GESTIONE 5 - SIED

Caratteristicheambientali, strumentali,

accessoristiche:

cosa pretendere, cosa contrattare, cosa “sperare”

Luca Manneschi

5di un Servizio di Endoscopia Digestiva

GESTIONEGESTIONE&

diritti

doveri

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in Endoscopia Digestiva

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doveri

il libro bianco dell’endoscopista

PROGETTARE , REALIZZARE

ORGANIZZARE e

GESTIRE

un Servizio di Endoscopia Digestiva

Felice CosentinoGiorgio BattagliaEnrico Ricci

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doveri

G E S T I O N E 5G E S T I O N E

Caratteristiche ambientali, strumentali,

accessoristiche dei Servizi

di Endoscopia Digestiva:

cosa pretendere, cosa contrattare, cosa “sperare”

Luca Manneschi

© 2003 AREA QUALITÀ® S.r.l.Via Comelico, 3 - 20135 MILANOE-mail: [email protected]

Tutti i diritti riservati

Questo fascicolo è stato stampato dalla tipografia Vigrafica di Monza nel mese di maggio 2003

Impaginazione: il Bozzetto - Milano

AREA QUALITÀ

Introduzione ...................................................................................................................................................... 5

Generalità .............................................................................................................................................................. 6

Caratteristiche della sala endoscopica ............................................................ 7Numero ................................................................................................................................................................ 8Superficie .......................................................................................................................................................... 10Requisiti impiantistici.......................................................................................................................... 11

Altri locali/spazi .......................................................................................................................................... 12

Locale/spazio per la detersione ed alta disinfezione.............. 13

Endoscopi .............................................................................................................................................................. 15

Disinfettaendoscopi - cappe aspiranti .............................................................. 18

Strumenti vari di “sicurezza”.............................................................................................. 18

Accessori ................................................................................................................................................................ 19

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in questo fascicolodi GESTIONE 5GESTIONE

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INTRODUZIONE

Nella prima metà degli anni ’90 la Società Ita-liana di Endoscopia Digestiva (SIED), su invitodell’allora Ministro della Sanità Guzzanti, iden-tificò una serie di requisiti ambientali e stru-mentali necessari per i servizi di EndoscopiaDigestiva.

In questo documento, successivamente pub-blicato [E. De Masi, P. Loriga, L. Manneschi, Li-nee guida per i servizi di endoscopia digestiva, Ed. IlPensiero Scientifico 1996], i Servizi di Endosco-pia Digestiva venivano suddivisi in 2 livelli inbase al volume ed al tipo di attività svolta.

Per ogni livello venivano indicati in dettaglio irequisiti ambientali, strumentali e di accessoririchiesti.

Questo modo di affrontare il problema risenti-va dell’impostazione seguita fino a pochissimianni fa di ricercare una normativa (legge, di-sposizione, regole di esperti ecc.) di cui succes-sivamente richiedere l’applicazione.

In apparenza il sistema sembrava il più sempli-ce ed immediato, in pratica però è risultato fal-limentare perché, a causa delle molteplici diffe-renze locali, in alcuni casi i requisiti richiesti ri-sultavano insufficienti, in altri eccessivi e co-munque le Amministrazioni si sono sempredimostrate restie a dare credito a tutto ciò chenon fosse “obbligo di legge”.

Nella seconda metà degli anni ’90 si è poi affer-mato sempre più il concetto di “Accreditamen-to delle Strutture” sia in senso autorizzativo(Accreditamento Regionale obbligatorio), sia insenso di ricerca volontaria di un sempre mag-gior livello di Qualità (Accreditamento “tra pa-ri” o all’Eccellenza).

Entrambe portano ad un cambiamento dimentalità non più di tipo rivendicativo e dicontrapposizione (quella che aveva portato laMansionario, quale strumento di obbligo/pro-tezione dell’attività infermieristica), ma respon-sabile e propositiva basata sulla comune valu-tazione del rapporto necessità/risorse/risultati.I Criteri contenuti nei Manuali di Accredita-mento sia Regionale (delibera regione Toscana980 del 1/9/97) che della SIED [E. De Masi, L.Manneschi, E. Ricci, Manuale della qualità della ga-stroenterologia, Ed. Area Qualità 2001] dettanosolo dei principi generali da cui trarre il “meto-do” per ricavare i valori da discutere-concor-dare con le proprie Direzioni aziendali.

Luca ManneschiServizio Autonomo di Endoscopia Digestiva, Nuovo Ospedale S. Giovanni di Dio, Azienda Sanitaria 10 di Firenze

Caratteristiche ambientali, strumentali,accessoristiche: cosa pretendere, cosa contrattare, cosa “sperare”

G E S T I O N E 5G E S T I O N E &diritti

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In conclusione, i requisiti a suo tempo indicati

dalla SIED non sono da consideraresbagliati, ma superati per il metodo

di affrontare il problema.

GENERALITÀAlla luce di quanto detto nelle premesse, pensosia meglio suddividere i requisiti non più indue categorie in base al livello del Servizio, main tre aree.

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Il livello minimo è quello dettatodalle leggi e dai principi di sicurezza e di dignità sia dei pazienti che degli operatori, è il livello al di sotto del quale non si deve mai scendere egiustifica atteggiamenti radicaliaffinchè venga rispettato.Contravvenire a questi requisiticomporta una responsabilità legalee morale diretta degli operatori(medici ed infermieri) prima diquella della Azienda.

Costituisce la grande area grigianella quale ci muoviamo di regola. In questo spazio le dotazionivanno tenacemente discusse e concordate tra gli operatori e l’Azienda basandosi sulla valutazione dellenecessità/risorse/risultati.Alla base di questo rapportodevono esserci le conoscenzeepidemiologiche (bacino di utenza,incidenza delle varie patologie), la Mission e la Vision del Servizio,il budget assegnato, la valutazionecostante dei risultati.Le responsabilità delle scelte e dei risultati sono in questo casocondivise, in base alle competenze,tra gli operatori e la DirezioneAziendale.

Copre il livello di punta delle dotazioni e costituisce la realizzazione di progetti-obbiettivi avanzati. Anche in questo valgono i principidi costruzione e condivisioneprecedenti, ma l’interesse è rivoltoad aspetti “particolari” soprattuttoper Servizi così detti “di riferimento”.

livello di relizzazionespazio di oscillazionelivello minimo

LE TRE AREE DEI REQUISITI DEL SERVIZIO

LIVELLO MINIMO SPAZIO DI OSCILLAZIONE LIVELLO DI REALIZZAZIONE

TAB. 1: TABELLA RIASSUNTIVA

Legge,sicurezza e dignitàpazienti e operatori

Finalità concordate(mission, vision)

Realizzazione di progettiobiettivi

Responsabilità individualeOperatori

Responsabilità condivisaAzienda - operatori

Risultato condivisoAzienda - operatori

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CARATTERISTICHE DELLA SALAENDOSCOPICA

Affrontiamo per primo l’aspetto cardine diogni Servizio di Endoscopia Digestiva: le carat-teristiche (numero, superficie, requisiti impian-tistici) delle sale di endoscopia.

I requisiti dettati dei Manuali di Accreditamen-to sono abbastanza generici.

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Caratteristiche ambientali, strumentali, accessoristiche: cosa pretendere, cosa contrattare, cosa “sperare”

I locali e gli spazi devono essere correlati alla tipologia ed al volume delle prestazionierogate e comunque devono essere assicurati:una sala per endoscopia con spogliatoio eservizio igienico dedicato.

ACCREDITAMENTO REGIONALE

Cap. VII STRUTTURE

I locali devono essere strutturati secondo una razionalità che tenga conto della praticità d’uso, del rispetto delle norme di sicurezza, delle esigenze igienico-sanitarie, del comfort dei clienti e degli operatori.

definizione

ACCREDITAMENTO DELLA GASTROENTEROLOGIA

NUMERO 1. Livello minimoPuò sembrare ovvio indicare una sala come li-vello minimo, in realtà fino a non molto tempofa era frequente che la sala di endoscopia ve-nisse condivisa con ambulatori clinici, chirur-gia ambulatoriale, medicazioni o altro.

Queste situazioni sono ad oggi INACCETTABI-LI per problemi di:

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• volumi di attività

ogni struttura deve produrre un volume di prestazioniminimo per garantire la “manualità” degli operatori (medicied infermieri) ed ammortizzare l’impegno economico distrumenti ed accessori.

Tali volumi non sono realizzabili con un utilizzo “part-time”di un’unica sala.

• gestione delle attrezzature

la dotazione di ogni sala comprende numerosi, costosi edelicati apparecchi che sono a rischio in un porto di mare incui transitino molti operatori/pazienti diversi.

Esami/anno 1.500/2.000Media matematica 6-8 esami/die

Media pesata 7-9 esami/die

Tempi giornalieriRange di attività 7.30’ - 14.30’Apertura della sala 45’Attività netta 5h 30’Chiusura della sala 45’

Tempo medio di esecuzione esame 40’-50’

La media matematica (esami/anno : 52 settimane : 5 gg/settimana) non è applicabile alla programmazione dellesingole sedute in quando non considera ferie, festività,stagionalità delle patologie, imprevisti

La media pesata cerca di valutare queste variabili calcolandol’attività a pieno regime e riducendola nei periodo di ferie ecc.Una pesatura a mio avviso accettabile è quella che considerapieni circa 10 mesi/anno modificando così la formula dicalcolo in (esami/anno : 42 settimane : 5gg/settimana)

I tempi sono volutamente calcolati non esatti in termini diorario contrattuale, ma arrotondati per semplicità e perribadire l’aspetto di esempio anche in considerazione dellapossibile variabilità dell’orario contrattuale

Si tratta di un tempo lordo condizionato da una notevolequantità di variabili (numero degli strumenti, postazioni didisinfezione, programmazione degli accessi, interazione con ireparti, percentuale di indagini complesse ecc.)

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2. Spazio di oscillazioneIl numero di sale deve essere in base al volume-tipologia di attività prevista (operatori/Azienda). Non è facile stabilire con esattezza il numeropreciso di indagini/anno eseguibili in una sala

TAB. 2: ESEMPIO DI MODELLO DI ATTIVITA’ DI UNA SALA

ATTIVITÀ SOLO AL MATTINO

Esami/anno 2.500/3.000Media matematica 10-12 esami/die

Media pesata 12-14 esami/die

Tempi giornalieriRange di attività 7.30’ - 19.30’Apertura della sala 45’Attività netta 5hPulizia intermedia 30’Attività netta 5hChiusura della sala 45’

Tempo medio di esecuzione esame 40’-50’

L’estensione dell’attività al pomeriggio non porta al“raddoppio” dell’attività perché risente della necessità di unapulizia intermedia della sala e risente maggiormente di alcunicondizionamenti (es. portantini disponibili) quando si lavoraal di fuori di quello che è considerato il range di massimaattività di tutta la struttura ospedaliera

ATTIVITÀ AL MATTINO E AL POMERIGGIO

MODELLO PROPOSTO COMMENTI

endoscopica, comunque, senza la pretesa diun’esattezza matematica ma come esempio dimetodo, si può costruire il seguente modelloriferibile all’attività di una singola sala.

3. Livello di realizzazioneComprende le sale “dedicate” ad attività dipunta quali ad esempio quella radiologica, la-ser, o ESLW (Litotrissia extracorporea con onded’urto).

SUPERFICIE1. Livello minimoLo spazio minimo di una sala endoscopica èquello che permetta la presenza di una dota-zione minima (letto, fonte-processore, carrelloaccessori, carrello emergenza, “movimento ba-rella”) e l’attività di almeno 3 operatori.

Gli spazi possono essere ridotti se al di fuoridella sala sono disponibili altri locali/spazi(stoccaggio, refertazione, disinfezione) o se sitratta di una seconda sala.

La superficie calcolata come minima, in base aquesti parametri, oscilla tra i 12 e i 15 m2.

2. Spazio di oscillazionePer poter eseguire in sicurezza indagini tera-peutiche anche complesse ed in pazienti a ri-

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LIVELLOMINIMO SPAZIO DI OSCILLAZIONE LIVELLO DI

REALIZZAZIONE

TAB. 3: RIEPILOGO NUMERO SALE

1non a 1/2

In base ai volumi previstiUna sala solo mattino 1.500/2.000 esami/anno

Una sala mattina e pomeriggio 2.500/3.000 esami/anno

Sala RxSala laserSala ESWL

schio sono necessari spazi maggiori (Apparec-chio anestesia, “movimento letto”) e l’attività di4-5 operatori. Inoltre, sia per motivi di pratici,che per la cronica carenza di stanze, è beneprevedere spazi per stoccaggio e refertazione.

La superficie calcolata come sufficiente, in basea questi parametri, oscilla tra i 20 e i 25 m2.

3. Livello di realizzazionePer le sale “dedicate” ad attività complesse sononecessari spazi aggiuntivi legati al volume del-le rispettive attrezzature ad alla presenza di ul-teriori operatori

La superficie calcolata come sufficiente, in basea questi parametri, oscilla tra i 25 e i 30 m2.

LIVELLOMINIMO

SPAZIO DIOSCILLAZIONE

LIVELLO DIREALIZZAZIONE

TAB. 4: RIEPILOGO SUPERFICIE

12-15 m2 20-25 m2 25-30 m2

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REQUISITI IMPIANTISTICISi tratta senz’altro del settore in cui esistonopiù norme e nel quale c’è minor spazio per la“contrattazione”.

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LIVELLO MINIMOCEI 64-4, CEI 64-13 SPAZIO DI OSCILLAZIONE LIVELLO DI REALIZZAZIONE

TAB. 5: TABELLA RIASSUNTIVA IMPIANTI

Impianti elettrici• nodo equipotenziale• messa a terra• continuità elettrica (autogeno)

Sistema di areazione• finestre• aria condizionata

Gas• O2

• aspirazione (duplice)

Impianti elettrici• pavimento antistatico• gruppo di continuità

Sistema di areazione• a flusso turbolento

Impianto elettrico• gabbia di Faraday

Sistema di areazione• a flusso laminare

Gas per anestesia• protossido• aspirazione gas• aria compressa

ALTRI LOCALI/SPAZIEntrambi i Manuali di Accreditamento (Regio-nale, SIED) parlano di locali intesi nella comuneaccezione di stanza o in alternativa di spazi.

Infatti la tendenza attuale è quella di concen-trare e ridurre al massimo gli spazi destinati al-le singole attività.

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LIVELLO MINIMOAccreditamento Regionale

SPAZIO DI OSCILLAZIONEAccreditamento SIED LIVELLO DI REALIZZAZIONE

TAB. 6: TABELLA RIASSUNTIVA ALTRI LOCALI-SPAZI

SALA ENDOSCOPICA

• spogliatoio/servizio igienicodedicato a pazienti

• risveglio-osservazione

• lavaggio alta-disinfezione

• sterilizzazione o accessoregolamentato ad un“servizio di sterilizzazione”

• sala di attesa dedicata

• segreteria/accettazione

• spogliatoio/servizio igienicoper il personale

• servizio igienico perportatori di handicap(almeno uno per piano)

• stanza medici/colloquiriservati

• cucinetta/stanza infermieri

• magazzino/ripostiglio

• sala di attesa differenziataesterni, ricoverati

• ambulatori (clinici, ECO,fisiopatologia digestiva)

• day hospital

• sala riunioni

Per questo è necessario spesso ricorrere a so-luzioni tipo “monolocale” nel quale sono stra-tegicamente dislocate tutte le funzioni.

I concetti da tenere presenti sono comunque ilrispetto della privacy ed i percorsi (pulito,sporco).

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LOCALE/SPAZIO PER LA DETERSIONE ED ALTA DISINFEZIONE

Dopo la sala di endoscopia è sicuramente il se-condo locale/spazio critico di un Servizio diEndoscopia Digestiva.

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Sarebbe sicuramente il gold standard,ma gli attuali endoscopi flessibili nonresistono all’autoclave, non hanno unadurata accettabile se sottoposti a gasplasma e la sterilizzazione con ossido dietilene obbliga tempi eccessivamentelunghi.

È ad oggi il compromesso ritenutoaccettabile purché garantita.

L’alta disinfezione manuale ha ilvantaggio di un minor trauma per glistrumenti, ma gli svantaggi di unavariabilità individuale ed il rischio diesposizione a sostanze tossiche per ilpersonale.

L’alta disinfezione con macchineautomatiche a circuito chiuso offre ivantaggi di una esecuzionestandardizzata e di sicurezza per ilpersonale, di contro sono tutte più omeno traumatizzanti per gli strumentied espongono a grossi rischi in caso diun loro inquinamento non riconosciuto.

alta disinfezionesterilizzazione

PRINCIPI E LIMITI NEL TRATTAMENTO DEGLI ENDOSCOPI

Senza entrare nell’annosa questione del tratta-mento degli endoscopi vorrei ricordare i prin-cipi ed i limiti cui dobbiamo sottostare.

A commento di quanto esposto nella tabella vorrei precisare:

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LIVELLO MINIMOAccreditamento Regionale SPAZIO DI OSCILLAZIONE LIVELLO DI REALIZZAZIONE

TAB. 7: RIEPILOGO SPAZIO DISINFEZIONE

• lavello- in acciaio inox- acqua calda e fredda- rubinetteria NON manuale

• alta disinfezione a circuito chiuso

OPPURE

• cappa aspirante per la protezione da vapori

• ambiente separato

• contiguità con le saleendoscopiche

• aria compressa

• vuoto

• pavimento impermeabilecon scarico declive

• lavello con acqua filtrata

• cappa a flusso laminare con areazione bilanciata

• disinfetta endoscopi a circuito chiuso

• autoclave

• gas-plasma

• ossido di etilene

L’alta disinfezione manuale deveessere limitata a strutture a“basso volume diattività” o insituazioni diemergenza.

Le cappe di aspirazione devono essere a flusso inmodo che i vapori vengano aspirati “dal basso”allontanandosi daglioperatori e non comeavverrebbe in unanormale cappa aspirantein cui gli operatoriverrebbero investiti da unflusso addiritturaaumentato di vaporitossici.

Gli operatori devono sempreutilizzare tutti i presìdi protettivirichiesti (guanti, copri-avambracciaimpermeabili, occhiali,mascherina) anche se l’attivitàroutinaria ed i ritmi imposti dallecircostanze spesso portano adatteggiamenti di trascuratezza.

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ENDOSCOPI Il problema degli endoscopi potrebbe esseredefinito come il Calvario quotidiano perché rap-presenta per le Aziende una delle voci di spesapiù elevate e costanti, mentre per gli operatori èin genere il collo di bottiglia che condiziona, inmaniera spesso imprevedibile l’attività.

Uno dei primi passi da fare per la condivisionedei risultati e delle responsabilità tra Aziendaed operatori è quello di rapportare l’attività trapersonale/sale di endoscopia (in genere in nu-mero costante) ed endoscopi (in genere in nu-mero molto variabile).

1. Livello minimoL’Accreditamento Regionale prevede, per l’ese-cuzione di indagini diagnostiche, un livello ve-ramente minimo di strumenti: un gastroscopioed un colonscopio non considerando aspettiquali la continuità del servizio e suggerendo inpratica di ripetere l’esame in casodi guasti improvvisi.

In caso di indagini terapeuti-che invece prevede, su istanzadel rappresentante della SIED,la presenza di almeno duestrumenti e due fonti per po-ter completare, anche in casodi guasto improvviso, un’in-dagine terapeutica intrapresa.

2. Spazio di oscillazioneAffinché una sala endoscopica possa funzio-nare con continuità, considerando che una di-sinfettaendoscopi può contenere due strumen-ti e che il tempo di detersione/alta disinfezionesupera di poco i 30’, sono necessari almeno 4strumenti (2 gastroscopi e 2 colonscopi) purchéEFFICIENTI.

Difficile è stabilire il numero di strumenti ne-cessari per mantenerne 2+2 in efficienza du-rante i tempi di fermo per manutenzione ordi-naria e straordinaria.

Nella pubblicazioni specializzate si trovano in-dicati 3+3 o addirittura 4+4.

Per scegliere una delle due formule credo sianecessario valutare alcuni parametri.

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più sale integrate per possibile scambiostumenti

sostituzioni garantite in tempi rapidi:

• scorta aziendale

• contratto di manutenzione (in genere solo per riparazioni oltre unnumero di giorni concordato)

• contratto di noleggio (con sostituzione garantita in tempi brevi)

integrazione con altre strutture per scambiostrumenti o su cui dirottare parte dei pazientiprogrammati

c

b

a

FATTORI CHE POSSONO RIDURRE IL NUMERO (3+3)

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Esistono degli indicatori per valutare il rischio di usura degli strumenti: per i gastroscopi suggerisco la percentuale di indagini terapeutiche o con biopsie, per i colonscopi, oltre alla stessa percentuale anche quella di pancolonscopie.

Nella Azienda Sanitaria di Firenze operano 4 Sezioni di Endoscopia Digestiva cheindicheremo, per motivi di anonimato, A, B, C, D.

Risulta evidente che i gastroscopi della Endoscopia C (molte terapeutiche e biopsie quasi atutti) avranno un prevedibile maggior rischio di usura rispetto a quelli della Endoscopia A(poche terapeutiche e biopsie selezionate).

Viceversa i colonscopi della Endoscopia B (molte terapeutiche ed alto tasso dipancolonscopie) saranno più a rischio rispetto a quelli delle Endoscopie D (pocheterapeutiche) e C (basso tasso di pancolonscopie).

esempio 1

FATTORI CHE POSSONO AUMENTARE IL NUMERO PER USURA/RISCHIO GUASTI (4+4)

TAB. 8: AZIENDA SANITARIA DI FIRENZE

53% 54% 67% 60%

Gastroscopi

- Terapeutiche + biopsie

34%

50%

37%

88%

37%

56%

Colonscopi

- Terapeutiche+biopsie

- Pancolonscopie 38%

32%

Endoscopia A Endoscopia DEndoscopia CEndoscopia B

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3. Livello direalizzazione

In questo campo valela massima libertà, te-nendo però presenteche, per i problemi le-gati alle indagini tera-peutiche e richiamatidalle disposizioni re-gionali, i duodenosco-pi devono essere al-meno due anche seuno non necessaria-mente a largo canale.

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Il numero di endoscopie del tratto superiore ed inferiore non è in rapporto costante tra i variServizi per cui è possibile applicare la formula 3+4 o 4+3 a seconda delle situazioni.

Sempre prendendo per esempio l’Azienda Sanitaria di Firenze risulta evidente chel’Endoscopia A necessita più di gastroscopi che di colonscopi, mentre l’Endoscopia B necessita di strumenti in ugual numero.

esempio 2

FATTORI CHE POSSONO VARIARE IL RAPPORTO NUMERICO


71% 51% 62% 52Gastroscopie

29% 49% 38% 48%Colonscopie



TAB. 10: TABELLA RIEPILOGATIVA ENDOSCOPI

• gastroscopio

• colonscopio

• fonte luminosa

IN CASO DI TERAPEUTICA N. 2

OGNI SALA

• n° 2 strumenti EFFICIENTIper tipologia

• duodenoscopio

• strumenti pediatrici

• strumenti ad ampio canale

• ecoendoscopio

• digiunoscopio

• gastroscopio transanasale

STRUMENTI VARI DI “SICUREZZA”

DISINFETTAENDOSCOPICAPPE ASPIRANTI

Valgono per le disinfettaendoscopi eper le cappe quanto detto a proposi-to della sala di disinfezione salvoprecisare che per ogni sala di endo-scopia devono essere previste alme-no due “postazioni” di disinfezione(una disinfetta endoscopi a due po-sti o due disinfetta endoscopi ad unposto).

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GESTIONE

LIVELLO MINIMOAccreditamento Regionale SPAZIO DI OSCILLAZIONE LIVELLO DI

REALIZZAZIONE

TAB. 11: TABELLA RIEPILOGATIVA

• n° 1 disinfetta-endoscopi automatica

OPPURE

• cappa aspirante per laprotezione da vapori

• n° 2 postazioni per sala (ad avvio differibile)

• cappa aspirante per emergenza

• macchina ad ultrasuoni per accessori

• autoclave

• ossido di etilene

• perossido di idrogeno


TAB. 12: RIEPILOGO STRUMENTI DI SICUREZZA

• saturimetro digitale

• carrello per emergenze conmonitoraggiocardiovascolare erespiratorio

• n° 1 saturimetro per sale + 1per risveglio/attesa

• defibrillatore

• amplificatore di brillanza

• ventilatoreautomatico/anestesia

• ecografo

• manometria/pHmetria

• litotritore extracorporeo ecc.

A completamento dell’e-lenco riporto alcuni Cri-teri contenuti nel Ma-nuale di Accreditamentodella Gastroenterologia lacui applicazione è impor-tante quanto la presenzadegli apparecchi stessi.

C-4

Per tutto il personale medico ed infermieristico deve esseredocumentata e verificabile la partecipazioni a corsi di BLS(Basic Life Support) con cadenza non inferiore a un anno.

Qualora, per motivi logistico-ambientali, la possibilità di in-tervento di uno specialista in Anestesia e Rianimazione nonpossa avvenire immediatamente, è necessario che almeno imedici abbiano partecipato, con le medesime modalità, acorsi di ACLS (Advanced Cardiological Life Support).

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8-7

Devono essere presenti leattrezzature necessarie peruna rianimazione di base(BLS) e per una ACLS (ossi-geno e mezzi per sommi-nistrarlo, respiratori ma-nuali tipo Ambu, monitordefibrillatore, aspiratore,farmaci) e devono esserefacilmente accessibile daparte di tutto il personale.

INTERPRETAZIONE

Le attrezzature per la rianimazione devono essere collocate su uncarrello o in un armadio, facilmente accessibili in ogni momen-to da parte del personale, preferibilmente in un zona “centrale”rispetto alle possibili esigenze.

• Le attrezzature necessarie per una BLS sono: cannule orofaringee,ossigeno e mezzi per somministrarlo, respiratori manuali tipoAmbu, monitor defibrillatore, aspiratore, farmaci.

• Le attrezzature necessarie per una ACLS sono: le stesse della BLS,necessario per intubazione endotracheale, sistema di ventilazioneassistita manuale (va-e-vieni), monitor defibrillatore con stimola-tore esterno, farmaci.

ACCESSORIIl numero di accessori disponibili in Endosco-pia Digestiva è molto elevato ed in continua ecostante crescita, la scelta tra i vari tipo è lega-ta alla manualità ed alla abitudine di ogni sin-golo operatore, per cui ritengo poco proficuoun elenco ed una descrizione in dettaglio.

Sono invece importanti almeno due aspetti ri-guardanti la tipologia minima e come calcola-re la dotazione e le scorte.

1. Livello minimoLa tipologia minima per una diagnostica pre-vede:

• le pinze bioptiche in quanto complemen-to indispensabile di ogni diagnostica en-doscopica

• gli aghi da sclerosi quale strumento menocostoso e di più generale utilizzo per ese-guire un’emo-stasi. Un san-guinamento in-fatti più essereriscontrato oprovocato an-che durante unaindagine dia-gnostica e nonpuò essere sen-za possibilità ditrattamento.

NUMERO E SCORTE DI ACCESSORI STERILIZZABILI

Per stabilire il numero necessario di accessoristerilizzabili suggerisco il seguente procedi-mento.

• stabilire l’utilizzo giornaliero pesato del-l’accessorio, costituendo così il Kit giorna-liero

• moltiplicarlo per i giorni necessari per ilprocesso di sterilizzazione

• aggiungere un Kit di scorta.

LIVELLO MINIMO

TAB. 13: TABELLA ACCESSORI

• pinze bioptiche

• aghi da sclerosi

Kit giornaliero

x giorni per sterilizzazione

+ Kit di scorta

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GESTIONE

Dai dati della attività sappiamo il numero di pazienti sottoposti a biopsia nelle Endoscopie Digestive della AziendaSanitaria di Firenze, su questo possiamo calcolare, con la stessa formula usata per il calcolo della attività programmata,il numero di biopsie/pesate/die cioè il “Kit giornaliero” necessario.

Applicando la formula suggerita:

Kit giornaliero x (giorni per sterilizzazione) + (Kit di scorta)

possiamo calcolare la quantità necessaria

esempio

PINZE BIOPTICHE


(758)4

(498)3

(1.168)6

(751)4

Gastroscopie- Biopsie/anno- Biopsie pesate/die

(87)1/2

(168)1

(231)1

(125)1

Colonscopie- Biopsie/anno- Biopsie pesate/die

5 4 7 5KIT GIORNALIERO


Endoscopia A 5 15x 2 + 5

Endoscopia B 4 12x 2 + 4

Endoscopia C 7 21x 2 + 7

Endoscopia D 5 15x 2 + 5

Kit giornaliero TOTALEKit di scortaGiorni disterilizzazione

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TIPOLOGIADI ACCESSORI

Nella scelta della ti-pologia bisogna an-che considerare il bi-lanciamento delle di-verse lunghezze (ac-cessori per gastrosco-pi/accessori per co-lonscopi) con i rispet-tivi costi diversi.

MONOUSO A FREQUENTE UTILIZZO

Questi accessori hanno un approvvigiona-mento più lungo e complesso per cui:

• il Kit deve essere calcolato sui consumipesati trimestrali, semestrali o annualipreferiti dall’Azienda

• moltiplicato per il tempi di approvvigio-namento medio

• aggiungendo un Kit di scorta corrispon-dente al fabbisogno corrispondente altempo di approvvigionamento straordi-nario.

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Dai dati della attività sappiamo il numero di pazienti sottoposti a biopsia nelle EndoscopieDigestive della Azienda Sanitaria di Firenze, su questo possiamo calcolare, con la stessa for-mula usata per il calcolo della attività programmata, il numero di biopsie/pesate/die cioè il“Kit giornaliero” necessario. La media matematica suggerirebbe di suddividere per econo-mia le pinze bioptiche in 80% corte da gastroscopi, e 20% lunghe da colonscopi. Però laconsiderazione che“accessori lunghisono utilizzabili instrumenti corti, manon viceversa!” fasuggerire un più ra-zionale 50%.

esempio

ACCESSORI

MONOUSO A RARO UTILIZZO E COSTOSI(PROTESI ESPANDIBILI)Esistono le tre possibilità riportate in tabella:


80% 50%Gastro pinze corte

20% 50%Colon pinze lunghe

Biopsie effettuate Razionalità di utilizzo

TAB. 16: ANALI DELLE 3 POSSIBILITA’

• Disponibilitàimmediata

• Costi molto elevatiScorta individuale

• Costi contenuti • Tempi comunquelunghi

Ordine “rapido”

• Disponibilitàimmediata

• Costi contenuti

• Necessità di mentalitàmanageriale da partedell’Azienda e deglioperatori

Conto venditaaziendale:l’Azienda• sceglie una ditta

fornitrice• tiene in magazzino

un articolo per ognitipologia e misura

• paga e rimpiazza solodopo l’utilizzo

VantaggiPossibilità Svantaggi

&diritti

doveri

5GESTIONE

22

GESTIONE

Note

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&diritti

doveri

saranno trattati i seguenti argomenti:

Ruoli, mansioni, responsabilità del personale

La gestione degli acquistie delle apparecchiatureendoscopiche

nei prossimi fascicolidi GESTIONEGESTIONE

6

7

CODICE ARTICOLO 33050036

LA REALIZZAZIONE DI QUESTO PROGETTO EDUCAZIONALE È RESA POSSIBILE GRAZIE AL CONTRIBUTO DI

GESTIONE 5 - SIED

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