FOCUS SPECIALE 1 Più moralità con i nostri valori di Gennaro Rocco EDITORIALE Sarà perché siamo...

ISSN 2037-4364

Anno XXI - N. 3 - luglio/settembre 2011 - Tariffa Associazioni Senza Fini di Lucro. Poste italiane SpA - Spedizione in abb. post. - D.L. 353/2003 (conv. in. L. 27/02/2004 n°46) art.1. comma2. DCB Roma

N°3

Periodico di idee, informazione e cultura del Collegio IPASVI di Roma

EDITORIALEPiù moralità con i nostri valori

CONTRIBUTIRiflessioni sulle competenzeinfermieristiche negli istituti

assicurativi-previdenziali

FOCUSLe attività del Collegio

di Roma a Sanit

SPECIALETutte le foto delle squadre

dell’Ipasvi Cup 2011

EDITORIALEPiù moralità con i nostri valori

CONTRIBUTIRiflessioni sulle competenzeinfermieristiche negli istituti

assicurativi-previdenziali

FOCUSLe attività del Collegio

di Roma a Sanit

SPECIALETutte le foto delle squadre

dell’Ipasvi Cup 2011

Per costruireun nuovo futurotutti insieme

Per costruireun nuovo futurotutti insieme

Organo Ufficiale di Stampa del Collegio IPASVI di RomaAnno XXI - N. 3 - LUGLIO-SETTEMBRE 2011Rivista Trimestrale registrata al Tribunale di Roma n. 90 del 09/02/1990

Direzione - Redazione - Amministrazione

Viale Giulio Cesare, 78 - 00192 ROMATel. 06.37511597 - Fax 06.45437034

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Stampa

Artigrafiche Boccia SpAVia Tiberio Claudio Felice, 7 - 84131 Salernoe-mail: [email protected] grafico: EDS Roma

Foto: Mario Esposito; Fotolia

Finito di stampare: agosto 2011

Tiratura: 28.000 copie

Tariffa Associazioni Senza Fini di Lucro: Poste Italiane S.p.A.Spedizione in abb. post. - D.L. 353/2003 (conv. in. L. 27/02/2004 n° 46) art. 1, comma 2, DCB Roma

“Infermiere Oggi” pubblica articoli inediti di interesse infermieristico, previa appro-vazione del Comitato di Redazione. L’articolo è sotto la responsabilità dell’Autoreo degli Autori, che devono dichiarare: nome, cognome, qualifica professionale, entedi appartenenza, recapito postale e telefonico. Il contenuto non riflette necessa-riamente le opinioni del Comitato di Redazione e dei Consigli Direttivi.Quando il contenuto esprime o può coinvolgere la responsabilità di un Ente, oquando gli Autori parlano a suo nome, dovrà essere fornita anche l’autorizzazionedei rispettivi responsabili.Il testo deve essere il più conciso possibile, compatibilmente con la chiarezza diesposizione. Le bozze verranno corrette in redazione. I lavori non richiesti e nonpubblicati non verranno restituiti.Le citazioni bibliografiche devono essere strettamente pertinenti e riferirsi a tuttigli Autori citati nel testo.Le citazioni da periodici devono comprendere: il cognome e l’iniziale del nomedell’Autore o dei primi due Autori, nel caso di più di due Autori, verrà indicato ilnome del primo, seguito da “et al”; il titolo originale dell’articolo, il titolo del perio-dico; l’anno di pubblicazione, il numero del volume, il numero della pagina iniziale.Le citazioni di libri comprendono: il cognome e l’iniziale del nome degli Autori, iltitolo del libro (eventualmente il numero del volume e della pagina, se la citazionesi riferisce ad un passo particolare), l’editore, il luogo e l’anno di pubblicazione. GliAutori che desiderano la riserva di un certo numero di copie del numero contenenteil loro articolo, devono farne richiesta esplicita al momento dell’invio del testo.Tutto il materiale deve essere spedito o recapitato al Collegio IPASVI di Roma, VialeGiulio Cesare, 78 - 00192 Roma.

S O M M A R I OEDITORIALE

1 Più moralità con i nostri valoridi Gennaro Rocco

CONTRIBUTI3 Work-life balance, conciliazione,flessibilità

Un’opportunità e un vantaggio competitivo per le aziende sanitariedi Gabriella Angeloni, Carmelo Cicala, Raffaella De Martino

13 Riflessioni sulle competenze infermieristichenegli istituti assicurativi-previdenzialidi Laura Sabatino, Marzia Bolognini

18 L’efficacia del sistema Decap nella gestionedell’insufficienza respiratoria acuta ipercapnicadi Anna Lombardi, Bartolomeo Bergantino

24 Innovazione, organizzazione e formazione infermieristicaUn’indagine on linedi Massimo Giordani, Walter De Caro

29 La prima esperienza di tutoraggio dei neoassuntiin pronto soccorso: dati dei primi cinque mesi di attivitàdi Cristian Vender

34 Percorso clinico-assistenziale per il paziente affettoda carcinoma glottico: case reportdi Claudio Carola

37 Endoscopia bronchiale: gestione infermieristica in repartodi Dhurata Ivziku, Giorgia Zampetti

FOCUS 41 LE ATTIVITÀ DEL COLLEGIO DI ROMA A SANIT 2011

NOTIZIE DAL COLLEGIO50 I numeri record della Biblioteca digitale51 Terzo memorial Enrico Grassi e Luigi Patrizi

Ai Castelli Romani l’Ipasvi cup 2011

NOTIZIE DALLA REGIONE 54 Progetto sperimentale per i bambini

delle scuole primarie: first responder

DICONO DI NOI 56 La presentazione del Centro di Eccellenza

e il nuovo portale Ipasvi fanno il giro d’Italia

LETTO PER VOI59 Manuale Apa, come scrivere e pubblicare tesi e documenti scientifici

L’AVVOCATO DICE60 Un caso di responsabilità infermieristica in omicidio colposo

INFERMIERI IN RETE63 La febbre dei dispositivi “mobile” e l’infermieristica (parte quarta)

64 LA VIGNETTA DEL MESE

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Più moralitàcon i nostri valori

di Gennaro Rocco

E D I T O R I A L E

Sarà perché siamo gente pratica, abituata a fare i conti ognigiorno con la realtà, che certi aspetti della nostra società cilasciano attoniti. In politica, in economia e qualche volta anchenello stesso mondo delle professioni ogni principio sembra avolte rovesciato, ribaltato di sana pianta da un’etica inconsi-stente, irriconoscibile. Il tutto ingigantito dalla complicitàinteressata dei mass media, dominanti e al contempo dominatidalla passione per le facezie.Ci ritroviamo una classe politica costantemente impegnata ascagliarsi accuse reciproche sulla moralità, occupata a denun-ciare malaffari perpetrati dagli avversari (e ahimè ce n’è proprioper tutti!) mentre altre questioni importanti finiscono sotto unacoltre impermeabile di silenzio. Paradossale è il caso dellalegge sul testamento biologico, una legge che incide profonda-mente sul destino di ciascuno di noi, approvata da un ramo delParlamento nelle scorse settimane senza che quasi nessuno nesapesse nulla e senza quel dibattito che solitamente accompa-gna provvedimenti che incidono profondamente sulla vita deicittadini. Per contro, attraverso un persistente bombardamento mediatico,l’opinione pubblica è come costretta a concentrarsi su vicendegravissime e che mai dovrebbero accadere in un Paese civile! Elì pagine intere di giornali, intere trasmissioni televisive con tuttii suoi ospiti politici, opinionisti, sociologi, filosofi, esperti adoccuparsi quasi esclusivamente della localizzazione deiministeri, delle autorizzazioni all’arresto di questo o quel parla-mentare, di tangenti e favori, di decreti accorcia-allungaprocessi, di festopoli ed affittopoli, del turbinio di scandali.Come dicevamo, non disconosciamo che queste vicende abbianola loro valenza e che, più in generale, il tema della moralitàdebba restare sempre in primo piano. Il punto è che su temialtrettanto importanti, sui valori, quelli che ci toccano in profon-dità come singoli e come collettività, quasi nessuno si esprime.Eppure, come nel caso del biotestamento, si tratta di questioniche andrebbero ampiamente dibattute e sviscerate nei loromolteplici aspetti, grandi temi su cui coinvolgere i cittadini, per

renderli consapevoli e partecipi delle scelte che davvero hannoun peso nella vita di ognuno.Con questo spirito di servizio gli infermieri hanno a lungolavorato sulle problematiche etiche e deontologiche che, speciealla luce delle nuove tecnologie mediche e assistenziali, sirendono sempre più stringenti e pongono tutti noi di fronte ascelte critiche. Ma è soprattutto il nostro ruolo di primo “inter-faccia”, il nostro contatto diretto e unico con il cittadino adimporci di indicare la strada anche su una questione che dividele coscienze come quella del testamento biologico.La Camera dei Deputati ha recentemente approvato a maggio-ranza il testo della legge che regolerà le volontà di ciascuno nelcampo drammatico quanto scivoloso del fine-vita. Ora il provve-dimento passerà all’esame del Senato. Le forze politiche sisono divise nettamente e già questo non depone a favore di unasoluzione legislativa che, su un tema come quello del biotesta-mento, non dovrebbe conoscere steccati ideologici o partitici.Una ragione di più per dire la nostra, confidando che gli angolipiù spigolosi del nuovo testo possano appianarsi nell’ultimotratto dell’iter parlamentare, mettendo tutti d’accordo su unasoluzione equilibrata, condivisa e unificante per il Paese.L’intenso lavoro che per oltre un anno ha impegnato i Collegi ela Federazione Nazionale Ipasvi per mettere a punto il nuovoCodice Deontologico della Professione Infermieristica offreottimi spunti ed afferma principi ai quali potrebbe saggiamenteispirarsi la legge. Principi ai quali gli infermieri non intendonoassolutamente rinunciare: nessuno dimentichi che sono propriogli infermieri che anche sul tema del fine-vita si ritrovano inprima linea a gestire la persona malata e la sua rete relazionale. Il nuovo Codice Deontologico dell’Infermiere, costruito (è benericordarlo) con il contributo diretto di migliaia di Colleghi,esprime perfettamente la nostra posizione e scava con preci-sione il solco lungo cui il professionista deve muoversi, solco chenon può essere disconosciuto dal futuro quadro normativo cheregolerà la materia. Il suo impianto poggia interamente sulrispetto della persona assistita, sulla sua centralità. E poi fissa

i “paletti” fondamentali dell’agire etico. Vale perciò la pena di ricordare al mondo istituzionale e politicogli articoli del Codice che più direttamente coinvolgono il rispettodella vita e della dignità della persona fino al suo ultimo anelitovitale. Come l’Articolo 3, che assegna all’infermiere anche laresponsabilità di preservare la libertà di coscienza e la libertàdell’individuo. O l’Articolo 6, che impegna l’infermiere, nell’in-teresse della collettività, a tutelare la persona assistita anchenell’ambito delle cure palliative. L’Articolo 8 affronta con puntua-lità l’evenienza di conflitti che possono sorgere all’interno deiteam di lavoro o nei confronti dei familiari: “L’infermiere, nelcaso di conflitti determinati da diverse visioni etiche, si impegnaa trovare la soluzione attraverso il dialogo. Qualora vi fosse epersistesse una richiesta di attività in contrasto con i principietici della professione e con i propri valori, si avvale dellaclausola di coscienza, facendosi garante delle prestazioni neces-sarie per l’incolumità e la vita dell’assistito”. Tocca proprio a noi affrontare il problema concretamente, neipanni scomodi del “front-office” sanitario, ogni volta che questosi prospetta con un paziente e con la sua famiglia. Il Codice cifornisce strumenti e riferimenti preziosi per muoversi in uncampo tanto delicato e sensibile. Ci impone di attivarci (Articolo16) per analizzare i dilemmi etici che si presentano nell’attivitàquotidiana e di promuovere il ricorso alla consulenza eticaquando questi non siano di facile soluzione. Ci spinge ad utiliz-zare i canali della comunicazione integrata multiprofessionale(Articolo 23) affinché l’assistito disponga di tutte le informazioninecessarie ai suoi bisogni di vita. Molto precisi sulla grande questione del fine-vita gli articoli dal35 al 38. E possono davvero ispirare il Parlamento nella messaa punto del testo definitivo della legge sul testamento biologico.Giova ricordarli. Articolo 35: “L'infermiere presta assistenzaqualunque sia la condizione clinica e fino al termine della vitadell’assistito, riconoscendo l'importanza della palliazione e del

conforto ambientale, fisico, psicologico, relazionale, spirituale”;Articolo 36: “L'infermiere tutela la volontà dell’assistito di porredei limiti agli interventi che non siano proporzionati alla suacondizione clinica e coerenti con la concezione da lui espressadella qualità di vita”; Articolo 37: “L’infermiere, quando l’assi-stito non è in grado di manifestare la propria volontà, tiene contodi quanto da lui chiaramente espresso in precedenza e documen-tato”; Articolo 38: “L'infermiere non attua e non partecipa ainterventi finalizzati a provocare la morte, anche se la richiestaproviene dall’assistito”.In questi pochi passaggi il nostro Codice Deontologico offrealla riflessione istituzionale tutti gli ingredienti per scriveredavvero una buona legge. Una norma necessaria anche peruscire dalla condizione di incertezza giuridica che caratterizzaoggi il nostro lavoro, di fronte a indefinite responsabilità cheaumentano a dismisura il rischio professionale e ci espongonoa pesanti ripercussioni di tipo penale e civile. Condizione che nonsiamo più disposti a subire. Perciò ben venga un’espressione per una volta univoca delParlamento, al di là degli schieramenti e degli interessi di parte,ciò che finora è mancato. Soprattutto ben venga una legge sultestamento biologico che rispetti le linee guida adottate daglioperatori più direttamente coinvolti nel loro Codice Deontolo-gico, forti di una professionalità e di un’esperienza maturata sulcampo che nessun altro può vantare.E... per piacere! Si torni a parlare dei problemi degli italiani, dicome affrontarli e risolverli con l’equa partecipazione ed ilcontributo di tutti. In un momento di così forte crisi, i politicitrovino il coraggio di rinunciare a qualche privilegio, siano capacidi dare segnali forti di moralizzazione e diventino esempio dimoralità, abbandonino per una volta la demagogia e, nel rispettodella nostra cultura millenaria, riscoprano i valori fondanti delnostro vivere sociale e civile. Noi stiamo già facendo la nostra parte.

E D I T O R I A L E

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Work-life balance,conciliazione, flessibilitàUn’opportunità e un vantaggiocompetitivo per le aziende sanitariedi Gabriella Angeloni, Carmelo Cicala, Raffaella De Martino

LABSTRACT La professione infermieristica ospeda-liera è caratterizzata da un alto grado dicomplessità per gli impegni e le respon-sabilità che comporta.A questo si aggiunge la particolaritàdella tipologia di orario di lavoro che sisvolge su tre turni. È possibile che la somma di questecaratteristiche generino stress e squili-bri sia nella vita privata che in quellalavorativa. La de-sincronizzazione dei tempi dilavoro con quelli della società e dellafamiglia genera un conflitto che sitraduce in aumento dell’assenteismo(malattie, permessi etc.), poca produtti-vità, allontanamento dalla professioneed insoddisfazione. Il work-life balance studia comeintegrare la vita familiare e sociale conquella lavorativa creando un equilibriotra le due sfere, promuovendo unaumento della produttività, della fideliz-zazione e dell’attrattività dell’azienda.In questo studio è stata condotta un’in-dagine conoscitiva preliminare in alcunegrandi Aziende ospedaliere del Nord,Centro e Sud Italia per identificare inquale misura alcune peculiarità socio-culturali ed etnografiche degli infermieriitaliani si correlino con l’articolazionedell’orario di lavoro, per identificare ibisogni individuali degli operatori inrelazione alla loro vita. L’indagine hamesso in evidenza la bassa numerositàdel campione maschile che riflette il

reale andamento della popolazione infer-mieristica in Italia: infatti la maggiorparte del corpo infermieristico, circal’80%, è composto da donne.Senza sottacere il fatto che gli infermieriiniziano a essere “vecchi”: la medianazionale è di 40 anni, ma al Sud si alzaa 47 anni (al Nord meno).Gli infermieri scelgono di fare il lavoro aturni non perché piaccia, ma perchérisulta il più conveniente per gli impegnifamiliari (spesso, a scapito della salute)e con conseguente disagio sociale e nelrapporto di coppia. Per quanto riguarda la situazione socialee privata, e rispetto agli uomini, sono ledonne che lamentano di non avere

abbastanza tempo per sé e questo datoconferma che la donna si fa carico deldoppio lavoro (quello in casa) e che sentedi più l’esigenza di conciliarli. Gli autori,spinti dagli interessanti risultati dell’in-dagine, hanno voluto sperimentare in unreparto dell’Ao Sant’Andrea di Roma unagestione alternativa degli orari di lavoro,basati sull’ascolto delle esigenze deglioperatori che vogliono conciliare la lorovita privata col lavoro, flessibilizzandole fasce orarie e sperimentando turna-zioni differenti. I risultati sono andati oltre le aspettative.

Parole chiave: infermieri, lavoro a turni,conciliazione, qualità di vita.

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INTRODUZIONELe organizzazioni sanitarie sono caratte-rizzate da un alto grado di complessità eil personale rappresenta un elementoprimario nei vari processi di produzioneed erogazione di prestazioni e servizi. Oggi il settore “sanità” è al centro diprofonde trasformazioni dettate, in parte,dall’introduzione della tecnologia e, inparte, dall’esigenza di razionalizzare laspesa.Questi cambiamenti hanno prodottonotevoli implicazioni nell’attività lavora-tiva del personale che ora appare piutto-sto disorientato tra le attività classiche dicura e gestione e le nuove attivitàamministrative. Ciò ingenera condizioni di lavoro stres-santi, faticose e frenetiche, con la conse-guenza che l’intero settore sta, progressi-vamente, perdendo parte della suaattrattività, facendo registrare scarsilivelli di fidelizzazione del personale e untasso di turn over preoccupante. IlRapporto Oasu 2009 (De Pietro, 2009)evidenzia pure il progressivo invecchia-mento del personale, discutendone leimplicazioni. Secondo i dati più recentisulla professione, il ritratto dell'in-fermiere italiano medio è quello diuna donna, quarantenne, residentenel Nord-ovest (Ipasvi, 2010).

Sebbene gli uomini abbiano mostrato,negli ultimi anni, un crescente interesseper le professioni sanitarie, quella dell'in-fermiere risulta ancora una professione avocazione femminile. Infatti gli uomini costituiscono solo il22,3% del complesso degli iscritti aicollegi Ipasvi, con percentuali variabili inmodo considerevole a livello territoriale:al Nord la quota maschile si colloca,infatti, intorno al 15%, mentre al Sud enelle Isole raggiunge valori del 33-35%.L’alta percentuale di presenza femminilein questa professione (in cui lastragrande maggioranza lavora su treturni) mette in primo piano tutte quelleproblematiche di gestione del lavoro,della famiglia e della propria sfera perso-nale e professionale, rimandando ai temidi politiche di conciliazione. Esiste un’ampia letteratura nazionale einternazionale che documenta gli effettinegativi dei turni sulla salute (alterazionedel ritmo circadiano), sulla vita domesticae sociale dei “lavoratori turnisti” (Smith& Folkard, 1994; Costa, 2003).Il lavoro a turni comporta difficoltà nellavita familiare e sociale e riduce la possi-bilità di svolgere attività nel tempo libero;colpisce non solo chi lo svolge, ma anchei loro coniugi e familiari.In particolare, il turno di notte, sia perma-

nente sia a rotazione, produce spessodiscordanza con l’orario di lavoro ed iltempo libero del coniuge (Smith &Folkard, 1993; Cooper, 1986). I continui erapidi mutamenti economici e sociali, lamaggiore partecipazione delle donne almondo del lavoro, la diversificazione deimodelli e dei carichi familiari (dovutianche all’aumento della popolazioneanziana) costituiscono importanti fattoridi cambiamento a seguito dei quali conci-liare il tutto diventa un aspetto centraleper lo sviluppo dell’occupazione femmi-nile e del mondo economico e produt-tivo. L’ingresso delle donne nel mercatodel lavoro ha ancora di più posto ilproblema della cura dei figli e della casa,visto che in Italia, culturalmente, èancora la donna che si fa carico di questeincombenze (Merliieè & Paoli, 2001).Nella letteratura organizzativa internazio-nale è in atto un acceso dibattito sulleopportunità di un nuovo modello gestio-nale delle risorse umane, basato sulrispetto dell’equilibrio tra la vita lavora-tiva e la vita sociale e familiare. La teoriadel work-life balance considera l’uomocon una visione olistica, rispettando lequattro sfere della sua vita: se stesso, illavoro, la famiglia, la comunità e gli amici.Esse devono esistere con il giusto equili-brio (Kreitner & Kinicki, 2004): il lavoronon deve essere una parte avulsa dallaaltre, ma deve integrarsi, in modoarmonioso, con le altre sfere, perché ilcontrasto tra vita lavorativa e le altresfere creerebbe uno stress, un conflittoche andrebbe ad incidere sulla produtti-vità del lavoratore, la sua soddisfazionee la sua motivazione, traducendosi inaumento dei giorni d’assenza (malattie,permessi, ferie…), poco interesse inquello che si fa, aumento del turn over.Tutto a danno dell’azienda e del lavora-tore stesso (Brough & al, 2008). Giàdall’accordo di Strasburgo del 1985,l’Europa si è fatta promotrice di politichedi conciliazione, invitando gli Statimembri ad emanare leggi che favoris-sero il bilanciamento tra lavoro e vitafamiliare e sociale. Le direttive europee sulle politiche diconciliazione si sono tradotte nel nostroPaese nella legge 53/2000 che al primoarticolo parla di: “equilibrio tra tempi dilavoro, di cura, di formazione e direlazione”.

Questa legge innovativa, che già dalprimo articolo prende in considerazione lequattro sfere della vita di ogni uomo, hamesso a disposizione degli strumenti dapoter utilizzare per diversificare le formedi lavoro e di orario di lavoro adatte adogni esigenza (European Foundation,2003). Le aziende sanitarie sono, perdefinizione, dei sistemi complessi ad altadifficoltà di gestione e la loro particolaritàsta nell'anima: i professionisti. Il cuoredelle aziende sanitarie risiede nellecapacità, nella professionalità dei suoiprofessionisti e nella loro motivazione checrea quella spinta allo sviluppo scientificodelle pratiche sanitarie. Un'altra partico-larità risiede nella tipologia dell’orario dilavoro che, per gran parte del personale,si sviluppa su due o tre turni. La lettera-tura scientifica internazionale, ormai datempo, ha dimostrato quali siano leconseguenze del lavoro a turni sulla vitafamiliare e sociale dei professionistisanitari: alterazione del ritmo circadiano,stress, difficoltà di gestione dei rapportifamiliari e sociali, difficoltà di incontrocon il partner (Colligan & Rosa, 1990). Queste difficoltà si ripercuotono sul rendi-mento e spesso si traducono in assentei-smo e allontanamento dalla professione.È proprio qui che interviene il work-lifebalance, una metodologia di gestionedelle risorse umane che aiuta i “lavoratoriturnisti” - in questo caso, gli infermieri -a conciliare la loro vita sociale e familiare,ad aumentare il commitment organizza-

tivo, la fidelizzazione all’azienda, adaumentare la loro produttività. Alla luce diqueste considerazioni, gli autori hannocondotto una indagine conoscitiva che haverificato i bisogni individuali degli opera-tori, in relazione alla loro vita familiare esociale, e quanto le peculiarità socioculturali si correlino all’articolazionedell’orario di lavoro e sulla base dei risul-tati si è voluta sperimentare una gestionealternativa dell’orario di lavoro, in base aiprincipi del work-life balance, in unreparto dell’Ao Sant’Andrea di Roma.

MATERIALI E METODILo strumento utilizzato per l’indagineconoscitiva è lo Standard shiftwork index(Ssi), uno strumento validato dalla lette-ratura internazionale da diversi anni. Lo Ssi consiste in una batteria di questio-nari self-report per la valutazione delleconseguenze del lavoro a turni (sullasalute e sulla vita sociale e familiare)che è stata sviluppata da un team diricercatori sociologi e della medicina dellavoro nel 1995. Delle sei macro-aree originali, gli autorihanno scelto le tre più appropriate alloscopo dell’indagine e, nello specifico,hanno individuato quattro parti:

1. informazioni biografiche generali(21 item);

2 dettagli del tuo turno (25 item);3. la situazione sociale e privata (5

item);4. strategie di adattamento (7 item).

Sono stati distribuiti 735 questionari (dicui ne sono tornati compilati 295) indiverse Aziende ospedaliere e Asl diPiemonte, Lazio e Sicilia, scegliendoqueste tre regioni per avere un campioneproveniente da aree geografiche e conte-sti culturali differenti ed esemplificatividell’intera penisola.Nel Lazio sono state scelte tre aziendeospedaliere di Roma, di cui una moltogrande (il San Camillo-Forlanini, ospedalead altissima specializzazione situata alcentro di Roma zona Portuense), ilSant’Andrea (ospedale universitario conpronto soccorso, a ridosso del raccordoanulare zona est) e l’Ifo, anch’esso aridosso del raccordo anulare zona Eur(ospedale oncologico senza prontosoccorso). In Piemonte è stata scelta l’Aziendaospedaliera Cto-Maria Adelaide. In Sicilia sono stati individuati due presidiospedalieri dell’Asp di Trapani: l’ospe-dale di Alcamo e “Borsellino” di Marsala.Il totale dei questionari distribuitiammonta a 735.Il campione oggetto di indagine sicompone di 295 infermieri rilevati daqueste strutture; la rilevazione è durata30 giorni, dal primo al 30 settembre 2010.Si tratta di uno studio di tipo quantitativo,osservazionale, descrittivo. Per l’organizzazione delle informazioniottenute dai dati forniti dall’indagine sisono utilizzate tecniche di statisticadescrittiva.

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Grafico 1. Distribuzione sistema turni totale Grafico 2. Distribuzione sistema turni Nord

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L’analisi dei dati e l’elaborazione stati-stica sono state condotte con l’utilizzodel programma Epi Info™ Version3.5.1.(CDC, 2010). Per validare la consi-stenza interna delle scale, è stata fatta lacorrelazione tra ciascuno degli item e iltotale, escludendo il rispettivo item.

RISULTATI La prima area di indagine (che descrive ilcampione), è di ordine statistico-descrit-tivo. Età media 40 anni (il 75% va dai 40ai 46 anni; il 25% dai 23 ai 35, + 8,0081).Anzianità di servizio (media ± dev.st.): 12anni, ± 8.9, il 75% va dai 10 ai 18 anni diservizio, il 25% da uno a cinque anni. La distribuzione per età rivela la presenzadi quattro fasce: i più giovani (dai 23 ai 29anni) risulta essere il 9,50%; i giovani

(dai 30 ai 39 anni) il 33,50%; i menogiovani (dai 40 ai 49 anni), il 38% e glianziani (dai 50 ai 59 anni) il 14,60%.Riguardo la condizione familiare, lamaggior parte delle persone che hannorisposto al questionario è coniugata(60,3%); il 47,11% ha figli minori a caricodi cui: il 12,2% con figli di età da zero acinque anni, 15,5% con figli di età da 6 a12 anni, il 19,3% con figli di età da 13 a18 anni. Il rimanente non ne ha. Ilcampione risulta formato, per la maggiorparte (88,7%) da infermieri con turno arotazione con le notti, mentre l’8,47%con turno a rotazione diurna (mattina epomeriggio). L’analisi sul tipo di orariolavorativo del partner ha dimostrato chela grande maggioranza tra quelli chehanno risposto a questa domanda (67,4%

del totale) lavora con normale orario agiornata, quindi, senza turni (35,6 %).Comunque vi è circa un 21,1 % di partnerche, a loro volta, lavorano in turni arotazione con notte (che però contribuiscead accrescere i problemi familiari); ilrestante 10,8% effettua lavoro giorna-liero con turni o altri tipi di turni.La seconda area di indagine tratta, neldettaglio, le caratteristiche del turno dilavoro.Per quanto riguarda il tempo impiegatoper andare e tornare dal lavoro degliinfermieri coinvolti nell’indagine, il 25%impiega dai uno a 12,5 minuti , il 75 %impiega dai 20 ai 40 minuti.Risalta la differenza tra gli ospedali diRoma e Torino e quelli della Sicilia: iprimi hanno la media di 32 minuti; i

Grafico 5. I vantaggi del lavoro a turni Grafico 6. Gli svantaggi del lavoro a turni

Grafico 3. Distribuzione sistema turni Centro Grafico 4. Distribuzione sistema turni Sud

secondi di 25 minuti, gli altri di più.Questo dato evidenzia quanto lavorarein una grande città costringa le personead impiegare, in media, 1,30 ora al giornoper coprire la distanza dalla propria casaal lavoro. La gran parte del campione(l’83,4%) utilizza l'automobile, indipen-dentemente dal tipo di turno che dovràsvolgere; il 10% va a piedi a Torino e inSicilia, mentre a Roma appena l’1,1. Per quanto riguarda l’uso del mezzopubblico, in Sicilia non lo usa nessunodegli intervistati, mentre a Torino lo usail 12,8% contro il 9,9% di Roma. Lastesura della matrice che riporta peresteso lo sviluppo temporale del turno dilavoro degli infermieri viene notificato, inmedia, 16,7 giorni prima, con un anticipoche varia da uno a sette giorni nel 25%dei casi, e 15 giorni nel 75%. Alla domanda: “qual è il motivo princi-pale per cui fai un lavoro a turni?” lerisposte più frequenti sono state: “è inparte” ed “un buon motivo per me” allavoce: “è parte del mio lavoro”; “è inparte” ed “un buon motivo per me” allavoce: “il più conveniente per le mieresponsabilità private”.Alla domanda: “quanto è regolare il tuosistema di turni”, più della metà delcampione dichiara di lavorare con unturno regolare (Grafico 1), intendendo unturno fisso sequenziale che varia occasio-nalmente, mentre il solo il 19% lavora

con un sistema flessibile, in cui leesigenze personali vengono prese inconsiderazione prima di pubblicare ilprogramma mensile. Dai grafici 2, 3 e 4 si evince che sono piùle donne ad utilizzare una modalità flessi-bile dell’orario di lavoro e che, soprat-tutto, sono le donne del Nord ad incideresul totale dei turni flessibili: non a caso,sul totale complessivo, la percentuale didonne che usufruiscono del turno flessi-bile è del 22%, contro il 18% degliuomini.Ma se andiamo ad analizzare le diffe-renze tra le tre regioni risulta che, sultotale delle risposte relative al sistema diturno flessibile date al Nord, le donnerappresentano il 65%, gli uomini il 57%;al Centro, 13% per le donne e 20% gliuomini e al Sud l’11% per le donne e gliuomini solo l’8%. Questo risultato evidenzia che al Nord èmolto più diffuso l’utilizzo di sistemiflessibili nella turnazione più adatti alleesigenze dei lavoratori, mentre il Centroe il Sud restano irrigiditi nei sistemi diturnazione regolare, fissa. All’interno delquestionario ci sono due domande arisposta aperta dove si chiede di dichia-rare liberamente quali sono i vantaggi egli svantaggi del lavoro a turni. Per analizzare le risposte, gli autori hannoraggruppato tutte quelle simili che tocca-vano determinati argomenti. Perciò la

disamina delle risposte ha dato questirisultati: per i vantaggi, il 71% risponde“più tempo libero per gestire la famigliae le attività di casa” (Grafico 5); glisvantaggi si distribuiscono equamentefra varie risposte: pochi week end liberi;difficile gestione delle relazioni sociali eprivate; lavorare feste e festivi; stile divita diverso dagli altri; stress stanchezzaalterazioni sonno veglia. (Grafico 6).lla domanda n.2.24 si chiede di sceglierequando cominciare e terminare i turni dilavoro, dando libero sfogo alle diverseopportunità. Le risposte sono state molto varie per letre fasce di orario: circa 16 variabili perturno, però la scelta degli orari di inizio efine turno di mattina, pomeriggio e notte,nella stragrande maggioranza, ricalca gliorari che già si osservano, ovvero 7-14 e8-14 per la mattina; 14-20 e 14-21 per ilpomeriggio e 21-7 e 21-8 per la notte. Solo pochi temerari azzardano timida-mente richieste fuori dagli schemi e ciòdimostra quanto gli infermieri sianoancorati alla cultura dell’orario di lavorotradizionale e, con difficoltà, riescono adimmaginare di lavorare in fasce orarienon standard.La terza parte del questionario indaga sul-la situazione sociale e privata. (Grafico 7)Il picco delle colonne rosse mette inevidenza che il tempo disponibile per leattività racchiuse nel grafico è “raro”,

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Grafico 7. Situazione sociale e privata: soddisfazione del tempo libero che rimane per...

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ma se andiamo a distinguere i valori persesso risulta chiaramente che le donnesu tutte le voci risultano “insoddisfatte”:infatti, prevalgono le colonne celesti di“per niente”, e rosse di “qualche volta”.(Grafico 8).Al contrario, gli uomini sembrano soddi-sfatti in tutte le voci, prevalendo lecolonne gialle di “molto” e rosse di“qualche volta”. (Grafico 9).

DISCUSSIONEDopo una lettura ed analisi dei datiraccolti, lo studio ha evidenziato nellavoro a turni i seguenti punti critici. Lascelta che ha spinto i turnisti ad accettareun nastro lavorativo sulle 24 ore, detto “aturni”, è legata principalmente alle carat-teristiche proprie del lavoro infermieri-stico (come già segnalato da uno studiodel dottor Costa) e per le altre motivazioniesplorate col questionario, l’infermierepreferisce il lavoro a turni poiché piùconveniente per gli impegni familiari e, diconseguenza, per il tempo libero, la vitasociale e privata.Beninteso, il lavoro a turni comportadisagi sottolineati in “tutti gli svantaggi”,dalla desincronizzazione del ciclo circa-diano, al disagio sociale che nasce dalladisparità dei tempi lavorativi con il conte-sto, al disagio familiare. Nonostante ciò,tutti sembrano molto soddisfatti: si puòsupporre che per molti infermieri, dopoun periodo iniziale, subentri una sorta diadattamento a questo tipo di orario,

favorito dalla considerazione che, inquesto modo, è possibile godere dimaggior tempo libero durante il giorno dadedicare ad attività personali e adimpegni familiari (hobby, sport, gestionedella casa e dei figli). I dati rilevati sultempo di percorrenza-trasferimento e imezzi utilizzati per raggiungere il lavorosembrano indicare l’ipotesi che casa eluogo di lavoro si trovano, per gli infer-mieri del Sud, molto vicini; mentre per gliinfermieri del Centro e del Nord il tempodi distanza si aggira intorno ai 30 minuticon mezzo proprio. Dall’esplorazione delrapporto di coppia emerge l’influenzanegativa del lavoro a turni, nonostante lamaggioranza dei partner abbia un lavorogiornaliero senza turni.Il risultato conferma, comunque, quantoemerge da altre ricerche: in ambitofamiliare i turnisti incontrano delle diffi-coltà nel mantenere normali rapporti, conripercussioni sul rapporto di coppia, siaesso formalizzato o meno attraverso ilmatrimonio. Si tratta di importanti segnali che indicanolivelli di disagio familiari da tenere sottoosservazione. Lo studio ribadisce l’influen-za dei turni sulla vita sociale e sul tempolibero a disposizione. Anche in ricercheprecedenti, che hanno affrontato l’analisidel lavoro a turni, i risultati sottolineano ilsenso di disagio e di isolamento spessoavvertiti dai turnisti, in quanto si trovanoad avere orari de-sincronizzati rispetto aquelli del resto della società.

Perciò risulta loro molto più difficile,rispetto ai lavoratori giornalieri, parteci-pare regolarmente ad attività organiz-zate, frequentare con una certa costanzaamici e parenti (Smith & Folkard, 1993).L’analisi delle risposte alla domanda sulturno preferito ha evidenziato una certareticenza ad osare di manifestare orariparticolari: i turni più richiesti, difatti,non mostrano una grande difformità dagliorari vigenti. Forse perché, culturalmente, gli orari dilavoro all’interno delle organizzazionisanitarie sono quasi indiscutibili, oppureperché non siamo pronti all’idea dilavorare in fasce orarie completamentediverse, flessibili, adattate alle esigenzedei lavoratori.In questo non ci sono differenze sostan-ziali tra Nord, Sud e Centro: gli infer-mieri rispondono tutti allo stesso modo.Le differenze emergono nel confrontotra sessi: soprattutto sulla situazionesociale e privata, le donne lamentano dinon avere tempo, al contrario degliuomini, e ciò conferma che la donna si facarico del doppio lavoro (a casa) e chesente di più l’esigenza di conciliarli.Dall’analisi preliminare e in base ai datiraccolti, sono emerse delle indicazioniabbastanza suggestive per quantoriguarda i possibili effetti sfavorevoli dellavoro a turni e notturno sulle condizionidi benessere e di salute degli infermieri,anche se la sbilanciata composizione deisessi negli infermieri considerati impone

Grafico 8. Situazione sociale e privata donne: soddisfazione del tempo libero che rimane per...

di valutare con cautela i risultati ottenuti.Appare evidente come, nell’organizza-zione del lavoro a turni in ospedale, sidebbano tenere in considerazione nonsoltanto le necessità assistenzialierogate agli utenti, ma anche le esigenzedegli infermieri turnisti.

SPERIMENTAZIONEPertanto, alla luce di quanto affermato, siè pensato di tentare la sperimentazionedi un nuovo modello di gestione dell’ora-rio di lavoro nella loro realtà lavorativa e,dopo aver estrapolato i dati dall’indaginegenerale, si è proceduto al disegno di unprogetto di gestione innovativo.Attraverso l’analisi delle problematichedel personale, si sono creati spazi perl’accoglimento delle esigenze individuali,conciliandole con il lavoro.Si è così affrontato il problema dellaturnistica per garantire un numero suffi-ciente di personale nei turni in base alleattività del reparto, al carico di lavoro ealle esigenze del personale. La neces-sità di rimodulare i turni è emersa pergarantire un’assistenza adeguata, evitan-do l’incremento di congedi straordinariper motivi familiari o malattie e al fine dicreare spazi per l’accoglimento delleesigenze degli infermieri e conciliare lavita sociale con il lavoro. Sono stati condotti degli incontri conl’intero staff della Uo discutendo sulleproblematiche relativamente alla turni-stica.

Le difficoltà del personale si concentranosu: il turno di notte, il voler limitare diprolungare il turno di lavoro (doppio turno)e di poter evitare troppi viaggi, specie perle persone residenti fuori Roma.Sono state identificate e analizzate lecaratteristiche e l’entità dei problemiemersi:– mancato cambio turno;– lontananza dal posto di lavoro;– fattibilità di variazione di orario inizio e

fine turno;– possibilità di cambiare il modello di

turni in 5 o 6;– fattibilità di rotazione periodica del

turno fisso di mattina. È stata fatta una analisi dei tabulati deiturni dei mesi precedenti, per verificare iltasso di assenze, malattie e congedistraordinari, ferie e sostituzioni effet-tuate.Dopo aver prospettato per ogni tipologiadi turno, vantaggi e svantaggi, e stabilitele regole per la corretta gestione dellostesso, il gruppo ha fatto la sua scelta. Le proposte avanzate prevedevano possi-bilità di anticipare i turni, permettendo unrecupero ore a seguire del riposo, loslittamento orario per poter concentrareunità infermieristiche nei momenti dimaggiore attività di reparto, svincolaredal regolamento interno la richiesta deicambi turno per esigenze personali. Questo restando aperti ad eventualimodifiche e variazioni, iniziando la speri-mentazione il primo settembre 2010 per

un periodo di tre mesi. Lo schema di turno scelto promuove laflessibilità in termini di articolazionevariabile dello stesso, evitando così lospostamento delle fasce orarie in entrataed uscita e superando la rigidità delloschema perpetuo di presenze in servizioin vigore nell’Azienda.Per l’attuazione della sperimentazione èstata fatta formale richiesta al servizioinfermieristico che ha confermato la suacollaborazione. La pianificazione dell’as-sistenza è stata realizzata attraversoadeguamenti continui che consideranol’effettiva presenza di personale e lareale esigenza assistenziale. Ci si èconcentrati sul realizzare alcuni turniche potessero conciliare le esigenzeassistenziali e le proposte avanzate.Pur non potendo soddisfare le esigenze ditutti, sono state proposte diversesoluzioni relative alle possibili forme diturnazione tra cui: - modifica dell'attuale orario in otto ore

per ogni turno; - divisione del turno di pomeriggio, preve-

dendo prolungamento della mattina e/oanticipo dal turno di notte per evitare undoppio turno;

- variazione degli orari di ingresso lamattina alle ore 8;

- anticipazione turno per permettere unmaggior recupero dopo la notte;

- rendere possibili prolungamenti pomeri-diani del turno di mattina per lo svolgi-mento di attività individuate dal gruppo.

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Grafico 9. Situazione sociale e privata uomini: soddisfazione del tempo libero che rimane per...

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Verifica intermediaA tre mesi dall’inizio della sperimenta-zione, è stata effettuata una verificaattraverso la distribuzione di un questio-nario che indaga la soddisfazione delpersonale infermieristico rispetto allanuova modalità dei turni di lavoro, eattraverso il confronto degli indicatori:ferie, malattie, congedi per aggiorna-mento, turni aggiuntivi.La verifica è stata effettuata usando laparte più appropriata all’indagine delloSsi.Il questionario è composto da otto itemche indagano sulla soddisfazione ingenerale; è anonimo ed è stato distri-buito e raccolto in sette giorni. Per quanto riguarda il terzo item (“soddi-sfazione generale del lavoro”), al fine dimigliorare la lettura dei dati, si è scelto diridurre la scala di valutazione da settevalori a cinque, accorpando i due valoriestremi. (Grafici 10 e 11).Dal confronto dei grafici 10 e 11, varilevato che alla voce: “spesso penso di

lasciare questo lavoro” nella primavalutazione il 18,75% del personalerispondeva: “concordo”; al contrario,nella seconda valutazione nessuno lo fa.Questo dato è da interpretarsi comepositivo, perché vuol dire che se qualcunopensava di lasciare questo lavoro primadella sperimentazione, solo dopo tre mesiha cambiato idea, forse perché soddi-sfatto del nuovo sistema dei turni. Infatti, alla voce “generalmente sonomolto soddisfatto di questo lavoro” alvalore “non concordo” della prima valuta-zione aderiva il 18%, nella secondavalutazione soltanto il 6,5%: ciò vuol direche la soddisfazione del sistema di turna-zione è aumentata. L’altra area presa inconsiderazione dagli autori è quellarelativa alla situazione sociale e privataper valutare quanto il nuovo sistema deiturni abbia inciso positivamente sulla vitaprivata del personale infermieristico.(Grafici 12 e 13).Dal confronto dei grafici 12 e 13 èevidente che è aumentato il tempo a

disposizione per la vita privata e sociale:infatti, risalta come si azzerano lecolonne del valore “molto” a tutte e tre levoci e di contro aumentano le voci “poco”e “qualche volta” che dimostrano comequesta nuova turnistica aumenti il tempoa disposizione per la vita privata.Dal punto di vista gestionale, dalconfronto dei grafici 14 e 15, la nuovaturnazione ha inciso sulla voce “malat-tie”, evidenziando una forte diminuzionedelle stesse, nonostante si è in pienoinverno e nonostante la fruizione delleferie.La nuova turnistica ha sviluppato unmonte ore inferiore a quello dovuto,permettendo il recupero delle oreaccumulate nei mesi precedenti.Dalle analisi condotte, quindi, si puòaffermare che attuare politiche di conci-liazione giova sicuramente alla soddisfa-zione generale di tutto il personale, intermini di senso di cresciuta autonomiapotendo gestire meglio se stessi e ilproprio tempo di vita.

Grafico 12. Valutazione sulla soddisfazione socio-lavorativa

prima della sperimentazione

Grafico 13. Valutazione sulla soddisfazione socio-lavorativa

dopo la sperimentazione

Grafico 10. Soddisfazione generale del lavoro.

Schema dei turni prima della sperimentazione

Grafico 11. Soddisfazione generale del lavoro.

Schema dei turni dopo la sperimentazione

D’altro canto la maggior soddisfazioneha aumentato la produttività, in termini dicalo drastico delle malattie, delle richie-ste di giorni di permesso, delle ore distraordinario.A tutto vantaggio dell’economia digestione del reparto e dell’azienda.

CONCLUSIONIIn questo studio si è indagato quanto illavoro a turni interferisca e condizioni lavita sociale e privata degli infermieri, perelaborare schemi di orario di lavoro alter-nativi che prevedano la conciliazione deiproblemi personali dei lavoratori con illavoro a turni, con conseguenti ripercus-sioni sulla job satisfaction, sull’intentionto leave, sulla qualità delle prestazioni esull’attrattività aziendale.In base ai risultati ottenuti, e tenendocome riferimento gli obiettivi e le ipotesid’indagine formulate per questo studio, sipuò affermare che, in genere, gli infer-mieri turnisti soffrono per la difficoltà digestire la loro vita privata, sociale conquella lavorativa. Nello specifico, si può affermare che ledifficoltà maggiori si incontrano nellagestione della famiglia, dei figli e deltempo libero. Identificare i bisogni individuali deglioperatori in relazione alla loro vitafamiliare e sociale si è reso utile nonsolo per verificare come il lavoro a turniabbia impatto sulla vita privata, maanche per poter formulare ipotesi disperimentazione.I risultati della sperimentazione hannoconfermato i dati relativi alla letteraturadi riferimento e quanto ipotizzato inizial-mente in questo studio, cioè che politi-che di conciliazione aumentano lasoddisfazione sul lavoro, il coinvol-gimento organizzativo, una diminu-zione delle assenze, migliorano laqualità della vita delle persone e lacompetitività del sistema produttivo. Con questa sperimentazione si è provatotimidamente a dare un contributo per losviluppo delle politiche di conciliazione,cercando di stimolare l’attenzione delleamministrazioni di riferimento dimo-strando la validità di tale metodo. Ma lastrada del cambiamento è lunga dapercorrere perché prevede anzitutto uncambiamento culturale ed una disponibi-lità ad adeguamenti secondo criteri di

reciprocità, soprattutto dagli infermieriche, pur godendo di questi cambiamenti,sono i primi a porre resistenza. Il cambiamento deve avvenire anchenelle menti di chi gestisce le organizza-zioni. Il work family balance è unargomento molto diffuso nel settoreprivato che ne ha capito l’importanza e,soprattutto, i risvolti positivi in termini disoddisfazione e produttività. Piuttostol’evidenza empirica mostra, senza ombradi dubbio, che le iniziative e le misureimplementate a livello nazionale sonodecisamente poco diffuse e in ogni modoconcentrate nelle realtà di grandi dimen-

sioni, specie in nicchie del terziario(Riedmann & al, 2006; Istat, 2008). Ilsettore pubblico, invece, sembrarimanere ancorato a vecchi schemi, eperennemente in crisi, nonostante ipresupposti già esistenti nella normativae nei nuovi Ccnl. Forse guardare ai propri dipendenti conocchi diversi darebbe uno slancio propul-sore a questa sanità, che langue nellacrisi. Un’azienda che promuove politichedi conciliazione è vincente, perché èun’azienda i cui dipendenti sono soddi-sfatti e sentono il senso di appartenenzaal proprio posto di lavoro.

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Grafico 14. Assenze periodo prima della sperimentazione

Grafico 15. Assenze periodo dopo la sperimentazione

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Una sanità a misura d’uomo non vuoldire soltanto mettere al centro il clientecon i suoi bisogni, ma anche il professio-nista con la sua professionalità, senzadimenticare la sua vita privata e sociale.Work family balance vuol dire includereil lavoro nella vita, farne coincidere itempi con quelli della vita.Il lavoro, specie oggi, è parte fondamen-tale della nostra vita, ci dà dignità, cipermette di realizzare i nostri desideri.Una nazione socialmente responsabiledeve pensare al futuro dei suoi figli equesto significa cambiare. Il lavoro devediventare parte integrante della nostravita: ciò vuol dire applicare sistemi diflessibilità sugli orari di lavoro. Includere la vita nel lavoro significa

anche aiutare le famiglie nella gestionedei figli, promovendo asili aziendali,mense, o istituire figure professionali chegestiscano servizi per i dipendenti,promuovere la cura della salute deidipendenti aprendo palestre aziendaliconvenzionate. Integrare i tempi di vita aquelli del lavoro vuol dire cambiare glischemi e adattarli al nuovo volto dellasocietà odierna dove tutti, uomini edonne, sposati, single o coppie di fattoetero o omosessuali, partecipano allacostruzione della società civile, dandoognuno il proprio personale e unicocontributo al mondo del lavoro. Nel fare ciò, ognuno porta con sé leproprie peculiarità, i propri sogni, leproprie aspirazioni: il lavoro deve essere

un mezzo attraverso cui realizzarli.Il work-life balance e le politiche di conci-liazione applicate alla gestione dellerisorse umane rappresentano la nuovafrontiera per dare un volto nuovo allanostra società.

AUTORI:Gabriella Angeloni, direttore Sitra aziendaleIrccs Ifo Roma; Carmelo Cicala, coordinatore infermieristicoAo Sant’Andrea Roma;Raffaela De Martino, coordinatore infermieri-stico Ao San Camillo Forlanini Roma.

Questo articolo è un estratto di tesi di laurea

specialistica, Università “La Sapienza”di

Roma- Medicina e Chirurgia II

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BIBLIOGRAFIA

Q Quando il cittadino pensa al professioni-sta infermiere lo colloca, in genere, neiservizi ospedalieri, spesso nei contestiambulatoriali, a volte nell’assistenzadomiciliare, raramente nelle università,nei ministeri e negli enti assicurativi-previdenziali. Spesso per l’opinionepubblica, sono sconosciute le funzioniche l’infermiere svolge in tali contesti,tanto più se pensiamo alle sue compe-tenze distintive1. Tale sensazione èavvalorata dalla diffusa e manifestaconvinzione, riscontrata nei vari stake-holders che gravitano intorno all’Ente,che l’infermiere sia impropriamente collo-cato in questi contesti e che svolga delleattività a carattere prevalentementeburocratico, per le quali non si ritienenecessaria una formazione professionale.L’obiettivo di tale lavoro è mettere in luceciò che l’infermiere conosce, sa applicaree può fare, all’interno di tali sistemiorganizzativi, tenendo conto di dueaspetti:– il potenziale intellettivo di tale profes-

sionista, considerando gli sviluppinormativi inerenti l’ordinamento didat-tico, il profilo professionale e il codicedeontologico;

– le opportunità che tale ambienteorganizzativo fornisce, così diversodall’ospedale e dagli altri servizi, manon per questo meno stimolante perchi vi lavora e meno necessario pertutti coloro che dei servizi di salutefruisce, in caso di infortunio e/o dimalattia professionale.

All’interno di un’organizzazione che forni-sce servizi alla persona, il modello piùfunzionale si è visto essere quello perprocessi [Vignati, Bruno 2004]; le compe-

tenze di tutti gli attori che intervengono avario titolo lungo il percorso di “produ-zione”, infatti, vengono messe “incomune”, in un lavoro di squadra, affin-ché si possano utilizzare al meglio e inmaniera più snella, con l’intento di fornireil risultato finale più appropriato, sicuro,efficiente ed efficace.Ciò che conta è l’obiettivo e la verifica deirisultati, tenendo conto degli indirizzipolitici e delle competenze gestionali dicoloro che sono deputati alla gestionedelle risorse umane.La Pubblica Amministrazione è attual-mente investita da una rinnovatacultura organizzativa, orientata allarazionalizzazione delle risorse, in virtù delsoddisfacimento dell’utente esterno maanche alla valorizzazione delle risorseumane interne, grazie, tra l’altro, all’imple-mentazione di un sistema meritocratico,tuttora in fieri, nonché a facilitare ilcostante apprendimento per divenire unamoderna learning organization. Taleorganizzazione consente di creare una retedi relazioni lavorative interdipendenti ovetutti possono essere, contemporanea-mente e responsabilmente, clienti e forni-tori [Del Poeta, Mazzufero, Canepa, 2006]. Ciò che viene richiesto al lavoratore è lacapacità di esprimere al meglio le propriecompetenze tacite ed esplicite, dimettersi in gioco, di condividere gli obiet-tivi aziendali, sviluppando il proprio orien-tamento al cliente.Sebbene le responsabilità e le compe-tenze siano definite e chiare, è richiestala collaborazione diffusa, l’integrazione,lo scambio d’informazioni funzionaliall’attuazione dei vari processi.L’Inail Nursing Process (Inp), di seguito

proposto, è uno strumento di identifica-zione, descrizione e sviluppo delle attivitàsanitarie, amministrative, gestionali,informative-educative, didattiche e diricerca, tra loro correlate, in modalitàsequenziale e/o parallela con le funzionidi altri professionisti che entrano in gioco.Ogni fase dell’Inp, come una rete, si apree connette saperi, skills, attitudini, ditutte le risorse umane/professionali, lequali caratterizzano e animano il processostesso, mettendo in campo le propriecompetenze caratterizzanti e trasversali,per crescere e migliorare sempre, acqui-sendo anche nuove competenze, diven-tando protagonisti del cambiamentoorganizzativo richiesto a più voci, a varilivelli, per partecipare attivamente alla“rivoluzione” della Pubblica Amministra-zione. I professionisti infermieri, in questocontesto, vengono chiamati a svilupparesempre di più anche la propria funzione diadvocacy2 verso l’utente, per parteciparefattivamente al Sistema di Welfarepubblico.L’Inp, dunque, è l’integrazione e la fusionedi due elementi essenziali:1. le competenze tipiche del professioni-

sta (sapere, saper fare, saper essere,saper far fare, saper divenire);

2. le competenze distintive3 in ambitoIstituzionale necessarie per perseguirel’obiettivo generale organizzativoprefissato.

Il know how degli infermieri Inail, messoa disposizione per il successo di taleintegrazione, non si fonda solo sullaconoscenza di norme e regole, di proce-dure, di flussi operativi e di tecniche maanche sulla capacità di applicare compe-

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Riflessioni sulle competenzeinfermieristiche negli istitutiassicurativi-previdenzialidi Laura Sabatino, Marzia Bolognini

tenze cognitive ed emotive complesse,frutto di esperienza, di riflessione critica[Schon, 1993], di comprensione dellaspecificità del contesto in cui operano.Specificità che si caratterizza anchedall’utilizzo di un linguaggio particolareall’interno dell’Ente, specifico dell’atti-vità istituzionale, la cui peculiarità è nellacoesistenza di termini giuridico-assicu-rativi, medico-legali e clinici.Tenendo conto dell’articolazione delsistema organizzativo4 dell’Ente, tra gliintenti del lavoro proposto vi è quello dievidenziare in che modo l’insiemeorganizzato delle risorse infermieristiche,che svolge quotidianamente una serie di

attività orientate al lavoratore, correlatetra loro e con le altre aree produttive,costituisca, di fatto, seppure non formal-mente definito, un processo5. Altro scopo è quello di fornire degli spuntidi riflessione per rafforzare l’identitàprofessionale della categoria infermieri-stica che lavora presso gli istituti assicu-rativo-previdenziali.Nella tabella, di seguito illustrata, si èproceduto ad una job description nell’am-bito dei tre segmenti delle Macroattività,individuate dal modello sanitario del20086, nonché ad una analisi delle variecompetenze infermieristiche peculiari delcontesto lavorativo analizzato.

I tre segmenti, a nostro parere piùpropriamente definibili come “funzioni”,sono Accoglienza/Informazione –Assistenza – Gestione.

CONCLUSIONIIl lavoro proposto rappresenta un tenta-tivo per evidenziare come il personaleinfermieristico, impegnato negli entiassicurativi - previdenziali, possiede unaserie di competenze specifiche e trasver-sali che gli consentono sia di lavorareagevolmente in équipe, sia di utilizzare leproprie funzioni in maniera flessibile,anche in base al ruolo e alla posizionerivestita, sia, infine, di proporre cambia-menti organizzativi innovativi che possanocomportare significativi miglioramenti nelservizio erogato, in termini di efficienza,efficacia, appropriatezza e sicurezza. Inoltre il contatto privilegiato con i lavora-tori, unito alla responsabilità professio-nale e all’autonomia decisionale – carat-terizzata dal bagaglio di competenzeacquisite grazie alla formazione di base econtinua, nonché all’esperienza appresasul campo – rendono, a nostro avviso, lafigura infermieristica una risorsaunica e preziosa per l’intera organizza-zione.

Autori:

Laura Sabatino, infermiera Inail Centro Diagno-stico Polispecialistico Regionale Lazio;Marzia Bolognini, infermiera Inail Responsa-bile Processo Sanitario Centro DiagnosticoPolispecialistico Regionale Lazio

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Schema 1. L’Inail Nursing Process nel sistema di rete

NOTE1 Le competenze distintive sono le conoscenze, le capacità e gli orientamentinecessari per lo svolgimento di uno specifico lavoro. Inail, materiale informativoad uso interno, 2009.

2 Il concetto di advocacy è stato mutuato dal contesto legale e utilizzato dalla profes-sione infermieristica, per indicare la funzione di garante degli interessi delpaziente. [Stievano 2004].

3 Competenze di istituto, ruolo, posizione, tecniche. Progetto Modello Organizzativo2009-2011, DCPOC – Ufficio Innovazione Organizzativa ad uso interno.

4 L’organizzazione delle Strutture dell’Ente Inail è articolata per processi dall’anno2000.

5 Tra le tante definizioni di processo proponiamo: è una concatenazione di attivitàfra loro correlate che ha come oggetto la produzione di un risultato finale definito(prodotto/servizio), realizzato da un insieme organizzato di risorse (persone, mezzi,informazioni, procedure), in Inail, Direzione Centrale Programmazione Organizza-zione e Controllo (DCPOC) e Servizio Formazione, Il sistema di pianificazione,organizzazione, programmazione e controllo, 2005, materiale didattico ad usointerno.

6 Inail, Direzione Generale, Modello Sanitario novembre 2008, Allegato 5/C “Perso-nale di collaborazione sanitaria”. Materiale ad uso interno, in corso di revisione.

COMPETENZE DI ISTITUTO,

RUOLO,POSIZIONE

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Conoscenzadel business

Analisi

Orientamentoal Cliente

Autocontrollo

Accuratezza

Integrazioneinterfunzionale

Gestione e/opartecipazione aigruppi di lavoro

Orientamentoall’efficienza

SapereConoscenze

Saper fareCompetenze

Saper essereAttitudini

Saper divenireVolizione

al miglioramentoe capacità di proporre

progetti innovativi

Costituzione art. 38, com.21Testo Unico 1124/65 ;Legge 833/19782; Legge 67/19883; D. M. 15 marzo 19914 ;Legge 68/19995;D. Ministero Sanità 332/19996; Legge 493/19997 ;Dlgs 38/20008 ;Decreto 81/20089 ;Dlgs 106/200910;D. L. 78/201011;

Carta dei Servizi dell’Ente; Delibere emesse dagli organi dell’Istituto.

La comunicazione umana, lestrategie per una comunica-zione efficace (es. gestionedell’infortunato ostile) e lemodalità di conduzione di uncolloquio.

Competenze linguistiche edinformatiche.

Strumenti e metodologie peril problem solving.

L’attività sanitaria presso lestrutture dell’Inail.

Il Lavoro in gruppo.

Standard qualitativi e quantita-tivi sanciti dalla Carta deiServizi.

Attività e tempistica degli altri“processi”.

Linee di mandato strategicoemanate dal Consiglio di Indirizzo e Vigilanza.

Illustrare la tutela assicurativaInail e, ove sussistano i requi-siti, le prestazioni economi-che/sanitarie/onorifiche, ildiritto all’esenzione ticket, iprogetti di avviamento allosport, di reinserimento socialeed integrazione lavorativa,l’abbattimento barriere archi-tettoniche, il diritto ai rimborsispese per adattamenti alleautovetture, le possibilitàofferte dal Centro ServiziMobilità di Vigorso di Budrio.

Dare informazioni sullo statusdella “pratica” e chiarire ilsignificato dell’eventuale“provvedimento” emesso,nonché il diritto di opposizionee la possibilità di rivolgersi agliEnti di Patronato o mediciprivati di fiducia.

Effettuare la raccolta dati conprecisione ed accuratezza edacquisire tutta la documenta-zione utile alla trattazione delcaso; individuare i bisogni(fisio-psico-socio-lavorativo-familiare) emersi in seguitoalla manifestazione dell’eventolesivo.

Fornire informazioni pertinenti,corrette ed esaustive, inerential caso clinico e indirizzare almedico.

Descrivere le prestazioniassistenziali che possonoessere fornite sia in sede chein strutture convenzionate(visite, indagini diagnostiche,medicazioni, rimozione gessi epunti di sutura, ecc.) perottenere la migliorecompliance.

Costruire rapporti di collabo-razione sistematica con gliinterlocutori dei processi concui ci si collega.

Rispettare i tempi di lavora-zione previsti per le attivitàassegnate in base all’incarico14

in trattazione.

Registrare in Carcli, per ognisingolo “caso”, le attivitàespletate.

Destrezza nella gestione dellaCarcli15.

Mostrare un atteggiamentoautenticamente cortese conl’assicurato (infortunato e/otecnopatico) e/o con ilfamiliare, mostrando disponi-bilità a fornire informazionicontinuate nel tempo.

Essere in grado di fronteggiarel’utenza interna ed esterna conatteggiamenti esuberanti, alfine di ripristinare una comuni-cazione efficace, non giudi-cante, in grado di instaurareuna relazione di fiducia, perindividuare i bisogni manifestie taciti dell’assicurato.

Assumere il ruolo di mento-ring12 ed assolvere la funzionedi advocacy, usando in modostrategico le risorse e le infor-mazioni, al fine di tutelare lasalute dell’assicurato e colla-borare al reinserimento socio-familiare-lavorativo.

Svolgere attività necessarieper l’erogazione di presta-zioni/servizi tenendo presentele aspettative dell’assicurato.

Controllare la qualità dei propriprodotti/servizi. Analizzare gli errori commessiper evitare di ripeterli.

Rispettare le competenze deglialtri, condividere le proprieconoscenze, chiedere collabo-razione e garantirla.

Fornire informazioni chiare,scritte, certe.

Mostrare una postura intellet-tuale che mira alla valorizza-zione delle potenzialità diognuno. Adeguare i propri comporta-menti a situazioni diverse,interagendo fattivamente con ipropri interlocutori e confron-tando le proprie idee,superando le logiche funzio-nali, per arrivare al consegui-mento di obiettivi comuni.

Progettare e partecipare diret-tamente ai programmi infor-mativi/educativi nel campodella prevenzione degli infor-tuni e malattie professionalidestinati a gruppi omogenei dilavoratori (es.: addetti ai VDT,operatori soggetti al rischiobiologico, studenti, operaiedili, etc.).

Acquisire competenze lingui-stiche per comunicare conl’utenza proveniente da altreculture.

Progettare con la Dcsit13 e laSovrintendenza MedicaGenerale (Smg) una cartellainfermieristica informatizzata,da utilizzare presso le Sediterritoriali, che si integri conla cartella clinica (Carcli Web)e si interfacci con il databasedel settore amministrativo(Grai) e con la cartella dell’as-sistente sociale.

Progettare ed attivare un Call-Center infermieristico di infor-mazioni agli assicurati.

Effettuare l’aggiornamentocontinuo per garantire presta-zioni sicure.

Progettare e partecipare allarealizzazione di plichi informa-tivi a carattere sanitario-amministrativo.

Con l’obiettivo di “ muovere lecarte e non le persone”, perrendere più tempestivo esemplice l’utilizzo dei serviziforniti dall’Ente, progettare edattivare uno sportello“virtuale” multidisciplinare,che accompagnando l’assicu-rato durante l’intero iter“amministrativo e socio-sanitario”, è deputato adaccoglierne e soddisfarne leesigenze.

Partecipare a riunioni program-mate con l’area amministra-tiva per discutere eventualiproblematiche (procedurali,perseguimento obiettivi, ecc.)e concordare interventi risolu-tivi.

ACCOGLIENZA - INFORMAZIONE

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RUOLO,POSIZIONE

Orientamento alCliente

Assunzionedi responsabilità

Problem Solving

Flessibilità

SapereConoscenze





progetti innovativi

Le patologie ed i traumatismilavoro correlati ed in partico-lare quelli con maggioreincidenza e prevalenza nelterritorio ove insiste la Sedeoperativa.

Le tecniche infermieristiche,prevalentemente, quelleimpiegate negli ambulatorispecialistici dell’Ente.

Tutte le prestazioni a caratterediagnostico, curativo e riabili-tativo che l’Ente può erogaresia nelle sedi che in struttureconvenzionate.

Medicina preventiva, primaria– secondaria – terziaria;educazione sanitaria.

Metodologie e didattica per laprogettazione di interventieducativi.

Metodologia della ricerca infermieristica.

Le necessarie informazioni daraccogliere, inerenti i problemidi salute dell’assicurato.

Evidence Based Nursing.

Legislazione e norme etichesulla privacy e sul consenso.

Effettuare prestazioni assisten-ziali sicure, basate sulleevidenze scientifiche e prati-che (medicazioni, processi disterilizzazione, ecc).

Supporta l’assicurato e colla-bora con i medici legali incorso di visita. Coadiuva imedici specialisti durantel’esecuzione di indaginidiagnostiche e strumentali(Ecg, Pfr, prelievi per emogasa-nalisi, patch test ecc.).

Creare le condizioni affinchél’assicurato possa espletare leindagini diagnostiche eterapeutiche prescritte(contatti telefonici con centriesterni ed interni, eventualecompilazione modulistica,ecc.).

Richiedere, controllare edarchiviare con procedura infor-matica la documentazionesanitaria utile alla trattazionedel “caso”.

Individuare problemi di salutesignificativi ai fini di unacorretta trattazione del caso.

Utilizzare le note di collabora-zione sanitaria per la registra-zione delle attività infermieri-stiche in procedura Carcli.

Mostrare all’assicurato uncomportamento igienicamentecorretto (es.: divisa/camicepulito, lavaggio delle maniaccurato, utilizzo di materialepulito e/o sterile, ecc.).

Mostrare un atteggiamentoautenticamente cortese edempatico, volto alla rassicura-zione dell’utente infortunatoe/o tecnopatico.

Adeguare il proprio linguaggio,in base al tipo di assicuratocon il quale s’interagisce, perfacilitare sia la comprensionedegli interventi infermieristici,sia per agevolare il self care.

Creare un’atmosfera di fiducia,anche utilizzando un ambientededicato, affinché l’utentepossa confidare i propriproblemi di salute ed eventualidisagi.

Orienta i comportamenti sullabase delle nuove evidenzescientifiche.

Svolge attività molto diversetra loro.

Progettare interventi assisten-ziali a domicilio, grazie a visiteprogrammate periodiche, neiconfronti dei grandi invalidi(équipe multidisciplinari), degliinfortunati non autosufficientiin regime di inabilità tempora-nea assoluta, ecc..

Progettare ed attivare un Call-Center infermieristico disupporto agli assicurati perincoraggiare il self care.

Attivare una mail istituzionaledell’area infermieristica, speci-fica per ogni unità operativa,utile sia a facilitare i contattitra assicurati e infermieri, perrispondere tempestivamente aivari quesiti posti, sia a gestirei rapporti di lavoro con ditteesterne.

Progettare ed effettuare inter-venti educativi mirati all’assi-curato ed ai suoi familiari (es.modalità per procedere all’au-tomedicazione ed all’autoge-stione di materiali e presidisanitari).

Sulla base dei bisogni fisiolo-gici dell’assicurato, espressied inespressi, redigere parereinfermieristico sull’idoneitàdei presidi sanitari richiestiall’Ente.

Istituire formalmente losportello infermieristico.

ASSISTENZA

NOTE IN TABELLA DI PAG.151 Tutela differenziata e privilegiata per infortunati, tecnopatici ed invalidi del lavoro.2 Conferma la gratuità e la tutela privilegiata dei lavoratori assistiti dall’INAIL.3 Sancisce e conferma la competenza INAIL in materia di prestazioni medico legalie gli attribuisce di nuovo il compito di erogare prestazioni di cure ambulatoriali.4 Sancisce il tipo di prestazioni che l’Inail può erogare direttamente.5 Valutazione da parte dell’INAIL delle capacità residue per il collocamento miratodegli invalidi sul lavoro.6Conferma la competenza Inail nella prescrizione protesica agli invalidi del lavoro7Istituzione assicurazione in ambito domestico.8Introduzione del danno biologico inteso come lesione all’integrità psicofisica suscet-tibile di valutazione medico legale.9 T.U. in materia di salute e sicurezza sul lavoro.10 Valorizza le attività dell’INAIL per il recupero dei lavoratori infortunati, con riferi-

mento alle cure necessarie mediche e riabilitative.11 Ha previsto la soppressione dell’IPSEMA e dell’ISPESL e l’incorporazione delle

relative funzioni, strutture e personale nell’INAIL.12 Farsi carico dell’assicurato orientandolo, sostenendolo e supportandolo durante

l’iter amministrativo-sanitario.

13. Direzione Centrale Servizi Informativi e Telecomunicazione, responsabile delsistema informatico e di telecomunicazione aziendale nonché dello sviluppo delsistema informativo aziendale, dell'integrazione con gli altri sistemi della PubblicaAmministrazione, dei rapporti telematici e dell'evoluzione degli strumenti tecno-logici per la reingegnerizzazione dei processi produttivi.

14 Le diverse fasi di trattazione degli infortuni o malattie professionali sono denomi-nate “incarichi” e si distinguono in: “base” per la prima apertura; “ricaduta” quandola manifestazione clinica è apparentemente guarita ma a distanza di tempo illavoratore ripresenta lo stesso stato di inabilità assoluta al lavoro; “opposizione”per la trattazione di contestazione ai provvedimenti Inail; “revisione” etc.

15 Cartella Clinica Informatizzata con possibilità, per gli infermieri, di inserire consi-derazioni e registrare gli interventi nello spazio denominato “note di collaborazionesanitaria”; uno spazio attualmente non sistematizzato ed organizzato, secondo icanoni della disciplina infermieristica che agisce sulla base di precisi modelliconcettuali.

16 Tutta la documentazione proveniente dall’esterno viene acquisita tramitescansione, classificata a mezzo di una procedura informatica denominata “GestioneDocumentale” e lavorata, successivamente, per competenza dalle diverse aree.


RUOLO,POSIZIONE

Visione d’insieme

Pianificazione

Leadership

Negoziazione

Iniziativa

Guida e sviluppo deicollaboratori

Apprendimento

SapereConoscenze





progetti innovativi

Politiche di programmazioneed economia sanitariagenerale e specifica dell’Isti-tuto.Contabilità e bilancio dell’Isti-tuto.

Progettazione e gestione deiprocessi produttivi.

Il modello organizzativodell’Istituto.Gestione e sviluppo dellerisorse.

Qualità dei servizi sanitari.

Metodologia della ricerca edevidenza scientifica.

Norme inerenti la disinfezionee la sterilizzazione.

Procedure informatiche delleattività dell’area di compe-tenza.

Sistemi di gestione dei flussiinformatici e di conservazionedella documentazione carta-cea.

Sistema di educazione conti-nua in medicina.

Tecniche della comunicazione e della formazione per l’educa-zione degli adulti..

Gestire il personale infermieri-stico in funzione degli obiet-tivi istituzionali e delle esigen-ze di salute degli assicurati, inrelazione agli infortuni e allemalattie professionali denun-ciate.

Diffondere le informazioni neces-sarie al corretto svolgimento del-le procedure operative.

Implementare gruppi di lavoroper l’elaborazione di protocolli eprocedure varie.

Monitorare e gestire le liste dievidenza Carcli.

Gestire l’agenda medica eprogrammare gli appuntamentirispettando intervalli di tempo,tra una visita e l’altra, chetengono conto dei “tempi medidelle singole prestazionispecialistiche ambulatoriali”.

Tenere i rapporti con clientiinterni (es.: personale deiservizi radiologici e/o di fisio-chinesiterapia) ed esterni (es.:patronati, fornitori, tecnicispecializzati per la manuten-zione di apparecchiature).

Provvedere all’approvvigiona-mento del materiale sanitario,di farmacia e di cancelleria.Gestire lo strumentario e verifica-re lo svolgimento della manuten-zione delle apparecchiature.

Tenere ed amministrare iregistri (cartacei od informatici)di carico/scarico dei farmaci edei rifiuti speciali.Verificare il “processo di steri-lizzazione”.

Ricercare, analizzare, proget-tare e/o partecipare a corsi diaggiornamento professionale aifini dell’acquisizione dei creditiformativi.

Creare un ambiente di lavoroorientato al principio delbenessere organizzativo,valorizzando e stimolando losviluppo delle potenzialitàprofessionali di ogni singoloelemento del gruppo(empowerment).

Coinvolgimento fattivo delpersonale attraverso riunioniprogrammate e periodiche percondividere iniziative varie.

Implementare percorsi diverifica e valutazione dellaqualità dei servizi erogati agliassicurati afferenti all’unitàoperativa di pertinenza.

Progettare e/o partecipare alSistema di gestione del rischioclinico.

Progettare ricerche infermieri-stiche quali-quantitative.

Partecipare a pieno titolo eregolarmente ai tavoli tecnicipresso la/e Direzione/iCentrale e Regionali, ove sidefinisce la politica sanitariadell’Ente.

Nell’ambito della contratta-zione decentrata, elaborareprogetti speciali di carattereinfermieristico e partecipareattivamente, sulla base dellalettura di documentazioneaziendale (es. piano plurien-nale), all’individuazioneannuale degli obiettivi dellastruttura territoriale in cui siopera.

Coordinare il processo infer-mieristico generale, regionalee di Sede (gestione mobilità,presenze/assenze, formazioneobbligatoria e facoltativa,partecipazione alle proceduredi selezione del personale,inserimento neoassunti, rap-porti con le associazioni dicategoria del personale infer-mieristico, ecc.).

Gestire i capitoli di spesaspecifici dell’unità operativa dipropria competenza.

Elaborare il Piano FormativoAziendale (Pfa).

GESTIONE

BIBLIOGRAFIA

Bonamini E (2008), Il mentoring: strategia efficace nel processo di socializzazione al lavoro dell’infermiere, Management Infermieristico, 14(1):29–38.Calamandrei C, Orlandi C. (2008), La dirigenza infermieristica - Manuale per la formazione dell’infermiere con funzioni manageriali, McGraw_Hill,Milano, 3/ed.Del Poeta G, Mazzufero F, Canepa M. (2006), Il risk management nella logica del governo clinico, McGraw-Hill, Milano.Orsi MC, Bettini L, Lazzarotto G (2006), Competenze distintive dell’infermiere di area funzionale, Management Infermieristico, n. 1. Schon DA (1993), Il professionista riflessivo. Per una nuova epistemologia della pratica professionale, Dedalo, Bari.Spencer LM, Spencer S.M. (1995), Competenza nel lavoro, FrancoAngeli, Milano.Stievano A (2004), L’infermiere etico garante della funzione di advocacy verso il paziente in posizione di svantaggio sociale, Infermiere Oggi, n. 3, 9-15.Vignati E, Bruno P (2004), Organizzazione per processi in sanità, un approccio trasversale all’organizzazione per vincere le resistenze al cambiamento,FrancoAngeli, Milano.

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L’efficacia del sistema Decap nella gestione dell’insufficienza respiratoria acuta ipercapnicadi Anna Lombardi, Bartolomeo Bergantino

IABSTRACTIl trapianto di polmone è un’opzioneterapeutica valida per pazienti con malat-tie polmonari terminali. La gestione intra-operatoria e post-operatoria può essere complicata daproblemi respiratori e/o cardiaci legatialla procedura chirurgica ed alle condi-zioni cliniche dei pazienti.Richiede, pertanto, molta esperienza. In alcuni casi di grave ipertensionepolmonare, di insufficienza ventricolaredestra e di grave alterazione degli scambigassosi non gestibile con la ventilazionemeccanica è necessario il ricorsoall’Ecmo (Extracorporeal membraneoxygenation).L’utilizzo dell’Ecmo è però associato agravi effetti collaterali: maggior rischio disanguinamento e disfunzione precocedell’organo trapiantato, tra i primi. Dalla metà degli anni ‘90 ad oggi, vi èstato un notevole calo del numero di casidi Ecmo respiratorio, grazie all’introdu-zione di nuove metodiche di terapiaintensiva respiratoria come la ventila-zione oscillometrica ad alta frequenza(Hfov); l’inalazione di ossido nitrico( ino)e la somministrazione di Surfactante.Nel corso del tempo alcuni studi hannoproposto nuovi sistemi extracorporei aminor impatto emodinamico per larimozione della CO2: tali sistemi sono ingrado di ridurne i livelli del 20-25% econsentono di proteggere il polmonedalle elevate pressioni del ventilatore. Da qui l’esigenza di creare nuovi sistemi,efficaci e privi di gravi effetti collaterali.Il Decap-smart è un nuovo sistemaveno-venoso a basso flusso checonsente, attraverso un dispositivo, la

rimozione extracorporea di CO2. La decapneizzazione è una tecnica finaliz-zata all’assistenza temporanea dellefunzioni polmonari relativamente agliscambi gassosi di anidride carbonica e, inparte, di ossigeno.In conclusione, è stato eseguito unostudio prospettico randomizzato presso lacamera operatoria del servizio trapiantid’organo e la terapia intensiva trapiantidel policlinico Umberto I di Roma supazienti con insufficienza respiratoriaacuta (insufficienza respiratoria ipercap-nica, tipo II ) sottoposti a trattamentoDecap per dimostrare l’efficacia di questonuovo sistema.

INTRODUZIONELa respirazione è un atto che il nostroorganismo svolge a due livelli:1. extracellulare: la respirazione esprime

lo scambio di O2 e CO2 tra organismoed ambiente;

2. intracellulare: la respirazione esprimela combustione di O2 e nutrienti(carboidrati, grassi, proteine) consuccessiva produzione di CO2 e H2O.

Il deficiente funzionamento degli organipreposti al corretto svolgimento di questiatti provoca insufficienza respiratoria.Da uno studio effettuato, la patologia piùfrequente dei pazienti ricoverati presso laterapia intensiva trapianti dell’Umberto Iè l’insufficienza respiratoria (insufficienzarespiratoria ipercapnica di tipo II) nelBridge al trapianto di polmone o inseguito ad intervento chirurgico.Essi vengono direttamente indirizzatipresso il nostro centro di competenza perl’alta specializzazione, visto che presso ilnostro centro l’utilizzo dell’Ecmo è piani-

ficato per tutti i pazienti con ipertensionepolmonare primaria e secondaria (APm66mmHg) e, in caso di insufficienza respi-ratoria e cardiaca, dopo clampaggiodell’arteria polmonare.Se l’Ecmo, inizialmente, non è richiesto,ma i pazienti, durante la procedura,presentano instabilità emodinamica,ipossia e/o acidosi severa non respon-siva al trattamento farmacologico e/oventilatorio, severa ipertensione polmo-nare e sono a rischio di insufficienzaventricolare destra, vengono sottoposti aEcmo non pianificato in regime diurgenza. L’insufficienza respiratoria è l’inca-pacità, da parte del sistema respirato-rio, di mantenere uno scambio gassosoadeguato alle richieste metabolichedell’organismo e si verifica quando ilpolmone non è in grado di assolvere unao entrambe le proprie funzioni, cioè:

– trasferire un’adeguata quantità di O2(ossigeno) dall’atmosfera al sangue;

– e/o rimuovere una corrispondentequantità di CO2 (anidride carbonica)dal sangue.

Essa ha due origini:1. malattie del parenchima polmonare

con quadro di ipossiemia con normoo ipocapnia (pneumectomia, atelet-tasia, fibrosi polmonare, edemapolmonare etc.);

2. deficit di pompa respiratoria (insuf-ficienza ventilatoria) con quadro diipossiemia e ipercapnia: ostruzionidelle vie aeree (broncospasmo)patologia neuromuscolare etc.

I valori che definiscono un’insufficienzarespiratoria sono: PaO2<60mmHg (ariaambiente) e PaCO2>50mmHg.

L’insufficienza respiratoria si classifica in:1. insufficienza respiratoria ipossie-

mica (tipoI): PaO2<60 e PaCO2normale o ridotta;

2. insufficienza respiratoria ipercap-nica (tipoII): PaCO2>50 ipossiemia eacidosi;

3. insufficienza respiratoria acuta:alterazione dei parametri respiratoriminacciosi per la vita;

4. insufficienza respiratoria cronica:alterazioni meno drammatiche emeno evidenti.

La terapia consiste in una Nimv (ventila-zione meccanica non invasiva) eseguitatramite una maschera a pressionepositiva continua nelle vie aeree (Cpap) erappresenta l’intervento terapeutico diprima scelta nell’insufficienza respirato-ria acuta e cronica riacutizzatanonostante terapia medica. Comunque ilcardine della terapia è la ventilazionemeccanica (Mv) con intubazione endotra-cheale, sia a ciclaggio di volume che dipressione.Per ipercapnia s’intende che la Mvaumenta la ventilazione alveolare deter-minando la riduzione di PaCO2 e lanormalizzazione del Ph, ergo la riduzionedella fatica nei muscoli respiratori.Per ipossia s’intende che O2 da solo noncorregge l’ipossiemia da shunt epermette di ridurne lo shunt causato dafluidi endoalveolari o alveoli collassati.I sistemi utilizzati per la rimozione di CO2sono essenzialmente due:

1. Ecmo;2. sistema Decap.

L’ECMOL’Ecmo è una tecnica extracorporea disupporto cardiopolmonare che mantieneil cuore e/o i polmoni a riposo, permet-tendogli il naturale recupero funzionale.Tale tecnica si è dimostrata efficientenel ridurre la mortalità nei pazienti coninsufficienza cardiaca e/o respiratoriaacuta grave, potenzialmente reversibilema refrattaria al trattamento medico efarmacologico convenzionale massimale.L’Ecmo viene effettuato con due tipi diby-pass, in base alla direzione del flussoematico: l’afflusso è sempre dal circolovenoso, mentre la re-infusione delsangue ossigenato e decarbossilato puòessere nel circolo arterioso (Ecmo veno-

arterioso) o in quello venoso (Ecmo veno-venoso).Questa tecnica è stata usata inizialmentesolo come trattamento dell’insufficienzarespiratoria reversibile del neonato o delbambino. L’idea di supportare, seppur parzialmente,la respirazione attraverso la rimozionedella CO2 con un supporto extra corporeoparziale, fu proposta nel 1977 daKolobow, che la testò su una neonataricoverata in rianimazione per aspirazionedi meconio.La piccina fu collegata ad una macchinacuore-polmone con risoluzione delproblema e, pertanto, questa tecnicadivenne nota come Extracorporealmembrane oxygenation, ovvero Ecmo. Questa tecnica si propone di prevenireulteriori danni ai polmoni riducendo illoro stress meccanico, in pratica attuandoun “riposo polmonare”. In questo modo, l’apporto di ossigeno e larimozione di anidride carbonica sonodissociati: l’ossigenazione avviene princi-palmente attraverso la via naturale deipolmoni e l’anidride carbonica vienerimossa tramite il polmone artificiale. Tuttavia la tecnica è risultata di scarsaapplicabilità clinica, a causa delle compli-canze e delle caratteristiche tecniche delsistema, che richiede l’uso di:

1. by-pass artero-venoso;2. cateteri d’ampio diametro;3. dosaggi elevati di eparina;4. elevati volumi ematici per il

“priming” del circuito.L’Ecmo è un trattamento altamenteinvasivo con molte potenziali complica-zioni.Principalmente necessita di grossi volumidi sangue extracorporeo non tollerabili dapazienti che si trovano in uno stato dicriticità, emodinamicamente instabili econ un quadro clinico già compromesso.La metodica Ecmo è realizzabile in salaoperatoria, in ambiente intensivoterapico ed in collaborazione con perfu-sionisti, anestesisti, cardiochirurghi,chirurghi vascolari. Esso tuttavia comporta degli svantaggi,tra cui:

1. complessità del circuito; 2. alta incidenza di infezioni;3. alta incidenza di complicanze neuro-

logiche;4. ridotto flusso polmonare;5. embolizzazione sistemica;6. complicanze emorragiche; 7. insufficienza renale;8. anomalie elettrolitiche;9. pneumotorace; 10. emolisi;11. sepsi;

Figura 1. Il dispositivo Decap-smart

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12. aritmie;13. ischemia agli arti inferiori.

Nel corso del tempo altri studi hannoproposto nuovi sistemi extracorporeiselettivi per la rimozione della CO2. Essi sono in grado di ridurre i livelli diCO2 del 20-25% e consentire, quindi, diproteggere ulteriormente il polmone.Questi nuovi sistemi sono il NovaLung(membrana per la circolazione extracor-porea che permette lo scambio dei gasattraverso semplice diffusione, ossige-natore extracorporeo senza pompa) e ilDecap-smart, una pompa-sangue perla circolazione extracorporea attraversocircuiti dotati di dispositivi per filtrazionesangue. (Figura 1 e 2).Tale apparecchiatura può essere utiliz-zata, a discrezione del clinico, per sommi-nistrazione di O2 e rimozione di CO2,inserendo un apposito ossigenatore amembrana nel circuito extracorporeo.L’uso di ossigenatori a membrana diridotte dimensioni è consentito in tutti icasi in cui una riduzione della CO2 nonpuò essere effettuata utilizzando lecomuni tecniche, per motivi logistici edoperativi delle strutture sanitarie, o per il

compromesso quadro clinico delpaziente.

IL SISTEMA DECAPIl Decap è un semplice sistema veno-venoso a basso flusso ematico che,grazie alla presenza di un ossigenatore edi un emofiltro, consente la rimozioneextracorporea di circa il 20-25% dianidride carbonica senza gravi rischi peril paziente. Il prelievo e la re-infusione del sanguetrattato avvengono tramite un unicocatetere a doppio lume (Arrow 14 Fr,16cm) inserito nella vena femorale o giugu-lare con tecnica di Seldinger.Ne consegue una minore invasivitàrispetto al by-pass artero-venoso. Tale procedimento, nei pazienti con insuf-ficienza respiratoria acuta, consente diridurre l’ipercapnia, permettendo, alcontempo, la protezione del polmonemediante la riduzione della pressione diventilazione. Il Decap non è un sistema alternativoalla ventilazione, ma è in grado di rimuo-vere circa 1/3 della CO2 prodotta dalpaziente e permette al rianimatore di

ventilare il paziente a bassi volumi ebasse pressioni di picco, permettendo,quindi, di minimizzare i danni associati alventilatore. È stato provato che, in alcuni casi, laventilazione meccanica ad alti volumi epressioni può aumentare il danno polmo-nare e l’edema (Vili). Il paziente, una volta avviata la decap-neizzazione, può essere ventilato a regimipressori più bassi, ergo meno traumatici.Inoltre il sistema - unico nel suo genere- funziona in prediluizione e consente,quindi, di ridurre al minimo il consumo dieparina. Il sistema Decap rappresenta la soluzionetecnologica che “sdogana” la tecnica delsupporto extracorporeo (l’Ecmo).Il Decap è utilizzato in tutti quei casi incui l’accumulo di CO2 risulta eccessivo.Questa tecnica trova il suo impiego neipazienti affetti da insufficienza respirato-ria acuta (Ards, Acuta respiratory distresssyndrome) non gestibile con il solo ausiliodella ventilazione meccanica (ventilatorepolmonare). L’uso del decapneizzatore comporta lariduzione dello stress polmonare da venti-lazione meccanica, consentendo unaparziale condizione di riposo del polmonedel paziente. La metodica, inoltre, è applicata neltrattamento delle broncopatie cronicheostruttive (Bpco); nei casi di insufficienzamulti organo (Mods: Multiple organedistress sindrome); nel Bridge al trapiantodi polmone.I vantaggi del sistema Decap sono:1. sistema veno-venoso a basso flusso

ematico (tratta circa 350 ml di sangueal minuto);

2. singolo accesso percutaneo concatetere doppio lume (sheldon);

3. circuito veno-venoso;4. riduzione dello stress da ventilazione

meccanica forzata;5. basso scompenso emodinamico;6. nessun rischio di ischemia;7. effetti collaterali minimi; 8. facilità di utilizzo;9. ridotto tempo di apprendimento della

gestione dell’apparecchiatura daparte del personale medico ed infer-mieristico;

10. nessuna presenza di personalespecializzato (perfusionisti). Si tratta

Figura 2. Schema di funzionamento del sistema Decap (tratto da: Terragni et al,Anesthesiology 2009)

di un sistema paragonabile, per lagestione da parte del personaleinfermieristico, ad altre metodichedi rimozione extracorporea qualidialisi epatica (Mars) e dialisi renale(Cvvhdf).

Gli svantaggi del sistema Decap sono:1. rottura dei tubi;2. formazione di coaguli nel circuito, in

particolare se il sangue non èadeguatamente coagulato;

3. occlusione della via di aspirazione edi restituzione del sangue alpaziente (Sheldon).

PROTOCOLLO DELLO STUDIO E SELEZIONE DEI PAZIENTIDa gennaio 2009 a maggio 2010 è statoeffettuato uno studio prospettico rando-mizzato presso la camera operatoria delservizio trapianti d’organo e la terapiaintensiva trapianti del Policlinico UmbertoI di Roma. Consecutivamente sono stati studiati 12pazienti trattati con Decapsmart (con etàcompresa tra 13 ed i 65 anni): cinquedurante il trapianto di polmone diretta-mente in sala operatoria; sette in terapiaintensiva, mentre erano ancora in listad’attesa per trapianto polmonare. Nove pazienti erano affetti da fibrosicistica; due da fibrosi polmonare e uno daenfisema polmonare. I pazienti, poi, sono stati suddivisi in duegruppi: ad uno (il “gruppo controllo”) nonveniva applicato il Decap e continuavanocon trattamento farmacologico e ventila-torio standard; all’altro (il “gruppo studio”)veniva applicato il Decap insieme altrattamento farmacologico e ventilatoriostandard e, in più, con la seguente strate-gia: quando, dopo l’inizio della ventila-zione monopolmonare e prima delclampaggio dell’arteria polmonare, siraggiungevano valori di PaCO2 superiori a75 mmHg, con pH inferiore a 7.25 e/o conPIP>35 cmH20, veniva utilizzato il Decapcome supporto mini-invasivo extracorpo-reo alla funzione respiratoria.L’emoperfusione con Decapsmart eraottenuta attraverso un catetere bilumen(Arrow 14 Fr, 16cm) inserito in venasucclavia con tecnica di Seldinger. Il trattamento veniva somministrato incontinuo, con flusso ematico della pompasangue di 350-450ml/min.

Il sistema comprende una pompa permuovere il sangue attraverso il circuito,un filtro che sottrae la CO2 al plasma e unemofiltro, oltre a vari sistemi di controllolungo i tubi (un rilevatore di bolle d’aria etre raccordi di pressione che misurano lapressione di aspirazione del sangue dalpaziente, la pressione prima del filtro equella del sangue che ritorna al paziente,oltre che una pompa di eparina chesomministra la soluzione anticoagulantein modalità continua o a boli).Durante il trattamento il paziente dovevaessere scoagulato con eparina, mante-nendo l’Act tra 150 e 200 secondi, perevitare che il sangue si coagulasse all’in-terno dei tubi del circuito extracorporeo enel filtro stesso. Per valutare l’efficacia del filtro venivanoeffettuati prelievi seriali (ogni quattro ore)dalla via di restituzione del sangue alpaziente, in tale parte del circuito, il san-gue ha attraversato il filtro ed è quindiiperossigenato e decapneizzato, con pH>8,00 pO2>650 e pCO2 (10-15); se lapCO2 risultava >20 il filtro veniva sosti-tuito. Durata media del filtro: 15+7 ore, per untrattamento che andava dalle 15 ore apiù di cinque giorni. Dai risultati non si sono evidenziati effettisecondari o complicanze relative allametodica in sé, all’anticoagulazione eall’impiego della circolazione extracorpo-rea.Il tempo di apprendimento alla gestionedell’apparecchiatura, da parte del perso-nale medico ed infermieristico, è statosufficientemente breve e la pCO2 si èvelocemente ridotta del 10-15% rispettoal valore pre-trattamento, è migliorato ilph già alla prima ora, con efficienzamassima a 24h. In media già alla prima ora si otteneva unmiglioramento del pH e della pCO2, cherisultava diminuita del 10-15% rispetto aivalori basali, per avere un’ulteriorediminuzione durante la continuazione deltrattamento. Si assisteva, inoltre, ad un miglioramentodell’emodinamica, con diminuzione dellafrequenza cardiaca e aumento dellapressione arteriosa. I pazienti che prima del trattamento con ilDecap erano in stato soporoso ocomatoso a causa dell’ipercapnia, torna-

vano ad essere risvegliabili e poi comple-tamente vigili.

DISCUSSIONETutti i pazienti sottoposti a trattamentoDecap erano intubati per via oro-trachealecon tubo bilumen 37-39 Fr e ventilatimeccanicamente in volume controllato opressione controllata sulla base dellapatologia di base, con FiO2 tale daottenere una saturazione perifericasuperiore a 6ml/kg con pressione mediadi plateau tra 25-30 cmH2O, il valore diPeep applicata era uguale o superiore a 5cm H2O. Il ventilatore utilizzato era un Drager Zeus. In tutti i pazienti il monitoraggio emodina-mico invasivo consisteva di un catetere inarteria radiale, un catetere di Swan-Ganzin arteria polmonare in vena giugulareinterna destra e un catetere venosocentrale. Il monitoraggio era continuo: pressionearteriosa sistemica, frequenza cardiaca,EtCO2 (End-tidal CO2), Ecg a 5 deriva-zioni, saturazione arteriosa periferica diossigeno, Cci (Cardiac continous index)con Vigilans system; Pvc (Pressionevenosa centrale), SvO2 (saturazionevenosa di O2 mista), Apm (pressionepolmonare media), la temperatura corpo-rea e diuresi oraria. Emogas analisi seriate venivano effet-tuate sia per controllare ed adeguare laventilazione agli scambi gassosi, sia pervalutare l’equilibrio acido-base.L’assistenza al paziente con insufficienzarespiratoria acuta (di tipo ipercapnica)richiede un rilevante impegno del perso-nale infermieristico, anche considerandoche spesso tale evento si verifica inpresenza di altre patologie. Lo staff sanitario, ed in particolarelo staff infermieristico che opera inun servizio di emergenza, deveessere in grado di gestire situazionidiverse, spesso a carattere diurgenza, in modo globale, precoce,interdisciplinare. L’organizzazione del servizio è la chiaveper la riuscita dell’intervento determi-nando la qualità dell’assistenza e delservizio stesso. Nel nostro centro di terapia intensivatrapianti, il lavoro d’équipe è fonda-mentale per la buona riuscita di un inter-

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vento nella fase acuta del pazientecritico. La maggior parte delle prestazioni sono:somministrazione di terapie, esecuzionedi esami, manovre legate ad una prescri-zione e valutazione medica. Quando il medico e l’infermiere si sonosufficientemente conosciuti e misuratiper capacità e competenza, si instauraspontaneamente un rapporto di reciprocafiducia che permette una vera integra-zione, un modo di lavorare che supera il:“mi compete/non mi compete”. La guarigione del paziente, o quantomeno il superamento della fase critica, iltrasferimento in reparto successivo alnostro sono sempre una soddisfazione. Quando accade che parenti, amici o,addirittura, il paziente venga con le suestesse gambe a ringraziarci, rinforza innoi la motivazione e ci gratifica, confe-rendo significato al nostro operare.Lavorare in sintonia in una situazionecritica, se ognuno sa cosa fare, vedere ilbuon risultato: sono queste le cose chedanno maggior soddisfazione.L’équipe che si trova a gestire un pazientesottoposto al trattamento Decap devecostantemente monitorare dei parametrifondamentali per la vita del paziente eper la buona riuscita del trattamento. Le tecnologie odierne permettono diutilizzare dei dispositivi di monitoraggioin linea dei valori emogasanalitici, delle

pressioni, delle temperature, della coagu-lazione e di tutti quei parametri la cuivalutazione, in precedenza, richiedeva untempo più lungo.La SvO2 è un parametro molto importanteperché indica l’adeguatezza del trasportodi ossigeno in rapporto al suo consumo, epuò essere monitorata di continuo con unsensore ossimetrico posto sulla lineavenosa del circuito. La funzione polmonare è valutata giornal-mente con la radiografia del torace e conlo studio della meccanica polmonare. La verifica del circuito deve riservare unaparticolare attenzione al controllo dieventuali bolle, emboli, coaguli, rottureche, se trascurati, potrebbero avereconseguenze drammatiche. Periodica-mente vengono effettuati dei prelievi dalcircuito per controllare il corretto funzio-namento del filtro e per il monitoraggiodell’anticoagulazione. L’assistenza infermieristica deve porremassima attenzione alle seguenti presta-zioni: 1. osservare e monitorare l’andamento

dei principali parametri vitali;2. organizzare e gestire le principali

manovre terapeutiche di stabilizza-zione;

3. prevenire le infezioni;4. igiene del cavo orale (sostituzione dei

circuiti respiratori; gestione dell’even-tuale tracheotomia; uso di tecniche

sterili; sostituzione dei circuiti peraspirazione);

5. monitorare lo stretto del circuito;6. verificare giri e flusso pompa;7. verificare gas flow;8. check temperatura scambiatore di

calore;9. gestire monitoraggio pressioni circuito;10. compiere esami ematochimici di

routine;11. compiere emo-gas-analisi (arteriosa,

venosa centrale, circuito Decap percontrollare il corretto funzionamentodel circuito per eventuale sostitu-zione del filtro quando pCO2superiore a 20);

12. monitorare Pvc mai al di sotto di 4/5mmHg;

13. controllare coagulazione attraversoAct eseguita a cadenza oraria percontrollo emorragie (Act tra 150 e200 secondi);

14. monitorare, ogni giorno, Plt, Pt, Ptt,Fibrinogeno, Atiii, Hb libera plasma-tica, Ldh.

TARGET CLINICINella gestione clinica dei pazienti appar-tenenti ad entrambi i gruppi venivanoutilizzati i seguenti target, in accordo conla letteratura. Il supporto cardiovascolare prevedeva ilraggiungimento dei seguenti parametri:• pressione media polmonare

<50mmHg;• una pressione arteriosa media siste-

mica (mAP) circa 65mmHg;• indice cardiaco >2.5;• diuresi oraria circa 0,5ml/Kg/h.Quando il valore di emoglobina era <10mg/dl e per mantenere un valore diSvO2>70% venivano trasfuse emazieconcentrate. Il plasma fresco congelato veniva trasfusoper valori di INR> 2 in presenza di sangui-namento attivo. La noradrenalina (farmaco inotropo) erautilizzata come vasocostrittore a dosaggitali da mantenere una mPA tra 65 e90mmHg. Nei pazienti con basso CI, nonostanteun adeguato riempimento volemico,veniva somministrata dobutamina (5-10mcg/kg/min) in modo da mantenereun CI>2.Tutti i pazienti erano sottoposti ad antibio-

Tabella 1. Valori emodinamici e valori emogasanalitici pre-Decap e post-Decap

tico terapia nel rispetto della funzionalitàrenale e dei valori di clearance dellacreatinina. Noi e prostacicline E2 venivano sommini-strate per il controllo dell’ipertensionepolmonare e/o per il danno da ischemia-riperfusione. Il range di dosaggio per l’ossido nitrico eper le prostacicline era di 20-40 parti permilione e di 10-20ng/kg/min rispettiva-mente. Pplateau, Vt, Rr, Peep, PaO2/FiO2, ratio,Ph, PaCo2, Cci, APm, Pam, ACT eranodeterminati prima dell’inizio del tratta-mento (T0), dopo un'ora (T1), dopo tre ore(T2), dopo sei ore (T3) e dopo 24 ore (T4)dall’inizio del trattamento. Le complicanze durante la proceduraerano classificate in:1. meccaniche (problemi legati alla

cannula, aria o coaguli nel circuito,malfunzionamento della pompa,rottura del circuito);

2. paziente-correlate (lesioni vascolari,sanguinamenti, instabilità emodina-

mica, evidenza elettrocardiografica diaritmie ventricolari);

3. metaboliche;4. trombolitiche.

CONCLUSIONILo studio prodotto permette di affermareche l’utilizzo del Decap-smart risulta parti-colarmente vantaggioso sia nel Bridge altrapianto di polmone che nell’insuffi-cienza respiratoria ipercapnica.Comunque il suo utilizzo non è da consi-derarsi sostitutivo di un’assistenza extra-corporea ad alti flussi. Si è dimostrato, inoltre, come, trattandomediamente 350ml/min di sangue, sipossano rimuovere quote significative diC02 presenti a livello sistemico. Nel nostro centro continueremo ad utiliz-zare Decapsmart per una serie di buonimotivi: ampio potenziale nella terapia deipazienti con insufficienza respiratoriaacuta severa; favorevole rapporto costo-benefici; facile gestione; tecnologia tuttaitaliana.

Il sistema Decap viene utilizzato qualetool di ausilio al medico per mantenere laventilazione ai livelli iperprotettivi,controllando sia la pCO2, sia lo statoacido-base del paziente. Per tali ragioni, incentivando l’utilizzo ditali metodi, il clinico potrà “proteggere” ilpolmone del suo paziente allo scopo dimigliorare la qualità del ricovero e quelladella sua vita futura. I successi ottenuti e l’estensione al tratta-mento di patologie respiratorie speriamopossano portare all’istituzione di un“Decap team” multidisciplinare costituitoda: rianimatori, tecnici e infermieri, pergarantire, in ogni momento, le adeguatecompetenze ai pazienti trattati.

AUTORI:

Anna Lombardi, infermiera professionale inservizio presso terapia intensiva trapianti, “LaSapienza”, Roma;Bartolomeo Bergantino, specializzando inAnestesia e Rianimazione presso La Sapienza,Roma.

BIBLIOGRAFIA

Somaschini M, Ossigenazione Extracorporea (Ecmo), da: Modalità di assistenza respiratoria alternative alla ventilazione convenzionale. 2000;185-01.Di Nucci GD, Anticoagulazione e antiaggregazione, da: Principi di Cardiochirurgia. Poletto Editore, Milano. 2002. Venuta F, Coloni GF, Malattie del torace. 2008; 255-61.Ranieri VM, Mascia L, Terragni P, Urbino R, Elementi di anestesiologia e terapia intensiva. 2007; 144-55.

IN PILLOLE

Italiani ipocondriaciCinque italiani su cento devono fare i conti con l’ipocondria, cioè il timore di essere affetti da una grave malattia. Questa paura diventa poiuna solida convinzione che condiziona pesantemente la vita delle persone. Lo ha spiegato il professor Tonino Cantelmi, psichiatra e psicoterapeuta, docente di Psicologia dello sviluppo e dell’educazione presso l’uni-versità Lumsa di Roma. “Parallelamente a questo fenomeno - ha aggiunto - si stanno diffondendo atteggiamenti nuovi: in particolare, l’ortoressia diffusa che spin-ge alcune persone a seguire attentamente mille scrupoli alimentari e non, per il timore di conseguenze per la salute. Ma stanno emergen-do anche nuove paure come quella del magnetismo e dell’elettrosmog”. Cosa temono maggiormente gli ipocondriaci? “Ritengono di avere una grave malattia che non è ancora stata identificata e non è possibileconvincerli del contrario, anche se i risultati degli esami di laboratorio sono tutti negativi e se diversi medici li rassicurano; oltretutto que-ste persone a causa dei controlli inutili, finiscono per costare molto alla sanità”. L’ortoressia diffusa spinge a seguire scrupolosamente norme alimentari e di vita, basate sul ritorno alla natura e sulla diffidenza nei confron-ti di sostanze chimiche. Così si pensa continuamente alle possibili conseguenze di azioni anche normali e si finisce per adottare accorgimen-ti rigidi su molti aspetti della propria vita, come la posizione a letto o la scelta degli abiti. Tale atteggiamento ricorda quello degli ossessivi: “In questo caso si tratta del 3% della popolazione – specifica il professor Cantelmi - chespesso sviluppa una fobia per i germi e lo sporco. Gli ossessivi miti, persone affette da forme più blande di questo disturbo, in questi ulti-mi tempi, sono concentrati su altri timori. Infine, l’ultima ossessione è quella per le onde magnetiche e lo smog, tanto che un traliccio vici-no casa fa paura”.

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Innovazione, organizzazione e formazione infermieristica Un’indagine on linedi Massimo Giordani, Walter De Caro

QABSTRACT Questa è un'indagine on line inerentevari aspetti dell'infermieristica in Italia esulle implicazioni di sviluppo nel campodell'informatica, dell’organizzazione edella formazione.Lo strumento di studio utilizzato è statoun survey non validato creato on line sulweb con un software denominatoLimeSurvey costituito da domande arisposta multipla chiusa e aperta. Si è ottenuto un campione di convenienzadi 192 questionari compilati da 111professionisti infermieri, 64 studenti inScienze Infermieristiche e 17 intervistatianonimi. Lo studio ha evidenziato validi spunti perla ricerca futura, facendo emergere uncampione che mira a migliorare l’imma-gine dell’infermiere puntando sullaformazione 10,42% (20 casi) e sogna unmaggior riconoscimento professiona-le/sociale per la professione 20,83% (40casi).

Parole chiave: formazione; infermieri-stica; internet; organizzazione; survey.

INTRODUZIONENegli ultimi quarant’anni, lo sviluppodella figura dell’infermiere ha visto unrapido evolversi della professione, di paripasso con l’informatica.Non a caso, al momento, esse collabo-rano per migliorare il benesseredell’uomo. In letteratura si parla già di infermieri-stica come di una scienza composta dauna parte dalla disciplina, e dall’altra,dall’arte (Rogers, 1992): la prima, basatasu concetti teorici e scientifici, la

seconda, come traduzione di conoscenzeche passano attraverso la nostra mente edi noi come persone (Sansoni, 1998).L’informatica “applicata” all’infermieri-stica, invece, si è evoluta sempre di piùdagli anni ‘70, con lo sviluppo dell’elettro-nica e della costruzione e la diffusione dimassa di nuove apparecchiature comepc, portatili, etc., insieme alle nuovetecnologie di comunicazione di massacome internet e le reti locali tra computer. Alle soglie del 2000, secondo le stime piùaccreditate, il numero di persone on-line in Italia è compreso tra i 10 ed i13 milioni (su una popolazione totale di60 milioni).Da questo si può capire la diffusionecapillare dell’informatica e dell’interesseche può assumere per spingere la profes-sione infermieristica alla crescita. Ed è proprio da qui che nasce lo spuntoper questo studio che ha lo scopo direalizzare un questionario on line sull’In-fermieristica in Italia e sulle implicazionidi sviluppo nel campo dell’informatica,dell’organizzazione, della formazione. In sintesi, la finalità di quest'indagine sulweb è studiare vari aspetti dell’Infermie-ristica analizzando le opinioni di uncampione di studio (infermieri e studenti)ricavato on line tramite web, attraversouna serie di domande generiche - e speci-fiche -, utilizzando una metodica diraccolta dati informatizzata nella ricerca.Spesso quest’ultime vengono svolte conquestionari cartacei che richiedono moltotempo (e denaro) per la stesura, la valida-zione, la diffusione e l’elaborazione.Con questo metodo di raccolta, invece, siè potuto velocizzare il tutto, dall’elabora-zione dei dati alla loro rappresentazione.

MATERIALE E METODIIl campione di questa ricerca è costituitoda 192 unità, o casi di studio (questionarion-line a risposta multipla e aperta),prodotti da 111 professionisti infermieri,64 studenti in Scienze Infermieristiche e17 intervistati anonimi (che non hannodefinito se sono studenti o infermieri) acui è stato sottoposto lo strumento distudio.Si tratta di 127 femmine, 49 maschi e 16intervistati che non hanno definito il lorosesso, in un arco di tempo compreso trail 15 settembre e il 1 ottobre 2010.I criteri di scelta del campione sono statiassai limitati: l’unica condizione necessa-ria per partecipare al sondaggio era diessere in possesso del diploma di laureain Infermieristica o di un titolo equiva-lente, oppure di aver intrapreso il corso distudi per diventare infermiere. Per quanto riguarda la tutela dellaprivacy, per la raccolta dati tramite ilquestionario on line, la schermata dipresentazione del survey ricordavaall’utente che l’accettazione dell’infor-mativa sulla privacy dà l’accesso direttoal questionario. Il campionamento è del tipo “di conve-nienza”.

STRUMENTIQuesta ricerca ha utilizzato unostrumento per la rilevazione delle unità distudio, costituito da un questionario online non validato, anonimo a rispostamultipla chiusa e aperta, costituito da 47domande, grazie ad un software presentesu internet chiamato LimeSurvey (notocome Php-Surveyor) che è un applicativodistribuito con licenza per software libero

da Gnu Gpl (Public License) versione II,scritto in Php e basato su databaseMySql, PostgreSql o Mssql.Prima della raccolta dati è stato eseguitouno studio-pilota, condotto su cinqueinfermieri e cinque studenti in Infermie-ristica, per testare la validità dellostrumento (i dati del gruppo-pilota, però,non sono stati inclusi nel campionefinale).Il questionario è stato strutturato inquattro aree ed è indirizzato a studenti inInfermieristica e professionisti infermierigià in possesso del titolo abilitante. Le quattro aree sono state così suddi-vise:1. area socio-demografica, costituita da

11 item, che cerca di indagaresull’anagrafica dell’intervista. Età,maturità posseduta, tipologia diplomain Infermieristica, etc;

2. area utilizzo strumenti informatici, da10 item, che studia l’utilizzo che ne fal’intervistato degli strumenti informa-tici disponibili rapportati in ambitoorganizzativo, infermieristico, univer-sitario e nel tempo libero;

3. area formazione infermieristica, costi-tuita da 11 item, che cerca di capire lasoddisfazione dell’utente nei confrontidella formazione in Infermieristica inatto o svolta in passato, cercando dicomprendere le aspettative dell’inter-vistato nei confronti della professione;

4. area professionale, costituita da 15item, che intende studiare, soprattuttonel professionista infermiere chelavora nel settore sanitario, comeesprimere una serie di opinioni sullasua realtà lavorativa inerente alcuniaspetti specifici della propria attività.Si è indagato anche il rapporto infer-miere/istituzioni di categoria.

Principalmente, è stata condotta un’ana-lisi statistica descrittiva uni-variata,consistente nel calcolo delle percentualiper ogni tipo di dato considerato rilevatodai singoli item del questionario on line,con eventuale moda e deviazionestandard. In seguito è stata condotta un’analisistatistica bi-variata per valutare la dipen-denza tra alcune variabili emerse dairisultati. I risultati statistici più rilevanti e signifi-cativi, inerenti l’argomento affrontato,sono stati infine rappresentati tramitetabelle e grafici: istogrammi e torte. Per quanto riguarda l’analisi degli itemaperti, è stata fatta un’analisi delle rispo-ste svolta da tre persone estranee allaricerca che hanno sintetizzato i commentilasciati e poi raggruppati in classi dirisposte simili nel testo elaborato. Infine sono state calcolate le relativefrequenze e percentuali delle rispostecon relativo grafico.Lo studio qui proposto ha indagato

svariati aspetti dell’Infermieristica,evidenziando molti risultati importantiche, però, alla luce del campione ridottodegli intervistati, e anche dal poco tempoin cui l’indagine è stata on-line, nonpossono essere estesi a tutta la catego-ria infermieristica. Così auto-costruito (ergo, con intuibililimiti in fase estensiva dell’analisi), essoresta uno strumento meramente conosci-tivo che, però, sebbene non validato,potrebbe certamente tornare utile peruna più ampia conoscenza del tema. Da segnalare, pure, che il valore diquesto studio è quello di aver generatouna serie di possibili “quesiti di ricerca”ed aree di approfondimento per contri-buire allo sviluppo professionale, alladidattica, e in particolare, può rivelarsiutile quale piattaforma per future ricer-che infermieristiche inerenti gliargomenti trattati.

RISULTATI E DISCUSSIONEAttraverso l’utilizzo del survey nonvalidato di 47 domande a risposta multi-pla chiusa e aperta, si sono ottenutiquesti risultati. L’età media del campione, costituito da192 unità di studio, è stata di circa 31±9anni; single nel 57,29% (110 casi) e dinazionalità italiana nell’81,77% dei casi(117 unità); 127 sono femmine (66,15%),49 maschi (25,52%) e 16 (8,33%) non

Figura 1. Conosci qualche rivista infermieristica?

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hanno definito il loro sesso. Per quanto riguarda il sotto-campionedegli studenti in Infermieristica, l’etàmedia è stata di circa 28±9 anni (mentreper i soli infermieri è stata di circa 34±8anni ed hanno un titolo abilitante preva-lentemente di tipo universitario) con lalaurea in Infermieristica nel 51,04% deicasi (98 unità). Da segnalare che gli infermieri delcampione lavorano prevalentemente aRoma con un 60,94% (117 casi) in unpresidio ospedaliero con il 63,02% (121casi), svolgendo la funzione di infermieredi reparto-territorio-etc nel 62,50% (120unità) dei casi. Per quanto riguarda la maturità perl’accesso alla laurea in Infermieristica, ititoli più posseduti dal campione(studenti e infermieri) sono stati: l’istitutotecnico (professionale/commerciale/in-dustriale/etc) con il 33,33% (65 casi) e illiceo (scientifico/classico/etc), con il38,46% (75 casi).Non è stata rilevata, nel campione, unaforte correlazione tra infermiere e paren-tela che già lavora nel campo sanitario, conun 47,40% (91 casi) che ha detto di avereun parente che vi lavora e un 44,27% (85casi) che ha detto di non averlo.Nel campione di studio, l’84,46% (166unità) possiede un pc e una connessionea internet nell’83,33% dei casi (160unità), ed ha conoscenze/abilità globali

(navigazione web, videoscrittura, e-mail,etc) prevalentemente soddisfacenti nel38,54% (74 casi). Rispetto all’uso del computer, lo studioevidenzia che nel 31,77% (61 casi) sitratta di svago e che per il 38.02% (73casi) sono i social network gli ambiti diutilizzo più frequentati, mentre perquanto riguarda i professionisti che giàlavorano, essi utilizzano il pc quasi esclu-sivamente per fini organizzativi eassistenziali del reparto (gestionepresenze, 5,73%/11 casi e documenta-zione infermieristica di reparto, 35,94%,69 casi).Una buona fetta di professionisti usa ilcomputer per accrescere la propriacultura (per ricerche bibliografiche,12,50%, 24 casi; per ricerche diagno-stiche, 9,38%, 18 casi). Da evidenziare che, malgrado lo spiccatouso della rete emerso nella ricerca(83,33%, 160 unità), il campione restaancora abbastanza restio a partecipare acorsi Ecm on-line, con un buon 57,81%(111 casi) che non vi ha mai partecipato,contro solo il 27,60% (53 casi) che lo hafatto.A proposito di pubblicazioni in merito, gliintervistati hanno dichiarato di conoscereprevalentemente tre riviste del settore:“L’infermiere” con il 69,19% (129 casi),“Infermiere Oggi” con il 63,02% (121casi) e “Professioni infermieristiche” con

il 28,12% (54 casi).Va segnalata la conoscenza di rivisteinventate come: Infermiere e Salute conil 20,83% (40 casi), rispetto a tutte lealtre riviste proposte (“Assistenza Infer-mieristica e Ricerca”, “Scenario”, “Inter-national nursing review” e “Neu”, vediFigura 1).Il campione conosce prevalentemente ilinguaggi di classificazione infermieri-stici, quali il Nanda/Nic/Noc con il52,08% (100 casi), poi il Drg/Rod 26,56%(51 casi) e l’Icd 9 con il 19,79% (38 casi).Quello Icnp è il meno conosciuto, con il15,10% (29 casi). (Figura 2).Sull’utilità dei linguaggi di classifica-zione, il campione ha espresso un parerepositivo, affermando, in generale, cheessi sono obbligatori per far crescere laprofessione, 32,29% (62 casi), nonchéutili per dare visibilità al lavoro infermie-ristico, 33,33% (64 casi).Per quanto riguarda la formazione, l’inse-gnamento e la padronanza dellalingua inglese, quest’ultima è risultatadi qualità abbastanza bassa, con unlivello di comprensione e parlato dell’in-glese di base (quello scolastico), del42,71% (82 casi), seguito da un gruppo diintervistati con un livello appenasuperiore (autonomo di base) con il23,44% (45 casi). Solo il 3,12% (sei casi) ha dichiarato dipossedere padronanza della lingua.

Figura 2. Conosci qualche sistema di classificazione del linguaggio e della documentazione in campo sanitario?

Gli intervistati, davanti ad un articoloscientifico in inglese, hanno dichiaratoche riescono a comprenderlo solo parzial-mente nel 42,19% (81 unità) dei casi esolo il 29,017% del campione (56 casi)riesce a comprenderlo completamente. Rispetto alle prospettive di studio delcampione, la nostra analisi ha eviden-ziato il fatto che gli intervistati intendonoo sono impegnati nell’approfondimento diun’area di studio prevalentemente di tipomanageriale, 22,40% (43 casi) e di tipospecialistico 23,96% (46 casi).Riassumendo, il grado di soddisfazionedegli intervistati che stanno frequen-tando un corso di studi, nei confrontidell’organizzazione dello stesso (laurea,master, etc.) è positivo col 19,79% (38casi), ma il campione è pure soddisfattonei confronti del grado di formazionericevuta in relazione alle necessitàassistenziali del primo impiego o tirociniopratico nel caso degli studenti infermiericon il 38,02% (73 casi).Tra le motivazioni che spingono ad intra-prendere la professione infermieristica,la solidarietà è stata la prevalente (aiutoagli altri, 27,08% con 52 casi), seguitadalla facilità nel trovare lavoro, 24,48%(47 casi). Da segnalare anche la vocazione 20,83%(40 casi) indicata più della motivazioneeconomica, col 14,58% (28 casi). Altro dato importante emerso è che ilcampione ha definito il lavoro in équipenel 48,96% (94 unità) come la prevalente

funzione infermieristica.La maggior parte degli intervistati hannodichiarato che la professione infermieri-stica sta vivendo un momento migliorerispetto al passato, con il 28,12% (54casi), tuttavia hanno espresso anchepareri negativi, con il 20,83% (40 casi)che ha parlato di un peggioramento dellaprofessione e, addirittura, con il 15,10%(29 casi) che non ha “peso strategico”.Nello studio gli intervistati impegnatinella formazione infermieristica tra iprofessionisti abilitati sono stati il 5,21%(dieci casi).Nel campione solo il 26,56% (51 casi) èiscritto a un sindacato di categoria,mentre solo il 20,83% (40 casi) deiprofessionisti è iscritto ad un’associa-zione professionale. Le associazione professionali a cuisono iscritti prevalentemente gliinfermieri sono la Cnai, con il 5,21%(10 casi), poi l’Aniarti con il 4,17% (ottocasi) e l’Ait-transculturale con il 2,60%(cinque casi). Questo, senza dimenticare il grado disoddisfazione in prevalenza positivoverso tutte le attività proposte dal Colle-gio Ipasvi di appartenenza, in particolareverso i servizi on-line, con il 22,92% (44casi) di consensi. Dalla ricerca è venuto fuori che l’imma-gine infermieristica ancillare/ausiliaria,purtroppo, è ancora un’opinione comunecon il 56,77% (109 casi), ma il campione,per migliorare l’immagine della profes-

sione, vuole puntare prevalentementesulla formazione con il 10,42% (20 casi),quindi affermando la propria autonomiaprofessionale con il 9,38% (18 casi), e,infine, curando l’immagine pubblica conil 9,38% (18 casi).Il 57,81% (111 unità) del campione, sepotesse tornare indietro, sceglierebbeancora di intraprendere la professioneinfermieristica, e il 43,23% (83 casi) degliintervistati lo consiglierebbe agli altri. Gli intervistati, inoltre, hanno giudicato iloro rapporti professionali con altre figuresanitarie in modo paritario/collaborativo,ad eccezione del medico verso cui persi-ste tuttora un rapporto di dipendenzaprevalente con il 26,54% (51 casi).(Tabella 1).Il coordinatore infermieristico, nellamaggior parte dei casi, è stato definitocome la figura di riferimento del personaleinfermieristico con il 38,02% (73 casi), aseguire: “un burocrate” con il 14,58% (28casi) e, per finire, “il segretario deldirigente medico” con il 10,94% (21 casi). I rapporti tra infermiere e il personale disupporto Oss sono ben visti dal campioneperché migliorano le attività di assistenzaal paziente rispetto alle figure preesi-stenti (ausiliari, portantini) nella misuradel 37,50% (72 casi).Un dato veramente allarmante, invece, èche gli intervistati ritengono che gliinfermieri vengano impegnati inattività improprie rispetto al profiloprofessionale nella misura del 61,46%

Tabella 1. Come giudica il suo rapporto professionale con altre figure sanitarie?

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(118 casi), contro il 7,81% (15 casi) chepensa di no.Gli intervistati sono a favore dellarotazione del personale infermieristicoall’interno delle diverse unità operative,visto che ciò amplierebbe le conoscenzedegli infermieri nel 33,85% (65 unità)dei casi, e perché va incrementato ilpersonale nella docenza e della ricerca

infermieristica in ambito universitarionel 21,88% (42 casi), fondamentale perla disciplina, 36,98% (71 casi).In conclusione, è stato chiesto all’inter-vistato un parere sintetico su qual è ilsuo sogno per la professione infermieri-stica e, nella maggior parte dei casi, gliintervistati hanno detto di desiderare unriconoscimento professionale e sociale

maggiore, 20,83% (40 casi) (Figura 3).

CONCLUSIONIL’indagine on line ha studiato vari aspettidell'infermieristica in Italia e le sue impli-cazioni di sviluppo nel campo dell'infor-matica, dell’organizzazione e della forma-zione, mettendo in evidenza spunti per laricerca futura, portando alla luce, nelcomplesso, un campione che mira soprat-tutto a migliorare l’immagine dell’in-fermiere, puntando sulla formazione10,42% (20 casi) e sognando un maggiorriconoscimento professionale/sociale,20,83% (40 casi).

AUTORI:

Massimo Giordani, dottore magistrale inScienze infermieristiche e ostetriche; masteruniversitario di I livello in Infermieristicaclinica nel paziente critico; Uoc Pneumologia“Cardaci”; Irccs San Raffaele, Roma;Walter De Caro, dottore magistrale in Scienzeinfermieristiche e ostetriche, capo area infer-mieristica e professioni sanitarie, Ministerodella Difesa, Roma; docente Med. 45-Areainfermieristica.

Figura 3. Qual è il suo sogno per la professione infermieristica?

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L

La prima esperienza di tutoraggio dei neoassunti in pronto soccorso: dati dei primi cinque mesi di attivitàdi Cristian Vender

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ABSTRACTLa necessità di un percorso di affianca-mento e tutoraggio per gli infermierineoassunti in pronto soccorso nasce dauna esigenza immediata della Uo diavere personale addetto all’assistenzain possesso di competenze e capace dilavorare in sicurezza ed autonomiapresso il pronto soccorso.La molteplicità di criticità e problemati-che, emerse in questi anni, indicanosempre di più la necessità di investire sututoraggio clinico, formazione e incentivieconomici e di carriera per il personaleoperante.Durante i primi cinque mesi del progettosono stati affiancati 18 neoassunti infer-mieri provenienti, per il 75%, daesperienze non di area critica o da primeesperienze lavorative.Al termine del percorso, solo il 33% deltotale erano in grado di svolgere ilproprio ruolo nelle sale di emergenza“codice rosso”. La sensazione di “abbandono” continuaad essere percepita da una parte delpersonale neoassunto, anche dopo ilpercorso articolato del tutoraggio.Iniziare da questa prima esperienza permigliorare il percorso e aiutare il neoas-sunto in un inserimento strutturale e diinteresse nella Uo è l’obiettivo e la lineadi intervento di questo progetto a brevee medio termine.

IL CONTESTO OPERATIVOL’Uo di pronto soccorso adulti dell’ospe-dale San Camillo di Roma è all’internodel Dipartimento Emergenza Accetta-zione. Qui ogni giorno vengono visitateoltre 180 persone.

I pazienti codificati con “codice rosso” e“codice giallo” vengono visitati all’in-terno della sala “emergenza 1” e unavolta stabilizzati, vengono posizionati in“emergenza 2”. La parte del “codice verde” è costituitada due sale di attesa e box per la visitadi pazienti internistici e chirurgici. I box ortopedico, otorino e oculisticosono separati. La limitata capienza delle sale, la perma-nenza dei pazienti anche oltre le 24 ore ela grande affluenza creano non pochiproblemi al personale infermieristicodella Uo.

IL TUTORAGGIO CLINICO È stato identificato un percorso ditutoraggio teorico e pratico per l’inseri-mento dell’infermiere neoassunto in

pronto soccorso, tale da garantire losvolgimento dell’attività lavorativa nellasala “emergenza 1”, “emergenza 2”,“sala attesa verde” e “box codici verdimedico e chirurgico in sicurezza” e garan-tendo un minimo di autonomia richiestodalla complessità del luogo di svolgi-mento della propria attività.Per neoassunto s’intende l’operatore cheè stato assegnato all’Uo per adulti in untempo inferiore o uguale a sei mesi dalladata d’inizio del tutoraggio.Nel programma di tutoraggio vengonoinseriti gli operatori provenienti anche daaltre Uo o con altra esperienza di areacritica, anche esterna all’azienda. Ecco le tipologie di tutoraggio avviate:1. tutoraggio A

Riservato ad operatori con poca onulla esperienza in campo infermieri-

L’ospedale San Camillo di Roma

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stico nell’area ospedaliera. Per pocaesperienza s’intende l’operatore chenon ha un minimo di un anno diesperienza lavorativa nei repartiospedalieri;

2 tutoraggio BRiservato ad operatori con esperienzain campo infermieristico nell’areaospedaliera, senza particolari compe-tenze lavorative nell’area critica. Latipologia di tutoraggio indicata è perchi ha un minimo di un anno diesperienza lavorativa in repartiospedalieri di area non critica;

3. tutoraggio CRiservato ad operatori con esperienzain campo infermieristico di area criticadi almeno sei mesi;

4. Tutoraggio DRiservato a coloro che, pur essendoneo assunti in Ps (< o = 6 mesi), hannogià acquisito una esperienza in campoinfermieristico di area criticasuperiore a sei mesi. Il periodo ditutoraggio ha durata da 23 giorni (tipoA) fino a 18.

STRUMENTI E METODILo strumento della ricerca e il campioneè stata una ricerca descrittiva-osserva-zionale con un campione costituito datutti gli infermieri neoassunti che hannousufruito del programma di tutoraggionei primi cinque mesi (18 infermieri).Lo studio è stato eseguito presso ilpronto soccorso adulti dell’ospedale SanCamillo di Roma.Lo strumento utilizzato è un questionariostrutturato compilato al termine deltutoraggio.

RISULTATIIl periodo analizzato è quello compreso

tra settembre 2010 e gennaio 2011(ovvero cinque mesi)

Partecipanti al tutoraggioInfermieri sottoposti a tutoraggio......18Uomini ..................................................4Donne.................................................14

Età degli infermieri sottoposti atutoraggio:20-30 ....................................................831-40 ....................................................741-50 ....................................................3Media .........................................33 anniModa ..........................................27 anni

Grado di preparazione dei parteci-panti prima del tutoraggioTutoraggio tipo A (poca esperienza).....4Tutoraggio tipo B (esperienza non in areacritica) ..................................................9Tutoraggio tipo C (esperienza area critica<6 m) ....................................................2Tutoraggio tipo D (esperienza area critica>6 m) ....................................................3

Competenze raggiunte dai parteci-panti dopo il tutoraggioCompetenze buone, ottime, eccellentiper lavorare:al codice verde medico ......................18al codice verde chirurgico ..................14alle sale di attesa del codice verde ...18alla postazione emergenza 2 .............13alla postazione emergenza 1 (codicigialli) ..................................................14alla postazione emergenza 1 (codicirossi).....................................................6

Interpretazione dei questionarisomministratiQuestionari post-tutoraggio sommini-strati...................................................18

Questionari post-tutoraggi ritirati ......14

Domanda 1Valutazione globale del sistema adottatodi tutoraggio:Per niente adeguato ............................1Poco adeguato .....................................2Abbastanza adeguato ..........................6Adeguato .............................................5Molto adeguato ...................................0

Domanda 2Valutazione globale della comunicazionedurante il tutoraggio:Per niente adeguato ............................2Poco adeguato .....................................1Abbastanza adeguato ..........................2Adeguato .............................................5Molto adeguato ...................................4

Domanda 3Percezione di sentirsi affiancato duranteil tutoraggio dal personale di ruolo:Per niente ............................................1Poco .....................................................2Abbastanza ..........................................6Molto ...................................................4Moltissimo...........................................1

Domanda 4Il metodo utilizzato di inserimentonell’Uo (tipologia, tempistica, suddivi-sione nelle sale):Pessima ...............................................2Scarsa ..................................................0Mediocre .............................................3Buona...................................................9Eccellente ............................................0

Domanda 5Percezione della formazione teoricaricevuta (invio materiale, spiegazioni):Inutile...................................................0Poco utile .............................................0Utile .....................................................9Molto utile...........................................5

Domanda 6Percezione della formazione sul camporicevuta: tirocinio pratico, spiegazionedelle tecniche, affiancamento pratico:Per niente adeguato ............................1Poco adeguato .....................................2Abbastanza adeguato ..........................6Adeguato .............................................5Molto adeguato ...................................0

Grafico 1. Partecipanti al tutoraggio (09/2010-01/2011)

Domanda 7Il giudizio complessivo di valutazione èstato corrispondente al grado di prepara-zione:Non ha avuto comunicazione sullavalutazione ..........................................2Per niente corrispondente ...................0Poco corrispondente ............................2Abbastanza corrispondente.................4Corrispondente ....................................6Molto corrispondente ..........................0

Domanda liberaSuggerimenti, commenti, proposte libereeffettuate dai partecipanti:• tutoraggio omogeneo per età (tutor e

tutorato);• tutoraggio effettuato da personale

adeguatamente formato;• utili i corsi e gli incontri di gruppo;• l’infermiere neoassunto non dovreb-

be fare turni notturni.

ANALISI E COMMENTODEI RISULTATIIl percorso di tutoraggio intrapreso inquesti primi cinque mesi ha trovato, inparte, un buon riscontro da parte delpersonale neoassunto e da parte delpersonale operante in pronto soccorsoda anni.Sicuramente il miglioramento dellacomunicazione e delle informazioni,insieme alla sistemazione e riordino diuna serie di presidi situati nella variesale sono stati i punti di miglioramento.I partecipanti al tutoraggio sono statiper il 78% infermiere donne e per il 22%infermieri uomini. L’età media dei parte-cipanti è 33 anni, con soli tre infermierinella fascia di età 41-50 anni.Il 75% dei 18 partecipanti non avevaesperienza di area critica o era ai primiincarichi nel ruolo di infermiere.Dai questionari somministrati al terminedel tutoraggio si evince che il 61% havalutato “adeguato” o “molto adeguato”il sistema adottato di tutoraggio, mentreil 16% “poco” o “per niente adeguato”.Il 23% non ha fornito risposta. La comunicazione durante il tutoraggio(e-mail, comunicazioni varie) è statavalutata “positiva” (77% del totale); lapercezione di sentirsi affiancato duranteil tutoraggio da parte del personale diruolo è del 61%, mentre il 23% non ha

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Grafico 3. Esperienza degl iinfermieri pre-tutoraggio (09/2010-01/2011)

Grafico 4. Questionari non ritirati

Grafico 5. Valutazione globale del sistema adottato di tutoraggio (09/2010-01/2011)

Grafico 6. Valutazione globale della comunicazione durante il tutoraggio (09/2010-01/2011)

Grafico 2. Fasce di età dei partecipanti al tutoraggio (09/2010-01/2011)

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fornito risposta.Il metodo utilizzato di inserimento nellaUo (tipologia, tempistica, suddivisionenelle sale) è stato considerato “buono”per il 50%, “pessimo” o “mediocre” peril 27%, non risponde il 23%.Il 55% ha valutato “corrispondente” o“abbastanza corrispondente” il giudiziocomplessivo di valutazione post-tutorag-gio comunicato al dipendente. Va segnalato che il 10% ha ritenuto ilgiudizio complessivo “poco corrispon-dente”, mentre il 35% non ha fornitorisposta o non ha avuto comunicazionedei risultati valutativi. È necessario evidenziare elementi persi-stenti di criticità anche dopo il primoperiodo sperimentale di tutoraggioavviato agli infermieri neoassunti.Elementi di criticità, evidenziati anchedai questionari somministrati al terminedel periodo di tutoraggio, indicanoancora la percezione da parte dei neoas-sunti di sentirsi non affiancati o pocoaffiancati, specie nelle attività svoltesinelle sale di area critica (codice rosso egiallo).La sensazione di “abbandono” continuaad essere percepita da una buona partedei neoassunti (40%), durante e dopo ilperiodo di tutoraggio.Solo il 33% del totale degli infermierisottoposti a tutoraggio, possono succes-sivamente lavorare in sala emergenza“codice rosso”: una percentuale bassa,dovuta al fatto che il 75% degli infer-mieri sottoposti a tutoraggio non avevanoesperienza iniziale di area critica.

IL TUTORAGGIO IN CINQUE MESIIl tutoraggio eseguito fra settembre 2010e gennaio 2011 ha evidenziato criticitàlegate alla difficoltà ad affiancare ununico operatore all’infermiere neoas-sunto. Difficoltà accentuate dall’assenza dipreparazione su metodiche di tutoraggioda parte del personale di ruolo e, proba-bilmente, per mancanza di incentivieconomici e professionali agli infermieriche effettuano il ruolo di tutor.La comunicazione, grazie alla creazionedella mailing list ed alla distribuzione die-mail, è un punto di forza apprezzatodalla quasi totalità del personale.

Grafico 8. Metodologia utilizzata per l’inserimento nell’Uo (09/2010-01/2011)

Grafico 9. Percezione della formazione teorica ricevuta (09/2010-01/2011)

Grafico 10. Percezione della formazione sul campo ricevuta (09/2010-01/2011)

Grafico 11. Il giudizio complessivo di valutazione è stato corrispondente al gradodi preparazione (09/2010-01/2011)

Grafico 7. Percezione di sentirsi affiancato durante il tutoraggio dal personale di ruolo(09/2010-01/2011)

L’unica proposta formativa effettuata(workshop per il neoassunto) è stato benaccettato e apprezzato dagli infermieritutorati e dai relatori (infermieri di ruolo).Per il futuro bisognerà migliorare l’ap-proccio generale al tutoraggio e alcoinvolgimento attivo di figure di riferi-mento in ogni turno, almeno per i primi20 giorni di presenza del neoassunto inpronto soccorso.È necessaria una presenza più sentitadel tutor durante il turno di lavoro, corsidi formazione per il personale e la ripeti-zione a distanza di workshop di appro-fondimento.Si sente la necessità di adottare provve-

dimenti atti a migliorare la condizione dilavoro degli infermieri delle sale e raffor-zare l’interesse per l’area criticamediante una formazione mirata e conti-nua (corsi, briefing, audit clinici) edincentivi economici e professionali. È necessario un riconoscimento dellafigura del team leader infermieristico diturno, per dare a questi professionisti ilruolo di tutor clinico di turno, coadiu-vato da personale individuato dallacoordinatrice infermieristica in base aspecifiche caratteristiche e competenze.Fra le proposte per i neoassunti, davagliare tre corsi formativi: nursing day,corso ferite e medicazioni, corso bendag-

gio e immobilizzazioni (nel pazienteortopedico).

AUTORE:

Cristian Vender, dottore magistrale in Scienzeinfermieristiche ed ostetriche.

Ringraziamenti: Coordinatrice infermieristica: RobertaDelle FrattePo coordinatrice infermieristica Dea:Daniela BattilanaDirettore Dipartimento infermieristico:Lucia MitelloOspedale San Camillo - Dea II Livello -Pronto Soccorso adulti - Roma

IN PILLOLE

Bimbi soli in auto ad alto rischio in estateLasciare soli in auto i bambini anche per pochi minuti può essere fatale per i piccoli. Specie in estate, infatti, il rischio di morte per un colpodi calore è veramente alto. La raccomandazione arriva dal Centro di Controllo per le Malattie (Ccm) del ministero della Salute che, alla lucedei recenti tragici casi di bimbi lasciati incustoditi in auto e deceduti per ipertermia, ha messo online un vademecum elaborato sulla basedelle informazioni e dei consigli del documento dell’European Child Safety Alliance - EuroSafe. “Alcune volte i genitori lasciano di proposi-to i bimbi in macchina, addormentati sui seggiolini, per svolgere magari delle commissioni, senza valutare bene però i gravi rischi a cui liespongono. Questi tipi di incidenti possono capitare a chiunque, anche ai genitori più amorevoli ma spesso troppo indaffarati: per questomotivo occorre fare molta attenzione”, si raccomanda nel documento. Negli Stati Uniti ogni anno muoiono in media 36 bambini a causa del-l’ipertermia per essere stati lasciati in auto, per un totale di 468 decessi negli ultimi 12 anni. In Francia la Commissione per la sicurezza deiconsumatori ha rilevato, tra il 2007 e il 2009, 24 casi di ipertermia in bimbi rimasti chiusi in macchina, di cui cinque mortali. Il dato più pre-occupante è che il 54% dei genitori aveva lasciato intenzionalmente il piccolo in auto, per svolgere qualche commissione, sottovalutando irischi. Il 46% aveva dimenticato il figlio in automobile andando al lavoro o tornando a casa. Anche in Italia, Paesi Bassi, Islanda e Ungheriasi sono purtroppo verificati casi mortali di ipertermia. Papà e mamma quindi devono certamente sapere che “quando fa molto caldo i neo-nati e i bambini piccoli (per la ridotta superficie corporea) sono più a rischio di un aumento eccessivo della temperatura corporea e di disi-dratazione, con possibili conseguenze dannose sul sistema cardiocircolatorio, respiratorio e neurologico. La temperatura all’interno dell’au-to può salire da 10 a 15 gradi C ogni 15 minuti, e anche aprendo i finestrini, quest’aumento non si riduce in modo significativo. L’ipertermiapuò verificarsi in soli 20 minuti e la morte può avvenire entro circa due ore. La maggior parte delle vittime ha tra 0 e 4 anni d'età”. Nel docu-mento si sottolinea inoltre che ciò può verificarsi anche nelle giornate fresche, con temperature intorno ai 22 gradi centigradi, perché l’abi-tacolo della macchina può surriscaldarsi (specie se è parcheggiata al sole), fino a superare i 40 gradi anche se i valori della temperaturaesterna non sono particolarmente elevati”.Il Ccm ha quindi predisposto una sorta di vademecum destinato ai genitori proprio per prevenire eventi del genere. Ecco cosa fare: 1) se cisi accorge di un bimbo solo in macchina, occorre avvisare immediatamente il 113/118; 2) se il bimbo è posizionato nel sedile posteriore,lasciare i propri effetti personali vicino a lui così non si corre il rischio di dimenticarlo; 3) aggiungere un promemoria sul telefonino che indi-chi se avete accompagnato il bambino a scuola; 4) comunicare al partner qualsiasi cambiamento di programma nella consegna o ritiro delpiccolo; 5) chiedere alla persona che si prende normalmente cura del bambino di avvisare se il bambino non è stato accompagnato all’asi-lo, come di solito accade; 6) quando in macchina non c’è nessuno, chiudere bene le portiere e tenere le chiavi lontano dalla portata dei bam-bini per evitare che siano loro a chiudersi dentro per errore.

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I

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ABSTRACTIn questo studio è descritto il caso di unpaziente sottoposto ad intervento chirur-gico di laringectomia totale, in regime diricovero ordinario, per Ca della laringe.In questo contesto viene evidenziata lagestione analitica della cannula tracheo-stomica, la gestione del decorso post-operatorio, la collaborazione fra figureprofessionali diverse, il ritorno del ricove-rato tra i familiari.È, infatti, di fondamentale importanza ilruolo dell’infermiere nella gestione delaziente cannulato per prevenire, in tempo,eventuali sequele che si possono erificarein corso d’opera e condurre il ricoveratoalla completa dimissione.

INTRODUZIONEI carcinomi della laringe sono itumori più frequenti del distrettotesta-collo (45%) e costituiscono il 2,5%di tutte le neoplasie maligne dell’organi-smo1; lo 0,5% nella donna (il rapporto,nella casistica, varia da 7:1 a 10:1) ed, inparticolare, nella V-VI decade di vita.Dal punto di vista eziologico, i principalifattori carcinogenetici sono:

1 fumo;2. alcool;3. polveri di cemento, nichel, cromo,

amianto, asbesto.Una collocazione a sé spetta alle lesionipre-cancerose della laringe perchédegenerabili in una trasformazionemaligna (laringite cronica iperplastica).

ANATOMIA PATOLOGICAIl 95 % delle neoplasie maligne dellalaringe sono costituite da carcinomi acellule squamose, nelle sue forme

vegetanti, ulcerate, ulcerovegetanti e infil-trative. Secondo la classificazione TNM UICC1987 si distinguono tre sedi anatomiche:

1. sopraglottica; 2. glottica; 3. sottoglottica

Queste vengono ulteriormente suddivisein sottosedi. La sintomatologia riferita dal pazientevaria a differenza della sede primitivad’insorgenza della neoplasia. La disfonia di un tumore insorto su unacorda vocale è precoce e persistentetanto da far acquisire alla voce un timbro“legnoso”.Nei tumori che insorgono nella sopraglot-tide e nella sottoglottide la disfonia è unsintomo tardivo. La dispnea è il sintomo più caratterizzantedella sede sottoglottica, nonché sintomotardivo derivante dall’ostruzione dellalaringe dovuta alla massa neoplastica. La disfagia è caratteristica del carcinomasopraglottico ed è dovuta a quelle areedella laringe principalmente coinvoltenella deglutizione. L’otalgia riflessa è un dolore all’orecchio,acuto ed intenso, tipico anche di neopla-sie della base linguale e del senopiriforme, ed è dovuto ad un interessa-mento del nervo vago.

MATERIALI E METODIIn casi di carcinoma, una diagnosi di possi-bile certezza è quella ottenuta con unprelievo bioptico, eseguito attraversoMicrolaringoscopia Diagnostica (Mls) insospensione; in aiuto ci si avvale dellaRisonanza magnetica nucleare (Rmn) odella Tomografia computerizzata (Tc) del

distretto interessato.L’approccio terapeutico-chirurgico di untumore della laringe prevede una terapiademolitiva (laringectomia totale o allar-gata) ed una terapia funzionale (prevedel’asportazione della neoplasia rispettandoi meccanismi di deglutizione, di fonazione,della respirazione).L’uso del laser Co2 nella chirurgiaendoscopica della laringe è diventato,oggi, di uso comune, riducendo di granlunga i tempi di degenza e, quindi, direcupero.Alcuni pazienti che non ricorrono al tratta-mento chirurgico (per rifiuto o per inopera-bilità) vengono trattati con radioterapiaesclusiva o con radiochemioterapia).

PERCORSO CLINICO: CASE REPORTI pazienti affetti da carcinoma glotticogiungono presso l’Unità Operativa con diverse modalità:

1. inviati dal medico specialista o dalmedico di base;

2. per ricovero diretto dal Dea;3. attraverso l’ambulatorio di Otorino-

laringoiatria.

Percorso clinico-assistenziale per il paziente affetto da carcinomaglottico: case reportdi Claudio Carola

Figura 1. Uno dei macchinari di ultimagenerazione per effettuare la laringoscopia

Il sig. M.B., di anni 57, si ricovera pressoil reparto di Otorinolaringoiatria per ilpersistere, da un mese circa, della disfo-nia e della disfagia aggravata da dispnea.La prima tappa del percorso avvieneattraverso la visita del medico specialistacon la Fls-diretta e con l’esecuzione diesami quali Tc collo e torace con mezzo dicontrasto (Mdc) e/o eventuali Rmn delcollo.Nei casi più frequenti l’accesso inospedale viene effettuato attraverso laprogrammazione del ricovero durante ilquale il paziente seguirà l’iter di prepara-zione all’intervento di Mls diagnostica.Nella condizione di ricovero program-mato, oltre alle indagini strumentali diroutine, il paziente è sottoposto a: esamiematochimici, Ecg, visita cardiologia,spirometria, visita nutrizionistica;consenso informato all’atto chirurgico(secondo l'art. 33 Codice Deontologicodel 2006) ed anestesiologico.

GESTIONE INFERMIERISTICA DEL PERCORSO PERIOPERATORIOIl paziente si ricovera in reparto qualchegiorno prima dell’intervento per l’esple-tamento di eventuali accertamenti diroutine.

Il personale infermieristico di turno sioccuperà:

1. dell’accoglienza del ricoverato e dellapresa in carico;

2. della rilevazione dei parametri vitali; 3. assegnazione dell’unità del paziente.

La sera prima dell’intervento il pazienteverrà invitato al rispetto del digiuno dasolidi e liquidi, ad eseguire una docciapre-operatoria, alla somministrazione dieventuale terapia ansiolitica2.

UN CASO CLINICOLa mattina dell’intervento, il sig. M.B.viene condotto in sala operatoria dalpersonale preposto.Al termine, il paziente è stato posto interapia intensiva, a scopo prettamenteprecauzionale, per 24-48 ore3. Dopo questo tempo lo si è ricondotto inreparto dove gli è stato somministrato ilcontrollo giornaliero sulle sue condizionigenerali.Il secondo giorno viene sostituita lacannula4 cuffiata con una non cuffiata; ilterzo vengono rimossi i drenaggi5 chirur-gici; fra il decimo e il dodicesimo giornocirca il paziente torna ad alimentarsi inmaniera graduale per Os (in questoperiodo l’ alimentazione è stata garantitaattraverso la N.E e la N.P.T).Prima della rimozione del Sng si procederàad effettuare la “prova dell’acqua” perescludere la presenza di fistole tracheo-esofagee. Il decorso post-operatorio si conclude conla dimissione, verso il ventesimo giorno econ le successive visite programmatesecondo protocollo.Durante il decorso post-operatorio saràcura del personale infermieristico eseguirela medicazione giornaliera della cuteperistomale, la toilette della cannula, lacorretta tecnica di tracheoaspirazione6 .(Figura 4).Va ricordato che queste manovre dinursing, eseguite in maniera correttae scrupolosa da parte dell’operatore,

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Figura 3. L’ospedale San Giovanni Addolorata di Roma

Figura 2. Il momento che precede la risonanza

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ottimizzano il decorso post-operato-rio e, al contempo, sono esempio dieducazione sanitaria nei confronti delricoverato.

CONCLUSIONIL’intervento di laringectomia totale, nelsuo insieme, è molto complesso, delicatoe , allo stesso tempo, invalidante. La preparazione del personale infermieri-stico gioca un ruolo di fondamentaleimportanza: la formazione continua,l’esperienza tendono ad essere i valoriaggiunti di una professione che, specie

negli ultimi anni, ha raggiunto livellielevati.Infine, ma non per ultimo, la curadell’aspetto psicologico del paziente, lacollaborazione efficace con la suafamiglia, la presenza del personale diassistenza, hanno consentito al decorsopost-operatorio di poter essere il menotraumatico possibile. In conclusione una frase del professorAlberto Staffieri, dell'università di Padova,che trasmette il senso completo deldisagio psico-fisico-emotivo patito dairicoverati. “... Paure che si riscontrano

prima dell’intervento chirurgico e subitodopo la laringectomia totale; l’animo e lapsiche che non c’è più e la privazionetotale di ogni rapporto verbale. Il traumadi trovarsi solo e la paura di non riemer-gere, di non farcela. Poi, la faticosa riabi-litazione ed i primi tentativi di reinserirsinella famiglia e sul lavoro, nella societàcivile”.

AUTORE:

Claudio Carola, Cps-infermiere presso la Uoc diOtorinolaringoiatria dell’Ao San Giovanni-Addolarata, Roma.

BIBLIOGRAFIA

Troke C, Evidence based guidelines for nursing a patient with a tracheostomy. Poole Hospital Nhs Trust. May 2002. Colombo E, Le tracheotomie. Quaderni monografici di aggiornamento. Aooi, Tor Graf. Milano, 2000. Ent, Clinical practice group and Outreach team. Guidelines for care of patients with a tracheostomy. Royal Free Hampstead Nhs Trust. 2002. Pallestrini E, Dato M. T, Otorinolaringoiatria e stomatologia. Sorbona-Milano. 1991. De Vincentiis I, Otorinolaringoiatria. Piccin NuovaLibraria. Padova,1993. IV edizione. Lemoine M, Thompson P, St. Jhon R, Toigo M, Cannule per tracheostomia. Guida all’uso domiciliare per adulti. Guida Shiley. Milano, 2002. Smith M, Guideline title: tracheostomy. Royal Alexandra Hospital, Head & Neck Directorate. 2003

NOTE1 A.Quaranta, F.Fiorella, Manuale di Otorinolaringoiatria, Ed. Mc-Graw-Hill. 2 Kozier B, Erb G, Barman A, Nursing clinico. Tecniche e procedure. Napoli: Edises;2006.

3 H.D. Grant, R.H.Murray, Interventi di emergenza : Ed. Mc Graw-hill 2005. 4 M.H. Meeker, J.C.Rothrock, Gestione della cannula tracheostomica: Utet 2002.5 Marzetti, De Campora, La chirurgia oncologica della testa e del collo: Ed. Piccin.6 Le Raccomandazioni del Joanna Briggs Institute, Volume 4 n.4,pag.5, 2000.

Figura 4. Esempio di tracheoaspirazione e di cannula tracheostomica

LLa broncoscopia fu presentata comemetodica di studio della patologiapolmonare, nel 1847, da Green allaSurgical Society of New York, ma vennericonosciuta ed accettata dalla comunitàscientifica solo nel 1897, a seguito dellaprima esplorazione di trachea e bronchida parte di un laringoiatra, Killian. Nel 1905 la broncoscopia rigida entranella pratica clinica con ChevalierJackson. Grazie all’evoluzione tecnologica, nel1964, Ikeda presenta una nuova genera-zione di strumento a fibre ottiche flessi-bili (Fbs) e, successivamente, nel 1987, lafamiglia dei video-broncoscopi. Oggi la broncoscopia si è affermata nellapratica clinica come strumento indispen-sabile e di facile uso per la diagnosi, lastadiazione e la terapia e trattamentodelle patologie dell’albero bronchiale.L’ampia e rapida diffusione della bronco-scopia, se da una parte ha migliorato itempi diagnostici e terapeutici, di controsi è dimostrata una metodica non scevrada complicanze specifiche procedura-correlate, più o meno severe. Attualmente i tassi di mortalità proce-dura-correlata variano in letteratura tralo 0 e lo 0.5%, mentre complicanze comefebbre, batteriemie, bradiaritmie,emorragie, broncospasmo e pneumoto-race occorrono con incidenze variabili,anche se non frequentemente.Le indicazioni alla broncoscopia flessi-bile o rigida possono essere sia diagno-stiche che terapeutiche. (Tabella 1).Le broncoscopie con finalità diagnosticavengono più spesso eseguite utilizzandolo strumento flessibile, mentre moltedelle broncoscopie terapeutiche possonorichiedere l’utilizzo del broncoscopiorigido (corpi estranei, emottisi, ostruzioni

bronchiali, laser terapia).L’assistenza infermieristica attuata inreparto si articola in assistenza pre epost procedura. Durante la procedura, che si attua inambienti idonei, vi è personale specializ-zato che si occupa del paziente e dellasua buona riuscita.In reparto il personale infermieristico sioccupa della preparazione alla proce-dura e della repentina individuazione disegni e sintomi che indicano la comparsadi complicanze.L’assistenza infermieristica pre proce-dura si basa, principalmente, su unabuona raccolta dati indirizzata all’indivi-duazione di allergie verso analgesici,anestetici o lattice; sulla segnalazionedella presenza di disordini respiratori,asma, cardiopatia, diabete o gravidanza;sulla verifica di patologie della colonnacervicale o deviazioni e fratture del settonasale.Come per tutte le procedure invasive, sirende necessario, da parte del perso-nale infermieristico del reparto, di verifi-care che il paziente abbia interrotto daalmeno tre giorni l’assunzione di deter-minate categorie di farmaci (anticoagu-lanti, Asa, Fans). Non bisogna inoltredimenticare di verificare che gli esamiematici abbiano dei valori che rientrinonella norma. Sarà, inoltre, necessario verificare che ilpaziente abbia effettuato una radiografiadel torace oppure una tac toracica.Com’è noto anche per altre procedurediagnostico-terapeutiche ci si dovràaccertare che il consenso informato siastato firmato dal paziente che dovràdimostrare di aver realmente compresocome si svolgerà la procedura e qualisiano le sue finalità.

Il paziente va informato del fatto chel’esame potrebbe essere svolto insedazione cosciente e, in questo caso,sarà indispensabile la sua massimacollaborazione (Forza di raccomanda-zione dalle Linee-guida di grado B).Di solito la sedazione ha lo scopo prima-rio di tranquillizzare il paziente in caso diprocedure poco confortevoli.Compito del personale infermieristico direparto è la rilevazione dei parametri edella saturazione (grado di raccomanda-zione B) per avere dei dati-base a cuiriferirsi durante e dopo la procedura.Il paziente dovrà osservare il digiuno dasolidi per le quattro ore precedenti laprocedura e per due ore dai liquidi (gradodi raccomandazione B).In caso la procedura si svolga in seda-zione totale, il digiuno da solidi e liquidideve iniziare sei ore prima della proce-dura.Come per altre procedure, non si devedimenticare di far rimuovere al pazienteprotesi dentarie, occhiali e smalto dalleunghie. Spiegare la necessità della pre-medicazione che si effettuerà primadella procedura (grado di raccomanda-zione B) e l’importanza di mantenere lapostura durante l’esame che potrebbesvolgersi in posizione seduta o supina.Posizionare un accesso venoso (grado diraccomandazione C) necessario per lapre-medicazione, per la sedazione e perun’eventuale idratazione post-procedura. Verificare lo stato di salute del paziente(che dovrà essere apiretico e non raffred-dato altrimenti bisognerà rimandare).Questi sono i punti a cui il personaleinfermieristico di reparto dovrà faremaggiormente attenzione.L’assistenza infermieristica nel postprocedura consta del mantenere il

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Endoscopia bronchiale:gestione infermieristica in repartodi Dhurata Ivziku, Giorgia Zampetti

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comfort del paziente e nell’accorgersi,precocemente, delle comparsa di segni esintomi che indichino la comparsa dicomplicanze. Le più frequenti sono: sanguinamento,pneumotorace, ipossiemia, broncospa-smi, aritmie cardiache, arresto cardiaco orespiratorio, ipertensione polmonare,laringospasmo, reazione all’anestesia,ipoventilazione, infarto miocardico,febbre e infezioni post-procedura, polmo-niti da aspirazione. Ovviamente esse differiscono sia pergravità che per comparsa in tempi diversi. Nel primo post procedura potremmoverificare la presenza di sanguinamento,pneumotorace, ipossiemia, broncospa-smo. Invece sintomatologia più tardivapotrebbe essere la febbre e le infezioni divaria natura.Come differiscono le complicanze, inbase al tempo trascorso e tipo di proce-dura effettuata al paziente, così si modifi-cano anche i punti di attenzione dell’as-sistenza infermieristica. Al ritorno del paziente in reparto ci sioccuperà di informarlo sul digiuno chedovrà essere mantenuto per circa una odue ore, o fino a che il riflesso delladeglutizione non sia totalmente ricom-parso. Sempre al momento del ritorno delpaziente in reparto, si dovranno verificarei parametri vitali (che dovranno esserenella norma) nonché lo stato di coscienzadel paziente per almeno 15 minuti,facendo attenzione a rilevare variazionidel respiro e dello stato di coscienza (indicidi cattiva ossigenazione).Osservare il paziente per rilevare varia-zioni del respiro e dello stato dicoscienza, informarlo che le difficoltàrespiratorie e la tosse sono sintomitransitori riferibili alla procedura eall’anestesia e che sono del tutto normaliin questi casi.Nelle ore successive alla procedura sipossono verificare diversi fenomeni:comparsa di sangue nell’escreato, rialzofebbrile, difficoltà a parlare e sensazionedi “bocca amara”. Inoltre, se sono state effettuate biopsietrans-bronchiali, sarà necessario effet-tuare una radiografia del torace dicontrollo (grado di raccomandazione B).In alcuni casi può rendersi necessario un

supplemento di ossigeno per mantenerela saturazione al 90% (grado di racco-mandazione B), in particolar modo per ipazienti sedati o in quei casi in cui vi èuna funzione polmonare ridotta.Si rende inoltre necessario istruire il

paziente su come comportasi nel caso siverificasse dolore toracico, difficoltàrespiratorie o abbondante escreato con lapresenza di sangue rosso vivo e abbon-dante tosse. In questi casi, il paziente dovrà comuni-

Tabella 1. Indicazioni e controindicazioni alla Fbs

carlo repentinamente al personale infer-mieristico o medico.Inoltre, non dovrà fumare o irritare le vieaeree per le successive 24 ore.Assistenza al paziente sottoposto albroncolavaggio alveolare.Quando il paziente ritorna in repartopotrebbe presentare dessaturazionedovuta a ingombro dei liquidi negli spazialveolari e conseguente all’anestesia;aritmia e arresto cardiaco secondari adipossiemia; febbre correlata al volumedei liquidi usati e dovuta all'incrementodelle citochine pro-infiamatorie deimacrofagi alveolari. È di estrema importanza valutare: lasaturazione dell’ossigeno, la frequenzacardiaca e respiratoria, la temperaturacorporea, la presenza di palpitazioni odolore toracico, la sensazione di famed’aria.Assistenza al paziente sottoposto abiopsie bronchiali.L’infermiere deve valutare i parametrivitali del paziente che ha effettuatobiopsie polmonari perché le complicanzemaggiori ed immediate di questa proce-

dura potrebbero essere il sanguinamentoda lesioni di vasi mediastinici e ilpneumotorace. Altri segni e sintomi chesi presentano in fase tardiva (comunque,non oltre un'ora dalla biopsia) sono anchel’enfisema sottocutaneo e la febbre. In caso di sanguinamento persistente,posizionare il paziente dal lato dove èstata effettuata la biopsia e sommini-strare adrenalina prescritta dal medico.Valutare frequentemente tutti i parametrivitali, correggere la somministrazionedegli anticoagulanti con basse dosi di vit-k, mantenere Inr< 2.5 e iniziare l’eparina. Nel caso, effettuare una radiografia dicontrollo.Assistenza al paziente che ha eseguitoposizionamento stent bronchiale/tra-cheale.L’infermiere deve valutare frequente-mente la saturazione dell’ossigenoperché si potrebbe verificare la chiusuradello stent da tappi di muco, oppuresepsi da reazione di corpo estraneo. Quindi è importante rilevare tutti iparametri vitali e somministrare l’aerosolterapia.

CONCLUSIONILa fibrobroncoscopia ha raggiunti ottimilivelli di sicurezza, ma non è scevra dacomplicanze, soprattutto nelle manovreoperative e nei pazienti che presentanofattori di rischio.L’incidenza delle complicanze può essereridotta ponendo una corretta indicazionealla procedura, accurata selezione deipazienti, adeguata scelta del tipo dianestesia, adeguata scelta dellostrumento operativo, esperienza edabilità dell’operatore. Davanti all’insor-gere di una complicanza è sufficientericonoscerla precocemente per prendereprovvedimenti.Il consenso informato è imperativo, affin-ché il paziente conosca i rischi prima disottoporsi alla procedura.

AUTORI:

Dhurata Ivziku, infermiera Campus Bio-medico, RomaGiorgia Zampetti, infermiera Campus Bio-medico, Roma

BIBLIOGRAFIA

TIkeda, Flexible broncofiberscope. Keio med 1968; 17; 1-16:5. 1968British thoracic society guidelines on diagnostic flexible broncoscopy. Thorax 2001

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IN PILLOLE

Reumatologia, ricerca italiana al topLa ricerca italiana sulla malattie reumatiche è ai più alti livelli in Europa e, per il terzo anno consecutivo, raggiunge la “top-3” dei Paesi conil più alto numero di contributi proposti a Eular 2011. Al congresso europeo di reumatologia, che quest'anno si è svolto a Londra, dopo laGran Bretagna l'Italia è stato il Paese con il maggior numero di progetti di ricerca accettati, su ben 127 nazioni partecipanti e 16.080 con-gressisti. Da rilevare comunque che il rate di rigetto dei contributi inglesi è stato del 15% contro solo l’11% di quelli italiani. Una secondaposizione che conferma i successi delle due passate edizioni del congresso annuale Eular: il primato ottenuto a Copenaghen nel 2009 e ripe-tutosi l'anno successivo a Roma. Su 3.443 comunicazioni presentate, oltre 300 sono state quelle proposte da reumatologi che operano nellestrutture mediche e nelle università del nostro Paese. Più di 30, inoltre, gli studi presentati nell'ambito delle sessioni orali in agenda, espo-sizioni che vengono riservate solamente ai progetti che rappresentano in assoluto il top della ricerca reumatologica in Europa.Riconoscimenti che non costituiscono una formalità, ma che anzi collocano l'Italia tra i principali attori nel determinare il progresso del sape-re scientifico in questo ramo delle scienze mediche, con un forte orientamento alla crescita dei giovani ricercatori.

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Il rapporto “E-health benchmarking III” del 2010, voluto dallaCommissione Europea per verificare lo stato della salute elettro-nica in 906 strutture sanitarie dei 27 Paesi Ue (più Croazia, Islandae Norvegia), ha rivelato che l’Italia risulta sotto la media Ue,mentre all’avanguardia restano i Paesi nordici.In generale, la cartella clinica elettronica c’è solo per il 4% deipazienti Ue; il telemonitoraggio appena per 1’8% degli ospedali ela ricetta elettronica manca completamente all'appello nel 70%delle strutture.In Italia, in fatto di e-health in corsia, meglio di tutto va lo scambiodi imaging on line; ed è vero che medici ed infermieri sono semprepiù informatizzati, tuttavia pochissimi pazienti accedono ai propridati sanitari on line (lo fa solo il 4% dei pazienti Ue).Nel nostro Paese, come per il resto dell’Europa del Sud, difficil-mente si arriverà puntuali all’appuntamento dell’“Agenda digitaleeuropea”, che prevede di garantire a tutti i cittadini di poteraccedere on line ai propri dati sanitari entro il 2015. Difficile anche prenotarsi cure e prestazioni direttamente dal pcdi casa: lo fa solo l’8% dei malati; meglio lastre e referti archiviatie spediti elettronicamente, attraverso il sistema “Pacs”, attivonella maggioranza dei centri ospedalieri del Vecchio Continente (il61%). Il nostro Paese si piazza al di sopra della media europea per l’usodei “Pacs” e per il telemonitoraggio; è vicino alla media per loscambio di dati sanitari e referti radiologici con centri esterni, maè ben al di sotto degli altri sull’uso di banda larga, infrastrutturewireless, ricetta elettronica e cartelle cliniche elettroniche condi-vise. Complessivamente, il 92% delle strutture sanitarie europee risultaconnesso con una “banda larga”, ma quelle che usano quelle piùpotenti sono solo il 41%; il 54% dei centri ha un sistema wi-fi, ma,di questi, solo il 18% ha un sistema wireless unico per supportarela maggior parte delle applicazioni all'interno dell’ospedale.L’81% degli ospedali Ue sta sperimentando, poi, uno o più sistemi

di cartella sanitaria elettronica, anche se poi non tutti risultanodavvero accessibili al personale sanitario, né ai pazienti.Il 71% usa sistemi di e-booking per le visite con lo staff sanitario,ma solo l’8% delle strutture offre la possibilità ai pazienti diprenotarsi direttamente on line le prestazioni.Infine, dalle interviste ai responsabili delle tecnologie e ai diret-tori sanitari degli ospedali emerge che la loro priorità, nei prossimitre anni, è soprattutto lo sviluppo della classificazione elettronicadei pazienti nei Dipartimenti (82%). Seguono, la comunicazione elettronica dei risultati diagnostici(gli esami di laboratorio, 73% e le lastre, 61%); i sistemi on lineper gli appuntamenti, la ricetta elettronica, il “contatto” elettro-nico con i medici sul territorio e la refertazione on line (45-55%)e, all’ultimo, videoconferenze (35%) e telemonitoraggio a domici-lio dei pazienti (17%). Secondo il Rapporto, i casi in cui la comunicazione è maggioregrazie ai new media sono in sette Paesi: Belgio, Croazia, Cipro,Islanda, Lituania, Lussemburgo e Slovenia, mentre fanalino dicoda sono Bulgaria, Irlanda, Italia, Lituania e Malta. Un altro dato rilevato nel Rapporto è la caratteristica delle aree amaggior utilizzo di Risonanza paramagnetica elettronica (Epr).In testa, gli ambulatori dei Dipartimenti (89%), seguiti dai singolireparti (85%), dai Dipartimenti di radiologia (78%), dal prontosoccorso (76%) e dalle sale operatorie (65%).In Europa, i Paesi con Epr più sviluppata sono quasi tutti (tranneCipro) quelli senza ospedali dai 100 posti letto in giù, a confermache le strutture più piccole penalizzano questo tipo di innovazione. In Italia, c’è la maggior percentuale di ospedali che dichiara diutilizzare il sistema di Epr solo in base al numero dei posti letto. Solo in pochi ospedali, però, i sistemi Epr sono accessibili da chiun-que grazie a sistemi wireless (37%) o vicino al letto del paziente(34%), così come al di fuori della struttura dallo stesso staffdell’ospedale (34%) o da fornitori sanitari esterni (24%).

Tiziana Mercurio

Negli ospedali italiani c’è poca e-healthMeglio i Paesi del nord Europa

Collegio Provinciale IPASVI di Roma

focusLe attività del Collegio di Roma

a Sanit 2011

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focus

L'ottavo Forum internazionale della saluteche si è tenuto al Palazzo dei Congressi dal14 al 17 giugno 2011 ha registrato ancorauna volta un boom di partecipazione daparte di infermieri e studenti di Infermie-ristica, a segnalare il forte impegnoprofuso dal Collegio Ipasvi di Romadurante questa manifestazione. Quattro giornate animate da altrettantieventi formativi – accreditati Ecm perinfermieri professionali, infermieri pedia-trici e assistenti sanitari – tutti gratuita-mente fruibili. E così Sanit, che si pone ogni anno come ilpunto di incontro per l'universo della salute,ha rappresentato anche il momento oppor-tuno per fare una riflessione sulle tanteattività messe in campo dal Collegio e perfavorire un confronto tra il mondo infer-

mieristico romano e le istituzioni nazionali.Centrali, da questo punto di vista, il“duetto” tra il presidente Gennaro Roccoe il ministro della Salute, Ferruccio Fazio(vedi articolo a pagina 46) e l’intervento diapertura della presidente della Federazionenazionale Ipasvi, Annalisa Silvestro.

LA PRIMA GIORNATA“Non siamo una parte minimale delsistema sanitario, dobbiamo avere pienaconsapevolezza dei nostri numeri e delnostro ruolo!”.Con questa esortazione, la Silvestro hasalutato la mattina del 14 giugno i milleinfermieri romani presenti alla primagiornata di Sanit. Introducendo il suo intervento, il presi-dente del Collegio di Roma, Gennaro

Rocco, era stato egualmente perentorio:“Basta slogan, è l'ora di essere protago-nisti ogni giorno del cambiamento, peruna continua crescita professionale e unasempre maggiore attenzione ai bisogni diuna popolazione sempre più anziana e indifficoltà”. Una voglia di protagonismo nel dibattitopolitico, scientifico e istituzionale che ilCollegio di Roma sta alimentando grazie alneonato Centro di Eccellenza per la Ricercae la Cultura Infermieristica, laddove laFederazione nazionale ha deciso di“bruciare sul tempo” gli altri Ordini profes-sionali presentando insieme al ministrodella Salute, Ferruccio Fazio, il nuovoportale dell’Ipasvi, nato con l'intento disaldare sempre più il rapporto intra profes-sionale e con il cittadino.

COLLEGIO PROTAGONISTA ALL’OTTAVO FORUM INTERNAZIONALE DELLA SALUTE

A Sanit la piacevole confermadi un anno di duro lavoro

L'introduzione del presidente Rocco ai lavori della seconda giornata

“Stare ciascuno arroccato sulle proprieposizioni, come fossimo tanti castelli confossato e ponte levatoio – ha spiegato laSilvestro – non fa bene a nessuno: ancorauna volta siamo noi infermieri a esserepionieri, a favorire il cambiamento, auspi-cando un nuovo approccio socio-culturaleverso la nostro figura”. La prima giornata di Sanit è stata dedicataproprio al “ruolo dell'infermiere per lasostenibilità del sistema sanitario”.Alla tavola rotonda organizzata dal Colle-gio hanno preso parte la consiglieraAngela Basile, il filosofo Ivan Cavic-chi, l'economista Federico Spandonaro,il sociologo Costantino Cipolla, il diret-tore generale del San Camillo-ForlaniniAldo Morrone e il sub commissario allaSanità della Regione Lazio GiuseppeAntonio Spata. Tutti moderati dal giorna-lista scientifico Rai Gerardo D'Amico.La sostenibilità va a braccetto con le buonepratiche, e di questo si è parlato nel corsodella sessione pomeridiana, moderatadalla segretaria del Collegio, MariaGrazia Proietti.Dopo l'introduzione dell'infermieredirigente della Ausl di Rimini, AntonellaSantullo, si sono succeduti brevi inter-venti che hanno messo a confrontoesperienze positive in vari contesti profes-sionali. Cristina Rossi (infermiera dirigente

dell’Azienda sanitaria di Firenze) haparlato delle politiche di continuitàassistenziale tra ospedale e territorio;Loriana Meini (infermiera dirigente) hapoi spiegato come funzionano le Unitàoperative a gestione di degenza infermie-ristica; Barbara Mangiacavalli (infer-miera dirigente, segretario del Comitatocentrale della Federazione Ipasvi) haillustrato alla platea i modelli organizzativiper complessità assistenziale e intensitàdi cura; quindi Giovanni Beccattini(infermiere dirigente della Asl 7 di Siena)ha affrontato uno dei temi più “caldi” delmomento, ovvero le esperienze di “See &Treat” e “Fast track”, che prevedono unruolo sempre più attivo e autonomodell'infermiere nella gestione del paziente.Un approccio che non ha mancato dicreare polemiche, soprattutto nelle regionidell'Italia centrale, dopo l'aperta conte-stazione dell'Ordine dei Medici, di cuiabbiamo in qualche modo “dato notizia”nella vignetta a pagina 64 dello scorsonumero.

LA SECONDA GIORNATAMercoledì 15 giugno il tema del convegnotargato Ipasvi era: “Innovare e formare: lenuove strategia per l'infermiere”. Non c'è infatti un campo come quello dellaformazione in grado di rendere al megliol'idea degli enormi passi avanti fatti dagli

infermieri italiani negli ultimi anni. Una professione che inizialmente nonrichiedeva prerequisiti particolari, è oggi ilfrutto di un complesso e sapiente mix di unsolido percorso universitario, arricchito daesperienze di tirocinio e dalla possibilità diulteriori specializzazioni tramite un’ampiaformazione post-base che non esclude idottorati specifici disciplinari.Non bisogna, altresì, dimenticare l'accessoal sistema (rinnovato di recente) dell'Edu-cazione Continua in Medicina (Ecm), ipercorsi di Formazione a distanza (Fad), leesperienze di simulazione. Il Centro di Eccellenza per la Cultura e laRicerca Infermieristica, nato in seno alCollegio Ipasvi di Roma, rappresenta un'ul-teriore sfida per costruire una culturaspecifica della professione, permeata dalsapere scientifico nell'ambito della forma-zione, della pratica clinica e della ricerca.Ed è stato proprio questo il “cuore” dell'in-tervento introduttivo a cura del presidentedel Collegio, Gennaro Rocco, che haillustrato a grandi linee i risultati del primoreport annuale del Centro, relativamentealle attività di ricerca portate avanti nel2010.L’occasione solenne di Sanit è servitaanche a lanciare la prossima conferenzainternazionale del 24 e 25 novembre 2011. A seguire, moderati dalla vice presidentedel Collegio, Maria Ausilia Pulimeno,gli interventi di: Maria Linetti (Il nuovosistema Ecm), Loredana Sasso(L'influenza delle emozioni sull'apprendi-mento), Annamaria Bagnasco(Esperienze di formazione sul campo),Mario Esposito e Angela Basile(Motivazione ed esperienza alla luce dellaconoscenza).Al pomeriggio, moderati dal consigliereIpasvi Nicola Barbato, si sono avvicen-dati relatori che avevano in comuneun’esperienza diretta con la gestione dinuove modalità di formazione. La professoressa Rosaria Alvaro haparlato della formazione nella ricercaclinica; la capo ufficio stampa dellaFederazione, Emma Martellotti, haillustrato gli straordinari risultati dell'espe-rienza Ipasvi nella formazione a distanza,con il progetto “Fad in Med”; l'infermiere

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focus

La folla di partecipanti prima dell'inizio del convegno inaugurale

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focus

militare Vincenzo Mauro Giaconellaha affrontato il sempre attuale tema dellasimulazione negli scenari di emergenza.

LA TERZA GIORNATALa terza giornata, come di consueto, èstata dedicata al mondo delle associa-zioni. Le associazioni e le società scienti-

fiche infermieristiche assumono infatti unruolo sempre più cruciale nella sanità amisura di persona e nel determinareprocessi assistenziali di qualità basati susolide e validate prove scientifiche. I lorocontributi nel campo assistenziale e lapromozione dello spirito scientifico e dellaricerca infermieristica interdisciplinare

contribuiscono a promuovere la sostenibi-lità del sistema sanitario attraverso unlavoro di rete per dare rilevanza a tutti inodi, centrali e periferici, della rete sanita-ria nazionale.In tale contesto, diventa fondamentaleconoscere il grande contributo associa-tivo infermieristico che ha portato allarealizzazione di importanti traguardiassistenziali. I consiglieri Ipasvi Stefano Casciato eCarlo Turci hanno introdotto, nel corsodella giornata, i numerosi contributi sullebuone pratiche nel campo dell'assistenzariconducibili al quotidiano lavoro delmondo associazionistico. L’ANIPIO ha illustrato l’applicazione delletecnologie informatiche e didatti allacampagna dell’Oms “Cure pulite sono curepiù sicure”. L’ANIN ha diffuso gli esiti diuno studio di rilevanza nazionale sullavariabilità delle cure infermieristicheperioperatorie in ambito neurochirurgico.L’ANIARTI ha affrontato il delicato temadelle terapie intensive “aperte o chiuse”,mentre l’AICO ha relazionato sullagestione del materiale in sala operatoria

Il tavolo del relatori della seconda giornata, moderata dal consigliere Ipasvi Nicola Barbato

La lezione sul web 2.0 di Pietro Dri

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focus(esperienza dell’Azienda ospedaliera SanGiovanni Addolarata) e sulla gestioneinformatizzata. L'AISLEC ha introdotto il tema del woundcare, mentre l’AIT (associazione infermie-ristica transculturale nata in seno al Colle-gio di Roma) ha illustrato il progetto diricerca per il miglioramento dell’integra-zione tra infermieri stranieri dell’areasudamericana e figure professionali socio-sanitarie autoctone in una società plurale. Il programma pomeridiano è stato chiusoda un altro intervento dell’ANIARTI,stavolta sulla costituzione di un Periphellyinserted centrale venous catheter (Picc)team al Policlinico Gemelli di Roma.

LA QUARTA GIORNATALa quarta e ultima giornata è stata tuttaproiettata al futuro: a quello della sanitàitaliana e a quello della professione infer-mieristica.Viviamo al tempo della e-Health e delFascicolo Sanitario Elettronico, al tempoin cui le persone alimentano un processoiper-comunicativo attraverso le reti intra-net ed extranet. È il tempo della sanitànell’era del web 2.0 e le reti E-carepermettono la presa in carico a domicilio

dei cittadini che necessitano di continuitànella loro assistenza. In tale quadro disistema, i progetti sanitari e le tecnologieavanzate rappresentano un sostegnoassistenziale indispensabile che permet-tono di garantire processi sempre piùpersonalizzati di assistenza oltre a ren-dere le operazioni assistenziali all’internodegli ospedali per acuti e sul territoriopiù veloci ed adeguate a sostegno diun’innovazione sostenibile per la sanitàdel terzo millennio.Di questo hanno discusso i partecipantialla sessione mattutina, moderata dal

giornalista Paolo Romano e introdottadal presidente Gennaro Rocco.Sono intervenuti: Mauro Moruzzi (diret-tore generale di Cup 200 EmiliaRomagna), Angela Basile (consigliereIpasvi), Sergio Bartolini (infermiereesperto clinico del San Camillo-Forlanini),Maurizio Zega (infermiere dirigente AspLazio), Walther Orsi e Gerardo Lupi(sociologi).La sessione pomeridiana si è quindi apertacon la “lezione” sulla sfida del web 2.0 diPietro Dri (medico e giornalista), intro-dotto da Alessandro Stievano del Colle-gio Ipasvi di Roma. Un altro esponente del Collegio, FabrizioTallarita, ha quindi illustrato le funziona-lità e le statistiche di accesso del portalewww.ipasvi.roma.it mentre EdvigeFanfera, in quanto responsabile dellabiblioteca del Collegio, ha illustratoinsieme al consigliere Carlo Turci ilnuovo progetto di biblioteca virtuale.A chiudere, l'intervento della segretariaMaria Grazia Proietti sulla formazione I,altra iniziativa di successo messa incampo dal Collegio capitolino.

sg

BOOM DI PARTECIPANTIANCHE QUEST’ANNO

Numero infermieri professionali, infer-mieri pediatrici e assistenti sanitariaccreditati Ecm ai convegni Ipasvi nelcorso dell’ottava edizione di Sanit.

Martedì 14 giugno: 920Mercoledì 15 giugno: 857Giovedì 16 giugno: 597Venerdì 17 giugno: 875

La platea del convegno della terza giornata, dedicata al mondo delle associazioni

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focus

Il ministro della Salute, Ferruccio Fazio, siè reso protagonista di una gradita "incur-sione" durante il convegno del 16 giugnoorganizzato dal Collegio di Roma a Sanit.Il presidente Gennaro Rocco, dopo averlo

ringraziato per l'impegno messo in campoper mantenere il settore scientifico-disci-plinale Med45 nell'ambito degli insegna-menti universitari e per aver favoritol'ingresso della professione infermieri-

stica nelle farmacie, ha posto al ministroalcune precise domande. Un “fuoriprogramma” dal quale è scaturita unamini intervista che cerchiamo diricostruire attraverso le righe e le fotoche seguono.

Come pensa di risolvere il graveproblema del blocco dei turn over?“Grazie a questo meccanismo che puòessere criticabile dal punto di vista conte-nutistico, ma necessario nei fatti, i contipubblici hanno visto un risparmio di quasidue miliardi di euro nell’ottica dei piani dirientro. È comunque in atto una trattativaeconomica per distinguere alcune cate-gorie all’interno del turnover come quelledi emergenza-urgenza, che riguarda davicino voi infermieri”.

Sarà aumentata l’offerta formativaattualmente carente nelle universitàper chi vuole studiare da infermiere? “Non c’è un modo, con l’attuale numerodi docenti, di assicurare i 22mila postirichiesti: per questo stiamo valutandocon il Miur di poter apportare a breve uncambiamento nella normativa di accessoall’insegnamento di Scienze infermieristi-che nelle lauree brevi, attraverso untutoraggio certificato che contemplifigure aggiuntive in grado di ampliare ilnumero di docenti, e di conseguenza ilnumero di infermieri laureati”.

A che punto è il percorso di ricono-scimento dell'Ordine professionaledegli infermieri?“Ho appena ricevuto garanzia dallacommissione Sanità del Senato che iltesto della legge e la presentazione deirelativi emendamenti saranno in itinereprima dell’estate, per approdare in aulaal massimo entro l’autunno”.

L’incursione del ministro Fazioe il “duetto” con il presidente

Il ministro Fazio prende appuntiprima di rispondere

Il presidente Rocco non risparmiadomande al ministro

Il confronto tra il presidente del Collegio di Roma e il ministro della Salute

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focusLa fotostoria delle quattro giornate

Il ministro Fazio ascolta le domande del presidente Rocco

Il consigliere Tosini con lo staff di segreteria che ha gestito iscrizioni e accreditamenti

La tavola rotonda della giornata inaugurale di Sanit

La folta platea alla giornata inaugurale di Sanit

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focus

L’attore Pino Insegno interagisce con la plateadurante la terza giornata Un momento della premiazione dell’Ipasvi Cup

Lo stand dell’Ipasvi a Sanit 2011Pino Insegno prende la parola

Un momento della terza giornata dedicata alle associazioni

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focusDALL’ESTERO

Il Centro di Eccellenza presenta un progetto in Irlanda al congresso Etna

La salute transculturale richiede un’assistenza competente cultu-ralmente, professionisti sanitari che siano in grado di prendere inconsiderazione i valori e le credenze dei pazienti che provengonoda differenti background culturali. Un’assistenza infermieristicabasata sul paziente richiede un impegno profondo da parte degliinfermieri e degli altri professionisti sanitari per comprendere edessere responsivi ai differenti bisogni del paziente altro e perassicurare il miglior outcome assistenziale.La salute transculturale è un’area molto importante quando siconsiderano i differenti aspetti della globalizzazione. Il Report sulla

migrazione mon-diale(2005) mette in luce chela migrazione globaleporta molti benefici maanche sfide per tutti ipaesi interessati dalfenomeno. L’Irlanda èstato un Paese idealeper ospitare il secondocongresso dell’Etna(European TransculturalNursing Association) daltitolo “Let’s learntogether, let’s worktogether: challenges

and solutions for transcultural health and social care”. Infatti in Irlanda il nuovo fenomeno migratorio investe profonda-mente, negli ultimi anni, la struttura del Paese. Questo rapido einaspettato cambiamento ha portato nel Paese grandi opportunitàma anche sfide importanti per far prosperare oltre 180 naziona-lità diverse tra circa 5 milioni di persone Questa diversità nellapopolazione, sviluppatasi in così breve tempo, ha portato anchenuove sfide al Sistema Sanitario che deve fornire cure edassistenza senza discriminazioni di sorta a tutti i cittadini. In questa cornice, appunto, si è svolto nei giorni 30 giugno e 1luglio 2011 il secondo congresso dell'Etna.Nell’ambito della prestigiosa conferenza che si è svolta pressol’University of Limerick, è stato presentato ufficialmente unprogetto del Centro di Eccellenza per la Ricerca e la CulturaInfermieristica dal titolo: “Dimensions of Professional Dignityin Nursing: an Analysis in Clinical and Community Workplacesin Central Italy Compared to Nurses Perceptions in LondonAreas”. Tale progetto ha mirato a descrivere le percezioni della dignitàprofessionale infermieristica in alcuni setting specifici, ospedalierie di comunità in paesi differenti nel centro Italia e in Gran Breta-gna (area di Londra). Il progetto è stato pubblicato negli atti della conferenza.

Alessandro Stievano

NOTIZIE COLLEGIOdal

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Dal sito amministrativo del Catalogo AtoZ (Ebsco Infor-mation System) ecco i dati estremamente soddisfacentirelativi all’uso del nuovo portale della Biblioteca digitale

messa a disposizione gratuitamente dal Collegio Ipasvi di Roma. Dall’attivazione (inizi di febbraio) ad oggi sono stati registrati2.381 accessi con sessioni medie di 21 minuti e 50 secondiciascuna, per un utilizzo complessivo del portale di circa 866 ore. Ricordiamo che il Catalogo AtoZ, pur consentendo l’accesso atutte le risorse, e quindi anche alle banche dati, può nonregistrare tutti gli accessi, per esempio del Cinahl, al quale èpossibile accedere in modo diretto dall’area autenticata.Per il database Cinahl with Full text (EBSCO Publishing) gliaccessi registrano una straordinaria risposta degli infermieriiscritti al Collegio di Roma. Lo scorso anno (2010) la consultazione

della banca dati presso la biblioteca, a compimento del trendpositivo degli ultimi anni, caratterizzati da un grande impegnodidattico e divulgativo per superare le note difficoltà sulla linguainglese e le modalità di interrogazione, ha raggiunto i 331accessi. Oggi, il servizio sottoscritto per l’utenza illimitata degliinfermieri iscritti al Collegio di Roma testimonia, da febbraio 2011a oggi, dei numeri straordinari se confrontati con lo stessoperiodo dell’anno precedente.Dall’attivazione del servizio ad oggi - poco più di cinque mesi -sul Cinahl si contano 3.030 accessi, 10.457 interrogazioni svoltedurante queste consultazioni, 3.660 fulltext scaricati assieme adun totale di 12.178 abstract.Solo per mero confronto, ecco in basso le statistiche dello stessoperiodo del 2010.

I numeri recorddella Biblioteca digitale

Figura 2. Statistiche Cinahl relative al periodo febbraio-luglio 2010

Figura 1. Statistiche Cinahl relative al periodo febbraio-luglio 2011

Mercoledì 4 maggio è andato in scena l’ultimo atto dellaterza edizione del torneo di calcio a 5 riservato adInfermieri e studenti in Scienze infermieristiche, intito-

lato alla memoria degli indimenticati amici e colleghi EnricoGrassi e Luigi Patrizi.Per il quarto anno consecutivo, cambia la squadra vincitrice:questa volta il titolo è andato alla selezione dei Castelli Romani. Il gruppo, capitanato dai gemelli Daniele e Salvatore Roccia, chepartecipa al torneo sin dalla prima edizione, prima di questotrionfo aveva ottenuto un secondo posto nel campionato 2008,quello d’esordio. Quest’anno, invece, battendo in finale gli esordienti del SandroPertini ha finalmente iscritto il loro nome sull’albo d’oro dellamanifestazione.I colleghi del Pertini dunque secondi: solo la sconfitta per 1-0, inuna gara tiratissima, ha impedito ai ragazzi guidati da AlfonsoAvino di posizionarsi sul gradino più alto del podio.Nella finale per il terzo posto, il Vannini, campione uscente, hasuperato la squadra del San Giovanni. Proprio al San Giovanni va il premio fair-play, dedicato quest’annoalla memoria di Angelo Morelli, giocatore della squadrascomparso durante la pausa invernale del campionato.Le premiazioni, come ormai da tradizione, hanno avuto luogo nelcorso di Sanit, a giugno scorso.Di seguito, l’elenco di tutti i premiati e l’albo d’oro del torneo.La quinta edizione è prevista per il prossimo autunno.

Luigi Di Bartolomeo

Terzo memorial Enrico Grassi e Luigi PatriziAi Castelli Romani l’Ipasvi cup 2011

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NOTIZIE COLLEGIOdal

Castelli RomaniRoccia Daniele, Roccia Salvatore, Roccia Roberto, KirieleisonEmanuele, Garofolo Alessandro, Ferraro Antonio, Del PezzoRoberto, Ferro Giuseppe, Bianchi Rocco, Corda Simone, PotenzaMemeli Daniele.

Angelo Morelli. Alla sua memoria è stato dedicato il premiofair-play.

LE SQUADRE PREMIATEPrima classificata: Castelli RomaniSeconda classificata: Sandro PertiniTerza classificata: M.G.Vannini

Capocannoniere: Daniele Capri (M.G.Vannini)Migliori giocatori: Daniele Capri (M.G.Vannini) e

Antonio Cherubini (San Giovanni)Miglior portiere: Luca Laterza (Seventh Bridge

Aniarti)Premio fair-play: San Giovanni

Albo d’oro:

2008: Cristo Re2009: San Filippo Neri2010: M.G.Vannini

NOTIZIE COLLEGIO

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Sandro PertiniCalabrese Francesco, Costanzi Rodolfo, Deli Umberto, Di BerardinoDavide, Di Russo Cristian, Mercanti Gianluca, Messina Stefano,Pantoni Marco, Reino Silvano, Soricetti Alessandro, VerdecchiaStefano, Ciavarella Michele, Capuano Yuri.

Ass. Inf: TransculturaleValente Davide, Tortora Pantaleo, Centini Jacopo, Mancini Mauro,Turi Marcello, Ceci David, Zappia Christian, Antonelli Daniele,Strada Matteo, Stievano Alessandro, Albuquerque L. Aleandro,Albuquerque C. Nelson.

M. G. VanniniCarbone Massimo, Califano Alessandro, Paoletti Leonardo, MinottiPasqualino, Casella Filippo, Patacchiola Luca, Capri Daniele, ManzoAniello, Scipioni Marco, Di Vendra Giuseppe, David Damiano, CaratelliEmanuele, Carbone Giovanni, Tavani Gianpaolo, Liporace Stefano.

Cristo ReOrsini Massimiliano, Gallo Francesco, Faticoni Graziano, BuffoneMarco, Dessi Dario, Di Carlo Luca, D'Agostino Daniele, Pancrazi ErosD'Onofrio Francesco, Bellincontro Sebastiano, Masseroni Filippo,Iannarelli Andrea.

S.M.O.M.Tunnera Stefano, Galluccio Mauro, Di Tommaso Dario, GalloFrancesco, Petrillo Giovanni, Pergolini Riccardo, Raimo Giuseppe,Storti Antonio, Schiraldi Emanuele, Colavincenzo Silvio.

NursindCacialli Alessandro, Gitti Jari, Gitti Bruno, Di Gregorio Salvatore, DeMarchis Fabio, David Gianluca, Massariello Fabio, Cunsolo Giuseppe,Talucci Fabio, Cicerelli Sergio, Di Biagio Massimiliano, Carbonetti Mauri-zio, Bachis Fabio, Acciaccarelli Mauro, Paoletti Alessandro, Lo Rizio Paolo.

dal

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NOTIZIE COLLEGIO

Collegio di RomaTarantino Giuseppe, Miduri Luca, Palazzi Fabio, Tiberi Mario, FiordaMaurizio, Salvatori Domenico, Panerai David, Carosella Marco, RechManuel, Minni Daniele, Di Bartolomeo Luigi.

All Stars Sc. Inf. VanniniDe Felice Alessandro, Di Girolamo Alessandro, Conte Raffaele,Bianchi Marco, Pirelli Alessio, Franzè Franco, Terenzi Dario, Speran-dini Pierluigi.

7th Bridge AniartiLaterza Luca, Perrone Marco, Del Monaco Sergio, Paternoster Mirco,Lamanna Vincenzo, Presta G.Maria, Romigi Gaetano, PalazzoloNiccolò, Ardito Gabriele, Biancotti Marco, Bocchini Fabrizio, RomigiAndrea, Salinaro Gianluca, Trovarelli Fabrizio, Bonanni Paolo.

Umberto I Sc. Inf.Maida Vito, Sardelli Francesco, Fuoco Angelo, Tocci Danilo, PonziMarco, Zonetti Federico, Scacchi Nicola, Tavaniello Claudio.

Sant’AndreaGiudice Umberto, Lozzi Marco, Nuccio Piero, Giovannone Giuseppe,Pietrini Giandomenico, Bellini Massimiliano, Vigneri Alessandro,Mastrodonato Flavio, Fanucci Massimo, Ciavatta Stefano, CusanoFabio, Casadidio Antonio, Sacco Fabrizio.

San GiovanniIori Giuliano, D'Agostino Fabio, Cherubini Antonio, Barbato Diego,Frongillo Franco, Savini Mirko, Scippo Michele, Morelli Angelo,Gentileschi Luca, Grossi Raimondo, Meloni Marco.

dal

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NOTIZIE REGIONEdalla

Nell’ambito delle innumerevoli attività che l’Upter Sport diRoma svolge nella formazione sanitaria della popolazione,in via sperimentale, è stato effettuato un progetto forma-

tivo volto a fornire informazioni chiare e precise ai bambini sucome intervenire e chi chiamare in caso di bisogno.Il titolo del progetto è: first responder.Il ruolo assunto dal cittadino nel tempestivo riconoscimento dellesituazioni di pericolo e nell’attivazione del sistema di soccorso èessenziale per garantire il successo di quello professionale. Tutti, infatti, possiamo trovarci di fronte a situazioni in cui ènecessario chiamare aiuto o prestare le prime cure a persone chenon si sentono bene. È importante, quindi, creare condizioni adeguate affinché chi èpresente sulla scena dell’incidente, chiamato il 118, sia capacedi gestire il periodo di tempo che precede l’arrivo dei soccorsi.Sul territorio nazionale, sono molte le attività che vengono effet-tuate per educare al primo soccorso, anche se molto disomoge-nee tra loro, specie per quanto concerne contenuti e metodologie.Alcune volte i testimoni di malesseri o incidenti possono essereaddirittura dei bambini e per questo motivo, in alcuni stati degliUsa, i corsi di primo soccorso vengono inseriti nei programmididattici della scuola primaria. Qui, in Italia, sono presenti iniziative riguardanti corsi di primosoccorso rivolte principalmente agli studenti della scuola secon-daria di primo e secondo grado.Solo da pochi anni, si è iniziato a parlare dell’importanza di intro-durre, già nella scuola primaria, iniziative riguardanti questoargomento, poiché si è visto che i bambini hanno capacità diapprendimento notevole (oltre alla facilità con cui comprendononuovi concetti ed abilità gestuali) e molta curiosità verso il mondodegli adulti .

Lo scopo del progetto di cui parliamo, allora, è dare proprio aibambini delle informazioni chiare e precise su come intervenire echi chiamare in caso di bisogno. Il first responder (figura già presente in altri Paesi) è colui cheinterviene per primo sul luogo del pericolo, attivando i soccorsi.Non sono rare le situazioni in cui sono proprio i bambini ad inter-venire chiamando un adulto. Per questo motivo, attraverso il gioco, la visualizzazione di rappre-sentazioni animate, proprio a loro si forniranno nozioni chiare eprecise su cosa fare.

Il corso è stato effettuato, a fine maggio, in una classe IV dellascuola primaria “Rosalba Carriera” di Roma da Cristian Vender,esperto di formazione in area critica sanitaria, coadiuvato dapersonale infermieristico specializzato nella gestione diemergenze di pronto soccorso, in primis Veronica Mazzone eGiovanni Angius, infermieri del pronto soccorso adulti dell’ospe-dale San Camillo di Roma.Il corso è stato implementato in una giornata, dalle ore 9 alle ore15, all’interno della classe. È stata richiesta una liberatoria da parte dei genitori per la visionedi eventuali fotografie e durante la lezione erano presenti idocenti.Il Programma dettagliato del corso, effettuato mediante unametodologia formativa attiva (role playing, focus group, interatti-vità dei partecipanti, uso delle tecniche del problem solving), è:9-9.15, presentazione del corso ai bambini e preparazionedell’aula;9.15-9.30, come siamo fatti (anatomia e fisiologia di cuore,polmoni...);9.30-9.45, rappresentazione di una persona che si sente bene;

Progetto sperimentale per i bambini delle scuole primarie: first responder

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NOTIZIE REGIONEdalla9.45-10, rappresentazione di una persona che si sente male;10-10.15, domande e cose da fare per definire che una personanecessita di aiuto;10.15-10.30, interattività con i bambini (coinvolgimento attivo);10.30-11, pausa (ricreazione);11-11.15, la chiamata d’aiuto: rappresentazione su chi chiamaree cosa dire...;11.15-11.30, impariamo la filastrocca della chiamata di soccorso(interattività con i bambini);11.30-12, gioco dei ruoli con i bambini;12-12.15, la sicurezza prima di agire sulla vittima (allontana-mento da incendio, gas, pericoli vari);12.15-12.30, valutazione coscienza e respiro;12.30-14, pausa (pranzo)14-14.15, apertura delle vie aeree e posizione laterale di sicurezza(rappresentazione);14.15-14.30, ripetizione;14.30-14.50, simulazione giocosa con i bambini delle manovre;14.50-15, consegna dei gadget e degli attestati di fine corso.Questo, con una suddivisione in quattro parti.Prima parte:“Quando accorgersi che una persona non sta bene” Rappresentazione mediante scene teatrali, con travestimentidivertenti, su come può apparire una persona che sta male.Insegnamento ai bambini su come accorgersi se una persona habisogno d’aiuto (i segni).Spiegazione schematica, attraverso rappresentazioni con disegni(cartoon) delle funzioni vitali, (coscienza, respiro, attività cardiaca).Seconda parte:“Come chiamare aiuto”Mediante l’utilizzo di telefoni viva voce, fatti con bicchieri diplastica e filo, si simula una chiamata al servizio di 118 e unarichiesta di aiuto ad una persona adulta. Mediante una semplice filastrocca si insegna al bambino cosacomunicare all’operatore del 118 e/o alla persona adulta.Prove pratiche mediante il gioco dei ruoli (bambino operatore del

118, bambino richiedente del soccorso).Terza parte:“Cosa fare prima dell’intervento degli adulti o degli operatori del118 sul luogo della richiesta d’aiuto”Esecuzione semplice di manovre per agire in sicurezza (rappresen-tazione teatrale e cartoon per spiegare come allontanare la vittimada fonti di pericolo: incendio, gas, incidente stradale), sicurezzadella scena, “chiamata verbale e tattile” per verificare lo stato dicoscienza, manovra di apertura delle vie aeree, posizione lateraledi sicurezza.Esecuzione di manovre semplici dettate dall’operatore 118, agirein sicurezza sulla scena dell’incidente o malessere. Esecuzione dipiccole immobilizzazioni.Quarta parte:Simulazione giocosa della chiamata al 118, esecuzione di manovresemplici da parte dei bambini. A gruppi viene simulato un intervento di soccorso, con scambio deiruoli.Al termine del corso, consegna degli attestati, gadget e kit con ilmateriale didattico ad ogni bambino.

Finita la giornata, i bambini sono stati entusiasti del corso e dellametodologia adottata. I genitori hanno raccontato, nei giorni seguenti, che i bambini,tornati a casa, hanno simulato alcune posizioni apprese duranteil corso direttamente sui genitori.La sperimentazione di un insegnamento face to face (senza l’uti-lizzo di tecnologie visive) mediante utilizzo di cartoon, cartoncinie colori vari, l’interattività completa con i bambini è stata lachiave del successo del corso.Il progetto è stato inviato a circa 300 scuole di tutto il Lazio.

Cristian Vendercoordinatore del corsoVeronica Mazzone, Giovanni AngiusUpter Sport di Roma

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DICONO NOIdi

Dal punto di vista del “meteo”" mediatico, l’estate 2011arriva all’insegna della tradizione: l’anticiclone vacanzieroe spensierato degli italiani sferzato da violente burrasche

dovute all’emergenza personale. I mezzi d’informazione, divisi tra dovere di cronaca e vezzoscandalistico, ripropongono gli stessi titoli di un anno fa. La carenza di operatori sanitari, aggravata dalle ferie estive,ripropone il solito refrain degli ospedali e dei pronto soccorso“chiusi per ferie”. La situazione non muta lungo tutto lo stivale,quasi senza eccezioni.

Pure una buona organizzazione sanitaria, come quella piemon-tese, soffre molto, svelando addirittura reparti appena inauguratie già costretti alla chiusura. La Stampa titola: “Vietato

ammalarsi d’estate, ospedali invacanza forzata”, e riferisce:

“Attività ridotta per i tagli a Carmagnola, Chieri e Moncalieri.Carmagnola non ha più spazio per i neonati. Almeno per questaestate, poi da ottobre si vedrà. Anche il colorato reparto dipediatria del San Lorenzo, inaugurato giusto un mese fa, è desti-nato ad andare in ferie. Vacanze forzate, e anche piuttostolunghe, visto che la chiusura del Punto nascita è prevista dalprimo luglio all’8 settembre”.E come ogni estate, con l’esplosione dell’emergenza personalearriva puntuale per gli infermieri la palma della professione piùrichiesta sul mercato del lavoro. Il quotidiano economico Italia Oggi (7/6/2011) scrive a carattericubitali: “Lavoro, la corsia non conosce crisi - La Conferenza dei

corsi di laurea delle professioni sanita-rie stila la classifica delle qualifiche

più gettonate. Infermieri e fisioterapisti si confermano i piùrichiesti”. Nel servizio si legge: “Un tecnico della fisiopatologiacardiocircolatoria, fresco di diploma, ha più possibilità di trovareun’occupazione rispetto ad un insegnante. Ma meno di un infer-miere. A conti fatti, quindi, le professioni sanitarie, secondol’analisi della Conferenza dei corsi di laurea delle professionisanitarie (effettuata incrociando i dati di Almalaurea e delConsorzio Cilea Stella - Statistiche su tema laureati e lavoro inarchivio on-line), mostrano di rimanere ben salde sul podiooccupazionale molto più di altri profili di studio. Con sensibilidifferenze, però, tra i diversi gruppi disciplinari che fanno capoalle 22 professioni sanitarie di area non medica. Basti pensareche, a un anno dalla laurea, lavora il 93% degli infermieri ma soloil 57% degli ostetrici, il 91% dei fisioterapisti e appena il 60%

dei tecnici di laboratorio, l’88% dei logopedisti e il 62% deitecnici di neuro fisiopatologia”. Presentando lo studio in questione, Il Sole24Ore (13/6/2011)titola: “Lavoro velocissimo per gli infermieri - Sono la categoria

in assoluto con meno problemi a trovarelavoro. A dirlo sono i numeri”.La realtà, però, racconta anche di scenari

diversi e contraddittori, come il gran numero di infermieri concontratti precari a fronte di una così grave e perdurante carenza diquesta figura negli organici delle Aziende sanitarie e ospedaliere.Nel Lazio, alle prese con un pesantissimo piano di rientro deldeficit sanitario, la situazione è quanto mai difficile. I tagli al budget e le chiusure di presidi ospedalieri e clinicheprivate falcidiano servizi e posti di lavoro. Da Roma la stampa rilancia con forza le disperate vertenze diimportanti strutture sanitarie, fra cui il Santa Lucia e quelle delgruppo San Raffaele, con particolare preoccupazione per lachiusura del centro di Velletri. Sul litorale non va meglio. La Repubblica (11/6/2011) descrive così la situazione all’ospe-dale di Ostia: “Il Grassi di Ostia al collasso, reparti chiusi e pocopersonale”. Si legge: “Liste d’attesa lunghissime e reparti chiusi.

Non c’è personale, le assunzioni sonobloccate e il rigido blocco del turn

over non permette di garantire i livelli essenziali di assistenza. Arimetterci sono i pazienti che per un’operazione al femore devonoaspettare almeno 15 giorni, invece delle 72 ore previste. Altriinterventi, come le varici, sono stati addirittura soppressi perchéritenuti non urgenti”.I quotidiani locali rilanciano l’allarme anche dal resto dellaregione. Ciociaria Oggi (14/6/2011) riferisce del pauroso intasamento dipazienti che si è creato nel nuovo ospedale di Frosinone dopo lachiusura di diversi presidi vicini: “Pronto soccorso nel caos.

Odissea allo Spaziani”. Il servizio spiega:“Lunghe code da domenica sera fino anotte fonda: monta la protesta. Malati e

anziani costretti ad attendere ore in corsia chiamano il 112.Ancora caos e code infinite al Pronto soccorso del nuovoospedale Fabrizio Spaziani di Frosinone. Una domenica serasegnata da estenuanti code per i poveri pazienti che hannodovuto attendere ore prima di essere medicati dai pochi medicie infermieri in servizio”. Il Corriere di Viterbo (17/6/2011) titola: “Sanità nel caos, stopa sostituzioni per malattia”. Il quadro sanitario del viterbese è

La presentazione del Centro di Eccellenzae il nuovo portale Ipasvi fanno il giro d'Italia

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DICONO NOIdidescritto come “colpito al fianco da tagli, blocco del turn over e

blocco delle sostituzioni per malattiae per maternità. Un piano di rientro

che rischia di fare più vittime che eroi e dipendenti, per lo piùprecari, che vedono il miraggio della stabilizzazione sparireinsieme al pagamento del proprio stipendio”. La Provincia-Latina (18/6/2011) lancia l’allarme per l’ospedaledel capoluogo pontino: “Vietato ammalarsi - Due reparti senzainfermieri - Emergenza al Goretti: un medico su tre è precario escarseggiano gli infermieri”. Nel sommario si legge: “Ennesimoallarme lanciato dall’Ordine dei medici e dai sindacati. La carenzadi organico si fa sentire e la situazione è critica con l’estate alleporte. Due reparti senza infermieri, Ortopedia e Chirurgia vasco-lare in difficoltà. I lavoratori scrivono alla Asl”. Il Corriere di Rieti (10/6/2011) riferisce delle difficoltà a tenerein vita l’attività del nosocomio di Magliano Sabina: “Blitz all’ospe-dale di Magliano - Degenza infermieristica, un fallimento. Il

direttore della Asl bloccato da alcunicittadini: volevano spiegazioni suitagli al Marini”.

Organici semivuoti, strutture inadeguate, mezzi scarsissimi. E poisuperlavoro, mansioni improprie, turni ripetuti e sfinenti. Il pesospropositato che grava sulle spalle degli infermieri caratterizzaormai da tempo quasi tutte le strutture sanitarie pubbliche eprivate di Roma e del Lazio.

Ma da Milano arriva una notizia che se non consola almeno puòfar riflettere chi di dovere. Il Giornale (28/6/2011) titola: “Turnimassacranti, multato il San Raffaele”. Il quotidiano milanesescrive: “Gli infermieri saltano i riposi obbligatori fra un turno el’altro. Per questa violazione un reparto dell’ospedale SanRaffaele di Milano è finito nel mirino dell’ispettorato del lavoroche, a quanto pare, ha sanzionato l’ospedale”.La prima ondata di caldo africano arriva presto e, forse, scuoteduramente l’equilibrio di molti, facendo riesplodere l’emergenzasicurezza. Fatto sta che gli episodi di aggressione violenta ai danni deglioperatori sanitari sono sempre più frequenti e gravi. A farne lespese sono soprattutto gli infermieri del 118 e dei Prontosoccorso.

La situazione è particolarmente pesante a Napoli. Il Mattino(7/6/2011) titola “Ambulanze, infermieri aggrediti - La denuncia-

protesta del 118: contro di noi leviolenze di parenti e amici dei

pazienti”. Si legge nel servizio: “Aggressioni e violenza contro ilpersonale del 118, preso di mira da parenti e amici dei pazientida soccorrere. È sempre più allarmante il bilancio di medici edinfermieri napoletani che dopo aver prestato soccorso ai codicirossi si fanno refertare nei presidi di appartenenza e depositanoregolare denuncia contro i propri aggressori. Nell’ultima setti-mana si sono verificati quattro episodi di agguati contro le

ambulanze giunte sui luoghi delle emergenze e, tra questi, quantoavvenuto a Ponticelli nella notte tra lunedì e martedì della scorsasettimana è stato definito dal personale medico un vero e propriosequestro di persona”. Episodi simili si registrano un po’ ovunque, anche nel Lazio. Fascalpore il parapiglia scoppiato a Ponza, davanti a decine dituristi attoniti. Latina Oggi (3/6/2011) titola “Infermieri del 118

aggrediti - Stavano imbarcando unpaziente al porto quando si è scatenatol’inferno. In tre sono dovuti poi ricorrere ad

una visita al pronto soccorso di Formia”.Eppure, nel mare di guai quotidiani in cui vive la sanità e dovesguazzano volentieri i mezzi d’informazione, fra questi ultimi e lacomunità infermieristica sembra essersi aperto, definitivamente,un canale virtuoso di comunicazione. La duplice prova si è avuta con l’ottima reazione da parte deimedia a due importanti iniziative che, agli occhi dei cittadini,segnano il livello raggiunto oggi dalla professione: l’esordioufficiale del “Centro di eccellenza per la cultura e la ricercainfermieristica” attivato dal Collegio Ipasvi di Roma (del qualeabbiamo diffusamente parlato nello scorso numero) e la presen-tazione del nuovo portale internet della Federazione Ipasvi. La copertura dei due eventi è stata abbondante, segnata da unaforte curiosità. La duegiorni di Roma con cui il Centro di Eccellenza presenta alboard internazionale e al pubblico il suo primo bilancio di attivitàcattura titoli e servizi tv. Meritano una menzione particolare gliampi servizi dedicati all’evento da due testate importanti inambito sanitario. Il Sole24Ore-Sanità (19/5/2011) impegna due pagine e titola:“Nursing: caccia all’eccellenza - Bilancio di un anno e prospet-tive del Collegio Ipasvi di Roma per il Centro sulla ricerca infer-

mieristica - Organizzazione in quattropoli, realizzati 16 progetti e definiti gliobiettivi quinquennali”. Fra l’altro ilservizio evidenzia l’aspetto della

qualità: “Anche se realizzato dal Collegio di Roma, il Centro,unico in Italia, coinvolge università italiane e straniere, persona-lità scientifiche, ricercatori, rappresentanti delle istituzioni euna fitta rete di consulenti”. Panorama della Sanità (n.19, maggio 2011) dedica ampiorisalto all’intervista con il direttore del Centro e presidente delCollegio di Roma, Gennaro Rocco, dal titolo significativo: “Laprofessione non può fermarsi”. Si legge: “Una volta a pienoregime, il Centro potrà produrre risultati di grande importanza per

la professione infermieristica maanche per le altre professioni sanita-rie. Consentirà di definire e adottaremodelli di riferimento che integrano

scoperta, applicazione e didattica”.L’attivazione del nuovo portale internet della Federazione Ipasvi(www.ipasvi.it) fa il giro d’Italia in un baleno, salutata dall’eco

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DICONO NOIdientusiasta dei media. La presentazione ufficiale dell’8 giugnoscorso rimbalza subito fra le maggiori agenzie di stampa. AdnKronos (8/6/2011) lancia così la notizia: “Salute, 15 milioniitaliani la cercano sul web, arriva nuovo portale infermieri”;l’agenzia Asca (8/6/2011) riporta la dichiarazione del ministrodella Salute Ferruccio Fazio, intervenuto a Roma alla presenta-zione del nuovo portale Ipasvi: “Ruolo fondamentale infermieriper azioni in rete”; l’Ansa (8/6/2011) batte il lancio: “Salute: chat

e dossier informativi, via nuovo sitoinfermieri per addetti a lavori e cittadini;15 milioni cercano notizie su web”.

Ne parlano diffusamente i quotidiani e gli organi di informazionepiù diversi. Benessere e Salute (8/6/2011) spiega: “rendedisponibili più servizi e strumenti di dialogo interattivo tra gruppodirigente, iscritti e Collegi; offre un canale diretto d’informazionecon il cittadino in cui vengono fornite informazioni utili e consi-gli educativi sull’assistenza infermieristica e i corretti stili di vita;diventa la cerniera intorno alla quale ruotano tutti gli altristrumenti di comunicazione della Federazione nazionale e deiCollegi provinciali; ospita la rivista L’Infermiere che, da cartacea,è diventata una pubblicazione on-line, conservando l’indicizza-zione su Ebsco”.La novità rimbalza con toni positivi e apprezzamenti special-mente sul web. I siti d’informazione sono in prima linea. Blitz Quotidiano (8giugno 2011) riferisce: “Il portale - come ha spiegato AnnalisaSilvestro, presidente della Federazione nazionale dei CollegiIpasvi - sarà rivolto anche agli addetti ai lavori, per l’approfon-dimento professionale che passerà anche per una video-chatsettimanale, proprio con la presidente”. Pianeta Donna (8/6/2011) aggiunge: “Le tre sottosezioni ‘Click

salute’, ‘L’infermiere risponde’ e ‘Abc salute’conterranno le risposte alle domande piùfrequenti e sarà possibile formularedomande a cui risponderanno alcuni tra gli

oltre 390 mila infermieri italiani”.Sul nuovo portale Ipasvi si accendono i riflettori da Nord a Sud. Qui Sicilia (8/6/2011) cita le parole del ministro Fazio: “L’invec-chiamento della popolazione, l’aumento delle malattie croniche,

la contrazione dei tempi di degenza in ospedale, impongono dipensare e agire sempre più ‘in rete’ e di poter contare su opera-tori sanitari preparati e cittadini in grado di essere coinvoltiattivamente nella propria salute. Gli infermieri possono svolgereun ruolo fondamentale in questa prospettiva, garantendoassistenza e professionalità e il potenziamento nel portaledella comunicazione con gli utenti va proprio in questadirezione”. Dall’altro estremo della penisola, Aostaoggi.it (8/6/2011)aggiunge: “Il portale, arricchito da nuove sezioni e servizi ad hocspecificatamente dedicati sia agli utenti sia agli infermieri stessi,mette a disposizione degli oltre 15 milioni di italiani che giornal-mente utilizzano il web come fonte di informazioni relative allasalute il bagaglio di esperienza e competenza degli infermieriitaliani”.Ampia intervista, infine, su Italia Oggi (18 luglio) al presidentedel Collegio Ipasvi di Roma, Gennaro Rocco, nelle vesti di vice

presidente della Federazione Nazio-nale. Si parla di formazione e univer-

sità, degli ulteriori tagli da parte delle Università dei posti aconcorso per le lauree in Infermieristica, a fronte di un fabbiso-gno sempre maggiore da parte delle Regioni. “Il fatto è che laformazione dei giovani costa - dichiara Rocco - e una strutturasanitaria che deve fare i conti con i sempre più ridotti finanzia-menti pubblici finisce per ridurre le convenzioni con le università.In un momento molto difficile come questo, ci rendiamo conto dinon poter chiedere altri finanziamenti, ma in realtà basterebbeper quelli in essere che si vincolasse una quota parte alla forma-zione di nuove leve”. I posti complessivi messi a disposizione dal Miur (anno accade-mico 2011/2012) per formare nuovi professionisti sanitari sonodrasticamente calati: 27.125 rispetto ai 28.142 dello scorso anno.Un taglio di 1.017 posti (-3,6%).La riduzione riguarda soprattutto il profilo dell’Infermiere, chepassa da 16.336 dello scorso anno a 15.781 (-3,4%).A poco o nulla sono servite anche quest’anno le pressanti richie-ste delle Regioni per 20.435 posti e della Federazione nazionaleIpasvi, le cui stime parlano di un fabbisogno di 23.665 nuovi infer-mieri (di cui 203 infermieri pediatrici).

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LETTO VOIper

La Scienza è rigore, pertantoquando i ricercatori voglionoprodurre una conoscenza che

abbia le caratteristiche della scientifi-cità, devono seguire rigorosamente unmetodo che rappresenta un rigidopercorso di analisi della realtà, difficilmente falsificabile, di cui ci possiamofidare (almeno fino a quando altri, utiliz-zando lo stesso metodo, non riescano adimostrar altro). In ambito scientifico, però, il rigoremetodologico non si applica solo alprocesso di produzione dellaconoscenza, ma anche alla sua comuni-cazione. Che cosa ne sarebbe di uno studioanche ben disegnato, condotto su uncampione numeroso, se poi i risultatinon fossero comunicati in modoefficace oppure generassero fraintendi-menti? In ambito sanitario, poi, potrebbe essere addirittura pericoloso.Quindi la comunicazione scientifica è importante e deve esserealtrettanto rigorosa quanto lo è il processo di ricerca.Il Manuale Apa, qui in versione italiana, è giunto negli Stati Unitialla VI edizione e rappresenta, dal 1929, un riferimento per lacomunicazione scientifica scritta.L’autore è l’American Psychological Association, ma questo nondeve far erroneamente pensare che il testo sia rivolto solo aglipsicologi; molte riviste scientifiche rimandano ad esso per lapreparazione dei manoscritti.In ambito infermieristico sono numerose le riviste che utilizzanolo stile Apa: Journal of Nursing Scholarship, Journal of Transcul-tural Nursing, Oncology Nursing Forum, Western Journal ofNursing Research, Journal of Family Nursing, Nursing ScienceQuarterly.Il Manuale può essere uno strumento utile per quanti devonoimbattersi nella scrittura di un documento scientifico: studenti ecolleghi che, molto spesso, devono preparare elaborati o tesinerichieste dai loro docenti e trovano molte difficoltà nel cercare di

organizzare il loro scritto con titoli esottotitoli, tabelle e figure, citazionibibliografiche nel testo e alla fine deldocumento.Nello specifico, il Manuale Apa aiuteràil lettore a:• comprendere gli aspetti etici

connessi alla scrittura di undocumento scientifico;

• capire come strutturare un report diricerca (come scegliere i titoli e sotto-titoli, come scrivere i nomi degliautori, l’abstract, l’introduzione, ilmetodo, i risultati e la discussione);

• individuare le tecniche stilistiche perscrivere in modo chiaro e conciso,con un accurato utilizzo della punteg-giatura e delle abbreviazioni interna-zionali;

•comprendere come migliorare undocumento con l’ausilio di tabelle,immagini e grafici e come formattarloper renderlo comunicativo;

• capire come citare altri documenti e come scrivere in modoaccurato la bibliografia;

• apprendere le fasi di pubblicazione di un articolo.Esso, dunque, può essere un valido aiuto per chiunque debba ovoglia scrivere un documento scientifico sia originale (articolo diricerca) sia di revisione della letteratura. Pertanto quelli che potranno trarre beneficio da questo volumesono soprattutto gli studenti (di qualsiasi livello e disciplina), chepotranno avere un punto di riferimento per la preparazione deiloro elaborati e per la stesura della loro tesi.Inoltre, poiché sono molte le riviste internazionali che utilizzanolo stile Apa, questo manuale sarà sicuramente utile anche a queicolleghi che vogliono pubblicare i loro lavori.

Manuale di pubblicazionedell’American Psychological Association

Edizione italiana a cura di Ercole Vellone e Rosaria AlvaroEdises editore (20 euro)

Manuale Apa, come scriveree pubblicare tesi e documenti scientifici

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L’AVVOCATOdice

Il caso che esaminiamo in questo è un caso di omicidio colposoper (presunta) responsabilità professionale del personale infer-mieristico e medico.

Ricordiamo ai non addetti ai lavori che per l’art. 43 cod. pen. “ècolposo, o contro l’intenzione, quando l’evento, anche se preve-duto, non è voluto dall’agente e si verifica a causa di negligenzao imprudenza o imperizia, ovvero per inosservanza di leggi, regola-menti, ordini o discipline”.Ai sensi dell’art. 589 cod. pen. “Chiunque cagiona per colpa lamorte di una persona è punito con la reclusione da sei mesia cinque anni”.Esamineremo qui prima la sentenza del Tribunale (sentenza dimerito) che esclude la responsabilità del personale sanitario (conmotivazioni che criticheremo nelle considerazioni finali). Lasentenza è stata impugnata e la Corte di cassazione riformacompletamente la sentenza del Tribunale, rimettendo la decisionead un nuovo giudice che dovrà necessariamente attenersi aiprincipii della Corte per rivalutare la responsabilità di tutto ilpersonale sanitario (ivi inclusi gli infermieri.

IL FATTOIl processo ha avuto luogo nei confronti di D.P. (medico di prontosoccorso), R. (primario del reparto di ortopedia) , L. (medico ortope-dico in servizio durante il decorso post operatorio), B., S. e P. (infer-mieri) in ordine al delitto di omicidio colposo nei confronti di D.C.(paziente deceduto).Secondo la ricostruzione esplicitata nella sentenza di primo grado,poco prima delle 6,00 del 13 settembre 2005 il paziente erarimasto coinvolto in un incidente stradale e, a seguito delle lesioniriportate (un politrauma con frattura esposta della gamba sx), erastato ricoverato presso l’ospedale di Canosa: al Pronto Soccorso,ove operava il dott. D., venivano refertati “frattura tibia sin.;contusioni escoriate multiple (volto, gomito sin., gamba dx); ferital.c. gomito sin. e regione mentoniera”. Nella circostanza, venivaeffettuata una radiografia del cranio, dalla quale (annota lasentenza) “si desume l’assenza di rime o focai fratturativi”. Dalle ore 11 alle ore 12,30 il paziente era stato sottoposto ad inter-vento chirurgico all’arto inferiore destro. Nella fase post operato-ria, la moglie del paziente chiedeva invano al personale infermie-ristico l’intervento di un medico perché il marito accusava stimoloal vomito, intensa sudorazione e sanguinamento.Rilevata da un medico del Pronto soccorso la gravità della situa-

zione, alle 21,40 di quello stesso giorno il paziente, sottoposto adesame Tac, veniva finalmente trasferito, ormai in stato diincoscienza, all ‘ospedale di Andria, per “stato di coma ed insuf-ficienza cardiocircolatoria terminale in soggetto cranio traumatiz-zato”. In detto ospedale veniva sottoposto ad intervento di cranio-tomia fronto-temporo-parietale per evacuazione dell’ematomache, pur correttamente eseguito, faceva registrare un peggiora-mento delle condizioni del malato, trasferito successivamente alreparto di rianimazione dove restava sino al decesso verificatosialle ore 7 circa del 17 settembre 2005.Il profilo di colpa contestato al medico di Pronto Soccorso era che,pur rilevando numerose contusioni craniche e pur avendo richie-sto la radiografia del cranio, non aveva fatto pronta diagnosi ditrauma cranico commotivo e non aveva disposto immediatamenteun esame Tac cranio in urgenza.Ai medici ortopedici, invece, era contestato di avere superficial-mente esaminato la cartella clinica del paziente, sottoponendoload intervento chirurgico in anestesia generale - sconsigliata dallascienza medica nei confronti di pazienti affetti da trauma cranicocommotivo - e di non avere svolto alcun monitoraggio ed alcunavalutazione neurologica del paziente. Al personale infermieristico, infine, era addebitato di non averdato corso e richiesto l’intervento del medico di reparto a frontedelle reiterate richieste di aiuto dei familiari ed amici recatisi a farvisita al paziente che pur avevano segnalato fin dalle ore 16 laspecifica sintomatologia del paziente.

LE CONSULENZE TECNICHE ESPERITENEL PROCESSOLa prima consulenzaCome evidenziato da una consulenza tecnica d’ufficio l’esame Tacvenne eseguito intorno alle ore 21,30 di quel giorno e che la causadella morte ”fu uno stato di coma ed insufficienza cardio-circola-toria terminale in soggetto con gravi lesioni cerebrali ... indicativedi un traumatismo che ben poté realizzarsi a seguito di un urtocontro una struttura del veicolo nel quale prendeva posto ilpaziente (ad esempio il volante, in quanto pare che la vittima fossealla guida del proprio veicolo)”, richiamando, quanto ai “mezzi chedeterminarono il trauma cranico, le caratteristiche del punto diapplicazione della forza (ed in particolare della ferita lacero-contusa presente in regione sottomentoniera)”. Il consulenterilevò che non vi era alcun motivo per suggerire indagini diagno-

Un caso di responsabilità infermieristicain omicidio colposo

Commento alla sentenza della Corte di Cassazione, sez. IV Penale, del 13 maggio - 20 giugno 2011, n. 24573

stiche più approfondite di quelle effettivamente eseguite e che,conclusivamente, gli elementi di giudizio acquisiti non consenti-vano di prospettare elementi di colpa professionale nei confrontidei sanitari che ebbero in cura il paziente presso gli ospedali diCanosa di Puglia e di Andria.La seconda consulenza (disposta dal Pm)Il Tribunale ha altresì richiamato gli esiti dell’altra consulenzatecnica, disposta dal PM, affidata ad un neurochirurgo. Taleconsulente evidenziò che, al momento del ricovero del paziente,“erano presenti numerose contusioni craniche, e il meccanismostesso della lesione (impatto della mandibola sul volante) impli-cava un trauma cranico violento”. Evidenziò, inoltre, che il medicodelle 21,30 aveva descritto il paziente come affetto da traumacranico con amnesia post-traumatica, che e la conseguenza persi-stente della perdita di coscienza: pertanto il trauma avrebbedovuto essere descritto immediatamente come commotivo.Secondo il consulente i medici del Pronto soccorso avrebberodovuto o escludere la perdita di coscienza o segnalarla, perché leprocedure sono completamente diverse nei due casi.Il fatto che i medici di Ps avessero richiesto la radiografia delcranio - del tutto inutile in un ospedale dotato di Tac accessibilein urgenza - testimoniava, secondo il Ctu, che si erano resi contodell’esistenza di un trauma cranico violento, anche se, almomento, negativo nelle conseguenze cliniche. Di fatto il pazienteaveva atteso circa due ore e mezzo (dalle 8 alle 10,30) dopo laconclusione degli esami radiologici, prima di essere operato, e inquesto tempo ci sarebbero state tutte le possibilità di eseguire unaTac. Il consulente richiamò, inoltre, le dichiarazioni deiparenti della vittima, in ordine alle rilevate condizionisintomatiche del loro congiunto in tale lasso temporale,esprimendo il giudizio che il resoconto della moglie e deifigli fosse più verosimile rispetto a quello del personalemedico-paramedico.Dalla sentenza impugnata risulta, infine, che il consulente avevarisposto positivamente al quesito del pubblico ministero se, conragionevole probabilità, un più tempestivo intervento dei sanitaried una più sollecita indagine strumentale a mezzo Tac avrebbeevitato o, comunque, ritardato l’exitus.La terza consulenza (prodotta dalla difesa di un imputato)La sentenza impugnata ha poi ritenuto assolutamente decisivovalorizzare le considerazioni medico-legali di un altro consulenteesperto intervenuto nel procedimento, ovvero il prof. D.F., consu-lente della difesa. Tale consulente rilevò, tra l'altro, che non risul-tava documentato alcun trauma cranico e che la rx cranio eseguitain sede di pronto soccorso era correttamente effettuata a scopocautelativo, non ricorrendo alcun elemento clinico e/o strumen-tale di giudizio che consentisse di effettuare la Tac cranio-encefaloin quanto, con giudizio ex ante, si trattava di un paziente contrad-distinto da un trauma cranico minore.Il consulente rilevò altresì che il paziente fu correttamente sotto-posto a valutazione neurologica pre-anestesiologica nel repartoOrtopedia, che confermò la presenza di condizioni non controindi-canti l’intervento di osteosintesi e che al termine dell’intervento

(ore 12,30), al risveglio dall’anestesia, fu nuovamente sottopostoa valutazione neurologica, che non evidenziò segni di deficit neuro-logici focali. In conclusione il citato consulente escludeva qualsi-voglia profilo di responsabilità professionale a carico degli imputati.

LA SENTENZA DEL TRIBUNALE(POI RIFORMATA)Ciò premesso, richiamate tali acquisizioni procedimentali, ilgiudice della gravata sentenza ha rilevato che le documentate epuntuali considerazioni del prof. I. consentivano agevolmente diescludere nel caso di specie profili di colpa professionale non soloin capo al dott. D.P. ma per tutti i medici che tennero in cura il D.presso l’Ospedale di Canosa di Puglia.

Quanto al personale paramedico (così in sentenza), il Tribunale haescluso la responsabilità degli infermieri, per due motivi: (a) rilevando che erano infondati i “due presupposti” dell’accusa,

cioè “la sussistenza dell’obbligo per gli infermieri di avvertireil medico di reparto di qualsiasi lamentela di parenti delpaziente” e dell’obbligo per gli stessi “di valutare e percepirele sintomatologie dei pazienti”;

(b) che “le funzioni di ausiliari del personale medico imputabili agliinfermieri escludono che questi abbiano autonomia valutativain ordine alla verifica della compatibilità del quadro clinico delpaziente con l’intervento e le cure dei medici. Insomma, gliinfermieri non rivestono la posizione di garanzia come prospet-tata nel capo di imputazione ed è arduo configurare un nessodi causalità tra l’evento morte del D. e le condotte ascritte aimedici”, sicché “anche per gli imputati infermieri valgono leconsiderazioni in ordine alla carenza di prova di un nessocausale tra la loro condotta e l’evento morte, dovendo richia-marsi in proposito tutte le considerazioni medico-legali sopraanalizzate”.

LA SENTENZA DELLA CORTE DI CASSAZIONELa Corte di Cassazione, dopo aver messo in evidenza la respon-sabilità del personale medico, analizza la posizione degli infer-mieri, affermando che è del tutto improponibile affermare, comeha fatto il Tribunale, che si debba escludere la sussistenza di unaposizione di garanzia degli infermieri. Secondo la Corte è vero proprio il contrario, e cioè che, rientranel proprium (non solo del sanitario, ma anche) dell’infer-miere quello di controllare il decorso della convalescenzadel paziente ricoverato in reparto, sì da poter porre lecondizioni, in caso di dubbio, di un tempestivo interventodel medico. Il ragionamento del giudicante, a tacer d’altro,finisce con il mortificare le competenze professionali dell’infer-miere, che, invece, svolge un compito cautelare essenzialenella salvaguardia della salute del paziente, essendo,come detto, l’infermiere onerato di vigilare sul decorsopost operatorio, proprio ai fini di consentire, nel caso,l’intervento del medico. È evidente ancora l’equivoco del giudicante quando si sofferma

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L’AVVOCATOdice

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L’AVVOCATOdicesull’”autonomia valutativa” dell’infermiere, rispetto al sanitario,che dimostra, a fortiori, l’errore concettuale di giudizio del Tribu-nale dove si afferma che gli infermieri non avrebbero l’obbligo divalutare il paziente”.Ha infatti ragione la Corte di cassazione che afferma che non è indiscussione (né lo potrebbe essere) ... l’obbligo per l’infer-miere, anche solo in caso di dubbio ragionevole (qui,fondabile non foss’altro che per le reiterate indicazioni deiparenti), di chiamare l'intervento del medico di turno, cuipoi compete la decisione ultima.

CONSIDERAZIONI FINALIIn passato ho avuto modo di sostenere che la centralità dellaresponsabilità infermieristica si rinviene a mio avviso nell’ob-bligo di garanzia.La sentenza della Corte di cassazione conferma questa imposta-zione di fondo e si inserisce in un orientamento giurisprudenzialegià ormai consolidato.È stato sostenuto infatti che gli operatori di una struttura sanita-ria sono tutti portatori ex lege di una posizione di garanzia, espres-sione dell’obbligo di solidarietà (artt. 2 e 32 cost) nei confronti deipazienti la cui salute essi devono tutelare contro qual si vogliapericolo che ne minacci l’integrità; e l’obbligo di protezione prose-gue la Cassazione dura per l’intero tempo del turno di lavoro. Nel caso in esame la Corte ha ritenuto responsabile il chirurgo che,concluso l’intervento, non fornì le necessarie indicazioni terapeu-tiche, lasciando il malato praticamente abbandonato a sé stesso. La corte ha ritenuto responsabile anche il personale infermieristicoper la condotta omissiva, ossia per non aver “mai raccolto le

preoccupazioni reiterate”dalla moglie del paziente e per non averritenuto di avvertire nemmeno per scrupolo il medico di turno, chesi trovava nella propria stanza (anch’egli ritenuto responsabile inquanto gli era affidato il reparto per la durata del turno).L’obbligo di garanzia è stato affrontato da Cass. 14 novembre 2007n.10795 e nasce dal principio (art.40, comma 2 c.p.) secondo cuinon impedire un evento che si ha l’obbligo giuridico di impedireequivale a cagionarlo.La ratio di questa norma si rinviene nei principi solidaristici (artt.2 e 32 Cost. 41 Cost.) che impongono una tutela rafforzata e privi-legiata di determinati beni (quali la vita e la salute) che i titolarinon sono in grado di proteggere adeguatamente mentre ad altrideterminati soggetti viene attribuita la posizione di “garanti” perla salvaguardia dell’integrità di tali beni primari e ad essi, ossiaai garanti, sono riconosciuti i poteri impeditivi dell’eventodannoso.La posizione di garanzia del personale sanitario può nascere siaper contratto (e penso agli infermieri che operano in regimelibero- professionale) ma anche in base alla normativa pubblici-stica di tutela della salute come avviene nei casi di ricoveroospedaliero.Sostiene, infatti, la giurisprudenza che con il ricovero ospedaliero,indipendentemente dal consenso del paziente, sorge l’obbligogiuridico di impedire l’evento. Con il ricovero, quindi, l’operatore sanitario ha l’obbligogiuridico di protezione che impone di preservare il beneprotetto da tutti i rischi che possono ledere l’ integrità delpaziente.

Avv. Alessandro Cuggiani

IN PILLOLE

Emorragie intracerebrali, un sito web in aiutoUtilizzare la rete per combattere le emorragie cerebrali. Questo l’obiettivo di Ccm Italia, il primo sito web italiano dedicato alle malformazioni cavernose cerebrali (Ccm), anomalie ereditarie deicapillari sanguigni del cervello che mettono chi ne soffre a rischio di mal di testa ricorrenti, attacchi epilettici, deficit neurologici e, nei casipiù gravi, emorragie intracerebrali. Coordinatore del progetto, Francesco Retta, del dipartimento di Scienze cliniche e biologiche all'università di Torino, che, grazie a fondiTelethon, sta studiando i meccanismi molecolari alla base della patologia, ancora poco noti. Ad oggi non c’è una cura specifica, a parte la rimozione per via chirurgica delle malformazioni accessibili nei pazienti a rischio di emorragiacerebrale o con epilessia resistente alle comuni terapie mediche. La diagnosi di Ccm viene effettuata mediante risonanza magnetica, per quanto siano già disponibili test genetici che consentono di saperepreventivamente chi è portatore del difetto genetico in questione, che secondo le stime attuali riguarda lo 0,1-0,5% della popolazione e sitraduce nei sintomi nel 20-30% dei casi. Tra i casi celebri di questa malattia il campione di ciclismo Alberto Contador, vittima nel 2004 di un attacco epilettico durante una gara cicli-stica e operato per l'asportazione di un angioma cavernoso cerebrale, e la campionessa olimpica di atletica Florence Griffith, morta a soli39 anni proprio a causa di un'emorragia cerebrale. Da qui l’obiettivo del progetto: oltre a studiarne i meccanismi biologici, occorre promuovere la conoscenza della patologia fra il pubblico efavorire così la diagnosi precoce. Nasce così il sito Ccm Italia (www.ccmitalia.unito.it), destinato a creare una vasta connessione in rete fra i pazienti, ma anche, grazie aforum di discussione e ad una banca dati unificata, a facilitare l’interazione e lo scambio di informazioni fra clinici e ricercatori di base, percreare un vero e proprio network di ricerca multidisciplinare.

Riprendiamo quanto abbiamo lasciato nel numero 1 del2011 a proposito degli applicativi dedicati all’infermieristi-ca sui dispositivi mobili, cercando di concludere una pano-

ramica non certo esaustiva sull’argomento. Ricordiamo che sulsito internet del Collegio Ipasvi di Roma potete trovare tutti ipregressi numeri della rivista in pdf liberamente scaricabili,compreso il numero 1/2011 dove trovate il precedente articolodedicato. Gli applicativi di seguito elencati sono disponibili su AndroidLib(http://it.androlib.com).

CALCOLO TERAPIE INFUSIONALIUn’applicazione davvero utile, considerando anche il costo (gra-tuito). L’applicativo, una volta impostato con i parametri deside-rati (unità di misura, diluizioni, peso del paziente…) restituiscela quantità di farmaco da somministrare, il totale diluito, e lavelocità di infusione. Semplice ed efficace. Da provare.

INJECTABLE MEDICINESL’autore identifica con “infermieri addetti alle infusioni, studen-ti e farmacisti” il target di questo applicativo, in quanto ricono-sce come pratica ad alto rischio la terapia infusionale. È un veroe proprio corso di 40 minuti che insegna le tecniche infusionali,

ma soprattutto le interazioni farmacologiche. Costo: gratuito.

NURSING INFOÈ un semplice lettore Rss sulle ultime notizie internazionali sul-l’universo dell’infermieristica. Interessante è la segnalazione diarticoli di ricerca appena usciti. Costo: gratuito.

SMARTPHARMAÈ un prontuario farmaceutico multipiattaforma, disponibile perWindows, Windows Mobile ed Android. Contiene più di 50.000elementi descritti nel proprio database, ed è costantementeaggiornato (ultimo aggiornamento: luglio 2011). Si possono farericerche per “nome commerciale”, “principio attivo”, “gruppoterapeutico” , “Codice ATC” ma soprattutto “indicazioni terapeu-tiche”. Costo: 20 euro circa, ma è disponibile online una provagratuita per tutti i dispositivi sopra descritti.Questo applicativo ci è stato cortesemente segnalato dal colle-ga infermiere Andrea Carratù che lo utilizza quotidianamente. Link diretto: http://www.eperto.com/

A cura di Fabrizio TallaritaWebmaster del Collegio Ipasvi di Roma

[email protected]

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INFERMIERI RETEinLa febbre dei dispositivi “mobile” e l’infermieristica

(parte quarta)

Le schermate di alcune applicazioni utili in corsia

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LA VIGNETTA MESEdel

NORME EDITORIALIQuali regole seguire per pubblicare un articolo su “Infermiere Oggi”

“Infermiere Oggi” pubblica articoli inediti di interesse infermieristico, previa approvazione del Comitato di Redazione. L’articolo è sottola responsabilità dell’autore o degli autori, che devono dichiarare: nome, cognome, qualifica professionale, ente di appartenenza, reca-pito postale e telefonico. Il contenuto non riflette necessariamente le opinioni del Comitato di Redazione e dei Consigli direttivi.Gli articoli devono essere strutturati secondo il seguente schema: 1) riassunto/abstract; 2) introduzione; 3) materiali e metodi; 4) risul-tati; 5) eventuali discussioni; 6) conclusioni; 7) bibliografia.

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CITAZIONI DA INTERNETPer citare un articolo su una rivista on line, è bene riportare: cognome, nome. “Titolo Articolo.” Titolo Rivista. Volume: fascicolo (anno).Indirizzo internet completo (con ultima data di accesso). Per un documento unico disponibile in rete: Titolo Principale del Documento. Eventuale versione. Data pubblicazione/copyright o dataultima revisione. Indirizzo internet completo (data di accesso).

FIGURE E TABELLELe figure e le tabelle devono essere scelte secondo criteri di chiarezza e semplicità; saranno numerate progressivamente in cifre arabee saranno accompagnante da brevi ma esaurienti didascalie. Nel testo deve essere chiaramente indicata la posizione d’inserimento.Diagrammi e illustrazioni dovranno essere sottoposti alla redazione in veste grafica accurata, tale da permetterne la riproduzionesenza modificazioni.

ABBREVIAZIONI, ACRONIMI E MAIUSCOLELimitarsi alle abbreviazioni più note:ad es. per “ad esempio”n. per “numero”p./pp. per “pagina/pagine”vol./voll. per “volume/volumi”et al. per indicare altri autori dopo il sesto nelle bibliografie.

L’acronimo è un genere particolare di abbreviazione. La prima volta che si incontra un acronimo in un testo è sempre necessario citareper esteso tutti i termini della locuzione, facendoli seguire dall’acronimo tra parentesi - ad es. Associazione Raffredati d’Italia (Ari).Evidentemente, ciò non vale per sigle oramai entrate nell’uso comune, come tv, Usa, Aids, Fiat, Cgil, Ecm. Gli acronimi non conter-ranno mai punti – ad es. Usa e non U.S.A.

DATE E NUMERILe date vanno sempre scritte per esteso, per evitare incomprensioni nella lettura. Ad es. lunedì 28 luglio 2006 e 1° gennaio (non Igennaio o 1 gennaio). I giorni e i mesi hanno sempre la prima lettera minuscola. I numeri da uno a dieci vanno scritti in lettere (tranne che nelle date!). Per tutti gli altri, l’importante è separare sempre con un puntoi gruppi di tre cifre. Per le grosse cifre “tonde”, usare “mila”, “milioni” e “miliardi” invece di “000”, “000.000”, “000.000.000”.

PAROLE STRANIERELe parole straniere vanno sempre indicate in corsivo, soprattutto se non sono ancora entrate nell’uso comune italiano. Se si decidedi usare un termine straniero, è bene ricordare che non si declina mai (ad es. i computer e non i computers).

MODALITÀ E TERMINI PER L’INVIO DEI LAVORIGli autori che desiderano la riserva di un certo numero di copie del numero contenente il loro articolo, devono farne richiesta esplici-ta al momento dell’invio del testo.Tutto il materiale (una copia in formato elettronico, una copia in formato cartaceo) deve essere spedito o recapitato al Collegio Ipasvidi Roma, viale Giulio Cesare, 78 - 00192 Roma.

FOCUS SPECIALE 1 Più moralità con i nostri valori di Gennaro Rocco EDITORIALE Sarà perché siamo...

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