GESTIONE DELLE SITUAZIONI DI EMERGENZA · GESTIONE DELLE SITUAZIONI DI EMERGENZA AUTORI Maria Pia...

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GESTIONE DELLE SITUAZIONI DI EMERGENZA

AUTORI

Maria Pia Ruggieri (Roma), Francesca De Marco (Roma),

Antonio Amico (Galatina), Leonardo Calò (Roma), Vincenzo

Cirrincione (Palermo), Alberto Conti (Firenze), Fabio De Iaco

(Torino) Francesco Gentile (Milano), Luigi Granato (Napoli)

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• Peculiarità ed esposizione al rischio di emergenza del paziente in relazione all’età

-paziente giovane e qualità della vita

-paziente anziano e fragilità

1. Focus sul paziente

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Esposizione al rischio di sanguinamento

I giovani possono incorrere in traumatismi con perdita ematica secondaria a ferite o contusioni e fratture ossee.

Nel caso di traumatismo minore non sussiste indicazione al trattamento intensivo con “reversal agent” o “replacement” di plasma, sangue o fattori della coagulazione.

Trattamento in emergenza 1

Nel traumatismo maggiore e sanguinamento maggiore è indicato l’uso di Idarucizumab e “replacement” di plasma, sangue, fattori della coagulazione.Nel caso di procedure invasive e chirurgia in emergenza, è indicato l’uso di Idarucizumab.

Trattamento in emergenza età dipendente

Nel paziente con età >65 anni o >75 anni o “fragile” (sottopeso, con limitazioni motorie, o cognitive) o con comorbilitàdeve essere valutato il rischio emorragico rappresentato da:

- età (rischio di sanguinamento significativo se >75 anni)

- peso corporeo (rischio di sanguinamento significativo se < 60 Kg o se presente denutrizione)

- insufficienza renale (rischio significativo con creatininemia >1.5 mg/dL o se volume VFG <50 ml/min, o addirittura < 30 ml/min)

Interazioni farmaco-farmaco da considerare (DA RCP)

- Induttori della gliproteina P (es. rifampicina, carbamazepina, fenitoina) - Verapamil- Tacrolimus- Inibitori della glicoproteina P - Trattamento concomitante con ketoconazolo ad uso sistemico, ciclosporina, itraconazolo, dronedarone

- Inibitori delle proteasi come ritonavir non sono raccomandati per il trattamento concomitante con dabigatran

1. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Oldgren J, Sinnaeve P, Camm AJ, Kirchhof P. European Heart Rhythm

Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Euro- pace 2013;15:625–651.

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2. Gestione delle emergenze

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GESTIONE DELLE EMERGENZEin corso di trattamento con dabigatran

È una condizione di emergenza?

Qual è lo stato dell’attività anticoagulativa?

Sospendere il trattamento con dabigatran?

Somministrare idarucizumab?

1

2

3

4

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INTERVENTO CHIRURGICO O PROCEDURA INVASIVA

TRAUMA MAGGIORE

EMORRAGIA SPONTANEA

È una condizione di emergenza?1

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INTERVENTO CHIRURGICO O PROCEDURA INVASIVA

TRAUMA MAGGIORE

EMORRAGIA SPONTANEA

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L’intervento deve essere eseguito il prima possibile

e comunque entro le 8 ore successive


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INTERVENTO CHIRURGICO OPROCEDURA INVASIVA

TRAUMA MAGGIORE

EMORRAGIA SPONTANEA

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Definire il grado del trauma sulla base di criteri

fisiologici-anatomici-dinamici-di rischio


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CRITERI FISIOLOGICIUno tra i seguenti: P.A.S. > 90 mmHg F.R. <10/min o >29/min GCS </= 13

Advanced.trauma.life.support.atls. American College of Surgeons. 9th.edition

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CRITERI ANATOMICIUno tra i seguenti: Ferita penetrante (testa/collo, torace, addome, pelvi,

ascella, inguine) Amputazione (sopra il polso o la caviglia) Ustione (>20% o volto o vie aeree) Trauma toracico (Lembo costale) Lesione neurologica (paralisi di un arto) Fratture di arti (>2 fratture di osso prossimale) Fratture di bacino (sospetta frattura instabile) Fratture craniche (frattura cranica affossata)


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CRITERI DINAMICIUno tra i seguenti: Espulsione dal veicolo Motociclista sbalzato Un deceduto nello stesso veicolo Intrusione nell’abitacolo > 30 cm Caduta > 3 m Pedone investito Impatto ad alta energia Cappottamento Estricazione > 20 min


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CRITERI DI RISCHIOUno tra i seguenti: Età < 15 aa. o > 60 aa. Gravidanza Comorbidità severa (cardiaca, respiratoria, renale) Obesità Coagulopatia Cirrosi Diabete in insulinoterapia


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INTERVENTO CHIRURGICO OPROCEDURA INVASIVA

TRAUMA MAGGIORE

EMORRAGIA SPONTANEA

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Definire il grado dell’emorragia

sulla base dei criteri seguenti


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Uno tra i seguenti: Emorragia fatale Emorragia sintomatica in organo o area critica

(intracranica, intraspinale, intraoculare, retroperitoneale, intraarticolare, pericardica, intramuscolare con sindrome compartimentale)

Diminuzione dell’emoglobinemia < 2 g/dl Necessità di emotrasfusione

S. Schulman S, Kearon C et al. (The Subcommittee On Control Of Anticoagulation Of The Scientific And Standardization Committee Of The International Society On

Thrombosis And Haemostasis). Definition of Major Bleeding in clinical investigations of antihemostatic medicinal products in non-surgical patients. Journal of

Thrombosis and Haemostasis. Volume 3, Issue 4. April 2005, 692–694.

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Qual è lo stato dell’attività anticoagulativa?2

Identificare l’ora dell’ultima assunzione della dose di dabigatran.

In caso di funzione renale normale, la normalizzazione dell’emostasi si verifica tra le 12 e le 24 ore dall’ultima somministrazione.

In caso di disfunzione renale i tempi sono maggiori.

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Tempi di normalizzazione dell’emostasi in corso di trattamento con dabigatran

• Clearance della creatinina superiore a 80 ml/min 12-24 ore

• Clearance della creatinina fra 50 e 80 ml/min 24-36 ore

• Clearance della creatinina fra 30 e 50 ml/min 36-48 ore

• Clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min > 48 ore

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Qual è lo stato dell’attività anticoagulativa?2

Valutazione clinica

Valutazione laboratoristica (se disponibile)

Funz. renale n.n.: non meno di 24h dall’ultima assunzioneFunz. Renale alterata: non meno di 48h dall’ultima assunzione

• APTT: indice qualitativo, senza correlazione lineare con l’attività di dabigatran

• T. di Trombina diluito e • T. di Ecarina:

correlazione lineare con la concentrazione di farmaco

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Sospendere il trattamento con dabigatran?3

SEMPREIN PRESENZA DI UNA

CONDIZIONE DI EMERGENZA

In caso di emorragia “non maggiore” considerare la somministrazione di carbone attivato se ultima assunzione < 2h

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Somministrare idarucizumab?4

SEMPREIN PRESENZA DI UNA

CONDIZIONE DI EMERGENZA

In ogni Pronto Soccorso deve essere garantita l’accessibilità al farmaco nel più breve tempo possibile

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Somministrare idarucizumab?4

Idarucizumab è l’antidoto specifico del dabigatran.Ha effetto immediato e completo e non ha mostrato rilevanti effetti collaterali né effetti procoagulanti.

Somministrare 5 g e.v.2 fiale da 2,5g/50ml

con intervallo massimo di 15 minuti l’una dall’altra

La somministrazione di dabigatran va ripresa al termine della procedura di controllo dell’emorragia in considerazione del rapporto tra rischio trombotico ed emorragico del paziente.

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3. Focus sul reversal agent

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Idarucizumab (Humanized Fab fragment)

Immunization of mice withdabigatran derived aptens coupled

to carrier proteins

Antibodies against dabigatran

Isolation of Antigen BindingFragment (FAB) from

Monoclonal Antibodiesexhibiting the highest affinity for

dabigatran

Murine protein sequenceswere replaced with human

sequences

The use of humanized Fab instead of an intact antibody results in a shorter half-life and a reduced potential for immunologic reactions

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Idarucizumab is a FAB fragment antibody thatbinds dabigatran with a 300 – fold higher affinity

than dabigatran binds to thrombin

C.V. Pollack Jr., P.A. Reilly, R. Bernstein, et al.Design and rationale for RE-VERSE AD: a phase 3 study of

idarucizumab, a specific reversal agent for dabigatran

Thromb Haemost, 114 (2015), pp. 198-205

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4. Indicazioni pratiche

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5. Quesiti clinici in real word: Q&A

• Ictus ischemico in corso di dabigatran?

• SCA in corso di dabigatran?

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Question 1

Ictus ischemico in corso di dabigatran?

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Ictus ischemico in corso di dabigatran (1)

• Incidenza ictus in corso di DOAC (tutti)

a. 1-2 %/anno nei pazienti con FA

b. b. 0,1-0,2 % /anno nei pazienti con TVP

Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Dabigatran versus farfari in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361:1139–51.

Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ et al. Apixaban versus farfari in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365:981–92.

Patel MR, Mahaffey KW, Garg J et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365:883–91.

The EINSTEIN–PE Investigators. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 2012; 366:1287–97.

The EINSTEIN Investigators. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2010; 363:2499–510.

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• Esami di laboratorio per valutare effetto anticoagulante di dabigatran

a) PT e INR: non utili

b) PTT è influenzato dalla concentrazione plasmatica di Dabigatran

(attenzione: correlazione tra concentrazione plasmatica Dabigatran e

PTT non è lineare)quindi PTT fornisce informazione qualitativa della

presenza in circolo di Dabigatran

c) Il Tempo di Trombina (TT) ed il Tempo di Coagulazione dell’Ecarina

(ECT) presentano correlazioni lineari con concentrazione di Dabigatran

(TT o ECT normale escludono un effetto in atto di Dabigatran)

d) Hemoclot Thrombin Inhibitor Assay si correla in modo lineare con

concentrazione di Dabigatran

e) Deve essere stabilito un cut-off point di questi esami che valuti il rischio

di trombosi ed emorragia

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• Valutazione clinica effetto anticoagulante di Dabigatran

a) Effetto anticoagulante del farmaco prevedibile in base all’ultima

somministrazione e alla funzione renale + eventuale assunzione

contemporanea farmaci che agiscono PGP

b) Almeno due emivite devono essere trascorse dall’ ultima dose di

Dabigatran in presenza di funzione renale normale (24 ore) + test

coagulazione normali

c) Se alterazione funzione renale aspettare almeno 4 emivite (48 ore)+ test

coagulazione normali

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• Strategie alternative al fibrinolitico

– Trombectomia meccanica , Tromboaspirazione, Impianto di stent in

vaso arterioso cerebrale

– Se occlusione di arteria intracranica maggiore --> beneficio

trombectomia entro 6 ore dall’esordio dai sintomi

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• Ripresa anticoagulazione dopo episodio ischemicocerebrale

– Tempo ottimale in cui rischio trombembolico supera il rischio di trasformazione emorragica dell’ictus: da 3 a 21 giorni in base a dimensioni ictus e fattori di rischio

• Ripresa più precoce anticoagulante rispetto alle raccomandazioni linee guida se ictus di piccole dimensioni,PA nella norma (PA sistolica < 140 mmHg, glicemia e piastrine normali --> bassa incidenza di emorragia

• Paz con TIA o piccolo ictus ma senza anomalie ischemiche alla TAC o RMN --> ripresa anticoagulante anche dopo 1 giorno dall’evento ischemico

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Ictus ischemico in corso di dabigatran (5)Ripresa anticoagulazione dopo episodio ischemico cerebrale

– “Regola del pollice”: 1-3-6-12 giorni

• Dopo 1 giorno se episodio di TIA

• Dopo 3 giorni se minor stroke

• Dopo 6 giorni se ictus moderato

• Dopo 2 o 3 settimane: se infarto esteso

Mandzia JL, Hill MD. Acute Stroke Management in Patients With Known or Suspected Atrial Fibrillation. Can J Cardiol. 2013;29(7 Suppl):S45-53.

Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Oldgren J, Sinnaeve P, Camm AJ, Kirchhof P. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Euro- pace 2013;15:625–651.

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Bibliografia (1)

• Mahesh Kate, et al: Proposed Approach to Thrombolysis in Dabigatran-TreatedPatients Presenting with Ischemic Stroke. Journal of Stroke and CerebrovascularDiseases, Vol. 23, No. 6 (July), 2014: pp 1351-1355

• Austin A. Robinson et al.: Anticoagulation for the Acute Management of Ischemic Stroke YALE JOURNAL OF BIOLOGY AND MEDICINE 87 (2014), pp.199-206.

• Graeme J. Hankey: Management of acute stroke in patients taking novel oralanticoagulants. International Journal of Stroke Vol 9, July 2014, 627–632

• Masaki Watanabe: Incidence and Management of Ischemic Stroke and Intracerebral Hemorrhage in Patients on Dabigatran Etexilate Treatment Neurocrit Care (2012) 16:203–209

• David J. Seiffge et al: Early start of DOAC after ischemic stroke Risk of intracranial hemorrhage and recurrent events. Neurology® 2016;87:1856–1862

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Bibliografia (2)

• Kernan WN et al: Guidelines for the prevention of stroke in patients

with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45:2160–2236.

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Question 2

SCA in corso di dabigatran?

Design and Rationale of the RE-DUAL PCI Trial: A Prospective, Randomized, Phase 3b Study Comparing the Safety and Efficacy of Dual AntithromboticTherapy With Dabigatran Etexilate Versus Warfarin Triple Therapy in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation Who Have Undergone PercutaneousCoronary Intervention With Stenting. Cannon CP, Gropper S, Bhatt DL, Ellis SG, Kimura T, Lip GY, Steg PG, Ten Berg JM, Manassie J, Kreuzer J, Blatchford J, Massaro JM, Brueckmann M, Ferreiros Ripoll E, Oldgren J, Hohnloser SH; RE-DUAL PCI Steering Committee and Investigators. Clin Cardiol. 2016 Oct;39(10):555-564.

Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, Lip GYH, Ellis SG, Kimura T, Maeng M, Merkely B, Zeymer U, Gropper S, Nordaby M, Kleine E, Harper R, Manassie J, Januzzi JL, Ten Berg JM, Steg PG, Hohnloser SH; RE-DUAL PCI Steering Committee and Investigators. N Engl J Med. 2017 Oct 19;377(16):1513-1524.

Anticoagulation strategies in patients with atrial fibrillation after PCI or with ACS : The end of triple therapy? Fluschnik N, Becher PM, Schnabel R, Blankenberg S, Westermann D. Herz. 2017 Nov 29. doi: 10.1007/s00059-017-4649-z.

Superior safety of dual therapy with dabigatran and clopidogrel vs. triple therapy with warfarin, aspirin and clopidogrel in the RE-DUAL PCI trial: Whatis key, the strategy or the drug? Rubboli A. Eur J Intern Med. 2017 Dec;46:e40-e41. doi: 10.1016/j.ejim.2017.10.001. Epub 2017 Oct 4.

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SCA in corso di terapia con Dabigatran (1)

• Accesso vascolare preferenziale per coronarografia

– L’accesso radiale rappresenta l’accesso di scelta in questatipologia di pazienti al fine di ridurre le complicanze legate alla sede di accesso

• Anticoagulazione intraprocedura in pazienti che assumono Dabigatran

‒ Consigliata Bivalirudina, data la breve emivita

‒ Evitare per quanto possibile gli inibitori delle

glicoproteine IIb /IIIa (da utilizzare solo in caso di elevato carico trombotico coronarico)

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• Dabigatran + terapia antiaggregante dopo SCA?

‒ L’aggiunta di DAPT alla anticoagulazione orale aumenta il rischio emorragico di 2-3 volte

‒ In base allo studio RE-DUAL PCI ed altri studi recenti (REDUAL, WOEST, PIONEER AF-PCI):

La triplice terapia antitrombotica non sembra essere indispensabile nei pazienti in FA con SCA (o che vanno incontro a PCI elettiva).

Nei pazienti dopo PCI o dopo SCA la duplice terapia antitrombotica (Dabigatran + un antiaggregante) ha comportato una riduzione delle complicanze emorragiche rispetto alla triplice terapia antitrombotica.

I risultati dello studio RE-DUAL PCI indicano che è possibile la omissione di aspirina nella strategia a lungo termine per i pazienti con SCA che assumono terapia anticoagulante con Dabigatran: la duplice terapia con Clopidogrel (o Ticagrelor)+ Dabigatran 110 o 150 mg BID conferisce un elevato profilo di sicurezza

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• Quando deve essere ripreso Dabigatran dopo SCA in

associazione a terapia antiaggregante?

‒ Dopo interruzione della terapia anticoagulante per via

parenterale

• Deve essere utilizzato inibitore di pompa protonica

durante Dabigatran + terapia antiaggregante?

‒ La maggior parte dei sanguinamenti in duplice/triplice terapia

avviene nel tratto Gastro Intestinale quindi PPI consigliata in

questa tipologia di pazienti

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• Rischio di emorragia grave in caso di dabigatran +

terapia antiaggregante?

‒ L’utilizzo di un DOAC dotato di un agente in grado di

antagonizzare l’effetto anticoagulante rappresenta una maggiore

sicurezza anche in questi pazienti in caso di sanguinamenti

maggiori o emorragie intracraniche

• Quale stent è preferibile in questi pazienti?

‒ La nuova generazione di DES sono quelli preferibili per un

periodo più breve di terapia antiaggregante in associazione alla terapia anticoagulante

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• Il trattamento anticoagulante + antiaggregante dopo SCA deve

comunque essere individualizzato in base al rischio di:

‒ Ictus

‒ Rischio di trombosi dello stent

‒ Rischio emorragico (HASBLED >= 3: rischio emorragico elevato)

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• Durata trattamento anticoagulante + antiaggregante dopo SCA +stent in paziente in FA nel lungo periodo

‒ Secondo le LG ESC DAPT 2017, nei pazienti che necessitano di terapiaanticoagulante nel lungo periodo, dopo 12 mesi di terapia anticoagulante +antiaggregante può essere considerata la possibilità di proseguire con la solaterapia anticoagulante (dopo attenta valutazione del rischio trombotico legato altipo di procedura interventistica coronarica). Condizioni associate ad elevatorischio di eventi ischemici coronarici legati allo stent:

01) Pregressa trombosi dello stent durante adeguata terapia antiaggregante

02) Procedura di stent sull’ultimo vaso coronarico pervio

03) Procedura multi vasale soprattutto nei pazienti diabetici

04) Insufficienza renale cronica (creatinina clearance < 60 ml/min)

05) Almeno tre stent impiantati06) Almeno tre lesioni trattate07) Biforcazioni con due stent impiantati08) Lunghezza complessiva di stent > 60 mm09) Procedura di occlusione coronarica cronica10) Procedura di stenting del tronco comune

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Bibliografia

• De Cateriina R: Oral anticoagulants in coronary heart disease (Section IV). Position paper of the ESC Working Group on Thrombosis - Task Force on Anticoagulants in Heart Disease. Thromb Haemost. 2016 Apr;115(4):685-711.

• Asencio LA: Combining antiplatelet and antithrombotic therapy (triple therapy): what are the risks and benefits? Am J Med. 2014 Jul;127(7):579-85.

• Osmar Antonio Centurión: Efficacy And Safety Of Dabigatran Etexilate Utilization With Concomitant Dual Antiplatelet Therapy In Atrial Fibrillation. Journal Atrial Fibrillation Feb-Mar, 2014, Vol 6, Issue 5

• Davide Capodanno, MD, PhD; Dominick J. Angiolillo, MD, PhD: Management of Antiplateletand AnticoagulantTherapy in Patients With Atrial Fibrillation in the Setting of Acute CoronarySyndromes or Percutaneous Coronary Interventions. Circ Cardiovasc Interv. 2014;7:113-124.)

• Glenn N. Levine et al: 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dualantiplatelet therapy in patients with coronary artery disease. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2016,c Volume 152, Number 5

• Christopher P. Cannon: Design and Rationale of the RE-DUAL PCI Trial: A Prospective, Randomized, Phase 3b Study Comparing the Safety and Efficacy of Dual AntithromboticTherapy With Dabigatran Etexilate Versus Warfarin Triple Therapy in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation Who Have Undergone Percutaneous Coronary InterventionWith Stenting. Clin Cardiol 2016; 39(10):555–564

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