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Fax 055 / 275-8455

Azienda Sanitaria di Firenze

S. S. diOtorinolaringoiatria

Presidio Ospedaliero

Santa Maria NuovaP.zza S. M. Nuova 1 Firenze

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S. S. di Otorinolaringoiatria

1 dicembre 2007

La malattia rinosinusale nella pratica quotidiana

Terapia delle rinosinusiti,

Una scelta ragionata

Ogni terapia deve mirare a ripristinare il

circolo fisiologico virtuosoa garanzia di un normale

drenaggio e di una normale ventilazione

tra cavità nasali, precamere e seni paranasali

(Unità anatomo funzionale)

OBIETTIVI TERAPEUTICI

• Ristabilire la pervietà degli osti/meati sinusali

• Limitare la flogosi

• Ripristinare il drenaggio del seno infettato

• Eradicare l’infezione batterica

• Minimizzare il rischio di complicanze/sequele

Prevenire le recidive

RINOSINUSITI ACUTEterapia medica terapia chirurgica

RINOSINUSITI ACUTE COMPLICATEterapia medica terapia chirurgica

RINOSINUSITI RICORRENTIterapia medica terapia chirurgica

RINOSINUSITI CRONICHEterapia medica terapia chirurgica

TERAPIA MEDICA

ANTIBIOTICO CORTICOSONICO DECONGEST.

ANTIBIOTICO

efficacia contro l’infernal trio (Haemophilus Influenzae, Streptococco Pneumaniae, Moraxella Catarralis)

diffusibilità a livello della mucosa rinosinusale

durata adeguata della terapia

use the best first

SCELTA EMPIRICA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA DELLA SINUSITE

BATTERICA ACUTA

• Antibatterici di prima linea– Betalattamici

• Amoxicillina 500 mg TID

• Antibatterici di seconda linea– Fluorochinoloni

• Moxifloxacina 400 mg OD• Levofloxacina 500 mg OD• Gatifloxacina 400 mg OD

– Macrolidi• Claritromicina 500 mg BID• Azitromicina 500 mg OD in 1a giornata poi 250 mg OD dal giono 2 al giorno 5

– Betalattamici• Cefixime 400 mg OD• Cefprozil 250-500 mg BID• Cefuroxime 250-500 mg BID• Amoxicillina/Acido clavulanico 625 mg TID o 1000 mg BID

RESISTENZE AGLI ANTIBIOTICI DI PRIMA E SECONDA LINEA NELL’AMBITO DI STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Klugman 1997

Sconosciuto

<5%

5-10%

10-25%

>25%

2

4

8

6Resi

sten

ze (

%)

S. pneumoniae vs Penicilline – Mondo

Stati Uniti Canada America Latina

Europa Asia Pacifico

10

12

14

Hoban 2001

16

20

Amoxi/Clav18 Penicillina

0

RESISTENZE NEL MONDO ALLA PENICILLINA IN CEPPI DI S. pneumoniae

0

5

10

20

15

Resi

sten

ze (

%)



Eritromicina

Claritromicina

Azitromicina

25

30

35

40

S. pneumoniae vs Macrolidi – Mondo

RESISTENZE NEL MONDO AI MACROLIDI IN CEPPI DI S. pneumoniae

Hoban 2001

0

30

10

20

35

25

15

5

Resi

sten

ze (

%)


Europa Asia - Pacifico

S. pneumoniae vs Cefalosporine Orali – Mondo

Cefalosporine OS (Cefaclor/Cefuroxime/Cefpodoxime)

Hoban 2001

RESISTENZE NEL MONDO ALLE CEFALOSPORINE ORALI IN CEPPI DI S. pneumoniae

Hoban 2001

SENTRY ANTIMICROBIAL SURVEILLANCE PROGRAM, 1997-1999N. ceppi: 8252; Break point di sensibilità secondo NCCLS

Ceppi re

sist

enti

(%

)

Stati Uniti

0

8

6

2

4

10

12

14

16

18

20

Canada America Latina


Penicillina FluorochinoloniCefotaxime

RESISTENZE NEL MONDO A BETALATTAMICI E FLUOROCHINOLONI IN CEPPI DI S. pneumoniae

0

0.25

0.5

1

0.75

Resi

sten

ze (

%)



S. pneumoniae vs Nuovi F-chinoloni – Mondo

Nuovi F - chinoloni

Hoban 2001

RESISTENZE NEL MONDO AI FLUOROCHINOLONI IN CEPPI DI S. pneumoniae

(N°) (%) (%) (%) (%)

Paesi Bassi 124 96,8 3,2 0,0 2,4Germania 168 92,9 5,4 1,8 4,2Belgio 100 92,0 3,0 5,0 34,0Italia 100 91,0 6,0 3,0 42,0Svizzera 138 85,5 8,7 5,8 18,8Regno Unito 87 80,5 4,6 14,9 18,5Polonia 144 91,0 5,5 3,5 6,2Austria 185 87,6 7,6 4,8 11,4Portogallo 129 82,9 7,0 10,1 9,3Grecia 171 68,4 16,4 15,2 18,1Francia 167 46,7 12,6 40,7 47,3Repubblica Ceca 99 92,9 6,1 1,0 1,0Repubblica Slovacca 72 48,6 20,8 30,6 8,3Irlanda 55 67,3 7,3 25,5 8,3

Nazione Tot. Ceppi Pen – S Pen – I Pen – R Eritro – R

Pen – S (MIC ≤0,06 mg/L); Pen – I (MIC 0,12 – 1 mg/L); Pen – R (MIC ≥2 mg/L); Eritro – R (MIC ≥2 mg/L)

Schito 2000

RESISTENZE IN EUROPA A PENCILLINE E MACROLIDI IN CEPPI DI S. pneumoniae

Hoban 2001


31,5

27

12,5 11,8

16,2

0,3 0,3 0 0,2 0

10 10

1,1 1 1,40,1 0 0 0 00,6 0,9

0 0 0,4

Ceppi re

sist

enti

(%

)

Stati Uniti

0

8

16

24

32



Amoxicillina CefprozilAmoxi/clavulanico

RESISTENZE NEL MONDO AI BETALATTAMICI IN CEPPI DI Haemophilus influenzae

Cefixime Cefuroxime

Hoban 2001


2,1 2

1 0,9

0,2

0,5 0,5 0,40,2 0,2

0 0 0 0 0

Ceppi re

sist

enti

(%

)

Stati Uniti

0

1

2

3

4



Claritromicina Nuovi FluorochinoloniAzitromicina

RESISTENZE NEL MONDO AI MACROLIDI E NUOVI FLUOROCHINOLONI IN CEPPI DI Haemophilus influenzae

Hoban 2001


0,1 00,4

0 0

0,8 0,60 0

3,4

0,30 0 0 00,1 0 0 0,2 0

Ceppi re

sist

enti

(%

)

Stati Uniti

0

4

8

12

100



Amoxicillina CefprozilAmoxi/clavulanico

RESISTENZE NEL MONDO AI BETALATTAMICI IN CEPPI DI Moraxella catarrhalis

Cefixime Cefuroxime

Hoban 2001


0,4

0

0,4

0,8

00,1 0

0,40,2

00 0 0 0 0

Ceppi re

sist

enti

(%

)

Stati Uniti

0

1

2

3

4



Claritromicina Nuovi FluorochinoloniAzitromicina

RESISTENZE NEL MONDO AI MACROLIDI E NUOVI FLUOROCHINOLONI IN CEPPI DI Moraxella catarrhalis

AMOXICILLINA + AC. CLAVULANICO

per 10 giorni

FLUORCHINOLONI ( Moxifloxacina, Levofloxacina)

per 7 giorni

CARATTERISTICHE FARMACOCINETICHE DEI

FLUOROCHINOLONI

• Elevata e rapida biodisponibilità dopo somministrazione orale

• Attività concentrazione dipendente

• Elevata diffusibilità tissutale ed intracellulare nei tessuti sede di infezione

• I fluorochinoloni più recenti sono caratterizzati anche da monosomministrazione giornaliera

• Eliminazione per più vie con metaboliti caratterizzati da attività antibatterica

DIFFUSIBILITA’ TISSUTALE DI MOXIFLOXACINA NEI DISTRETTI ORL

Conce

ntr

azi

oni (m

g/L

)

0

2

4

6

8

Seno etmoidalePlasma Polipi nasaliSeno mascellare

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36

10

Gehanno 2002

La terapia antibiotica è quindi selezionata su basi empiriche

tenendo conto dei dati epidemiologici e degli schemi terapeutici adattati alle

singole realtà nazionali e locali.

L’esecuzione di un esame colturale al fine di identificare l’agente patogeno non è realizzabile nella pratica clinica

sia per i lunghi tempi di attesa per la risposta

sia per la non alta attendibilità dell’esame stesso (facile inquinamento

del prelievo)

sia per l’invasività della modalità del prelievo

(puntura dei seni paranasali)

Casi in cui e’ invece necessario l’esame colturale

• Forma acuta grave associata a stato tossinfettivo

• Episodio non modificato entro 72 ore con terapia antibiotica empirica

• Forma anche non grave in soggetto immunocompromesso

• Presenza sospetta o accertata di complicanze intraorbitarie, ossee o intracraniche

CORTICOSTEROIDE

I glucocorticoidi hanno un marcato effetto inibitorio sulla risposta infiammatoria che si sviluppa a livello

della mucosa nasale

Hanno una comprovata efficacia non solo nella flogosi allergica,

ma anche nelle forme infiammatorie a genesi infettiva

L’efficacia clinica degli steroidi è legata alla capacità di ridurre l’infiltrazione e l’attivazione

tissutale eosinofila,il numero di eosinofili circolanti,

la secrezione di citochine chemiotattiche da parte della mucosa naso sinusale,

la produzione di prostaglandine, leucotrieni, bradichinine, serotonina.

I corticosteroidi possiedono anche una potente attività vasocostrittrice e sono in grado di ridurre la permeabilità capillare

La somministrazione per via sistemica è limitata dalle ben conosciute controindicazioni al loro uso e cioè:

• Cheratite erpetica• Osteoporosi avanzata• Ipertensione severa• Diabete mellito• Ulcera gastrica• Infezioni croniche• Glaucoma• Gravidanza• Bambini

L’utilizzazione di preparazioni di corticosteroidi a lento rilascio

“depot”,frequentemente utilizzate in passato, è attualmente da considerarrsi superata a causa di possibili effetti collaterali seri

e della possibile soppressione della funzione surrenalica

DEFLAZCORT 30 MG.Per 7 giorni

I corticosteroidi somministrati per via locale trovano indicazione:

nel trattamento e nella profilassi delle forme ricorrenti,

nella coesistenza di elementi allergopatici,

nelle forme croniche associate ad alterazione polipoide della mucosa,

nella prevenzione post-chirurgica dei polipi

I più utilizzati sono:

flunisonide, triamcinolone, acetonide, beclometasone dipropionato, budesonide,

fluticasone, mometasone fuorato

Sebbene questi composti possiedano una differente

potenza “in vitro”, trials clinici hanno dimostrato un’efficacia clinica equivalente

La maggiore differenza tra queste molecole è la:

biodisponibilità sistemica

Dopo la somministrazione intranasale la maggior parte della dose viene

ingoiatae la maggior parte dei composti

elencati (compresi : beclometasone,

budesonide, flunisonide, triamcinolone)sono assorbiti dal tratto

gastrointestinalecon una biodisponibilità sistemica di

oltre il 50%

Il FLUTICASONE PROPIONATO eil MOMETASONE FUORATO,

oltre a possedere un’alta affinità recettoriale, sono caratterizzati da una biodisponibilità

sistemica molto bassa

E’ importante inoltre sottolineare che i pazienti andrebbero istruiti sul fatto che la massima

efficacia del trattamento con i suddetti corticosteroidi

si raggiunge con un loro regolare utilizzopiuttosto che con un uso sporadico

Gottschlinch G.M.: Effects of Mometasone Furoate nasal spry therapy on nasal congestion and sleep-related outcomes in rhinosinusitis and nasal polyposis.J. Allergy Clin. Immunol. 2006; 117:167.

Studio randomizzato in doppio cieco verso placebo su 1.300 soggetti affetti da rinosinusite acuta (?) o poliposi nasale trattati con mometasone furoato spry nasale 200 mcg in monoterapia:

consistente e significativa riduzione della congestione nasale

Fluticasone e Mometasone sono utilizzabili per trattamenti a

lungo termine con effetti collaterali

rari e modesti (bruciore e secchezza della mucosa nasale e modeste

epistassi nei primi giorni di terapia)

Il Mometasone ha la più bassa biodisponibilità ed un effetto

decongestionanate

DECONGESTIONANTI NASALITOPICI

• Riducono l’edema a livello dei complessi osteo meatali

• Alleviano il sintomo ostruzione nasale

• Favoriscono e accelerano l’evacuazione di mucopus dai seni paranasali

Catecolamine: adrenalina, fenilefrina

Imidazoline: nafazolina, oximetazolina, tetrazolina, xilometazolina

L’oximetazolina in pochi minuti

determina una vasocostrizione che dura per oltre 8 ore

(meno di 1 ora per l’adrenalina)

Per un periodo di tempo limitato

(7 giorni)l’oximetazolina non induce

la rinopatia da medicamenti e anche se somministrata in

2-3 puff2-3 volte al dì

si dimostra estremamente maneggevole

La sinergia tra antibiotico, cortisonico

e decongestionanate nasale soddisfa il criterio di contrastare sia gli effetti biologici sia quelli

meccanici alla base del meccanismo rinosinusopatico

interrompendo in due fasi chiave il “cerchio”

alla base del processo morboso

Il fallimento di una “terapia ragionata”

ci consente di sospettare l’esistenza di fattori di rischio accessori

con il passaggio, nella maggior parte dei casi,

alla diagnostica per immagini.

(Purché anche questa eseguita in modo “ragionato”)

TERAPIA CHIRURGICA

L’evoluzione delle tecnologie ottiche, audiovisive ed informatiche, applicate in campo chirurgico, ha

favorito progressivamente negli ultimi annila diffusione della

chirurgia endoscopica rinosinusale, oggi “golden standard” nel trattamento delle patologie

che coinvolgono i seni paranasali(non soltanto flogistiche)

Il termine “Functional Endoscopic Sinonasal

Surgery”(Kennedy 1984)

o “FESS”racchiude i principi e la logica di

questi interventi

Ristabilire la funzione del distretto rinosinusale

mediante l’asportazione di porzioni limitate delle strutture

anatomiche(chirurgia delle precamere)

coinvolte nella patogenesi delle sinusiti

a differenza della chirurgia tradizionale dove la mucosa

sinusale, considerata degenerata e sede di malattia, veniva

asportata con le strutture di accesso

La “fess” richiede:• Conoscenze anatomiche dissettorie

macroscopiche ed endoscopiche• Conoscenze anatomiche radiologiche• Conoscenze anatomo-patologiche

(comportamento biologico della malattia)• Conoscenze delle tecniche chirurgiche

specifiche• Acquisizione di manualità endoscopica• Conoscenza degli strumenti tecnologici

Valutazione dei risultati

Complessa a causa della variabilità delle patologie flogistiche trattate.

La percentuale di successo,valutabile tra il 65 ed il 90 %,è subordinata a fattori quali:

sede e estensione del processo flogistico,associazione con fattori “di rischio” come

poliposi nasale, atopia poliallergenica, intolleranza ai FANS, deficit immunologici

Complicanze della “fess”

Intraoperatorie e post operatorie

VASCOLARI,NEURALI,DURALI,

FLOGISTICHE.

MINORI (dal 2 al 10%):sinechie turbino settali, sinechie osteo meatali,

edema-ecchimosi-enfisema palpebrale, epistassi imponente,

infezioni post operatorie, lesioni del dotto naso lacrimale.

MAGGIORI (dallo 0,05 al 2 %):emorragia orbitaria,

lesione del muscolo retto mediale,lesione del nervo ottico,

fistole rino liquorali,lesioni del parenchima cerebrale.

Poliposi nasale

La chirurgia è il trattamento di scelta ed ha carattere ablativo

La terapia medica (steroidi topici)

è volta a minimizzare le recidive

Le due metodiche hanno carattere sinergico ed hanno impostazioni che ne configurano la ripetibilità

La riduzione chirurgica della massa polipoide rende più efficace l’azione

topica del farmaco. La regolarizzazione delle precamere,

il calibraggio degli osti, l’accurata correzione dei difetti settali, riduce il

fattore meccanico di recidiva dei polipi, rendendo contemporaneamente possibile un controllo chirurgico degli

stessi attraverso manovre spesso ambulatoriali

TERAPIE DI SUPPORTO

• Antistaminici

• Muco regolatori

• Lavaggi nasali

• Anticolinergici

• Cromoni

• Antileucotrienici (Montelukast)

• Anticorpi anti IgE (Omalizumab)


S. S. di Otorinolaringoiatria

1 dicembre 2007

La malattia rinosinusale nella pratica quotidiana

“…non è demenza quello ch’io dissi,

ponetemi alla prova e lo ripeterò…”

Amleto

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