Il concetto di “costituzione” è comune fin dall’anti-chità. I criteri identificativi delle costituzioni propo-ste in epoche diverse da vari Autori, a seconda dei

casi di tipo strutturale, psicologico fisiopatologico, fini-scono però per sovrapporsi, tanto da poter essere messiin parziale sinonimia.

nel definire la postura mandibolare e il tipo di occlu-sione/malocclusione dentaria, quando tali discrepanzestrutturali e occlusali si siano stabilmente instaurate giànel piccolo paziente, ancorché nella dentatura decidua,non possono risentire che marginalmente di un’even-tuale terapia omeopatica di terreno. E’ inoltre possibileche la malocclusione dentaria intervenga a determinare,come elemento patogeneticamente intermedio, ma piùdirettamente attivo, alcune delle patologie che sono at-tribuite ai rispettivi terreni: anche tali patologie secon-darie non possono risentire che marginalmente della solaterapia di terreno, come anche, paradossalmente, dellaterapia allopatica mirata sull’agente eziologico. Di quil’insorgenza di recidive e soprattutto l’instaurarsi dellepatologie “ricorrenti” (otite media acuta ricorrente, pa-rotite ricorrente giovanile, rinosinusite perenne) enigmaper la medicina scientifica e fonte di scarsa soddisfazionein sede terapeutica, sia tradizionale che con approccioomeopatico. L’approccio strutturale che il dentista è ingrado di attuare agendo con sostanziali modifiche del-l’occlusione/malocclusione, e quindi dell’aspetto fenoti-pico del terzo medio e inferiore del cranio, può costituirel’anello intermedio fra omeopatia e allopatia, sia nell’in-quadramento diagnostico che nella terapia.

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Fenotipo e costituzione in odontoiatria

Edoardo BernkopfMedico, odontoiatraMail: edber@studiober.com

CONTRIBUTI ORIGINALI

Alcuni di questi criteri rientrano anche nell’ambitoodontostomatologico, come il colore dei denti, la mor-fologia di corone e radici dentarie, la postura e la dimen-sione della mandibola. In odontoiatria, alle diversecostituzioni possono essere tendenzialmente collegatianche le diverse tipologie strutturali (soggetto Brachi,Normo e Dolico) e i rapporti interocclusali con i qualigli ortodontisti sono soliti classificare i propri casi: inparticolare le Classi di Angle.

Alle caratteristiche strutturali si associano quelle fisiopa-tologiche: alle diverse costituzioni si attribuisce infattianche una particolare sensibilità a determinate malattie.In ambito omeopatico le caratteristiche strutturali tipi-che delle rispettive costituzioni vengono consideratedelle condizioni di fondo sostanzialmente non modifi-cabili, strettamente legate e forse determinate dalla co-stituzione stessa. Pur non potendo escludere che lecostituzioni di terreno possano intervenire nello sviluppodel terzo medio e inferiore del cranio, e di conseguenza

Il Normosoma (o brevilineo stenico di Pende) è di sta-tura media, con rapporto peso/altezza armonico e assettomuscolare tonico, trofico. Nel carattere risulta volitivo,energico, resistente allo sforzo, incline alla pratica spor-tiva agonistica.E’ caloroso e discreto mangiatore. Il volto è quadrato,sostanzialmente regolare. Il Normosoma rappresenta lasostanziale normalità, che si riflette anche nella bocca.La mandibola è pronunciata, ma le arcate dentarie sonoregolari, l’occlusione è solitamente di Prima Classe se-

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condo Angle, con denti quadrati, di colorito-base giallo-bruno (scala Vita B).

stessi. Nella sosta all’interno dei seni viene umidificata,riscaldata e miscelata con l’NO che i seni producono inabbondanza, e verrà risucchiata nell’inspirazione succes-siva, miscelandosi con l’aria di provenienza esterna. Daciò deriva la necessità che il flusso aereo non sia sempli-cemente nasale, ma che coinvolga tutti e tre i meati, eche per contro non siano in essere sfavorevoli conforma-zioni (congenite, traumatiche, acquisite o iatrogene) dicornetti, turbinati e setto che interferiscano con questafunzione: solo a questa condizione l’aria inspirata puòsubire le modificazioni fisiche, chimiche e biologiche chefisiologicamente subisce nel transito nasale, e giungerealle basse vie nelle migliori condizioni di accettabilità perle mucose respiratorie. In presenza di uno schema di “re-spirazione orale”, invece, una considerevole quota di ariainspirata salta il fisiologico filtro costituito dall’epitelionasale ciliato e investe, non preriscaldata e umidificatanelle fosse nasali e nei seni, la mucosa faringea. Oltre afavorire l’irritazione di quest’ultima con meccanismo fi-sico, la mancata filtrazione nasale favorisce l’introduzionedi agenti patogeni di vario tipo, anche perché il transitoorale aggira il filtro costituito da interferon, macrofagi etrasporto muco ciliare, presente nelle mucose rinosinu-sali. Nel bambino ciò può costituire una importanteconcausa di ipertrofia del sistema adenotonsillare, che fi-nisce per aggravare il mancato utilizzo della via nasalefino ad escluderla, instaurando così un circolo vizioso.Inoltre il transito orale aggira anche le adenoidi: ne ri-sulta così ostacolata la funzione immunitaria. Il mancatotransito dell’aria inspirata attraverso il naso e soprattuttoattraverso i meati medi e superiori, dove sboccano gliosti delle cavità sinusali, da un lato impedisce di fattol’aspirazione assieme all’aria sinusale dell’abbondantequantità di NO che nei seni viene prodotto, dall’altroimpedisce il ricambio aereo all’interno dei seni.

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Nel Leptosoma Fosforico, assimilabile al longilineo aste-nico di Pende, il cranio, e di conseguenza il volto, è trian-golare, con tendenza alla dolicocefalia, il naso è affilatoe spesso adunco. La mandibola è piccola (micrognazia),retroposta (retrognazia), con tendenza alla IIa Classe se-condo Angle. I denti sono grigio-giallastri (scala Vita C-D), con radici lunghe e corone triangolari. Questacostituzione risulta particolarmente sensibile alle pato-logie respiratorie: a questa predisposizione contribuisceperò fortemente anche il fenotipo strutturale e la classeortodontica, in quanto possono favorire l’insorgenza diuno schema respiratorio orale.

Anatomia, fisiologia e fisiopatologiaNel normale a riposo, quando il flusso aereo inspiratorioentra dalle narici, viene deviato dai cornetti e dai turbi-nati, e viene quindi costretto a ripartirsi in modo da tran-sitare attraverso tutti e tre i meati (superiore, medio einferiore): solo così è possibile stimolare l’olfatto, i cuirecettori sono collocati unicamente nel meato superiore,e far sì che l’aria passi tangente agli osti dei vari seni pa-ranasali. Fra questi infatti, quello dei mascellari si trovanel rispettivo meato medio, quelli del frontale e degli sfe-noidali nel meato superiore. I seni etmoidali sboccanoparte nel meato medio e parte in quello superiore. Neltransito in prossimità degli osti, il flusso aereo trova deidispositivi simil valvolari che, per loro conformazione,generano una depressione che risucchia l’aria contenutanei seni stessi. L’aria sinusale in questo modo si mescolacon l’aria di provenienze ambientale. Poiché l’aria di pro-venienza sinusale è mediamente più umida e, nella sta-gione invernale, a temperatura più alta rispetto a quellaambientale, contribuisce al riscaldamento dell’aria inspi-rata e alla sua umidificazione. Altro importante aspettodella miscelazione fra l’aria esterna e quella sinusale è co-stituito dal forte contributo in NO (ossido nitrico) chel’aria sinusale porta all’inspirio: infatti, i seni paranasalisono la maggior fonte di NO nell’individuo sano. Du-rante la fase espiratoria il flusso aereo, nel passare davantiagli osti dei seni paranasali, trova le valvole già descritteorientate in controcorrente, per cui una parte dell’ariadestinata all’espirazione viene invece iniettata nei seni

Occlusione normale.Schema respiratorionasale.

Come si è già detto, il Leptosoma Fosforico è caratteriz-zato da una occlusione di II classe, spesso accompagnatada una diminuzione della “Dimensione Verticale”, chedetermina il così detto “Morso Profondo”. A boccachiusa i denti inferiori scompaiono alla vista, completa-mente coperti da quelli superiori. Il morso profondo faassumere al paziente un aspetto a bocca serrata, per cuil’atteggiamento respiratorio orale risulta mascherato. Inrealtà, il fatto che le arcate dentarie serrino eccessiva-mente, diminuendo la dimensione verticale della bocca

(cioè la distanza tra le basi ossee mascellare e mandibo-lare) comporta due effetti: la retrusione mandibolare (re-trognazia) e la perdita di una certa parte del volumeendoorale a disposizione della lingua. A causa del minorspazio a sua disposizione (dovuto appunto al morso pro-fondo), la lingua, impedita dal muro dentale e dall’at-teggiamento contratto delle labbra a trovare spazio inavanti e ai lati, non può che riguadagnarlo in alto o al-l’indietro.

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Malocclusionecon morso profond

e retruso.

In alto la continua spinta linguale sulla sutura palatinamediana genera facilmente un palato ogivale, con l’in-vasione delle sovrastanti cavità nasali ed il restringimentoanche con questo meccanismo della via aerea nasale, perdiminuzione del suo sviluppo verticale. E’ probabil-mente la spinta verso l’alto che genera gli sgradevoli pro-fili con naso aquilino (cfr. figura qui sopra), tipici delLeptosoma Fosforico, giacché la spinta sulla sutura pa-latina mediana si trasmette al vomere e alla lamina per-pendicolare dell’etmoide fino alla sutura delle ossa nasali.Se la sutura nasale mediana non cede deformandosi, saràinvece il setto nasale ad assorbire le spinte verso l’alto esarà portato a curvarsi e a deviare. In molti casi i dueaspetti si sommano, (grande naso aquilino e setto de-viato) e paradossalmente il paziente, a fronte di un nasoesuberante, ne lamenta la scarsa funzionalità ai fini re-spiratori. La spinta linguale si esercita però sopratuttoall’indietro, favorita in questo anche dalla retrusionemandibolare che al morso profondo quasi sempre si as-socia, dove i tessuti molli offrono minore resistenza. Inpresenza di tonsille blandamente ipertrofiche e di per sénon ostruttive, la lingua finisce per spingerle all’indietrorendendole ostruttive di fatto.Il paziente si trova così nella necessità di respirareaprendo la bocca (cfr. figura qui a lato). E’ evidente chela respirazione orale è anche una importante concausapatogenetica della tosse cronica, patologia che costituisceuna dei più frequenti motivi per il quale un paziente affe-risce all’ambulatorio medico. L’alterata ventilazione in-staura una sostanziale ipossia, con modificazioni del PH,del metabolismo della mucosa e della flora batterica cheprima da transitante diviene stanziale Tale condizioneporta all’edema e alla sofferenza della mucosa, (che puòalla lunga esitare nella formazione di polipi, tendenzial-mente recidivanti nonostante ripetuti interventi) e alladiminuzione della funzione ciliare.

Da notare che l’ostruzione nasale cronica ha fra le suecause il così detto “disturbo ventilatorio”, concetto cheviene associato quasi esclusivamente a conformazionianatomiche sfavorevoli, in particolare a livello di setto eturbinati, correggibili tradizionalmente per via chirur-gica. Può peraltro esistere anche un disturbo ventilatoriodi tipo essenzialmente funzionale, legato allo schema re-spiratorio orale, che per vari motivi il paziente può averassunto talvolta fin dall’infanzia, che non è necessaria-

mente legato alla presenza di problemi anatomici, cheper competizione vincente nei confronti del naso, dovele resistenze sono maggiori, riserva alla sola bocca il tran-sito del flusso respiratorio.Al difetto ventilatorio si associa il disturbo di drenaggio:il mancato utilizzo della via aerea nasale danneggia l’at-tività mucociliare strettamente correlata al flusso aereo ealla disponibilità di ossido nitrico. La sfavorevole confor-mazione anatomica di alcuni distretti rinosinusali e oro-facciali, unitamente, nel bambini, all’ipertrofia adeno-tonsillare, è comunemente considerato un elemento pa-togenetico potenzialmente importante, tale da far pro-pendere spesso per una terapia di tipo chirurgico. Menofrequente risulta invece la considerazione dell’occlusionedentaria e del rapporto che questa individua fra le basiossee mascellare e mandibolare, che pure contribuisce adeterminare il fenotipo. Questo aspetto può spesso in-fluire su alcuni quadri di patologia respiratoria, ed esserneun’importante concausa favorente. Nonostante l’atten-zione abitualmente dedicata alla diagnosi e alla terapiadelle ostruzioni nasali e la provata efficacia delle metodi-che allo scopo impiegate, spesso si assiste ad un successoterapeutico solo parziale e sopratutto momentaneo, e allarecidiva. Ciò può a volte essere dovuto al fatto che esisteun altro schema patogenetetico dell’ostruzione nasale edella respirazione orale, che inverte i rispettivi abitualiruoli di causa e di effetto. Infatti, alcuni atteggiamentiscorretti di lingua e labbra, la presenza di uno schemadeglutitorio atipico e alcuni già descritti quadri sfavore-

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voli di malocclusione dento-scheletrica possano in molticasi indurre primariamente l’instaurarsi di una respira-zione orale primaria (ROP). In questi casi solo seconda-riamente ciò finisce per favorire l’insorgenza di patologierespiratorie, per la perdita di ventilazione, drenaggio eossido nitrico nelle mucose nasali. Questo schema inter-pretativo potrebbe costituire una spiegazione delle cosìdette “riniti perenni” e delle costituzioni così dette “lin-fatiche” e “catarrali”, come anche dei fallimenti delle te-rapie mediche e chirurgiche, ma anche omeopatiche, chein questi casi vengono spesso riscontrati. La sostanzialeunitarietà anatomico-funzionale di tutte le vie aereerende ragione dell’estensione del problema alle basse vie,e il logico ruolo patogenetico della ROP nella bronchitecronica, come anche nell’interazione fra rinosinusite easma (cfr. figura alla pagina precedente). A questo pro-posito, accanto ai tradizionali approcci chirurgici, l’im-piego di oral device e di alcune tecniche ortognato-dontiche in grado di correggere alcune caratteristicheorofunzionali, si sono dimostrati utili ed efficaci nel trat-tamento di alcune patologie respiratorie.

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Il Leptosoma Fluorico, secondo vari Autori, sarebbe unavariante che deriva dalla costituzione Fosforica. Pertantoè anch’esso un longilineo astenico, ma presenta una pro-nunciata asimmetria tra le due metà del corpo in tuttala struttura fisica. Anche la bocca e l’occlusione/maloc-clusione dentaria non si sottraggono a queste caratteri-stiche generali: come il Fosforico, anche il Fluoricopresenta spesso una malocclusione di II Classe secondoAngle, con l’aggiunta, però, di una componente di late-rodeviazione che, nella dentatura, può giungere all’in-versione del rapporto trasversale fra le emiarcate, conmorso crociato omolateralmente alla deviazione.L’asimmetria del viso pone spesso anche problemi este-tici, aggravati all’ipertono/ipertrofia del massetere omo-laterale che la laterodeviazione induce. Il LeptosomaFluorico presenta spesso lassità dei legamenti: le lussa-zioni che questa situazione predispone facilita anche l’in-sorgenza di disfunzioni dell’Articolazione TemporoMandibolare (ATM) particolarmente insidiose: la piùgrave è costituita dal Locking, dal blocco articolare che,nei casi più gravi, si verifica tendenzialmente nell’ATMomolaterale alla deviazione. Va sottolineato che Fosforicoe Fluorico, avendo varie caratteristiche anche fenotipichein comune, vanno spesso soggetti alle stesse patologie,

che si differenziano clinicamente per sostanziale bilate-ralità nel fosforico e monolateralità nel fluorico: tipicoesempio, l’otite media acuta ricorrente (OMAR). Perl’influenza che la postura mandibolare individuata dallamalocclusione ha con meccanismo così detto “discen-dente” sulla colonna, fra i Leptosomici il fosforico saràprevalentemente cifotico (prevalenza delle curve sulpiano sagittale) il fluorico prevalentemente scoliotico(aggiunta delle curve sul piano frontale). Entrambi ri-sultano predisposti a cervicobrachialgie, lombosciatalgie,e alle complicanze degenerative dei corpi vertebrali e deidischi. Il Fluorico è spesso caratterizzato da problemati-che psichiche. E’anche il tipico cefalalgico, classificatoin particolare come “emicranico e di tipo tensivo”.

Il Picnosoma Carbonico o Brevilineo Astenico secondoPende, è di statura medio-bassa, grassoccio di carattereipocinetico e sedentario. Le radici dentarie sono corte,ma il supporto parodontale è robusto. Il cranio è ten-denzialmente quadrato, con una certa prevalenza dimen-sionale del terzo inferiore, che dal punto di vistaortodontico configura spesso la III Classe secondo Angle,sia per una componente di maggior sviluppo della man-dibola, ma spesso anche per un minor sviluppo della ma-scella, che può arrivare al morso inverso sia anteriore cheposteriore. Alcune delle malattie cui questa costituzioneè predisposta possono trovare nella bocca una impor-tante componente patogenetica, frutto sia della sopra de-scritta tipica malocclusione che della obesità che spessola caratterizza.

Il fatto che l’arcata mandibolare, più ampia del normale,anziché essere contenuta in quella mascellare, come inun morso normale, ne sia invece contenuta (morso in-verso anteriore e posteriore), porta ad un minore svi-luppo del mascellare e del palato. Essendo quest’ultimo“tetto” della bocca, ma anche “pavimento “ del naso,anche le vie nasali risultano ristrette, il che favorisce,anche per la frequente ostruzione, l’insorgenza di unoschema respiratorio orale. Ciò favorisce l’insorgenza delrussare notturno, che nel Picnosoma Carbonico è quasisempre accompagnato da apnee nel sonno, giacché l’obe-sità che lo caratterizza fa accumulare tessuto adiposo inmaniera elettiva nel faringe, contribuendo così alla re-stringimento del lume e alla tendenza al suo collasso. Ilruolo patogenetico dell’apnea nel sonno nell’iperten-sione, nell’insorgenza di disturbi del ritmo, e nel rischiodi incidente cardiocircolatorio é comprovato da nume-rosi studi scientifici. Inoltre, l’OSAS favorisce il diabetetipo 2 e la sindrome metabolica, entrambi quadri tipicidel Picnosoma Carbonico e importanti componenti pa-togenetiche di problematiche cardiocircolatorie.Anche l’atteggiamento indolente e pigro del PicnosomaCarbonico può trovare nei disturbi del sonno e nellaconseguente sonnolenza diurna una importante motiva-zione. La terapia dell’OSAS si basa, oltre che sull’approc-cio chirurgico, meno indicato nell’adulto, e allaventilazione notturna con maschera respiratoria collegataad apparecchi a pressione continua (CPAP), ma si puòoggi in molti casi ottenere ottimi risultati con l’applica-zione, durante la notte, di un dispositivo intraorale si-mile ad un apparecchio ortodontico che, riposizionandocorrettamente la mandibola, è spesso in grado di miglio-rare o risolvere il problema.

ConclusioneLe malocclusioni dentarie e le strutture maxillo-mandi-bolari che caratterizzano le diverse costituzioni costitui-scono un importante elemento patogenetico di alcunepatologie che delle rispettive costituzioni sono altrettantocaratteristiche. Ciò individua un’area di possibile colla-borazione fra il dentista e l’omeopata. g

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