Dott. D. BONGIORNODott. D. BONGIORNOBlog F.U.S.A.E. - Blog F.U.S.A.E. - www.davidebongiorno.com

#FUSAE#FUSAE

LO STUDIO DELLA MOBILITÀ FASCIALE NELLA LO STUDIO DELLA MOBILITÀ FASCIALE NELLA VALUTAZIONE DELLO SPAZIO SUB-ACROMIALE VALUTAZIONE DELLO SPAZIO SUB-ACROMIALE

(F.U.S.A.E.): NUOVA PROSPETTIVA PER LA DIAGNOSI (F.U.S.A.E.): NUOVA PROSPETTIVA PER LA DIAGNOSI DELLE ALGIE DISFUNZIONALI DI SPALLADELLE ALGIE DISFUNZIONALI DI SPALLA

S.I.U.M.B. Congresso Nazionale 2013

Hotel Ergife15-19 Novembre

“implementare la valutazione ecografica attraverso l’osservazione dei movimenti fasciali e delle relazioni anatomiche topografiche tra le strutture”

questo acronimo prova ad integrare le caratteristiche dinamiche della

indagine ecografica(*) e

le recenti studi sulle fasce e i piani di scivolamento

Cosa è F.U.S.A.E.?Fascial-motion UltraSonographic Anatomic

Evaluation

Perchè F.U.S.A.E.?

La “storia”

Volendo uscire dalla filosofia e dai soli Volendo uscire dalla filosofia e dai soli concetti teorici lo studio anatomico concetti teorici lo studio anatomico ecografico dinamico viene comunemente ecografico dinamico viene comunemente utilizzato da tutti gli ecografisti che utilizzato da tutti gli ecografisti che vogliano avere dei parametri clinici vogliano avere dei parametri clinici oggettivi validi...in particolare quando ci si oggettivi validi...in particolare quando ci si trovi di fronte a quelle che comunemente trovi di fronte a quelle che comunemente possiamo definire possiamo definire ““problematicheproblematiche funzionalifunzionali””......

...come Medico Ecografista e Osteopata non ...come Medico Ecografista e Osteopata non sono nuovo a questo approccio...sono nuovo a questo approccio...

Workshop

dynamic ultrasound evaluationof the sliding motion of organsrelated fascia layers in vivo,before and after application ofmanual fascia release techniques

Dr. Davide Bongiorno - Milan Dr. Paolo Tozzi - Rome

VALUTAZIONE ECOGRAFICA DINAMICA DEGLI VALUTAZIONE ECOGRAFICA DINAMICA DEGLI SCIVOLAMENTI FASCIALI COME METODO DI SCIVOLAMENTI FASCIALI COME METODO DI VALUTAZIONE QUALITATIVA PER PAZIENTI VALUTAZIONE QUALITATIVA PER PAZIENTI

DISFUNZIONALI SOTTOPOSTI A TERAPIA DISFUNZIONALI SOTTOPOSTI A TERAPIA MANUALE OSTEOPATICAMANUALE OSTEOPATICA

Dr. D. Bongiorno D.O., Dr. P. Tozzi D.O.Dr. D. Bongiorno D.O., Dr. P. Tozzi D.O.

D. BONGIORNO

P. TOZZIC. VITTURINI

F.U.S.A.E. evaluation in shoulder dysfunctions. F.U.S.A.E. evaluation in shoulder dysfunctions.

Evaluation process and proposal for osteopathic Evaluation process and proposal for osteopathic

therapeutic processtherapeutic process

Humanitas Congress Centre in Milan - 15-17 November 2013

D. BONGIORNO M.D. D.O. D. BONGIORNO M.D. D.O. M.R.O.(I)M.R.O.(I)

Lo studio ecografico dinamico dello spazio subacromiale Lo studio ecografico dinamico dello spazio subacromiale e/o della distanza tra acromion e testa omerale è stato e/o della distanza tra acromion e testa omerale è stato già dibattuto in articoli e pubblicazioni scientifiche ma già dibattuto in articoli e pubblicazioni scientifiche ma in poche e anedottiche occasioni è stato valutato in poche e anedottiche occasioni è stato valutato dinamicamente:dinamicamente:

• al di fuori dei casi di al di fuori dei casi di ““IMPINGEMENTIMPINGEMENT”” cioè patologici cioè patologici

• facendo specificamente riferimento a quadri CON facendo specificamente riferimento a quadri CON tendinopatia sintomatica e con i quadri SENZA tendinopatia sintomatica e con i quadri SENZA sintomatologia solo usati come sintomatologia solo usati come ““gruppo di controllogruppo di controllo””, , prendendoli a modello come elementi di normalità (!?)prendendoli a modello come elementi di normalità (!?)

• non tenendo sempre conto oltre che degli aspetti non tenendo sempre conto oltre che degli aspetti quantitativi anche di quelli qualitativi: cioe della quantitativi anche di quelli qualitativi: cioe della biomeccanica scapolo-omeralebiomeccanica scapolo-omerale

Lo spazio anatomico

MSK Guidelines

La dinamica di spalla“fisiologica”

durante il movimento di abduzione della spalladurante il movimento di abduzione della spalla , , elemento preso in considerazione per questo studio e per la elemento preso in considerazione per questo studio e per la sua importanza clinica, la testa omerale sua importanza clinica, la testa omerale non esegue un non esegue un semplice di rotolamentosemplice di rotolamento sulla glena e sul cercine sulla glena e sul cercine ma ma scivola inferiormente trattenutascivola inferiormente trattenuta, , nellanella sua spontanea sua spontanea risalitarisalita, da elementi che ne garantiscono una fissazione , da elementi che ne garantiscono una fissazione inferiore (tra questi dobbiamo considerare il inferiore (tra questi dobbiamo considerare il tt. del m. . del m. gran gran dorsaledorsale e il t. del m. e il t. del m. grande pettoralegrande pettorale))

Corretto equilibrio S-O

ABD

ADD

Passaggio ADD-ABD con due componenti di movimento combinato (rotolamento/scivolamento inf.) della testa omerale rispetto la glena per mantenere la corretta centratura ( )

La dinamica di spalla

“afisiologica”

Definendo fondamentali gli Definendo fondamentali gli ““equilibriequilibri”” tra le strutture tra le strutture che richiamano in alto la testa e le strutture che la che richiamano in alto la testa e le strutture che la

trazionano in basso, associate anche ad trazionano in basso, associate anche ad ““aggiustamentiaggiustamenti”” della della scapolascapola che, tramite il suo movimento di che, tramite il suo movimento di

fisiologico scivolamento esterno, garantisce la fisiologico scivolamento esterno, garantisce la perfetta e costante centratura gleno-omerale.perfetta e costante centratura gleno-omerale.

Il Il movimento scapolaremovimento scapolare è è controllatocontrollato tra gli altri tra gli altri ancheanche dada un elemento spesso sottovalutato: t. del un elemento spesso sottovalutato: t. del

m. m. piccolo pettoralepiccolo pettorale..

L’impingement funzionale

La sindrome da conflitto sub-acromiale o sindrome La sindrome da conflitto sub-acromiale o sindrome da impingement ha, tra le sue varianti, quella da impingement ha, tra le sue varianti, quella nella quale il disequilibrio scapolo-omerale porta nella quale il disequilibrio scapolo-omerale porta ad una risalita, per ridotto scivolamento ad una risalita, per ridotto scivolamento inferiore, della testa dellinferiore, della testa dell’’omero in abduzione a omero in abduzione a cui segue lo cui segue lo ““schiacciamentoschiacciamento”” della cuffia e del della cuffia e del recesso bursale tra omero e acromionrecesso bursale tra omero e acromion

**ABD

Conflitto “dinamico” funzionale

XADD

Passaggio ADD-ABD con disequilibrio delle due componenti di movimento combinato (R/S.inf.) e conseguente perdita della corretta centratura e conflitto superiore ( ) *

L’impingement dinamico clinico

Molti casi di impingement sono da inscriversi nellMolti casi di impingement sono da inscriversi nell ’’ambito ambito

disfunzionale. disfunzionale. Molte spalle algiche potrebbero essere clinicamente Molte spalle algiche potrebbero essere clinicamente

riconosciute come dipendenti da una disfunzione scapolo-omeralericonosciute come dipendenti da una disfunzione scapolo-omerale e questo e questo

dopo un riconoscimento oggettivo con ldopo un riconoscimento oggettivo con l’’ecografia.ecografia.

Quando omero e scapola perdono la sincronia ecco Quando omero e scapola perdono la sincronia ecco

che si verifica la 1che si verifica la 1aa fase della sindrome fase della sindrome

conflittuale, quella disfunzionale, più clinica che conflittuale, quella disfunzionale, più clinica che

strutturale.strutturale. Questa si manifesta prima che si verifichino Questa si manifesta prima che si verifichino

tutti quegli aspetti strutturali in cui vengono coinvolte le tutti quegli aspetti strutturali in cui vengono coinvolte le

strutture anatomiche (tendinee e bursali)strutture anatomiche (tendinee e bursali)

Metodo di indagine

• Valutazione profilo della articolazione acromion-clavicolare: Valutazione profilo della articolazione acromion-clavicolare:

• osteo-articolariosteo-articolari

• capsulo-legamentose. capsulo-legamentose.

• In alcuni lavori scientifici viene riportato il In alcuni lavori scientifici viene riportato il calcolo della distanzacalcolo della distanza tra acromion e tra acromion e testa delltesta dell’’omero omero a riposo a riposo utilizzandolo come valore predittivo di una sindrome da utilizzandolo come valore predittivo di una sindrome da conflittoconflitto

• Pochi o scarsi i rilievi dinamici.Pochi o scarsi i rilievi dinamici.

• LL ’’indagineindagine ecografia nelle pubblicazioni è stata per lo più correlata con le pose ecografia nelle pubblicazioni è stata per lo più correlata con le pose della radiologia convenzionale e si è trovato un punto di convergenza … ciò mi della radiologia convenzionale e si è trovato un punto di convergenza … ciò mi pare limitativo relativamente alle potenzialità dinamiche e real-time dellpare limitativo relativamente alle potenzialità dinamiche e real-time dell ’’ecografia.ecografia.

• F.U.S.A.E. è un modello di osservazione e di F.U.S.A.E. è un modello di osservazione e di ““calcolocalcolo”” qualitativo e quantitativo che qualitativo e quantitativo che evidenzia e dona elementi di grande utilità negli ambiti terapeutici manuali evidenzia e dona elementi di grande utilità negli ambiti terapeutici manuali (osteopatia soprattutto) e di clinica ortopedica e fisiatrica(osteopatia soprattutto) e di clinica ortopedica e fisiatrica

Metodo F.U.S.A.E.

Nello studio in oggetto ho utilizzato una valutazione dinamica su due livelli:Nello studio in oggetto ho utilizzato una valutazione dinamica su due livelli:

•qualitativoqualitativo

•quantitativoquantitativo

Il primo osserva il tipo di movimento della testa omerale passando dalla Il primo osserva il tipo di movimento della testa omerale passando dalla posizione di adduzione a quella di abduzione, ricercandone i caratteri di posizione di adduzione a quella di abduzione, ricercandone i caratteri di rotolamento/scivolamento;rotolamento/scivolamento;

il secondo calcola la distanza acromion/omerale in posizione di adduzione il secondo calcola la distanza acromion/omerale in posizione di adduzione delldell’’arto superiore lungo il fianco e poi al grado massimo di abduzione arto superiore lungo il fianco e poi al grado massimo di abduzione confortevole (senza dolore) sino al limite stabilito di 90°confortevole (senza dolore) sino al limite stabilito di 90°

Entrambi questi parametri di studio si riferiscono ad una somma di parametri Entrambi questi parametri di studio si riferiscono ad una somma di parametri meccanici, di scivolamento e elasticità fascialemeccanici, di scivolamento e elasticità fasciale

il movimento fisiologico

la posizione fisiologica

il movimento nel conflitto

SVSP

AK

O

il movimento nella restrizione di mobilità (RE)

DELTOIDE

STSC

OMERO

la posizionenel conflitto

LA SPALLA FUNZIONALE

dal 01/01/2013 al 31/06/2013 sono stati esaminati dal 01/01/2013 al 31/06/2013 sono stati esaminati ecograficamente 257 pazienti (totale 262 spalle) di cui 94 valutati ecograficamente 257 pazienti (totale 262 spalle) di cui 94 valutati

in modo standard in modo standard (1)(1) e 163 con metodo FUSAE. e 163 con metodo FUSAE.

Di questi il 20% ca. presenta solo caratteri disfunziali in assenza di Di questi il 20% ca. presenta solo caratteri disfunziali in assenza di danno tendineo organico/strutturale (lieve-moderato-grave)*danno tendineo organico/strutturale (lieve-moderato-grave)*

*lieve: tendinosi moderato: flogosi tendinea

grave: lesione tendinea

Casistica

(1) - linee guida SIUMB e ESMSR

Tabella 1FUSAE_P: paz. positivi alla valutazione

F.U.S.A.E.FUSAE_N: paz. negativi alla valutazione

F.U.S.A.E.Gruppo T: paz. positivi per tendinopatia

all’ecoGruppo NT: paz. negativi per

tendinopatia all’eco

I I 3535 casi, che possiamo chiamare casi, che possiamo chiamare ““dis-funzionalidis-funzionali”” (risultati (risultati positivi alla valutazione FUSAE ma senza segni di positivi alla valutazione FUSAE ma senza segni di

tendinite) rappresentano circa il 20% del totale dei tendinite) rappresentano circa il 20% del totale dei pazienti esaminati con metodo F.U.S.A.E.pazienti esaminati con metodo F.U.S.A.E.

Questi sono stati poi suddivisi in base alle 3 tipologie più Questi sono stati poi suddivisi in base alle 3 tipologie più rappresentate:rappresentate:

✦disequilibrio s/o - conflitto funz. (disequilibrio s/o - conflitto funz. (2727 pz.) pz.)

✦restrizione di mobilità in RE/RI (restrizione di mobilità in RE/RI (33 pz.) pz.)

✦cause extra (correlazioni anatomiche) (cause extra (correlazioni anatomiche) (55 pz.) pz.)

LA SPALLA FUNZIONALE

I 35 casi sono stati in seguito analizzati anche in base alle combinazioni I 35 casi sono stati in seguito analizzati anche in base alle combinazioni tra le 3 tipologie principali:tra le 3 tipologie principali:

• disequilibrio s/o - conflitto funz. (1 pz.)disequilibrio s/o - conflitto funz. (1 pz.)

• restrizione di mobilità in RE/RI (1 pz.)restrizione di mobilità in RE/RI (1 pz.)

• cause extra (correlazioni anatomiche*) (5 pz.)cause extra (correlazioni anatomiche*) (5 pz.)

Quindi appare evidente, pur non potendola definire unQuindi appare evidente, pur non potendola definire un’’evidenza evidenza statisticamente significativa (!), di come le strutture correlate (* i.e. p. statisticamente significativa (!), di come le strutture correlate (* i.e. p.

pettorale, gr. dorsale, diaframma, ptosi viscerale...) siano quelle più pettorale, gr. dorsale, diaframma, ptosi viscerale...) siano quelle più frequentemente associate nelle algie di spalla frequentemente associate nelle algie di spalla ““funzionalifunzionali”” e questo e questo

dato influenza percentualmente i valori relativi al gruppo valutato con dato influenza percentualmente i valori relativi al gruppo valutato con ““disfunzione prevalentedisfunzione prevalente”” rispetto a quello con rispetto a quello con ““disfunzioni combinatedisfunzioni combinate””..

LA SPALLA FUNZIONALE

disfunzione prevalente

disfunzioni combinate

L’osservazione F.U.S.A.E. risulta quindi più francamente positiva quando vi sia una patologia tendinea (%TP vs %NTP):

questo potrebbe, e il verificarlo sarebbe interessante, diventare un fattore prognostico predittvo utile nella prevenzione:

• nei pazienti FUSAE_P / NT il rischio di sviluppare una patologia tendinea è maggiore rispetto alla correlazione tra TN (danno avvenuto) e NTN (totalmente negativi).

C O N C L U S I

O N IC O N C L U S I

O N I

GRAZIE DELLGRAZIE DELL’’ ATTENZIONEATTENZIONE

…courtesy of Orsi Amina