Frosi Guido Test di valutazione delle patologie muscolo ... · omerale ed il bordo della glenoide....

Test di valutazione delle

patologie muscolo

tendinee della spalla tendinee della spalla

nello sport

Guido Frosi

Introduzione

• Le patologie/disfunzioni di spalla costituiscono una

delle problematiche a più alta prevalenza negli

atleti, in particolare negli sport overhead

• In letteratura sono stati descritti moltissimi test per

la diagnosi della spalla dolorosa dell’atleta, la

maggior parte dei quali fanno riferimento ad un

quadro di impingement

Introduzione

• Nella letteratura più datata si parla di impingement• Nella letteratura più datata si parla di impingement

come di una “patologia” o di una “diagnosi”

• Recentemente viene considerato come un “cluster

di sintomi “ piuttosto che una patologia di per sè

stessa

Introduzione

Definizione di impingement:

“termine usato in medicina dello sport, ad indicare quando un tessuto molle resta intrappolato, quando un tessuto molle resta intrappolato, solitamente tra due capi ossei, causando una compressione, uno stato infiammatorio, dolore e perdita di funzione” Traduzione da: Dictionary of Sport and Exercise Science and Medicine by Churchill Livingstone © 2008 Elsevier Limited.

Definizione di impingement

Due tipologie, basate sul sito dell’intrappolamento:

• Impingement Esterno (Sub-acromiale)

� intrappolamento dei tessuti molli (borsa, tendini della cuffia) nello � intrappolamento dei tessuti molli (borsa, tendini della cuffia) nello

spazio sub-acromiale, tra testa omerale ed acromion. Causa spesso un “arco doloroso” durante l’elevazione attiva in abduzione

• Impingement Interno� intrappolamento dei tendini della cuffia dei rotatori tra la testa

omerale ed il bordo della glenoide. Se ne riconoscono due varietà: Anterosuperiore (poco comune) e Posterosuperiore (pinzamentotendini sovra e sottospinato tra testa omerale e parte post. della rima glenoidea. Avviene nelle posizioni di late cocking e di lancio)

Definizione di impingement

Due tipologie, basate sulla causa del problema:

• Impingement primario

� dolore e disfunzione sono causati da un restringimento

strutturale dello spazio subacromiale (artropatia

acromionclavicolare, anomalia dell’acromion, infiammazione e

gonfiore tessuti molli S.A. )

• Impingement secondario

� non ostruzioni strutturali, ma problematiche funzionali che si

manifestano solo in determinate posizioni

Introduzione

• L’impingement viene associato ad una varietà di meccanismi patologici sottostanti, quali:

� patologia della cuffia dei rotatori� patologia della cuffia dei rotatori

� discinesia scapolare

� Instabilità di spalla

�Patologie del tendine del CLBB e lesioni SLAP

�Deficit della rotazione interna dell’art. G/O (GIRD)

�… (alterazioni della postura, …)

Valutazione e trattamento

• Raccolta anamnestica

• Osservazione

• Esame obiettivo

� Tests attivi

Tests passivi� Tests passivi

� Tests contro resistenza massimale

� Tests speciali

• Diagnosi/diagnosi funzionale

• Trattamento

• Misure di outcome

Test speciali: caratteristiche

�Validità = capacità del test di misurare ciò che è

chiamato a misurare (riferimento al gold

standard)

�Accuratezza = capacità del test avvicinarsi al �Accuratezza = capacità del test avvicinarsi al

valore vero quando misura il fenomeno in

esame (studi di sensibilità e specificità, valore

predittivo + / -, Likelihood ratio, prevalenza)

�Precisione, riferita alla riproducibilità delle

misurazioni (affidabilità intra/inter operatore)

Test speciali

Test speciali

Conclusioni:

�Una combinazione di tests fornisce una

migliore accuratezza diagnostica …

�I tests di valutazione della spalla necessitano

di ulteriori studi prospettici, ben disegnati, per

indagare i vari aspetti dell’esame fisico

(Hegedus et al, 2008; Hegedus 2012)

Valutazione

• Tests speciali

Flow chart valutazione/

ragionamento clinico

Patologie della cuffia dei rotatori

• Nell’impingement primario, tendiniti/tendinopatie della cuffia dei rotatori e/o acromion tipo III (Bigliani) causano un restringimento dello spazio SA

• Nell’impingement secondario la disfunzione dei • Nell’impingement secondario la disfunzione dei mm della cuffia (i quali fisiologicamente eseguono un glide caudale della testa omerale durante l’elevazione dell’A.S.), risulta in una migrazione craniale della testa omerale, che quindi crea l’impingement

Tipologie di Acromion (Bigliani, 1986)

Patologie della cuffia dei rotatori: tests

Discinesia scapolare

• Anch’essa è una problematica disfunzionale:

l’insufficienza dei mm fissatori della scapola

(essenzialmente dentato anteriore e trapezio (essenzialmente dentato anteriore e trapezio

medio/inferiore) alterano il pattern di

rotazione verso l’alto, inclinazione posteriore e

rotazione esterna della scapola durante

l’elevazione dell’A.S.

Discinesia scapolare (Tate et al, 2009)

Discinesia scapolare (Kibler et al, 2002)

Discinesia scapolare: tests

Instabilità

• Lo spazio S.A. può essere temporaneamente ristretto da una eccessiva traslazione della testa omerale, causata da una eccessiva lassità capsulare o instabilità. Ancora una volta il problema è o instabilità. Ancora una volta il problema è funzionale!

• Tests di provocazione /instabilità (Apprehensiontest, Relocation test)

• Tests di lassità (Load and shift test, Sulcus sign)

Instabilità: tests

Patologie del bicipite/lesioni SLAP

• Il tendine del capo lungo del bicipite (CLBB) riveste

un ruolo importante nella stabilità dell’art. S.O. ,

presidiando l’intervallo dei rotatori

• Una sua patologia (tendinopatia o tenosinovite),

oppure una lesione del labrum nel sito di origine

del CLBB (SLAP lesion) può compromettere una

ottimale funzione o causare un impingement

Patologie del bicipite/lesioni SLAP: tests

Glenohumeral Internal Rotation Deficit

(GIRD)

• Retrazione della porzione posteriore della

capsula articolare, che causa deficit nella RI

• Adattamento sport-specifico all’overload delle

strutture posteriori della spalla, frequente nei

lanciatori

Glenohumeral Internal Rotation Deficit

(GIRD): tests

Take home messages

• Una notevole quantità di tests viene proposta per individuare le patologie/disfunzioni muscolo-tendinee nella spalla dello sportivo

• L’attuale letteratura scientifica non è in grado di • L’attuale letteratura scientifica non è in grado di suggerire un singolo test per porre una diagnosi patognomonica delle patologie di spalla

• Una combinazione di tests, basata sul clinicalreasoning e preceduta da una adeguata analisi della storia clinica del paziente e dei meccanismi patogenetici forniscono una migliore accuratezza.

Grazie per

l’attenzione!Bibliografia:

• Cools AM et al Screening the athlete’s shoulder for impingement symptoms: a clinical • Cools AM et al Screening the athlete’s shoulder for impingement symptoms: a clinical reasoning algorithm for early detection of shoulder pathology Br J Sports Med 2008;42:628–635

• Hegedus EJ et al Physical examination tests of the shoulder: a systematic review with meta-analysis of individual tests Br J Sports Med 2008;42:80–92.

• Hegedus EJ Which physical examination tests provide clinicians with the most value when examining the shoulder? Update of a systematic review with meta-analysis of individual testsBr J Sports Med 2012;46:964–978

• Kibler BW, Sciascia A Current concepts: scapular dyskinesis Be J Sports Med 2010;44:300305

• Natsis K et al Correlation between the four type of acromion and the existence ofenthesophytes Clinical Anatomy 2007;20:267–272

• Tate et al A Clinical Method for Identifying Scapular Dyskinesis Journal of Athletic Training 2009;44(2):165–173

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