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Il pallone intragastrico per pazienti obesi

a cura di R. Conigliaro, C. Guatti Zuliani, L. Camellini

GESTIONEGESTIONE&

diritti

doveri di un Servizio di Endoscopia Digestiva

Il libro bianco dell’endoscopistaF. Cosentino, G. Battaglia, E. Ricci

1717

in Endoscopia Digestiva

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Felice CosentinoGiorgio BattagliaEnrico Ricci

il libro bianco dell’endoscopista

PROGETTAZIONE

ORGANIZZAZIONE

GESTIONE

GOVERNO CLINICOin un Servizio di Endoscopia Digestiva

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G E S T I O N E 17G E S T I O N E

Il pallone intragastrico per pazienti obesi: un facile approccio

ad un problemacomplesso?

a cura di R. Conigliaro, C. Guatti Zuliani, L. Camellini

Introduzione .................................................................................................................................................... 5

I palloni intragastrici ........................................................................................................................ 7

Indicazioni all’applicazione del pallone intragastrico e selezione dei pazienti .............................................................................................................. 8

Protocollo di applicazione .................................................................................................... 10

Alimentazione, comportamenti e consigli alimentari........ 15

Risultati a breve e lungo termine ............................................................................ 16

Complicanze .................................................................................................................................................... 16

La nostra esperienza ........................................................................................................................ 18

Conclusioni ........................................................................................................................................................ 19

Bibliografia .......................................................................................................................................................... 20

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in questo fascicolodi GESTIONE 17GESTIONE

© 2005 AREA QUALITÀ® S.r.l.Editore certificato ISO 9001:2000Via Comelico, 3 - 20135 MILANOE-mail: [email protected] i diritti riservati

Questo fascicolo è stato stampato dalla tipografia Vigrafica di Monza nel mese di dicembre 2004

Impaginazione: Area Qualità - Maurizio Duranti

AREA QUALITÀ

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INTRODUZIONE Il problema dell’obesità sta realmente dilagandonel mondo occidentale. Negli Stati Uniti già af-fligge il 30% della popolazione, in Europa è piùcontenuto ma interessa ormai quasi il 10% dellapopolazione ed in età sempre più giovanile.

È ovvio che il primo approccio corretto quan-do il soggetto prende coscienza delle sue con-dizioni e decide di diminuire di peso è la dietaalimentare ipocalorica associata a ginnastica edesercizio muscolare (camminate, corse, nuotateecc...); purtroppo però riuscire a fare la dietanon è semplice! I soggetti obesi presentanospesso una forte “dipendenza dal cibo” per cuise già è molto difficile fare la dieta ed ottenere

Rita Conigliaro, Claudia Guatti Zuliani, Lorenzo CamelliniServizio di Endoscopia Digestiva, Azienda Ospedaliera S. Maria Nuova di Reggio Emilia

Il pallone intragastrico per pazienti obesi: un facile approccio ad un problema complesso?

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la prima (come pure la seconda o la terza) ri-duzione di peso riuscire poi a mantenere il pe-so “FORMA” spesso è quasi impossibile.Secondo uno studio recente il 2,3% della po-polazione degli USA presenta un indice dimassa corporea (body mass index o BMI) su-periore al 40% [1,2] ciò significa che esistonopiù di 6 milioni di pazienti per i quali sarebbeutile intervenire drasticamente sull’eccesso dipeso per evitare le complicanze mediche del-l’obesità, infatti a questi livelli bisogna prende-re coscienza che di obesità si può morire. Ne-gli USA attualmente tale condizione rappre-senta la seconda causa di morte prevenibile do-po quella da fumo [1]. Le complicanze mediche associate all’obesitàsono elencate in TABELLA 1.

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IpertensioneVasculopatie periferiche

Arresto cardiaco da causa ignota Stasi venosa

Patologie della colecistiMalattia da reflusso gastroesofageo

Steatopatie non alcoliche Steatosi epatica

DismenorreaInfertilità

Incontinenza urinaria

AmenorreaIperlipidemia

Diabete mellito tipo 2

Ernia della parete addominaleArtropatie degenerative

Patologie dei dischi intervertebrali

Adenocarcinoma della mammellaAdenocarcinoma del colon

Adenocarcinoma endometrialeAdenocarcinoma della prostata

Compromissione della vita di relazioneDepressione

Compromissione socio-economica

Sindrome da ipoventilazione dell’obesoApnea ostruttiva notturna

Cardiovascolari

Rischi per la salute correlati all’obesità

Gastrointestinali

Ginecologiche/urinarie

Endocrino-metaboliche

Muscoloscheletriche

Neoplastiche

Neurologiche/psicologiche

Polmonari

TAB. 1: COMPLICANZE MEDICHE DELL’OBESITÀ

I PALLONI INTRAGASTRICIGià agli inizi degli anni 80 si era pertanto pen-sato ad escogitare mezzi mininvasivi per inter-venire sulla riduzione di peso sfruttando la fi-losofia dei metodi “restrittivi”.Tale filosofia si basa sul concetto della riduzio-ne della funzione gastrica di serbatoio, costrin-gendo il paziente a ridurre la quantità di cibointrodotta per ciascun “pasto”.I primi dispositivi usciti in commercio procu-ravano un tasso di complicanze sproporziona-to rispetto alla patologia benigna a cui eranorivolti senza peraltro garantire sufficienti risul-tati [5-8] per cui il mondo degli endoscopisti harapidamente abbandonato tale tecnica che nonsi era, per la verità, mai affermata definitiva-mente.

La problematica infatti non è sicuramente anda-ta “per la maggiore“ in quegli anni tanto è veroche la letteratura si è poco occupata dell’argo-mento: gli ultimi editoriali usciti risalgono al1988 [9,10] (anche se erano pubblicati su presti-giose riviste), non esistono metanalisi, solo 6 re-view sono state pubblicate dal 1987 al 1993 [11-16], ed è degli ultimi dodici anni circa la pubbli-cazione di alcuni trials prospettici randomizzati.

I meccanismi d’azione su cui si basa l’effica-cia dei palloni intragastrici (PI) non sono del tut-to noti [17] ma comunque sono riconducibili a:

Non influenzano invece il tasso sierico né digastrina né di insulina.Questi meccanismi vanno quindi intesi comeun aiuto fornito al paziente ad osservare la die-ta, non come un mezzo che da solo possa inqualche modo interferire con l’assorbimento oil metabolismo.

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Pallone intragastrico per pazienti obesi

Da quanto esposto nella tabella si evince che,in questi pazienti, la riduzione di peso non ri-sponde solo ad una esigenza estetica ma ancheterapeutica. Già dagli studi eseguiti sull’efficacia degli inter-venti di chirurgia bariatrica si è dimostrato, co-me affermato nel ‘91 dalla National Institute ofHealth (NIH) [3], che una riduzione di peso in-torno al 50% del peso in eccesso risulta efficacenella cura di un diabete tipo 2 in circa il 90%dei pazienti mentre l’apnea notturna e la di-spnea già si risolvono con un calo ponderale di15-20 kg. Pure l’ipertensione si risolve in un60-79% di pazienti e quasi il 100% dei pazientiipertesi che riducono il peso del 20% riduconomolto o aboliscono l’assunzione di farmaciipotensivi.

Un altro problema frequentemente correlato al-l’obesità è il dolore articolare a carico degli artiinferiori o la progressione delle malattie articola-ri degenerative, il calo ponderale risolve o co-munque riduce in modo significativo il dolorearticolare e soprattutto rende possibili interventidi artroplastica che sarebbero controindicati inpazienti che non riducono almeno del 20-30% illoro peso [2,3]. Ugualmente dicasi per la cardiochirurgia, ovel’intervento in pazienti non più grandi obesi ri-duce le complicanze post-operatorie in modosignificativo [4].Tale approccio al problema giustifica pertantola ricerca di mezzi meno frustranti della soladieta ma non demolitivi o definitivi come lamaggior parte degli interventi di chirurgia ba-riatrica, o ancor più si è reso sempre più neces-sario un intervento che potesse consentire alpaziente di ridurre il suo peso del 20-30% inmodo da poter poi affrontare un interventochirurgico di qualsiasi tipo senza incorrere incomplicanze maggiori gravi.

Sulla scorta di tali presupposti è iniziata la ricer-ca di mezzi mininvasivi che potessero trovareun ruolo applicativo in questi tipi di situazioni.

• riduzione “meccanica“ della cavitàgastrica

• stimolazione sui barocettorigastrici con rallentatosvuotamento gastrico

• senso di peso e gonfiore che sitramuta in senso più o menocostante di ripienezza gastricariducendo il senso di fame spessomolto presente nei pazienti obesi.

costruzione e commercializzazione dei palloni. Il pallone che attualmente è più diffuso incommercio (e di cui anche gli autori hannoesperienza diretta) ed è applicabile solo in Eu-ropa, perché negli USA è ancora in corso lasperimentazione per ottenere l’approvazioneFDA, è il Bioenterics Intragastic Balloon (BIBR)della Bioenteric Corporation, California - USA.È costruito in silicone biocompatibile, ha ilmarchio CE, non contiene lattice né materiali ingomma naturale.

INDICAZIONI ALL’APPLICAZIONE DEL PALLONE INTRAGASTRICO E SELEZIONE DEI PAZIENTI

Le indicazioni al posizionamento del PI elenca-te in TABELLA 2, vanno vagliate con cura.

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Dalla fine degli anni 80 circa alcuni tipi di pal-loni sono stati studiati [5-7] e soprattutto si èmessa a punto la tecnica complessiva chiaren-do i passaggi che rimanevano incerti per evita-re complicanze ed insuccessi per esempio si èstabilita la quantità di acqua utile per ottenerel’effetto desiderato, quanto tempo doveva re-stare in situ il pallone, se era possibile ripeterneil posizionamento e con quale intervallo tem-porale, come eseguire il follow-up durante lapermanenza del pallone nel viscere gastrico.Tutti questi punti controversi e altri aspetti del-la metodica sono stati definiti in un Workshoptenutosi in Florida nel Marzo 1987 a cui parte-ciparono 75 esperti internazionali gastroente-rologi, chirurghi, nutrizionisti, ed endocrinolo-gi [17] ove pertanto si è standardizzata unametodologia che viene ormai utilizzata in tuttigli studi sull’argomento [18-24]. Inoltre in quel-l’occasione gli esperti dichiararono anche le ca-ratteristiche tecniche standard consigliate per la

Nelle obesità presenti da oltre 5 anni con BMI > 30

BMI > 50 come ponte alla chirurgia

Deroghe alle precedenti indicazioni sono ammesse solo in casi altamente selezionati in pazienti con approccio multidisciplinare

e su indicazione collegiale

L’obiettivo che ci si pone per poter giudicare il successo terapeutico è il calo ponderale del 10/20%del peso del paziente all’atto dell’ arruolamento.

BMI fra 30 e 35 se correlato a malattia per riduzione del rischio da patologie croniche invalidanti

BIB TEST: per verificare il comportamento alimentare prima di un eventualeintervento restrittivo (sweet eaters, binge eaters)

BMI fra 40 e 50 per riduzione del rischio anestesiologico (chirurgia bariatrica, ortopedica, generale, cardiovascolare ecc.)

TAB. 2: LE INDICAZIONI AL POSIZIONAMENTO DEL PALLONE INTRAGASTRICO

Verranno candidati i pazienti che dopo il falli-mento di ripetuti tentativi seri di dieta alimen-tare presentano:

Infatti un paziente candidato alla chirurgia ba-riatrica di tipo restrittivo (stapling gastrico, ga-stroplastica, bendaggi gastrici) avrà buonapossibilità di successo se risponderà bene alposizionamento del pallone senza diventareun “mangiatore di dolci“ (sweet eater), cioè co-lui che pur non riempiendo lo stomaco si ali-menta di frequente con cioccolato, nutella, ge-lati o uno dedito agli “strappi alla regola” (bin-ge eater).

LE CONTROINDICAZIONI Le controindicazioni riassunte in TABELLA 3 so-no da considerarsi assolute o relative in rap-porto alla possibilità di una loro risoluzioneprima del posizionamento del PI, ovvero, l’eso-fagite severa o l’ulcera gastroduodenale in faseattiva possono essere solo causa di dilaziona-mento della manovra fino al momento dellaloro guarigione ottenibile con terapia medicaadeguata. I pregressi interventi chirurgici ga-strici (resezione, funduplicatio o altro) sono daconsiderarsi una controindicazione assolutaper il maggior rischio di complicanze a cui ilpaziente potrebbe andare incontro [26].

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• obesità da oltre 5 anni con unBMI maggiore di 30

• BMI maggiore di 50 o tra 40 e 50se hanno in programma unintervento chirurgico di chirurgiabariatrica, o cardio chirurgico odortopedico e quindi in questo casol’impianto del pallone sarà unponte verso la chirurgia (bridge-to-surgery) effettuato per ridurre i rischi anestesiologici e post-chirurgici

• BMI fra 30 e 35 se presentanocomorbidità quali malattiecardiovascolari, respiratorie ometaboliche importanti

• BIB test in pazienti in cui si vogliatestare il comportamentoalimentare in caso di unprogramma chirurgico conmetodo “restrittivo”.

• Esofagite da reflusso di gradosevero in fase attiva

• Ulcera gastrica/duodenale in faseattiva

• Voluminosa ernia iatale (> 5 cm )• Pregressi interventi resettivi

del tratto gastroenterico • M. di Crohn• Neoplasie• Emorragie EGD in atto o lesioni

EGD potenzialmente sanguinanti• Pz in terapia cronica con farmaci

gastrolesivi oantiaggreganti/anticoagulanti

• Pazienti psichiatrici noncollaboranti

• Dipendenza da alcool o droghe

Relative

Assolute

Un altro aspetto assolutamente da non sotto-valutare al momento della valutazione del pa-ziente è l’atteggiamento psicologico, infatti frequen-temente questi pazienti tendono a pensare allasoluzione del pallone come ad un “facile“ mo-do per poter dimagrire senza sacrificarsi, ten-dono insomma a delegare al pallone il ruoloche dovrebbe essere occupato dalla loro “vo-lontà”.Questo è molto rischioso, infatti il paziente de-ve assolutamente sapere che il pallone al mas-simo può avere un ruolo “facilitatore” nelregime dietetico a cui lui comunquedeve sottoporsi!

TAB. 3: LE CONTROINDICAZIONI

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PROTOCOLLO DI APPLICAZIONE

ACCERTAMENTI PRELIMINARI Per un buon successo del posizionamento delPI è indispensabile un approccio completo in-terdisciplinare che preveda un preliminarecolloquio col paziente e possibilmente con ifamiliari stretti che dovranno sostenere il pa-ziente nel periodo di permanenza del pallone.Nel colloquio si deve assolutamente informareil soggetto sul fatto che:

Dovrà inoltre eseguire una serie di accertamen-ti preliminari (TABELLA 4) quali gli esami di rou-tine di funzionalità epato-renale, assetto lipidi-co e della coagulazione, un ECG e l’RX torace,una ecografia addominale per valutazione dipossibili patologie non note, sicuramente unagastroscopia con ricerca dell’Helicobacter Pylo-ri (eventuale successiva eradicazione); infine seil paziente non è mai stato sottoposto a con-trolli endocrino-metabolici è assolutamente in-dispensabile che ciò avvenga prima del posi-zionamento del PI, come pure se nessuno hamai valutato l’atteggiamento psicologico/psi-chiatrico del paziente è assolutamente opportu-no che venga fatto almeno una prima volta.Non si tratta di “psichiatrizzare“ o “psicologiz-zare” il paziente ma sicuramente un soggettoche arriva a certi estremi di peso, facilmentepresenta una iperfagia compensatoria o altreturbe del comportamento alimentare. Aiutarepertanto il paziente a rimuovere o affrontarequesti aspetti sicuramente lo può condurre adottenere una migliore compliance alla dieta e lopuò motivare a fare un “sacrificio” in vista di unobiettivo importante per lui e per la sua salute.Una volta quindi deciso insieme al team che havalutato il soggetto (ovvero l’internista-endo-crinologo, lo psicologo o psichiatra, il chirurgo)

Esami routinari di laboratorio

ECG con consulenza cardiologica

Rx Torace

Gastroscopia + HP (eventuale eradicazione)

Valutazione endocrino-metabolica

Valutazione dietologica

Consulenza psicologica/psichiatrica

Spirometria à la démande

Ecografia addome superiore

• la procedura non presenta particolari rischi ma checomunque oltre alle possibili complicanze (vedere oltre) ci sideve preparare ad almeno 3 giorni di nausea vomito e doloriaddominali crampiformi

• è necessario un ricovero ospedaliero di circa 3-4 giorni perl’idratazione e la terapia associata di sostegno

• i risultati non sono garantiti sia nel breve che nel lungo-termine se il paziente non collabora con la propriadeterminazione.

TAB. 4: ACCERTAMENTI PRELIMINARI

di procedere al posizionamento del PI si sotto-porrà il paziente anche a valutazione dietologi-ca per impostare la dieta che dovrà seguire dalmomento del posizionamento in poi. Sulla ba-se delle indicazioni mediche si consiglia unadieta ipocalorica equilibrata confacente al fab-bisogno calorico.

Infine bisogna spiegare al paziente che il tratta-mento prevede la permanenza del PI nello sto-maco per 6 mesi dopo di che, qualunque sial’andamento del calo ponderale e quindi l’effi-cacia del trattamento, quel pallone andrà ri-mosso. Se la strategia concordata col paziente,con lo psicologo, i familiari e le altre figure delteam prevede un 2° pallone è necessario cheprima di posizionarlo intercorrano intercorra-no almeno 30 giorni dalla rimozione di quelloprecedente.Tale intervallo permette alla mucosa gastrica diriparare eventuali lesioni e al soggetto di essereassolutamente convinto di voler posizionare ilsecondo PI.

TECNICA DI POSIZIONAMENTO E RIMOZIONE DEL PALLONE (BIB)Sia il posizionamento che la rimozione del pal-lone vanno eseguiti in sedazione, o talvolta ad-diruttura in narcosi. Questa valutazione vaeseguita con l’anestesista in rapporto agli im-portanti fattori di rischio che non di rado gliobesi presentano.

PosizionamentoIl pallone si inserisce per via endoscopica e siriempie di soluzione fisiologica in modo cheriduca la capacità volumetrica dello stomaco(FIGURA 1A e B).

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FIG. 1A: PALLONE BIB PIENO DISOLUZIONE FISIOLOGICA

FIG. 1B: BIB POSIZIONATO IN CAVITÀ GASTRICA

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Il posizionamento del pallone avviene con pa-ziente in sedazione cosciente raramente in nar-cosi (solo in casi selezionati), le fasi di inseri-mento sono illustrate in FIGURA 2.

Dopo una ricognizione gastrica (che si puòevitare esclusivamente se la gastroscopia preli-minare non è anteriore a 2 settimane) si estrael’endoscopio e si introduce per via trans-orale

FIG. 2: FASI DI INSERIMENTO DEL BIB

A B

C D

A: introduzione del pallone sgonfio nella cavitàgastrica

B-C-D: fasi di gonfiaggio del pallone con fisiologicae blu di metilene

E: rilascio del pallone nello stomaco

F: controllo del corretto posizionamento del pallonecon visualizzazione della valvola

E F

ta produttrice non lo garantisce oltre i 6 mesi.Infatti oltre quel periodo è tecnicamente più dif-ficile estrarlo in quanto il silicone si deteriora eal momento in cui lo si deve afferrare con lapinza a tre branche o con un’ansa si sbriciola epuò diventare molto difficoltoso o impossibileestrarlo.

RimozioneLa tecnica di estrazione (FIGURA 3) è semplicema va effettuata con attenzione: è opportunoposizionarsi bene e in modo stabile davanti alpallone (FIGURA 3A) quindi si infigge l’ago nelpallone (FIGURA 3B) in modo da forarlo e siestrae l’ago, lasciando la guaina-catetere nelpallone e inserendola bene all’interno tenendosempre d’occhio le tacche di misurazione ivi se-gnate, a questo punto si collega il catetere all’a-spiratore e si inizia a svuotare il pallone fino afarlo collabire completamente (FIGURA 3C). Al termine si afferra il pallone con una pinza atre branche (FIGURA 3D) (possibilmente quellaconsigliata dalla ditta produttrice perché lebranche sono uncinate in modo molto appro-priato per tale manovra) o con un’ansa da po-lipectomia (meno agevole) nel punto in cui èposta la valvola e lo si estrae lentamente all’e-sterno (FIGURA 3E).

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il pallone sgonfio col suo introduttore (FIGURA

2A) dopo averlo ben lubrificato con gel all’ac-qua. Appena posizionato nell’esofago medio siintroduce lo strumento endoscopico in mododa continuare la procedura sotto controllo visi-vo (FIGURA 2A). Una volta posizionato nellostomaco si collega l’introduttore del pallone adun flacone di soluzione fisiologica da 500 ml incui vengono aggiunti 10 cc di blu di metilene(FIGURA 2B-C).Quest’ultimo serve da “spia” nel caso in cui cifosse una perdita di liquido “colorato“ dal pal-lone questo verrebbe eliminato con le feci o conle urine avvisando il paziente che qualcosa nonsta funzionando e che quindi è meglio ricorrereall’aiuto del sanitario referente.Una volta che il pallone è gonfio si deve estrar-re l’introduttore che si stacca dal pallone (FIGU-RA 2D) facendo il vuoto con la siringa e a questopunto lo si può rimuovere completamente. Siesegue l’ultimo controllo endoscopico (FIGURA

2E-F) alla valvola e alla posizione del pallone esi estrae anche lo strumento.Allo scadere dei 6 mesi è necessario rimuovereil pallone. Qualche volta il programma dieteticopotrebbe prevedere anche un periodo di 9/12mesi ma non è assolutamente consigliato man-tenere in situ il medesimo pallone, anche la Dit-

FIG. 3: FASI DI RIMOZIONE DEL BIB

A

A: localizzazione del pallone gonfioall’interno dello stomaco

B: inserimento dell’ago nel pallone

C: svuotamento del pallone

D-E: recupero del pallone sgonfio con pinzaa 3 branche e estrazione del pallone

B

C D E

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TERAPIA FARMACOLOGICA POST POSIZIONAMENTO Nelle prime 24/48 h dopo il posizionamento ilpaziente presenta forti spasmi gastrici, nauseae molto frequentemente vomito per cui è asso-lutamente indicato tenere ricoverato il pazien-te e somministrare terapia e.v come propostoin TABELLA 5.

Dopo le prime 48 h i sintomi diminuiscono e sipuò iniziare una dieta semiliquida variabile da800 a 1000 Kcal die per 4-5 giorni. Infine la die-tista consegnerà al paziente uno schema perso-nalizzato contenente anche i consigli igienico-dietetici generici oltre che una prescrizione diregime dietetico costruito sulle indicazioni me-diche e adattate ai gusti personali del soggetto.

Glucosio 5% e.v. 1500 cc / die per 2 gg

NaCl 0,9 % e.v. 1000 cc / die per 2 gg

Omeprazolo 20 mg x os / die almeno per 2 settimane

Sucralfato buste 1 g x 2 /die fino alla rimozione (a 6 mesi)

Omeprazolo 20 mg 1 cp / die fino alla rimozione per i sintomatici (a 6 mesi)

Butil-bromuro di joscina 1 f i.m. x 3 o al bisogno

Metoclopramide 10 mg 2 f e.v. x 3 /die per 2 gg o al bisogno

Omeprazolo 40 mg 1 f e.v. / die per 2 gg

TAB. 5: PROPOSTA DI TERAPIA FARMACOLOGICA POST-POSIZIONAMENTO


FOLLOW- UP CLINICO STRUMENTALEUn altro aspetto importante per ottenere unbuon successo e ridurre l’incidenza di compli-canze è il rispetto dei controlli periodici secon-do quanto suggerito in TABELLA 6.Nell’ambito del follow-up i controlli fonda-mentali sono: quello clinico e quello del peso.Infatti tali visite mantengono “sotto pressione”il soggetto che non può lasciarsi andare madeve impegnarsi a mantenere la dieta perchèviene monitorato. Inoltre ogni volta che il pa-ziente va alla visita, che di norma viene esegui-ta con la dietista, si sottopone alla registrazionedel peso, e gli viene anche aggiustata la dieta inrapporto alla palatabilità dei cibi, al cambio distagione e alle variazioni delle preferenze indi-viduali. Gli altri controlli invece sono finalizzati alladiagnosi precoce delle complicanze (v. para-grafo) come descritto in letteratura [27,28]. Il diametro del pallone controllato periodica-mente in ecografia di superficie deve mante-nersi intorno a 9-10 cm: una sua riduzionepuò preludere ad un dislocamento distale si-curamente da prevenire.

ALIMENTAZIONE, COMPORTAMENTI E CONSIGLI ALIMENTARI

I consigli che si possono dare sono genericimentre l’applicazione dietologica dei consiglialimentari è demandata all’elaborazione speci-fica della dieta personalizzata da parte dellaconsulente dietista .È utile:

TAB. 6: SCADENZIARIO DEI CONTROLLI PERIODICI

Follow-up Alla dimissione 1° mese 2° mese 3° mese 4° mese 5° mese 6° mese

Controllo peso e dieta X x x x x ______ x

Rimozione x

Ecografia addominale x x x x

EGDS x x(solo sintomatici)

Controllo del colore feci e urine DURANTE TUTTO IL PERIODO DI PERMANENZA DEL PALLONE

• seguire un’alimentazione corretta,bilanciata ipocalorica

• consumare pasti regolari piccoli efrequenti: 3 minipasti e duespuntini

• evitare prodotti contenenti icarboidrati semplici (cioccolata,miele, gelatine, gelati, pasticcini,dolci, frutta secca, datteri, uvapassita, prugne…)

• bere almeno 1,5 l di acqua algiorno, limitando invecel’assunzione di liquidi ai pasti

• usare l’olio di oliva comecondimento

• fare uso moderato di dolcificante.

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È complementare:

Infine si propone uno schema di rialimenta-zione graduale che viene riportato di seguito eche è un suggerimento pratico molto utile perottenere una discreta tolleranza al cibo da par-te dei soggetti a cui è stato impiantato il BIB.

RISULTATI A BREVE E LUNGO TERMINE

L’efficacia della metodica è ancora controversainfatti in letteratura i risultati a breve terminesono generalmente soddisfacenti [18-21] ovve-ro nell’86- 92% alla fine dei primi 6 mesi si ot-tiene un calo ponderale significativo in mediadi 15-20 kg , con un range in percentuale delcalo ponderale tra il 20 e il 50,8% del peso ineccesso [18,20,24], come pure una riduzionedel BMI 5-6 kg/m2. Questi dati deludono nelfollow-up a distanza in cui si osserva un recu-pero del peso intorno al 50% nel 40% dei pa-zienti, del 100% nel 30% dei pazienti il restante20/30% resta immodificato [20] .Ovviamente questi risultati deludono nei casiin cui il PI sia stato impiantato come unicomezzo dimagrante e non sia servito comebridge-to-surgery ove allora il risultato otte-nuto dal pallone viene ulteriormente consoli-dato e migliorato dalla chirurgia bariatrica cheoffre anche migliori risultati in termini di ri-dotte complicanze intraoperatorie nei pazientioperati e pretrattati con PI [29,30].

COMPLICANZE Il PI ha forse una efficacia che in letteraturaappare controversa, ma sicuramente il datoche invece è confermato da tutti i lavori [18-28] è la maneggevolezza e la sicurezza. In que-sto senso il PI ormai utilizzato e testato in qua-si tutti i lavori recenti è il BIB.Le complicanze segnalate si dividono in mag-giori e minori e vengono elencate in TABELLA 7.

• svolgere attività fisica a secondadella proprie possibilità (ginnastica,nuoto, bicicletta, passeggiate...)

• evitare bevande che contengonocaffeina e quelle con gas aggiunto

• evitare di consumare il pasto seraletroppo tardi e attendere almeno 2ore prima di coricarsi

• evitare cibi o bevande cheaumentino la secrezione gastrica(caffè a digiuno, brodo di carneecc...)

• mangiare lentamente e masticareaccuratamente

• terminare il pasto entro 40 minuti,quindi alzarsi da tavola

• escludere i cibi che soggettivamentesi “digeriscono“ male

• integrare la dieta con vitamine eminerali soprattutto se la dieta èinferiore a 1000 Kcal.

Schema di rialimentazionegraduale dopo ilposizionamento del Pallone

primo giorno:dieta ipocalorica liquida da 140calorie

dal 2° al 14° giorno:dieta ancora semiliquida da700 calorie con: 28% proteine,47% carboidrati, 25% grassi

dal 15° giorno:dieta ipocalorica solida da 1000calorie: 25% proteine, 55%carboidrati, 20% grassi

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Il reflusso gastro esofageo si può miglioraremolto mantenendo una copertura farmaco-logica con Inibitori della Pompa Protonica(IPP) per tutti i 6 mesi del trattamento, questoaccorgimento riduce anche i possibili dannida decubiti del pallone.La desufflazione del pallone può essere dia-gnosticata precocemente come già illustratonel paragrafo del follow-up, infatti oltre alcontrollo periodico ecografico del volumedel pallone, l’eventuale emissione di coloran-te (blu di metilene) con le urine o con le fecideve indurre a fare un controllo endoscopicoimmediato ed eventualmente a procedere al-la rimozione anticipata del pallone. Infatti lacomplicanza più spiacevole è quella che por-ta ad intervento chirurgico il paziente perocclusione intestinale da impatto del pallonenell’intestino.Se si diagnostica la migrazione del palloneattraverso il piloro è consigliata [17] la valu-tazione radiologica e se il paziente è asinto-matico è obbligatorio un follow-up radiolo-gico-clinico stretto associato eventualmentea procinetici ma non è indicato l’interventofino alla comparsa dei segni clinici di occlu-sione intestinale. Infatti il pallone può essereespulso per via naturale.

Una complicanza che può essere quasi in-validante per il paziente può essere il vo-mito reiterato e prolungato oltre la primasettimana o quindicina di giorni come èprevisto, in questi casi alcuni autori [33]hanno suggerito di sgonfiare il pallone ri-ducendo il volume di soluzione (ripungen-do la valvola) interno al pallone da 500 mla 400-350 ml ottenendo così la tolleranzadel pallone e mantenendone ugualmentel’efficacia (fino a 15 kg di perdita di peso a4 mesi).Esiste un unico decesso descritto in lettera-tura correlato al posizionamento del PInon causato da complicanze meccanichema diselettrolitiche conseguenti a vomitoin una paziente di 62 anni che dopo esserestata ricoverata per disidratazione e ipopo-tassiemia dopo un calo ponderale repenti-no (32 Kg in 28 giorni!) ha rifiutato di to-gliere il BIB.Dopo essere stata ricompensata è tornata adomicilio ma dopo 8 giorni dalla dimissio-ne si è ripresentata la stessa sintomatologiacon un quadro di scompenso più grave(oligoanuria, anasarca, sonnolenza fino alcoma) ormai irrecuperabile [34].

Reflusso gastro esofageo segnalato fino al 22%

Desufflazione del BIB ed espulsione (8%)

Meteorismo (8%)

Nausea, vomito persistente per 2 settimane (3%)

Ulcera da decubito (1%)

Ulcera peptica (1%)

Diarrea (1%)

Perforazione gastrica 3 casi descritti in letteratura (24,25)

Desufflazione del BIB + occlusione intestinale 3 casi risoltosi con int chirurgico (25,32)

Minori

Maggiori

TAB. 7: COMPLICANZE DA POSIZIONAMENTO DEL BIB

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LA NOSTRA ESPERIENZAA partire dal gennaio 2003 quindici pazientisono stati valutati da un team di specialisti cheincludeva un dietologo, un endocrinologo, unendoscopista, un chirurgo ed uno psichiatra,con l’obiettivo di determinare il loro stato ge-nerale di salute ed il loro profilo psicologico enutrizionale. A tale fine veniva raccolta un’ac-curata anamnesi che includeva sia la storiamedica sia le abitudini alimentari di ogni pa-ziente, ciascuno a sua volta veniva visitato esottoposto ad esami ematochimici e ad unaesofagogastroduodenoscopia.

Tecnicamente il BIB veniva introdotto e rimos-so per via endoscopica a pazienti ricoverati esottoposti a sedazione cosciente.Dopo il posizionamento ai pazienti venivasomministrata una terapia comprendente anti-spastici, antiemetici e antisecretivi dapprimaper via endovenosa quindi per os.

La diestista prescriveva una dieta personaliz-zata di 800-1000 calorie ad ogni paziente cheveniva successivamente rivalutato a scadenzemensili.Il diametro del pallone (che deve essere intor-no a 9-10 cm), veniva controllato medianteecografia di superficie al primo, terzo e quintomese (FIGURA 4).

Dei 15 pazienti candidati alla procedura, peral-tro tutti di sesso femminile, 12 sono stati con-siderati idonei e sono stati sottoposti al posi-zionamento del BIB. L’età media (range) di queste pazienti era 39(24-67) anni ed il tempo medio (range) in cui ilBIB è stato mantenuto in sede è stato di 6,6(1,5-10,7) mesi.

RISULTATI Nella TABELLA 8 sono rappresentati i risultatirelativi al calo ponderale espressi in termini divariazione di peso e di BMI.

Peso Kg media (range) BMI kg/m2 media (range)

Iniziale 111,6 (87-168,5) 42,7 (33,2-60,9)

Dopo 3 mesi 98,6 (76,4-160) 37,8 (27-56,4)

Alla rimozione del BIB 95,6 (68-154,5) 36,4 (23,8–52,6)

TAB. 8: RISULTATI DEL CALO PONDERALE OTTENUTO CON IL POSIZIONAMENTO DEL BIB

FIG. 4: IMMAGINI ECOGRAFICHE DEL BIB IN SEDE INTRAGASTRICA

10,8 cmValvola del pallone

8,7 cm

A B

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OUT-COME Nella nostra esperienza nessun paziente ha ri-chiesto ricoveri aggiuntivi né è stato sottopo-sto ad intervento chirurgico per complicanzedella procedura; peraltro non sono state ripor-tate complicanze importanti ad esclusione del-l’unico effetto collaterale segnalato che è statoil vomito frequente (in 3 delle 12 pazienti). In una sola paziente il BIB è stato rimosso do-po 1,5 mesi in parte per intolleranza in parteperché il calo ponderale era stato repentino(25 kg) e giudicato soddisfacente per poter af-frontare l’intervento di chirurgia bariatrica giàprogrammato. Delle restanti 11 pazienti una inizierà il tratta-mento sequenziale con il secondo pallone peraltri 6 mesi, 2 hanno ottenuto il raggiungimen-to del peso forma e attualmente a distanza di12 e 18 mesi mantengono il peso, 4 sono giàstate sottoposte ad intervento di chirurgia ba-riatrica e 3 sono in lista di attesa per l’interven-to chirurgico (pur non essendo del tutto anco-ra convinte n.d.r.). Infine una che ancora non ha deciso se sotto-porsi o meno all’intervento, comunque ha mi-gliorato i parametri respiratori, non presentapiù apnee notturne e riesce a controllare lapressione arteriosa pur non avendo raggiuntoun peso adeguato; attualmente l’anestesistal’ha classificata con un rischio ASA2-3 e nonpiù 4 come prima del trattamento con il BIB.

CONCLUSIONILa nostra esperienza e soprattutto quella pub-blicata in letteratura porta a conclusioni abba-stanza lineari e colloca questo trattamento inun punto piuttosto preciso del percorso tera-peutico del paziente obeso.

Sicuramente non si possono attribuire al pal-lone proprietà miracolistiche, è ormai evidenteche il PI da solo non può risolvere il problemadei pazienti obesi in cui viene impiantato, mal’esperienza fin qui maturata suggerisce che inpazienti obesi ben selezionati ed altamentemotivati il posizionamento del BIB può essereun metodo efficace e sicuro per indurre unsoddisfacente (almeno del 15% del peso inizia-le) calo ponderale. Ovviamente per migliorarela garanzia del successo è necessario:

• un approccio multidisciplinare ecollegiale di un team che lavori concriteri comuni

• l’attivazione di una supervisionestretta tanto per il regime nutrizio-nale quanto per quello comporta-mentale

• uno stretto follow-up clinico che siè dimostrato utile nell’evitare com-plicanze e nel migliorare la “com-pliance”.

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Note

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nel prossimo fascicoloGESTIONEGESTIONE

sarà trattato il seguente argomento:

MRGE: tecniche endoscopiche19

di

LA REALIZZAZIONE DI QUESTO PROGETTO EDUCAZIONALE È RESA POSSIBILE GRAZIE AL CONTRIBUTO DI

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