Formulazione di un refertoCosa vuole l’utente

Dr. Claudio DarioDirettore Generale Azienda ULSS n. 9 Treviso

La refertazione: basi, metodologia e condivisione

Cortina D’Ampezzo 24-26 maggio 2007

2

Il refertoIl referto

E’ importante sviluppare cose che servono non solo quelle che piacciono.

3

4

La complessità dei sistemi La complessità dei sistemi sanitarisanitari

Prospettiva economica

Prospettiva del professionista

Prospettiva sociale

Prospettiva del paziente

Missione

5

Il servizio di radiologia, per rispondere alla sua mission, deve organizzarsi nella complessa rete che governa il processo che origina, produce e utilizza il referto.

Trasformazione da fornitore di prestazioni a fornitore di servizi radicati profondamente nel processo assistenziale, rivolto non solo ai singoli interventi ma al risultato finale per il paziente.

La missionLa mission

6

Il referto: che cosa èIl referto: che cosa è

Il referto è l’atto redatto obbligatoriamente in forma scritta con il quale lo specialista dichiara conformi a verità i risultati degli esami diagnostici ottenuti, unitamente all’interpretazione clinica dei risultati stessi, in relazione al quadro clinico ed all’anamnesi del paziente

Ministero della Salute - Linee guida per la Dematerializzazione, Nov. 2006

7

Il referto: che cosa non èIl referto: che cosa non è

Il referto non è un elenco di risultati, puro esito degli esami diagnostici eseguiti da strumenti, semplice lettura di un dato analitico

8

Il referto: elementi formali Il referto: elementi formali

Il referto deve essere• Chiaro • Corretto • Conciso• Completo• Coerente• Competente

• Condiviso

Bonmatì e coll.

Schiavon, 2006

9

Il refertoIl referto

Chi ne ha la proprietà?

10

Il refertoIl referto

A chi è destinato?

11

Il refertoIl referto

Quesito diagnostico

12

Il referto: visto dal pazienteIl referto: visto dal paziente

Accessibilità

13

Utilizzo di diversi canali Utilizzo di diversi canali distributivi: il referto digitaledistributivi: il referto digitale

Legge n. 59/97: • “Gli atti, dati o documenti formati dalla pubblica

amministrazione e dai privati con strumenti informatici o telematici,…, la loro archiviazione e trasmissione con strumenti informatici sono validi e rilevanti a tutti gli effetti di legge…”

• “In tutti i documenti informatici la firma autografa è sostituita dalla firma digitale”

Il referto, una volta validato e firmato digitalmente, è disponibile in rete e può essere aperto e consultato solo da chi ne ha titolo (utente, MMG, specialista, operatori agli sportelli dei punti di distribuzione)

15

Il refertoIl referto

Semantica, sintassi, modellistica organizzativa

16

Il refertoIl referto

HEALTH OPTIMUM (HO)Standards di contenuti

17

I problemi giuridici che si affrontano nel cyberspazio sono quelli che si affrontano nel vivere la realtà quotidiana, non c’è la necessità di creare un nuovo diritto, ma l’esigenza di adattare gli strumenti classici alla nuova realtà

ConclusioniConclusioni

18

Il referto: il contenutoIl referto: il contenuto

• Informazione clinica attinente l’esame richiesto

• Modalità di esecuzione

• Descrizione completa sintetica dei reperti in ordine di importanza

• Conclusione diagnostica

• Suggerimento per la prosecuzione dell’iter diagnostico

19

• Il medico curante (MMG o Specialista, ambulatoriale e ospedaliero)

• Il paziente• L’autorità giudiziaria

La pluralità dell’utente

20

L’autorità giudiziariaL’autorità giudiziaria

• Art. 365 del Codice Penale (Obbligo di referto)

“Chiunque, avendo nell’esercizio di una professione sanitaria prestato la propria assistenza od opera in casi che possono presentare i caratteri di un delitto per il quale si debba procedere di ufficio, omette o ritarda di riferirne all’Autorità…”

21

Il referto per l’Autorità GiudiziariaIl referto per l’Autorità Giudiziaria

• Deve essere fatto pervenire all’autorità giudiziaria entro 48 ore o immediatamente se il ritardo può causare pericolo

• Deve indicare – La persona alla quale è stata prestata

assistenza– Il luogo, il tempo e tutte le circostanze

dell’intervento e del fatto– I mezzi con i quali è stato commesso – Gli effetti che ha causato o può causare

22

Il medico curanteIl medico curante

Art. 59. Rapporti con il medico curante. “Il medico che presti la propria opera in situazioni di urgenza o per ragioni di specializzazione a un ammalato in cura presso altro collega, previo consenso dell’interessato, è tenuto a dare comunicazione al medico curante o ad altro medico eventualmente indicato dal paziente, degli indirizzi diagnostico terapeutici attuati e delle valutazioni relative …”

Codice deontologico, 1998

23

La scheda sanitariaLa scheda sanitaria

Il DPR n. 270 del 28 luglio 2000 introduce la scheda sanitaria, con l’obbligo giuridico, a carico del medico convenzionato del SSN, di inserirvi tutti i dati relativi allo stato di salute per ciascuno degli assistiti, quale strumento tecnico-professionale finalizzato a migliorare la continuità assistenziale

24

Il referto per il medico curanteIl referto per il medico curante

Il medico curante richiede un referto composto da termini tecnici corretti, comprensibili, standardizzati e univoci, con la formulazione di ipotesi diagnostiche plausibili e di suggerimenti per eventuali altri accertamenti.

25

Il paziente:Il paziente:Carta dei Servizi Carta dei Servizi (D.L. n. 163/95)(D.L. n. 163/95)

“ Il paziente ha diritto di ottenere dal sanitario informazioni complete e comprensibili in merito alla diagnosi, alla terapia proposta ed alla relativa prognosi “

26

Il referto per il pazienteIl referto per il paziente

Il paziente, sia per il miglioramento delle condizioni socio-economiche che per lo sviluppo dei mezzi di informazione e di divulgazione, ha maturato la volontà di contare nella gestione della salute e chiede di entrare a pieno titolo nel processo comunicativo, che vuole tempestivo, chiaro e ottenibile con diverse modalità distributive.

27

Il referto per il paziente: Il referto per il paziente: TempestivitàTempestività

Non il prima possibile, ma in tempo utile per la diagnosi e la terapia, con modalità che consentano il miglior utilizzo del referto nel percorso diagnostico terapeutico

28

Il referto per il paziente: Il referto per il paziente: ChiarezzaChiarezza

Il referto deve contenere gli elementi che consentano di indirizzare correttamente ad un appropriato iter l’utente che ne venga direttamente in possesso

29

Utilizzo di diversi canali Utilizzo di diversi canali distributivi: il referto digitaledistributivi: il referto digitale

Legge n. 59/97: • “Gli atti, dati o documenti formati dalla pubblica

amministrazione e dai privati con strumenti informatici o telematici,…, la loro archiviazione e trasmissione con strumenti informatici sono validi e rilevanti a tutti gli effetti di legge…”

• “In tutti i documenti informatici la firma autografa è sostituita dalla firma digitale”

Il referto, una volta validato e firmato digitalmente, è disponibile in rete e può essere aperto e consultato solo da chi ne ha titolo (utente, MMG, specialista, operatori agli sportelli dei punti di distribuzione)

30

I problemi giuridici che si affrontano nel cyberspazio sono quelli che si affrontano nel vivere la realtà quotidiana, non c’è la necessità di creare un nuovo diritto, ma l’esigenza di adattare gli strumenti classici alla nuova realtà

ConclusioniConclusioni