Gianluca Trifirò Dip. Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia - Università di Messina...

Gianluca Trifirò

Dip. Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia - Università di MessinaDep. Medical Informatics - Erasmus University Medical Center, Rotterdam

Database di Medicina Generale

Catanzaro, 9 Marzo 2011

Analisi di pattern prescrittivi ed appropriatezza trattamenti

OutlineBanche dati sanitarie

• Quali dati?

• Cosa può essere analizzato?

• Quali limiti e criticità?

• Conclusioni

Banche dati sanitarieQuali dati?

• Anagrafici (es. ISTAT)

• Amministrativi (es. ospedalizzazioni e dispensazioni farmaci a livello di ASL/Regione…)

• Safety dei farmaci (es. registri, report di ADR)

• Flusso informativo farmaci (es. OsMed)

Barbui C, 2005

Banche dati sanitarieQuali dati?

• Anagrafici (es. ISTAT)

• Amministrativi (es. ospedalizzazioni e dispensazioni farmaci a livello di ASL/Regione…)

• Safety dei farmaci (es. registri, report di ADR)

• Prescrizioni di farmaci (es. OsMed)

• Banche dati di Medicina Generale (prescrizioni motivate, esami diagnostici, co-morbidità)

Increasing number of GP use softwares to collect clinical information during routine daily practice

Information provided by GP has several advantages: - size and heterogeneity of population- longitudinal and updated clinical data- information on elderly and other patients not included in RCTs

Lawrenson et al. J Public Health Med 1999; 21: 299-304.

Within National Health System, GP provides the following health care services to the population:

• Drug prescriptions (around 70% is reimbursed by NHS)• Request for diagnostic tests• Request for hospitalization and specialist visits

The additional value of GP database (1)

During 1 year, GPs visit 66% of people registered in their lists

During 3 years, GPs visit 90% of people registered in their lists

Most common chronic diseases are diagnosed and cared by GPs

Lawrenson et al. J Public Health Med 1999; 21: 299-304.

The additional value of GP database (2)

225 MMG

300.000 assistiti;

Follow-up dal 2000 al 2010

Prescrizioni farmacologiche con

motivazione d’uso

Schede di dimissione ospedaliera e

dispensazione di farmaci

Arianna database - Azienda Sanitaria Locale di Caserta

Banche dati di medicina generale in Italia - 1

900MMG forniscono informazioni al database

Health Search/Thaleswww.healthsearch.it

0.9%-1.4%1.5%-1.9%2.0%-2.4%2.5%-2.9%>=3.0%

3.8%

1.6%1.9%

2.5%

1.5% 2.1%

2.1%7.8%

1.9%

2.0% 3.6%

2.8%2.4%2.9%

1.6%

3.1%

0.9%

4.1% ~ 1.200.000 assistiti nel DB

> 30.000.000 diagnosi/problemi

> 200.000.000 Lab tests e test diagnostici

>160.000.000 prescrizioni farmaci

Dati disponibili dal 1996 al 2010

Banche dati di medicina generale in Italia - 2

• Trend di utilizzo di farmaci

• Area di inappropriatezza prescrittiva

• Effetti dei safety warning

• Effetti di interventi di politica sanitaria

Banche dati sanitarieCosa può essere analizzato?

Trend di utilizzo di farmaci


Franco

rivedi questo pargrafo e rimpicciolisci, distribusici diapo per argomento: per età, per indicazione, per sesso, per area geografica, per classe

Trend d’uso di AD per annoProgetto VARIO

Questo studio e’ stato promosso dall’Agenzia Italiana del Farmaco

One-year incidence di terapia con AD per 100 ab. nel 2005

Trend d’uso di AD per classe d’età

Prevalenza d’uso dei singoli AD per 1.000 ab. per anno di calendario

Trend d’uso di AD per molecola

Prevalenza d’uso di AD per 100 ab. per anno di calendario ed area geografica

Trend d’uso di AD per area geografica

Distribuzione delle indicazioni d’uso per classe di AD ed anno di calendario

SSRI

Trend d’uso di AD per indicazione d’uso - 1


TCA



Altri AD


33,9

48,9

17,2

0%

20%

40%

60%

80%

Users AD

% t

ota

l us

ers

1 Prescr. 2-12 Prescr. > 12 Prescr.

Distribution of AD users, stratified by N. of prescriptions (75.720) received during 2003-4 in ASL Caserta 1.

Almost 50% of AD users stop taking their medication as early as 3 months after starting antidepressant treatment and more than 70% discontinue medication before 6 months

(Pomerantz JM et al. J Clin Psychiatry. 2004;65:395-404).

Persistenza al trattamento con AD

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

1999 2000 2001 2002

TypicalAtypicalTotal

Adherence to treatment with antipsycotic drugs, per year and class of drugs, in new users: mean value of Medical Possession Ratio (MPR).

Cumulative duration of treatment during the follow-up

Duration of estimated treatment

Total quantity of Drug

DDD

N. of days between the first drug prescription and the end of the year

MPR:

Aderenza al trattamento con AP

Trend in drug use across Countries - 1

Trend in drug use across Countries - 2

Franco

Inserisci pattern per ATC I level e

Aree di inappropriatezza prescrittivaAlcuni esempi


Atorvastatine +++

Simvastatine +++

Pravastatine --

Fluvastatine +

Rosuvastatine --

CYP3A4MACROLIDES

CYP3A4 Inhibitors: ErythromycinClarithromycinRoxithromycinTelithromycinJosamycinFlurithromycinMiocamycinMidecamycinRokitamycin

No CYP3A4 Inhibitors:Azithromycin Spiramycin

Interazioni farmacologiche

0

10

20

30

40

50

Statin users General population

Pe

rce

nta

ge

on

to

tal

Clarithromycin Spramycin Azithromycin Erythromycin

Roxithromycin Telithromycin Others

Distribution of macrolide prescriptions in statin users (n=260) and in general population

(n=31,622)

46% 46%

41%

40%

Distribution of co-prescriptions by risk category

58.861.750.7 49.3

38.3 41.2

0

20

40

60

80

100

Statin at low risk Statin at high risk Total statins

Per

cen

tag

e o

n t

ota

l

Macrolide at high risk Macrolide at low risk

Statin low risk and any macrolide: 67 co-prescriptions.Statin high risk and any macrolide: 193 co-prescriptions

Atorvastatina“I medici dovrebbero essere cauti quando prescrivono atorvastatina ed in concomitanza farmaci inibitori del CYP3A4 (macrolidi, tra cui eritromicina, ciclosporina e antifungini imidazolici).

Simvastatina“Il rischio di rabdomiolisi è aumentato dalla somministrazione concomitante di simvastatina e farmaci che inibiscono significativamente il CYP3A4, a dosi terapeutiche, quali eritromicina, claritromicina, ed altri). I medici dovrebbero prendere in considerazione l’ipotesi di sospendere il trattamento con simvastatina durante la terapia con macrolidi (eritromicina e claritromicina).”

Dalla Scheda Tecnica Italiana delle statine

“Prevention is the best approach to managing statin-related myophaty”Expert consensus guidelines for the management of statin-related muscle complaints

Rochon, P. A et al. BMJ 1997;315:1096-1099

La cascata delle prescrizioni

Ashcroft et al: “Atypical antipsychotics use resulted in a nearly 6-fold increase from 1997 to 2001 in UK, whilst use of conventional antipsychotics decreased by 24%”.

Hermann et al: “Starting from 1997 olanzapine and risperidone became the most common used antipsychotic drugs in US”.

Hamann et al: “Patients receiving atypical antipsychotics were more likely to receive continuous antipsychotic therapy”.

Uso di antipsicotici - 1Dopo l’introduzione degli atipici...

Uso di antipsicotici - 2 Advantages of atypical antipsychotics

• Lower incidence of EPS and less TD• Lower incidence of central and peripheral

anticholinergic adverse effect• Lower potential for drug interactions• Less or no induction of prolactin• Better compliance, less relapse• Favorable safety profile

Uso di antipsicotici - 3Quale trend in Italia?

Trifirò G, et al. Antipsychotic prescribing pattern among Italian general practitioners: a population-based study during 1999-2002 years. Eur J Clin Pharmacol 2005; 61:47-53.

0

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20

30

40

50

60

Tipici Atipici Tipici Atipici Tipici Atipici Tipici Atipici

% s

u t

ota

le p

azi

enti

< 50

50-64

65-79

>80

1999 2000 2001 2002

Uso di antipsicotici - 4Quale trend in Italia per eta’?

0

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60


% s

u t

ota

le p

azi

enti

< 50

50-64

65-79

>80

1999 2000 2001 2002

56%

36%


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% s

u t

ota

le p

azi

enti

< 50

50-64

65-79

>80

1999 2000 2001 2002

28%

49%


0

10

20

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50

60

70

80

90

100

% of total users

Schizophrenia 36,6 26,1 21,3 19,8

Dementia 4,1 14,8 19,5 21,1

Other psychoses* 59,3 59,1 59,2 59,1

1999 2000 2001 2002

*Reactive psychoses, psychoses associated to affective disorders, psychosomatic disorders, psychoses induced by alcohol or drug use, not otherwise specificed psychoses.

Uso di antipsicotici – 5Indicazione d’uso per gli atipici in Italia

Uso off label!

0

10

20

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40

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70

80

90

100

% of total users

Schizophrenia 8,9 8,4 8,9 8,7

Dementia 11,3 13,1 15,9 15,7

Other psychoses* 79,8 78,6 75,2 75,6

1999 2000 2001 2002

*Reactive psychoses, psychoses associated to affective disorders, psychosomatic disorders, psychoses induced by alcohol or drug use, not otherwise specificed psychoses.

Uso di antipsicotici – 6Indicazione d’uso per i tipici in Italia

90%

Uso di antipsicotici – 7Quale spesa in Italia?

Atipici

Tipici

Antipsicotici atipici in anziani con demenza…..”roba da matti?”

All-cause mortalitySafety warning…four years later!

Uso di antipsicotici nella demenzaQuale effetto dei warning?

Warning sulla safety degli

antipsicotici atipici

Estensione dei safety warning agli antipsicotici tipici

Marzo 2004 Giugno 2008

Cosa e’ successo nel corso di questi quattro anni?

Effetti dei safety warning


Int Clin Psychopharmacol. 2010; 25:22-8.

Questo studio e’ stato promosso dall’Agenzia Italiana del Farmaco

Uso di antipsicotici nella demenzaEffetto dei warnings in Italia

Trend mensile nell’uso di antipsicotici tipici ed atipici nei pazienti anziani

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Gen

Mar

Mag Lug

Set

Nov

Gen

Mar

Mag Lug

Set

Nov

Gen

Mar

Mag Lug

Set

Nov

Gen

Mar

Mag Lug

Set

Nov

Gen

Mar

Mag Lug

Set

Nov

Gen

Mar

Mag Lug

Set

Nov

2000 2001 2002 2003 2004 2005

Prev

. d'u

so p

er 1

0.00

0

TIPICI ATIPICIAlert EMA Alert FDA

Popolazione generale

Pazienti anziani

Alert EMA

Alert EMA

Trend annuale nell’uso degli antipsicotici piú frequentemente prescritti* negli anziani con demenza

0

5

10

15

20

25

30

Haloperidol P romaz ine Quetiapine C hlorpromaz ine R is peridone Olanz apine C lotiapine

Pre

v. o

f u

se p

er 1

0.00

0

2000 2001 2002 2003 2004 2005

* Circa 90% dell’uso totale di antipsicotici

Atipici

Tipici

Uso di antipsicotici nella demenzaEffetto dei warnings in Canada - 1

Risperidone Olanzapina


Quetiapina


Although the warnings slowed the growth in the use of atypical antipsychotic drugs among patients with dementia, they did not reduce the overall prescriptionrate of these potentially dangerous drugs.

More effective interventions are necessary to improve postmarketing drug safety in vulnerable populations

Uso di antipsicotici nella demenzaEffetto dei warnings negli USA - 1


The FDA advisory was associated with decreases in

the use of atypical antipsychotics, especially among

elderly patients with dementia

• Forse abbiamo speso meno……abbiamo curato meglio?

• L’effetto dei warnings lanciati dalle agenzie

regolatorie dovrebbero essere monitorati!

Ragionamento deduttivo

Effetti di interventi di politica sanitaria


Franco

statineAD - PoluzziRosiglitazoneRofecoib in OA

Ritiro di rofecoxib dal mercato - 1

one year after withdrawal

one year before withdrawal (Oct. 2004)


one year after withdrawal

one year before withdrawal

Revisione di criteri di rimborsabilità -1

Franco

rileggere articolo e rivedere nota più recente

Revisione di criteri di rimborsabilità -2

Revisione di criteri di rimborsabilità - 3

Banche dati sanitarieQuali limiti e criticità?

• Generalizzabilità?

Il “dilemma” dei dati nella ricerca farmacologica

\

Banche dati sanitarieQuali limiti e criticità?

• Generalizzabilità• Rappresentatività• Validità• Completezza• Manipolazione

“If you torture your data long enough, they will tell you whatever you want to hear” James L. Mills, N Engl J Med 1993; 329:1196-1199

Conclusioni

“Evidence-based Medicine” non ha senso se “l’Evidenza non è basata sulla Medicina reale”

Le banche dati sanitarie sono un valido strumento per analizzare rapidamente e con bassi costi l’uso dei farmaci in pratica clinica

E’ necessario valutare l’impatto in pratica clinica di interventi di politica sanitaria, warning, commercializzazione di nuovi farmaci

Consapevolezza di limiti e potenzialità delle banche dati

Grazie dell’attenzione!

Gianluca Trifirò Dip. Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia - Università di Messina...

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