70 Sezione 2 GLoBULi RoSSi

Globuli rossi nucleati (metarubrociti e rubrociti)PECULIARITÀ: I metarubrociti e i rubrociti sono gli eritrociti nucleati (nRBC) più comunemente osservati negli strisci di sangue periferico. Sono cellule di piccole dimensioni, rotonde, con nucleo centrale e cro-matina ammassata (rubrocita) oppure a struttura fine e picnotica (metarubrocita). Il citoplasma può risultare sia policromatofilo (grigio-blu) sia ortocromico (rosso-arancio), caratteristiche, queste ultime, che agevolano la differenziazione dai piccoli linfociti. Inoltre, i nuclei dei nRBC sono in posizione centrale e circondati interamente da una fascia citoplasmatica, che invece risulta discontinua nei linfociti maturi per via dell’eccentricità del loro nucleo.

SIGNIFICATO DIAGNOSTICO: Una modica presenza di globuli rossi nucleati (solitamente nella fase di metarubrocita o rubrocita) è un reperto occasionale negli strisci di sangue periferico di cani e gatti normali (<2 nRBC/100 WBC). I nRBC sono conteggiati durante la conta leucocitaria differenziale e riportati come numero di nRBC per 100 WBC. Il numero di nRBC può aumentare sia nelle anemie rige-nerative (fisiologico) sia in quelle non rigenerative (fenomeno anomalo, suggestivo di risposta rigenera-tiva asincrona).

La causa più comune dell’aumento degli eritrociti nucleati è l’anemia rigenerativa (emorragia o emolisi). È importante notare che la sola presenza di nRBC non deve essere considerata come un’indi-cazione della risposta midollare a un’anemia, in quanto lo stesso fenomeno può verificarsi nelle anemie non rigenerative. La valutazione della risposta rigenerativa a un’anemia dovrebbe sempre basarsi sul grado di reticolocitosi.

Gli eritrociti nucleati possono essere presenti in basso numero in uno striscio di sangue periferico in seguito a diverse condizioni: contrazione splenica; malattia della milza, sue disfunzioni o splenectomia (diminuita rimozione dei nRBC dalla circolazione ematica); traumi (fratture ossee con conseguente immissione in circolo di cellule midollari immature); iperadrenocorticismo (malattia di Cushing); som-ministrazione di steroidi (aumento della vita media in circolo degli eritrociti); malattie cardiovascolari (per effetto dell’ipossia). I nRBC si possono altresì osservare in alcune razze canine (Schnauzer nano, Barboncino nano) e in alcune condizioni infiammatorie.

Gli eritrociti nucleati possono essere presenti in numero basso, moderato o elevato in molti stati patologici, quali anemia rigenerativa, avvelenamento da piombo, malattie del midollo osseo, emangio-sarcoma, setticemia e shock endotossico. Le neoplasie del midollo osseo (leucemia primaria o neoplasia metastatica), le malattie infiammatorie, l’avvelenamento da piombo e il colpo di calore possono danneg-giare il rivestimento endoteliale dei sinusoidi del midollo osseo con conseguente stimolazione del tessuto emopoietico che favorirà una più rapida immissione in circolo di nRBC.

In alcune malattie mieloproliferative (eritroleucemia) e talvolta nelle anemie marcatamente rigenera-tive (queste ultime osservate, talvolta, nei gatti con infezione da Mycoplasma hemofelis) si possono iden-tificare nRBC a uno stadio più immaturo (fino a quello di rubriblasto).

COME PROCEDERE: Il significato clinico della presenza di nRBC nello striscio di sangue si determina valutando il loro numero (escludendo le differenze di razza) e la presenza o meno di anemia. Eseguita la conta differenziale dei globuli bianchi, i nRBC sono riportati come “nRBC/100 WBC”. Se sono presenti più di 5 nRBC/100 WBC, la maggior parte dei laboratori corregge il conteggio dei globuli bianchi per la presenza di nRBC. Alcuni laboratori riportano il conteggio totale delle cellule nucleate, che comprende leucociti e nRBC. Questi ultimi non sono inclusi nella conta differenziale dei globuli bianchi e vengono indicati in valore assoluto.

ALTeRAzioni MoRFoLoGiCHe ASSoCiATe A MALATTiA GLoBULi RoSSi nUCLeATi 71

Piccolo linfocita

nRBC

Tavola 2-24 Globuli rossi nucleati (nrbC)

72 Sezione 2 GLoBULi RoSSi

Rubriblasto

Rubriblasto

Tavola 2-24 Globuli rossi nucleati (nrbC) (seguito)

Attenzione a non confondere i piccoli linfociti (A e B) con gli eritrociti nucleati (C e D).

ALTeRAzioni MoRFoLoGiCHe ASSoCiATe A MALATTiA GLoBULi RoSSi nUCLeATi 73

74 Sezione 2 GLoBULi RoSSi

Corpi di Howell-JollyPECULIARITÀ: I corpi di Howell-Jolly (H-J) sono piccole strutture sferiche omogenee di colore porpora scuro (il medesimo del nucleo eritrocitario) localizzate nel citoplasma degli eritrociti.

SIGNIFICATO DIAGNOSTICO: I corpi di H-J sono frammenti del nucleo eritrocitario che, dopo l’espul-sione dal nucleo, si conservano liberi nel citoplasma (residui nucleari). Si faccia attenzione a non con-fondere i corpi di H-J con un parassita endocellulare. Un basso numero di corpi di H-J si può riscontrare nel sangue periferico del gatto normale, mentre si tratta di un reperto poco frequente nel cane. Il numero di eritrociti contenenti corpi di H-J tende ad aumentare nelle anemie rigenerative (allo stesso modo degli nRBC), nonché in altre condizioni (le medesime e con la stessa patogenesi osservata per i nRBC): malattie della milza, splenectomia, disfunzioni del midollo osseo (mieloftisi), chemioterapia, radiazioni, tossine eritrocitarie, terapia con glucocorticoidi.

COME PROCEDERE: Il numero di corpi di H-J nello striscio e la loro associazione con l’anemia o la normovolemia ne determinano il significato clinico.

ALTeRAzioni MoRFoLoGiCHe ASSoCiATe A MALATTiA CoRPi Di HoWeLL-JoLLY 75

Trypanosoma cruzi

Neutrofilo

Corpo di H-J

nRBC

NRC

Piccolo linfocita

Tavola 2-25 Corpi di Howell-Jolly

76 Sezione 2 GLoBULi RoSSi

Attenzione a non confondere i corpi di Howell-Jolly con: A, Babesia gibsoni B, inclusioni da cimurro canino C, Punteggiatura basofila

Babesia gibsoni

Corpo di Howell-Jolly

A

Babesiagibsoni

Cimurro canino

Punteggiatura basofila

B C

ALTeRAzioni MoRFoLoGiCHe ASSoCiATe A MALATTiA CoRPi Di HoWeLL-JoLLY 77

Corpo di H-J

Corpo di H-J

Cytauxzoon

Cytauxzoon

Cytauxzoon

D D

D, Cytauxzoon felis Attenzione a non confondere i corpi di Howell-Jolly con:

D

Cytauxzoon Corpo di H-J

78 Sezione 2 GLoBULi RoSSi

Punteggiatura basofilaPECULIARITÀ: Quando i ribosomi diventano instabili e aggregati, precipitando durante l’asciugatura dello striscio, si colorano debolmente come puntini nero-bluastri dispersi all’interno dell’ eritrocita (pun-teggiatura basofila).

SIGNIFICATO DIAGNOSTICO: La punteggiatura basofila si può osservare nelle anemie rigenerative sia nel cane sia nel gatto; è un riscontro comune nell’avvelenamento da piombo. Si esegua un’accurata differenziazione dai granuli siderotici (vedi sotto); questi ultimi tendono a formare aggregati casuali, a differenza della punteggiatura basofila, che di norma è finemente distribuita in tutto il citoplasma.

COME PROCEDERE: Se la punteggiatura basofila e una moderata quantità di nRBC sono presenti in un paziente non anemico o con anemia lieve, è necessario determinare la piombemia per escludere l’avvelenamento da piombo. L’esposizione cronica al piombo può produrre anemia di grado lieve. Si valutino i segni clinici neurologici e/o gastrointestinali riferibili a tale avvelenamento. Se la punteg-giatura basofila (principalmente nei globuli rossi policromatofili) è associata ad anemia marcata o moderata e fortemente rigenerativa, è probabile che essa sia secondaria a rigenerazione eritroide.

ALTeRAzioni MoRFoLoGiCHe ASSoCiATe A MALATTiA PUnTeGGiATURA BASoFiLA 79

Tavola 2-26 Punteggiatura basofila La punteggiatura basofila deve essere distinta dai corpi di Pappenheimer

(rappresentati nella Sezione II, Tavola 27).

80 Sezione 2 GLoBULi RoSSi

Cane affetto da IMHA

Sferociti

Punteggiatura basofila

Tavola 2-26 Punteggiatura basofila (seguito)

ALTeRAzioni MoRFoLoGiCHe ASSoCiATe A MALATTiA PUnTeGGiATURA BASoFiLA 81

Attenzione a non confondere la punteggiatura basofila con. A, inclusioni da cimurro canino B, Corpi di Howell-Jolly C, babesia gibsoni

Cimurro canino Babesia gibsoniCorpi di Howell-Jolly

A B C

82 Sezione 2 GLoBULi RoSSi

Inclusioni siderotiche (corpi di Pappenheimer)PECULIARITÀ: Le inclusioni siderotiche sono aggregati basofili posizionati in genere eccentricamente su un versante cellulare in posizione periferica.

SIGNIFICATO DIAGNOSTICO: Queste inclusioni contenenti ferro si osservano occasionalmente nell’avvele-namento da piombo, nell’anemia emolitica, nella diseritropoiesi e nelle malattie mieloproliferative. I globuli rossi policromatofili e quelli maturi contenenti queste inclusioni sono chiamati siderociti.

COME PROCEDERE: Si distinguano le inclusioni siderotiche dalla punteggiatura basofila (vedi la relativa sezione). Se il quadro clinico sembra confermare l’ipotesi di avvelenamento da piombo (anemia assente o lieve, punteggiatura basofila e aumento del numero di nRBC), è necessario misurare la piombemia. Se l’esame dello striscio rivela la presenza di diseritropoiesi o di una malattia mielo-proliferativa, può essere indicata la valutazione citologica del midollo osseo. La presenza dei corpi di Pappenheimer può essere confermata utilizzando la colorazione con il blu di Prussia (benché vi si ricorra raramente).

Tavola 2-27 inclusioni siderotiche

ALTeRAzioni MoRFoLoGiCHe ASSoCiATe A MALATTiA inCLUSioni SiDeRoTiCHe 83

Tavola 2-27 inclusioni siderotiche (seguito)

84 Sezione 2 GLoBULi RoSSi

Corpi di HeinzPECULIARITÀ: I corpi di Heinz si evidenziano come singole proiezioni emergenti dalla membrana eritrocitaria, di dimensioni ampiamente variabili (da molto piccole a grandi e prominenti); in alcuni casi, un singolo eritrocita può presentare diversi piccoli corpi di Heinz. Queste formazioni assumono la stessa colorazione rosa-rossa dei globuli rossi maturi con le colorazioni standard di Wright, e quella basofila poco intensa con il Diff-Quik. Con quest’ultima colorazione i corpi di Heinz si possono pre-sentare sia come protrusioni membranarie arrotondate sia come inclusioni sferiche trasparenti non ancora proiettate all’esterno. Se si sospetta la presenza di corpi di Heinz, o si vuole ottenere una determinazione più accurata del loro numero, lo striscio di sangue può essere colorato con il nuovo blu di metilene (NBM). Con il NBM le inclusioni assumono una colorazione nero-bluastra, mentre l’eritrocita risulta bianco trasparente. Nei preparati a fresco colorati con NMB, i corpi di Heinz appa-iono come inclusioni rifrangenti quando sono fuori fuoco, e per questo talvolta sono denominati corpi rifrangenti eritrocitari (corpi ER).

SIGNIFICATO DIAGNOSTICO: I corpi di Heinz derivano da un danno ossidativo che provoca la denatu-razione (ossidazione) dell’emoglobina, la quale tende a aderire alla superficie interna della membrana eritrocitaria. I corpi di Heinz si riscontrano più frequentemente negli strisci di sangue periferico del gatto (fino al 5% degli eritrociti nei gatti normali presenta piccoli corpi di Heinz). I globuli rossi felini sono più suscettibili alla formazione di corpi di Heinz; la milza del gatto non presenta sinusoidi e la rimozione dei corpi di Heinz risulta poco efficiente.

Un gran numero di corpi di Heinz si osserva nei gatti malati, soprattutto in caso di diabete mellito, ipertiroidismo e linfoma; queste formazioni sono sempre anomale nel cane. Tra le sostanze che inducono anemia emolitica con corpi di Heinz in seguito a ingestione, si annoverano cipolle, aglio, acetaminofene, blu di metilene, metionina, fenazopiridina, zinco (monetine coniate dopo il 1982 [negli USA, N.d.T.]), naftalene (presente nelle palline tarmicide), glicole propilenico (presente in alcuni alimenti umidi) e vitamina K3 (menadione).

COME PROCEDERE: La presenza di corpi di Heinz nello striscio di sangue (in quantità moderata o elevata nel gatto, sempre anomala nel cane) rende obbligatorio escludere, in primo luogo, l’ingestione di un agente ossidante. Nel gatto si escluda la presenza di un disturbo metabolico (diabete mellito e ipertiroidismo) o di un linfoma. Per valutare l’entità del danno ossidativo risultano utili sia la conta sia la determinazione delle dimensioni dei corpi di Heinz. Inoltre, si esamini attentamente la morfo-logia eritrocitaria per l’eventuale presenza di eccentrociti, picnociti e cellule fantasma, tutte espressioni di danno ossidativo a carico degli eritrociti.

ALTeRAzioni MoRFoLoGiCHe ASSoCiATe A MALATTiA CoRPi Di Heinz 85

Tavola 2-28 Corpi di Heinz

86 Sezione 2 GLoBULi RoSSi

Piastrine

Corpi di Heinz

Tavola 2-29 Colorazione pallida dei corpi di Heinz

ALTeRAzioni MoRFoLoGiCHe ASSoCiATe A MALATTiA CoRPi Di Heinz 87

Reticolociti

Tavola 2-30 Corpi di Heinz colorati con nuovo blu di metilene (NMb)

88 Sezione 2 GLoBULi RoSSi

Inclusioni da cimurroPECULIARITÀ: Le inclusioni da cimurro sono aggregati di nucleocapsidi virali di forma rotonda, ellittica o irregolare e di colore dal rosso al blu. Le inclusioni si possono riscontrare sia nella linea cellulare monoci-taria-linfocitaria sia in quella dei neutrofili e degli eritrociti; comunque, in alcuni casi di cimurro si riscon-trano inclusioni in tutte le linee cellulari ematopoietiche. Le inclusioni da cimurro sono più facilmente identificabili colorando lo striscio con il Diff-Quik, grazie al quale esse assumono una brillante e omogenea colorazione eosinofila. Tali inclusioni si possono osservare anche negli strisci colorati con il metodo di Wright; in tal caso, però, risultano di colore azzurro poco intenso e sono più difficili da identificare.

SIGNIFICATO DIAGNOSTICO: Le inclusioni da cimurro si osservano raramente negli strisci di sangue periferico dei cani con infezione cimurrosa; quando presenti, hanno però valore patognomonico. Le inclusioni sono presenti in una piccola percentuale di cani durante la fase viremica del cimurro, di solito associata a segni clinici di malattia a carico delle vie respiratorie superiori.

Tavola 2-31 inclusioni da cimurro A. Colorazione con Diff-Quik B. Colorazione con Wright

ALTeRAzioni MoRFoLoGiCHe ASSoCiATe A MALATTiA inCLUSioni DA CiMURRo 89

Attenzione a non confondere le inclusioni da cimurro con A, Puntinatura basofila B, Corpi di Howell-Jolly C, babesia gibsoni

Canine Distemper Babesia gibsoniCorpi di Howell-Jolly

Puntinatura basofila

A B C

Tavola 2-31 inclusioni da cimurro (seguito)

90 Sezione 2 GLoBULi RoSSi

Alterazioni displastichePECULIARITÀ: Le alterazioni displastiche della linea cellulare eritroide possono includere grandi globuli rossi, maturazione asincrona (globuli rossi a emoglobinizzazione completa con nucleo ritenuto), nRBC binucleati e nRBC con nuclei frammentati e megaloblasti (nRBC estremamente voluminosi).

SIGNIFICATO DIAGNOSTICO: Un certo grado (molto lieve) di displasia eritroide si può verificare negli stati marcatamente rigenerativi e si associa a incremento dell’attività emopoietica. Le alterazioni displa-stiche più significative si manifestano nelle sindromi mielodisplastiche (MDS), in particolare nella mie-lodisplasia da FeLV nel gatto. Le sindromi mielodisplastiche sono associate a citopenia ed emopoiesi inefficace con comparsa di displasia cellulare nel sangue periferico e nel midollo osseo. Spesso è presente una risposta rigenerativa asincrona all’anemia: gli eritrociti policromatofili o i reticolociti sono assenti (o scarsamente presenti), ma si registra invece un aumento degli eritrociti nucleati. Alcune MDS presentano anche fenomeni displastici a carico delle linee cellulari mieloidi e delle piastrine.

COME PROCEDERE: Accertata la presenza di eritrociti nucleati displastici, si può ragionevolmente ritenere che essi derivino dall’aumento dell’emopoiesi a patto che le alterazioni siano lievi e sporadi-che e che sia presente una significativa anemia marcatamente rigenerativa. Si noti che la displasia può essere secondaria a uno stato patologico, a tossine o a farmaci. Se l’eritropoiesi è inefficace e si sono verificate numerose alterazioni displastiche, è consigliabile eseguire un esame citologico del midollo osseo per confermare la MDS. Nei gatti si deve inoltre eseguire il test per la FeLV.

nRBC binucleato

Frammentazione nucleare

Tavola 2-32 Alterazioni displastiche

ALTeRAzioni MoRFoLoGiCHe ASSoCiATe A MALATTiA ALTeRAzioni DiSPLASTiCHe 91

Grande nRBC Grande nRBC

Tavola 2-32 Alterazioni displastiche (seguito)