GLO Politiche dello sviluppoR. Moro POLITICHE SANITARIE 1.

GLO Politiche dello sviluppoGLO Politiche dello sviluppo R. R. MoroMoro

POLITICHE POLITICHE SANITARIESANITARIE

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Sanità pubblica – le origini di Sanità pubblica – le origini di un’ideaun’ideaIl miglioramento della medicina

potrà alla fine prolungare la vita umana, ma il miglioramento delle condizioni sociali può raggiungere questo risultato più in fretta e con maggiore successo

Rudolf Virchow (1821-1902)

POLITICHE SANITARIE GLO Politiche dello sviluppo - R. Moro 2

Sanità pubblica – le origini di Sanità pubblica – le origini di un’ideaun’idea la sanità pubblica è la scienza e l’arte di prevenire

le malattie, prolungare la vita, promuovere la salute e l’efficienza fisica attraverso l’impegno organizzato della comunità per◦ la salubrità dell’ambiente, ◦ il controllo delle infezioni comunitarie, ◦ l’educazione degli individui sui principi d’igiene

personale, ◦ l’organizzazione di servizi medici e infermieristici per

la diagnosi precoce e il tempestivo trattamento delle malattie,

◦ lo sviluppo di un’organizzazione sociale che possa assicurare ad ogni individuo nella comunità uno standard di vita adeguato al mantenimento della salute

Charles Edward Amory Winslowprimo corso universitario di sanità pubblica – USA 1920POLITICHE SANITARIE

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1946 - OMS1946 - OMS La salute è uno stato di completo benessere fisico,

mentale e sociale, e non consiste solo in un’assenza di malattia o d’infermità.

Il possesso del migliore stato di salute possibile costituisce un diritto fondamentale di ogni essere umano, senza distinzione di razza, di religione, d’opinioni politiche, di condizione economica o sociale.

La salute di tutti i popoli è una condizione fondamentale della pace del mondo e della sicurezza; essa dipende dalla più stretta cooperazione possibile tra i singoli e tra gli Stati.

Definizione di salute contenuta nel Preambolo della Costituzione della Organizzazione Mondiale della Sanità – giugno 1946


1946 – National Health 1946 – National Health Service UKService UKLord Beveridge promuove in Gran Bretagna la

nascita del NHS, che attraverso il pagamento delle tasse garantisce assistenza sanitaria universale

Il criterio costitutivo del servizio fu la famosa frase “Da ciascuno in base alle sue possibilità, a ciascuno secondo i suoi bisogni”

Legislazioni sulla tutela della salute erano state avviate per la prima volta nel 1883 da Bismarck che promosse il primo sistema di assicurazione sanitaria.

Tuttora i sistemi sanitari nazionali si basano sulle due possibili scelte: assicurazione pagata dai cittadini (del tutto privata o in un quadro disegnato dallo stato) vs. servizio finanziato tramite la raccolta fiscale POLITICHE SANITARIE


1948 - Dichiarazione Human 1948 - Dichiarazione Human RightsRightsOgni persona ha diritto a un adeguato

livello di vita che assicuri a lui e alla sua famiglia la salute e il benessere, inclusi il cibo, il vestiario, l’abitazione, l’assistenza medica e i servizi sociali necessari, e il diritto alla sicurezza in caso di disoccupazione, malattia, disabilità, vedovanza e vecchiaia

Dalla Dichiarazione Universale dei Diritti dell’Uomo approvata dalle Nazioni Unite nel 1948


Dal 1948 al 1978Dal 1948 al 1978 Il legame tra salute e condizioni sociali era tenuto presente soprattutto nei paesi del

blocco socialista. Quelli con economie di mercato promuovevano soprattutto politiche sanitarie basate sul modello medico, cioè sull’organizzazione delle cure più che su una politica di tipo olistico che intervenga anche con le politiche sociali per ridurre l’incidenza di malattie e la conseguente necessità di cure.

All’inizio del periodo molti degli attuali paesi a basso reddito erano colonie, con sistemi sanitari emanazione di quelli dei paesi dominanti, dove tra l’altro si formava la classe dirigente locale, in particolare medici e politici incaricati di gestire i servizi e di formare gli operatori sanitari locali.

E’ un periodo di intenso sviluppo scientifico e tecnologico, grazie al quale e si sviluppa la tendenza a ritenere che col progresso farmaci, vaccini ed altre tecnologie diagnostiche e terapeutiche sarebbero stati in grado di sconfiggere le malattie che colpivano l’umanità.

Nello stesso tempo la crescita economica rende più forte la lobby industriale multinazionale che produce queste tecnologie sanitarie, interessata a mettere in risalto l’efficacia dei suoi prodotti per sconfiggere le malattie e migliorare la salute.

Di fatto i sistemi sanitari nazionali e locali sono dominati dai medici, che oppongono una quasi naturale resistenza all’idea che la salute possa migliorare con interventi sociali e tendono perciò a far pressione affinché gli investimenti per la salute vadano al settore strettamente sanitario.

Infine, l’OMS punta soprattutto su programmi verticali per il controllo o l’eradicazione di vaiolo, malaria, tubercolosi, framboesia ed altre malattie, rafforzando l’idea che gli interventi medici e di salute pubblica siano prioritari rispetto agli interventi sociali o al rafforzamento “orizzontale” dei sistemi sanitari.


Gli anni ‘60Gli anni ‘60 I paesi socialisti e il gruppo dei “non allineati”, acquistano

maggiore influenza nel dibattito sulle politiche sanitarie, grazie ai successi – veri e talvolta solo presunti – ottenuti in patria.

Finisce il colonialismo e molti paesi raggiungono l’indipendenza, sperimentando un certo grado di autonomia nell’elaborazione delle politiche della salute.

I programmi verticali dell’OMS non raggiungono grandi risultati e vengono progressivamente abbandonati, con l’eccezione di quello contro il vaiolo, che proseguirà fino al 1980, con l’ottenimento della scomparsa della malattia dal pianeta.

In alcuni paesi – in particolare il Costarica, lo Sri Lanka e lo stato indiano del Kerala - politiche sociali e sanitarie basate sull’integrazione vedono il successo e sono oggetto di attenzione internazionale.

Nello stesso tempo comincia ad esercitare influenza la società civile, con associazioni, ong, gruppi ecclesiali e movimenti popolari che controbilanciano, nella pressione politica, il peso della lobby sanitaria.POLITICHE SANITARIE


1978 – Alma Ata1978 – Alma AtaNel 1978 si svolge ad Alma Ata, nell’ex URSS, la Conferenza ONU sulla salute, che costituisce una nuova tappa nell’evoluzione delle politiche sanitarie.

Dalla Dichiarazione finale: “La salute, come stato di benessere fisico, mentale e sociale e

non solo come assenza di malattia o infermità, è un diritto fondamentale dell’uomo e l’accesso ad un livello più alto di salute è un obiettivo sociale estremamente importante, d’interesse mondiale, e presuppone la partecipazione di numerosi settori socio-economici oltre che di quelli sanitari.”

“Le profonde disuguaglianze nello stato di salute tra i paesi più industrializzati e quelli in via di sviluppo, così come all’interno dei paesi stessi, sono politicamente, socialmente ed economicamente inaccettabili e costituiscono motivo di preoccupazione comune per tutti i paesi.”

“Un livello accettabile di salute per tutti i popoli del mondo nell’anno 2000 può essere raggiunto mediante un uso pieno e migliore delle risorse globali, una parte considerevole delle quali è attualmente spesa in armi e conflitti militari.”POLITICHE SANITARIE


PHC – Primary Health CarePHC – Primary Health CareDalla Conferenza di Alma Ata nasce l’idea della Primary Health Care – Cura sanitaria di base

Essa si basa sui seguenti punti:

Educazione riguardo i problemi di salute più importanti e sui metodi per prevenirli e controllarli

Promozione di un adeguata alimentazione e del rifornimento di cibo

Adeguato rifornimento di acqua pulita e adeguata eliminazione degli escreti

Assistenza materno-infantile, compresa la pianificazione familiare

Immunizzazione contro le più importanti malattie infettive

Prevenzione e controllo delle malattie endemiche locali Trattamento appropriato delle malattie e dei traumi più

frequenti Rifornimento di farmaci essenziali


PHC - Le reazioniPHC - Le reazioniDopo i primi entusiasmi, la nascita della

PHC suscita reazioni nel mondo dell’industria e nella politica.

La Rockfeller Foundation finanzia il lavoro di Walsh e Warren, due ricercatori che propongono di abbandonare una “Comprehensive PHC” in favore di una “Selective PHC”, più efficiente in termini di costo/efficacia

Di fatto si tratta di un rilancio dei programmi verticali, presentati all’interno dello schema PHC


Selective PHCSelective PHCIn particolare si propone il rilancio di quattro grandi programmi

Vaccinazioni Allattamento al seno Terapie antimalariche Reidratazione orale

In estrema sintesi, la Selective PHC non prende in considerazione le politiche esterne al settore medico, concentrando l’azione su programmi che vadano a toccare i gruppi a rischio all’interno della popolazione, con cicli di intervento di breve periodo, facilmente identificabili e misurabili. Rispetto al passato i programmi non sono più uniformi in ogni contesto, ma declinati localmente, tenendo conto delle caratteristiche della popolazione locale.

Molto forte è l’enfasi riguardo la dimensione economica, col parametro costo/efficacia che diventa determinante per orientare le scelte della politica. In questo modo un parametro tecnico - come è l’efficienza - diventa elemento di legittimazione etica e politica, fenomeno che si svilupperà sempre di più negli anni successivi anche negli ambiti non sanitari.


Critiche alla Selective PHCCritiche alla Selective PHC Analisi costo/efficacia. Difficili da realizzare, facilmente

imprecise e misurate con metri non ‘universali’: costo ed efficacia variano al variare delle situazioni e i calcoli non riescono a tenere conto di attività costose ma con effetti positivi sulla salute, come educazione, alimentazione e approvvigionamento dell’acqua.

Approccio di rischio (per gruppi di popolazione o problemi sanitari da affrontare). Non sempre assicura la maggiore efficacia: a volte si ottiene una maggiore riduzione del carico di malattia applicando un intervento efficace a tutta una popolazione piuttosto che ad un sottogruppo. Senza contare le conseguenze in termini di stigmatizzazione (ed eventualmente di esclusione sociale) verso il sottogruppo identificato come “a rischio”

Interventi medici efficaci. Enfatizzarli rischia di far dimenticare i determinanti sociali che influenzano le condizioni di salute generale: sradicare la poliomielite senza cambiare le condizioni di igiene, ignoranza e povertà elimina la specifica malattia, ma lascia inalterate le condizioni favorevoli per tutte le altre. Migliorare le condizioni sociali, invece, riduce la possibilità di incidenza di ogni malattia.

Sistemi sanitari. L’analisi empirica mostra che l’approccio selettivo tende a indebolirli riducendone le risorse generali. L’approccio comprehensive viceversa riesce a far considerare il settore medico prioritario, favorendo l’afflusso di risorse.

A fronte dei limiti precedenti, la Selective può offrire indubbi vantaggi in particolare in termini di comunicazione politica, visibilità e attrazione di risorse.


Confronto PHCConfronto PHCSelective PHC

Cicli di programmazione brevi, spesso coincidenti con i cicli finanziari dei donatori (e con i cicli elettorali, in caso di donatori governativi)

Raccolta di fondi (pubblici e privati) relativamente facile

Rendicontazione relativamente facile (pur se diversa da donatore a donatore)

Controllo affidato ad agenzie ed organizzazioni specifiche, o al ministero della salute

Possibilità di successi “raccontabili” a breve termine

Grande visibilità attraverso rapporti annuali o specifici ed uso accorto dei media

Comprehensive PHC Nessun ciclo di

programmazione, o cicli di programmazione lunghi, vaghi e flessibili, in ogni caso non coincidenti con i cicli finanziari dei donatori

Non è facile stimare quanti soldi servono e per quanto tempo, donatori poco interessati

Non si sa dove vadano a finire esattamente i soldi, spese distribuite nel “sistema”

Non esiste un ministero di controllo (intersettoriale per definizione)

Nessun risultato a breve termine, necessità di investimenti sul lungo periodo

Scarsa o nessuna visibilitàPOLITICHE SANITARIE GLO Politiche dello sviluppo - R. Moro 14

1982 UNICEF 1982 UNICEF Nel 1982 l’UNICEF lancia una iniziativa internazionale

per promuovere in tutto il mondo politiche sanitarie in favore dell’infanzia: “A Children’s Revolution”

Vengono riproposti i programmi verticali della Selective PHC, con la sostituzione delle terapie antimalariche con le ‘carte’ per seguire la crescita dei bambini

◦ Reidratazione orale◦ Vaccinazioni◦ Allattamento al seno◦ Carte della crescita

E’ una legittimazione della Selective PHC, frutto anche dell’influenza delle lobby dell’industria farmaceutica. D’altra parte va considerato che è soprattutto su programmi di questo tipo che può agire più facilmente una istituzione internazionale come UNICEF


La crisi dell’OMSLa crisi dell’OMSNegli anni ‘80 l’OMS è vittima di una forte perdita di autorevolezza e credibilità.

Tra le cause:

Dirigenza deboleBudget sempre più ridotti in favore

degli interventi della Banca MondialeAumento interventi extra budget e

PPP (Public-Private Partnership)POLITICHE SANITARIE GLO Politiche dello sviluppo - R. Moro 16

Il recupero di GroIl recupero di GroNel 1998 Gro Harlem Brundtland

diventa presidente del WHORilancia l’istituzioneMantiene programmi verticaliAi programmi accompagna la

creazione di fondi e iniziative finanziarie ad hoc che li possano finanziare


I global fundI global fund Nel 2001, sulle linee promosse dalla Bruntland, WTO, G8

e Nazioni Unite concordano la creazione di “The Global Fund to fight AIDS, Tubercolosis and Malaria”

È un fondo alimentato dai governi e da società private, per finanziare la lotta alle pandemie nelle singole nazioni.

È una forma di programma verticale ‘dimensionato’ localmente (multilaterale è il fondo, nazionale la politica - sulla quale peraltro il fondo può eccepire) che vede collaborazione tra pubblico e privati.

Venne annunciato al summit del G8 del 2001 a Genova È costituito e basato presso la sede delle Nazioni Unite

È un esempio di strumento fiscale-finanziario sovranazionale, con un meccanismo di governance innovativo rispetto a quello delle IFI (International Financing Institutions)

Dopo il Global Fund (che viene chiamato così, senza ulteriori specificazioni) altri fondi globali sono stati creati per finanziare politiche sanitarie specifiche.POLITICHE SANITARIE


Le medicine “tradizionali” L’80% della popolazione nelle zone rurali del sud del mondo

viene curata dai terapeuti tradizionali (Banca Mondiale, 2001); a volte per mancanza di risorse, a volte per convinzioni culturali alternative a quelle occidentali.

Paradossalmente, mentre alcune medicine tradizionali acquistano credito e si diffondono nei paesi “ricchi”, molte altre rischiano di scomparire nei paesi di origine, per l’esportazione del modello medico-sanitario occidentale.

La salute nella medicina tradizionale viene vista in una prospettiva olistica e integrale di benessere degli individui e della collettività nel loro insieme. La salute è cioè indissolubilmente legata alla qualità dell'ambiente nelle sue dimensioni visibili e invisibili; alle condizioni socio-economiche; richiede pace e sicurezza.

Molte medicine tradizionali pertanto si ispirano proprio ad un concetto di salute ampio e articolato, come espresso nella dichiarazione dell’OMS di Alma Ata nel 1978

Recentemente l’OMS ha ribadito l’importanza della conservazione delle medicine tradizionali e della loro integrazione con la medicina occidentale, (“Piano strategico sulle medicine tradizionali, complementari e alternative dell’OMS (2002)”), e ha promosso programmi di intervento in tal senso.

Il futuroIl futuro Dialogo tra programmi locali e linee proposte

dall’OMS (programmi verticali) Dialogo tra programmi locali e global funds Dialogo tra programmi locali e PPP Dialogo tra programmi–istituzioni pubbliche e

programmi-istituzioni private profit e non profit Dialogo tra medicina ‘ufficiale’ e medicina

tradizionale

I governi cercano di dotarsi di strumenti di programmazione che tengono conto dei diversi attori e delle diverse opportunità in un quadro la cui sintesi è definita nel livello nazionale. Ma…◦ Il coordinamento tra i diversi livelli è impegnativo◦ L’influenza delle lobby industriali è ancora

consistente◦ La mentalità ‘medica’ e figlia della Selective PHC è

vivacePOLITICHE SANITARIE GLO Politiche dello sviluppo - R. Moro 20

Tra rigore e speranza Tra rigore e speranza I rischi di utilizzare in modo non adeguato

risorse pubbliche preziose quando si elaborano e si implementano le politiche sanitarie sono sempre molto elevati

Va ricordato però che milioni di donne e uomini sono attivi in tutto il mondo nei più diversi ruoli – medici, paramedici, educatori, operatori sociali, tecnici e politici – offrendo un contributo positivo che migliora concretamente la vita di chi abita il pianeta. Il rigore nella ricerca di sempre migliore efficacia non deve sminuire l’apprezzamento e la gratitudine per il loro servizio. POLITICHE SANITARIE


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