SCHEDA DI ISCRIZIONE CONGRESSO CO.S ROMA –26-27-28 GIUGNO 2014

SEMINARI – 27 GIUGNO 2014 DATI PERSONALI

Cognome e Nome : Residente in via/piazza: N°: C.A.P. Città: Prov.: Cod. Fiscale: P.IVA: Tel.: FAX: Cell.: e-mail: Qualifica : Socio di una cooperativa di mmg : SI NO ALTRO (specificare) Se “SI” - Nome coop: socia CoS : SI NO Incarico

DATI INTESTAZIONE FATTURA Da compilare solo se diversa dai dati personali Intestata a : via/piazza: N°: C.A.P. Città: Prov.: Cod. Fiscale: P.IVA

RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE Congresso Nazionale 26-27-28 giugno 2014

Venerdì 27 giugno ore 9,00-19,00 – giornata accreditata ECM

RICHIESTA PARTECIPAZIONE GIORNATA SEMINARIALE ( SEMINARI ECM) - VENERDI’ 27 GIUGNO Nel corso della giornata di venerdì sono previste 2 sezioni alternative dette Seminario A e Seminario B, a cui è possibile partecipare iscrivendosi prima – Barrare la sezione a cui si è interessati a partecipare:

Seminario A - venerdì 27 giugno ore 9,30 - 11,30 Seminario B - venerdì 27 giugno ore 14,30 - 16,30

MODALITÀ DI ISCRIZIONE E PAGAMENTO La scheda di iscrizione va redatta ed inviata, unitamente alla copia della ricevuta di avvenuto pagamento, alla Segreteria di Co.S. a mezzo - email: mailbox@cos.it. Il pagamento potrà essere effettuato a mezzo bonifico bancario - Banca Cremonese Credito Cooperativo filiale di Soresina - IBAN: IT 65 E 08454 57180 000000015443 a favore di “Co.S. Consorzio Sanità Scarl via Aldo Moro, 32 - 26015 Soresina” con causale “Congresso Nazionale Co.S. Giugno 2014 – cognome e nome” LA QUOTA DI ISCRIZIONE (ESCLUSO PERNOTTAMENTO/SOGGIORNO) COMPRENDE: BADGE, KIT CONGRESSUALE, LUNCH E COFFE BREAK, ACCESSO ALLE SEDI DEI LAVORI, INGRESSO NELL’AREA ESPOSITIVA, E RISULTA PARI A : EURO 183,00 (150,00+ IVA) CON ATTESTATO ECM EURO 122,00 (100,00+IVA) SENZA ATTESTATO ECM

PERNOTTAMENTI Chi avesse necessità di soggiorno, dovrà contattare direttamente l’Hotel;; in allegato elenco Hotel convenzionati.

PRIVACY Informativa: ai sensi dell’art. 13 D.lgs 196/2003, informiamo che i dati, da fornirsi facoltativamente, saranno inseriti in banca dati elettronica e trattati sia con modalità informatiche che cartacee dagli incaricati del settore amministrativo. I dati non saranno in nessun caso comunicati a terzi o diffusi e verranno utilizzati solo per dar corso alla presente iniziativa ed adempimenti connessi. Ai sensi degli artt. 7-8-9 del medesimo D.lgs 196/2003 a cui si rimanda per completezza, informiamo inoltre che in qualsiasi momento e del tutto gratuitamente, potrà essere richiesta la modifica o la cancellazione dei dati e sarà possibile opporsi a qualsiasi loro utilizzo, inviando un’e-mail o fax ai Titolari nonché Responsabili del trattamento in intestazione Consenso e Autorizzazione F Autorizzo F Non Autorizzo

Data ______________ Firma_______________________________

Congresso Co.S. – Roma 26-27-28 giugno 2014

Elenco Hotel convenzionati

1) Ateneo Garden Palace 4 stelle - Via dei Salentini 3 tel. 06.4440042 (dist. Frentani 300/400m)

tariffa convenzionata per una DUS €125,00 oltre tassa di soggiorno.

2) Hotel Galles 3 stelle - Via Castro Pretorio 66 - tel. 06.4454741 (dist. Frentani 300/400m)

tariffa convenzionata per una DUS €119,00 oltre tassa di soggiorno.

3) Hotel Camelia 3 stelle, Via Goito 36 - tel. 06.44361380 (dist. Frentani 1Km) tariffa convenzionata per una DUS €120,00 oltre tassa di soggiorno.

4) Hotel Cambridge, Via Palestro 87 – tel. 06.4456821 (dist. Frentani 300/400m)

tariffa per una DUS € 99,00 oltre tassa di soggiorno.

5) Hotel Assisi 3 stelle, Via del Mille 29 – tel. 06.4453813 (dist. Frentani 400m)

tariffa € 90,00 per una DUS oltre tassa di soggiorno.

6) UNA Hotel Roma, Via G. Amendola, 57 tel. 06 649371 (dist. Frentani 300m)

tariffa € 201,00 per una DUS oltre tassa di soggiorno.

7) StarHotels 4 stelle, Via Principe Amedeo 3 – tel. 06.47741 (dist. Frentani 300/400m)

tariffa € 200,00 per una DUS oltre tassa di soggiorno.