Fondazione "Salvatore Maugeri" Clinica del Lavoro e della Riabilitazione IRCCS

--Veruno (No) --

INTERVENTI NON FARMACOLOGICIINTERVENTI NON FARMACOLOGICINEI SOGGETTI AD ALTO RISCHIONEI SOGGETTI AD ALTO RISCHIO

Marinella Gattone

ALIMENTAZIONEALIMENTAZIONE

CHOLESTEROL HYPOTHESIS

RISULTATI NEGATIVI DAI RISULTATI NEGATIVI DAI “LOW-FAT DIET” TRIALS (anni ‘60-70)“LOW-FAT DIET” TRIALS (anni ‘60-70)

• Studi di piccole dimensioni

• Pz a basso rischio, elevato intervallo pre-

randomizzazione, interferenze

farmacologiche

• Alimentazione ancora troppo ricca di grassi

saturi

• Insufficiente riduzione del colesterolo

DIET HEART HYPOTHESIS

LA “DIET HEART HYPOTHESIS” (anni ‘90)

• Trasferibilità nei soggetti a rischio dei

vantaggi derivanti da abitudini alimentari

protettive tipiche di certe popolazioni (Asia,

Mediterraneo)

• Legame fra riduzione del colesterolo e

riduzione degli eventi cardiovascolari nei

soggetti trattati con diete cardio-protettive

Fattori promuoventi la CAD

• Acidi grassi saturi aterogeni

• Acidi grassi saturi trombogeni

Fattori protettivi contro la CAD

• Acidi grassi polinsaturi n-6 (linoleico)

• Ac. grassi polinsaturi n-3 (a-linolenico)

• Acidi grassi monoinsaturi

• Antiossidanti naturali (vit E,C, carotene, flavonoidi)

• Fibre

CHD: SEVEN DIETARY FACTORS CHD: SEVEN DIETARY FACTORS

Ulbricht TLV: The Lancet 1991; 338: 985

CHD:fattori protettiviCHD:fattori protettivi

MUFA

Antioxidants

Fibre

PUFA n-3

PUFA n-6

pesce, noci, vegetali

frutta e verduravegetali

semi vegetali, cereali

olio di oliva

Ulbricht TLV: The Lancet 1991; 338: 985

DART STUDY

Casistica 2033 pz post-IMA

Intervento3 gruppi: 1) 200 gr pesce 2-3/sett

2) 18 gr/die fibre cereali 3) riduzione di grassi (<30% energia

totale) e aumento degli acidi grassi polinsaturi

Follow-up 2 anni

Burr M.L. The Lancet 1989;30:757-761

RISULTATI

Mortalità totale

fish advice 9.3 % no fish advice 12.8 % *

* p<0.05

Mortalità cardiovascolare

fish advice 7.7 %no fish advice 11.4 % **

** p < 0.01

DART STUDYDART STUDY

Burr M.L. The Lancet 1989;30:757-761

LYON DIET HEART STUDYLYON DIET HEART STUDY

Casistica: 605 pz post-IMA, <70 anni

Intervento: dieta mediterranea (vegetali, frutta, pane, pesce, pollame, vino ai pasti, carne bianca, olio di oliva)

Controllo: dieta prudente di tipo Occidentale

Controllo dietetico:counseling dietetico, diario alimentare,

rinforzo periodico

Follow-Up: 46 mesi

De Lorgeril M: Circulation 1999;99:779-785

FATTORI DI RISCHIO E COMPOSIZIONE GIORNALIERA FATTORI DI RISCHIO E COMPOSIZIONE GIORNALIERA DELLA DIETA ALLA VISITA FINALE: DELLA DIETA ALLA VISITA FINALE: MEDIA (± SD)MEDIA (± SD)

PA sis,mmHg 128 (16) 128 (17)PA dias,mmHg 79 (10) 78 (11)LDL-Col,mmol/L 4.23 (0.98) 4.17 (0.93)HDL-Col,mmol/L 1.28 (0.34) 1.29 (0.34)

Colesterolo,mg 312(180) 203(145) <0.0001%Grassi saturi 11.7 (3.9) 8.0 (3.7) <0.0001% Oleico 10.8 (4.1) 12.9 (3.2) <0.0001(n-3) 0.3 (0.19) 0.84 (0.46) <0.0001Fibre (g) 15.5 (6.8) 18.6 (8.1) <0.004

Gr Controllo Gr Intervento p

De Lorgeril M: Circulation 1999;99:779-785

RISULTATI

Mortalità CV + IMA nf: - 72% p .0001

Eventi Hard + Soft (UA,CHF,PE): - 47% p<.0001

Eventi Hard + Soft + Minori con H: - 50%

p<.0002

LYON DIET HEART STUDYLYON DIET HEART STUDY

De Lorgeril M: Circulation 1999;99:779-785

GISSI-P: CONSUMO DI VERDURA FRESCAGISSI-P: CONSUMO DI VERDURA FRESCA

0

5

10

15

20

25

Quasi

mai

2- 3 volte

la settimana

1 volta

al giorno

> 1 volta

al giorno

% nuovi eventicardiovascolar

i

GISSI-P: CONSUMO DI FRUTTAGISSI-P: CONSUMO DI FRUTTA

0

5

10

15

20

Quasi

mai

2- 3 volte

la settimana

1 volta

al giorno

> 1 volta

al giorno

% nuovi eventicardiovascolar

i

GISSI-P: CONSUMO DI PESCEGISSI-P: CONSUMO DI PESCE

0

5

10

15

20

Quasi

mai

1 volta

a settimana

2 volte

a settimana

3 volte

a settimana

% nuovi eventicardiovascolar

i

GISSI-P: CONSUMO DI OLIO D’OLIVAGISSI-P: CONSUMO DI OLIO D’OLIVA

0

5

10

15

20

25

Quasi

mai

Qualche

volta

Spesso Regolarmente

% nuovi eventicardiovascolar

i

GISSI-P: CONSUMO DI BURROGISSI-P: CONSUMO DI BURRO

0

5

10

15

20

25

Quasi

mai

Qualche

volta

Spesso Regolarmente

% nuovi eventicardiovascolar

i

GISSI-P: CONSUMO DI VINO

0

5

10

15

Quasi

mai

< 0,5 l

al giorno

< 1 l

al giorno

> 1 l

al giorno

% nuovi eventicardiovascolar

i

AHA Dietary GuidelinesCirculation 2000;102:2284-2299

• Conferma delle indicazioni dietetiche precedenti riguardanti l’assunzione di colesterolo e di grassi saturi

• Dieta Step 1 nella prevenzione primaria (popolazione generale)

• Dieta Step 2 negli individui ad alto rischio (dislipidemici, diabetici e con cardiopatia ischemica nota)

AHA Dietary GuidelinesCirculation 2000;102:2284-2299

• introdurre calorie in proporzione al dispendio energetico

• consumare frutta, verdura, cereali, pesce, legumi, latticini ipolipidici, pollo, carni magre

• aumentare l’assunzione di polinsaturi dei vegetali, del pesce e dei semi oleosi

• limitare i cibi ricchi di grassi saturi, il sale e gli alcoolici (<2 drink/die)

ATTIVITA’ FISICAATTIVITA’ FISICA

ATTIVITA’ FISICA e PREVENZIONE ATTIVITA’ FISICA e PREVENZIONE SECONDARIASECONDARIA

L’esercizio é una delle componenti di L’esercizio é una delle componenti di

maggiore importanza della riabilitazione maggiore importanza della riabilitazione

del cardiopaticodel cardiopatico

Effetti attesiEffetti attesi

a breve-medio termine: miglioramento della capacità

funzionale

miglioramento del profilo

metabolico

a lungo termine: riduzione della mortalità e

morbilità

ATTIVITA’ FISICA E PROGNOSI NELATTIVITA’ FISICA E PROGNOSI NELPOST-INFARTOPOST-INFARTO

Metanalisi degli studi sull’attività fisicaMetanalisi degli studi sull’attività fisica

MortalitàMortalità MortalitàMortalità RecidivaRecidiva MorteMorte StudiStudi F.U.F.U. totaletotale CVCV NFNF impr.impr.

OldridgeOldridge10 24 m 0.76 0.75 1.151988 (0.63-0.93)(0.62-0.93)(0.93-1.42)

O’ConnorO’Connor22 36 m 0.80 0.78 1.09 0.631989 (0.66-0.96)(0.63-0.96)(0.76-1.57)(0.41-0.97)

RISULTATI delle METANALISI sull’ATTIVITA’ FISICA RISULTATI delle METANALISI sull’ATTIVITA’ FISICA nel POST-INFARTOnel POST-INFARTO

Riduzione della mortalità totale e cardiovascolare, ma non del reinfarto, in soggetti di età media ed a basso rischio

Non informazioni sugli infartuati a rischio elevato: (IM estesi, disfunzione VS, anziani, donne) e ad elevato rischio di progressione della coronaropatia

Efficacia dell’attività fisica o del trattamento riabilitativo globale?

ATTIVITA’ FISICA NEL POST-INFARTO ATTIVITA’ FISICA NEL POST-INFARTO NEGLI ANNI ‘90NEGLI ANNI ‘90

Nuovo soggetto: il paziente ad Nuovo soggetto: il paziente ad elevato rischio di eventi elevato rischio di eventi e di progressione della e di progressione della

coronaropatiacoronaropatia

ATTIVITA’ FISICA NEL POST-INFARTO ATTIVITA’ FISICA NEL POST-INFARTO

Paziente con disfunzione ventricolare sinistraPaziente con disfunzione ventricolare sinistra

obiettivi: autonomia funzionale libera da problemi ipertono simpatico alterazioni muscolari periferiche qualità della vita prognosi (?)

Paziente con elevata concentrazione di FR coronaricoPaziente con elevata concentrazione di FR coronarico

obiettivi:q.lipidico, coagulativo,metabolico, funz.endoteliale compliance ai trattamenti dietetici e farmacologici progressione angiografica perfusione miocardica prognosi (?)

ATTIVITA’ FISICA ed INSUFFICIENZA CARDIACAATTIVITA’ FISICA ed INSUFFICIENZA CARDIACA TRIALS RANDOMIZZATITRIALS RANDOMIZZATI

AutoreAutore PopolazionePopolazione Tipo di trainingTipo di training RisultatiRisultati

JettéJetté 10 pz 8 contr.Jogging, calistenici, 1991 rec. IM anteriorecyclette: 55 min’ VO2 picco 0.2 l/min

NYHA I - II cammino 30-60 min’ = FE FE= 23.9±3.5% 70-80% FC max 5 v/sett. per 4 sett.

17 pz CHF Domiciliare, cyclette T di esercizio 2.6 min CoatsCoats post ischemico 20 min’ 5 v/sett. VO2 picco 2.4 ml/kg/min1992 NYHA II-III 70-80% FC max sintomi FE= 19.6±2.3% Durata 8 sett. tono simpatico

80 pz (76 m ,4 f), età: 53±9, recente IMA (3-5 sett.)

FE: 33±4%, cl NYHA= I-II

Eco 2D e test ergometrico inizio e fine training

Training: ciclette 80% della FC max per 6 mesi

capacità lavorativa, rimodellamento sfavorevole e miglioramento della funzione globale e regionale del VS nel gruppo training.

ATTIVITA’ FISICA e ATTIVITA’ FISICA e DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRADISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA

Studio ELVD(Exercise Training in Left Ventricular

Dysfunction)

RISULTATI:

Giannuzzi, JACC 1995; suppl; 402A

INTERVENTO INTERVENTO MULTIFATTORIALE MULTIFATTORIALE

LIFESTYLE HEART TRIALLIFESTYLE HEART TRIAL

Gould L. JAMA 1995; 274:894-901 Ornish D. JAMA 1998;280:2001-7

42 M, 3 F, coronaropatia angiografica, FE>25%

Randomizzazione: -usual care-intensive care: dieta (colest<5 mg/die,

grassi<10%) stop fumo, training autogeno

esercizio fisico ( 3 ore/sett)

Follow-up: 5 anni

LIFESTYLE HEART TRIALLIFESTYLE HEART TRIAL

Risultati:Risultati:

- significativo miglioramento perfusione miocardica,

- progressione coronarica

- piccole variazione coronarografiche associate

a sensibili variazioni perfusionali

Gould L e coll. JAMA 1995; 274:894-901

LIFESTYLE HEART TRIALLIFESTYLE HEART TRIAL

Ornish- JAMA 1998; 280:2001-7

6060

5555

5050

4545

4040

3535

3030

Dia

mete

r S

ten

osis

, %

Dia

mete

r S

ten

osis

, %

Baseline 1y 5yBaseline 1y 5y

41.341.340.740.7

42.342.3

38.538.5

51.951.9

ControlControl

37.337.3TreatmentTreatment

**

††

STUDIO DI HEIDELBERGSTUDIO DI HEIDELBERG

62 pz, sesso maschile, angina stabile, coronaropatia62 pz, sesso maschile, angina stabile, coronaropatia

Gruppo intervento:Gruppo intervento: -dieta povera di grassi, (29 pz) -ciclette 30’/die al 75% del VO2 max tutti i giorni per un anno

Gruppo controllo:Gruppo controllo: -generiche indicazioni sullo stile di (33 pz) vita

Hambrecht R e coll. JACC 1993;22:468-77,

STUDIO DI HEIDELBERGSTUDIO DI HEIDELBERG

Risultato coronarografico ad un annoRisultato coronarografico ad un anno

Progressione Invariato Regressione G. Intervento 10% 62% 28% G. Controllo 45% 49% 6%

Livelli di attività fisica necessariLivelli di attività fisica necessari

Non progressione:1533 ± 12 Kcal/settimanaRegressione: 2204 ± 237 Kcal/settimana (5-6 ore/sett)

Hambrecht R. JACC 1993;22:468-77,

p < .001

0

10

20

30

40

50

60

70

BPBP> 140/90 mmHg> 140/90 mmHg

SmokingSmokingyesyes

BMIBMI>30 kg.m>30 kg.m-2-2

CholesterolCholesterol>200 mg>200 mg..dldl-1-1

LDLLDL>130 mg.dl>130 mg.dl-1-1

TriglyceridesTriglycerides>200 mg>200 mg..dldl-1-1

Willich SN-Eur Heart J 2001;22:307-13Willich SN-Eur Heart J 2001;22:307-13

Cardiac RF at admission to and discharge from in-hospital rehabilitation and at 3,6 and 12 months follow-up

% p

atie

nts

% p

atie

nts

* *

*

**

*

**

*

*

*

*

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

ASAASA Beta-Beta-blockersblockers

Lipid-Lipid-loweringlowering

ACE ACE inhibitorsinhibitors

Ca-Ca-antagonistsantagonists

GlycosidesGlycosides

Willich SN-Eur Heart J 2001;22:307-13Willich SN-Eur Heart J 2001;22:307-13

Prevalence of prescription of cardiac medication at admission to and discharge from in-hospital rehabilitation and at 3,6,12 months follow-up

% p

atie

nts

% p

atie

nts

*

*** ******

******

*****

*** ******

*

GGLLOOBAL BAL SSECONDARY ECONDARY PPREVENTION REVENTION STRATEGISTRATEGIEES TO S TO LLIMIT EVENT RECURRENCE IMIT EVENT RECURRENCE

AFTER AMIAFTER AMIA curaA cura Area Prevenzione ANMCO e GICR Area Prevenzione ANMCO e GICR

Obiettivo

valutare nel lungo periodo l’applicabilità e gli effetti di due differenti interventi di

prevenzione secondaria in ambito riabilitativo

Popolazione

4000 Pazienti con recente IMA (< 3 mesi) di età <75 anni ( 60 pz per almeno 70 Centri di

Riabilitazione)

FLOW-CHART DELLO STUDIOFLOW-CHART DELLO STUDIOPazienti con Infarto Miocardico (IM) RecentePazienti con Infarto Miocardico (IM) Recente

SettingSetting: : Unità di RiabilitazioneUnità di Riabilitazione

Dopo riabilitazione inizialeDopo riabilitazione inizialeRandomizzazione aRandomizzazione a

Pz. con Infarto MiocardicoPz. con Infarto Miocardico

Riabilitazione standard (3-6 settimane)Riabilitazione standard (3-6 settimane)

Intervento strutturato e Intervento strutturato e continuativocontinuativo

mensile fino al 6° mese, quindi a mensile fino al 6° mese, quindi a cadenza semestrale per 3 annicadenza semestrale per 3 anni

Intervento non Intervento non strutturatostrutturato

Libero, secondo modalità Libero, secondo modalità abituali del Centro di abituali del Centro di

RiabilitazioneRiabilitazione

PROGRAMMA DI PREVENZIONE INTENSIVO E PROGRAMMA DI PREVENZIONE INTENSIVO E CONTINUATIVO: (GRUPPO INTERVENTO)CONTINUATIVO: (GRUPPO INTERVENTO)

Intervento strutturatoIntervento strutturato basato su strategie di basato su strategie di gruppo ed individualigruppo ed individuali presso le Unità di presso le Unità di Riabilitazione Riabilitazione aa cadenza mensile per i primi 6 mesicadenza mensile per i primi 6 mesi, , poipoi aa cadenza semestrale per 3 annicadenza semestrale per 3 anni, costituito da:, costituito da:•1 o più sedute di 1 o più sedute di training fisicotraining fisico

•programma breve (2-3 sedute) di programma breve (2-3 sedute) di educazione alla saluteeducazione alla salute di supporto e di supporto e rinforzo per rinforzo per aderenza alla terapiaaderenza alla terapia raccomandata, per l’acquisizione e il raccomandata, per l’acquisizione e il mantenimento di mantenimento di corrette abitudini corrette abitudini alimentarialimentari e controllo del e controllo del pesopeso, , sospensione del sospensione del fumofumo, gestione dello , gestione dello stressstress, stimolo all’, stimolo all’attivitàattività fisicafisica (stile di (stile di vita).vita).

PROGRAMMA NON STRUTTURATOPROGRAMMA NON STRUTTURATO(USUAL CARE)(USUAL CARE)

Dopo il periodo di riabilitazione standard i Dopo il periodo di riabilitazione standard i pazienti assegnati a questo braccio:pazienti assegnati a questo braccio:

• verranno seguiti in follow-up con le modalità verranno seguiti in follow-up con le modalità abituali dell’Unità di Riabilitazioneabituali dell’Unità di Riabilitazione ee riceveranno un counseling non strutturatoriceveranno un counseling non strutturato (follow-up clinico)(follow-up clinico)

• riceveranno indicazioni generaliriceveranno indicazioni generali sullosullo stile di stile di vita, (alimentazione, fumo, attività fisica) ed vita, (alimentazione, fumo, attività fisica) ed alla assunzione dei farmaci secondo le alla assunzione dei farmaci secondo le raccomandazioni consolidate in letteraturaraccomandazioni consolidate in letteratura

FOLLOW-UPFOLLOW-UP

In entrambi i gruppi di intervento si effettuerà unIn entrambi i gruppi di intervento si effettuerà un controllo clinicocontrollo clinico, un, un test ergometricotest ergometrico e une un prelievo prelievo ematicoematico alal 6° 6° e ale al 12° mese12° mese e quindi ae quindi a cadenza cadenza annualeannuale..

Ad ogni controllo si raccoglieranno informazioni Ad ogni controllo si raccoglieranno informazioni circacirca • lo stato clinico, il rischio cardiovascolare, i lo stato clinico, il rischio cardiovascolare, i

trattamenti farmacologici raccomandati, lo stile trattamenti farmacologici raccomandati, lo stile di vita (abitudini alimentari, attività fisica, ecc.)di vita (abitudini alimentari, attività fisica, ecc.)

• l’assorbimento di risorse (ricoveri, visite, ecc. l’assorbimento di risorse (ricoveri, visite, ecc. non previsti dal protocollo) non previsti dal protocollo)

• eventi clinicamente rilevanti verificatisi nel eventi clinicamente rilevanti verificatisi nel periodo in esame.periodo in esame.

• Le modificazioni dello stile di vita riducono l’incidenza di eventi e la progressione della coronaropatia

• Hanno un ruolo protettivo indipendente dagli interventi farmacologici

• Hanno un favorevole rapporto costo-beneficio

INTERVENTI NON FARMACOLOGICI INTERVENTI NON FARMACOLOGICI IN PREVENZIONE SECONDARIAIN PREVENZIONE SECONDARIA

Conclusioni