FORUM PA 2006 Fiera di Roma 8-12 maggio “IL SISTEMA TOYOTA NELLA SANITA':

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FORUM PA 2006Fiera di Roma 8-12 maggio

“IL SISTEMA TOYOTA NELLA SANITA':

più Qualità meno Sprechi"


Negli ultimi 4 anni, 210 tra medici, dirigenti e infermieri del Virginia

Mason Medical Center sono stati in Giappone per 2 settimane visitando stabilimenti della Toyota e di altre aziende al fine di apprendere sul campo i principi fondamentali del

Sistema Toyota


Prima Parte

EVIDENZE


The Wall Street Journal - April 9 2004

TO FIX HEALTH CARE

HOSPITALS TAKE TIPS FROM

FACTORY FLOOR

(ADOPTING TOYOTA TECHNIQUES)


THE PITTSBURG REGIONAL HEALTHCARE INIZIATIVE’S CENTER

Has already trained hundreds of health professionals in

Perfecting Patient Care.

a system adapted from the Alcoa Business and the Toyota Production Sistems

Pittsburg Post-Gazette October 10, 2004


Harvard Business Review - September 2005

FIXING HEALTH CARE

FROM THE INSIDE

TODAY

by Steven J. Spear


NEWTON


SE HO VISTO COSÌ LONTANO È

PERCHÈ SONO MONTATO SULLE

SPALLE DI GIGANTI


ALCUNI DATI SULLA TOYOTA

UN LEADER MONDIALE E

UN’AZIENDA DI GRANDE SUCCESSO


The EconomistJanuary 29 – February 2005

SPECIAL REPORT TOYOTA


LA TOYOTA SUL MERCATO VALE DI PIU’

DEI TRE GRANDI COMPLESSI

AMERICANI: GENERAL MOTORS, FORD,

CRYSLER


BEYOND THE MARGINNET PROFIT, LATEST AVAILABLE YEAR, $BN

Toyota

Nissan

Honda

GM

Ford

Renault

Hyundai Automotive Group*

PSA Peugeot Citroën

VW Group

DaimlerChrysler

20 4 6 8 10 12

6,7

6,8

5,7

1,9

2,4

6,7

6,6

2,8

1,3

0,3Margin %

Source: Company reports *Includes Kia Motors


Produzione Mondiale Automobili

2000 57 milioni

2004 60 milioni

+ 3 milioni 50% Toyota


1980 11 Stab. 9 Paesi



Toyota


8 MODELLI

PRODOTTI SIMULTAMEAMENTE

Linea di Montaggio Toyota


PRODUTTIVITA’ TOYOTA

La produttività della Toyota negli ultimi 25 anni è aumentata di sette volte,il doppio dei suoi principali concorrenti


QUALITA’ PRODOTTI TOYOTA

La qualità dei prodotti della Toyota è considerata al vertice rispetto a tutti gli altri produttori di automobili.


15% DEL MERCATO MONDIALE

LA PRIMA AL MONDO

Obiettivo 2010


“OUTSIDE THE COMFORT ZONE”

cioè

“RICERCA CONTINUA DELLA PERFEZIONE”

Toyota People Always Put Themselves


La posta in gioco nelle strutture sanitarie Nelle strutture sanitarie oltre a servizi di diagnosi si

effettuano ricoveri per persone che hanno bisogno di trattamenti e cure, in certi casi molto delicate.

I trattamenti ricevuti e la stessa permanenza nelle Strutture Sanitarie possono portare al decesso del paziente che ha subito il trattamento, creare inconvenienti che ne prolunghino la permanenza nella Struttura o altri inconvenienti per lo stato di salute dopo la dimissione dalla Struttura Sanitaria.


Gli errori negli ospedali americani

Si stima che circa 98.000 persone muoiano ogni anno negli Ospedali americani a causa di errori di tipo medico.

Altri studi indicano che altrettanti soccombono per infezioni prese in ospedale.

Il Center for Desease Control and Prevention stima che per ogni persona che muore in conseguenza di errori o infezioni da 5 a 10 subiscono una infezione non fatale.

Con 33,6 milioni di ricoverati ogni anno ciò vuol dire che 88 persone su 1000 soffriranno una malattia come conseguenza di un trattamento e all’incirca 6 su 1000 moriranno.


Gli errori negli ospedali americani (segue) Spear in un recente articolo sulla prestigiosa rivista

Harvard Business Review riportando questi dati si domanda come è possibile che in una nazione che è all’avanguardia nella scienza medica si sia di fronte ad una situazione così grave.

La sua risposta è conforme a quanto ci ha insegnato il grande esperto americano Deming. Soltanto una piccola percentuale (-10%) dipende da errori di singole persone. Oltre il 90% dipende dal Sistema ed esso è condizionato dalla Direzione della Struttura Sanitaria.

Vi è quindi un grande “gap” tra le prestazioni di queste strutture e le capacità professionali delle persone che operano all’interno di essa.


Rapporto

"QUANDO L’ERRORE ENTRA IN OSPEDALE"

a cura di CINEAS in collaborazione con Zurich Consulting


Gli errori negli ospedali italiani

Nel nostro Paese, ogni anno, sono circa 8 milioni le persone che vengono ricoverate negli ospedali.

320.000 persone, ossia il 4% del totale dei ricoverati, escono dall’ospedale riportando danni e malattie dovuti ad errori nelle cure o disservizi ospedalieri.

Le morti connesse agli errori medici sono circa 35.000 all’anno, ossia il 6% dei decessi totali avvenuti in un anno in Italia (557.584 nel 2000).


LE APPLICAZIONI DEL

SISTEMA TOYOTA

NELLA SANITÀ

NEGLI STATI UNITI


Virginia Mason Medical Center

Seattle


La struttura sanitaria

Organizzazione privata no-profit Sistema di servizi sanitari integrati 336 posti-letto 9 distaccamenti territoriali 400 medici 5000 dipendenti Corso di Laurea in Medicina Istituto di ricerca Fondazione

Alberto Galgano:Alberto Galgano:


Virginia Mason Production System

JUST IN TIMEJUST IN TIME

Lavorare con le minime risorse necessarie per un’erogazione costante.

• Solo cosa è necessario.• Solo quando è richiesto.• Solo dove è necessario. Solo quando è necessario.

JidokaJidokaVerificare ciascun livello per individuare anomalie. Fermarsi e rispondere per ogni anomalia.

Separare il lavoro delle attrezzature da quello umano.

Le attrezzature non sono in grado di individuare anomalie e fermarsi autonomamente.

Produzione Pull System

One Piece Flow Production

Supermarket System

ProduzioneTakt Time

AndonDisponibilità

Operativa

Standard Work in Process

Kanban

StandardWork

Materiali

Macchine

Persone

Virginia MasonProduction System

Fare le cose in modo corretto

Produzione livellata (Heijunka)

Riduzione dei costi attraverso l’eliminazione degli Sprechi (5S)


5 Principi del VMPS

Valore ovvero "ciò che il paziente è disposto a pagare“

Flusso del valore ovvero "la sequenza di attività richieste per fornire al paziente un servizio“

Flusso ovvero "lo svolgimento dei compiti in un processo continuo, senza attese o ritardi“

Pull ovvero "il processo a monte si attiva solo quando il processo a valle segnala un bisogno“

Perfezione ovvero "tutte le attività nel processo sono a valore aggiunto"


Strategie VMPS

Settimane Kaizen

Le 5S per l’organizzazione e la standardizzazione dei posti di lavoro

L’approccio 3P (Production – Preparation – Process)

Il sistema d’allarme per la sicurezza dei pazienti (Stop the Line)

“Le idee Lean quotidiane”

Sviluppo della leadership e del lavoro in team e evoluzione continua delle infrastrutture


Interventi di formazione VMPS

campagna per le idee lean quotidiane (rivolta a tutto il personale) corso d'introduzione al Virginia Mason production system (per tutto il

personale sanitario) guida alle 5s (corso per i dirigenti, i quali istruiscono poi lo staff) la mappa del flusso di valore (un corso per i dirigenti e uno per il personale) definire standard operativi (un corso per i dirigenti e uno per il personale) procedure a prova d'errore (un corso per i dirigenti e uno per il personale) corso avanzato di lean (per i dirigenti) workshop sulla capacità di leadership (per i dirigenti, organizzato su richiesta) settimane di esperienza presso stabilimenti manifatturieri in giappone e in

europa


RPIW Example Areas

GI Ambulatory HR Business Partner PACU Radiology Periop Induction Room Adult Ambulatory Visit Flow Ambulatory Specialty

Scheduling Federal Way Specialty Clinic

and ASC Disease State Management Supply Chain Skilled Nursing Placements Specimen Collection Mistake

Proofing Capital Budgeting Board Preparation

Rehab Medicine Patient Flow Inpatient Medication

Integration Histology Slide Turn-out Inpatient Incomplete Chart

Processing Lindeman Pavilion Pharmacy Human Resources Service and

Processing Orthopedics/Sports Medicine Clinical Research Ambulatory Neurology Ambulatory Transplant Cardiology Emergency Department RN Rounds ABN Process


Cosa significa Zero Difetti?

Procurare al fruitore del servizio ciò che egli desidera veramente

Distinguere gli errori dai difetti

Eliminare i difetti operando ispezioni alla fonte, ossia: Verificare ciascun livello operativo (one by one)Verificare alla fonte Fermare il processo alla fonte e porre subito

rimedio ai difetti


Zero Difetti nella Sanità

Il servizio sanitario è un processo che presuppone la sicurezza in ogni singolo passaggio

Ogni errore nell'ambito della sicurezza deve essere corretto il prima possibile, altrimenti è indispensabile fermare il processo

Il raggiungimento dello zero difetti è l'unico obiettivo: il 99,9% di successo non basta


Lo Strumento Stopping the Line

La qualità delle cure è la principale responsabilità del management

Ogni rischio per la sicurezza è un difetto del processo

I difetti del processo sono tanto più dannosi e difficili da eliminare quanto più avanzano nel flusso

Ogni operatore è un controllore del processo

Ogni operatore è in grado di fermare i difetti

Se un processo non può esser condotto senza incorrere in difetti, è necessario fermare l’intero processo


Le “passeggiate” dei dirigenti per la sicurezza dei pazienti

Svolte dai Vice Presidenti e dai Primari

28 dirigenti coinvolti in 1 mese

Stesura di standard “guardando la sicurezza”

Rilevate e Registrate le Performance dei reparti


Risultati Totali Kaizen Risultati Totali 2002-2004 – 175 RPIW’s 3/ 04 / 31

Area Risparmio Variazione

Magazzino 1.350.000 $ -53%

Produttività 158 persone 36% riallocazione risorse

Spazio 2074 metri quadrati

-41%

Lead Time 23.082 ore -65%

Distanza percorsa dagli operatori

81.636 metri -44%

Spostamento dei prodotti

82.986 metri -72%

Tempo di set-up

7744 ore -82%


Costi Evitati

Inoltre, sono stati risparmiati i seguenti costi:1 milione di dollari per la camera iperbarica (grazie al 3P)Da 1 a 3 milioni di dollari per il mancato trasferimento delle camere

endoscopiche6 milioni di dollari messi a budget per la costruzione di nuove sale

operatorie non più necessarie dopo la riduzione degli sprechi di spazio

La razionalizzazione degli spazi, ha inoltre portato ulteriori risultati:Incremento della capienza: gli stessi spazi che ospitavano 120

pazienti/giorno ospitano ora 188 pazienti/giorni (+57%)Minore movimentazione dei pazienti: da 488 a 116 metri in media (-

76%)


Lezioni apprese

I servizi sanitari possono sempre essere migliori Il paziente è la priorità Ognuno deve contribuire al miglioramento L'efficienza è un parametro fondamentale La trasparenza è necessaria Il follow-up è un requisito primario Un ospedale non è una fattoria: nella sanità non servono silos (ossia

contenitori grandi e generici) Le 5S non finiscono mai Il flusso è tutto La medicina senza difetti è possibile Il cambiamento è costante e non è facile Il personale è la chiave di volta del successo: sviluppare la leadership

e lo staff è un imperativo


To Change Medicine… Change Your Mind

PRIMA DOPO

L'operatore sanitario innanzitutto Il paziente innanzitutto

Aspettare è bene Aspettare è male

Ci si deve sempre attendere qualche errore

Lavorare per una medicina libera da difetti

Impiego a rischio Impiego garantito

Formazione del personale implicita Formazione del personale esplicita

Efficienza diffusa Efficienza rigorosamente misurata

Aggiungere sempre nuove risorse Non aggiungere ulteriori risorse

Ridurre i costi Ridurre gli sprechi

Verifiche qualitative a posteriori Verifiche qualitative in tempo reale

Il management supervisiona il personale Il management è sul campo a fianco del personale

Abbiamo tempo Non abbiamo tempo


Park Nicollet

Saint Louis Park


Park Nicollet Healt Services

Situato nella città di St Louis Park nello Stato del Minnesota

E’ un Sistema Integrato di case di cura che include:

Methodist Hospital (1 ospedale con 426 posti letto, con più di 960 medici, circa 3000 impiegati) è stato inserito fra i 50 ospedali migliori degli Stati Uniti

Park Nicollet Clinic Locations ( comprende 24 cliniche, con più di 45 specializzazioni, 543 medici, circa 4500 impiegati)

Park Nicolett Foundation Leader nell'identificare e rispondere ai bisogni di salute della Comunità attraverso: ricerca, educazione, assistenza dei pazienti)

Park Nicollet Institute


Introduzione del Sistema Toyota...

Applicazione del modello lean rappresentato dal Sistema Toyota

Creato un team di lavoro denominato “Lean production system”

84 persone hanno ricevuto la certificazione Kaizen Team Leader svolgendo un periodo di training, incentrato sulla partecipazione a settimane Kaizen, sia negli Stati Uniti sia in Giappone

Introduzione nella struttura sanitaria della Direzione per Politiche (Policy Deployment)

Sono state condotte 39 settimane Kaizen

8 programmazioni di attuazioni al mese del metodo 5S


Cost Reduction Through The Elimination of Muda (Waste or Non-Value Added)Cost Reduction Through The Elimination of Muda (Waste or Non-Value Added)Cost Reduction Through The Elimination of Muda (Waste or Non-Value Added)Cost Reduction Through The Elimination of Muda (Waste or Non-Value Added)

Leveled Production (Heijunka)Leveled Production (Heijunka)Leveled Production (Heijunka)Leveled Production (Heijunka)Leveled Production (Heijunka)Leveled Production (Heijunka)


Operate with the Operate with the minimumminimum resource resource required to required to consistentlyconsistentlydeliver deliver

•• JustJust what is needed.what is needed.•• In In justjust the required the required

amount.amount.•• JustJust where it is where it is

needed.needed.•• JustJust when it is neededwhen it is needed.


Operate with the Operate with the minimumminimum resource resource required to required to consistentlyconsistentlydeliver deliver

•• JustJust what is needed.what is needed.•• In In justjust the required the required

amount.amount.•• JustJust where it is where it is

needed.needed.•• JustJust when it is neededwhen it is needed.

JidokaJidoka

OneOne--byby--one confirmation one confirmation to to detectdetect abnormalities.abnormalities.

StopStop andand respond respond to to every abnormality.every abnormality.

Separate machine work Separate machine work from human work. from human work.

Enable machines to Enable machines to detectdetect abnormalities and abnormalities and stopstop autonomously.autonomously.

JidokaJidoka

OneOne--byby--one confirmation one confirmation to to detectdetect abnormalities.abnormalities.

StopStop andand respond respond to to every abnormality.every abnormality.

Separate machine work Separate machine work from human work. from human work.

Enable machines to Enable machines to detectdetect abnormalities and abnormalities and stopstop autonomously.autonomously.

Pull SystemPull SystemProductionProduction

One Piece Flow

Production

Takt TimeProduction

AndonAndonOperational Operational AvailabilityAvailability

Standard Work in Process

StandardWork

Materials

MachinesMachines

People

Park Nicollet Production System


To care for people the right wayTo care for people the right way



To care for people the right wayTo care for people the right way

Minneapolis, 7.200 Employees


Le iniziative intraprese e i risultati ottenuti in un anno di applicazione del Sistema ToyotaIncremento capienza dei reparti

Reparto di Urologia: conversioni delle sale/esami in stanze multiservizio ha aumentato del 20% la capienza del reparto

Reparto Endoscopia: con introduzione del sistema “one piece flow” e la standardizzazione del lavoro, è stato possibile visitare 10 pazienti in più

Miglioramento delle cure e della sicurezza del paziente

Introduzione di un team che valuta in 5 minuti i sintomi dei pazienti ricoverati


Le iniziative intraprese e i risultati ottenuti (segue)Miglioramento della produttività

I chirurghi hanno analizzato i differenti utilizzi delle strumentazioni e successivamente hanno elaborato uno standard di utilizzo degli strumenti per i diversi casi. La nuova procedura ha prodotto un utilizzo di 40000 strumenti in meno al mese

Miglioramento dell’ambiente di lavoro

introduzione delle 5S


Le iniziative intraprese e i risultati ottenuti

Miglioramento del Cash Flow

Nel reparto di Pediatria, l’introduzione del “Charge Capture Team” ha ridotto il Lead time di due ordini di grandezza, da giorni a minuti.

Impatto finanziario nei primi 12 mesi:risparmio di 8 milioni di dollari


Follow up e prossimi obiettivi...

Dopo un anno di organizzazione Lean i responsabili del complesso sanitario affermano di aver appreso le seguenti nozioni:

Importanza della comunicazione

Gli sprechi sono dappertutto e ben visibili

Il lavoro standardizzato conduce al successo

il sistema sanitario ha forti analogie con una linea di produzione

la definizione dell’obiettivo è una sfida necessaria per il successo

La direzione deve essere coinvolta e impegnata


Pianificazione del lavoro futuro……

Per il 2005

sono state programmate 80 settimane kaizen

applicazione del sistema 3P ai reparti Cancro e OB/GN


ThedaCare

Appleton


Il complesso sanitario ThedaCare

Il complesso sanitario ThedaCare è situato nella città di Appleton (Wisconsin)

E’ costituito da 3 ospedali, 21 ambulatori, una residenza per anziani e centri per il trattamento delle patologie mentali e delle dipendenze da alcool e droghe

I tre ospedali dispongono, complessivamente, di 460 posti-letto e l’intera struttura impiega oltre 5000 persone.

Il Sistema Toyota è stato introdotto nel febbraio 2004


Risultati ottenuti presso il complesso sanitario ThedaCare ( front office e relazioni con i pazienti)

Evento Prima del Sistema Toyota

Con il Sistema Toyota

Tempo medio di attesa al telefono per prenotare un appuntamento

64 secondi 35 secondi

Casi di abbandono della prenotazione a causa dell'eccessivo tempo di attesa telefonica

6,1 %(su totale telefonate)

2%(su totale telefonate)

Tempo necessario (in media) per effettuare un intervento di medicazione

15 minuti 8 minuti


Azioni realizzate presso il complesso sanitario ThedaCare (organizzazione interna) Evento Quantità

Flussi di Valore individuati 10

Settimane Kaizen effettuate

59

Progetti di Miglioramento Rapido elaborati

27

Dipendenti coinvolti negli eventi Kaizen

570

Riduzione tempo dedicato all'inserimento di nuovo personale

-5800 ore


Risultati ottenuti presso il complesso sanitario ThedaCare (organizzazione interna)

Evento Quantità

Risparmio complessivo nei costi del personale

-30,6 FTE

Risparmio negli oneri finanziari

- $ 1.450.638

Riduzione del tempo di riscossione crediti

-12 giorni (media)

Risparmio negli approvvigionamenti

- $ 320.234

Riduzione totale costi - $ 2.215.372


SECONDA PARTE

IL SISTEMA TOYOTA


LE CARATTERISTICHE DEL SISTEMA TOYOTA


LEAN THINKING

anni di Benchmarking e osservazioni su aziende di tutto il mondo

•Si raddoppia la produttività del lavoro in tutto il sistema

•Si tagliano i tempi di produzione e le scorte del 90%

•Viene dimezzato il Time to Market dei nuovi prodotti

•Si offre a costi aggiuntivi modesti una più ampia varietà di prodotti

•Vengono ridotti a metà gli errori e gli scarti del processo

J. Womack D. Jones “LEAN THINKING”, Guerini e Associati, 1997, pag. 59

I RISULTATI RAGGIUNGIBILI


Le aziende possono normalmente raddoppiare ancora la produttività attraverso miglioramenti incrementali nell’arco di due – tre anni e dimezzare ancora magazzini, errori e tempi nello stesso lasso temporale


Risultati

Da Produzione alotti

Da Produzione a flusso

(Sistema Ford)

Aumento Produttività

Rotazione inventari

Difetti

Lead time

+300/400%

+1000%

-95%

-95%

+100%

+300%

-80%

-75%


Storia incredibile n. 1

< 5%


Storia incredibile n. 2

Dimostrazione immediata dei risultati

Settimana Kaizen

Mappa del Flusso del Valore


VALORE


SPRECO


FLUSSO


LA TOYOTA HA INVENTATO IL

MIGLIORAMENTO RAPIDO


L’approccio all’azione

L’approccio all’azione nel Sistema Toyota ha due basi che possiamo

definire “rivoluzionarie”:

Il “vedere” come base per l’azione

La rapidità nell’azione


Il “vedere” come base per l’azione

L’attività del “vedere” ha la sua forza nel fatto che ci collega

immediatamente e direttamente alla realtà e all’azione.

Essa si contrappone all’esame a tavolino di dati e situazioni, per definizione

indiretto e non in grado di “catturare” immediatamente la realtà.


L’azione rapida

Per realizzare l’azione rapida vengono utilizzati tre importanti criteri:

Due innovative guide all’azione

La tempesta delle prove (Trystormimg)

L’azzeramento delle giustificazioni


Segue L’azione rapida

Due innovative guide all’azione:

Veloce e grezzo, non lento ed elegante

Fare e fare subito


Il Trystorming

Invece di fare una valutazione teorica sulla efficacia di una prova si

preferisce metterla in atto e lasciare parlare i fatti.

Se la prova fallisce se ne fa un’altra e così di seguito, con la logica della

quantità.

Da qui l’espressione “tempesta delle prove”.



L’azzeramento delle giustificazioni

Il procedere nell’azione si basa sulla seguente affermazione:

“Se non riesci a ottenere un miglioramento rilevante in

tre giorni significa che stai sbagliando qualche cosa”.



Il perseguimento della perfezione

Nel momento in cui le aziende cominciano:

a definire accuratamente il valore,

a identificare l’intero Flusso del Valore,

a far sì che i diversi passaggi della creazione di valore fluiscano con continuità,

a permettere ai clienti di “tirare” il valore dall’impresa

comincerà ad accadere qualcosa di molto strano.


I diretti interessati si accorgono che

non c’è fine al processo di riduzione:

degli sforzi

del tempo

degli spazi

dei costi e degli errori

se si ha costantemente l’attenzione al cliente.

Segue Il perseguimento della perfezione


Noi otteniamo risultati brillanti da persone di medie capacità che operano e migliorano processi brillanti

I nostri concorrenti ottengono risultati mediocri da persone brillanti che operano con processi difettosi

Quando loro incontrano difficoltà cercano di assumere persone ancora più brillanti

Noi non possiamo che superarli

Toyota


Due Strumenti Fondamentali

1. La Settimana Kaizen

2. La Mappa del Flusso del Valore


Taiichi Ohno


Il FILO CONDUTTORE

CACCIA AGLI SPRECHI


I SETTE SPRECHI DI TAICHI OHNO

MUDAMUDA

Tempo

Trasporto

Prodotti Difettosi

Perdite di processo

Movimenti

Scorte

Sovrapproduzione


LA SETTIMANA KAIZEN


La Settimana Kaizen

RISULTATIINCREDIBILI


La Settimana Kaizen

Aumenti della produttività dal 20% al 40%

Riduzione del work in progress dal 30% al 50%

Riduzione dei difetti dal 20% al 50%

Riduzione dei tempi di set-up dal 40% al 60%

Riduzione dei metri percorsi dal 40% al 60%


ALCUNI ESEMPI

DEI 7 SPRECHI

IN SANITA’


Sovrapproduzione

Fornire più informazioni di quelle necessarie

Fornire più informazioni in anticipo

Analisi anticipate per favorire le esigenze del laboratorio

Fornire copie di un rapporto a persone che non lo hanno richiesto e che non lo leggeranno


Tempo

Attesa del paziente (dalla chiamata all'arrivo) per problemi di reparto;

Attesa per tempo di cambio paziente (pulizia sala, cambio strumentario, preparazione chirurgo);

Attesa di materiale sterilizzato per variazione lista;

Attesa per materiale di impianto per variazioni intervento;

Attesa per trasporto del paziente a causa di variazioni della sequenza operatoria


Trasporto

Spostamenti pazienti per trattamenti

Spostamenti pazienti da un posto all’altro

Spostamenti campioni

Recupero e trasporto sacche di sangue non programmate da Centro Trasfusionale (per le urgenze)


Perdite di processo

Cambio di posizionamento del paziente

Apertura di più kit per mancanza di uno standard

Eccessiva produzione di documenti cartacei

Procedure non necessarie.


Scorte

Eccessivo immagazzinamento di materiali

Obsolescenza materiali e medicinali

Documenti in attesa di elaborazione

Provini in attesa di analisi


Movimenti

Recupero strumenti non inclusi nel set chirurgico

Recupero strumenti da altra sala operatoria

Ricerca pazienti

Gestire documenti cartacei


Prodotti difettosi

Errori nelle medicazioni

Informazioni mancanti

Ripetizione anestesia per problemi

Ripetizione interventi


I 7 SPRECHI

IN UN BLOCCO

OPERATORIO


Dettaglio sprechi rilevati in un blocco operatorio

Tipo di Muda Descrizione

Attese

Ritardo inizio operazioni per attesa del chirurgo (in media 30-45 minuti dopo l'apertura prevista delle sale)Attesa per equipe chirurgica in caso di politraumiAttesa del tecnico di radiologia (in media 15 minuti)


Dettaglio sprechi rilevati (segue)


Attese

Attesa dell'induzione dell'anestesia in pre-salaAttesa dell'anestesista perché impegnato con altro pazienteAttesa del paziente (dalla chiamata all'arrivo in sala) per problemi organizzativi di reparto




Attese

Attesa per cambio paziente (pulizia della sala, cambio dello strumentario, preparazione del chirurgo. In media 10/15 minuti)Attesa di materiale sterilizzato a causa di variazioni nella lista interventi Attesa per materiale di impianto a causa di variazioni di intervento Allungamento del tempo di cambio paziente per indisponibilità di personale (impegnato altrove)


Dettaglio sprechi rilevati (segue)Tipo di Muda Descrizione

Perdite di processo Cambio di posizionamento del pazienteRinvio degli interventi per le attività di studio (presso Università o Scuola Professionale Infermieri) degli specializzandi in anestesia e ortopedia e per corsi di formazione in genereApertura di più kit operatori per mancanza di uno standard

Scarti Ripetizione dell'anestesia per problemiRipetizione interventi (es. fratture al polso)




Scorte •Mancanza materiali (attrezzeria, strumentario) con eventuale esigenza di sollecito ai fornitori

Movimenti •Recupero strumenti non inclusi nel set chirurgico da parte dell'OSSS (Operatore sociosanitario specializzato)•Recupero video (amplificatore di brillanza) da altra sala operatoria




Trasporti •Attesa per trasporto del paziente a causa di variazioni nella sequenza operatoria•Tempo perso per il trasporto di pazienti (da parte di infermieri o OSSS) in radiologia o ai reparti per ulteriori esami•Recupero e trasporto dal Centro Trasfusionale di sacche di sangue non programmate (per le urgenze)

Sovrapproduzione Non riscontrati


LA SETTIMANA KAIZEN

ORGANIZZAZIONE DELLA SETTIMANA


Lancio dell’Iniziativa

Attività:

Selezione dell’area/linea dell’intervento

Definizione degli obiettivi perseguibili con l’intervento in termini di:

riduzione del lead-time

riduzione degli stock e degli spazi

riduzione delle operazioni uomo

riduzioni di scarti e sprechi

Riduzione dei tempi di set-up

Eventuali vincoli


Definizione del Gruppo di Lavoro (6-10 persone)

Nomina del Leader del gruppo

Incontri della Direzione con le persone che verranno coinvolte

Pianificazione della Settimana Kaizen; è necessario che la settimana si svolga a produzione attiva del reparto interessato

Lancio dell’Iniziativa (Segue)


Attività:

Raccolta dei dati necessari per fotografare la situazione attuale: Lay-out dell’area prescelta Descrizione dei flussi più rilevanti Lavoro standard Operazioni standard Carico degli operatori

Preparazione Operativa


Predisposizione del materiale necessario ai membri del gruppo durante la settimana: Modulistica Materiali vari (cronometro, matite, lucidi, cartone,

legno…)

Preparazione del materiale per la formazione dei membri del Team

Predisposizione dei luoghi di incontro dei gruppi

Organizzazione di una riunione finale di presentazione del lavoro da parte del gruppo alla Direzione

Preparazione Operativa (Segue)


Redazione del piano dettagliato delle attività della settimana Kaizen

Validazione degli obiettivi della settimana con i team leader

Comunicazione ed informazione alle persone selezionate per il Team sul programma di lavoro

Preparazione Operativa (Segue)


Lavoro operativo dei gruppi in reparto dal lunedì al giovedì

Brevi riunioni ad inizio e fine giornata

Consuntivazione dei risultati e presentazione finale dei lavori il venerdì

Esecuzione della Settimana Gemba Kaizen


Follow Up

Intervento di verifica delle implementazioni residue a 15-20 giorni di distanza dalla settimana

Valutazione del consolidamento dei risultati

Definizione del piano di sviluppo


LA SETTIMANA KAIZEN

PUNTI IMPORTANTI


Sommario

Il metodo

L’approccio

I Fil-rouge delle settimane Kaizen

Il programma delle settimane

Il ruolo del sindacato

Conclusioni


Il Metodo (Segue)

LA FOCALIZZAZIONE SUGLI OBIETTIVI:

Tutte le settimane devono iniziare presentando al gruppo di lavoro degli obiettivi chiari, quantificabili ed ambiziosi: alla fine di ciascuna giornata della settimana il gruppo di lavoro deve indicare chiaramente a che punto è nel raggiungimento di quegli obiettivi.


LA “FISICITÀ”:

Tutte le attività di miglioramento devono essere svolte in ufficio osservando i materiali, gli uomini, le informazioni e le attrezzature:

Es.:• Le fasi di lavoro vengono definite disponendo

fisicamente tutto il materiale secondo la sequenza di lavoro

• Il layout e la posizione delle attrezzature viene definito spostandole fisicamente

• I tempi ciclo vengono migliorati provando diverse soluzioni spostando fisicamente documenti, attrezzature ed operazioni

Il Metodo (Segue)


LA RIGOROSITA’:

Tutta le attività devono essere svolte e documentate utilizzando la modulistica standard sviluppata per la settimana kaizen:• Spaghetti-Chart per l’analisi del flusso degli uomini• Standard Work Combination Sheet e Percent Load Chart per

l’analisi del flusso delle operazioni• Scheda Idea Kaizen per rappresentare le proposte di

miglioramento• Kaizen News per indicare le attività da completare dopo la

settimana• Target Sheet per rappresentare i risultati ottenuti giorno per

giorno

Il Metodo (Segue)


ed inoltre:

•Ciascun gruppo deve dire al termine della giornata 3 cose che ha fatto oggi, 3 cose che ha imparato e 3 cose che farà domani

•Tutti i componenti del gruppo devono presentare qualcosa durante la riunione con la Direzione al termine della settimana

Il Metodo (Segue)


L’Approccio

La gestione corretta del gruppo di lavoro è la leva più importante che si ha a disposizione durante la settimana.


JUST DO ITPiù importante e difficile del “cosa fare” è il “come fare”: quindi prova, prova e prova ancora…..

ERRARE HUMANUM ESTDurante la settimana non esistono idee buone o cattive: l’importante è provare. Se hai sbagliato oggi hai meno possibilità di sbagliare domani.

TEMPUS FUGITSe pensi che un’attività del gruppo richiede un’ora per essere portata a termine, chiedi al gruppo di farla entro mezz’ora.

L’Approccio (Segue)


1. L’ANALISI DEI FLUSSIPer vedere correttamente le attività bisogna chiedersi:

Come fluiscono i materiali lungo il processo?Come fluiscono gli uomini durante il processo?Come fluiscono le informazioni durante il

processo?Come fluiscono le operazioni durante il

processo?Come fluiscono le attrezzature durante il

processo?Come fluisce la qualità durante il processo?Come fluisce…………durante il processo?

I Fil-rouge (Segue)


In sintesi:

Come fluisce il valore del prodotto lungo il processo?

I Fil-rouge (Segue)


2. LA STANDARDIZZAZIONE“Dove non c’è standard non può esserci miglioramento”

(T. Ohno)

Al termine di ciascuna settimana kaizen bisogna standardizzare tutte le attività oggetto del miglioramento. Per standardizzare occorre:“Vedere” le attivitàIndividuare le diverse attività da

standardizzareStandardizzare ciascuna attività

I Fil-rouge (Segue)


3. LA GESTIONE A VISTALa standardizzazione del processo deve essere realizzata attraverso sistemi visivi ed immediati. Solo così il processo può avere la “built-in quality” e quindi essere un processo standard:

Tabelloni in ufficio per il takt-time, il lay-out e le regole della linea

Standard Work Combination Sheet a vista in ogni fase della linea

Un posto per ogni cosa

I Fil-rouge (Segue)


Il Programma Delle Settimane

Il programma delle settimane kaizen non

deve indicare solo le aree degli interventi, ma

deve definire anche e soprattutto le linee

guida dell’intervento e la “visione” finale

dell’ufficio/servizio interessato alla

trasformazione, almeno in termini di layout e

di “flusso” per ciascuna famiglia di prodotti.


Il Ruolo Del Sindacato

I rappresentanti sindacali devono essere coinvolti in prima persona nelle attività di miglioramento. E’ auspicabile inserirli nei gruppi di lavoro durante le settimane kaizen.


Conclusioni

La definizione ed il successo di un programma di settimane kaizen dipende fin da subito da quanto la Direzione dell’azienda fa “suo” il modello lean.

La singola settimana kaizen è sicuramente un segnale forte sulle potenzialità dell’approccio “lean”, ma di per sé non è sufficiente per una vera trasformazione dell’azienda.

I risultati rilevanti che si possono ottenere durante una settimana kaizen rischiano di andare persi se non si mantiene alta la pressione attraverso il presidio di quanto già ottenuto ed il lancio di altre settimane.


SETTIMANA KAIZENIN UN

REPARTO DI ECOCARDIOGRAFIA


ECO-CARDIOGRAFIA: CARATTERISTICHE REPARTO

Attività distribuita su due piani, in uno si effettua l’esame (L3), nell’altro l’interpretazione e la diagnosi (H11).

Il personale non è dedicato al 100 % all’ecocardiografia ma viene condiviso con altri flussi.

Lamentele da parte dei pazienti per i tempi di attesa durante l’erogazione della prestazione e per ottenere il referto.

Lamentele da parte del personale per i continui spostamenti all’interno della struttura (da L3 a H11).

Attività ad elevato margine di profitto.


Il lay out di una sala esami


Dettaglio di una strumentazione ecocardiografica


Obiettivi della settimana

Migliorare l’efficienza delle prestazioni della sezione eco-cardiografia

Ridurre il tempo di non valore aggiunto nel Flusso del Valore per gli addetti all’echo (tecnici e medici)

Livellare il carico delle giornate di seduta dei medici cardiologi


Criticità rilevate

Percorsi del personale lunghi

Percorsi dei documenti lunghi

Lead Time lungo

Accumuli tra le fasi del Flusso

Problemi di non qualità su alcune fasi del flusso

Produttività scarsa

Tempi di Set-up miglIorabili


DETTAGLIO SPRECHI RILEVATI


Attese •Attesa per il tecnico•Attesa per il cardiologo•Attesa per il trasporto del paziente•Attesa per il set-up della strumentazione

Movimenti •Spostamenti di specialisti e tecnici da un piano all'altro e da altri reparti dell'ospedale•Spostamenti di attrezzature


DETTAGLIO SPRECHI RILEVATI (Segue)


Trasporti •Trasporto paziente •Trasporto referti e documenti

Perdite di processo •Set-up critico dovuto ad una forte componente umana

Scarti•Duplicazione di documenti a causa della loro necessaria presenza su entrambi i piani dell'ambulatorio•Referti duplicati


DETTAGLIO SPRECHI RILEVATI (Segue)


Scorte Non riscontrati

Sovrapproduzione •Produzione di documenti e informazioni ridondanti a causa della loro necessaria presenza su entrambi i piani dell'ambulatorio


OBIETTIVI DI MIGLIORAMENTO

Area Valore di partenza

Obiettivo

Percorsi del personale medico

3540 metri 1770 metri

Percorsi del personale tecnico

1834 metri 917 metri

Percorsi dei documenti

322 metri 161 metri


OBIETTIVI DI MIGLIORAMENTO (Segue)


Obiettivo

Lead Time 73 minuti 36 minuti

Work in Progress 12 1

Ritardo nella redazione dei referti (% media di ritardo)

17% 0%


OBIETTIVI DI MIGLIORAMENTO (Segue)Area Valore di

partenzaObiettivo

Ritardo nel trasporto di documenti (tempo medio di ritardo)

18 minuti Meno di 5 minuti

Tempo sprecato al giorno (media) dai medici per il mancato livellamento del carico di lavoro e dei percorsi

72 minuti 20 minuti


OBIETTIVI DI MIGLIORAMENTO (Segue)


Obiettivo

Tempo sprecato al giorno (media) dai tecnici per il mancato livellamento del carico di lavoro e dei percorsi

16 minuti 12 minuti

Tempi di set-up 19 minuti 5 minuti


Lunedìore 8,00-16,00

I partecipanti sono stati impegnati per la maggior parte della giornata nell’apprendimento degli strumenti e dei principi del Sistema Toyota.

Il Team ha esaminato come riconoscere ed eliminare gli sprechi, come osservare e documentare i processi, come ottenere processi a prova di errore e a creare “flussi”. La parte rimanente della giornata è stata impegnata nell’esaminare i dati e a produrre nuove idee.

Nota: Tutti i dati del reparto sono documentati in moduli standard.


Martedìore 8,00-16,00

La giornata è cominciata con un esame di quanto svolto il giorno precedente e la revisione del “modulo idee” già compilato. Il Team è stato suddiviso in due piccoli gruppi ed è andato in reparto per misurare i percorsi degli specialisti tra i due edifici e tra gli 11 piani, una media di 6.000 piedi per giorno.

Essi hanno anche misurato i percorsi dei medici, una media di 12.000 piedi per giorno. Un gruppo ha messo a punto un programma che consente di ottenere la massima efficienza del tempo dei dottori e ha mosso la stazione ECHO per ridurre la distanza percorsa dai dottori.


Martedì (segue)

Team Leader e Workshop Leader hanno preparato il rapporto giornaliero con lo Sponsor ed il Responsabile del Processo.

A queste due figure sono state presentate le attività del Team svolte nella giornata e, attraverso l’uso dei moduli con i dati raccolti, come le attività impattano sugli obiettivi.

Lo Sponsor ha fatto i suoi commenti e i suoi suggerimenti.

ore 8,00-16,00


Mercoledìore 8,00-16,00

All’inizio della giornata sono stati presentati ai partecipanti i commenti dello sponsor.

Il Team seguendo gli specialisti ha messo a punto un processo standard per redarre la preparazione del referto.

Il Team si è poi riunito successivamente per relazionare sui risultati ottenuti e avere un feed-back dagli altri membri del Team.


Mercoledì (segue)

I gruppi sono tornati a Gemba per testare nuovamente le loro idee. Il Team si è riunito alle 15,00 e ciascun gruppo ha relazionato sui progressi fatti e ha condiviso il programma per il giorno successivo.

Come il giorno precedente Team Leader e Workshop Leader hanno preparato la relazione giornaliera con lo Sponsor ed il Responsabile del Processo.

ore 8,00-16,00


Giovedì

ore 8,00-16,00

Come i giorni precedenti la giornata è iniziata con un esame della giornata precedente. Attraverso un ulteriore raffinamento del nuovo processo, il Team è stato in grado di aumentare il numero di test che i medici possono leggere, eliminando il numero di esami in attesa, stabilendo un flusso continuo.

I percorsi dei medici sono stati ridotti del 60% e quelli dei tecnici del 65%.

Il Lead Time dei pazienti è stato ridotto a 37 minuti rispetto ai 73 impiegati precedentemente.


Giovedì (segue)

I difetti dovuti al ritardo dei risultati sono stati eliminati. Alle 15,00 il Team si è riunito per preparare il rapporto finale.

Tutti gli strumenti standard sono stati utilizzati per ottener i miglioramenti del flusso e nei percorsi, Lead Time, WIP e Produttività.

ore 8,00-16,00


Venerdì

Ore: 10,00-10,30 Il Team ha riesaminato lo svolgimento della settimana e completato i moduli di valutazione.

Ore 10,30-12,00 Il Team ha fatto le prove per presentare il rapporto finale.

Ore 12,00-13,00 Ogni sottogruppo ha presentato la sua relazione in 20 minuti. Dopo la relazione finale i Team Leaders e gli workshop Leaders hanno discusso con lo Sponsor ed il Responsabile del Processo i risultati del lavoro esaminando in dettaglio i suggerimenti presentati e valutato i problemi che possono nascere dai cambiamenti realizzati.


I RISULTATI RAGGIUNTI DURANTE LA SETTIMANA

Posizionamento di una stazione di lavoro in H11 (area di lettura e diagnosi).

Creazione di un programma (disponibile in H11 e L3) che consente la massima efficienza dell’uso del tempo.

Standardizzazione dell’attività dei medici attraverso la definizione di protocolli diagnostici.

Standardizzazione dell’attività dei tecnici per il completamento del referto in H11.

Standardizzazione del processo di trasporto del paziente.


I RISULTATI RAGGIUNTI DURANTE LA SETTIMANA


Obiettivo Risultato Variazione

Percorsi del personale medico

3540 metri 1770 metri 1191 metri - 66%

Percorsi del personale tecnico

1834 metri 917 metri 644 metri -65%

Percorsi dei documenti

322 metri 161 metri 48 metri -85%


I RISULTATI RAGGIUNTI DURANTE LA SETTIMANA(Segue)Area Valore di

partenzaObiettivo Risultato Variazione

Lead Time 73 minuti 36 minuti 40 minuti -45%

Work in Progress

12 1 1 -92%

Ritardoredazione referti (% media ritardo)

17% 0% 0% 100%

Ritardo nel trasporto di documenti (media rit.)

18 minuti Meno di 5 minuti

7 minuti -61%


I RISULTATI RAGGIUNTI DURANTE LA SETTIMANA(Segue)


Obiettivo Risultato Variazione

Tempo sprecato al giorno (media) dai medici per il mancato livellamento del carico di lavoro e dei percorsi

72 minuti 20 minuti 27 minuti -63%


I RISULTATI RAGGIUNTI DURANTE LA SETTIMANA(Segue)Area Valore di

partenzaObiettivo Risultato Variazion

e

Tempo sprecato al giorno (media) dai tecnici per il mancato livellamento del carico di lavoro e dei percorsi


Tempi di set-up



VALUE STREAM MAP

DEFINIZIONE E OBIETTIVI


La Value Stream Map

Il Value Stream (Flusso del Valore) è l’insieme di tutte le attività a valore aggiunto che realizzano un processo a partire dall’ inizio fino ad arrivare al Cliente

La Value Stream Map è la sua rappresentazione grafica

Le Mappe sono sempre accoppiateAttualeFutura


Obiettivi della Value Stream Map

Evidenziare l’esistenza di un Flusso (anche se non “teso”) e vederlo nella sua globalità

Vedere dove è lo spreco e quali sono le sue cause Visualizzare gli effetti dei miglioramenti pensati

per implementare il Flusso Costituire la base di un piano di azioni, evitando

scelte tecniche casuali, come:potenziare inutilmenteacquistare software complessiistituire inutili controlli di qualità…


UN ESEMPIO DI PROCESSO

ANALISI DENTISTICA IN UN OSPEDALEFASI:

1. Accoglienza del paziente2. Svolgimento dell’esame3. Data entry nel sistema informativo4. Analisi dati da parte dell’odontotecnico5. Analisi dati da parte del dentista6. Decisione7. Preparazione diagnosi e spedizione

CONDIVISIONE: risorse e persone delle fasi 2 e 3 svolgono attività anche per altri processi


ANALISI DENTISTICA

accoglienza esame

data entry odontotecnico

dentista decisione

spedizione

altro

altro

altro

altro altro


ANALISI DENTISTICA: LA VALUE STREAM MAPstato attuale


ANALISI DENTISTICA: LA VALUE STREAM MAPstato futuro


IL KAIZEN PROMOTION

OFFICE

(KPO)


IL KAIZEN PROMOTION OFFICE E’

L’ENTE CHE ASSISTE I VARI SETTORI

AZIENDALI PER APPLICARE GLI

STRUMENTI DEL SISTEMA TOYOTA


Ruoli del KPO

Analizzare i processi ed individuare i muda

Pianificare le azioni di eliminazione dei muda

Supervisionare Settimane Kaizen

Fare de ponte tra le attività di reparto / ufficio e gli obiettivi manageriali (riduzione dei costi)

Sviluppare le risorse umane in ottica snella fornendo l’opportuna formazione teorica e applicativa

Sviluppare specialisti del Sistema Toyota

Promuovere il Sistema Snello


LA NUOVA STRUTTURA ORGANIZZATIVA


La necessità di una nuova struttura organizzativa

La priorità assoluta è quella di « canalizzare » il

flusso del valore

Necessità di organizzare l’azienda per famiglie

di prodotto/servizio


La priorirtà prodotto

Essenza della gestione aziendale:

Flusso dei materiali/pratiche

Flusso di informazioni

Flusso delle attività di progettazione


La nuova struttura aziendale


Il ruolo dell’ agente del cambiamento

E’ il massimo dirigente dell’azienda o un dirigente ad altissimo livello (per le

aziende più grandi).

Questo dirigente deve mantenere una continua pressione per realizzare i

cambiamenti rivoluzionari necessari per introdurre il Sistema Toyota.

L’importanza della Linea o Settore Modello.


Introduzione del Sistema Toyota in azienda

Formazione necessaria per un manager:

seguire 12 Settimane Kaizen in un anno

diventare un convinto sostenitore: 4 anni

In sintesi lunga curva di apprendimento


Nuovi ruoli del personale

Operai tecnici

Tecnici manager

Manager psicologi

Segue Introduzione del Sistema Toyota in azienda


IL SISTEMA TOYOTA

Alcuni riferimenti


Ogni miglioramento deve essere realizzato sulla base del metodo scientifico, al più basso livello dell’organizzazione, sotto la guida di un coacher

La regola 4

Galileo


La Toyota ha creato una

comunità di scienziati


I dirigenti e i quadri devono sapere come

“costruire” attività lavorative come

“esperimenti”, in grado di creare un

continuo apprendimento e nello stesso

tempo dare progressivi miglioramenti.


La perfezione è fatta di dettagli

(è il miglioramento continuo)

Michelangelo


Socrate

L’empowerment del personale si ottiene con l’arte maieutica


Aristotele

Quello che dobbiamo imparare lo dobbiamo imparare facendo


Leonardo

La progettazione guardando la natura

(l’approccio 3P – Production Preparation Process)


Giulio Cesare

Veni

Vidi !Vici

FORUM PA 2006 Fiera di Roma 8-12 maggio “IL SISTEMA TOYOTA NELLA SANITA':

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