GESTIONE TECNICO SANITARIA NELLE MACRO EMERGENZE · 2018. 10. 29. · Il Triage pag. 29...

Con il patrocinio di

Associazione Italiana Medicina delle Catastrofi

Bologna

Consulta del Volontariato per la Protezione Civile

di Bologna

Croce Rossa Italiana Comitato proviciale

di Bologna

GESTIONE TECNICO SANITARIA NELLE

MACRO EMERGENZE

Gestione tecnico sanitaria nelle macro-emergenze 3

A cura di:

Stefano Badiali, Fernando Candido, Piergiorgio Cavallo, Liliana Copertino, Roberta Colonna, Matteo Cozzi, Alessandro Dal Rio, Patrizia Ferrari, Andrea Finelli, Aimone Giugni, Alessandro Monesi, Tommaso Nanetti, Armando Santostefano, Emanuele Talarico, Natascia Visani

Con la collaborazione di:

- Consulta del Volontariato per la Protezione Civile di Bologna

- Croce Rossa Italiana, Comitato Provinciale di Bologna nelle figure di: Dr. Maurizio Menarini Presidente, S.lla Rita Venturi, Sig.ra Lucia Marcis

- Ufficio Protezione Civile del Comune e della Provincia di Bologna

Un particolare ringraziamento a:

Dr. Ing. Giovanni Carella,P.I. Mauro MaccaferriC.S. Massimo Brinidel Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Bologna.

Con il patrocinio di:

Provincia di Bologna

prima edizione – febbraio 2008

stampato da

Gestione tecnico sanitaria nelle macro-emergenze4

I N D I C E

Prefazione pag. 5Introduzione pag. 6Definizioni pag. 7Classificazioni delle catastrofi pag. 15Indicatori di qualità pag. 18La Catena dei Soccorsi pag. 20Improvvisazione, ricognizione, organizzazione pag. 21Funzioni e compiti degli operatori sul posto pag. 23Il PMA (Posto Medico Avanzato) pag. 26Il Triage pag. 29 L’operatore di centrale operativa 118 pag. 31La sicurezza sul luogo dell’evento pag. 32Gli eventi NBCR (Nucleari Biologici Chimici Radiologici) pag. 33Eventi NBCR nel mondo Pag. 35Organizzazione dei soccorsi negli eventi NBCR pag. 39Agenti chimici pag. 41La strategia nell’organizzazione pag. 42Metodo SMUG Hazard Priority System pag. 45La logistica intra ed extra ospedaliera pag. 48Il Sistema Nazionale di Protezione Civile pag. 49Gli strumenti della Protezione Civile pag. 51Associazione Italiana Medicina delle Catastrofi pag. 52Croce Rossa Italiana – informazioni generali pag. 54Simulatori e truccatori della Croce Rossa Italiana: ruolo e funzionalità pag. 55Bibliografia pag. 58


Quella della Protezione Civile è una delle aree in cui il volontariato esplica la sua azione nelleforme più partecipate. Negli ultimi anni esso è cresciuto tantissimo, espressione di una moderna coscienza collettiva del dovere di solidarietà. Sempre maggiore è quindi la necessità di integrarlo con le altre componenti fondamentali del sistema di protezione civile come i Vigili del Fuoco e gli Operatori del Sistema Sanitario per una sempre più efficace “catena dei soccorsi”. Alla Provincia sono assegnati compiti importanti in materia di pianificazione. Elaboriamo e sistematicamente aggiorniamo i dati necessari ad elaborare i Programmi provinciali di previsione e prevenzione dei rischi, con l’obiettivo di individuare gli scenari di rischio sui quali si costruiscono sia i Piani Comunali di protezione Civile, strumenti prioritari per la gestione delle emergenze, sia il Piano Provinciale di Emergenza. Coordinando l’impiego del volontariato, in uno stretto e continuativo rapporto di collaborazione, siamo contenti di poter offrire la stampa di questa pubblicazione: uno strumento, che riteniamo prezioso, per la formazione di coloro che sono chiamati ad intervenire nelle situazioni di emergenza. Ci auguriamo che possa costituire uno dei tanti mattoni, piccoli eppure indispensabili, con cui insieme costruiamo il nostro sistema di Protezione Civile, nella consapevolezza che si tratta di un lavoro importante, e che non potremo mai definire concluso.

Assessore all’Ambiente eSicurezza del territorio

della Provincia di Bologna

Emanuele Burgin


INTRODUZIONE

E’ noto che l’assetto della società contemporanea comporta una considerevole quota di rischio per incidenti didimensioni importanti.

Senza arrivare all’attenzione rivolta in questi ultimi anni ad eventi di matrice terroristica, la casistica ordinaria offre purtroppo numerosi spunti per ricordare che “banali” incidenti ferroviari, stradalio aerei possono mettere in crisi i sistemi di soccorso che non siano preparati ed attrezzati in modo adeguato ad affrontare tali situazioni speciali.

La complessità delle operazioni di soccorso a questi casi, che vengono definiti “incidenti maggiori” o “catastrofi ad effetto limitato” (e, a maggior ragione, a situazioni di disastro vero e proprio) impone un approccio sostanzialmente diverso rispetto a quello impiegato nell’emergenza medica di tutti i giorni:

in altre parole non basta moltiplicare le squadre di soccorso per affrontare al meglio uno scenario di maxi-emergenza.

Anche perché la disponibilità di tali risorse risulterà sempre, fatalmente, insufficiente rispetto ai bisogni generati dall’incidente.

Il manuale nasce come ausilio per tutti coloro, profani e non, che desiderino avvicinarsi alla cultura della Medicina delle Catastrofi.

L’ordine sequenziale dato alle singole materie è legato all’esperienza di lezioni, meeting, convegni, ecc.Ci scusiamo fin d’ora per il mancato approfondimento di alcuni argomenti.

Coscienti del fatto che la vastità della materia ha portato gli autori a non approfondire nel dettaglio i singoli capitoli.

L’entusiasmo che ci ha accompagnato fin d’oggi ha spronato noi tutti a realizzare questo manuale.

Dott. Stefano Badiali


DEFINIZIONI

ACTION CARDS: Schede operative predisposte per ciascun ruolo e per ogni fase dei soccorsi, sono preparate al momento della pianificazione e sono poi utilizzate al momento del disastro. Permettono di attivare immediatamente tutti gli operatori coinvolti nei soccorsi, superando la prima fase d’improvvisazione. Questi ausili contengono le linee guida per ogni funzione operativa.

ALS:Advanced Life Support. Insieme di protocolli e linee guida per il trattamento di quadri d’emergenza cardiovascolare.

AREA CALDA: Detta anche “Hot Zone” o area rossa – zona operativa di massima pericolosità.

AREA DI DECONTAMINAZIONE: Zona costituita da un corridoio d’ingresso ove spogliare i contaminati, da una doccia di decontaminazione e da un corridoio d’uscita dove rivestire i decontaminati e ricontrollarel’efficacia della decontaminazione.

AREA ESTERNA: Detta anche area bianca – Zona non pericolosa e non operativa riservata al pubblico e non soggetta a controllo e limitazione d’accesso.

AREA FREDDA: Detta anche “Cold Zone” o area gialla (secondo i VVF italiani) area verde secondo i Vigili del Fuoco americani ed inglesi – Zona operativa non pericolosa, destinata a personale tecnico (VVF) e sanitario e di supporto con protezione ordinaria (corridoio di uscita dalla decontaminazione).

AREA MEZZI DI SOCCORSO: Area adiacente al PMA o all’area di raccolta riservata all’afflusso, alla sosta ed al deflusso delle ambulanze e degli altri mezzi di soccorso.

AREA DI RACCOLTA: Area localizzata nella zona di sicurezza destinata al concentramento delle vittime. Corrisponde al PMA nei casi in cui non è disponibile una struttura dedicata (tende, containers, shelters).

AREA DI SICUREZZA:Zona immediatamente circostante l’area dell’evento, di dimensioni adeguate all’entità del pericolo, da mantenersi sgombra.

AREA TIEPIDA: Detta anche “Warm Zone” o settore arancio (secondo i VVF italiani) area gialla secondo i Vigili del Fuoco americani ed inglesi – Zona operativa potenzialmente pericolosa riservata a personale tecnico (VVF), sanitario e di supporto adeguatamente protetto (ingresso corridoio di decontaminazione).

AREE DI EMERGENZA: Aree destinate ad uso di Protezione Civile in caso d’emergenza: In particolare le aree d’attesa sono luoghi di prima accoglienza per la popolazione immediatamente dopo l’evento.Le aree d’ammassamento dei soccorritori e delle risorse rappresentano i centri di raccolta d’uomini e mezzi per il soccorso.I settori di ricovero della popolazione sono luoghi in cui saranno installati i primi insediamenti abitativi o le strutture in cui si potrà alloggiare la popolazione colpita.


CANCELLI (o GATES) (o CHECK POINTS): Punti obbligati di passaggio per ogni mezzo di soccorso, specialmente se proveniente da zone confinanti, per la verifica dell’equipaggiamento e l’assegnazione della zona d’operazioni (vedi settorializzazione). Sono presidiati da uomini delle Forze dell’Ordine, eventualmente insieme con operatori sanitari, ma in collegamento con le Centrali Operative 118 e/o le strutture di coordinamento della Protezione Civile attivate localmente (CCS, COM, COC).

CANTIERE: Area che costituisce l’unità elementare in cui è suddiviso uno scenario, sulla base di criteri topografici o funzionali. Quest’area è individuata in modo da consentire un’ottimale distribuzione delle squadre di soccorso. (esempio: una carrozza ferroviaria di un convoglio deragliato, un’ala di uno stabile crollato, un troncone di fusoliera di un aeromobile, un piano di uno stabile incendiato). Più “cantieri” possono essere raggruppati in un unico “settore” (vedi).

CATACLISMA:Evento dovuto alle forze della natura senza intervento dell’uomo (secondo la Scuola Francese).Condizione che richiede un assetto dei soccorsi superiore al livello ordinario per un evento che ha una tal estensione da avere pregiudicato la stessa catena dei soccorsi (es. terremoto con compromissione degli ospedali della zona).La caratteristica che accomuna queste due definizioni è il forte squilibrio tra necessità di soccorso e risorse disponibili. La medicina delle catastrofi cerca di ridurre questo squilibrio.

CATASTROFE AD EFFETTO LIMITATO: Evento che coinvolge un numero elevato di vittime ma non le infrastrutture di un determinato territorio, producendo una temporanea, ancorché improvvisa e grave, sproporzione tra richieste di soccorso e risorse disponibili. E’ sinonimo d’Incidente Maggiore e Maxiemergenza.

CATASTROFI ANTROPICHE: Comprendono incidenti legati all’attività dell’uomo: • CATASTROFI CONFLITTUALI E SOCIOLOGICHE: Comprendono atti terroristici, sommosse, conflitti armati, uso d’armi chimiche, batteriologice e nucleari, epidemie, carestie, migrazioni forzate di popolazioni, incidenti durante spettacoli o manifestazioni sportive.• CATASTROFI TECNOLOGICHE: Comprendono incidenti in attività industriali (incendio, rilascio di sostanze inquinanti e rilascio di radioattività), nei trasporti (aerei, ferroviari, navali o stradali), collasso dei sistemi tecnologici (black out elettrico o informatico, interruzione di linee elettriche, idriche o condotte di gas, collasso di dighe), incendi boschivi od urbani, crollo d’immobili per abitazione o d’ospedali.

CATASTROFI NATURALI: Comprendono fenomeni geologici (terremoti, maremoti, eruzioni vulcaniche, caduta di meteoriti), meteorologici (piogge estese, siccità, nebbia, trombe d’aria), idrogeologici (alluvioni, esondazioni, frane, valanghe) e le epidemie animali.

CATENA DEI SOCCORSI SANITARI:Sequenza di processi che comprendono tutte le fasi su cui si articolano le operazioni di gestione dei soccorsi. Ognuno prevede particolari ambiti operativi nei quali il raggiungimento degli obiettivi specifici è affidato a precise figure con compiti definiti.Consiste nell’identificazione, delimitazione e coordinamento di vari settori d’intervento per il salvataggio delle vittime, nell’allestimento di un circuito (Noria) di salvataggio tra il luogo dell’evento e le varie stazioni d’interfacciamento tra squadre di soccorritori con caratteristiche di livello via via crescente (aree di raccolta, PMA, CME) e di un secondo circuito d’evacuazione che colleghi l’area d’operazioni con gli ospedali.


CENTRALE OPERATIVA (CO) 118: E’ la struttura del Servizio Urgenza ed Emergenza Medica, deputata a ricevere l’allarme, a valutare gli avvenimenti in corso, dimensionare l’evento e ad inviare i soccorsi in modo ragionato e modulato.

CENTRO MEDICO DI EVACUAZIONE (CME): E’ una struttura di cura che, nelle catastrofi medie o maggiori, s’interpone tra il PMA e il luogo di trattamento definitivo delle vittime. Qui sono affinate le prime cure effettuate al PMA, si procede per i primi interventi chirurgici urgenti ed è stabilita la destinazione definitiva delle vittime, consentendo così agli ospedali destinatari di prepararsi all’arrivo dei feriti stabilizzati. In genere il CME è localizzato in strutture preesistenti (ospedali zonali) o creato appositamente dalle Forze Armate (ospedale da campo). Ad un CME possono afferire più PMA.

CENTRO OPERATIVO COMUNALE (COC):Centro operativo a supporto del Sindaco per la direzione ed il coordinamento degli interventi in emergenza sul territorio comunale.

CENTRO OPERATIVO MISTO (COM):Centro operativo che opera sul territorio di più Comuni in supporto alle attività dei Sindaci.

DEFUSING:Momento, non necessariamente strutturato, deputato a raccogliere lo sfogo delle tensioni psicologiche accumulate in seguito ad uno stress significativo (come l’esposizione ad un’operazione di soccorso ad una maxiemergenza) e ad attuare una liberazione emozionale.

DEBRIEFING:Momento strutturato, individuale o a piccoli gruppi omogenei, che si tiene poco dopo l’evento, finalizzato a rievocare i fatti e le emozioni provate durante e dopo l’evento ed a spiegare la normalità di quanto provato nella situazione sperimentata.

DECISION MAKING:Processo attraverso il quale il manager prende le decisioni. L’attività del Disaster Manager è basata sulla capacità di tradurre in realtà le decisioni prese e le strategie approntate.

DECONTAMINAZIONE:Azione volta a neutralizzare una sostanza o un agente contaminante.

DIRETTORE dei SOCCORSI SANITARI (DSS): Medico, appartenente ad un’Unità Operativa afferente al Dipartimento d’Emergenza (nonnecessariamente alla CO 118) con esperienza e formazione adeguata, presente in zona d’operazioni e responsabile della gestione in loco di tutto il dispositivo di intervento sanitario. Opera in collegamento con il Medico Coordinatore della Centrale Operativa 118, con il direttore del soccorso tecnico sul campo (VVF) e con il referente delle Forze di Polizia.

DIRETTORE del TRIAGE: Figura prevista dalle linee guida del Dipartimento della Protezione Civile. E’ un medico, o in sua assenza, un Infermiere incaricato di coordinare le operazioni di triage sulle vittime a livello del PMA. Si rapporta con il Direttore dei Soccorsi Sanitari. Il suo ruolo è analogo a quello del MDM PMA, anche se quest’ultimo ha funzioni più complesse.

DIRETTORE al TRASPORTO: Figura prevista dalle linee guida del Dipartimento della Protezione Civile. E’ un infermiere od operatore tecnico incaricato di gestire la movimentazione dei mezzi per il trasporto sanitario in funzione delle priorità emerse durante le operazioni di triage e stabilizzazione. Si rapporta con il Direttore dei Soccorsi Sanitari. Il suo ruolo è analogo a quello del MDM EVACUAZIONE, anche se quest’ultimo ha funzioni più complesse.


DIREZIONE di COMANDO e CONTROLLO (DICOMAC): Rappresenta l’organo di coordinamento nazionale delle strutture di Protezione Civile nell’area colpita. E’ attivato dal Dipartimento della Protezione Civile in seguito alla dichiarazione dello stato d’emergenza.

DISASTER MANAGER:Nuova figura del Dipartimento della Protezione Civile. E’ un professionista in grado di gestire le fasi dei soccorsi in caso di catastrofe dal punto di vista organizzativo e di coordinamento, riducendo il prima possibile il disavanzo tra risorse necessarie e quelle disponibili.

DISPOSITIVO DI INTERVENTO:Complesso di risorse umane e materiali utilizzate globalmente per la risposta all’evento.

EVACUAZIONE:Fase della Catena dei Soccorsi che va dall’uscita del PMA fino agli ospedali.All’uscita del PMA s’identifica un settore, detto Punto d’Evacuazione, da cui le vittime proseguono per la destinazione ospedaliera, annotata sulla scheda sanitaria, previo accordo con la CO. L’evacuazione avviene in genere via terra o con elicotteri; nelle catastrofi di dimensioni medie o maggiori si può ricorrere anche a treni, aerei o navi.

EVENTO NBCR:Evento caratterizzato dalla presenza di agenti nucleari, biologici, chimici o radiologici.

FUNZIONI DI SUPPORTO: Costituiscono l’organizzazione delle risposte, distinte per settori d’attività e d’intervento, che occorre dare alle diverse esigenze operative. Per ogni settore di supporto s’individua un responsabile che, relativamente al proprio settore, in situazione ordinaria provvede all’aggiornamento dei dati e delle procedure, in emergenza coordina gli interventi dalla Sala Operativa.

FUNZIONE 2: Funzione Sanità umana, veterinaria ed assistenza sociale, attivata a livello di Centri di coordinamento operativi in emergenza (DICOMAC, CCS, COM, COC).

GOLDEN HOUR: importanza d’adeguato trattamento a partire dai primi minuti dopo il trauma. Ovviamente è un concetto clinico che deve rimanere valido anche in caso di catastrofe.

HOSPITAL DISASTER MANAGER (HDM):Operatore con specializzazione e pertinenza nella gestione di incidenti maggiori in ambito ospedaliero.

INCIDENTE MAGGIORE:Evento dannoso per la collettività che lo subisce.Per fronteggiare questo tipo d’evento è richiesta un’organizzazione dei soccorsi superiore al livello standard.

LIVELLO DI ALLARME CENTRALE OPERATIVA 118: E’ lo stato d’allertamento della CO 118. Il livello d’allarme è lo stato d’attivazione delle risorse aggiuntive rispetto a quelle ordinarie. Si possono distinguere 4 livelli d’allarme:

LIVELLO 0. E’ il normale livello di funionamento della CO; sono attivate le risorse ordinarie e si utilizzano le normali procedure di gestione.LIVELLO 1. E’ attivato quando sono in corso situazioni di rischio prevedibili, quali gare automobilistiche, concerti, manifestazioni con notevole affluenza. E’ attivato in loco un dispositivo d’assistenza, dimensionato in base alle esigenze e in adesione a quanto previsto da specifici piani d’intervento. La CO dispone di tutte le informazioni relative al dispositivo, monitorizza ed è in grado di coordinare l’evento.

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LIVELLO 3. E’ attivato quando vi è la possibilità che si verifichino eventi precedutida fenomeni premonitori (esempio: allagamenti, frane). Le risorse aggiuntive sono messe in preallarme, in modo che possano essere pronte a muovere entro 15 minuti dall’eventualeallarme. Il Medico Coordinatore della CO può disporre eventualmente l’invio di mezzi sul posto per il monitoraggio e l’assistenza preventiva.LIVELLO 4. E’ attivato quando è presente una situazione di maxiemergenza. Il Dispositivo d’Intervento più appropriato è inviato sul posto e sono attivate le procedure per la richiesta ed il coordinamento di risorse aggiuntive anche sovraterritoriali.

LOGISTICA:Insieme delle procedure di supporto all’impiego di uomini, materiali e mezzi.

MANAGEMENT:Forma di coordinamento delle risorse umane e materiali, per definizione limitate, allo scopo di raggiungere l’obiettivo (portare soccorso per salvare vite umane).

MEDICAL DISASTER MANAGER (MDM): Operatore con specializzazione e pertinenza nella gestione d’incidenti maggiori in ambito extra-ospedaliero.

MDM COORDINATORE:Sinonimo di Direttore dei Soccorsi Sanitari (vedi).

MDM EVACUAZIONE:Gestisce le operazioni di trasferimento di pazienti dalla zona d’operazioni agli ospedali.

1) censire i mezzi disponibili dividendoli in mezzi d’evacuazione unitaria (un solo ferito) medicalizzati e non, e mezzi di evacuazione multipla, medicalizzabili 2) organizzare la zona di stazionamento dei vettori di evacuazione 3) organizzare un’area di imbarco vicina al PMA 4) assicurare la presenza fissa degli autisti sui mezzi 5) recuperare il tagliando relativo all’evacuazione, staccandolo dalla scheda triage6) controllare le operazioni di trasferimento e la destinazione dei mezzi 7) riferire ed aggiornare l’MDM Info sulla situazione dei mezzi e sulle loro missioni

MDM INFO: Esegue e controlla le comunicazioni e informazioni. E’ di supporto diretto al MDM Coordinatore (o Direttore dei Soccorsi Sanitari).

1) assegnare e controllare i nominativi radio dei settori con il supporto delle associazioni di radioamatori 2) verificare l’operatività dei vari settori 3) verificare continuamente i problemi eventuali e comunicarli al Coordinatore4) controllare l’efficacia dei flussi informativi con i settori 5) predisporre l’area di deposito salme e operazioni d’identificazione vittime

MDM PMA:Coordinatore delle attività del PMA:

1) esaminare e fare esaminare le vittime, assicurandone la sorveglianza 2) garantire la stabilizzazione clinica dei feriti in base alla gravità 3) compilare o far compilare la scheda di triage 4) facilitare l’opera di riconoscimento delle vittime 5) fornire un bilancio aggiornato dell’evento al MDM coordinatore.

MDM LOGISTICA:Si occupa di assicurare i flussi di materiali e presidi necessari per il funzionamento dei soccorsi. Le sue aree d’intervento riguardano i rifornimenti di tipo sanitario e l’organizzazione di un’area di riposo e ristoro per i soccorritori.

MDM RECUPERO:Coordina le attività delle squadre di soccorso nei vari “cantieri”:

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1) coordinare le operazioni di recupero, comprese le manovre di supporto vitale e d’immobilizzazione 2) fare un triage sommario dei feriti 3) supervisionare le operazione di disincarcerazione e recupero complesso con il supporto dei Vigili del Fuoco 4) coordinare l’utilizzo di équipes di volontari che coadiuvano il personale sanitario 5) definire le aree di raccolta dei feriti ed il percorso ottimale da seguire per raggiungerle.

MDM AREA ROSSI: Organizza al PMA la stabilizzazione clinica dei feriti designati di classe rossa in modo da garantirne la sopravvivenza. Predispone l’evacuazione prioritaria dei feriti verso gli ospedali, insieme al MDM Evacuazione.

MEDICINA DELLE CATASTROFI:E’ l’insieme delle competenze da mettere in atto durante una catastrofe. Racchiude in sé competenze di Medicina d’urgenza, Medicina sul campo, Medicina militare (per quel che riguarda la gerarchia dei compiti organizzativi e la semplicità dei trattamenti), Medicina di massa (in quanto ha come obiettivo quello di salvare il maggior numero di vite possibili), e di Medicina globale (in quanto è di fondamentale importanza anche la cura psicologica di chi è coinvolto in una catastrofe).

NORIA:Il termine, d’origine arabo-spagnola, descrive la ruota di un mulino ad acqua e identifica il flusso continuo tra una stazione all’altra della Catena dei Soccorsi dei mezzi che trasportano i feriti per tornare subito dopo al punto di partenza per trasportare un nuovo paziente. • NORIA DI SALVATAGGIO (o PICCOLA NORIA): circuito delle squadre composte da personale tecnico (VVF) e sanitario, finalizzato al recupero di vittime dal luogo dell’evento (cantiere) verso il PMA.• NORIA DI EVACUAZIONE (o GRANDE NORIA): circuito delle ambulanze e degli altri mezzi di trasporto sanitario dal PMA verso gli ospedali e viceversa al fine dellaospedalizzazione delle vittime.

PERIMETRO DI SICUREZZA: Area delimitata da parte dei Vigili del Fuoco, segnalata da bande colorate; il numero dei soc-corritori del perimetro di sicurezza deve essere ridotto al minimo indispensabile per eseguire le operazioni di soccorso (rischio evolutivo); nessuna figura non indispensabile e non riconoscibile deve penetrare all’interno del perimetro.

PIANIFICAZIONE: E’ l’arte di stilare i Piani d’Intervento. E’ sinonimo di Strategia.

POSTO DI COMANDO OPERATIVO (PCO): Luogo o struttura mobile in cui si ritrovano ed operano congiuntamente il Direttore dei Soccorsi Tecnici (Comandante o Funzionario dei Vigili del Fuoco) ed il Direttore dei Soccorsi Sanitari (o MDM Coordinatore).

POSTO DI COMANDO SANITARIO (PCS):Struttura mobile che consente al Direttore dei Soccorsi Sanitari di coordinare le attività sul campo e di mantenere il contatto con la CO 118. In genere s’istituisce nelle catastrofi maggiori, in collegamento diretto con le altre componenti dei soccorsi.

POSTO MEDICO AVANZATO (PMA):Area o Posto di prima diagnosi e stabilizzazione delle vittime per consentire un più sicuro arrivo in ospedale. Il PMA, collocato in strutture fisse (locali preesistenti) o in tende, deve prevedere 4 zone:

area triage dove i feriti sono valutati e indirizzati all’area di destinazione area urgenze assolute o area rossi/gialli: per la rianimazione preospedaliera e la stabilizzazione dei feriti area urgenze relative o area verdi riservata ai feriti leggeri area deceduti separata dalle altre, in cui saranno compiute le operazioni di riconoscimento da parte dell’Autorità giudiziaria.

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POSTO MEDICO AVANZATO di I° LIVELLO:Il PMA di I° LIvello, è normalmente organizzato per trattare circa 10 feriti in codice di gravità giallo e rosso e che viene generalmente allestito in caso di “catastrofe ad effetto limitato” caratterizzata cioè dall’integrità delle strutture di soccorso esistenti nonché dalla limitata estensione, nel tempo, delle operazioni di soccorso, valutata a meno di 12 ore.Presenta le seguenti caratteristiche:- capacità di trattamento limitata (10 pazienti);- impiego rapido (allestimento entro 1 ora);- durata limitata dell’intervento (massimo 12 ore).

POSTO MEDICO AVANZATO di II° LIVELLO: Struttura di cure in caso di disastro maggiore, distinto dal PMA di I° livello, ordinariamente gestito dal 118, studiato per essere impiegato nelle emergenze di tipo c) cioè in quelle situazioni che travalicano le possibilità di risposta delle strutture locali (Art. 2 Legge n. 225 del 24 febbraio 1992). Tale struttura dovrà:- essere pronta all’impiego nel più breve tempo possibile dall’allarme (3-4 ore);- essere in grado di trattare 50 pazienti con codice di gravità rosso-giallo nell’arco di 24 ore e per tre giorni; - avere 72 ore d’autonomia operativa.

PROTEZIONE CIVILE: Complesso d’attività volte a tutelare l’integrità della vita, i beni, gli insediamenti e l’ambiente dai danni e dal pericolo di danni derivanti da calamità naturali, da catastrofi e da altri eventi calamitosi.

RICOGNIZIONE: Procedura d’approccio ad uno scenario d’incidente maggiore finalizzata ad una prima valutazione dell’entità dell’evento. Spesso è effettuata dall’alto, per mezzo di un elicottero. In situazioni particolari, quali incidenti chimici o nucleari, deve essere compiuta da personale specializzato.

RISCHIO EVOLUTIVO:Possibilità che un evento possa proseguire nella sua azione lesiva o innescare altri pericoli, provocando lesioni o morte agli individui che ne subiscono l’effetto. La conoscenza del concetto di rischio evolutivo deve essere patrimonio comune di tutti coloro che svolgono azioni di soccorso sul territorio o prestano servizio in ambienti lavorativi esposti a tale situazione. La responsabilità principale dell’operatore deve essere l’incolumità personale, dei propri colleghi, delle persone presenti sulla scena e delle vittime.

SCHEDA DI TRIAGE: Il ferito deve essere identificato ed accompagnato da una scheda di triage che indicala classe di gravità. Se all’inizio il ferito può essere individuato sol in base al codicecolore di gravità, è indispensabile che al PMA, per ogni ferito coinvolto, siacompilata una scheda che lo accompagnerà fino all’arrivo in ospedale.

SETTORE: E’ un’unità topografica che comprende un vasto ambito dello scenario dei soccorsi. Ad esso afferiscono più cantieri.

SETTORIALIZZAZIONE:Consiste nella suddivisione dell’area dei soccorsi. Le zone sono divise in settori e questi a loro volta in cantieri: questi ultimi costituiscono l’unità elementare in cui organizzare le operazioni sul campo. Lo scopo della settorializzazione è la razionalizzazione delle risorse, distribuendole in modo uniformei.


SISTEMA START: E’ un sistema di triage sviluppato in USA dai Vigili del Fuoco. E’ l’acronimo di Simple Triage And Rapid Treatment e permette, con un massimo di quattro domande, di assegnare ai feriti un codice colore in base alla gravità e contemporaneamente di mettere in atto alcune rapide manovre terapeutiche.

SQUADRE DI SOCCORSO: Unità comprendenti operatori sanitari che provvedono alla gestione delle vittime sul luogo dell’evento ed al loro trasporto fino al Posto Medico Avanzato.

SQUADRE SANITARIE: Unità comprendenti personale sanitario che operano nel PMA e seguono il ferito fino al ricovero in ospedale.

STRATEGIA: L’arte e la capacità di pianificare in anticipo le soluzioni organizzative a diversi livelli. Oltre alla pianificazione, prevede la verifica delle procedure e la formazione degli operatori.

TATTICA: Capacità di metterle in pratica le soluzioni organizzaztive adattandole alle caratteristiche specifiche del singolo scenario incidentale attraverso la realizzazione della catena dei soccorsi.

UNITA’ MOBILE DI SOCCORSO SANITARIO (UMSS): Struttura mobile con caratteristiche di mobilitazione immediata, attrezzata per funzionare come PMA, comprendente 2 - massimo 3 tende pneumatiche, barelle impilabili per 50 feriti, generatori d’energia (elettricità e ossigeno), materiale sanitario suddiviso in casse di colore corrispondente alla funzione (ROSSO: Infusioni – GIALLO: materiale non sanitario – VERDE: Medicazione, immobilizzazione – BLU: ventilazione). E’ composta da medici, infermieri, soccorritori. In genere appartengono ai Sistemi di Emergenza Sanitaria 118; devono esser distinguibili ed identificabili nella zona di intervento con casacche colorate. Attualmente è sostituita, come concetto, dal PMA di I° livello.

VITTIMA: Persona coinvolta nell’evento. Comprende feriti, scampati e deceduti.

ZONA DEI SOCCORSI: E’ il luogo geografico della catastrofe in cui si dispiega il dispositivo d’intervento.


CLASSIFICAZIONE DELLE CATASTROFI

Gli incidenti maggiori non si differenziano solo per il numero di vittime.La classificazione degli eventi non è un elemento indispensabile per fronteggiare tali disastri.Diventa uno strumento importante per analizzare a posteriori l’efficacia degli interventi e migliorare continuamente l’operatività dei servizi di emergenza, rendendo confrontabili dati che sono sempre molto complessi da interpretare.

Esistono differenti metodi per classificare le catastrofi.

La classificazione prevista dalla Legge di istituzione del Servizio di Protezione Civile Nazionaleprevede 3 tipi di eventi, per ognuno dei quali identifica precisi ambiti di competenza e responsabilità nella gestione dei soccorsi:

TIPOLOGIA DEGLI EVENTI E AMBITI DI COMPETENZE in:

Ai fini dell’attività di Protezione Civile gli eventi si distinguono in:

A) Eventi naturali o connes-si con l’attività dell’uomo che possono essere fronteggiati mediante interventi attuabili dai singoli enti e amministra-zioni competenti in via ordinaria

B) Eventi naturali o connes-si con l’attività dell’uomo che, per la loro natura ed estensione comportano l’intervento coordinato di più enti o amministrazioni competenti in via ordinaria

C) Calamità naturali, catastrofi o altri eventi che per intensità ed estensione devono essere fronteggiati con mezzi e poteri straordinari

Un’altra classificazione é basata sui fattori scatenanti in modo da poter valutareil rischio evolutivo. In pratica la possibilità che l’evento si riproduca o continuia provocare danni alle cose e alle persone, tra le quali annoveriamo i soccorritori(fonte: Gen. Vito BRUNO - Settore P.C. Regione Piemonte - modificata).

a) CATASTROFI NATURALI:Fenomeni geologici:

o Terremoti – maremotio Eruzioni vulcanicheo Bradisismoo Caduta di meteoriti e asteroidi

Eventi meteorologici:o Piogge esteseo Siccitào Trombe d’aria – tifoni - uraganio Neve - Ghiaccio - Grandineo Nebbia

Fenomeni idrogeologici:o Alluvioni – esondazionio Franeo Valanghe – slavineo Collasso ghiacciai

Varie:o Epidemie animali

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b) CATASTROFI TECNOLOGICHE o ANTROPICHE:Incidenti rilevanti in attività industriali:

o Incendio - esplosioneo Rilascio sostanze inquinanti o tossicheo Rilascio di radioattività

Incidenti nei trasporti:o Aereio Ferroviario Di Navigazione (fluviale e marittima)o Stradalio Rilascio di sostanze tossiche o radioattive.

Collasso dei sistemi tecnologici:o Black-out elettricoo Black – out informaticoo Interruzione rifornimento idricoo Interruzione condotte di gas od oleodottio Collasso di dighe o bacini.

Incendi:o Boschivio Urbani o Industriali.

Varie:o Crollo d’immobili per abitazioni od ospedali.

c) CATASTROFI CONFLITTUALI E SOCIOLOGICHE: • atti terroristici• sommosse• conflitti armati internazionali• uso d’armi chimiche - batteriologiche e nucleari• epidemie• carestie• migrazioni forzate di popolazioni (campi profughi)• incidenti durante spettacoli, feste e manifestazioni sportive.

Altri fattori classificativi, importanti nelle decisioni relative al tipo e all’entità dei soccorsi da mettere in campo, sono:• configurazione geografica

zona urbana zona rurale-extraurbana

• configurazione sociale paese industrializzato paese in via di sviluppo

• estensione geografica inferiore a 1 chilometrotra 1 e 100 kmoltre 100 km

• numero delle vittime (intese come persone coinvolte nell’avvenimento)catastrofi limitate (meno di 100 vittime)catastrofi medie (tra 100 e 1.000 vittime)catastrofi maggiori (più di 1.000 vittime).

• effetti sulla comunità (danneggiamento delle infrastrutture quali: vie di comunicazione, reti elettriche, ecc.)

catastrofi semplici catastrofi complesse

• durata dei soccorsiinferiore alle 6 orecompresa tra 6 e 24superiore alle 24 ore.

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Alcuni di questi dati possono essere comunque raccolti già al momento dell’allarme e possono servire a tipizzare l’incidente e, di conseguenza, guidare l’attivazione mirata della macchina dei soccorsi.Questi dati sono presentati assieme ad una codifica che viene proposta per facilitare il lavoro delle Centrali Operative 118:

Accessibilità del luogo: • A: accessibile • NA: non accessibile (o difficilmente accessibile)

Tipo di lesioni prevalenti che ci si può aspettare dalla dinamica dell’evento:• T (prevalenza di pazienti traumatizzati) • C “Crash” (Contusione, schiacciamento) • U “Ustioni” • B “Blast” (Esplosione) • M (prevalenza di patologie internistiche) • R “Respiratorio” • H “Intossicazione”

Livello • 1 = inferiore o uguale a 15 vittime • 2 = da 15 a 30 vittime • 3 = oltre 30 vittime

Contaminazione• X = contaminazione accertata o molto probabile da sostanze chimiche. • Z = contaminazione accertata o molto probabile da parte di sostanze VIRALI o BATTERICHE.

L’identificazione della tipologia e della prevalenza lesionale avrà un duplice intento: • garantire una risposta mirata da parte della centrale operativa; ad esempio l’attivazione di squadre specializzate. • permettere ai presidi ospedalieri la precoce attivazione dei piani di emergenza richiedendo risorse mirate.


INDICATORI DI QUALITA’

Anche la Medicina delle catastrofi non si sottrae dal dover valutare in modo oggettivo. I propri risultati anche se la materia è molto più complessa di altre e questo comporta ulteriori difficoltà per selezionare dei criteri di valutazione che siano precisi e che descrivano perfettamente tutti gli aspetti che compongono la materia stessa.

Riportiamo qui alcuni indicatori utili per la valutazione delle risorse da mettere in campo e per analizzare gli scenari realmente accaduti.

a) Medical Transport Capacity 1 (MTC1):E’ un indicatore elaborato per valutare il numero di ambulanze teoricamente necessarie per trasportare dal luogo dell’evento (tempo di evacuazione) tutti i pazienti entro un determinato periodo di tempo.

A seconda dell’intervallo di tempo prescelto, si parla di MTC1 se l’intervallo di tempo è 1 ora, MTC2 se l’intervallo di tempo è 2 ore e così via.Abitualmente si considera il parametro 4 ore (MTC4) o 6 ore (MTC6).

Medical Transport Capacity MTC=(N*t)/(T*n) MTC = Numero di ambulanze necessarie N = numero pazienti da trasportare t = tempo medio di trasporto per ogni singola rotazione A/R n = numero pazienti per ambulanza T = limite di tempo fissato per lo sgombero del sito (1 h – 2h – 4h – 6h)


b) Workload Scoring System (WSS)Questo indicatore assegna un punteggio proporzionale alla complessità delle varie procedure di emergenza che un team, composto da 1 medico ed 1 infermiere, riesce ad effettuare in 1 ora di tempo.Il carico medio di lavoro che un tale team riesce ad affrontare equivale a 14,87 punti/h.

1 punto

Monitoraggio ECGParametri vitaliConteggio GCS1 vena perifericaPrelievo esami di laboratorioEmogasanalisiOssigenoterapiaPulsiossimetriaCoperta termica o ghiaccioBilancio idrico parzialeSNGCatetere vescicaleLastra Rx con apparecchio portatileTACEcografiaSerie di 3 lastre standardOgni 3 somministrazioni di farmaciOgni 1000 ml di infusioniCarte di ricoveroProcedure di trasferimentoEsplorazione rettale/vaginaleDecompressione toracica con agoSutura superficiale < 5 cm.Cambio medicatura, standard o per ustioni < 10%

2 punti

CVC2 vene perifericheCatetere arteriosoInfusione di 1 unità di emoderivatiApplicazione di gesso o splinting artiSutura superficiale 5-10 cm.Sutura profonda > 5 cm.Sutura al volto < 5 cm.Cambio di medicatura per ustione 11-35%

3 punti

Intubazione trachealeIsolamento chirurgico di vena perifericaToracentesi d’urgenzaParacentesi d’urgenzaPericardiocentesi d’urgenzaSutura superficiale > 10 cm.Sutura profonda 5-10 cm.Sutura al volto 5-10 cm.Cambio di medicatura per ustione 36-50%

4 punti

Intubazione tracheale e ventilazione meccanicaCPRCatetere di Swan-GanzInfusione a pressione di emoderivatiICPFibroscopiaLavaggio peritonealeDrenaggio toracicoPericardiotomiaCricotirotomiaPreparazione per intervento chirurgico d’urgenzaSutura profonda > 10 cm.Sutura al volto >10 cm.Cambio di medicatura per ustione >51%


LA CATENA DEI SOCCORSI

Con l’indicazione “catena dei soccorsi” si intende sia una sequenza cronologica di fasi che caratterizzano la gestione ideale di una maxiemergenza, sia la serie di “tappe” che compongono il percorso dei feriti verso gli ospedali di cura definitiva.L’obiettivo principale é quello di salvare il maggior numero possibile di vite umane avvalendosi di risorse che, per definizione, sono limitate.

Sequenza cronologica di una gestione ideale della maxiemergenza

Questa sequenza è applicabile in ogni evento, indipendentemente dal tipo di catastrofe e deve essere considerata il modello operativo a cui riferirsi.a) Fase dell’allarme (attivare la risposta e dimensionare l’evento)b) Fase dell’improvvisazione (da ridurre quanto possibile: in questa fase l’unico soccorso possibile proviene molto spesso dagli stessi scampati all’evento).c) Fase della ricognizione (raccogliere elementi CERTI che consentano di organizzare al meglio le operazioni sul posto e le risorse da mobilitare). d) Fase della settorializzazione (ripartizione in aree funzionali di lavoro allo scopo di razionalizzare le risorse disponibili)e) Fase del salvataggio (o recupero: ossia l’insieme delle operazioni finalizzate allo spostamento delle vittime in luogo sicuro)f) Fase della medicalizzazione (garantire agli infortunati le condizioni migliori per affrontare il trasporto verso gli ospedali). g) Fase dell’evacuazione (circuito ininterrotto dei mezzi dal Posto Medico Avanzato ai luoghi di cura definitivi, denominato anche: “noria”, vocabolo arabo-spagnolo che identifica la ruota dei mulini ad acqua).h) Fase dell’ospedalizzazione (compresa la predisposizione di piani di emergenza per un gran numero di vittime).

Sequenza delle “tappe” che compongono il percorso dei feriti

a) Spot: Il luogo in cui è successo l’incidente e in cui si trovano i feriti.b) Cantiere: è l’unità elementare in cui viene suddiviso lo Spot per suddividere le squadre di soccorso.c) Area di raccolta: zona immediatamente prossima allo Spot, ma esente da rischi evolutivi in cui è possibile iniziare a raggruppare i feriti secondo categorie di Triage sommario (cosiddetto “sweeping triage”) ed erogare manovre salvavita elementari.d) Noria di salvataggio (o “piccola Noria”): circuito dei barellieri che allontanano i feriti dalla zona dell’incidente verso il PMA. Idealmente non dovrebbe superare i 500 metri di percorso da fare.e) Posto Medico Avanzato: ossia una struttura interposta tra il luogo dell’evento e gli ospedali.f) Noria di evacuazione (o “grande Noria”): circuito delle ambulanze (o altri mezzi di trasporto sanitario) dal PMA agli ospedali.

La necessità di “interrompere” il viaggio dei feriti verso gli ospedali, fermandosi in più punti, anche se può apparire una contraddizione, è dovuta al fatto che bisogna impedire che gli ospedali collassino per sovraccarico di pazienti e che molto spesso la distanza che li separa dal luogo dell’incidente è tale che le ambulanze, sempre in numero insufficiente, impiegherebbero tempi lunghissimi per evacuare direttamente TUTTI i feriti. (Vedere “Medical Transport Capacity”).La “sosta” nelle aree di raccolta e nei PMA è comunque finalizzata a realizzare momenti sempre più complessi di trattamento medico. La sosta è finalizzata ad azioni salvavita per i pazienti.


IMPROVVISAZIONE, RICOGNIZIONE, ORGANIZZAZIONE

Le fasi che seguono immediatamente il verificarsi di una maxiemergenza possono essere distinte in:

1° FASE “Improvvisazione”E il momento immediatamente successivo all’evento. La paura, lo sgomento, il coinvolgimentodi amici o famigliari portano ad un atteggiamento smarrito nel migliore dei casi o il caos nellaipotesi peggiore. Prima inizierà una reazione organizzata, minori saranno le conseguenzeavverse. Poiché in questa fase sono coinvolti gli scampati e il personale tecnico sanitarioche per caso si trova nelle immediate vicinanze, è importante che i principi elementaridella Medicina delle Catastrofi siano portati a conoscenza della popolazione, esattamentecome si sta facendo per le emergenze cardiologiche ed il primo soccorso ai traumi.

2° FASE “Ricognizione”Viene effettuata entro i primi minuti dopo l’attivazione del dispositivo di risposta all’emergenza, da parte del primo mezzo di soccorso che arriva sul posto e che quindi non dovrebbe dedicarsi (almeno per i primissimi istanti) al soccorso diretto delle vittime.La visione dall’alto rimane la situazione ottimale, quando ciò è possibile (elicottero).

La ricognizione permette di riportare informazioni essenziali come:• Dinamica dell’evento• Numero stimato di feriti o vittime• Tipo di risorse occorrenti e loro dimensionamento ipotetico• Stima del tempo di permanenza dei soccorsi sul posto per risolvere la maxiemergenza• Valutazione della configurazione del territorio ed estensione geografica dell’area colpita• Valutazione della sicurezza del luogo.• Condizioni meteo

Per rendere più facile la procedura di ricognizione, viene proposto lo schema mnemonico METHANE:

Iniziale Termine inglese

Termine italiano Significato/azioni da intraprendere

M Major incident Maxiemergenza Dare conferma per l’attivazione di un dispositivo di risposta straordinario rispetto all’emergenza abituale

E Exact location Esatta localizzazione

Raccogliere e trasmettere le coordinate esatte per raggiungere il posto (Indirizzo ed eventuali coordinate GPS)

T Type Tipo di incidente Precisare se si tratta di incidente stradale, ferroviario, chimico, eccetera

H Hazards Pericoli Segnalare la presenza o il rischio di sostanze pericolose o situazioni ambientali che possono esporre a rischio i soccorritori (frane, incendi, crolli, ecc.)

A Access Accesso Individuare e comunicare da quale direzione arrivare

N Number (of victims)

Numero (di feriti) Stima approssimativa del numero di persone coinvolte e possibilmente del loro livello di gravità o del tipo di lesione prevalente

E Emergente (service)

Enti di soccorso (necessari in rinforzo)

Comunicare se ci sono già altri enti di soccorso presenti sul posto (Vigili del Fuoco, Polizia, ecc.) o se sono necessari

La ricognizione può anche essere ritardata da difficoltà nell’avvicinarsi alla zona dell’incidente (conflitti in atto, incendio, barriere artificiali o naturali) o dalla presenza di sostanze pericolose.


3° FASE “Organizzazione”E’ la fase in cui i soccorsi iniziano a gestire concretamente lo scenario incidentale.Si articola su: a) Settorializzazione. b) Integrazione tra le forze presenti sul campo. c) Suddivisione dei compiti. d) Soccorso vero e proprio • Estrazione • Triage • Medicalizzazione • Evacuazione

La settorializzazione consente di ottimizzare le risorse sul campo e, in molti casi, aiuta a risalire all’identità delle vittime, come illustrato negli esempi seguenti.

L’integrazione tra le forze presenti sul campo (Vigili del Fuoco, Forze dell’Ordine, Enti di Volontariato e Protezione Civile) non può avvenire solo nei momenti operativi. La collaborazione deve essere pianificata e facilitata dalla conoscenza reciproca e condivisionedelle specifiche procedure operative mediante momenti di confronto e iniziative comuni di formazione e di addestramento.La suddivisione dei compiti sarà facilitata da un coordinamento sul posto.Il soccorso vero e proprio si realizza attraverso la costruzione della “Catena dei Soccorsi”.


FUNZIONI E COMPITI DEGLI OPERATORI SUL POSTO

La corretta ed efficace gestione di uno scenario di maxiemergenza si basa su uno schema di lavoro in cui vengono identificati dei ruoli precisi, ricoperti da medici o infermieri con adeguato addestramento che devono far fronte ad altrettanto precise funzioni.

Il soccorso tecnico (Vigili del Fuoco) adotta il modello di derivazione statunitense denominato ICS (Incident Command System), rappresentato nello schema seguente:

Per il soccorso sanitario, tale schema risulta eccessivamente rigido, soprattutto perché prevede dei dimensionamenti numerici delle varie unità affidate ai vari coordinatori o supervisori che rispecchiano un’organizzazione di base completamente differente da quella italiana (e spesso persino europea). Ad esempio, è previsto che ciascun coordinatore o supervisore possa avere sotto di sé un massimo di 5-7 unità soltanto.

Per adattare alla realtà italiana il concetto di coordinamento orientato per funzioni, l’AIMC ha proposto uno schema, denominato Medical Disaster Management (MDM) di cui si riproducono le linee essenziali.

I due sistemi non sono incompatibili perché, a ben guardare, lo schema MDM si inserisce nello schema ICS dove compare la casella “Soccorsi sanitari”.


Le funzioni previste per le varie figure del sistema MDM sono:

MDM Coordinatore o Direttore dei Soccorsi Sanitari (DSS):• Coordina le operazioni di soccorso sanitario.• Valuta estensione e tipologia dell’evento.• Valuta la presenza di rischio evolutivo.• Organizza la catena dei soccorsi.• Organizza un Posto di Comando Avanzato (o si posiziona presso quello già attivato, ad esempio dai Vigili del Fuoco)• Trasmette alla Centrale Operativa 118 gli aggiornamenti sul bilancio dei feriti, i dati utili per la distribuzione dei feriti negli ospedali ed i flussi di risorse umane e materiali verso lo scenario.

MDM Evacuazione:• Assegna gli identificativi di chiamata delle varie unità impegnate nella zona dei socorsi (ove non siano già state previste)• Organizza e gestisce la zona di arrivo dei mezzi di trasporto sanitario, terrestri ed aerei.• Organizza le zone di imbarco dei pazienti per l’evacuazione verso gli ospedali• Assicura la sicurezza delle zone di imbarco dei pazienti usciti dal PMA• Tiene traccia del flusso di pazienti usciti dal PMA e inviati agli ospedali• Gestisce, in accordo con la Centrale Operativa 118, la “Grande Noria (o Noria di Evacuazione)• Monitorizza l’adeguatezza del numero di mezzi e di risorse umane per l’evacuazione dei feriti


MDM Info: • Supporta il DSS nel coordinamento in loco• Gestisce le comunicazioni tra Centrale Operativa, luogo dell’evento e P.M.A.• Verifica l’operatività ed i vari settori• Controlla l’efficacia dei flussi informativi di teatro• Gestisce, in collaborazione con le Autorità di Polizia Giudiziaria, le aree di deposito delle salme e le operazioni di identificazione.

MDM PMA: • Organizza e supervisiona l’attività del Posto Medico Avanzato• Supervisiona il Triage• Supervisiona le procedure di stabilizzazione• Verifica la documentazione dei trattamenti effettuati e dei risultati di triage• Coordina l’attività dei referenti delle aree di trattamento Codici Rossi, Codici Gialli e Codici Verdi

MDM Recupero:• Coordina le squadre deputate alla “Piccola Noria” (o Noria di Salvataggio)• Supervisiona il primo triage sul posto (Sweeping Triage)• Supervisiona le operazioni di estrazione e recupero dei feriti intrappolati, in coordinamento con i Caposquadra dei Vigili del Fuoco• Identifica dove realizzare le Aree di Raccolta.

MDM Area Rossi

MDM Area Gialli

MDM Area Verdi• Coordinano/attuano il trattamento dei feriti assegnati alle varie aree del PMA in funzione della valutazione di triage• Curano la documentazione del trattamento effettuato


IL PMA (Posto Medico Avanzato)

DEFINIZIONE DEL PMAIl PMA é il luogo dove eseguire il triage e le prime cure, cioè il luogo in cui si devono riunire le vittime, in contrapposizione ad una loro dispersione iniziale, sia spontanea che volontaria, che genera inefficienza. Questo punto di concentramento deve essere medicalizzato e, poiché destinato ad ottimizzare il lavoro delle squadre di soccorso, l’attivazione e l’installazione del PMA devono essere ottenute in tempi rapidi.

L’ORGANIZZAZIONEIl PMA non deve essere confuso con l’Ospedale da Campo; il primo é un anello della catena dei soccorsi ove sono eseguiti gesti di soccorso e stabilizzazione in vista di un’evacuazione; il secondo é una struttura di cura e degenza che può essere più o meno lunga.In un PMA il ferito transita, nell’ospedale da campo soggiorna!

Nell’allestimento di un PMA deve prevalere il concetto di unità funzionale piuttosto che quello di entità strutturale, anche se è opportuno che vengano predisposti moduli campali di pronto e facile impiego.L’architettura di un PMA costituito da moduli dedicati (tende pneumatiche o simili) può essere “in linea”, “a losanga” oppure “a croce” in funzione del tipo di terreno su cui si opera, della superficie disponibile e del tipo d’intervento.

CRITERI DI INSTALLAZIONE

LA SICUREZZALa scelta del luogo di installazione del PMA deve tener conto di un unico imperativo assoluto: la sicurezza al riparo dai rischi evolutivi connessi con l’evento in causa: una volta installato e attivato, il PMA non potrà più essere spostato senza causare problemi tali da annullarne l’efficacia.

L’ACCESSIBILITA’I percorsi di accesso al PMA (Noria di salvataggio) devono consentire alle squadre di salvataggio di condurre le vittime al PMA senza ostacoli o ritardi.Il circuito di evacuazione dal PMA deve disporre di un percorso diverso da quello di arrivo delle vittime.

L’ERGONOMIAIl PMA deve offrire:• riparo dalle intemperie• spazio sufficiente per trattare i feriti• un minimo di mezzi di collegamento, di supporto di segreteria e di riserve di energia (elettricità, gas compressi, acqua).

LA VICINANZAIl PMA deve essere installato il più vicino possibile alla zona del disastro.Questo criterio rappresenta l’unico compromesso che si deve raggiungere per rispettare i criteri di accessibilità ed ergonomia senza compromettere la sicurezza dei soccorritori.

Tutto questo si traduce in punti di notevole importanza :• nelle prime fasi dei soccorsi, ad un impiego obbligato di una struttura sofisticata, che ha tempi di attivazione lunghi, deve essere preferita l’installazione del PMA in locali preesistenti: una scuola, una stazione o uno stadio.• l’installazione della struttura deve comunque obbedire ad imperativi pratici: prossimità della zona di operazioni e copertura del territorio.• il trasporto e il dispiegamento della struttura devono essere molto rapidi: massimo 2 ore.• il numero di operatori dedicati alla logistica del PMA deve essere limitato e scelto con oculatezza in quanto la situazione di catastrofe è, per definizione, una situazione di carenza di risorse umane oltre che materiali.• tutto ciò che può essere predisposto prima deve essere fatto.• tutte le attrezzature devono essere il più possibile autonome e affidabili.• occorre privilegiare pesi ridotti, praticità, facilità d’impiego e semplicità di montaggio.


La pianificazione del posto Medico avanzato sarà in funzione delle risorse, materiali e umane, presenti. E’ comunque essenziale che l’organizzazione del PMA, struttura campale o locale preesistente, debba essere pianificata PRIMA del verificarsi della maxiemergenza per evitare improvvisazioni pericolose o non ottimali.

All’interno del PMA operano le seguenti figure di riferimento:

MDM PMA:Coordina l’intera attività del PMA

MDM Area Rossi:Gestisce l’assistenza ed il trattamento dei pazienti classificati come “Codici Rossi”

MDM Area Gialli:Gestisce l’assistenza ed il trattamento dei pazienti classificati come “Codici Gialli”

MDM Area Verdi:Gestisce l’assistenza ed il trattamento dei pazienti classificati come “Codici Verdi”

MDM EVAC:Organizza la zona di imbarco per l’evacuazione.

La figura illustra una delle possibili soluzioni per allestire un PMA completo.


La Consensus Conference nazionale del Novembre 2005 ha stabilito che l’obiettivo generaledi un PMA è: “Stabilizzare le funzioni vitali per garantire il miglior trasporto in ospedale (evacuazione protetta).

A tal fine, all’arrivo al PMA è necessaria la rivalutazione delle vittime con ricerca delle condizioni potenzialmente mortali per garantire il mantenimento delle funzioni vitali con tecniche avanzate di supporto (ALS).

• In linea di massima, il PMA deve avere un’area critica con eventuale divisione in area rossa e gialla.• La definizione degli atti e delle risorse da utilizzare sono elencate nella tabella”.

Obiettivi Misure essenziali Risorse minime

Pervietà delle vie aeree

Verifica e/o mantenimento ventilazione

Cannule oro-naso faringeeSistemi di aspirazioneMateriale da intubazionePresidi extraglotticiAccesso rapido tracheale

Ossigenazione

Ventilazione adeguata

Verifica

Ventilazione manualeVentilazione meccanicaVerifica

O2-terapia e reservoirePulsossimetro

FonendoscopioPallone AMBU e mascheraVentilatore meccanico CapnometroODD (Oesophageal Detector Devices)

Assicurare volemia e controllare emodinamica

Incanulamento vene perifericheIncanulamento vene centraleInfusione intraossea (pediatrica)DefibrillazioneFarmacoterapiaMonitoraggioSedo-analgesia

Agocanule per vene perifericheAgocanule per vene centraliSistemi deflussoriInfusioni in contenitori comprimibiliPompe da infusioneDefibrillatoreFarmaci cardiocircolatoriCardiomonitorSfigmomanometroFarmaci

Valutare lo stato neurologico AVPU / GCS Schema di computo

Approfondimento diagnostico

Terapia

Esame clinicoEcografia salvavitaBilancio volemico

Terapia specifica

Esame obiettivoEcografoCatetere vescicaleSNGFarmaci


IL TRIAGE

Triage = Selezione, filtro.Nel concreto il TRIAGE rappresenta una metodica che serve a classificare i pazienti per gravità delle condizioni cliniche.

La Consensus Conference nazionale del 2005 definisce il triage come: “una procedura sanitaria di tipo dinamico, convalidata scientificamente, che consente di gestire le limitate risorse al fine di ridurre al massimo la mortalità e la morbilità delle persone coinvolte”.

La metodica del TRIAGE deve essere:• di facile applicazione• di facile comprensione• dinamica (va ripetuta più volte perché è da considerarsi come una fotografia istantanea: il paziente può migliorare o peggiorare di lì a poco).

Ancora la Consensus Conference nazionale del 2005 stabilisce che: “Il metodo di triage raccomandato in sede extraospedaliera è lo STaRT triage. ........... Se le risorse lo consentono, a partire dal Posto Medico Avanzato (PMA), è raccomandato l’utilizzo di tecniche di triage più complesse o che richiedano gradi di competenza e professionalità superiori, al fine di migliorarne l’efficacia in relazione agli obiettivi del trattamento da perseguire.”

Le procedure di triage più complesse prevedono che il contatto col paziente più la visita non superino comunque i 5 minuti circa.

Gli strumenti per il triage sono:• gli algoritmi di triage• le schede (o i dispositivi, detti “tags”) di triage: • cartellini • bracciali

Sempre in accordo con la Consensus Conference nazionale del 2005, negli incidenti maggiori “L’esecuzione delle STaRT triage deve essere possibile in ogni anello della catena dei soccorsi”:• Luogo dell’evento• Aree di raccolta (se allestite)• Ingresso del PMA• Uscita dal PMA• Pronto Soccorso

Lo STaRT triage è stato scelto in quanto è di facile applicabilità, di diffusa conoscenza e di sufficiente sensibilità.

L’algoritmo StaRT viene qui riprodotto e prevede quattro codici d’emergenza:• Codice ROSSO Estrema urgenza• Codice GIALLO Urgenza primaria• Codice VERDE Urgenza secondaria• Codice NERO Deceduto


In sede ospedaliera (o al PMA con adeguato personale medico) è previsto anche un quinto codice:• Codice BLU Urgenza “depassé”; il trattamento non influisce sulla sopravvivenza.

I pazienti così classificati ricevono cure palliative, almeno fino a quando le risorse disponibili non aumentano ad un livello tale da permettere un trattamento più completo senza sottrarre risorse ai pazienti che hanno maggiori possibilità di sopravvivenza.

Solo i medici possono applicare un codice BLU.

Alle operazioni di triage si sovrappongono le manovre di stabilizzazione: manovre terapeutiche effettuate per permettere una sopravvivenza immediata del paziente di almeno mezz’ora. Ciò permette l’invio in area rossi o in ospedale:

In area rossi vengono effettuate manovre terapeutiche per permettere una sopravvivenza di almeno tre ore. Ciò permette un’attesa maggiore per il ricovero definitivo.

In area gialli vengono effettuate manovre terapeutiche per permettere che il paziente non evolva a codice rosso. Ciò permette un’ attesa maggiore per l’ospedalizzazione.

In area verdi l’attività prevalente è l’osservazione dei feriti.


L’OPERATORE DI CENTRALE OPERATIVA 118

La Centrale Operativa 118 raccoglie l’allarme proveniente dal territorio attraverso le linee telefoniche dedicate con il numero unico 118.L’operatore della centrale 118 è un infermiere appositamente addestrato. Durante l’intervista telefonica definisce la criticità dell’evento e attiva le squadre di soccorso più opportune. All’occorrenza attiva l’elisoccorso (postazioni pressol’Ospedale Maggiore di Bologna e Pavullo). Quando le circostanze lo richiedono, la Centrale Operativa 118 trasmette l’allarme alle altre istituzioni e organizzazioni competenti, quali Vigili del Fuoco, Forze dell’Ordine e Soccorso Alpino.Attivati i soccorsi, il compito della Centrale Operativa 118 consiste, se necessario, nell’assistere telefonicamente gli utenti fino all’arrivo dei soccorritori.

In caso di maxiemergenza attiva:

1. L’ambulanza in zona. 2. L’automedica in appoggio 3. Il mezzo maxi-emergenze. 4. Il personale addetto per installare un PMA 5. Il personale addetto ad operare nel PMA 6. Il PEIMAF (Piano di Emergenza Interno per Massiccio Afflusso di Feriti).

Per aiutare l’operatore 118 a comprendere le dimensioni dell’accaduto, in caso di incidente che si discosti dall’ordinario, sarebbe utile utilizzare almeno alcune delle voci previste dallo schema METHANE.

Iniziale Termine inglese

Termine italiano Significato/azioni da intraprendere

M Major incident

Maxiemergenza Dare conferma per l’attivazione di un dispositivo di risposta straordinario rispetto all’emergenza abituale

E Exact location

Esatta localizzazione Raccogliere e trasmettere le coordinate esatte per raggiungere il posto (Indirizzo ed eventuali coordinate GPS)

T Type Tipo di incidente Precisare se si tratta di incidente stradale, ferroviario, chimico, eccetera

H Hazards Pericoli Segnalare la presenza o il rischio di sostanze pericolose o situazioni ambientali che possono esporre a rischio i soccorritori (frane, incendi, crolli, ecc.)

A Access Accesso Individuare e comunicare da quale direzione arrivare

N Number (of victims)

Numero (di feriti) Stima approssimativa del numero di persone coinvolte e possibilmente del loro livello di gravità o del tipo di lesione prevalente

E Emergency (services)

Enti di soccorso (necessari in rinforzo)

Comunicare se ci sono già altri enti di soccorso presenti sul posto (Vigili del Fuoco, Polizia, ecc.) o se sono necessari


LA SICUREZZA SUL LUOGO DELL’EVENTO

Uno scenario di incidente maggiore è composto da numerosi micro-sistemi che interagiscono tra di loro: i feriti, il terreno, le strutture, eventuali fenomeni fisicicollegati o derivati dall’incidente stesso (fuoco, fumo, ecc.), i mezzi di soccorso, le attrezzature dei soccorritori.

Il tutto immerso in un contesto di elevata tensione emotiva e di forte pressione psicologica. Anche la più semplice azione può quindi condizionare le fasi di soccorso. Inoltre, le condizioni ambientali, la presenza degli astanti obbligano spesso i soccorritori ad intervenire in condizioni pericolose sotto la spinta di particolari tensioni emotive. Gli psicologi dell’emergenza sostengono che questa spinta emotiva sia in grado di alterare temporaneamente la capacità di valutare i pericoli, cosa che rende estremamente vulnerabile il soccorritore.

Particolarmente emblematico è quanto accadde a New York l’11 settembre 2001. Nonostante esistessero protocolli estremamente rigidi su come posizionare in sicurezza i mezzi di soccorso negli interventi per crollo di edifici, conoscendo bene i pericoli della caduta di vetri e di detriti da grandi altezze, le dimensioni di questo incidente provocarono un coinvolgimento emotivo tale che tali protocolli vennero dimenticati nella tensione del momento e di fronte ad una così grande richiesta di soccorso che, quando crollò la torre Sud, una fila di 15 ambulanze fu completamente sventrata dai materiali in caduta.

Il raggiungimento della sicurezza è possibile riconoscendo le situazioni di pericolo con il supporto delle componenti tecniche (Vigili del Fuoco) e avvicinandosi alle vittime solo al momento opportuno.

Indipendentemente dal tipo di evento, l’approccio ai feriti di un incidente maggiore potrà avvenire solo dopo che la scena è stata messa in sicurezza, anche se questo potrebbe determinare un ritardo nell’inizio delle manovre di soccorso medico.

Osserviamo alcune variabili ambientali che incidono sulla sicurezza: 1. Conformazione del terreno (o dell’edificio)2. Dinamica dell’incidente, tipologia dei mezzi coinvolti3. Condizioni meteorologiche: nebbia, pioggia, vento, temperatura4. impianti di ventilazione (supermercato, metrò).5. Visibilità (fumi, gallerie, ostacoli). 6. Affollamento (esempio: presenza di traffico stradale).7. Carichi sospesi o non in sicurezza8. Presenza di sostanze tossiche o pericolose9. Fenomeni di panico.

E’ evidente che la maggior parte di questi fattori di rischio, collegati con lo scenario incidentale, sono relativi ad ambienti confinati, piuttosto che a spazi aperti.A titolo di esempio, si tenga presente che, da uno studio effettuato sull’area metropolitana di Bologna, la percentuale di incidenti maggiori avvenuti in ambienti confinati è del 44% e che, nella stessa area, gli edifici a sviluppo verticale alti più di 30 metri sono 593.

Facile comprendere quindi che la formazione alla sicurezza e l’addestramento del personale, nonchè lo studio di questi eventi, sono un ottimo investimento.


GLI EVENTI NBCR (Nucleari Biologici Chimici Radiologici)

Un evento NBCR è chiamato anche “evento non convenzionale” derivando la terminologia dal gergo militare in cui si distinguono armi “convenzionali” (cioè ammesse dalla Convenzione di Ginevra) come fucili, cannoni, eccetera e armi “non convenzionali (cioè proibite dalla Convenzione di Ginevra) come, appunto, i gas asfissianti e le armi biologiche. L’efficacia devastante, dolosa e non, degli agenti nucleari, biologici, chimici, è nota fin dall’antichità.Esistono documentazioni storiche nelle quali città assediatevennero sconfitte lanciando con catapulte oltre le mura cadaveri di appestati.In epoca più recente, intere popolazioni di pellerossa vennero sterminate distribuendo coperte infettate con il vaiolo.Durante la 1° Guerra Mondiale venne fatto vastissimo uso di gas asfissianti, impiegati poi anche in molte guerre coloniali (Etiopia).Hiroshima e Nagasaki rappresentano l’inizio dell’era delle armi nucleari.

Al di fuori di atti di guerra o di attacchi terroristici, l’uso industriale di sostanze chimiche potenzialmente pericolose è aumentato nella società moderna, elevando esponenzialmente il rischio di incidenti anche gravi. Ciò è il principale motivo per cui è importante conoscere le problematiche connesse con gli scenari NBCR. E’, inoltre, il motivo per il quale, in questo testo, affronteremo principalmente le tematiche relative agli incidenti connessi con le sostanze chimiche, facendo solo dei cenni a quelli dovuti al rilascio di sostanze radioattive o all’azione di microrganismi.

Nell’affrontare uno scenario NBCR il sistema dei soccorsi viene messo a dura prova.La difficoltà di tale intervento può essere attribuita a carenze nel sistema dei soccorsi (perché si tratta di eventi non frequenti come i “normali” incidenti stradali), incontrollabilità degli effetti sui feriti, difficile gestione delle cause.

Doveroso, quindi, cercare di comprendere le modalità gestionali più idonee per il soccorso nelle emergenze NBCR.


La radioattività

La radioattività è un fenomeno fisico che interessa le trasformazioni del nucleo di un atomo.Le radiazioni ionizzanti sono particelle od onde elettromagnetiche con un forte potere penetrante.

• Raggi Alfa: Particelle con potere penetrante debolissimo. Le particelle Alfa sono dannose solo se emesse entro il corpo umano.

• Raggi Beta: Particelle con potere penetrante debole. • Raggi Gamma: Onde elettromagnetiche con potere penetrante forte. Sono sempre pericolose.

• Raggi X: Onde elettromagnetiche con potere penetrante forte. Elevato, ma inferiore a quello dei raggi Gamma.

l rischio biologico

L’utilizzo di batteri, funghi, virus, tossine per provocare la morte o la malattia negli uomini, negli animali o nelle piante.Si può avere rischio biologico per la presenza (e la diffusione) di:

Microrganismi.(batteri, virus, funghi e protozoi)

Tossine.(sostanze velenose derivate da organismi viventi.)

Parassiti.(organismi che vivono e si nutrono approfittando dell’organismo che li ospita).


EVENTI NBCR NEL MONDO VERIFICATISI dal 1976 al 2007

La decisione di riassumere gli eventi nucleari, biologici, chimici e radiologici che si sono verificati negli ultimi 30 anni è stata presa per documentare come questi eventi, anche se meno frequenti rispetto ad altri tipi di emergenze, sono particolarmente insidiosi e richiedono in primo luogo un elevato livello di attenzione da parte di tutti nei confronti di temi ambientali e sociali che molto spesso vengono percepiti come poco importanti o di competenza di pochi “addetti ai lavori” oppure come pretesti per campagne politiche.

Seveso 1976 (ICMESA).Nel reattore B di un impianto per la produzione di cosmetici, la temperatura sale oltre i 300 gradi. La valvola di sicurezza si rompe. Fuoriescono alcuni chilogrammi di una sostanza chimica che producono una nube di gas. Dopo 4 giorni si iniziano a vedere i primi effetti: 1. Intossicazioni.2. Ricoveri d’urgenza.3. Defogliamento delle piante.

4. Moria di animali.Dopo 10 giorni viene identificata la sostanza: “Diossina”.La temperatura di lavorazione del triclorofenolo (Tcl), materia prima per la produzione di cosmetici, disinfettanti ospedalieri e diserbanti, doveva essere mantenuta sotto i 156 gradi. A temperature superiori, infatti, inizia la formazione di Diossina (Tcdd), un potentissimo veleno. Più è alta la temperatura, più Diossina si forma. 14 giorni dopo si prende la decisione di evacuare la zona (15 ettari).Il giorno successivo viene dato l’allarme ai comuni limitrofi. La zona ad oggi è stata completamente bonificata.

Sant Carles de la Rapita (Spagna) 1978 Esplosione di un’autobotte di GPL dentro un campeggio.Le vittime furono 200.

Ekaterinburg (Sverdlovsk oggi URSS) 1979Fuoriuscita di Antrace da un centro militare sovietico.Si è potuto stabilire che la distribuzione dei casi di antrace aveva seguito la direzione del vento predominante. L’epidemia è stata in un primo tempo attribuita a carne contaminata, ma gli esami evocavano antrace polmonare. Furono riscontrati casi di Carbonchio su persone che si trovarono ad una distanza di 4 km dalla zona dell’incidente e vennero registrate contaminazioni di bestiame ad una distanza di 50 km. 96 furono le persone che

svilupparono il Carbonchio. 66 di queste morirono. Non esiste alcuna possibilità di contagio da persona a persona, come accade, per esempio, con la comune influenza. Questo significa che le persone colpite furono esposte direttamente alle spore del batterio.

Dalles (Oregon USA) 1984Un gruppo terroristico contamina l’insalata di 10 ristoranti della città con il batterio della Salmonella infettando 751 persone.Successivamente il responsabile verrà identificato nel fondatore della setta Ra-jneeshees.


Mexico City 1984Esplosione deposito di GPL.Fenomeno BLEVE (Boiling Liquid Expanding Vapour Explosion).500 furono le vittime e 5000 I feriti.

Bhopal (India) 1984Dalla fabbrica di pesticidi Union Carbide in via di dismissione e con ridotte procedure di manutenzione degli impianti di stoccaggio delle materie prime fuoriescono 40 tonnellate di vapori di cianuro.2 dicembre 1984, la fabbrica è ormai in disuso: manca un dipendente specializzato che possa svolgere l’unica attività ancora da svolgere, ossia l’eliminazione delle impurità dalle tubature delle tre vasche contenenti

Isocianato di Metile (MIC) per mezzo dell’acqua. Rimangono solamente 63 tonnellate di isocianato di metile nelle vasche, ma neanche uno degli impianti è operativo, delle tre vasche, solo una, con 42 tonnellate, è quasi piena. Violando le norme di sicurezza, il MIC viene conservato da circa due mesi a temperatura ambiente (invece che a 0 °C). Tutti gli allarmi sonori, che si attivano in caso di anomalo rialzo della temperatura nelle vasche, sono stati disattivati. Anche la sera del 2 dicembre bisogna lavare i tubi. Il personale non specializzato di turno esegue gli ordini scritti sin dove possibile. Le istruzioni dicono: isolare le sezioni dei tubi, immettere acqua e lavare. Ma quella sera una delle saracinesche si è talmente incrostata che l’acqua non passa in nessun modo e la sua pressione aumenta. Tre ore sono passate dall’apertura dell’acqua e dal cambio di turno. Per una non corretta interpretazione degli ordini, o meglio a causa del degrado dell’impianto, le tubature non bene isolate causano la fuoriuscita dell’acqua, che scorre verso la cisterna piena di MIC. E’ mezzanotte circa quando alcuni operai di guardia sentono uno strano odore nell’aria: cavolo lesso, l’odore dell’isocianato di metile allo stato gassoso. L’acqua è arrivata nella vasca provocando la reazione del MIC. Le 42 tonnellate di MIC si disintegrano in un’esplosione di calore che trasformerà rapidamente il liquido in un vortice gassoso. La pressione è sbalzata di colpo a 2 bar, successivamente a 4 bar. Il gas viaggia verso la torre di decontaminazione, dove dovrebbe trovare la fiamma del bruciatore pronta a incenerirlo. Ma la fiamma è spenta e il gas trova, come ostacolo, solo valvole chiuse. Quando le valvole saltano a causa della forte pressione, un geyser altissimo sprizza sopra l’impianto. Il sovrintendente di turno, pur non potendo bloccare l’eruzione della vasca 610, impedisce che la contaminazione si propaghi alle restanti 21 tonnellate di MIC della vasca 611. Ma il vento non risparmia la catastrofe: la nuvola assassina, dovuta all’esplosione del MIC, è larga 100 metri ed è formata su tre strati:• Acido Cianidrico (Letale)• Fosgene (gas asfissiante usato durante la 1a Guerra Mondiale).• Isocianato di Metile, due volte più pesante dell’aria.La nube si dirige verso le bidonville dei quartieri poveri, abbattendosi senza rumore su centinaia di migliaia di persone. Nelle strade le persone muoiono, tra spasmi, con polmoni e occhi in fiamme. Gli ospedali sono colmi di migliaia di agonizzanti che, diventati ciechi, soffocano e vomitano. I medici non sanno cosa fare. I tecnici della Carbide non hanno dato informazioni sulla composizione della nube tossica; non sono autorizzati, dicono, e quindi non è facile trovare un antidoto. Persero la vita all’incirca 8.000 persone solo nella prima notte, tra 20 e 30.000 morirono nei mesi successivi, si ebbero più di 500.000 intossicati.

Chernobyl (URSS) 1986 Incidente nucleare 31 morti. 187 feriti.


Amsterdam (Olanda) 1992Il 4 ottobre 1992 un cargo israeliano appena decollato da Amsterdam, si schianta. I morti sono circa 200. Soccorritori e superstiti rimangono intossicati dall’uranio impoverito contenuto nella zavorra che irrigidisce le ali del velivolo. Negli anni successivi almeno 10.000 persone residenti nella zona denunciano malesseri da intossicazione.

Matsumoto (Giappone) 1994Un gruppo terroristico, utilizzando il gas nervino “Sarin”, provoca la morte di 7 persone e 144 feriti.

Tokyo (Giappone) 1995Lo stesso gruppo terroristico utilizza il Sarin per l’attentato nella metropolitana di Tokyo. Muoiono 12 persone e più di 5.000 rimangono intossicate.

Tokaimura (Giappone) 1999Nell’impianto per la preparazione di combustibile nucleare, durante unaoperazione di routine, vengono versati in una vasca di purificazione 16 kg. di uranio anziché i 3 previsti dalla procedura.2 morti. Evacuate 300.000 persone.

Mosca (URSS) 2002Al teatro Dubrovka di Mosca, durante uno spettacolovengono sequestrti gli spettatori e gli stessi attori. Sconosciuto il gas utilizzato dalle Forze Speciali per intervenire (si suppone vapori di Fentanyl). 41 guerriglieri e 90 ostaggi morti asfissiati dal gas. 750 erano gli spettatori presenti.

Isola di Caprera (Sardegna) 2003Un sottomarino nucleare americano, armato con siluri e missili Cruise, urta gli scogli della secca dei Monaci, incagliandosi. Nei campioni prelevati si riscontrano concentrazioni (dai 3900 ai 4700 bq/kg sec.) di Torio 234, elemento della catena dell’Uranio 238, componente del combustibile nucleare che alimenta i sommergibili. (in natura non dovrebbe superare alcune decine di bq/kg sec.).

Iran2004Dopo una violenta esplosione si incendia un convoglio formato da 51 vagoni, dei quali 17 trasportavano zolfo, 6 combustibile, 7 fertilizzanti e 10 cotone idrofilo.Le prime notizie vengono date solo 9 ore dopo l’accaduto. 295 le vittime.350 i feriti. Tra i morti vi furono soccorritori, autorità, e gli abitanti dei villaggi vicini intervenuti per dare soccorso.

Toronto (Canada) 2005Epidemia virale (sconosciuta) in casa di riposo per anziani: 16 pazienti morti. 88 pazienti gravi


Perugia 2006 Esplosione oleificio a Campello sul Clitunno. 4 morti e un disperso. Registrata una temperatura di 450 gradi. Perimetro di sicurezza di 500 metri. Secondo le prime ricostruzioni, l’incidente fu causato da una scintilla sprigionata durante le operazioni di saldatura. La normale attività era ferma ma sul posto operava una ditta con una squadra di 5 operai per lavori di manutenzione.

Avio 2006 BolzanoScontro tra treni: uno dei due convogli trasportava metilene-difenil-isocianato. Il materiale, trasportato in forma liquida, evapora (diffondendosicosì nell’aria) solo ad una temperatura superiore ai 20 gradi. Appena fuoriuscito a seguito dello scontro tra i due convogli, con l’abbassamento repentino della temperatura, ha subito un rapido processo di solidificazione che ha impedito anche l’eventuale dispersione nel sottosuolo.

Miniera di Carbone (Kemerovo, Siberia) 2007Un’esplosione di gas grisou seguita da un crollo in un pozzo della miniera di Novokuznetsk ha sepolto circa 200 operai che stavano terminando il turno del mattino. In 88, fra cui due feriti, sono riusciti auscire con le loro forze o sono stati portati fuori dai soccorritori. Ma i morti sono 71 ed i dispersi oltre una cinquantina.

Napoli 2007Nelle strade ci sono 2.700 tonnellate di rifiuti e altre 2.000 sono accumulate in discariche provvisorie o ancora stipate sugli automezzi. L’incendio di cumuli di spazzatura sprigiona diossina (altamente tossica).Il caldo estivo aumenta l’emergenza infezioni. Vengono cosparsi sull’immondizia prodotti disinfettanti per limitare i cattivi odori e “per cercare di contenere il proliferare di insetti e grossi ratti”.

Bergamo 2007 Un’esplosione all’interno di un’azienda chimica (la Acs Dopfar di Albano Sant’Alessandro) ha provocato un incendio e l’alzarsi di una vasta nube che si è allargata ai paesi vicini. Scattato l’allarme, è stato subito deciso di evacuare le scuole di Albano, Torre de Doveri e dei paesi vicini.


ORGANIZZAZIONE DEI SOCCORSI NEGLI EVENTI NBCR

Come si può osservare dagli eventi storicamente riportati si intuisce che: 1. L’evento N.B.C.R. Si presenta con tempi e modalità imprevedibili. 2. E’ essenziale conoscere il proprio territorio, per prevedere le possibili direttrici di evoluzione di un evento NBC (venti dominanti, condizioni atmosferiche, orografia) 3. E’ importante riconoscere al più presto il tipo di sostanza e le sue caratteristiche. 4. Nel luogo del evento non è possibile accedere senza protezioni (dispositivi barriera).

Il principale elemento di criticità è rappresentato dalle modalità subdole con le quali un evento NBCR si presenta. E’ quindi essenziale che il personale di soccorso mantenga sempre un elevato livello di sospetto davanti ad ogni incidente con caratteristiche “strane”.

Tra le varie tipologie di incidenti che sono compresi nella sigla NBCR, quella più probabile perché collegata a normali attività industriali, senza andare a scomodare le ipotesi di attacco terroristico, è quella relativa agli effetti di sostanze chimiche uscite di controllo da un processo produttivo o sversate in conseguenza di un incidente di trasporto.Quindi ci riferiremo principalmente a questo tipo di scenario.

In uno scenario NBCR, la zona dell’evento viene divisa in zone concentriche denominate: • AREA CALDA: detta anche “Hot Zone” o area rossa – zona operativa di massima pericolosità riservata esclusivamente a personale tecnico (VVF) con protezione di livello massimo (tute scafandrate e autorespiratore). • AREA TIEPIDA: detta anche “Warm Zone” o area arancione, secondo i VVF italiani o area gialla, secondo i Vigili del Fuoco americani ed inglesi – Zona operativa potenzialmente pericolosa riservata a personale tecnico (VVF), sanitario e di supporto adeguatamente protetto (in questa zona si colloca il corridoio d’ingresso all’area di decontaminazione). • AREA FREDDA: detta anche “Cold Zone” o area gialla, secondo i VVF italiani o area verde, secondo i Vigili del Fuoco americani ed inglesi – Zona operativa non pericolosa, destinata a personale tecnico (VVF), sanitario e di supporto con protezione ordinaria (in questa zona termina il corridoio di uscita dall’area di decontaminazione).

In tutti gli scenari NBCR, il maggior pericolo è rappresentato dalla contaminazione.Il rischio è che persone contaminate dall’agente chimico (batterico, nucleare o irradiate) si mescolino tra la popolazione diventando fonte di ulteriore contaminazione.Gli ospedali sono quindi ad elevatissimo rischio di contaminazione perché sarà spontaneo che queste persone, sentendosi male, vengano trasportate o si rechino da sole in cerca di soccorso negli ospedali.


Ne consegue che il caposaldo del soccorso NBCR è costituito dalla decontaminazione.Questo fatto implica alcune conseguenze che rendono assai difficile la gestione del soccorso sanitario. 1. Il TRIAGE in area contaminata prevede l’allontanamento prioritario dei codici Verdi, per abbassare il numero di pazienti contaminati. 2. Le attività tecnico sanitarie sono fortemente limitate dalle tute protettive che devono essere utilizzate. 3. Tecniche, (BLS, ALS), di rianimazione cardio polmonare in zona rossa e arancione non sono eseguibili. 4. Si dovrà sempre considerare la possibilità che qualche ferito si allontani autonomamente dalla zona senza effettuare la decontaminazione. 5. Diventa prioritario l’immediato isolamento della zona contaminata e contenimento dei feriti.

L’isolamento della zona contaminata, realizzato delimitando le varie aree Calda, Tiepida e Fredda, serve a scongiurare l’ipotesi che alcuni pazienti si rechino autonomamente presso gli ospedali per cercare soccorso. Si eviterà così sia il rischio di dover isolare (e inattivare) l’ospedale contaminato che l’ampliamento della zona contaminata.

La decontaminazione avviene su 2 percorsi differenti :1. Decontaminazione dei pazienti, a cura del personale sanitario. I sanitari agiscono sugli effetti dell’agente, solo nella zona attribuita loro dai Vigili del Fuoco.

2. Decontaminazione degli operatori, a cura dei VVF.

In questa tipologia di eventi, il tempo è un fattore determinante.Difficoltà oggettive come:• Delimitare la zona dell’evento.• Contenere contro volontà i pazienti.• Montare l’unità di decontaminazione.sono fattori che allungano i tempi di gestione di tali incidenti.

Più cala il tempo a disposizione, più aumenta il rischio di panico.


AGENTI CHIMICI

Per aggressivo chimico si intende una sostanza solida, liquida o gassosa che attraverso le sue proprietà produce effetti dannosi, inabilitanti, o mortali sull’uomo, sugli animali, sulle piante.

Poiché è essenziale riconoscere al più presto il tipo di sostanza che è in gioco, sono stati elaborati dei sistemi di segnalazione che, attraverso codifiche varie, possano informare i soccorritori (e tutti gli addetti alla manipolazione di tali sostanze) dei pericoli che tale sostanza può generare.

La tavola Kemler è uno di questi sistemi e consiste in un metodo codificato di identificazione delle sostanze pericolose viaggianti su strada o ferrovia.

Le indicazioni fornite riguardano: dannosità alla salute del soccorritore, equipaggiamento minimo consigliato per la protezione dei soccorritori; precauzioni da prendere in attesa dei Vigili del Fuoco.

I mezzi che trasportano merci pericolose espongono un cartello come questo:

La prima riga contiene il codice Kemler.La seconda riga il codice ONU.

Il numero Kemler è un indice di pericolo. La prima cifra individua il pericolo primario. Le altre cifre individuano i pericoli secondari:

0 = Nessun pericolo secondario.1 = Esplosione. 2 = Emissione di gas dovuta a pressione o reazione chimica. 3 = Infiammabilità di liquidi (vapori) e gas. 5 = Proprietà comburenti. 6 = Tossicità. 8 = Corrosività. 9 = Pericolo di violenta reazione per spontanea decomposizione o polimerizzazione.

Se la cifra è ripetuta, indica un alto pericolo (ad es. 266 indica gas molto tossico).

Il numero ONU è un codice composto da 4 cifre che identificano in modo univoco la sostanza trasportata. Consultando apposite tabelle (che non vengono qui riportate) si risale alla sostanza in questione. Esempio: 1223 è il codice ONU del kerosene.

286

xxxx

Numero Kemler

Numero ONU

2 6 6 xx xx


LA STRATEGIA NELL’ORGANIZZAZIONE

Gli strumenti che la Medicina delle Catastrofi utilizza per gestire la risposta sono essenzialmente tre:

a) la strategia, definibile come l’elaborazione delle risposte organizzativeb) la logistica, con cui s’intende l’insieme di personale, mezzi e

GESTIONE TECNICO SANITARIA NELLE MACRO EMERGENZE · 2018. 10. 29. · Il Triage pag. 29...

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