Gestione dell iperglicemia in Chirurgia · Il paziente diabetico in reparto chirurgico Situazione...

Bari, 7-10 novembre 2013

Chirurgia in elezione

Alberto Aglialoro SC Diabetologia Endocrinologia e Malattie Metaboliche POU Ospedale “Villa Scassi” ASL 3 Genovese, Genova

Bari 7-10 novembre 2013

Gestione dell’iperglicemia in Chirurgia


Chirurgia in elezione

Tutte le situazioni patologiche suscettibili di terapia chirurgica che non mettono a rischio immediato la vita o le funzioni organiche del paziente rientrano nell'ambito della chirurgia di elezione. Dove "elezione" indica la

possibilità di "scegliere" o "programmare" dopo un’adeguata preparazione il momento dell'intervento, il che può essere a distanza di settimane o,

talvolta, mesi dalla diagnosi

Gestione dell’iperglicemia in Chirurgia


0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Ospedale 3 mesi 1 anno

11,1%

15,6%

26,1%

9,1%

12,4%

18,6%

Controllo Infusione

IMA in DM : infusione di insulina nelle prime 48 h + terapia insulinica intensiva per 3 mesi

Studio DIGAMI: mortalità ai diversi tempi di follow up

-18% n.s.

-21% n.s.

-29% p=0.0273


Studio Van den Berghe 2001: mortalità intraospedaliera

Van den Berghe G, NEJM 2001, 345: 1359- 1367

0%

5%

10%

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20%

25%

Totale < 5gg UTI >5 gg

8,0%

1,8%

20,2%

4,6%

1,7%

10,6%

Mortalità in UTI

convenzionale intensiva

0%

5%

10%

15%

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25%

30%

tutti UTI > 5 gg

10,9%

26,3%

7,2%

16,8%

Mortalità in ospedale

convenzionale intensiva

p<0.04

p= 0.005

p= 0.01

p= 0.01


Obiettivi glicemici: ricoveri chirurgici e medici

Pomposelli JJ JPEN 1998, 22:771

0%

20%

40% 31,3%

11,5%

Incid

enza

di in

fezion

iGlicemia in I giornata post-

operatoria e infezioni nosocomiali

glicemia > 220 mg/ dlglicemia < 220 mg/ dl


Mortalità intraospedaliera in pazienti normali, diabetici o con neo- iperglicemia

1,7%3,0%

16,0%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

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14%

16%

Normali Diabete Neoiperglic

Mortalità intraospedaliera totale

0,8%1,7%

10,0%

0%2%4%6%8%

10%


Mortalità intraospedaliera non UTI

10,0% 11,0%

31,0%

0%5%

10%15%20%25%30%35%


Mortalità intraospedaliera UTI

*p<.001

* *

*

Umpierrez GE, J Clin Endocrinol Metab 2002, 87: 978–982

Analisi multivariata O.R. diab /non diab 2.7 O.R. neoiperglic / norm 18.3


Obiettivi glicemici

Il paziente diabetico in reparto chirurgico

Situazione Obiettivo

Unità di terapia intensiva 110 mg/ dl

Cura non intensiva  110 mg/dl preprandiale  180 mg/dl massimo

Travaglio e parto 100 mg/ dl

American College of Endocrinology Consensus Development Conference on Inpatient Diabetes And Metabolic Control. Position Statement December 16, 2003, http://www.aace.com/pub/ICC/inpatientStatement.php


Obiettivi glicemici


Wiener RS et al JAMA 2008;300:933-944


Obiettivi glicemici


The NICE-SUGAR Study Investigators N Engl J Med 2009;360:1283-1297


Obiettivi glicemici


Target : 140-180 mg/dl

Moghissi ES et al AACE and ADA Consensus Statement Diabetes Care 2009;32:1119-1131


Obiettivi glicemici



Trattamento perioperatorio:


Obie3vi: •  Ridurre la mortalità e la morbilità a breve e lungo termine: -‐ Chirurgia generale -‐ Cardiochirurgia

•  Evitare l’iperglicemia •  Evitare la chetosi •  Evitare l’ipoglicemia

Habib-ur R Curr Surg 2003, 60: 607-611


Trattamento perioperatorio:


•  Se possibile l’intervento nel paziente diabeIco va programmato quando glicemia, idratazione e compenso eleKroliIco sono o3mizzaI

•  Nel paziente andrebbe inoltre valutata la presenza di complicanze croniche di mala3a: macroangiopaIche (cardiopaIa ischemica, vasculopaIa cerebrale e periferica) e microangiopaIche (neuropaIa automonica, nefropaIa, reInopaIa proliferante)

•  Il paziente diabeIco dovrebbe avere la precedenza (primi intervenI) nella lista operatoria della giornata


Rischi potenziali per il diabetico trattato con terapia chirurgica


•  Iperglicemia e chetosi  stress chirurgico

•  Ipoglicemia   insulina a lunga durata d’azione   ipoglicemizzan; orali

•  Problemi iatrogeni di compenso del diabete  monitoraggio inadeguato  mancato u;lizzo di protocolli  trascuratezza nell’intervento

•  Complicanze perioperatorie   infezione delle ferite   infarto del miocardio Gill GV, 2003, in Pickup JC & Williams G Textbook of Diabetes, Blackwell


Rischi perioperatori nel diabetico complicato

Complicanza Rischi Strategie Macroangiopatia IMA Valutazione segni di ischemia

silente

Neuropatia periferica Ulcere arti Sistemi di protezione

Neuropatia vegetativa

Ritenzione urinaria Gastroparesi Aspirazione Ipotensione ortostatica Arresto cardiorespiratorio

Monitoraggio diuresi Rialimentazione cauta ↑digiuno preoperatorio Idratazione

Nefropatia IRA Evitare ipotensione Farmaci nefrotossici

Retinopatia

Emorragia Istruzioni non comprese Disorientamento Deambulazione

Fundus preoperatorio, controllo p.a. Illuminazione Assistenza

Il soggetto anziano ha il rischio più elevato

Hoogwerf BJ Med Clin N Am 2001, 85: 1213



Protocolli di trattamento nel paziente chirurgico Possono essere usaI gli IpoglicemizzanI orali

•  in caso di chirurgia minore, programmata •  Tipo 2 non criIco •  ben compensato prima del ricovero •  che si alimenta normalmente •  di cui si prevede una breve degenza

Con le seguenI aKenzioni:

MeTormina: NO in caso di Insufficienza renale in caso di scompenso cardiaco in caso di esami radiologici con contrasto Glitazoni: NO in caso di Insufficienza cardiaca in caso di epatopaIa Sulfaniluree NO in caso di dubbi sulla regolare alimentazione

La terapia di scelta nel paziente ricoverato non stabilizzato è l’insulina



Protocolli di trattamento nel paziente chirurgico IpoglicemizzanI orali

Sulfaniluree   Lunga durata   Ipoglicemie (anche prolungate)   Scarsa flessibilità MeTormina   Ipossia   Ipoperfusione   IRA   Scarsa flessibilità

Glitazonici   Aumento volume intravascolare   Scarsa flessibilità

Scarsa Flessibilità

Clement S. Diabetes Care 2004, 27:553


Protocolli di trattamento nel paziente chirurgico

  L’uIlizzo dei principali farmaci ipoglicemizzan? orali (secretagoghi, biguanidi, Iazolidinedioni) presenta notevoli limitazioni in ambito ospedaliero. La somministrazione di insulina è pertanto la terapia di scelta nel paziente diabeIco ospedalizzato non stabilizzato.

  La terapia insulinica per via soAocutanea deve preferibilmente seguire uno schema programmato, frequentemente adaKato sulla base dei valori glicemici rilevaI. Questo schema può essere integrato da un algoritmo di correzione basato sulla glicemia al momento dell’iniezione.

  La terapia insulinica “al bisogno” (sliding scale) è un metodo inefficace e inadeguato: 1) non affronta il problema dell’insulinizzazione basale, 2) non previene l’iperglicemia

  In pazien? cri?ci e/o che non si alimentano per os, nel periodo perioperatorio e in situazioni di grave instabilità metabolica, la terapia insulinica deve essere effeKuata per infusione venosa con?nua, applicando algoritmi basaI su frequenI controlli dei valori glicemici.


Chirugia di elezione: trattamento preoperatorio

DM TIPO 1 O TIPO 2 INSULINO TRATTATO:

•  Per procedure intervenIsIche o intervenI chirurgici minori conInuare terapia s.c.

•  Ridurre la basale del 30-‐50% la sera prima

•  Se il paziente è in traKamento con microinfusore mantenere la basale

•  Eventuale uIlizzo di glucosata con insulina

•  Per intervenI chirurgici maggiori: programmare una terapia insulinica intensiva per via endovenosa da iniziare qualche ora prima dell’intervento per stabilizzare la glicemia


Chirurgia di elezione in DMT2: trattamento perioperatorio

Chirugia minore, buon compenso

•  SosItuire ipoglicemizzanI orali

(1-‐ 2 giorni prima) –  Ipoglicemia, me>ormina e IRA

•  Ricovero il giorno precedente

•  Operare al ma3no •  Evitare colazione e terapia orale •  Monitoraggio glicemia ogni 2 ore:

piccole dosi di insulina pronta

•  Monitoraggio glicemico •  IpoglicemizzanI orali al primo

pasto

Chirurgia maggiore (anestesia ≥1 h, anche laparoscopica), ca3vo compenso, terapia insulinica

•  Stabilizzare con insulina •  Ricoverare 2-‐ 3 giorni prima (???)

•  Operare al ma3no •  Infusione di insulina e glucosio

[GIK (insulina/ glucosio 1/3, KCl 20 mEq/ l) + pompa siringa]

•  Monitoraggio glicemia ogni 2 ore

•  Monitoraggio glicemico •  Precedente terapia dopo

stabilizzazione

Gill GV, 2003, in Pickup JC & Williams G Textbook of Diabetes, Blackwell Dagogo-Jack S Diab Spectrum 2002, 15: 44- 49



DMT2: trattamento perioperatorio

–  Se il paziente è in buon compenso glicemico, in terapia con sola dieta o anIdiabeIco orale (non biguanidi) e per chirurgia minore

•  Sospendere la terapia la ma3na dell’intervento •  Evitare somministrazioni e.v. di glucosio durante l’intervento

•  Monitorare la glicemia ad intervalli di 2-‐4 ore

•  Se il digiuno < 24 ore non necessaria infusione di glucosio/insulina •  Se il digiuno > 24 ore iniziare infusione glucosio/insulina secondo lo schema del diabeIco Ipo 1

•  Riprendere la terapia abituale quando il paziente riprende ad alimentarsi (aspeKare per biguanidi)

–  Se il paziente è scompensato (glicemia a digiuno > 180 mg/dl e postprandiale > 230 mg/dl), in terapia insulinica o per chirurgia maggiore

•  Applicare stesso protocollo del diabeIco insulinotraKato



DM insulinotrattato (T1 e T2): trattamento perioperatorio

•  somministrare insulina lenta/intermedia secondo schema la sera precedente l’intervento

•  Il giorno dell’intervento:

–  Iniziare infusione e.v. di glucosio e insulina in pompa secondo il seguente schema: o  soluzione glucosata 10% a velocità 80 ml/ora (8 gr/ora) pari alla produzione epaIca di glucosio [120 mg/kg/ora] per un soggeKo di 70 Kg

o  insulina pronta 0,04 UI/kg/ora [2-‐4 UI/ora – o secondo algoritmo] o Monitorare la glicemia prima, durante e dopo intervento (ogni 30 min – 1 – 4 ore)

–  ConInuare infusione fino a che non viene ripresa alimentazione regolare quindi risoministrare insulina s.c.

–  Target glicemico = 140-‐180 mg/dl


Infezioni con iperglicemia: prevenzione della chetoacidosi

Correggere l’iperglicemia con insulina analogo/regolare:

•  Chetoni normali o lievemente aumentaI + 5-‐10% della dose totale giornaliera o 0.05-‐0.1U/kg ripetere il traKamento ogni 2-‐4 h in relazione ai valori glicemici

•  Chetonuria moderata o severa + 10-‐20% della TDD, (non più di 0.1U/kg), ripetendo il traKamento ogni 2-‐4 h in relazione ai valori glicemici e dei chetoni

Aumentare l’insulinizzazione basale


Infezioni con iperglicemia: prevenzione della chetoacidosi

•  SosItuire i pasI con frequenI piccoli volumi di bevande zuccherate •  Monitoraggio della diuresi e del peso corporeo ogni 4-‐6 h per la

valutazione dello stato di idratazione •  Eventuale riduzione della dose totale giornaliera del 20-‐50% (eccessive

riduzioni espongono a rischio di chetoacidosi) •  Dosare regolarmente i chetoni per verificare un adeguato intake di

carboidraI •  In caso di ipoglicemia associata a nausea e rifiuto del cibo considerare

la somministrazione di glucagone, ripetendo il traKamento dopo 1 ora qualora si rendesse necessario

Brink S. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium Sick day

management in children and adolescents with diabetes


In fase postoperatoria

Transizione dalla terapia insulinica e.v. alla terapia s.c. 1. Calcolare la quanItà di insulina somministrata nelle ulIme 24 ore 2. Dose totale di insulina somministrata al domicilio prima del ricovero. 3. Calcolo della dose in base al peso corporeo:

•  0,3 unità/kg se paziente in dialisi, molto magro o a rischio di ipoglicemia •  0,4 unità/kg pazienI standard normopeso e normoconformaI •  0,5 unità/kg se BMI 25-‐30 •  0,6 unità/kg se BMI >30, alte dosi di steroidi o importante insulino-‐resistenza

Pazien? che si nutrono regolarmente Basale: 50% della dose totale/die Prandiale/Nutrizionale: 50% della dose totale/die o in base al calcolo dei CHO Analogo rapido a colazione, pranzo e cena Correzioni: Analogo rapido: uso di tabelle di correzione della dose insulina prandiale secondo la glicemia pre-‐pasto ( mediamente 1 – 2 U ogni 2 giorni) Basale: aumento del 10-‐20% fino al raggiungimento dei valori target



Paziente che si alimenta dopo la procedura chirurgica

 Sera antecedente

 Ma3no

 Fino a rialimentazione

 Alla rialimentazione

  Dose abituale di insulina (anche glargine) o ipoglicemizzante orale

  1/2 , 1/3 dose abituale intermedia

  Insulina pronta ogni 4-‐6 ore /Lis-‐pro o Aspart ogni 4 ore

  Dosi precedenI di insulina o ipoglicemizzanI orali




Paziente che non si alimenta dopo la procedura chirurgica

*Dose iniziale 0.02 U/ kg/ ora in normoglicemia Clement S. Diabetes Care 2004, 27:553

Insulina basale Correzioni/ modifiche

 Infusione di insulina ev*  Pronta ogni 4-‐ 6 ore

 Intermedia ½ dose abituale  Lis-‐ Pro, Aspart ogni 4 ore

 Glargine dose abituale

 Pronta ogni 4-‐6 ore  Lis-‐Pro, Aspart ogni 4 ore  CSII (?)


Situazioni particolari: Nutrizione parenterale totale


•  Il 77% dei diabeIci Ipo 2 traKaI con dieta o ipoglicemizzanI orali necessita di insulina in TPN

•  La dose media giornaliera è: 100± 8 U.I.

Non esistono studi controllaI sulle migliori strategie:

1.  Sacca Nutrizionale

tamponata con insulina

2.  In seconda via pompa siringa con insulina per eventuali correzioni glicemiche

Park RH Nutrition 1992, 8:316–320


Situazioni particolari: Nutrizione enterale


•  Non esistono studi controllaI che abbiano confrontato diverse strategie di terapia insulinica

Schemi insulinici possibili •  Nutrizione enterale

intermiKente (NPH, pronta) •  Nutrizione enterale

conInua (Glargine)


Il paziente diabeIco in reparto chirurgico

Aspe3 organizzaIvi generali

  Un approccio mulIdisciplinare per il controllo glicemico interviene su un aspeKo importante per la prognosi. La delicatezza del traKamento insulinico impone la stesura di linee guida e protocolli locali e l’isItuzione di gruppi interdisciplinari di istruzione e miglioramento

  L’uso di protocolli standardizzaI sviluppaI dal team mulIdisciplinare si associa a miglior controllo glicemico e a ridoKa frequenza di ipoglicemia

  Sono necessari accuraI programmi di applicazione praIca graduale abbassamento degli obie3vi glicemici

graduale estensione della Ipologia dei pazienI traKaI

UIlità dell’intervento diabetologico: giornate di degenza, compenso, riammissione

8,2

5,5

3,6

0123456789

gior

nate

di d

egen

za

Nonconsulenza

Diabetologo DiabetesTeam

Durata di degenza in diabetici trattati o no da

Specialisti

p<.0001

p<.05

0%

20%

40%

60%

80%

Compenso Riammissione

75%

15%

46%32%

Compenso e riammisione in diabetici ricoverati trattati o no

da Specialisti

Diabetes Team Controlli

p<.001 p<.001

Levetan CS 1995, Am J Med 99: 22-‐ 28 Koprosky J 1997, Diabetes Care 20: 1553-‐ 5

Uniformare gli intervenI assistenziali rivolI al diabeIco soKoposto a procedure chirurgiche, sulla base delle evidenze scienIfiche al fine di migliorare la qualità assistenziale (efficacia, appropriatezza, sicurezza, efficienza), uIlizzando gli strumenI di Governo Clinico quali le Linee Guida e l’Audit Clinico StruKurato

Obie3vo Generale del PDTA

GIMBEGruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze

Evidence-Based Medicine Italian Group

®

Gruppo di Lavoro MulIprofessionale (GLAM) Il PDTA dovrà essere ridefinito da un gruppo mulIdisciplinare prima dell’implementazione locale.

Proposta di GLAM Figura Professionale N° Figura Professionale N°

Diabetologo 1 DireKore Sanitario Aziendale

1

Anestesista e/o Rianimatore

1 DireKori di StruKura n

Chirurghi (varie specialità) n Dietologo 1

InformaIco 1 Responsabile Servizio InfermierisIco

1

Laboratorista 1 TOT. 7 + n



®

© 2008 AMD- GIMBE®

Diabe?co ricoverato in chirurgia

Anamnesi mirata, esame obie3vo, richieste

consulenze diabetologica e dietologica

Valutazione esami e compenso glicemico

Esami compleI

SI NO

Richiesta e completamento esami

Valutazione compenso e stato nutrizionale

SI NO

Riprogrammazione intervento.

Modifica terapia

Scheda 1

Buon compenso

Impostazione e avvio schema terapia e controlli glicemia. Preparazione pre-‐operatoria Presentazione PA a paziente e

familiari

Fase pre-‐operatoria

Schede 2-‐3-‐4-‐5

Pianificazione intervento chirurgico

Diagramma di Flusso del PDTA



®


Fase intra-‐operatoria

Posizionamento catetere venoso a 2 vie

Prosecuzione schema terapia e controlli intra-‐operatorio.

Intervento chirurgico

Valutazione compenso Prosecuzione terapia

infusionale Monitoraggio glicemico

Schede 2-‐3-‐5

GesIone immediata Modifica schema terapeuIco

e monitoraggio Eventuale consulenza

diabetologica

Ipoglicemie SI NO

Prosecuzione schema terapeuIco e di controlli

Schede 1-‐2-‐3

Schede 2-‐4



®


Fase post-‐operatoria

Ripresa di alimentazione (rilascio piano nutrizionale) Monitoraggio glicemico

Scheda 1

Compenso glicemico

SI NO

Prosecuzione schema terapeuIco

Passaggio a terapia insulinica s.c. o terapia orale

Consulenza diabetologica per variazione schema

terapeuIco

Dimissione: eventuale consulenza diabetologica

per terapia domiciliare e affidamento a MMG o centro specialisIco di riferimento



®

Fase post-‐operatoria

Matrice delle aMvità e responsabilità del PDTA

ATTIVITA’ FASE PRE-OPERATORIA FASE PERI-OPERATORIA (intra e 24 ore post) FASE POST-OPERATORIA

Attività Responsabile Attività Responsabile Attività Responsabile

Anamnesi ed E. O.

Anamnesi mirata che includa: tipo di DM, tipo di terapia assunta a domicilio, ipoglicemie (frequenza, sintomi, gravità, azioni correttive attuate) o di scompenso metabolico, storia di angina, IMA, storia di ipertensione, misurazione della pressione arteriosa. E.O. inclusi polsi periferici

Chirurgo Anestesista

Richiesta esami ematochimici e strumentali

ECG, glicemia, HbA1c, indici di funzionalità renale, esame urine, elettroliti, emocromo Chirurgo Se necessario Chirurgo

Anestesista Se necessario Chirurgo

Richiesta consulenze Diabetologo, dietista/dietologo Chirurgo

Anestesista Se necessario Chirurgo Team diabetologico, dietista/dietologo Chirurgo

Terapia

Impostazione target glicemici e schema terapia Attuazione protocollo terapia

Diabetologo Infermiere chirurgia

Posizionare catetere venoso periferico a doppia via Attuazione del protocollo di terapia condiviso

Infermiere chirurgia

Anestesista in sala

operatoria

Impostazione nuovo schema terapia Attuazione nuovo schema terapia


Valutazione nutrizionale e impostazione programma nutrizionale

Valutazione stato nutrizionale attuale rilascio programma nutrizionale per la fase pre-operatoria e dell’immediato post-operatorio o NPT o NE quando indicato

Dietista/ Dietologo

Valutazione stato nutrizionale attuale ed eventuale ripresa di alimentazione spontanea (rilascio programma nutrizionale)

Dietista Dietologo

Valutazione stato nutrizionale attuale ed eventuale ripresa di alimentazione spontanea (rilascio programma nutrizionale)

Dietista Dietologo

Controllo glicemie

Impostazione schema Esecuzione controlli


Esecuzione controlli come da protocollo concordato

Infermiere chirurgia

Infermiere di sala

chirurgica Anestesista in

sala operatoria

Impostazione nuovo schema controlli Attuazione nuovo schema controlli


Educazione paziente e famiglia

Presentazione del percorso, degli obiettivi, dei controlli e delle terapie da effettuare Diabetologo Aggiornamento su riconoscimento

ipoglicemie sintomatiche Infermiere chirurgia

Addestramento o verifica delle abilità uso presidi per autocontrollo, ipoglicemie, iperglicemie e terapia. Rilascio materiale educativo di integrazione Educazione alimentare su dieta equilibrata e sostituzioni. Rilascio materiale educativo

Infermiere diabetologia

Dietista Dietologo

Pianificazione interventi

Precedenza nelle liste operatorie: primo nella lista operatoria Chirurgo Pianificazione dimissione e controlli in

ambulatorio chirurgico dedicato Chirurgo

Dimissione Lettera chirurgia Lettera diabetologica

Chirurgo Diabetologo


GesIone dell’iperglicemia in Chirurgia d’elezione

Take Home Messages

•  Programmare l’intervento nel paziente diabeIco quando glicemia, idratazione e compenso eleKroliIco sono o3mizzaI

•  Contestualizzare le Linee Guida sulla cura del paziente diabeIco in Ospedale

•  Condividere le stesse con Primary Care, Chirurgia, Rianimazione, Diabetologia, Servizio InfermierisIco, Laboratorio, DireKori di StruKure, Centro Elaborazione daI, Direzione Sanitaria (GLAM)


GesIone dell’iperglicemia in Chirurgia d’elezione

Take Home Messages

Gestione dell iperglicemia in Chirurgia · Il paziente diabetico in reparto chirurgico Situazione...

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