Follow-up del paziente e strategie di aderenza alla · PDF fileLeonardo Di Ascenzo, MD, PhD...

Leonardo Di Ascenzo, MD, PhDU.O.C. di Cardiologia diagnostico / interventistica

Follow-up del paziente e

strategie di aderenza alla terapia

Minimaster:Stato dell’arte dei nuovi anticoagulanti orali

nella fibrillazione atriale non valvolare

Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD

U.O.C. di Cardiologia diagnostico / interventistica

follow-up

coincide

strategie di aderenza



Warfarin e Acenocumarolo

50-60 anni di esperienza clinica con i

derivati cumarinici

antagonisti della vitamina K

Una terapia

- sicura,

- convalidata,

- di costo contenuto,

- di efficacia elevata,

la cui efficacia e i cui effetti collaterali possono

essere controllati mediante un diffuso e semplice

esame di laboratorio l’ INR (International

Normalized Ratio) che valuta l’attività protrombinica

e quindi il grado di scoagulazione ottenuto.



Prescrizione della T.A.O. - I

Studio % di pz. posti in TAO

Progetto Health Search

(800 MMG)< 30 %

Registro ISAF46 %

Studio ATA-AF

ricoverai in cardiologia 67 %

Studio ATA-AF

ricoverati in medicina49 %

Prescrizione meno frequente nei pz. con FA parossistica

Prescrizione non correlata al rischio tromboembolico espresso dagli score



Prescrizione della T.A.O. - II

1. timore di effetti collaterali,

2. difficoltà di gestione di una t. che necessita di regolari

controlli e aggiustamenti posologici,

3. incapacità al mantenimento di un INR costante,

4. rischio emorragico individuale elevato,

5. complessa gestione della t. a causa di numerose

interferenze con altri alimenti e farmaci,

6. sottostima del rischio effettivo.

PERSISTENZA: 25-50 % dei pz. posti in TAO sospende la terapia entro un anno.

ADERENZA: 30 % pz. che seguono una TAO ha valori di INR < 2

50 % dei pz. candidati a TAO non la riceveC

au

se



Score

permette non solo di valutare il rischio individuale

di sanguinamento prima di iniziare una terapia

antitrombotica ma anche di individuare i fattori

emorragici correggibili quali pressione arteriosa

non controllata, impiego concomitante di altri

farmaci, valori labili di INR



Centri T.A.O. e Coagulometri portatili

Attualmente in Italia i Centri di sorveglianza sono

235 e seguono circa 140.000 pazienti, appena il

20 % dei pazienti in terapia anticoagulante.

Sono dunque ancora moltissimi i pazienti che non

possono avere l’assistenza di un Centro di

sorveglianza, a causa della lontananza dello stesso o

della impossibilità fisica a raggiungerlo o per il

sovraffollamento della struttura, impossibilitata a

ricevere nuovi pazienti.

Coagulometri: dispositivi

per l’auto-determinazione del

tempo di protrombina

Legge n. 14 del 7 novembre 2008



INR in range: ~ 50 % pz.

↑ 10% tempo fuori range:

- ↑ 29 % mortalità,

- ↑ 12 % di ictus,

- maggiore frequenza di

ospedalizzazioni

Qualità della TAO ed esiti clinici

TTR

Time in Therapeutic

INR Range(stima della percentuale di tempo trascorsa dal

singolo pz. nel range terapeutico raccomandato)

calcolato almeno come percentuale dei

controlli INR in range terapeutico.

Valutazione da effettuare su un periodo di

almeno 6 mesi

senza considerare i primi 3 mesi dall’inizio

della TAO con AVK

TTR > 70 %con modelli di gestione affidati ai Centri TAO

ma anche nella presa in carico diretta da

parte dei MMG



follow-up

coincide ?

strategie di aderenza



N.A.O.

inibitore

diretto della

trombina

inibitori del

fattore della

coagulazione

Xa

RE

-LY

RO

CK

ET

-AF

AR

IST

OT

EL

E

DABIGATRAN ETEXILATO

APIXABAN

RIVAROXABAN



Indicazioni EMA per l’uso dei N.A.O. nella FANVA

tten

zion

e all

e d

iver

sità

!



Monitoraggio dei N.A.O.

Non richiedono il monitoraggio dell’INR.

oggi

non vi è un test della coagulazione standardizzato che sia specifico e

predittivo del rischio di sanguinamento e dell’ attività anticoagulante.

Una volta prescritto il

nuovo anticoagulante

orale, abbandoniamo il

pz. a se stesso?

Lo aspettiamo al P.S.

con nuovi eventi

ischemici cerebrali o

recidive emboliche?



«Laboratoristico»

Quando usarlo?

- sanguinamento clinicamente

importante in atto;

- alto rischio di sanguinamento a

seguito, ad esempio, di insufficienza

renale ingravescente o di dosaggi

eccessivi;

- necessità di intervento chirurgico

urgente.



Test di coagulazione

Raccomanda appropriati test di coagulazione dopo 2-3

mesi dalla data di avvio della terapia così da avere un

valore di laboratorio di steady-state,

come confronto in caso di eventi avversi futuri.

tempo di ecarina (ECT)

tempo di trombina diluito (dTT)

tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT)

tempo protrombina diluito (PT)

Rotachrom anti-FXa

DABIGATRAN

RIVAROXABAN

APIXABAN

aPTT indicatore qualitativo e non quantitativo

utile per un rilevamento rapido di un eventuale eccesso di effetto anticoagulante

> 80 sec (ovvero 2-3 volte il valore basale)

- normale a 2 h ore dalla somministrazione

- elevato a 12 h ore dalla somministrazione

dTT variante del TT standard «Hemoclot Thrombin Inhibitor Assay»

prevede l’uso di un campione di plasma diluito e di α-trombina umana purificata

> 65 sec a 12 h ore dalla somministrazione corrisponde a livelli ematici di

dabigatran > 200 ng/ml con un aumentato rischio di sanguinamento

ECT E’ il tempo di coagulazione (espresso in secondi e decimi) di un plasma citratato

povero di piastrine in seguito all’aggiunta di un reattivo contenente una frazione purificata del

veleno di ECHIS CARINATUS. Questo test esplora l’attività funzionale del sistema TROMBINA-

FIBRINOGENO. E’ pertanto in grado di evidenziare sia un ridotto livello di PROTROMBINA

(epatopatia, TAO) sia la presenza di difetti molecolari del fibrinogeno (DISFIBRINOGENEMIA).

Test di Coagulazione - Dabigatran

G Ital Cardiol, 2013; 14 (1): 35-45



Test di coagulazione - Rivaroxaban

PT Neoplastin è influenzato in misura

dose dipendente, con una stretta

correlazione con le concentrazioni

plasmatiche.

PT con Neoplastin

Percentili 5/95 Percentili 5/95

ore dalla somministrazione 1 – 4 ore 16 – 36 ore

20 mg 14 – 40 s 12 – 26 s

15 mg 10 – 50 s 12 – 26 s

I livelli plasmatici di rivaroxaban possono essere

misurati mediante un test antifattore Xa

opportunamente calibrato.Liv

elli

pla

smat

ici



Test di coagulazione - Apixaban

Inibitore del sito attivo del fattore Xa, quindi prolunga i test di coagulazione

1. tempo di protrombina (PT)

2. INR

3. tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT)

Le modifiche osservate alle dosi terapeutiche sono di lieve entità, soggette ad un

alto grado di variabilità, per cui questi test non sono raccomandati.

L’attività anti-FXa esibisce uno stretto

rapporto lineare diretto con la

concentrazione plasmatica ,

raggiungendo i valori massimi al

momento delle concentrazioni di picco

plasmatico.

Attività anti-FXa

allo steady-state(Metodo cromogenico Rotachrom Heparin)

Livello massimo Livello minimi

5°/95° percentile 5°/95° percentile

5 mg BID 1,36-4,79 UI/ml 0,61-3,43 UI/ml

2,5 mg BID 1,02-3,29 UI/ml 0,51-2,42 UI/ml



«Clinico»



Follow-up clinico

1. è da ritenersi fondamentale per mantenere alta l’aderenza

alla terapia;

2. auspicabile una gestione integrata con i MMG.

Cronogramma:

1°. a 30 giorni

2°. a 3 mesi

3°. a 6 mesi

4°. a 12 mesi

Con particolare riguardo per:

- funzionalità renale

- funzionalità epatica

- terapie associate

- insorgenza di eventuali nuove condizioni patologiche



Adeguamento dei dosaggi

A. 150 mg BID

B. 110 mg BID se - CrCl 30-50 ml/min

- verapamil concomitante

- > 80 anni

- HAS-BLED > 3- (gastrite, esofagite

o reflusso grastroesofageo)

DABIGATRAN

RIVAROXABAN A. 20 mg die

B. 15 mg die se - CrCl 30-50 ml/min

- HAS-BLED > 3

APIXABAN A. 5 mg BID

B. 2.5 mg BID se - CrCl 15-19 ml/min

- > 80 anni e

-- peso < 60 Kg

-- creatininemia > 1,5 mg/dlControindicazione: CrCl < 15 ml/min

Controindicazione: CrCl < 30 ml/min



Interazioni farmacologiche

Interazioni

farmacologicheDabigatran

Rivaroxaban

o Apixaban

Inibitori glicoproteina P

amiodarone, claritromicina

verapamil

ketoconazolo, itraconazolo,

ciclosporina, tacrolimus

cautela

ridurre a 110 mgx2

controindicati

cautela

cautela

non raccomandati

Induttori glicoproteina P

rifampicina, iperico,

carbamazepina, fenitoina

non raccomandati cautela

Inibitori CYP3A4

fenitoina, alcool, eucaliptolo

nessuna variazione cautela

Induttori CYP3A4

eritromicina

nessuna variazione cautela

Dronedarone controindicato non raccomandato



Interazioni farmacologiche – EHRA Practical Guide



Funzione epatica

Controindicazione ai NAO

- malattia epatica associata a coagulopatia

- insufficienza epatica grave.

I pz. con enzimi epatici elevati al di sopra del

doppio del limite superiore dei valori normali, o

con valori di birilubina totale ≥ 1,5 x ULN sono

stati esclusi dagli studi clinici con NAO, per cui

non c’è esperienza nel trattamento di questa

sottopopolazione.



Card per i pz. in TAO by HERA Pratical Guide - I



Card per i pz. in TAO by HERA Pratical Guide - II



«strategie di

aderenza»



Persistenza nell’uso del Dabigatran

Zalesak M. et al.. Higher Persistence in Newly Diagnosed Nonvalvular Atrial

Fibrillation Patients Treated With Dabigatran Versus Warfarin. Circulation:

cardiovascular quality and outcomes

Conclusions: Patients who initiated dabigatran treatment were more

persistent than patients who began warfarin treatment. Within each

cohort, patients with lower stroke risk were more likely to

discontinue therapy. .

Warfarin(1775 pz.)

Dabigatran(3370 pz.)

Persistenza

A 6 mesi 53 % 72 %

A 1 anno 39 % 63 %

I pz. in terapia con Dabigatran e con CHAD2 < 2 o HEMORR2HAGES > 3

lasciavano più facilmente la terapia



Ruolo dei centri T.A.O.

Wallentin L. et al. Lancet 2010; 376: 975-83

TT

R >

72

,6 %



Grazie per

l’attenzione!

Per comunicazioni e interrogativi:

[email protected]

Follow-up del paziente e strategie di aderenza alla · PDF fileLeonardo Di Ascenzo, MD, PhD...

Documents

Transcript of Follow-up del paziente e strategie di aderenza alla · PDF fileLeonardo Di Ascenzo, MD, PhD...