Giuseppe Carpinteri Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza

Giuseppe Carpinteri

Medicina e Chirurgia drsquoAccettazione e drsquoUrgenzaAOU ldquoPoliclinico ndash Vittorio Emanuelerdquo Catania

Dichiaro laquonessun conflitto di interesseraquo

IL SOSPETTO DI ADR IN PRONTO SOCCORSO E LA

CONFERMA

Paziente di 55 anni giunge in PS per intensi dolori tipo puntoriourente ai quadranti addominali inferiori ed agli arti inferiori riscontro di piccole ma diffuse lesioni eritematose rilevate alcune papulo-vesciculari nelle medesime sedi Non febbre

Affetto da mieloma multiplo in trattamento farmacologico con talidomide da circa 3 mesi

IRC in trattamento dialitico da alcuni anni Ultima seduta il pomeriggio precedente

Riscontro recente di malfunzionamento della FAV

EGA 1

pH 732

pCO2 352

HCO3 183

pO2 98

Na 1371

K 59

Lac 05

ECOCARDIOGRAMMA Non alterazioni significative della cinesi ventricolare Funzione sistolica globale conservata (FE 50)

EGA 2

pH 740

pCO2 279

HCO3 174

pO2 120

Na 135

K 99

Cl 105

Lac 15

Durante il trasporto verso lrsquoautoambulanza circa

6 ore dopo lrsquoaccesso in PS episodio sincopale

Dopo consulenza Infettivologica Ematologica e

Nefrologica viene disposto il ricovero co UO

Malattie Infettive per ldquoSospetto Herpes Zooster in

Mieloma Multiplo Malfunzionamento FAVrdquo

ECOCARDIOGRAMMA Severo deficit della funzione di pompa (FE 30)

con dilatazione ed ipocinesia della parete libera del Ventricolo Destro

Terapia Medica (Atropina- Calcio Cloruro ndash Glucosata insulinata- HCO3)

Dialisi Urgente dopo posizionamento di CVC (FAV TROMBIZZATA)

Compenso elettrolitico ed emodinamico Ricovero in Medicina DrsquoUrgenza

La mattina riscontro di iperpotassiemia (81) Episodio parossistico di dispnea

Dialisi con progressivo peggioramento clinico accentuazione della

dispnea desaturazione ed ipotensione

Exitus

EMBOLIA POLMONARE MASSIVA

J Am Acad Dermatol 2003 Apr48(4)548-52J Am Acad Dermatol 2003 Apr48(4)548-52

Dermatologic side effects of thalidomide in patients with multiple myeloma

Hall VCHall VC

Journal of Clinical Microbiology June Journal of Clinical Microbiology June 2002 2302-042002 2302-04

Disseminated Herpes Simplex Virus and Varicella Zoster Virus

Coinfection in a patient taking Thalidomide for Relapsed Multiple

Myeloma

Curley MJ Hussein SACurley MJ Hussein SA

New England Medical Center Boston New England Medical Center Boston MassachusettsMassachusetts

Dermatology 1994189(2)179-81Dermatology 1994189(2)179-81Erythroderma due to thalidomide report of two casesBielsa L Teixido JBielsa L Teixido J

Pharmacotherapy 1999 Oct 19 (10) 1177-80Pharmacotherapy 1999 Oct 19 (10) 1177-80

Thalidomide-induced toxic epidermal necrolysisHorowitz SBHorowitz SB

Eur J Haematol 2005 Mar74(3)212-6Eur J Haematol 2005 Mar74(3)212-6

Neurological toxicity of long-term (gt1 yr) thalidomide therapy in patients with multiple myeloma

Patrizia TosiPatrizia Tosi11 Elena Zamagni Elena Zamagni11

NeurologyNeurology2004 2004 62 2158-2159 2158-2159

Thalidomide neuropathy Too much or too long

Apfel SC and Zochodne DWApfel SC and Zochodne DW

MJA 2004 180 (7) 366-367MJA 2004 180 (7) 366-367

Thalidomide-induced bradycardia and its management

Coutsouvelis J Corallo CFCoutsouvelis J Corallo CF

Ann Oncol 2003 Mar14(3)501-2Ann Oncol 2003 Mar14(3)501-2

Severe hepatic toxicity due to thalidomide in relapsed multiple myeloma

Troian A Troian A Chasse E Gay B E Gay B

Arch Bronconeumol 2002 Arch Bronconeumol 2002 Oct38(10)492-4Oct38(10)492-4

Lung toxicity due to thalidomide

Carrion VF Bartomeu GVCarrion VF Bartomeu GV

Am J Med 2002 Apr 1112(5)412-3Am J Med 2002 Apr 1112(5)412-3

Hypothyroidism in patients with multiple myeloma following treatment with thalidomideBadros AZBadros AZ

J Thromb Haemost 2004 Nov2(11)2063-5J Thromb Haemost 2004 Nov2(11)2063-5

Thalidomide in front line treatment in multiple myeloma serious risk of Thalidomide in front line treatment in multiple myeloma serious risk of

venous thromboembolism and evidence for and evidence for thromboprophylaxisthromboprophylaxis

Rus C Bazzan M Palumbo ARus C Bazzan M Palumbo A

Blood 2001 981614Blood 2001 981614

Increased risk of Increased risk of deep-vein thrombosis in patients with multiple in patients with multiple myeloma receiving thalidomide and chemotherapymyeloma receiving thalidomide and chemotherapy

Zagari M Anaissie EZagari M Anaissie E

DICE IL SAGGIODICE IL SAGGIOQUANDO VEDI COSE STLANEQUANDO VEDI COSE STLANEE PELCHE TI MANCA IL PANEE PELCHE TI MANCA IL PANE

DICE IL SAGGIOSE NON SCLUTI BENE IL MALELA BALENA PUO SCAPPALE

DICE IL SAGGIODICE IL SAGGIOA SCHELZAL CON I LEONIA SCHELZAL CON I LEONICI LIMETTI I PANTALONICI LIMETTI I PANTALONI

Reazione Avverse a FarmaciApproccio in PS

QUANDO SOSPETTARE QUANDO SEGNALARELA CONFERMA

Elevato indice di sospetto

ndash Storia ldquopsichiatricardquo o precedenti tentativi di suicidio

ndash Coma da causa ignota

ndash Aritmia cardiaca in patiente lt 40 anni

ndash Acidosi metabolica

ndash Sopore o coma in bambini

ndash Sintomi ldquostrani e complessirdquo in assenza di una diagnosi sicura

Riconoscimento = ldquodetective workrdquo

FORMAZIONE

Lrsquoapproccio sistematico alle intossicazioni acute

bull CHECK - LIST TOSSICOLOGICA

ndash A Antidotondash B trattamento Base supportivondash C Cambia assorbimento deContaminazionendash D Depurazionendash E Evita

Un trattamento di supporto BASE di Qualitagrave ha salvato molti piugrave pazienti ldquoavvelenatirdquo che qualsiasi antidoto

GESTIONEPAZIENTE

COSCIENTE E ldquoSTABILErdquo+

Certezza del ldquotossicordquo

CONSULENZA

TELEFONICA DEL

CENTRO

ANTIVELENI

(CAV)

Funzioni e attivitagrave del CAV

Il ruolo del CAV egrave molteplice

1) Gestione terapeutica dellrsquointossicato

2) Consulenza telefonica

3) Gestione di antidoti rari e prevenzione tramite attivitagrave

divulgative

SI TRATTA COMUNQUE DI UNA CONSULENZA SPECIALISTICA INDIRETTA

che si basa su quanto viene riferito dallrsquointerlocutore telefonicoche si basa su quanto viene riferito dallrsquointerlocutore telefonico

Il medico che esamina fisicamente il paziente egrave colui che deve prendere la Il medico che esamina fisicamente il paziente egrave colui che deve prendere la

decisione clinica finaledecisione clinica finale

GESTIONE

PAZIENTE COSCIENTE E ldquoSTABILErdquo

RIDOTTO LIVELLO DI COSCIENZA O

ldquoINSTABILErdquo

coscienzacoscienza

AttivitagraveAttivitagraverespiratoriarespiratoria

AttivitagraveAttivitagravecardiocircolatoriacardiocircolatoriaBB

AA

CC

CONSULENZA

TELEFONICA DEL

CENTRO

ANTIVELENI

(CAV)

laquoReazioni avverse gravi rare eo ritardate non sarebbero state

riconosciute se non fosse stato per lrsquoocchio clinico ed il pensiero critico di medici che colpiti dalla comparsa di un evento avverso hanno valutato il possibile rapporto con lrsquoassunzione di un farmaco raccolto le prove a supporto di tale relazione e deciso di trasmettere le informazioni alle agenzie regolatorie e alle aziende che potevano farne usoraquo

The concept of a ldquotriggerrdquo (or clue) to identify adverse events in the medical record was

introduced by Jick in 1974

Jick H Drugsmdashremarkably nontoxic New England Journal of Medicine 1974291(16)824-828

Una possibile soluzione (del tutto parziale)

A positive trigger is not an adverse event in and of itself it is just a clue that one may have occurred


List of Triggers for Adverse EventsList of Triggers for Adverse EventsList of Triggers for Adverse EventsList of Triggers for Adverse Events

Il metodo Global Trigger Tool richiede un notevole investimento di tempo se non si dispone di un sistema informatizzato di gestione della documentazione clinica

Punti di debolezzaPunti di debolezza

La randomizzazione nella scelta delle cartelle cliniche non garantisce la completa rappresentativitagrave degli eventi

bull Il direttore dellrsquo lUO di Medicina e Chirurgia dAccettazione e dUrgenza (MCAU)

bull Un medico di MCAUbull Due infermiere del MCAUbull La responsabile del LabAnalisibull Il direttore dellrsquoUO Qualitagrave e Rischio

Clinicobull Un Medico in Formazione in Igiene

Definizione del gruppo di lavoro

GTT ESPERIENZA DELLA MCAU Vittorio Emanuele Catania

bull Ricerca Bibliografica bull Scelta dei trigger (Schede per ciascun TRIGGER)

bull Elaborazione Worksheet e Fogli excelbull Metodologia revisionebull Sperimentazionebull Raccolta dati

FASI DEL LAVORO

bull worksheet costituito da 29 trigger integrato da 2 Fogli note riguardanti i farmaci potenzialmente nefrotossici e le alterazioni elettrolitiche

ELABORAZIONE CHECKLIST TRIGGER E WORKSHEET

La Checklist sperimentale egrave composta da 4 Moduli

Gruppo di Revisione

bull Due infermieri esperti e con unrsquoapprofondita conoscenza dellrsquoospedale

bull Un medico esperto che valida i risultati dei primi due ldquo revisorirdquo

Revisione retrospettiva su 253 cartelle cliniche relative a pazienti ricoverati in Medicina drsquoUrgenza nellrsquoultimo quadrimestre 2012

Sulla base dei trigger individuati sono state selezionate 75 cartelle cliniche

RISULTATI

in 6 di queste sono stati riconosciuti 6 eventi avversi

Trigger assistenza Trigger Laboratorio

Cinque dei sei AE riscontrati erano correlati alla gestione della terapia in pazienti sottoposti a dialisi continua

Sulla scorta di tale risultato egrave stata pianificata unrsquoattivitagrave di formazione sul personale medico dedicata alle interferenze della dialisi continua sulla cinetica dei principali farmaci in uso in Medicina drsquoUrgenza

INIZIATIVE DI MIGLIORAMENTO

Il metodo GTT

bullci ha permesso di identificare una serie di eventi avversi non altrimenti individuabili

bullci permetteragrave di verificare lrsquoefficacia delle azioni correttive intraprese

bullci consente di quantificare gli eventi avversi accaduti in un arco temporale definito e di monitorare nel tempo lrsquoefficacia delle azioni correttive introdotte

Conclusioni

Il metodo GTT richiede un notevole investimento di tempo e la partecipazione attiva dei professionisti per lrsquoanalisi del singolo caso clinico e la valutazione della presenza o meno di un evento avverso

gicarpinterigmailcom

Legola di Winfield sulle infolmazioni stladali - La plobabilitagrave di peldelsi egrave dilettamente

plopolzionale al numelo di volte che ti dicono Non puoi sbaglialersquo-

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Paziente di 55 anni giunge in PS per intensi dolori tipo puntoriourente ai quadranti addominali inferiori ed agli arti inferiori riscontro di piccole ma diffuse lesioni eritematose rilevate alcune papulo-vesciculari nelle medesime sedi Non febbre

Affetto da mieloma multiplo in trattamento farmacologico con talidomide da circa 3 mesi

IRC in trattamento dialitico da alcuni anni Ultima seduta il pomeriggio precedente

Riscontro recente di malfunzionamento della FAV

EGA 1

pH 732

pCO2 352

HCO3 183

pO2 98

Na 1371

K 59

Lac 05


EGA 2

pH 740

pCO2 279

HCO3 174

pO2 120

Na 135

K 99

Cl 105

Lac 15















Exitus




Hall VCHall VC




Myeloma












MJA 2004 180 (7) 366-367MJA 2004 180 (7) 366-367















Blood 2001 981614Blood 2001 981614
















FORMAZIONE





GESTIONEPAZIENTE



CONSULENZA

TELEFONICA DEL

CENTRO

ANTIVELENI

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divulgative





GESTIONE



ldquoINSTABILErdquo

coscienzacoscienza



AA

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CONSULENZA

TELEFONICA DEL

CENTRO

ANTIVELENI

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Il metodo GTT




Conclusioni





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pCO2 352

HCO3 183

pO2 98

Na 1371

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Lac 05


EGA 2

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pCO2 279

HCO3 174

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Na 135

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Hall VCHall VC




Myeloma












MJA 2004 180 (7) 366-367MJA 2004 180 (7) 366-367















Blood 2001 981614Blood 2001 981614
















FORMAZIONE





GESTIONEPAZIENTE



CONSULENZA

TELEFONICA DEL

CENTRO

ANTIVELENI

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divulgative





GESTIONE



ldquoINSTABILErdquo

coscienzacoscienza



AA

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TELEFONICA DEL

CENTRO

ANTIVELENI

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Gruppo di Revisione





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Il metodo GTT




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EGA 2

pH 740

pCO2 279

HCO3 174

pO2 120

Na 135

K 99

Cl 105

Lac 15















Exitus




Hall VCHall VC




Myeloma












MJA 2004 180 (7) 366-367MJA 2004 180 (7) 366-367















Blood 2001 981614Blood 2001 981614
















FORMAZIONE





GESTIONEPAZIENTE



CONSULENZA

TELEFONICA DEL

CENTRO

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TELEFONICA DEL

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Hall VCHall VC




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MJA 2004 180 (7) 366-367MJA 2004 180 (7) 366-367















Blood 2001 981614Blood 2001 981614
















FORMAZIONE





GESTIONEPAZIENTE



CONSULENZA

TELEFONICA DEL

CENTRO

ANTIVELENI

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GESTIONE



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coscienzacoscienza



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TELEFONICA DEL

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Gruppo di Revisione





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Il metodo GTT




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MJA 2004 180 (7) 366-367MJA 2004 180 (7) 366-367















Blood 2001 981614Blood 2001 981614
















FORMAZIONE





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TELEFONICA DEL

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divulgative





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coscienzacoscienza



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TELEFONICA DEL

CENTRO

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Gruppo di Revisione





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Il metodo GTT




Conclusioni





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coscienzacoscienza



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Conclusioni





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FORMAZIONE





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coscienzacoscienza



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TELEFONICA DEL

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GESTIONE



ldquoINSTABILErdquo

coscienzacoscienza



AA

CC

CONSULENZA

TELEFONICA DEL

CENTRO

ANTIVELENI

(CAV)




















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Giuseppe Carpinteri Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza

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