Funzioni sensitive!!Basi anatomo-fisiologiche!

I-Classificazione delle sensibilità!1) Sensibilità superficiali:!

a) tattile;!b) termica;!c) dolorifica.!

2) Sensibilità profonda:!a) chinestesia e batiestestesia: sensibilità al movimento e alla posizione;!b) bariestesia: sensibilità al peso e alla pressione;!c) pallestesia: sensibilità alla vibrazione;!d) sensibilità dolorifica profonda.!

3) Sensibilità complesse:!a) epicritica tattile e dolorifica;!b) grafoestesia (o dermolessia);!c) stereoestesia: capacità di percepire forma e dimensioni degli oggetti manipolati.!

4) Sensibilità viscerale.!!II-Fibre e recettori!!

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Tipologia Descrizione Sede Adattamento e campo ricettivo

Meccanocettori corpuscoli di Meissner

piccole strutture ovoidali innervate da una decina di terminazioni Aa-Ab avvolte da fibre C

apice delle papille dermiche. Molto numerosi sui polpastrelli

adattamento rapido e campo ricettivo ristretto (1-3 mm)

corpuscoli di Pacini

derma profondo adattamento rapido e campo ricettivo largo

dischi di Merkel

terminali di numerose ed estese ramificazioni di singoli assoni. Info su morfologia oggetti appoggiati sulla cute

vallate dermiche e mucose

adattamento lento e campo ricettivo vasto (3-6 mm)

corpuscoli di Ruffini

rispondono agli spostamenti tangenziali della cute sui piani sottostanti

matrice connettivale e sottocutanea

adattamento lento e campo ricettivo vasto

Termocettori terminali di ramificazioni di singoli assoni

derma profondo (recettori al freddo) e confine dermo-epidermico (al caldo)

Nocicettori fibre Ad (30%)

digitazioni assoniche amieliniche che rispondono a stimoli termici meccanici e chimici

possono essere a breve (tipo I) o a lunga (tipo II) latenza

fibre C (70%)

digitazioni assoniche amieliniche che ripondono ad un solo tipo di stimolo (unimodali) o a due o più stimoli (polimodali)

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!III-Vie sensitive afferenti!Le vie che veicolano la sensibilità generale ai centri superiori sono classificate in due grandi sistemi, il sistema lemniscale e il sistema spino-talamico. Viene considerato a parte il sistema trigeminale, che raccoglie sensibilità dal viso e della mucose del capo.!• Sistema lemniscale (via spino-bulbo-talamica): questo sistema veicola principalmente la

sensibilità tattile fortemente discriminata, vibratoria superficiale (terminazioni nervose epidermiche) e profonda (corpuscoli di Pacini) e propriocettiva cosciente. Si distinguono due contingenti di fibre:!a) fibre di 1° ordine: cosiddette in quanto il corpo cellulare si trova nel ganglio annesso

alla radice posteriore dei nervi spinali, e il prolungamento centripeto (fibre Abeta meccano-propriocettive) si porta al bulbo senza contrarre sinapsi nel midollo spinale. Queste fibre decorrono nei cordoni posteriori del midollo e formano i fascicoli cuneato (di Burdach) e gracile (di Goll), i quali convogliano sensibilità tattile discriminata, vibratoria e propriocettiva cosciente; dal midollo spinale si portano agli omonimi nuclei bulbari da cui origina il lemnisco mediale che, dopo essersi incrociato a livello pontino, raggiunge il nucleo VPL del talamo. I due fasci si distinguono solo dal punto di vista anatomico in quanto veicolano lo stesso tipo di sensibilità ma da porzioni differenti del corpo: il fascicolo gracile raccoglie informazioni dalla metà inferiore dell'emilato ipsilaterale ed è situato più medialmente, mentre quello cuneato riceve fibre dalle radici dei nervi da T4 in su;!

b) fibre di 2° ordine: costituiscono tre contingenti minoritari a funzione specializzata che originano da gruppi neuronali midollari innervati da specifiche afferenze sensitive:!

1) collaterali del fascio spino-cerebellare dorsale che, dopo aver contratto sinapsi nel nucleo Z (situato rostralmente ai nuclei del fascicolo gracile e del fascicolo cuneato), entrano a far parte del lemnisco mediale;!

2) via spino-cervico-talamica: veicola afferenze sensitive cervicali di 1° ordine, provenienti soprattutto dalla mano, che risalgono omolateralmente fino al nucleo cervicale laterale (metameri C1-C2) per poi unirsi al lemnisco mediale;!

3) fibre C a funzione nocicettiva viscerale origine da organi della cavità addominale.!!

Tipologia Gruppo Diametro Velocità Funzione

Aa Ia 20-12 um 120-70 • efferenti motrici extrafusali;!• afferenti propriocettive: terminazioni anulospirali,

innervano le fibre a sacco

Ib afferenti propriocettive: organi tendinei del Golgi

Ab II 12-5 um 70-30 • afferenti dai meccanocettori cutanei tattili e pressori;!• afferenti propriocettive: terminazioni a fiorame

Ag 7-4 um 35-25 efferenti motrici intrafusali (motoneuroni gamma)

Ad III 5-1 um 30-5 afferenti cutanee termoestesiche al freddo!afferenti cutanee e muscolari per il dolore rapido

B 3 um 15-3 efferenti vegetative pregangliari

C IV 1,5-0,2 um

2-0,5 • afferenti nocicettive cutanee per il caldo ad alta soglia;!• nocicettori polimodali;!• efferenti ortosimpatiche post-gangliari

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• Sistema spino-talamico: convoglia la sensibilità termica e dolorifica, parte della sensibilità tattile superficiale indiscriminata e parte della sensibilità dolorifica viscerale ed è attivato da afferenze Ab-Ad-C che decorrono nella porzione laterale delle radici dorsali. Tali informazioni vengono veicolate al talamo controlaterale, in quanto le fibre che danno origine alle vie spino-talamiche (nel loro complesso indicate anche come lemnisco spinale) si incrociano già a livello midollare nella commissura bianca anteriore. Il sistema spino-talamico include due vie:!a) via neospino-talamica (proiezioni spino-talamiche di 2° ordine): le fibre che lo

costituiscono originano dalle lamine I, II e V del midollo. Nel suo contesto si distinguono due contingenti:!

• dorsale (o laterale): origina dalle lamine più superficiali del corno posteriore, convoglia sensibilità termica e dolorifica dell'emisoma controlaterale derivante da recettori a campo ristretto e la proietta ai nuclei VPL e VP del talamo. Questo fascio permette la percezione somatotopica e discriminativa termodolorifica cutanea;!

• ventrale (o anteriore): origina dalle lamine più profonde (soprattutto IV e V) e convoglia sensibilità tattile indiscriminata per l'80% controlaterale e sensibilità dolorifica superficiale. Si tratta tuttavia di afferenze multimodali a campo recettivo vasto, per cui la sensibilità derivante da questo contingente è poco precisa e localizzata. Questo fascio si distribuisce anche al talamo mediale, specie ai nuclei CL, CM e PF (parafascicolare);!

b) via paleospino-talamica (proiezioni ascendenti mono e multisinaptiche extra-talamiche): origina dalle lamine di Rexed profonde (grigio periependimale) e si distribuisce in gran parte alla formazione reticolare troncoencefalica connessa ai nuclei talamici mediani aspecifici a proiezione diffusa. Si ritiene che la via paleospinotalamica sia responsabile del dolore diffuso, persistente e a forte impatto sulla sfera emotiva. Tale via include:!

• tratto spino-mesencefalico: dalle lamine I, IV, V verso il grigio periacqueduttale e i nuclei del tetto mesencefalico;!

• tratto spino-reticolare: proiezioni delle lamine VII, VIII, X dirette a molti nuclei della formazione reticolare tra cui i nuclei laterale e para-gigantocellulare del bulbo, reticolare caudale e dorsale del ponte, locus coeruleus etc. Assieme alla via spino-mesencefalica, la via spino-reticolare è coinvolta nel controllo discendente delle afferenze dolorifiche;!

• proiezioni limbiche mono- e multisinaptiche: proiettano ad amigdala e ipotalamo. Queste vie sono coinvolte nelle risposte emotivo-affettive al dolore e nelle risposte neuroendocrine ad esso.!

Dal punto di vista clinico, è importante notare come l'arrangiamento somatotopico delle fibre abbia un ovvio riscontro nei quadri da lesione midollare. In particolare, le lesioni midollari centrali (ad es. la siringomielia, caratterizzata da un abnorme dilatazione del canale midollare) danneggiano soltanto le fibre che si incrociano a livello della commissura anteriore nei metameri interessati, mentre le fibre che innervano i segmenti più caudali (già decussate e lateralizzate) sono risparmiate. Ne derivano anestesie "sospese", (in quanto la sensibilità è conservata nei metameri sopra e sottostanti la lesione) e caratterizzate da dissociazione termodolorifica (le sensibilità tattile e profonda sono conservate). Questa dissociazione è detta anche siringomielica.!L'incrociamento delle fibre a livello della commessura bianca si riflette anche in un'altra sindrome, quella da emisezione midollare trasversa o di Brown-Séquard. In questo caso la lesione danneggia una metà del midollo; si avranno perciò:!1) una fascia di anestesia superficiale sospesa a livello della lesione dovuta al danno

delle fibre che crociano a quel livello; !

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2) anestesia termodolorifica controlaterale il cui margine superiore si trova alcuni metameri al di sotto di quello leso per lesione del fascio spinotalamico laterale;!

3) anestesia profonda omolaterale per lesione dei cordoni posteriori;!4) paresi spastica omolaterale per lesione della via cortico-spinale;!

• Sistema trigeminale: la sensibilità superficiale del viso, delle mucose del naso, di parte della cavità orale e della cornea è veicolata dalle fibre periferiche del nervo trigemino, i cui corpi cellulari si trovano nel ganglio semilunare di Gasser sito nella fossa cranica media. I prolungamenti centripeti dei neuroni del ganglio si portano verso i nuclei principale pontino (sensibilità tattile) e della radice discendente (sensibilità termica e dolorifica), i quali a loro volta proiettano al nucleo VPM del talamo. I rami assonali centrifughi propriocettivi che innervano i muscoli facciali e masticatori decorrono assieme alle altre fibre sensitive, ma il loro soma non è situato nel ganglio di Gasser bansì nel nucleo mesencefalico del trigemino (unico caso nel SNC di 1° neurone sensitivo sito nel nevrasse e non in un ganglio).!!

III-Sistemi di controllo del dolore!1) Teoria del controllo a cancello: è

dovuto all'interazione funzionale di afferenze a conduzione rapida (Ab) e lenta (C). Infatti, la stimolazione di fibre Ab afferenti allo stesso meta-mero ha un effetto inibitorio sulla sensibilità dolorifica in entrata. Ciò avviene grazie all'azione di un interneurone inibitorio, attivato dalle afferenze sensitive Ab e che agisce sul neurone di proiezione.!In caso di danni tissutali cronici, la prolungata scarica delle fibre C produce una diffusa ipereccitabilità dei neuroni di proiezione (origine del fascio spino-talamico), con al-largamento dei loro campi ricettivi, iperalgesia, allodinia e dolore riferito. Se invece è un nervo ad essere colpito, la degenerazione delle sinapsi di 1° ordine causa una abnorme ipereccitabil ità spino-talamica per cause presinaptiche (attivazione recettori bradichininici B1 delle fibre C) e postsinaptiche (maggiore espressione di recettori Glu in aree prive di sinapsi).!

2) Controllo endogeno oppioide, serotoninergico e noradrenergico: la modulazione della sensibilià dolorifica è controllata anche da alcuni centri superiori, e in particolare da grigio periacqueduttale mesencefalico, nucleo del rafe magno bulbare (costituito da neuroni serotoninergici), nucelo para-gigantocellulare bulbare (noradrenergico). In particolare, il grigio periacqueduttale (PAG) viene attivato da afferenze nocicettive del tratto spino-mesencefalico. A sua volta, PAG attiva i nuclei del rafe magno e para-gigantocellulare, le cui proiezioni discendenti costituiscono il fascio dorso-laterale. Tale fascio raggiunge infine la sostanza gelatinosa di Rolando (lamina II), densamente popolata di recettori oppiodi, serotoninegici e noradrenergici, la cui attivazione blocca il dolore in entrata. Questa azione di blocco può essere a sua volta inibita dal naloxone (farmaco antagonista dei recettori oppioidi).!!

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Alterazioni della sensibilità!I-Alterazioni della sensibilità soggettiva!1) Dolore: esperienza sensoriale ed emozionale sgradevole, associata a danno tissutale

reale o potenziale, o comunque descritta in tal senso. In generale, il dolore può rappresentare una manifestazione puramente biologica (segnalare un danno tissutale o un pericolo di tale danno) o derivare da un'abnorme elaborazione psico-affettiva di situazioni somatiche e non, vissute ed interpretate in termini dolorosi. In base alla fisiopatologia si distinguono tre tipi di dolore:!

• somatogeno: da attivazione dei nocicettori periferici. Include sia il dolore immediato e rapido che si prova al momento del danno sia il dolore tardivo, lento e cronico, che ad esso fa seguito;!

• neurogeno: si distingue in: !a) nevralgico: dovuto a sofferenza delle fibre nervose. È un dolore parossistico,

folgorante, acutissimo, di breve durata, irradiato al territorio di un nervo o di una radice, che compare in modo improvviso e si sussegue in brevi raffiche. Una crisi può perdurare alcuni minuti, è di solito seguita da dolenzia diffusa e può essere scatenata da stimoli tattili. Non è sensibile ad oppiacei e antidolorifici, ma solo ad antiepilettici. Es. tipico: nevralgia trigeminale (le nevralgie intese come entità cliniche a sé stanti sono appannaggio dei soli nervi cranici, essendo ormai rarissime le forme interessanti i nervi spinali un tempo descritte nella tabe dorsale);!

b) neuropatico: da lesione delle fibre nervose. È caratterizzato da sensazioni urenti, talora anche intensamente puntorie, a carattere persistente, ma suscettibili di esacerbazione da parte di stimoli periferici o movimenti degli arti, con distribuzione limitata ad una radice o ad un singolo nervo. Spesso è accompagnato da iperalgesia e allodinia. Se associato a manifestazioni vegetative configura il fenomeno della causalgia. È la causa più frequente di dolore cronico non somatico o viscerale. Non risponde agli oppiodi ed è assai poco sensibile anche agli altri antidolorifici. Es.: dolore post-erpetico, dolore da neuropatie perifieriche (diabete mellito, AIDS);!

• centrale: da lesioni cerebrali, tipicamente nell'ambito di lesioni cerebrovascolari circoscritte. È un dolore persistente, di tipo urente, terebrante o lancinante, tipicamente associato a iperpatia e allodinia, localizzato nelle aree del corpo colpite da ipoestesia termodolorifica a distanza di qualche tempo dall'incidente vascolare.!

Dal punto di vista semeiologico, le caratteristiche del dolore che devono essere sempre indagate sono racchiuse nell'acronimo OPQRST: Onset (insorgenza), Provocation/palliation (fattori aggravanti e allevianti), Quality (urente, gravativo, lancinante, terebrante etc.), Radiation (irradiazione), Severity (difficilmente valutabile, ci si può avvalere di una scala analogica), Time (parossistico o non parossistico, acuto o cronico).!

2) Disestesia: sensazione spiacevole o anche dolorosa abnorme che colora parestesie spontanee o evocate. Il paziente lamenta una sensazione sgradevole o dolorosa con caratteristiche insolite (scossa elettrica, urenti, a puntura di spillo etc.) avvertiti nel territorio di innervazione di un nervo o di una o più radici.!

3) Iperestesia: aumentata sensibilità ad uno stimolo. Indica in senso generale una diminuzione della soglia ad uno stimolo (tattile, termico, dolorifico). Due casi particolari:!

• iperalgesia: percerzione, sproporzionata in eccesso, di uno stimolo doloroso;!• allodinia: percezione di dolore in risposta a stimoli normalmente non dolorosi.!

4) Alloestesia: percezione di dolore in un'area normoestesica differente da quella ipoestesica stimolata.!

5) Iperpatia: sindrome caratterizzata da un'abnorme e ritardata reazione dolorosa ad uno stimolo, soprattutto se ripetitivo, con aumento della soglia percettiva.!

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6) Parestesie: sensazioni abnormi, spontanee o evocate, usualmente riferite come formicolio, puntura di spillo, costrizione o fasciatura, acqua che scorre, intorpidimento o addormentamento. Se assumono carattere molto fastidioso sono più correttamente definite disestesie. Possono essere dovute a: !

• compressione del tronco nervoso, in condizioni del tutto fisiologiche;!• sofferenza neuroperiferica: sono di solito bilaterali e diffuse, limitate all'estremità

distale degli arti (polineuropatie), o confinate nel territorio di una o più radici spinali, di un plesso o di un singolo nervo. Tendono ad assumere carattere persistente;!

• sofferenza SNC: sono di solito accessuali, di breve durata (15-20 min) e si localizzano unilateralmente al volto o ad un arto con distribuzione nettamente diversa rispetto alle lesioni periferiche.!!

II-Alterazioni della sensibilità oggettiva!Un deficit obiettivo delle sensibilità può essere:!• parziale (ipoestesia) o completo (anestesia);!• interessante tutte le forme di sensibilità (globale) o selettivamente alcune sensibilità con

conservazione di altre (dissociato). In quest'ultimo caso è possibile osservare:!a) dissociazione di tipo siringomielico: anestesia termodolorifica con conservazione

della sensibilità profonda (lesione del fascio spinotalamico dorsolaterale);!b) dissociazione di tipo tabetico: anestesia profonda e tattile discriminativa con

conservazione delle sensibilità superficiali (lesione delle colonne dorsali). può riscontrarsi, oltre che nella ormai rarissima tabe dorsale (da cui prende il nome), anche nella sclerosi combinata dorsolaterale e nella sclerosi multipla;!

c) anestesia superficiale con conservazione delle sensibilità profonde (lesione periferica).!

L'esame della sensibilità può essere diviso in tre parti:!1) esame delle sensibilità superficiali: gli stimoli vengono ripetuti in maniera casuale. Il

paziente deve tenere gli occhi chiusi e fornire riposte immediate non appena avverte lo stimolo. È molto importante confrontare la sensibilità dei due lati, anche stimolandoli contemporaneamente e chiedendo al paziente se avverte differenze. Si !a) tattile: può essere saggiata con stimoli puntiformi (es. punta di una matita, setole di

von Frey) o non puntiformi (es. batuffolo di cotone) così da esaminare anche i recettori più lenti e a campo recettivo più vasto;!

b) termica: si usano due provette da 100 ml asciutte contenenti acqua fredda (5-10° C) e calda (38-42° C) il cui fondo è alternativamente appoggiato sulla cute del pz;!

c) dolorifica: si valuta con uno spillo sterile o una rotella da sarto;!2) esame delle sensibilità profonde: !

a) chinestesia: a pz rilassato, sdraiato e ad occhi chiusi si afferra la falange distale di un dito (prima di una mano e poi dell'alluce), si effettuano movimenti rapidi passivi di flessione ed estensione e si chiede al paziente in che posizione si trova il dito;!

b) batiestesia: !• sensibilità alla posizione: si esplora con le prove di imitazione, indispensabili per le

grandi articolazioni. Dopo aver disposto l'AI del pz sul piano del letto, il pz dovrà disporre l'arto controlaterale in maniera speculare;!

• identificazione della localizzazione spaziale: si valuta sia agli AASS sia agli AAII. L'arto viene dislocato passivamente dall'esaminatore e poi mantenuto fermo in una certa posizione. Il pz deve quindi afferrarsi il pollice o l'alluce con la mano controlaterale, prima ad occhi aperti poi ad occhi chiusi. Questo test ha un significato analogo alla prova di Romberg: un errore solo ad occhi a chiusi indica un deficit sensitivo profondo all'arto "bersaglio", mentre un errore sia ad occhi aperti sia ad occhi chiusi è espressione di un disturbo di tipo cerebellare;!

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c) pallestesia: si valuta con un diapason appoggiato sulla cute. Il pz deve comunicare se avverte lo stimolo e quando cessa di avvertirlo;!

d) barestesia: il pz deve riconoscere l'entità della pressione esercitata sulla cute da un peso o dalle dita dell'esaminatore;!

e) sensibilità dolorifica profonda: si esplora stringendo fortemente i muscoli, i tendini oppure comprimendo i nervi nel loro decorso superficiale. Ricordiamo il segno di Abadie (assenza di dolore alla compressione del tendine d'Achille) e di Biernacki (assenza di dolore alla pressione del nervo ulnare);!

3) esame delle sensibilità complesse o combinate:!a) discriminazione spaziale tattile e dolorifica: si esplora mediante il compasso di

Weber, che permette di applicare due stimoli cutanei a distanza variabile tra loro. La sensibilità discriminativa è inversamente proporzionale alla distanza minima in cui il soggetto avverte i due stimoli separatamente: è minima al tronco (4-6 cm) e massima in corrispondenza dei polpastrelli (1-3 mm);!

b) discriminazione di due stimoli simultanei simmetrici o asimmetrici: nel caso di due stimoli simmetrici, ciascuno dei quali isolatamente ben percepito, può accadere che il soggetto ne avverta uno solo. Tale fenomeno è definito estinzione sensitiva o inattenzione tattile ed è dovuto a lesioni della corteccia parietale controlaterale in fase di regressione (di solito è transitorio);!

c) topoestesia: il soggetto tocca con un dito ad occhi chiusi l'esatto punto della cute toccato dall'esaminatore;!

d) grafoestesia o dermolessia: il pz deve riconoscere la direzione con cui un oggetto smusso viene strisciato sulla cute e simboli grafici semplici analogamente tracciati. Tali prove sono molto sensibili al danno delle afferenze meccanocettive a vasto campo recettivo (dischi di Merkel, corpuscoli di Ruffini);!

e) iloestesia e stereoestesia: il pz deve descrivere le proprietà materiche e spaziali semplici e complesse di un oggetto che egli può esplorare col tatto ad occhi chiusi. Si osserverà anche la destrezza con cui il pz manipola l'oggetto. Qualora il pz riesca a descrivere le qualità dell'oggetto ma non ne comprenda il significato utilizzatorio bisogna porre il sospetto di una stereoagnosia.!!

IV-Sindromi sensitive topografiche!1) Sindromi periferiche:!

a) lesioni delle terminazioni: di riscontro comune nelle cicatrici post-operatorie, costante nelle gravi lesioni cutanee (ustioni di 3° grado). Una rara causa è la neuropatia lepromatosa;!

b) lesioni dei nervi:!• lesioni tronculari: di solito da traumi o intrappolamento. Possono essere:!

- complete: determinano ipo-anestesia cutanea globale nel territorio di innervazione. All'interno di questo territorio si possono distinguere una porzione centrale (zona autonoma) in cui l'anestesia è globale circondata da un'area in cui il deficit termodolorifico è più marcato ed esteso di quello tattile (zona marginale);!

- incomplete: determinano ipoestesia associata a parestesie, disestesia o manifestazioni dolorose spesso associate a turbe vegetative (causalgia);!

• lesioni diffuse: sofferenza bilaterale sincrona e simmetrica degli assoni più lunghi (polineuropatia). Agli arti, il deficit sensitivo è più marcato all'estremità distale e si riduce in senso prossimale (distribuzione "a calza" o "a stivale"). Possono coesistere parestesie, manifestazioni dolorose o deficit motorio;!

c) lesioni di plessi: determinano quadri ipo- anestesici variabili in rapporto alla estensione del danno. Spesso sono difficili da distinguere da lesioni tronculari o radicolari.!

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2) Sindrome ganglionare: ad eccezione delle forme da VZV, la patologia ganglionare primitiva ha carattere diffuso ed interessa soprattutto i neuroni di maggior diametro e ad alta velocità di conduzione. Si manifesta con un quadro di dissociazione tabetica. Le cause più comuni sono quelle dismetaboliche (deficit B6, amiloidosi), tossiche (es. cisplatino) e autoimmuni/paraneoplastiche;!

3) Sindrome radicolare: si caratterizza per un distribuzione dermatomerica ("a zebra") dei disturbi sensitivi. La sofferenza irritativa di una singola radice si manifesta con sintomi sensitivi positivi (parestesie, disestesie o, nei casi più gravi, dolore neuropatico). Questi sintomi sono accentuati dalla manovra di Valsalva e possono estendersi (o prevalere) nelle strutture profonde del corrispondente dermatomero o scleromero. Bisogna ricordare che il dolore viscerale può essere riferito a strutture superficiali con una distribuzione simil-dermatomerica (dolore riferito).!

4) Sindrome midollare: vedi pdf a parte.!5) Sindrome troncale: vedi pdf a parte.!6) Sindrome talamica: è causata la lesioni ischemiche parcellari nel territorio dell'arteria

cerebrale posteriore coinvolgenti i nuclei talamici sensitivi (VPL e VPM) e il complesso nucleare posteriore. Spesso si manifestano con ipoestesia della mano e del volto dell'emilato controlaterale. In acuto, l'ipoestesia può essere globale; più frequentemente ha carattere dissociato termodolorifico. A distanza di tempo, le aree ipoestesiche diventano sede di dolore spontaneo con caratteristiche iperpatiche (soglia e latenza innalzate, percezione del dolore notevolmente prolungata).!

7) Sindrome corticale: le lesioni delle aree somestesiche primarie (SI) causano un'ipoestesia controlaterale che predilige il volto (regione periorale) e l'estremità distale degli arti. Il deficit ha spesso un'estensione limitata con distribuzione pseudo-radicolare. Sono più colpite le sensibilità profonde e soprattutto le sensibilità combinate, mentre le sensibilità superficiali sono risparmiate (e comunque si normalizzano più rapidamente). Ne deriva un'instabilità motoria della mano di tipo atassico sensitivo ed incapacità alla manipolazione ed uso degli oggetti.

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