Followup: l’asse ospedale –territorio con 2 casi clinici...

Modulo 5

Follow up: l’asse ospedale – territoriocon 2 casi clinici per gli specialisti

Andrea Di LenardaDirettore SC Centro Cardiovascolare, ASS1

“Dottore mi manca il fiato”

Il caso di Antonia

Dott. Andrea Di Lenarda

Antonia è una simpatica signora di 79 anni, ipertesa nota da anni, ben controllata dal trattamento con ACE-inibitore, che nel corso della notte chiama il 118 per l’improvvisa comparsa di dispnea

”

“ Vi prego venite subito perché non sono mai stata così male. Non mi è mai mancato così

tanto il respiro. Mi sento morire.



Viene trattata con CPAP, nitratoper via endovenosa, diuretico e morfinae portata immediatamente in Pronto Soccorso,dove presenta il seguente quadro radiologico


Al suo arrivo la squadra del 118 trova Antonia in edema polmonare acuto, con i seguenti parametri:

� pressione arteriosa 190/110 mmHg

� frequenza cardiaca 120 battiti al minuto

� saturazione O2: 88%


In Pronto SoccorsoAntonia esegue un ECGa 12 derivazioni

� Antonia non aveva mai presentato dispnea o altri precedenti cardiovascolari (a eccezione dell’ipertensione arteriosa in trattamento)

� Ex fumatrice, riferisce che da qualche giorno il fiato era un po’ più corto e che sentiva il battito cardiaco "irregolare"



Dopo circa 2 ore Antonia sta meglio e urina circa1000 cc

� La pressione arteriosa è pari a 140/80 mmHg e la frequenza cardiaca è pari a 80 battiti al minuto, sempre in fibrillazione atriale

� Si decide di rimuovere la CPAP e di inviare Antonia in Reparto di Osservazione Breve

� Nel dubbio di fibrillazione atriale preesistente, si decide di non somministrare antiaritmici, ma di optare (almeno per il momento)per il controllo della frequenza

� Viene iniziato trattamento con eparina a basso peso molecolare per via sottocutanea



� Esame obiettivo:

‒ toni cardiaci aritmici, validi. Non evidenti soffi cardiaci.Al torace evidente stasi bibasilare con murmure diffusamente inasprito

‒ non soffi carotidei o addominali; evidente soffio sistolico a livello della femorale destra. Iposfigmia della pedidia e della tibiale anteriore destra

‒ tiroide nei limiti, organi ipocondriaci nei limiti

� Dal punto di vista anamnestico si segnalano:

‒ ipertensione arteriosa in trattamento

‒ diabete mellito ben controllato dalla terapia ipoglicemizzante orale

‒ insufficienza renale (ultimo controllo creatininemia: 1,3 mg/dl)

� Agli esami ematochimici, l’emoglobina glicata risulta nei limiti, come pure elettroliti e assetto lipidico. Si conferma un quadro di insufficienza renale con creatininemia pari a 1,33 mg/dl



� Nel corso delle successive 24 ore il quadro di edema polmonare si risolve e i valori pressori rimangono attorno a 130/80 mmHg

� Persiste fibrillazione atriale a risposta ventricolare intermedia (circa 75 battiti al minuto)

� Esegue un ecocardiogramma che evidenzia:

‒ ipertrofia ventricolare sinistra concentrica (massa indicizzata 145 mg/m2)

‒ non alterazioni della cinetica regionale

‒ lieve insufficienza aortica

‒ funzione sistolica globale conservata (FE 55%)

‒ evidente disfunzione diastolica (E/E’ pari a 10,6)



Antonia viene dimessa e reinviata presso l'ambulatorio per la gestione successiva con la seguente terapia, che è stata in grado di stabilizzarla:

� lisinopril 20 mg/idroclorotiazide 12,5 mg

� enoxaparina 6000 UI s.c. con indicazione alla terapia anticoagulante orale (warfarin oppure NOAC)

� bisoprololo 2,5 mg

� furosemide 1 c a giorni alterni

� metformina 500 mg x 2



� Nel decidere come seguire Antonia occorre "fare il punto" della situazione

� In base a quanto successo, Antonia aggiunge la diagnosi di insufficienza cardiaca congestizia alle precedenti diagnosi di ipertensione arteriosa e diabete mellito complicati da insufficienza renale e vasculopatia periferica

� Volendo essere più precisi, si tratta di insufficienza cardiaca a frazione di eiezione conservata



� L’insufficienza cardiaca a frazione di eiezione conservata (HFpEF) è:

‒ più frequente nelle donne

‒ spesso associata a comorbilità quali diabete e ipertensione arteriosa

� Data la presenza di disfunzione diastolica, può precipitare in caso di crisi ipertensiva oppure di aumento della frequenza cardiaca, proprio come è successo alla nostra Antonia

� In questo caso occorre:

1. controllare in modo ottimale la pressione arteriosa

2. indurre regressione del danno d’organo

3. controllare al meglio tutte le comorbilità

4. mantenere un'adeguata terapia anticoagulante, data la fibrillazione atriale

Pertanto, per stabilizzare una situazione di questo tipo, appare indicata l’associazione di beta-bloccante, diuretico e antagonista del sistema renina-angiotensina-aldosterone


“Da quel maledetto infartonon sono stato più lo stesso”

Il caso di Giovanni


Giovanni è un uomo di 81 anni, agricoltore di professione, che non si rassegna ad abbandonare l'attività lavorativa nonostante la sua vita sia radicalmente cambiata dal gennaio 2011,quando è stato ricoverato per infartomiocardico anteriore per occlusionedell’interventricolare anteriore prossimale

� Da allora è stato ripetutamentericoverato per episodi di scompensocardiaco

� Giunge nuovamente all'ambulatorioper dispnea ingravescente ed edemideclivi

“Da quel maledetto infarto non sono stato più lo stesso”


Attuale terapia:

Nonostante questa terapia, nel corso dell’ultimo anno è stato ricoverato 4 volte in Dipartimento di Emergenza per riacutizzazioni di scompenso cardiaco, in 2 occasioni per fibrillazione atriale cardiovertitafarmacologicamente e in altre 2 in seguito a focolaio broncopneumonico

� ASA 100 mg a stomaco pieno

� bisoprololo 1,25 mg

� ramipril 2,5 mg

� nitroderivato transdermico 10 mg

� furosemide/spironolattone 25/37,5 mga giorni alterni

� omeprazolo 20 mg

� simvastatina 20 mg

� amiodarone 200 mg

� warfarin secondo INR(obiettivo tra 2 e 3)



Giovanni porta con sé l’ultimo ecocardiogramma, eseguito circa 2 mesi prima, che evidenzia:

� dilatazione ventricolare sinistra con acinesia anteriore media e apicale e ipocinesia apicale

� insufficienza mitralica di grado almeno moderato

� calcificazioni dell’anello mitralico

� dilatazione biatriale

� funzione sistolica globale depressa (FE 38%)

� aumento delle pressioni polmonari stimate (circa 52 mmHg)



Obiettivamente presenta:


� frequenza cardiaca 92 r

� evidente turgore giugulare

� epatomegalia dolente

� edemi declivi improntabili fino alle ginocchia

� stasi bibasilare con possibile piccola falda di versamento pleurico alla base destra

Segnala inoltre di essere aumentato di peso (circa 4 kg nelle ultime 2 settimane)



� Dovendo definire il quadro clinico del signor Giovanni, non possiamo che parlare di “insufficienza cardiaca a frazione di eiezione depressa per cardiopatia dilatativa post-ischemica”

� Tale quadro a volte si complica con ripetuti episodi di instabilizzazioneemodinamica, spesso provocata da aritmie, ritenzione idrica, infezioni intercorrenti o crisi ipertensive

� Dal punto di vista clinico è importante sottolineare l’importanza di alcuni “segnali di allarme”, quali tachicardia e segni di ritenzione idrica (aumento ponderale, turgore giugulare, epatomegalia dolente, edemi ingravescenti)



In questo caso occorre:

� un ottimale controllo della frequenza cardiaca, ad esempio aumentando il beta-bloccante oppure introducendo un farmaco quale ivabradina

� un miglioramento del controllo pressorio, ad esempio aumentando la posologia dell’ACE-inibitore

� una riduzione della ritenzione idrica, ad esempio modulando il diuretico e controllando rigorosamente il peso corporeo



Si decide pertanto di:

� aumentare la posologia di bisoprololo a 2,5 mg

� aumentare la posologia di ramipril a 5 mg, associato a idroclorotiazide12,5 mg

� limitare l’assunzione di liquidi a non più di 1000 cc al giorno

� controllare funzione renale ed elettroliti



� Dopo 4 giorni Giovanni si reca in ambulatoio portando con sé gli esami ematochimici: la funzione renale non si è modificata rispetto al controllo di 3 mesi prima (creatininemia 1,21 mg/dl, sodiemia 142 mEq/l, kaliemia 3,8 mEq/l)

� Si decide pertanto di mantenere la terapia prescritta e di rivedere Giovanni dopo qualche giorno, per verificare se si è riusciti a stabilizzare la situazione


� frequenza cardiaca 80 r

� riduzione del turgore giugulare e degli edemideclivi

� persistente stasi bibasilare

� calo ponderale di circa 1 kg

Rileviamo in ambulatorio:



� Nei pazienti con “insufficienza cardiaca a frazione di eiezione depressa per cardiopatia dilatativa post-ischemica” il mantenimento della stabilità clinica non è mai facile

� Sono pazienti che spesso presentano una notevole fragilità emodinamica, necessitando di un attento bilancio idrico associato a un ottimale controllo di peso corporeo, frequenza cardiaca e pressione arteriosa

� La collaborazione del paziente e della sua famiglia è essenziale, unitamente allo sforzo teso alla continua ottimizzazione e personalizzazione della terapia medica, tenuto conto del rischio di instabilizzazione di un compenso cardiaco di per sé potenzialmente molto labile

� Si tratta di situazioni nelle quali una stretta interazione tra ospedale e territorio è fondamentale, dando al paziente qualunque tipo di supporto allo scopo di limitare al massimo gli episodi di instabilizzazione che contribuiscono in misura importante alla morbilità, alla mortalità e ai costi economici, umani e sociali associati a tale condizione



Sondaggio 1

Quale evento instabilizza frequentemente una insufficienza cardiaca a frazione di eiezione conservata?

Crisi ipertensiva1

Fibrillazione atriale2

Sovraccarico di fluidi3

Tutte le precedenti4


Sondaggio 2

Qual è l’eziologia più frequente dell’insufficienza cardiaca a frazione di eiezione conservata?

Ipertensione arteriosa1

Anemia2

Ipotiroidismo3

Cardiopatia reumatica4


Sondaggio 3

Quale parametro può controllare il paziente per aiutarci a monitorare il grado di ritenzione idrica?

Frequenza cardiaca1

Pressione arteriosa2

Peso corporeo3

Frequenza respiratoria4

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