettive in gravidanza, penso che già

abbiamo parlato di complesso TORCH, di prevenzione delle malattie virali, di Citomegalovirus, e

quant'altro.

Quali sono le definizioni rispetto alle quali poi andiamo a fare una valutazione clinica:

un aborto può essere:

– SPONTANEO, cioè avviene naturalmente senza l'intervento medico o senza l'intervento

farmacologico quindi né chirurgico né farmacologico,

– SPORADICO, se si verifica ogni tanto e nella vita di una donna è un evento molto

frequente, a volte passa di sfuggita, nel senso che la donna non se ne rende conto, non ha fatto un

test di gravidanza, ha avuto una mestruazione e quindi non ha avuto nemmeno modo di verificare,

– RIPETUTO, ABITUALE o RICORRENTE quando il numero di aborti è superiore a 3,

quindi è espressione di una patologia, in genere o di una patologia malformativa dell'utero, di un

deficit immunologico o di una trombofilia,

– PROVOCATO quindi l'aborto TERAPEUTICO, EUGENICO,


http://www.sunhope.it/Metrorragia%20I%20trimeste%202.pdf

oppure può essere da un punta di vista clinico una

– MINACCIA D'ABORTO,

– un ABORTO IN ATTO,

– un ABORTO RITENUTO

nell'ambito di questi COMPLETO, INCOMPLETO o RITENUTO).

Da un punto di vista epidemiologico, l'aborto spontaneo è sicuramente una delle patologie più

comuni della gravidanza; l'epidemiologia è poco studiata proprio perché gran parte di questi sono

aborti cromosomici talmente precoci che la donna non ne ha nemmeno coscienza.

Tra le cause generali abbiamo le malattie infettive, le malattie sistemiche, le malattie autoimmuni

sono associate ad alti tassi di interruzione di gravidanza spontanea;

tra le cause locali, malformazioni uterine (soprattutto i setti uterini), le insufficienze cervico-

istmiche, cioè l'incapacità dell'orifizio uterino interno di trattenere la gravidanza e di non farla

abortire, e tra le cause più comuni ma che poi sono più difficilmente svelabili quelle a destra (slide

3) che vedete, le cause ovulari, cioè le cause genetiche appunto quelle da malattie cromosomiche

per cui la gravidanza si interrompe molto precocemente.

Quando un aborto si definisce COMPLETO, INCOMPLETO o RITENUTO:

COMPLETO quando abbiamo un'espulsione completa del prodotto del concepimento, per cui la

paziente arriva con una metrorragia o anche senza metrorragia, abbiamo un test che conferma che è

una gravidanza (β-hCG) […] andiamo a vedere se è avvenuta l'espulsione del prodotto del

concepimento

INCOMPLETO quando l'espulsione è parziale e quindi abbiamo l'evidenza di una camera ovulare

ancora parzialmente presente,

RITENUTO quando la gravidanza è interrotta, quindi non c'è attività cardiaca fetale, ma la camera

gestazionale è ancora completamente all'interno dell'utero. Un caso particolare di aborto ritenuto è

quello abbiamo l'evidenza di una camera gestazionale ma non di un embrione, perché l'embrione

non si è mai sviluppato, ed è il cosiddetto “blighted ovum”.

Queste definizioni sono importanti dal punto di vista dell'inquadramento, ma quello che è più

importante fare una diagnosi differenziale tra queste 3 forme, che sono la MINACCIA D'ABORTO,

l'ABORTO IN ATTO e l'ABORTO RITENUTO perché comportano dei quadri clinici

completamente differenti.

Che cosa è fondamentale, ancora prima della diagnosi:

• anamnesi

• esame clinico ostetrico

• dosaggio β-hCG, per valutare in alcuni casi la dd con la gravidanza extrauterina se la donna

è gravida o meno, per valutare in base a [...]

• ecografia

• L'anamnesi mirata è tutto questo (slide 5), è tutto questo ma io dico sempre che è

fondamentale chiedere 2 cose: 1) la data dell'ultima mestruazione, perché è sulla base della data

dell'ultima mestruazione che voi verificate l'epoca anamnestica, cioè a quante settimane la gravida

si trova […] per cui se una donna doveva avere il ciclo ieri, e viene oggi in pronto soccorso, si

troverà a 4 settimane, 28 giorni per convenzione è il ciclo mestruale, più 1 giorno, per cui

teoricamente è alla IV settimana, un giorno vi rendete conto che non ha nessuno senso, non ha

nessun senso parlare di una ipotesi di gravidanza con un giorno di ritardo, quindi facciamo

un'ipotesi più verosimile: la paziente doveva avere una mestruazione 3 settimane fa, per cui sarà

alla VII settimana (3 settimane di ritardo + 4 settimane del ciclo precedente). Tutto questo lo

vediamo molto banalmente con il regolo ostetrico […].

Ma che cos'è importante oltre a questo, è fondamentale chiedere 2) le caratteristiche del ciclo

mestruale, perché non mi stancherò mai a dirvi che non è detto che l'epoca anamnestica, cioè le 7

settimane di cui abbiamo parlato, corrispondano a 7 settimane di gravidanza reali se la donna ha dei


cicli irregolari, cioè che le vengono non ogni 28 gg, ma ogni 30, 40, 50 gg, è verosimile che

l'annidamento non sia avvenuto al 15° giorno del ciclo, ma sia spostato molto in avanti, e quindi

verosimilmente la gravidanza non è 7 settimane, ma sarà 4, 5 o 6 settimane, e questo è importante

perché se noi facciamo un test di gravidanza e abbiamo una beta di 1500, è diverso dire 1500 a 7

settimane (che è un valore troppo basso, quindi ci indirizza verso una diagnosi di minaccia d'aborto

o di aborto già in atto) e 1500 a 5 settimane (che è perfettamente compatibile con una gravidanza

fisiologica), per cui non solo l'ultima data della mestruazione ma anche caratteristiche delle

mestruazioni, è fondamentale.

Ovviamente è fondamentale valutare le caratteristiche dei sintomi; i sintomi quali sono?

Metrorragie, e quindi caratteristiche del sangue, e sintomi, sintomi che sono fondamentalmente di 2

tipi: o sintomi spastici localizzati alla bassa pelvi e quindi legati soprattutto a degli spasmi dell'utero,

oppure sintomi nelle fosse iliache, che possono indirizzarci più verso una diagnosi di patologia

annessiale e quindi eventualmente di gravidanza extrauterina.

• Questa diapositiva (slide 6) è esplicativa di tutto quello che possiamo trovare in una visita

ostetrica, che facciamo dopo l'anamnesi, dopo aver chiesto i sintomi.

Per differenziare una minaccia d'aborto da un aborto inevitabile, da un aborto incompleto, da un

aborto interno, la visita ostetrica ci indirizza in maniera molto importante, perché con la visita

ostetrica andiamo a valutare 2 cose fondamentali: 1) le caratteristiche del collo dell'utero, quella

parte dell'utero che sporge in vagina. Andiamo a valutare le caratteristiche dell'utero, e quindi

grandezza e tono: se il collo dell'utero, come in questo caso (vedi slide 6), è completamente chiuso,

ed ecograficamente abbiamo l'evidenza di un feto vitale, abbiamo una diagnosi di MINACCIA

D'ABORTO, in presenza di sangue ovviamente, in assenza di sangue non c'è alcuna diagnosi clinica

di minaccia d'aborto; nel secondo caso abbiamo il collo dell'utero che è completamente aperto, ed è

addirittura accorciato rispetto agli altri, quindi ha avuto delle modifiche importanti, evidentemente

dovute a malformazioni, per questo ha dolori importanti con perdite di sangue, in questo caso,

anche se c'è un'attività cardiaca fetale presente, l'aborto si definisce INEVITABILE, perché un collo

completamente aperto associato a contrazioni uterine, a perdite di sangue tali per cui quel feto non

ha la possibilità di svilupparsi; l'aborto INCOMPLETO è quando una gravidanza si dice interrotta

ma una parte della camera gestazionale è fuoriuscita ed una parte è rimasta all'interno, ed è una

valutazione che richiede necessariamente uno studio ecografico; l'aborto INTERNO invece è

l'aborto in cui il collo dell'utero è completamente chiuso e la gravidanza si è interrotta, in questi casi

la causa è quasi sempre di tipo o cromosomico o infettivo.

• Questo (riferito al grafico successivo, slide 7) per era dirvi quanto i valori di β-hCG sono

importanti per regolarci sulla diagnosi in base alle settimane di amenorrea; è ovvio che in un caso di

aborto inevitabile o incompleto o interno il valore delle beta ci interessa molto relativamente perché

la diagnosi è fatta e non abbiamo molte possibilità di agire se non chirurgicamente, è fondamentale

invece sia per capire esattamente l'epoca anamnestica, ovvero l'epoca di gravidanza, sia soprattutto

nei casi in cui abbiamo un quadro di questo tipo

• ed all'ecografia non abbiamo l'evidenza di un embrione (se non abbiamo la visualizzazione

dell'embrione dobbiamo capire se si tratta di una gravidanza in cui l'embrione non si è mai

sviluppato, oppure di una gravidanza in cui siamo molto agli inizi, in epoche gestazionali molto

precoci – V-VI settimana c'è la possibilità che l'embrione ancora non si veda-). Nel caso in cui vedo

una camera gestazionale, non vedo l'embrione è la beta è 5000, io so che con 5000 di beta non può

non esserci un embrione, per cui la diagnosi mi orienta decisamente verso una gravidanza interrotta,

cioè una gravidanza in cui o l'embrione non si è mai sviluppato o, se la donna non si è mai

controllata, posso anche ipotizzare che è un embrione che ha interrotto la sua attività di sviluppo e si

è riassorbito; se invece ho un valore di 1500, posso immaginare che ho una gravidanza che ha

ancora potenzialità per poter andare avanti. In questo caso, è ovvio che se mi trovo a 5 settimane,

posso ancora sperare che possa comparire qualche cosa, se invece mi trovo più avanti, a 7-8

settimane, si tratterà di una diagnosi di blighted ovum.


La sintomatologia di MINACCIA D'ABORTO abbiamo già detto che è caratterizzata da questo

dolore al basso ventre (tipico degli spasmi uterine, delle contrazioni uterine) associato a perdite

ematiche, queste perdite ematiche possono essere più o meno importanti a seconda dell'immagine

che vi ho fatto vedere della minaccia d'aborto, diciamo che bisognerebbe anche valutare anche la

grandezza dell'utero, però all'esame ecografico, è importante perché l'utero aumenta alle settimane

di amenorrea, però diciamo che quello che ci aiuta in maniera essenziale è sicuramente l'indagine

ecografica, perché la diagnosi ecografica ci fa vedere quanto è grande il lume, e quindi quant'è la

lunghezza vertice-sacro, […] ci permette inoltre di rilevare se c'è battito cardiaco fetale o meno, ci

permette di vedere se ci sono delle anomalie di impianto, se c'è un distacco di placenta, in realtà

fino alla XV-XVI settimana non si parla di placenta, bensì di trofoblasto)...

e dal punto di vista della TERAPIA, mentre per tutte le forme di aborto inevitabile, di aborto

ritenuto, di aborto incompleto non possiamo non ricorrere alla chirurgia, ovvero allo svuotamento

della cavità, nella minaccia d'aborto dobbiamo ovviamente consigliare questo: non esiste una

terapia, in letteratura ancora oggi non esiste una terapia per la minaccia d'aborto, sono terapie

empiriche,

– riposo a letto,

– antispastici per ridurre le contrazioni del collo dell'utero,

– il progesterone che ha lo scopo di 1 nutrire il trofoblasto e 2 di ridurre la contrattilità delle

fibrocellule muscolari uterine.

Nell'ABORTO IN ATTO le perdite sono abbondanti, rosso vivo, il collo è pervio, è completamente

pervio, e quindi abbiamo una fuoriuscita di materiale che non si distingue chiaramente, nell'aborto

in atto la situazione è molto simile all'aborto ritenuto e si deve procedere con […] ed è necessario

intervenire clinicamente con l'intervento chirurgico di svuotamento della cavità per rimuovere

residui embrionali ed il trofoblasto (vedi slide 9 per la terapia).

Se invece abbiamo un ABORTO RITENUTO, aborto in cui il corpo è interno e la gravidanza è

interrotta, l'intervento deve essere effettuato perché la gravida non può tenerlo, ma non è urgente,

cioè può essere differito di 2-3 gg, ma consiste comunque nello svuotamento della cavità uterina.

Quindi questa è la diapositiva della diagnosi differenziale (slide 11) [descrive la tabella ma non si

capisce cosa dice...]

il managment l'abbiamo detto, per la minaccia d'aborto: riposo a letto, progesterone, antispastici; gli

emostatici lasciano un po' il tempo che trovano, nel senso che qui stiamo parlando di farmaci

sintomatici, ma possono anche avere un loro razionale. Il monitoraggio delle β-hCG nei casi dubbi,

controlli ecografici sicuramente.

Nei casi di aborto in atto e di aborto interno, la visita strumentale e svuotamento della cavità.

...che si fa con queste curette smusse, che significa non tagliente, perché serve per far staccare il

prodotto del concepimento ma lo stesso non si deve lesionare l'utero, considerate che l'utero è molto

soffice in gravidanza, è pastoso di consistenza, quindi bucare l'utero è semplice e bisogna essere

molto cauti.

Nei casi in cui il canale cervicale sia chiuso perché l'aborto è ritenuto e non è un aborto in atto, per

poter inserire una curette il canale deve essere dilatato, e per essere dilatato c'è necessità di questi

strumenti che si chiamano dilatatori, di calibro progressivo da 1 mm fino a 10 mm, in modo che

progressivamente nel giro di un minuto si può dilatare e dunque inserire la curette.

[…]

Per aborto RICORRENTE si intende l'aborto abituale, cioè la presenza all'anamnesi di 3 o più

aborti. Le cause sono:

genetiche,

anatomiche,

trombofiliche,

per malattie materne,


malattie autoimmuni,

infezioni del tratto genitale

ed endocrine.

Vi ribadisco che le cause genetiche sono frequenti cause anche di aborti spontanei insoluti, perché è

una forma di autodifesa dell'organismo, un embrione con una alterazione genetica importante non

va avanti, si interrompe; i fattori anatomici più frequenti sono questi (slide 15), i setti, gli uteri

unicorni, qui capite che lo spazio per impiantarsi di una gravidanza è molto ridotto, per cui c'è un

deficit di spazio e di funzione uterina.

Ci sono cause trombofiliche, vi ricordo che per trombofilia si intende la predisposizione individuale

congenita dell'alterazione della cascata coagulativa, […] è molto più frequente di quanto possiamo

immaginare il fattore V di Leiden, può riguardare il deficit di MTHFR che è il deficit di

quell'enzima che permette la conversione dell'omocisteina, che in eterozigosi è molto molto diffusa.

Su questo non andrei avanti perché ve ne parlerà Colacurci quando farà la diagnosi differenziale su

come studiare le coppie sterili con abortività ricorrente.

Rapidamente, è importante sottolineare che la legge 194 (slide 18) prevede 2 grossi capitoli:

1. entro i primi 90 gg, quindi si parla di 12 settimane, in realtà si parla di 12 + 3 settimane (non

parlate mai di donna al IV, V mese, parliamo sempre per settimana, 20, 25, 32, 36 e 40, perché è un

dato tecnico importante che ci fa capire di cosa stiamo parlando, quindi dire 12 settimane non vuol

dire dire I trimestre, il che non è una cosa da poco, perché la donna che vuole interrompere la

gravidanza ha un percorso differente che sia a 12 settimane o che sia a 13 settimane, cioè un giorno

cambia tutto il suo iter); entro i primi 90 giorni, per tutte le circostanze che comportino un serio

pericolo per la salute fisica o psichica della madre in relazione allo stato di salute, condizione

economica, sociale, familiare, o alle circostanze in cui è avvenuto il concepimento. Che significa?

Che la donna, fino a 12 settimane + 3-4 giorni, può interrompere la gravidanza quando vuole, come

vuole, per qualunque problematica le può creare, anche per l'aspetto socio-economico, oppure se ha

avuto una violenza carnale, tutti i motivi sono validi per poterla spingere ad ottenere un certificato

con il quale il medico la invita a soprassedere per 7 giorni alla sua decisione, in modo tale che abbia

il tempo per riflettere, dopo 7 giorni dunque si reca presso un centro autorizzato dove si prenota

l'intervento, perché è vero che esiste la pillola abortiva, ma generalmente si utilizza un intervento

chirurgico, che è quello del raschiamento che abbiamo visto prima. Questo comporta anche che

non c'è una valutazione dell'età, anche la minore può decidere di interrompere la gravidanza e anche

se i tutori non sono d'accordo, può rivolgersi al giudice che può autorizzarla ad interrompere la

gravidanza.

2. Dopo i 90 giorni, la situazione cambia un pochino, perché la gravidanza può essere interrotta

quando comportino grave pericolo per la donna, pensate ad una cardiopatia importante per cui la

gravidanza mette a rischio di vita la pz, o pensate ad un cancro, pensate a un tumore mammario,

potrebbero essere casi di interruzione di gravidanza, o quando siano accertati processi patologici del

nascituro, malformazioni cerebrali, malformazioni di ogni tipo, che determinano un grave pericolo

per la salute fisica e psichica della donna, vale a dire ho accertato che mio figlio ha una

malformazione e non riesco a portare avanti la gravidanza al pensiero che possa nascere con questa

malformazione. In questo caso, è necessaria una valutazione dello stato psichico della donna con

uno psichiatra che attesti questo stato di alterazione emotivo. Diciamo che nella maggioranza dei

casi (99% dei casi) ci troviamo in fasi di gravidanza molto avanzate, perché la diagnostica delle

malformazioni maggiori si fa con l'esame morfo-strutturale che si esegue alla XX settimana, e la

diagnosi di cromosomopatie importanti che si ha con l'amniocentesi, eseguibile alla XVI-XX

settimana, quindi diciamo che la donna arriva alla XX settimana e riceve la diagnosi e cambia tutto

lo scenario, perché qui non si tratta più di fare un piccolo intervento chirurgico di 2 ore e si torna a

casa, si tratta di un vero e proprio parto abortivo...

domanda: “professore e se un bambino presenta malformazioni genetiche però la mamma non ha

ripercussioni psichiatriche e vuole lo stesso fare l'aborto, può farlo?”

risposta: “allora l'aborto è sempre una decisione della donna, noi dobbiamo metterla al corrente


della situazione e delle metodiche di aborto... […] in Italia questa donna non può fare assolutamente

niente, ora il massimo che possiamo fare è se la malformazione è incompatibile con la vita talmente

grave che il protrarsi della gravidanza non può essere che uno strazio, le consigliate di andare in

Francia, perché è uno stato in cui è ammessa l'interruzione della gravidanza fino al termine.”

GRAVIDANZA EXTRAUTERINA (GEU)

la gravidanza extrauterina è l'annidamento dell'uovo fecondato al di fuori della cavità uterina (per

cui anche il canale cervicale è sede di una gravidanza extrauterina perché al di fuori della cavità

uterina), rispetto alla sua normale sede di impianto.

Sapete bene che la fecondazione, cioè la fusione dei gameti, avviene nella parte ampollare della

tuba; l'embrione fecondato si replica, per fenomeni di mitosi, e qui (slide 20) abbiamo la morula, la

blastula, poi c'è un secreto all'interno per cui si forma la blastocisti, e tutto questo processo avviene

durante la migrazione dell'uovo fecondato dalla parte ampollare alla cavità uterina (7-8 giorni).

Questo è il motivo per il quale prima di 7-10 giorni dalla mancata mestruazione, non c'è nessuna

motivazione per fare il test di gravidanza, perché la donna potrebbe avere una blastocisti che non si

è ancora impiantata e la β-hCG è espressione di impianto, perché secreta dal trofoblasto (e non

dall'ovaio!), non ha nessun senso prima dei 10 giorni. Tutto ciò è splendido ma non ci interessa!

La localizzazione più frequente di gravidanza ectopica è tubarica, ed è più frequentemente il tratto

ampollare, perché è nel tratto ampollare che si forma lo zigote e in cui si hanno le prime fasi di

sviluppo e se ci sono dei processi infiammatori […] la gravidanza può rimanere impiantata lì. Però

esiste anche la possibilità che la gravidanza sia di tipo angolare, cioè proprio dove la tuba ha

origine, può essere addominale, cioè all'interno dell'addome, può essere ovarica, può essere

cervicale.

Per capire la clinica della gravidanza tubarica, dobbiamo capire come può evolvere una gravidanza

tubarica: la tuba rispetto all'utero ha una tonaca muscolare molto poco sviluppata, ha una sierosa

sottilissima, ha una muscolare sviluppata di pochi mm ed ha una sua mucosa ciliare, per cui se una

gravidanza si annida all'interno della tuba, abbiamo da un lato l'azione angiotensiva del trofoblasto

sulla parete tubarica, il trofoblasto erode tutto, mangia tutto, dall'altro abbiamo una impossibilità

della parete tubarica di espandersi e di adattarsi all'aumento di volume dell'embrione. Per cui da un

lato abbiamo il dolore riflesso viscerale, dall'altro abbiamo la possibilità che questa tuba, sia per la

tensione della parete che soprattutto per l'azione lesiva del trofoblasto, si possa rompere; da qui i

due possibili quadri di rottura tubarica (più eclatante e grave) e di aborto tubarico (che può avere

una clinica molto più sfumata).

Quindi da un punto di vista clinico dobbiamo distinguere

- una gravidanza extrauterina in evoluzione,

- un aborto tubarico

- e quando una gravidanza continua l'evoluzione possiamo avere una rottura tubarica.

I criteri diagnostici saranno innanzitutto

clinici,

poi sierologici (β-hCG),

quindi ecografici

e poi la laparoscopia che è il gold standard per la diagnosi e per il trattamento.

Dal punto di vista clinico cosa ci dobbiamo chiedere: il classico esempio è quello della signora che

arriva in pronto soccorso, a 6-7 settimane (perché è quella l'epoca, perché se una signora arriva di 9

settimane con una gravidanza extrauterina molto probabilmente ci arriva già con un emoperitoneo)

con amenorrea, dolore pelvico viscerale perché abbiamo detto che la sierosa si distende, la

muscolare si distende, quindi c'è questo dolore profondo, peritoneale, che non necessariamente è dà

emorragia, metrorragie e probabilmente con β-hCG positiva, o anche senza beta perché non si è

posta proprio il problema del suo ritardo.

Che cosa facciamo? Chiediamo la data dell'ultima mestruazione, chiediamo le caratteristiche dei

cicli e ci orientiamo, quindi la visitiamo e cerchiamo di capire innanzitutto se l'utero è aumentato di

volume o meno. Se abbiamo un risentimento importante nelle fosse iliache dx e sx, dove si


localizzano le tube, abbiamo un segno diretto di un interessamento tubarico ed abbiamo un

emoperitoneo, quindi un Blumberg positivo, quindi peritonite, e la diagnosi è ancora più grave.

La β-hCG è importante perché in base al suo valore noi capiamo se dobbiamo avere

necessariamente un'evidenza di una camera uterina […]

I segni ecografici possono essere DIRETTI e INDIRETTI:

DIRETTI se abbiamo l'evidenza di una gravidanza tubarica, ma in genere sono casi più avanzati,

quelli in cui la clinica è più evidente, la signora mi arriverà con un dolore incredibile, un forte

risentimento peritoneale e probabilmente avrà pure nausea e vomito, con un dolore tipico a

coltellata;

INDIRETTI quando non vedo la camera e quindi c'ho segno indiretto di gravidanza ectopica.

[…]

Questa emorragia è distillante perché il trofoblasto tubarico non è il trofoblasto ben annidato e ben

sviluppato, è un trofoblasto piccolo che può parzialmente distaccarsi, quindi non avremo la classica

emorragia che possiamo avere in un aborto in atto, ma abbiamo un'emorragia distillante, cioè una

fontana che gocciola. Non è un segno chiaramente evidente questo, i segni chiaramente evidenti

sono amenorrea, valore di β-hCG ed i segni peritoneali.

[…]

Passiamo a parlare della gravidanza tubarica in evoluzione, quindi se la gravidanza tubarica

aumenta di volume, il dolore addominale ed il risentimento viscerale è molto più importante. Alla

palpazione non solo lo palpiamo, perché c'è la massa, c'è la gravidanza, ma evochiamo anche dolore.

Nella rottura della tuba abbiamo un'emorragia interna, quindi improvviso dolore acuto a colpo di

pugnale ed i segni dello shock emorragico (pallore, polso piccolo e frequente, tachicardia,

contrattura addominale, dolore alla compressione del fornice vaginale posteriore). Sulla sierologia

non mi voglio ripetere, […] sappiamo che la beta in una gravidanza fisiologica si raddoppia ogni 2-

3 giorni, nella gravidanza ectopica questo raddoppio non esiste.

Le diagnosi differenziali si pongono con patologie delle vie urinarie, a dx soprattutto con

l'appendicite, a sx soprattutto con diverticolite, volvolo, ecc.

la TERAPIA può essere DI ATTESA, MEDICA, CHIRURGICA:

• facciamo la terapia d'attesa quando ipotizziamo che la gravidanza non sia abortiva, quando

vediamo una camera gestazionale […], quando non abbiamo un emoperitoneo, […]

• la terapia medica è a metà strada tra la terapia d'attesa e la terapia chirurgica; non abbiamo

una tranquillità tale da farci attuare terapia d'attesa, non abbiamo neanche urgenza, quindi

somministraimo un farmaco che interrompa la gravidanza: il metotrexate. È associato però ad

effetti collaterali […] che possono anche essere importanti […]

• una gravidanza extrauterina va trattata con la laparoscopia, nel terzo millennio non è

possibile che si facciano ancora dei tagli […] (slides 29-30)

MOLA VESCICOLARE

è una patologia importante che da un punto di vista diagnostico non dovrebbe indurre molte

problematiche, perché le β-hCG sono talmente elevate che non ci possono far ipotizzare una

patologia; però poi l'importante è andare a valutare le caratteristiche della mola vescicolare, se è una

mola vescicolare, se è invasiva, se è un corioncarcinoma, perché se è un corioncarcinoma necessita

di un monitoraggio tipico di un cancro col trattamento che ne consegue.

Una mola vescicolare è un'iperplasia del trofoblasto con degenerazione idropica dei villi; il

problema è che può evolvere verso una neoplasia maligna, per cui prima di decidere un intervento è

importante valutare la situazione. Ce ne sono due varianti, completa e parziale, e la parziale può

essere […]

la diagnosi ecografica non è semplice; il trofoblasto ha questi villi tutti rigonfi, che si chiama

degenerazione idropica, con una produzione di hCG importantissima; da un punto di vista clinico

abbiamo la forma COMPLETA e la forma PARZIALE, parziale perché una parte della cavità può

essere occupata dall'embrione, quindi può essere amniotica o non amniotica.


Qual è la clinica: la metrorragia è importante, perché pensate a questi villi così importanti, che

possono dare un sanguinamento molto importante; gli altri sintomi sono da eccessiva crescita

trofoblastica: l'utero aumenterà molto di più rispetto a quello che ci aspettiamo, la β-hCG sarà molto

più elevata di quello che ci aspettiamo (stiamo parlando di valori altissimi, di 100000, per cui la

diagnosi è abbastanza eclatante), i fenomeni neurovegetativi sono esagerati, cioè nausea e vomito

sono veramente intensificati, all'ecografia si possono associare ovaie aumentate e cisti ovariche,

perché le beta così alte vanno a ultrastimolare il corpo luteo a produrre progesterone; semmai la

gravidanza andasse avanti, si avrebbe un grosso rischio di pre-eclmapsia ed ipertiroidismo. Ma

queste gravidanze non devono andare avanti, perché sono ad altissimo rischio.

Allora, il problema è che spesso abbiamo una clinica meno sfumata di quella che vediamo, per cui

facciamo un raschiamento per una interruzione di gravidanza per un altro motivo, ed abbiamo

all'esame anatomopatologico delle diagnosi sfumate; magari questa diagnosi di aborto è precoce, 7

settimane, la forma di mola vescicolare era molto molto sfumata, ed abbiamo un riscontro solo

all'anatomia patologica. In altri casi, è una diagnostica facile […] con un'immagine ecografica

talmente chiara che la diagnosi non può non essere fatta. Nella mola invasiva la proliferazione

trofoblastica si estende localmente ma anche non localmente […] ma può arrivare alla perforazione

dell'utero e ad un'invasione del miometrio, ma non c'è metastatizzazione.

Invece, nel corioncarcinoma la metastatizzazione c'è, è una neoplasia altamente maligna e

metastatizzante.

Cosa fare?

Ovviamente la TERAPIA consiste nello svuotamento e in un intervento particolarmente complicato

di revisione cavitaria strumentale. […] Dopo la revisione cavitaria è necessario controllare non

solo ecograficamente ma anche monitorare le beta nel tempo per escludere la diagnosi di neoplasia

persistente. In tutti gli altri casi portare avanti una terapia a base di metotrexate fino a

negativizzazione della beta. Ovvio che in caso di mola invasiva è necessaria la stadiazione anche

strumentale (per verificare torace e fegato, principali sedi di metastasi).

Passiamo ad un argomento più semplice e discorsivo...

il PARTO SPONTANEO è come sapete un parto eutocico, e quindi un parto di gravidanza singola

[…] a termine (tra la 37esima e la 40esima settimana). Dopo la 40esima settimana abbiamo un

parto ? E prima della 37esima settimana abbiamo un parto PRE-TERMINE (...è importante che

capiate che questa è una classificazione solo da un punto di vista didattico, perché poi da un punto

di vista clinico dipende tutto dalla vostra capacità di assistere il neonato).

[…] ed è questo il motivo per il quale da un punto di vista pratico, clinico, le gravidanze che

possono avvenire ad un punto nascita di I livello, cioè ad un punto nascita senza terapia […]

la maggior parte di questa morbidità dipende dal distress respiratorio, non so se c'è qualcuno in

quest'aula che si interessa di pediatria in particolare, fondamentalmente questi bambini che nascono

prematuri presentano un maladattamento metabolico e respiratorio alla nascita, per cui hanno

ipoglicemia e difficoltà respiratorie. Il problema è che hanno anche una maggiore dispersione di

calore, quindi hanno maggior rischio di contrarre infezioni, deficit di sviluppo neurosensoriale e

quindi deficit dell'apprendimento.

[…]

i meccanismi fisiopatologici fondamentali sono questi 4: mentre sull'attivazione dell'asse ipotalamo-

ipofisi-surrene, che sarebbe il motivo per cui […]

e andiamo alla valutazione: com'è possibile oggi fare diagnosi di rischio di minaccia di parto pre-

termine? andando a valutare alcuni enzimi batterici (alcune proteasi, ecc.) nel secreto vaginale.

[…]

innanzitutto dobbiamo valutare se è un TRAVAGLIO; se è un travaglio ed abbiamo il tempo di

trasferire la paziente in un presidio di secondo livello […] quindi devo capire se questa donna è in

travaglio e più o meno fra quanto tempo può partorire. Devo valutare l'attività uterina, che deve

essere, spontanea, dolorosa, costante nel tempo (ogni 15 minuti, oppure ogni 7 minuti), e devono

determinare delle modifiche del collo dell'utero, cioè il collo deve essere accorciato e dilatato


(travaglio attivo = dilatazione di almeno 4 cm). […]

una valutazione molto più accurata si ha con l'ecografia; con una sonda non addominale ma

transvaginale, transvaginale perché va a contatto con la cervice quindi mi permette di vederla

perfettamente, quindi posso capire la dilatazione […]

andiamo comunque a valutare le cause scatenanti, perché se alla base c'è un distacco di placenta

rischio la sofferenza fetale. […]

la rottura delle acque in assenza di travaglio è una condizione di rischio di contrazione di infezioni,

che necessita di terapia antibiotica.

[…]

TERAPIA:

progestinici, indicati in una terapia a lungo termine di una paziente a rischio

in ospedale posso dare cortisonici, che mi fanno guadagnare 48 h di tempo almeno agli inizi

bloccando le contrazioni.

Parto pre-termine senza travaglio si osserva in caso di rottura delle membrane […] la più grossa

problematica è il rischio di infezioni.

Scusate, mancano un sacco di parti, ma la registrazione era veramente pessima! Non ho trovato le

slides circa il PARTO PRE-TERMINE, altrimenti avrei aggiunto il collegamento.

In bocca al lupo!


Prof.Cobellis

12/11/2015

PREECLAMPSIA

In molti testi,troverete ancora il termine GESTOSI per indicare questa patologia;termine assolutamente

desueto,che NON SI DEVE UTILIZZARE NEANCHE DURANTE IL COLLOQUIO DELL’ESAME,che è

stato sostituito appunto dalla terminologia di “Disturbi ipertensivi in gravidanza”.

Epidemiologia: nella popolazione occidentale non è frequentissima,ha un’incidenza che va dall 1,3% all’

8%;14-20% nel gaso di gravidanze gemellari, mentre in Oriente questa patologia ha un’incidenza pari al

30%.

Classificazione:

-Ipertensione cronica in gravidanza

-Ipertensione transitoria

-Preeclampsia-eclampsia

-Ipertensione cronica sovrapposta alla Preeclampsia

IPERTENSIONE CRONICA IN GRAVIDANZA

È un’ipertensione nota prima della gravidanza.Si parla di ipertensione essenziale (condizione già a voi nota).

Le condizioni in cui ci interessa sono le seguenti: -complicanze materne(distacco di placenta,condizione

molto grave la cui causa principale è proprio l’ipertensione non controllata;edema polmonare;encefalopatia,

retinopatia,emorragia cerebrale,insufficienza renale acuta) –complicanze fetali(aumento mortalità fetale dalle

2 alle 4 volte rispetto alla popolazione generale; aumento morbilità neonatale; parto pretermine,spesso reso

necessario a causa di un mancato controllo farmacologico dell’ipertensione; aumento degli SGA(small for

gestational age bambini piccoli per l’epoca gestazionale) dal 31 al 40% in donne con HRI severa nel

primo trimestre –gestione approccio terapeutico.

IPERTENSIONE TRANSITORIA IN GRAVIDANZA

Comparsa occasionale,può regredire anche senza terapia,non ha conseguenze dal punto di vista clinico,va

però monitorata;può slatentizzare una predisposizione della paziente a divenire ipertesa in futuro,soprattutto

nel periodo della menopausa.

IPERTENSIONE INDOTTA DALLA GRAVIDANZA

Condizione clinica che si manifesta dopo la 20° settimana di gestazione ed è caratterizzata da ipertensione

arteriosa,fortemente predisponente per la preeclampsia.

Se all’ipertensione arteriosa,si associa proteinuria io faccio diagnosi di PREECLAMPSIA.

L’edema(agli arti inferiori,alle mani ,alle palpebre) da solo non ci fa fare diagnosi,ma si presenta in

associazione ai due segni suddetti.

Quindi facciamo diagnosi di preeclampsia sempre dopo la 20° settimana ed in assenza di patologia del

trofoblasto.


Parliamo di PREECLAMPSIA LIEVE

PA tra 140/90 e 160/110 e proteinuria >0.5gr/1000ml - edemi

GRAVE

PA>160/110 Proteinuria>2gr/1000ml Oliguria< 400 ml/24h

Ovviamente per valutare la PA occorre misurarla più volte al giorno,con un bracciale adeguato e in

condizioni di riposo;per valutare la proteinuria per prima cosa fare uno stick in estemporanea,ma il

passaggio successivo sarà la raccolta delle urine nelle 24h; nel caso in cui venissero confermati

valori pressori preoccupanti,si provvederà al ricovero ospedaliero,altrimenti si proseguirà con un

monitoraggio ambulatoriale.

Qual è il problema? È che io posso sfociare verso una condizione patologica ancora più grave che è

la comparsa di CRISI CONVULSIVE. Il motivo di queste crisi non è legato ad una patologia

neurologica precedente alla gravidanza, associata a ipertensione e proteinuria che scatena una crisi

eclampica(ovvero con convulsioni). Le crisi convulsive sono causate da un edema encefalico(lo

stesso che apprezzo a livello periferico) che causa sofferenza della corteccia.

IPERTENSIONE CRONICA CON PREECLAMPSIA SOVRAPPOSTA

La più temibile complicanza dell’ipertensione cronica è la comparsa ex novo di proteinuria alla

20°settimana. A questi segni si associano altre due condizioni che sono la piastrinopenia e

l’aumento dei livelli di transaminasi. HELP SYNDROME( ipertensione-proteinuria-piastrinopenia-

aumento transaminasi) anch’essa estremamente temibile.

INDAGINI

Per il monitoraggio della PA (140/90 il cut off)

-pz a riposo

-pz inclinata sul fianco sinistro per evitare la pressione esercitata dall’utero gravidico sui vasi

-bracciale adeguato

Proteinuria : -strisce reattive su campione estemporaneo(ci dà solo un’indicazione)

-proteinuria delle 24h

-rapporto proteinuria creatinina

Quali sono le cause per cui si instaura un problema renale? In condizione di ipertensione avremo

anomalie del flusso,rigonfiamento cell endoteliali con spaspo arteriola afferente ed

efferente,riduzione del lumeriduzione flusso plasmatico renale,riduzione del filtrato,riduzione

funzione renale.

Il tutto si manifesta con:proteinuria,aumento uricemia,aumento azotemia e creatininemia.


Una delle condizioni predisponenti allo sviluppo di preeclampsia è l’incremento ponderale

associato inevitabilmente a ritenzione idrica(la paziente riferisce di non riuscire più a portare gli

anelli o che ha dovuto comprare le scarpe di un numero in più).

ACCERTAMENTI CLINICI FETALI

-rivalutazione dei parametri di crescita( ipertensione causa solitamente un ritardo

dell’accrescimento fetale)

-Flussimetria

-tracciato cardiotocografico

Disturbi dell’unità feto-placentare:-Ischemia placentare

-Abruptio placentae,(condizione più temibile)

-IUGR

-mortalità perinatale

-prematurità

-morte intrauterina del feto

Il distacco di placenta che in termini anglosassoni viene indicato come abrupto placentae può

esssere parziale ed in questo caso avremo una condizione di sofferenza fetale che ci permette ancora

di arrivare in sala operatoria e operare in urgenza per salvare questo bambino,ma in presenza di

distacco total, noi abbiamo pochissimi minuti di tempo per estrarre questo bambino.

MONITORAGGIO MATERNO

Misurazione PA(in pz con condizione nota ed in trattamento per l’ipertensione)noi andremo a

misurare la pressione ogni 4-6 settimane fino alla 28° sett.; ogni 2-4 settimane dalla 28° alla 36° sett

poiché in questo periodo più facilmente può sovrapporsi una preeclampsia; e ogni settimana dopo la

36°.

Creatininemia,uricemia….

Esame delle urine

MONITORAGGIO FETALE

Doppler materno-fetale e biometria alla 24°sett per valutare un ritardo dell’accrescimento.Andrò

quindi innanzitutto a valutare il flusso dell’arteria ombelicale. I controlli andranno fatti prima ogni

10-20 gg fino ad arrivare a controlli settimanali.

Quando è che ci si ricovera?

-sovrapposizione di preeclampsia

-IUGR


-doppler ombelicale alterato

-ipertensione refrattaria ai trattamenti;PAD> 110 mmHg

-oliguria

-proteinuria

CONTROLLO BENESSERE FETALE

-CTG (cardiotocografia) controlla il benessere cardiaco fetale in rapporto alle contrazioni dell’utero

-eco fetale

-profilo biofisico fetale

-flussimetria doppler

Prima di passare al ricovero ovviamente tentiamo un controllo dell’ipetensione per via

ambulatroriale; l’unico farmaco che dobbiamo evitare assolutamente in gravidanza è l’ACE-

inibitore che ha come effetti collaterali: oligoidramnios e insufficienza renale neonatale.

I diuretici in genere ,proprio per quella condizione che abbiamo detto in precedenza che coesiste di

edema,sono da evitare in quanto possono determinare un’ulteriore contrazione dei volumi

plasmatici.

Sono essenzialmente indicati come prima scelta:

1) Antiadrenergici centrali(Aldomet)

Alfa metildopa (250mg 2-3 volte al giorno fino ad un max di 4 gg)

2) Beta bloccanti(Tandrate)

Labetololo (100mg 2vlt al giorno per 2gg)

3) Nifedipina

La terapia farmacologica si associa a riposo,dieta e controllo della PA.

Preeclampsia lieve (quando inizia la proteinuria,non è più reversibile)

Il problema resta quindi va monitorata e ricoverata in modo che posso vedere che faccia il

BED REST,non restrittivi,con deambulazione libera.

GRAVE PREECLAMPSIA

BED REST restrittivo

Idratazione a causa dell’oliguria

Monitorare terapia antiipertensiva

Monitoraggio diuresi

Profilassi anticonvulsivante


FASE DI ATTACCO

Ca antagonisti,nifedipina (Nifedicor,Adalat) oppure betabloccanti

-Preeclampsia sovrapposta ad Ipertensione cronica,terapia:

vasodilatatori, idralazina e cerotti di nitroglicerina così da garantire una migliore perfusione

renale.

Ora che fare? TIMING DEL PARTO

È indicato l’espletamento per epoche >o= a 36 sett mediante induzione di travaglio.

Perché sia possibile che il parto si espleti per via vaginale bisogna innanzitutto avere una

condizione stabile della madre associata a modificazioni del collo vaginale (ottimale infatti

risulta essere che non sia una primipara)in modo da ottenere un’espulsione del feto in tempi

brevi.

Il parto immediato (cesario) in caso di:

-ipertensione non controllata da terapia

-eclampsia

-edema periferico

-sofferenza fetale

-HELP SYNDROME

A qualsiasi epoca ci troviamo in presenza di queste condizioni.

INDICAZIONI FETALI per un parto immediato: sofferenza fetale,oligoidramnios,grave

iposviluppo,alterazioni flussimetriche,morte endouterina,epoca gestazionale >o= a 34 sett.

Considerando il caso dell’ipertensione indotta dalla gravidanza noi ginecologi la

gestiamo in maniera preventiva( per non sfociare in una situazione di preeclampsia) con

l’ASPIRINETTA(lo si fa in maniera ex adiuvanti bus in quanto non ci sono studi scientifici

che ne abbiano confermato la validità) e metodi non farmacologici quali: restrizione

sodica,riposo,magnesio,calcio e acido linoleico.

Per nessuno di questi metodi di prevenzione ci sono conferme date dalla letteratura.

Cosa assolutamente da ricordare è l’importanza del SOLFATO DI MAGNESIO che è uno

degli antiipertensivi migliori che si può utilizzare in stato di preclampsia grave. questo è

l’ultimo step che mettiamo in atto per ottenere un guadagno di tempo che ci permetta di

arrivare all’intervento chirurgico.

Anche se il suo meccanismo d’azione non è del tutto noto,si pensa che agisca causando una

dilatazione dei vasi cerebrali fetali con successiva riduzione dei fenomeni ischemici;in modo


indiretto blocca il canale del calcio riducendo quello che viene definito il Cerebral

pulsing(alterazioni del sistema vascolare cerebrale fetale).

Inoltre va anche ad agire sulle convulsioni materne.

Seconda parte della lezione: DIABETE IN GRAVIDANZA

L’aumentata incidenza mondiale del diabete mellito di tipo 2 ovviamente si ripercuote anche

come aumento delle donne che ne sono affette in gravidanza.

Classificazione:

Diabete latente (alterazione del controllo glicemico che si presenta in condizioni di stress)

Diabete conclamato(in pz con storia di diabete pregresso,già noto)

Diabete gestazionale = alterazione dei test di tolleranza al glucosio che si manifesta per la

prima volta in gravidanza, generalmente tra la 26° e la 28° settimana di gestazione e che si

normalizza nel post partum.

Ovviamente queste condizioni non toccheranno soltanto lo stato di salute della madre,ma

avranno chiare ripercussioni sul benessere fetale. Nel caso del diabete pregestazionale non

controllato,si avranno ripercussioni sull’organogenesi,malformazioni fetale e mortalità

perinatale. Nel caso del diabete gestazionale ci sarà: influenza sullo

sviluppo(IPERSVILUPPO O IPOSVILUPPO) e aumento della mortalità perinatale.

Fattori di rischio per lo sviluppo di diabete gestazionale:

-età > 35 aa

-obesità

-familiarità per diabete

-precedente diabete gestazionale

-precedente macrosomia fetale

-pregressa MEF

-poliidramnios

-ipertensione arteriosa

Questi sono i fattori che noi andremo a sviluppare durante l’anamnesi anche perché ci

possono indirizzare a richiedere analisi specifiche.

Perché la gravidanza ha effetto diabetogeno?


-aumento concentrazione di ormoni anti insulinici (ACTH ,cortisolo e prolattiana)

-notevole consumo di insulina a livello placentare e riduzione dei livelli plasmatici materni

quindi.

Complicanze materne tipiche: retinopatia,neuropatia,nefropatia in donne non compensate e

aumento della mortalità.

Effetti sul feto: 1° semestrealterazione organogenesi tra cui malformazioni

cardiache,difetti di chiusura del tubo neurale,arteria ombelicale unica,microencefalia…. ; 2°-

3° semestre alterazione maturazione e accrescimento fino ad arrivare alla Fetopatia

diabetica.

Questa condizione può avere due risvolti ovvero uno DISMETABOLICO e uno

VASCULOPATICO.

Nel primo si avrà macrosomia fetale mentre nel secondo caso una condizione di

vascolopatia che andrà ad interessare i vasi placentari,provocherà un rallentamento

dell’accrescimento fetale.

Perché diciamo che il feto è macrosomico? Sono neonati che hanno un peso che è superiore

al 90° percentile.

In risposta ad un aumento della glicemia materna infatti, si sviluppa una sindrome

dislipicemica nel feto con iperinsulinemia fetale e deposito nei tessuti fetali di lipidi ma

soprattutto di glicogeno.

Come ci appare il feto?

–Pletorico e corpulento

-difficilmente si adatta all’ambiente extrauterino(epatomegalia,immaturità dell’apparato

respiratorio…)

-può presentare complicanze perinatali come per esempio la frattura della clavicola o lo

stiramento del plesso brachiale a causa del difficoltoso passaggio attraverso il canale

vaginale a causa delle sue dimensioni.

-iperplasia tessuto insulare pancreatico.

Complicanze post-natali,che si verificano nel momento in cui ovviamente il feto non ha più

contatto con lo stimolo iperglicemico materno e sono:

-crisi ipoglicemiche da iperinsulinismo

-disturbi cardiocircolatori

-turbe dell’equilibrio elettrolitico e difetti dell’equilibrio acido base

-iperbilirubinemia


-Sindrome da distress respiratorio per immaturità dello sviluppo polmonare

-morte intrauterina improvvisa

Effeti sulla placenta:

-nel tipo vasculopatico:,avremo una placenta piccola a differenza del tipo dismetabolico

dove anche qui avremo una placenta corpulenta.

-accumulo di sostanze PAS+

-occlusione vascolare ed infarti multipli

-ipossia ed iposviluppo con conseguente sofferenza fetale.

LINEE GUIDA DEL MINISTERO DELLA SALUTE del 2011

Per fare diagnosi:

1° visita,se la valutazione della glicemia casuale mi rileva una glicemia >200mg/dl allora ci

troviamo di fronte ad un diabete conclamato;lo stesso vale se alla valutazione della glicemia

a digiuno si avranno valori> 126mg/dl.

Se la glicemia a digiuno è >o= a 92 mg/dl allora parleremo di diabete gestazionale; se

invece il valore di glicemia a digiuno è < 92 mg/dl si procede a 24-28 settimane con l’OGTT

valutazione della glicemia dopo curva da carico(75gr di glucosio disciolto in acqua da

somministrare a digiuno con valutazione della glicemia al tempo zero,60’,120’

rispettivamente >o= a 92,130 e 150 mg /dl facciamo diagnosi).

Management della paziente diabetica:

Valutazione della glicemia mensilmente e si consiglia l’autovalutazione 2-8 vlt al giorno.

Valutazione della glicosuria

Valutazione dell’emoglobina glicosilatamancato compenso nelle settimane precedenti,per

cui un valore superiore a 6.5(all’incirca) sarà considerato un indice negativo.

Più dieta ipoglucidica

Insulina;ora si tendeno ad utilizzare soprattutto gli ipoglicemizzanti orali nello specifico la

METFORMINA soprattutto nelle pazienti che già ne facevano uso.

Monitoraggio materno fetale,si compone di: ecografia ostetrica,ctg,importantissimo sia per

l’organogenesi che per l’adattamento;è inoltre importante dopo la 24° settimana stabilire il

peso ed un’eventuale macrosomia fetale,come lo si fa? Si va a vedere la circonferenza

addominale e se questa è proporzionale al resto del corpo,saremo di fronte sicuramente ad

una circonferenza addominale patologica quando risulterà essere quest’ultima,superiore al

90° percentile.

Frequentemente è osservabile poliidramnios.


Altro esame importante invece nell’ipotesi vasculopatica è la flussimetria doppler.In una

condizione di vascolopatia dei vasi placentari si avrà il cosidetto Brain Spairing Effect,che è

una sorta di meccanismo di compenso del feto per salvaguardare le strutture nobili;in questo

caso il feto può anche crescere di meno ma fa in modo che la quantità principale di sangue

arrivi a livello cerebrale.

(spiega delle immagini di flussimetria e di tracciato cardiotocografico)

Un altro problema importante riguarda la maturità polmonare perché noi non abbiamo

nessun modo per stabilire se i polmoni sono maturi oppure no(la maturità possiamo indurla

con la somministrazione di cortisone a feto ancora in utero). Una metodica che era utilizzata

in passato era l’amniocentesi tardiva;dopo il prelievo si andava a valutare nel liquido

amniotico il rapporto LECITINA-SFINGOMIELINA che se superiore a 2 dava conferma di

maturità polmonare.

Infine valutiamo un altro aspetto che è il TIMING del parto(la paziente può giungere a

termine se è ben compensata e no vi è evidenza di sofferenza fetale).

Il feto macrosoma rappresenta un problema per il parto per vie naturali a causa di una

sproporzione feto-pelvica evidente che può causare danni alla madre e al feto; con una

corretta indicazione infatti si può programmare il parto cesareo.

Ovviamente la gravidanza non termina con il parto ma dobbiamo considerare il puerperio

come un periodo nel quale non vanno assolutamente sottovalutate la gestione e le

complicanze cliniche della madre che è quindi assolutamente da tenere sotto monitoraggio.

In totale onestà vi riporto,cari colleghi e compagni di guerra, le mie perplessità sia sui

dosaggi di alcuni farmaci che sul reale ruolo(al di fuori delle convinzioni del prof) del

solfato di magnesio;da rimandare quindi le delucidazioni ad un libro di testo.

In fede,

Chiara Cherubini


Gravidanza. - IL SITO UFFICIALE DEGLI STUDENTI DI … · Il prof onsiglia di ripetere l’anatomia...

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