Gastrostomia Posizionata per via Endoscopica (PEG)

Sergio AmarriPediatria – Azienda Ospedaliera Reggio Emilia

Neuropatie croniche

Struttura intestinale intatta

Disturbi della deglutizioneRuminazione

Stipsi

Reflusso Gastro-EsofageoRallentato svuotamento gastrico

Strategie – Alimentazione per osdifficile o impossibile

• Sondino naso-gastrico come alternativa alla alimentazione per os per brevi periodi

• Posizionamento di una gastrostomia per via endoscopica quando esiste indicazione alla nutrizione enterale> 2 – 3 mesi (Guidelines for the use of parenteraland enteral nutrition in adult and pediatric patients A.S.P.E.N. JPEN 2002; 26: supplement 1 – 137)

Percutaneous Endoscopy Gastrostomy

PEGGastrostomia Percutanea posizionatatramite Endoscopia

CONTROINDICAZIONI PEG

• Malattia rapidamente progressiva• ipertensione portale e varici esofagee• Sepsi sistemica• Dialisi peritoneale• Disordini coagulativi• Difficoltà di contatto fra parete gastrica e

addominale (pregressa chirurgia addominale, ascite, epatomegalia)

• Malattia rapidamente progressiva• ipertensione portale e varici esofagee• Sepsi sistemica• Dialisi peritoneale• Disordini coagulativi• Difficoltà di contatto fra parete gastrica e

addominale (pregressa chirurgia addominale, ascite, epatomegalia)

Mathus-Vliegen EMH et al. (NL-Amsterdam) Percutaneous endoscopic gastrostomy and gastrojejunostomy in psychomotor retarded subjects: a follow-up

covering 106 patient years. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33: 488-94

5Dislocazione sonda

2Perdita dalla stomia15Tessuto di granulazione

15Infezione ferita2Piccoli sanguinamenti

20 (37.0 %)17 (30.9%)Complicanze minori4Occlusione sonda5Rottura/porosità sonda

1Bumper incarcerato11Rimozione PEG

1Ascesso ferita1Pneumoperitoneo

13 (24.1%)3 (5.4%)Complicanze maggiori> 28 giorni (n. 54)< 28 giorni (n. 55)Follow-up

Ségal D, Michaud L, Guimber D, Ganga-Zandzou PS, Turck D, Gottrand F. Late-onset complications of PEG in children. J Pediatr Gastroenetrol 2001; 33: 495-500

110 pazienti – 44% complicazioni in 26% pazienti

811Nevralgia sottocostale211Peritonitie

-22Chiusura gastrostomia dopo rimozione PEG

18 (0.5 – 43)33Infezione e necrosi della cute8 (5 – 12)22Fistola gastro-colica9 (6 – 14)33Ulcere

24 (2 – 58)44Proliferazione pseudo-tumoraledella mucosa gastrica

16 (1 – 34)88Tessuto di granulazione

18 (4 – 41)1624Bumper incarcerato o sonda dislocata

Mediana (range) dopo PEG - mesi

n. bambinin.Complicazioni

Living with cerebral palsy and tube feeding: a population based follow-up study

Smith et al. J Pediatr 1999; 135: 307-10

• 90% di 40 famiglie intervistate soddisfatte della PEG e pronte a consigliarla

• aumento della mobilità, diminuzione del tempo e dello stress correlato alla nutrizione, migliorate condizioni di assistenza generale

• frequenti complicazioni minori: diarrea, stipsi, infezioni cutanee e perdita di liquidi nel sito PEG, malfunzionamenti valvole

Tawfik R, Dickson A, Clarke M, Thomas AG. Caregivers’perceptions following gastrostomy in severely disabled children with feeding problems. Dev Med Child Neurol 1997; 73: 133-7

17> 601930 – 6051015 – 30

223< 15Durata pasti (min)

4106 o più19154 – 5 643

Numero pasti> gastrostomia< gastrostomiaTotale 29 bambini

PEG o non PEG?

• Studi descrittivi con casistica eterogenea• “timing”: non si conoscono le caratteristiche

ideali del candidato a PEG (es. età, grado di malattia …)

• Mancano dati sulla permanenza degli effetti positivi a lungo termine

• Incidenza complicanze• RGE può migliorare o peggiorare

Razeghi S, Lang T, Behrens R. Influence of PEG on GER: a prospective study in 68 children.

J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35: 27 -30

• 68 bambini e adolescenti senza RGE o con RGE lieve

• pHmetria esofagea di 24 ore prima e dopo PEG• Nessuna terapia per RGE• Indice di reflusso medio 2,6% prima e 3,4%

dopo PEG (Δ non significativa)• Indice di reflusso significativamente aumentato

nei pazienti con PEG antrale

Schwarz et al. Diagnosis and treatment of feeding disorders in children with developmental disabilities.

Pediatrics 2001; 108: 671-76

Valutazione iniziale con:• Diario alimentare di tre giorni• Studio fluoroscopico della deglutizione• pHmetria esofagea 24 ore• Scintigrafia • esofagogastroduodenoscopia

Schwarz et al. Diagnosis and treatment of feeding disorders in children with developmental disabilities.

Pediatrics 2001; 108: 671-76

10 (13)Gastrostomia senza fundoplicatio*

14 (18)“Feeding therapy”(logopedia/fisioterapia)

17 (22)Integratori per os + FT

18 (23)Gastrostomia con fundoplicatio

20 (25)Terapia medica RGE*

Numero (%)Intervento

*H2 antagonisti ± procinetici

Schwarz et al. Diagnosis and treatment of feeding disorders in children with developmental disabilities.

Pediatrics 2001; 108: 671-76

<0.0571 ± 26-% Δ plica sottoscapolare

<0.0538 ± 17-% Δ plica tricipitale

<0.05-2,00 ± 0,67-3,14 ± 0,98SDS altezza

<0.01-0,81 ± 0,69-2,80 ± 1,33SDS Peso

<0.011,23 ± 0,440,78 ± 0,36kcal/die assunte: kcal/dieraccomandate

pdopoprimaVariazione dopo 24 mesi di sostegno nutrizionale in 79 bambini

Seguy et al. Efficacy and tolerance of gastrostomy feeding in pediatricforms of neuromuscular diseases. JPEN 2002; 26: 298-304

SDS altezza SDS peso SDS peso/altezza

Strauss DJ, et al. (2000). Life expectancy of children in vegetative and minimally conscious states. Pediatric Neurology, 23:312-319

Survival curves (TSO: Time since onset)

Raccomandazioni

• La PEG ha cambiato significativamente il rapporto rischio/beneficio della nutrizione con sonde enterali

• La nutrizione enterale è raccomandata nei soggetti malnutriti e con malattia non rapidamente progressiva

• Approccio multidisciplinare

Conclusioni• Bambini con patologia neurologica nutriti

adeguatamente sono più calmi e appaiono mostrare un ridotto grado di handicap

• Pazienti con disturbi non gravi hanno aumentate perfomance funzionali con il miglioramento dello stato nutrizionale

• La nutrizione con sonde permette ai genitori/tutori di dedicare più tempo ad attività stimolanti ed educanti per i bambini

• Pazienti con RGE e polmoniti da aspirazione si possono giovare di sonde gastro-digiunali per la nutrizione posizionate tramite l’endoscopia, riducendo la necessità di ricorrere all’intervento di correzione chirurgica

Fundoplication vs post-operative medication forgastro-esophageal reflux in children with

neurological impairment undergoing gastrostomy

• Cochrane Database of SystematicReviews 2007

• Vernon-Roberts A & Sullivan PB• Nessun trial clinico randomizzato

ritrovato• Review sistematica non

eseguibile

Long term antireflux medication usefollowing pediatric Nissen Fundoplication.

Lee et al. Arch Surg 2008; 143:873-6• 342 bambini Sud California• Età media all’intervento 3,9 anni; 0-17 anni• 1996-2005• Follow-up medio 4,5 anni• H2 antagonisti e inibitori di pompa

protonica• 233 in terapia pre NF • 197 in terapia dopo NF

Arch Surg 2008; 143:873-6Farmaci utilizzati prima e dopo N F

31/no farmaci pre-NF

6593farmaci pre-NF

9693Alterato (150)

16/no farmaci pre-NF

85140farmaci pre-NF

101140Nella norma (186)

Post-NFPre-NFStato neurologico

“Palliare, ove il guarir non ha luogo”

Del Chiappa G: "Due lettere apologetiche e due discorsi.

L’uno della fortuna del medico, l’altro della morale del medico".

Tipografia GuglielminiMilano 1852