Gavino MacioccoDipartimento di Sanità Pubblica

Università di Firenzegavino.maciocco@unifi.it

www.saluteinternazionale.info

Gavino MacioccoDipartimento di Sanità Pubblica

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I DETERMINANTI DELLA SALUTELE DISEGUAGLIANZE NELLA SALUTE E NELL’ASSISTENZA

SANITARIA

Paradigma della formazione medica(Approccio riduzionista)

Cause prossimaliCause distali

Cause distali

Cause distali

Cause distali

I determinanti della salute

Dahlgren G and Whitehead M (1991)

Figure 1. Determinants of Health and Their Contribution to Premature Death. Adapted from McGinnis et al.10

Figure 2. Numbers of U.S. Deaths from Behavioral Causes, 2000.

La medicina è una scienza sociale e

la politica è una medicina su larga scala

Rudolf VIRCHOW (1821-1902)

LA SALUTE

COME

DIRITTO

LA SALUTECOMEMERCEPER TUTTI PER POCHI

World Bank

Gap nella mortalità tra gruppi socio-economici. Inghilterra e Galles, 1930 - 1993.

689,2 x 100.000

292,2 x 100.000

Source: ONS

Inequalities in life expectancy at birth Males by Local Authority 1997-99

Longest(77 years and over)

Life expectancy at birthby Local Authority quintiles

Longer(76 to 76.99 years)

Around average(75.2 to 75.99 years)ENGLAND MEAN = 75.49

Shortest(Less than 74 years)

Shorter(74 to 75.19 years)

Mortalità generale (tassi std. X 10.000) Mortalità generale (tassi std. X 10.000)

nei quartieri di Torinonei quartieri di Torino

1971-78 1981-88 1991-98

192.0-205.7

205.8-208.8

208.9-213.0

213.1-225.6

225.7-230.7

163.3-173.7

173.8-179.5

179.6-183.8

183.9-188.2

188.3-196.4

131.2-138.8

138.9-143.1

143.2-146.7

146.8-155.2

155.3-156.9

Molto ricco

ricco medio deprivato

Molto deprivato

Deprivazione socioeconomica nei quartieri di Deprivazione socioeconomica nei quartieri di

Torino Censimenti 1971-1981-1991Torino Censimenti 1971-1981-1991

1971 1981 1991

Quale che sia l’indicatore di posizione sociale impiegato - l’istruzione, la classe sociale,le caratteristiche dell’abitazione -

il rischio di mortalità cresce in ragione inversa delle risorse sociali di cui gli individui dispongono.

G. Costa, M. Cardano, M. Demaria, Torino, Storie di salute in una grande città, Città di Torino, Ufficio di statistica, Osservatorio socioeconomico torinese, 1998.

STATUS SYNDROME

Figura 4. Whitehall Twenty-Five-Year Mortality (British Civil Servants) - By Employment GradeFonte: C. Van Rossum et al - Journal of Epidemiology and Community Health (March 2000): 178-184.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

All causes Coronary hearth diseases Neoplasm* Non-neoplasm*

Rate

ratio

Administrative Professional/executive Clerical Other* Not related to smoking

Teoria “psico-sociale”

M. Marmot (con R.G. Wilkinson) è sostenitore della teoria “psico-sociale” per spiegare i gradienti di salute nei paesi ricchi, dove si realizzano forme di deprivazione “non materiale” o di povertà “relativa” (scarse opportunità di partecipare alla vita sociale, non avere un hobby o un’attività piacevole, non portare i figli in piscina, non potersi godere le ferie con la famiglia, etc.) che determinano ansietà, insicurezza, isolamento sociale, scarso controllo sulla propria vita, comportamenti rischiosi, depressione.

M. Marmot, RG Wilkinson, Psychosocial and material pathways in the relation between income and health: a response to Lynch et al, BMJ 2001; 322: 1233-6.

STRUTTURASOCIALE

BENESSEREMORBOSITA’MORTALITA’

FATTORIMATERIALI

LAVOROAMBIENTESOCIALE

STILI DI VITA

EFFETTIPSICOLOGICI

ALTERAZIONIFISIO-PATOLOGICHE

Danni d’organo

CERVELLORisposta neuroendocrina

e immunologica

FASI PRECOCIDELLA VITA GENI CULTURA

Marmot M (2006)

La misura dell’anima, Feltrinelli, 2009 La misura dell’anima, Feltrinelli, 2009

SISTEMI SANITARI

Julian Tudor Hart The inverse care law

“La disponibilità di servizi sanitari di qualità varia

inversamente con il bisogno di essi nella popolazione servita”.

J.T. Hart, The Inverse Care Law, Lancet 1971, 404-12.

Nell’assistenza sanitariaNell’accessoNell’utilizzazioneNella qualità

Diseguaglianze

Nell’accesso

Percentuale di madri che hanno frequentato il corso di preparazione alle nascita per titolo di studio.

Toscana. 2004/2005.

15,91%

35,82%

59,08%69,34%

53,24%

84,09%

64,18%

30,66%

46,76%40,92%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

licenza elementare licenza media diploma laurea totale

% d

i madri

Madri che hanno frequentato il corso Madri che non hanno frequentato il corso

Fonte: S. Nuti, S. Barsanti

Nell’utilizzazione

Nella qualità

Incidenza di tumore a Torino Incidenza di tumore a Torino

Anni 1985-1998Anni 1985-1998 periodo 85-98 periodo 85-91 periodo 92-98

colon

Istruzione Oss. tasso std.

RR (i.c. 95% ) Oss. Tasso

std. RR

(i.c. 95% ) Oss. tasso std.

RR (i.c. 95% )

alta 442 38.26 1.00 215 40.98 1.00 227 36.24 1.00

media 521 40.73 1.06

(0.92-1.23) 225 37.54 0.92

(0.74-1.13) 296 43.20 1.19

(0.98-1.45)

bassa 917 33.32 0.87

(0.76-0.99) 411 30.80 0.75

(0.62-0.91) 506 35.39 0.98

(0.81-1.18)

trachea, bronchi,

polmoni

Istruzione Oss. tasso std.

RR (i.c. 95% ) Oss. Tasso

std. RR

(i.c. 95% ) Oss. tasso std.

RR (i.c. 95% )

alta 797 67.37 1.00 373 71.55 1.00 424 64.18 1.00

media 1308 101.9 1.51

(1.37-1.67) 592 97.99 1.37

(1.18-1.59) 716 104.8 1.63

(1.43-1.87)

bassa 3247 115.8 1.72

(1.57-1.88) 1672 116.4 1.63

(1.43-1.85) 1575 115.7 1.80

(1.59-2.05)

Sopravvivenza per tumore a Torino Sopravvivenza per tumore a Torino Anni 1985-1998Anni 1985-1998

Mortalità 1999-2003 Ricoveri 2003-2004

Geografia della salute e dell’assistenza a Torino, anni 2000

Ricoveri per cause sensibili Ricoveri per cause sensibili al trattamento ambulatoriale 2002-2003al trattamento ambulatoriale 2002-2003

Il maggior ricorso ai servizi delle persone in

stato di maggiore bisogno corrisponde

anche ad una maggiore vulnerabilità

all’inappropriatezza

Regione Piemonte. Relazione Sanitaria, 2006

Ricoveri per cause sensibili al trattamento ambulatoriale secondo quintili di disoccupazione di isolato residenza,

Torino 2002-2003

Questa vulnerabilità geografica corrisponde ad una vulnerabilità sociale, sia tra gli

adulti…

Regione Piemonte. Relazione Sanitaria, 2006

Ricoveri pediatricia rischio di

inappropriatezza

Rischi Relativiper figli di genitori di

bassa istruzione

Convulsioni 2,15

Otite e alte vie aeree 1,50

Asma 1,25

Appendicectomia 1,44

Esistono le disuguaglianze di accesso e utilizzo?

Ricoveri pediatrici per cause sensibili al trattamento ambulatoriale secondo istruzione genitori, Torino 2002-2003

… sia tra i bambini

Regione Piemonte. Relazione Sanitaria, 2006

OR IC OR ICmolto ricco 1.00 1.00ricco 1.06 (0.95-1.18) 1.07 (0.96-1.18)medio 1.11 (0.99-1.22) 1.19 (1.07-1.31)deprivato 1.16 (1.03-1.29) 1.22 (1.10-1.35)molto deprivato 1.23 (1.09-1.38) 1.44 (1.29-1.60)

maschi femmine

*diagnosi (principali o secondarie): broncopneumopatie croniche, altre malattie del polmone, scompenso cardiaco, ictus, aritmie, ipertensione, ischemie, cardiomiopatie, diabete mellito, fratture del femore, demenza, psicosi, etilismo, morbo di Parkinson, emiplegia, sclerosi laterale amiotrofica, insufficienza renale cronica, ulcere da decubito, artrosi, trattamento con chemio o radioterapia.

Poliprescrizioni nel 2007 tra gli anziani >=75 anni a Torino secondo il livello di deprivazione dell’isolato di residenza

ORs aggiustati per classi di età e ricovero pregresso*

Tra gli anziani gli indizi di una maggiore vulnerabilità sociale all’inappropriatezza nel consumo di farmaci sono ancora più preoccupanti?

Elaborazione su dati Studio Longitudinale Torinese

Titolo di studio Stato civile Genere

accesso e tempi di attesa per PTCA

A Torino, ci sono differenze sociali e di genere nell’ accesso alle UTIC e alla rivascolarizzazione

Il percorso infarto

R. Gnavi, 2007