Giovanni Profeta*, Giuseppe Ambrosio*, Roberto Monaco**, Giuseppina Ianniciello*, Assunta Punzo**U.O.C. Neurochirurgia d’Urgenza A.O.R.N. Antonio Cardarelli - Napoli**U.O.C. Anatomia Patologica A.O.R.N. Antonio Cardarelli - Napoli

MENINGIOMI ATIPICI, MALIGNI E RECIDIVI: ESPERIENZA PERSONALE SU UNA SERIE CONSECUTIVA DI 246

MENINGIOMI DAL 2000 AL 2004

Neurochirurgia d’UrgenzaA.O.R.N. Antonio Cardarelli - Napoli

Direttore: Prof. Giovanni Profeta

Lo scopo di questa presentazione è di analizzare il comportamento dei meningiomi nella nostra recente esperienza e di confrontare i dati risultanti con alcuni dati della letteratura al fine di ottenere una valutazione prognostica.

Nel trattare pazienti con meningiomi ci si può trovare di fronte a:

benignità istologica in presenza di meningiomiapparentemente invasivi,

lesioni “macroscopicamente tranquille” che all’esame istologico presentano caratteri di atipia,

lesioni benigne, asportate radicalmente che presentano una recidiva a distanza.

E’ evidente che la classificazione della WHO non soddisfa completamente il neurochirurgo per la valutazione della prognosi a distanza.

La nostra esperienza è basata su una serie consecutiva di 246 meningiomiosservati negli ultimi 5 anni (2000 -2004),sottoposti ad intervento chirurgico e tutti classificati secondo la WHO.

Dati epidemiologici

57,3%42,6%

141105

FemmineMaschi

Pazienti trattati 246

105

141maschifemmine

5,2%10,1%80,4%

1325198

SpinaliSottotentorialiSovratentoriali

Sede

25 13

198

sovratentorialisottotentorialispinali

Minima 17 anni, massima 88 anniMedia 45 anni

Età

32 mesiMedioDa 8 mesi a 5 anni

Follow up

Fattori prognostici analizzati

1) Istotipo tumorale2) Grado Simpson 3) Indici di immunogenetica4) Valutazione dell’edema in RMN5) Interfaccia cervello meningioma

1) Istotipo tumorale (WHO)

82,3%199Grado I

* 7 neurofibromatosi3.6%

1,6%17%

9*

443

Multipli

Grado IIIGrado II

Istologia (WHO), 246 casi

199

434

grado Igrado IIgrado III

Secondo la classificazione WHO

18-88 annimedia 46 a.1:1.194

10547.3%52.7%

EtàRapporto M:FMaschi FemmineMeningiomi benigni (grado I), 199 pazienti

19-40 annimedia 37 a.Età1:2.5Rapporto M:F

28%12Maschi 72%31Femmine

Meningiomi atipici (grado II), 43 pazienti

17-67 annimedia 49 a.1:313

25%75%

EtàRapporto M:FMaschi FemmineMeningiomi maligni (grado III), 4 pazienti

* 7 neurofibromatosi16-37 annimedia 28,3 a.

1:236

34%66%

EtàRapporto M:FMaschi Femmine

Meningiomi multipli, 9* pazienti

90 paz.36.5%> 4 cm132 paz.24 paz.

53.5%9%

2-4 cm< 2 cm

Grandezza tumorale:

2) Grado Simpson

1,2%2,3%63,8%32,5%

36

15780

Grado IVGrado IIIGrado IIGrado ISimpson di asportazione

Il grado Simpson andrebbe sempre correlato alla sede della lesione.

Lo sviluppo delle recidive si correla alla radicalità dell’asportazione ed alla sede.

*Esclusi 3 pazienti Simpson IV

6 trattati con radioterapia

5,43%7 sottoposti a reintervento13 pazienti su 239

Grading WHO I e II (benigni e atipici)

Recidive tra i pazienti con asportazione Simpson grado I, II, III *

1 decesso3 trattati con radioterapia

75%2 sottoposti a reintervento3 pazienti su 4

Grading WHO III (maligni)

Recidive tra i pazienti con asportazione Simpson grado I, II

Il basso tasso di recidive è legato limitato follow-up dei pazienti trattati

3) Indici di immunogenetica

Casi studiati 50

1)DNA-ploidia2)Ki673)P53

1 paz.7 paz.42 paz.

Grado IIIGrado IIGrado IClassificazione WHO

DNA-ploidia

42

05 20 1

0

10

20

30

40

50

Diploidi Aneuploidi

num

ero

pazi

enti

Grado IGrado IIGrado III

1 paz.7 paz.42 paz.

Grado IIIGrado IIGrado IClassificazione WHO

P5338

3 1 03 0 3 10 0 0 10

10203040

negati

vo

< 10%

10%-30

%

> 30%

percentuale presenza della mutazione del P53

num

ero

pazi

enti

Grado IGrado IIGrado III

1 paz.7 paz.42 paz.

Grado IIIGrado IIGrado IClassificazione WHO

Ki67

33

17

10 0 16

0 0 0 105

101520253035

< 5% 5%-10% 10%-20%

> 30%

percentuale presenza Ki67

num

ero

pazi

enti

Grado IGrado IIGrado III

1 paz.7 paz.42 paz.

Grado IIIGrado IIGrado IClassificazione WHO

Ki67 - DNA ploidia

33

1

85

0 0 03

05

101520253035

< 5% 5%-10%

10%-20%

> 30%

num

ero

pazi

enti

diploidi n. 47aneuploidi n. 3

P53 - DNA ploidia

40

4 3 00 0 0 30

1020304050

negati

vo< 1

0%10

%-30%

> 30%

num

ero

pazi

enti

diploidi n. 47aneupoidi n.3

P53 - Ki 67

32

1 0 01 0 0 05 3 0 02 0

4 205

101520253035

P53neg.

P53<10%

P5310-30%

P53>30%

num

ero

pazi

enti

Ki 67 < 5%Ki 67 5%-10%Ki 67 10%-20%Ki 67 > 30%

Dall’analisi di questi dati preliminari possiamo affermare che esiste una correlazione tra tra il KI-67 e il P53 e il grado di atipia e di malignità nei meningiomi.

Ozen O, Demirhan B, Altinors N: Correlation between histological grade and MIB-1 and p53 immunoreactivity in meningiomas. Department of Pathology, Baskent University Faculty of Medicine, Ankara,Turkey. ozlemo@baskent-ank.edu.tr. Clin Neuropathol. 2005 Sep-Oct;24(5):219-24

4) Valutazione dell’edema in RMN

Alcuni autori hanno trovato correlazioni tra il grado di edema (calcolato in base alla classificazione di Idedel 1995) e il tipo istologico della lesione.Mattei TA, Mattei JA, Ramina R, Aguiar PH, Plese JP, Marino Jr R: Edema and malignancy in meningiomas.Department of Neurosurgery, Hospital das Clinicas, Faculty of Medicine, University of Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brazil. Clinics. 2005 Jun;60(3):201-206. Epub 2005 Jun 13

Altri autori, che hanno studiato l’edema cerebrale (attraverso l’edema index) come indicatore di rischio di mortalità e morbilità intraoperatoria, hanno trovato una correlazione solo in pazienti tra i 61 e i 70 anni.Gurkanlar D, Er U, Sanli M, Ozkan M, Sekerci Z: Peritumoral brain edema in intracranial meningiomas. Neurosurgery Clinics, Social Security Institution, Ankara Training Hospital. J Clin Neurosci. 2005 Sep;12(7)

Edema index

Edema index = volume tumore+edema/volume tumore

%paz.N. paz.Valore EI

6%12%20%62%

36

1031

>1,51,2-1,51-1,21

EI (elevato)EI (moderato)EI (lieve)EI (assente)

Edema index (EI) su 50 pazienti

1 paz.7 paz.42 paz.

Grado IIIGrado IIGrado IClassificazione WHO

Correlazione edema index e grado tumorale

27

7 624 2 0 10 1 0 0

05

1015202530

1 1-1,2 1,2-1,5 >1,5

edema index

num

ero

pazi

enti

Grado IGrado IIGrado III

1 paz.7 paz.42 paz.

Grado IIIGrado IIGrado IClassificazione WHO

Non abbiamo riscontrato dati statisticamente significativi tra caratteristiche istologiche e grado di edema.

Si ritiene che lo sviluppo dell’edema cerebrale sia legato all’infiltrazione dell’adiacente cervello, alla vascolarizzazione piale ed all’espressione del VEGF.

5) Interfaccia cervello meningioma

forma a fungo con lobulazioniall’interno della superficie cerebrale

forma lobulata con presenza dinoduli

margini lineari, forma sfericaGrado 0

Nakasu S, Nakasu Y, Nakajima M, Matsuda M, Handa J: Preoperative identification of meningiomas that are highly likely to recur. Department of Neurosurgery, Shiga University of Medical Science, Ohtsu, Japan. J Neurosurg. 1999 Mar;90(3):455-62

Grado 2

Grado 1

Classificazione di Nakasu

Grado 0

Grado 1

Grado 2

% paz.N. paz.

6,2%30,4%63,4%

1575156

Grado 2Grado 1Grado 0

Grado Nakasu (246 pazienti)

82,3%199Grado I

1,6%17%

443

Grado IIIGrado II

Caratteri istologici WHO

3

1

0

WHO III (4)

WHO II (43)

WHO I (199)

Grado Nakasu

12

15

16

0

59

140

Grado 2 (15)

Grado 1 (75)

Grado 0 (156)

Grado Nakasu

Correlazione grado Nakasu - grado WHO su 246 pazienti

140

160

59

1510

12 30

50

100

150

WHO I WHO II WHO III

num

ero

pazi

enti

Nakasu 0Nakasu 1Nakasu 2

4 paz.43 paz.199 paz.

Grado IIIGrado IIGrado IClassificazione WHO

RTOsservazione ogni 3 mesi

osservazione ogni 6 mesiIn caso di recidiva chirurgia e/o RT

chirurgia

chirurgia

Grado III

osservazione per 3 annichirurgiaGrado IIGrado I

Follow-up

La radioterapia nei meningiomi è indicata:1)nelle forme non trattabili chirurgicamente o nelle

lesioni di piccole dimensioni,2)nel trattamento di un Simpson 43)nella recidiva4)nei meningiomi maligni

Nei casi di resezione incompleta o di recidiva èstata da noi utilizzata direttamente o dopo il reintervento la radioterapia convenzionale o la radiochirurgia stereotassica in unica dose o frazionata.

Conclusioni

Abbiamo verificato che l’istotipo tumorale,il grado Simpson e la valutazione dell’edema in RMN non ci aiutano a comprendere il comportamento e la prognosi di alcuni meningiomi.

L’infiltrazione del parenchima cerebrale, l’indice di proliferazione cellulare e la mutazione del P53 appaiono per la nostra esperienza indicatori prognostici.

Gli indici immunogenetici studiati nell’analisi di questi pazienti ci aiutano a differenziare il follow-up post-chirurgico.

La futura comprensione dell’evoluzione biologica di alcuni meningiomi e l’introduzione su larga scala di altri indici molecolari e genetici (*FISH) (Al Mefty, J Neurosurg, 2004) ci offriranno la possibilità di pianificare il trattamento più efficace.

(*Fluorescence in situ hybridization)