Fattori Umani & Abilità Non-Tecniche

Com.te Alberto Zamboni

I Fattori Umani (Human Factors)

In ogni attività umana è presente un certo livello di Rischio. Negli ultimi decenni è molto sentita la necessità di controllare il rischio presente nelle attività che ruotano intorno al paziente durante il processo di cura. Molti degli strumenti di analisi degli “eventi sentinella” o dei “mancati eventi” (near-miss) sono mutuati da altri settori industriali (come l’aeronautica, ad es.) in cui da molti decenni la Sicurezza è indagata a livello sistemico.

A cosa serve lo studio dei Fattori Umani (Human Factor)

Le statistiche ci insegnano che molti degli eventi avversi accadono principalmente per cause riguardanti, in un modo o nell’altro, l’elemento umano. Una formazione degli operatori sanitari in grado di integrare le conoscenze portate dalla disciplina Human Factor con il bagaglio di studi tradizionali è non solo opportuna, ma oramai inderogabile. Sia per i professionisti maturi che per quelli in formazione. Ancora più valido se nello stesso momento educativo si riuniscono nel medesimo contesto tutte le figure professionali che a vario titolo lavorano quotidianamente fianco a fianco nel teatro operativo. In questo modo, dando loro la possibilità di dialogare, scambiarsi punti di vista e problematiche, i risultati saranno concretamente sedimentati e l’effetto duraturo nel tempo.

L’Uomo sbaglia, il computer invece no

E’ possibile limitare gli errori umani e le loro conseguenze? Una prima risposta è stata data già negli anni ’70 del secolo scorso attraverso lo sviluppo delle scienze computazionali. Affidandosi ai computer e alle tecnologie avanzate si pensava di poter evitare i danni che l’essere umano inevitabilmente provoca stante la sua limitata razionalità e la sua (presunta) inaffidabilità. La filosofia di base si può riassumere nel credo: “Il computer non sbaglia mai, non si stanca e nemmeno perde di vista l’obiettivo assegnato”. Il progettista tiene conto che l’uomo è inaffidabile e assegna un numero di compiti sempre più alto alla macchina. Al tempo stesso si aumentano le procedure, i protocolli, le check-list e si puniscono le violazioni considerate semplicisticamente come una “imperfezione” o un “volontario allontanamento” dalle direttive ricevute. Migliorando la tecnologia si abbassano gli errori; chi sbaglia lo fa perché è negligente e va rimosso dalla catena operativa. Ma è davvero così? Maggiore tecnologia corrisponde a maggiore sicurezza? Aumentare le procedure aiuta davvero a ripararci dagli errori? Nonostante l’aumento di tecnologia, purtroppo, gli incidenti continuavano comunque ad accadere!

L’Essere Umano al centro del mondo

Chiunque si trovi a operare in una realtà professionale articolata, si trova a gestire il proprio bagaglio di conoscenze, ad interfacciarsi con le complesse tecnologie delle macchine e delle attrezzature e a relazionarsi con altri individui. Il tutto in un contesto ambientale caratterizzato da regole, protocolli e culture aziendali. Proprio dalla necessità di studiare meglio le origini degli eventi avversi, nei successivi anni ’80 nasce la teoria dei Fattori Umani (Human Factor) che mette al centro dell’indagine la complessità della persona studiandone i limiti e le numerose potenzialità.

Come dice la stessa espressione, Human Factor è la disciplina che si occupa del fattore umano con lo scopo di capire le modalità con le quali l’uomo agisce nel suo ambiente lavorativo, al fine di aumentare i livelli di sicurezza delle operazioni. L’ICAO (International Civil Aviation Organization), ovvero l’agenzia delle Nazioni Unite che si occupa di regolare il trasporto aereo civile nel mondo, definisce lo Human Factor come: “I fattori umani hanno come oggetto di studio le persone, mentre espletano le loro mansioni, il loro inserimento nell’ambiente di lavoro inteso in senso fisico ed interpersonale, il loro rapportarsi agli strumenti di lavoro ed alle procedure cui attenersi. L’obiettivo di tale ricerca è il perseguire sicurezza ed efficienza” (ICAO circolare 227).

Da dove vengono i Fattori Umani

Lo Human Factor si appoggia a diverse scienze umane, sociali e applicate dalle quali raccoglie contributi e scoperte. Quando si parla di prestazioni e limiti si utilizzano concetti di Medicina e Fisiologia, di Biologia, di Genetica, di Psicologia (Cognitivismo, Comportamentismo, Gestalt, Analisi Transazionale, ecc.). Quando si approfondisce il rapporto tra l’uomo e le macchine ci vengono in aiuto gli studi di Biomeccanica, Ergonomia, Antropometria, ecc.

Quando invece si osserva il comportamento degli individui che operano in team, ci si affida alle conoscenze della Psicologia Sociale e dell’Antropologia, che analizzano le dinamiche di Gruppo, i modelli comportamentali e le influenze culturali. Secondo la prospettiva Human Factor, gli errori che anche la persona più esperta può commettere o le violazioni che anche il più diligente professionista è costretto ad accettare, nascono frequentemente da un disallineamento tra il compito da eseguire e le risorse a disposizione. Oppure da un’oggettiva limitatezza delle energie mentali. Ovvero da un’imperfetta “ingegnerizzazione” delle attività o delle attrezzature, da procedure ambigue o incomplete se non addirittura da una cultura di sicurezza aziendale abituata alla trasgressione e alle basse aspettative.

“Non-Technical skills”

Le Abilità non tecniche (NOTECHS) in Aviazione e Medicina

Introduzione La frequenza e la natura degli eventi avversi in sala operatoria sono in diretta correlazione con la qualità della comunicazione e del teamwork del gruppo di professionisti che vi lavorano. Dall’analisi delle cause radice (Root Cause Analysis) di 901 analisi di eventi accaduti negli Stati Uniti nell’anno 2012, la Joint Commission americana ha identificato come prime tre cause proprio i Fattori Umani, la Ledarship e la Comunicazione, e del gruppo di persone coinvolte nel processo di assistenza e cura del paziente. All’interno di un ospedale la sala operatoria (assieme al reparto di terapia intensiva) è uno degli ambienti più complessi. Al suo interno interagiscono diverse professionalità, protocolli e tecnologie avanzate. Questa combinazione di fattori ha spinto a cercare analogie con altri ambienti dalle caratteristiche simili e nei quali il fattore rischio fosse altrettanto rilevante. L’aviazione civile, infatti, già da alcuni decenni ha introdotto dei sistemi di contenimento e gestione del rischio fondati anche su modalità addestrative più moderne e basate sulla simulazione avanzata. Alla fine degli anni ’90, un gruppo di studiosi dell’Università di Aberdeen ha sviluppato un sistema di riferimento per le attività così dette “non tecniche” in cabina di pilotaggio. Queste abilità sono definite non tecniche poiché non direttamente correlate col controllo dell’aeroplano o la gestione dei sistemi di bordo, ma sono comunque molto rilevanti ai fini della sicurezza del volo. Il gruppo di studio di Aberdeen che lavorò su quel progetto (denominato proprio NOTECHS) era composto da psicologi, esperti human factors e piloti. Dai primi anni 2000 molte delle compagnie aeree europee usano il sistema NOTECHS per fare formazione e valutazione delle aree non tecniche degli equipaggi di volo. Dall’Aereo alla Sala Operatoria Sull’onda di queste esperienze nel settore aeronautico, anche in campo medico è nata la necessità di sviluppare dei sistemi di formazione e osservazione delle aree del lavoro di team in modo da ridurre gli errori e i comportamenti disfunzionali in sala operatoria. A metà degli anni 2000, un gruppo di studiosi dell’università di Oxford composto da chirurghi di diverse specialità, anestesisti, esperti human factors e piloti-istruttori di CRM (Crew Resource Management) si sono adoperati per traslare lo schema aeronautico in un modello applicabile in sala operatoria. Da qui è nato il sistema NOTECHS di Oxford che, in seguito, è stato validato attraverso diverse esperienze di simulazione. Struttura dei Non-Technical Skills di Oxford Lo schema dei NOTECHS categorizza nel minimo numero possibile di aree l’ampia gamma delle abilità non-tecniche e le descrive attraverso concreti comportamenti osservabili. Il quadro generale consiste perciò in quattro CATEGORIE principali (due Sociali e due Cognitive). A ognuna di queste categorie fanno capo alcuni ELEMENTI che le definiscono più precisamente. Infine sono esemplificati alcuni COMPORTAMENTI palesi, osservabili e tipici, per ognuno degli elementi. Il sistema NOTECHS ha il pregio di evitare gli psicologismi, utilizzando invece un gergo familiare, sia nella descrizione degli elementi sia nella fraseologia descrittiva dei comportamenti. Può meravigliare l’assenza della comunicazione tra le aree considerate. L’importanza della comunicazione non è certo disconosciuta, ma è considerata non come abilità a sé stante, bensì come strumento principale e pervasivo per l’esercizio di tutte le categorie non tecniche.

Inoltre la comunicazione prende le forme più svariate: verbale e non verbale, para-verbale, posturale, gestuale. La Comunicazione è fatta anche di silenzi, di non-risposte, di mugugni, volume e tono della voce ecc., per questo molto difficile da categorizzare! Valutare la comunicazione di per sé sarebbe in definitiva fuorviante ai fini della valutazione delle relazioni in ambito operativo. Infatti, quello che interessa valutare è il risultato operativo dei comportamenti e del loro effetto sulle attività di sala operatoria, in particolare sulla sicurezza del paziente. Descrizione delle Categorie e degli Elementi Nelle pagine seguenti è riportata una descrizione delle Categorie e degli elementi delle aree Non Tecniche. A titolo di esempio sono riportati alcuni dei comportamenti tipici per ogni abilità non-tecnica. Alla fine del documento è riportata la tabella dello schema completo. TEAMWORK E COOPERAZIONE: è l’abilità di lavorare efficacemente in un Gruppo. Uno degli scopi della formazione sulle abilità non-tecniche è di rafforzare non tanto la capacità del singolo di lavorare all’interno del suo specifico gruppo (Chirurgo, Anestesista, Infermiere) ma quello di saper lavorare all’interno di un qualsiasi team. La definizione di Team che più si addice è la seguente: Un Team è un insieme formalmente riconoscibile di due o più individui che interagiscono, dinamicamente e in interdipendenza, in modo adattivo per il raggiungimento di uno scopo comune. Hanno una storia e un futuro condiviso (seppure limitati). Hanno ruoli e mansioni specifici, precise responsabilità ed operano in un ambiente a rischio. All’interno del Team di lavoro, la capacità di cooperare è il fattore decisivo nel raggiungimento del risultato operativo. Un’efficace Cooperazione richiede una buona costituzione e mantenimento del gruppo in modo tale che le azioni siano basate su un mutuo consenso tra il Leader e il suo gruppo, il tutto in un clima positivo. Tale clima positivo è ottenibile attraverso fattori come considerazione per gli altri/supporto agli altri e capacità di risolvere i conflitti.

La Cooperazione riguarda il modo in cui le persone funzionano come gruppo, e ciò indipendentemente dai meri risultati operativi. Una buona Cooperazione dipende largamente dalla qualità della comunicazione fra i membri del gruppo, sebbene la comunicazione non sia l’unico elemento chiave di questa categoria. Conviene ricordare che la comunicazione è un fattore comune a tutte le quattro categorie NOTECHS. Riguardo alla Cooperazione, si terrà conto della comunicazione in quanto finalizzata alla costruzione di un clima positivo all’interno del gruppo, alla sensibilità verso i diversi tipi di messaggi (anche emozionali), e alla consapevolezza delle differenze fra comunicazione verbale e non-verbale. La “Cooperazione” e la categoria successiva “Leadership e Abilità gestionali” sono strettamente correlate poiché entrambe si riferiscono a processi di gruppo. La differenza concettuale è che “Cooperazione” si riferisce all’attività di mutua assistenza e gestione dell’atmosfera di gruppo durante il lavoro, mentre “Leadership e Abilità gestionali” copre piuttosto gli aspetti relativi alla gestione e coordinamento dei compiti nel raggiungimento degli obiettivi.

Gli Elementi della categoria “Cooperazione” Ogni membro del team, facendosi carico dei propri doveri e condividendo le proprie esperienze contribuisce alla formazione del “legame sociale” e del senso di “attaccamento” che contraddistingue ogni gruppo di lavoro. Alcuni esempi tipici sono il saper dividere il carico di lavoro, accettare le proprie responsabilità, mantenere una buona e aperta relazione professionale con i colleghi. Sempre da punto di vista “sociale” rientrano le attività di scambio di informazioni, suggerimenti o consigli, per assistere i colleghi nell’espletamento dei loro compiti rafforzando altresì la coordinazione di gruppo. Tra i benefici più evidenti delle attività di teamwork ne deriva solitamente il benessere dei partecipanti ed un efficace scorrimento delle attività.

- Costruzione e mantenimento del gruppo: instaurare relazioni interpersonali positive e coinvolgere attivamente il gruppo nel raggiungimento degli obiettivi; - Comprensione dei bisogni altrui: accettazione degli altri e comprensione delle loro personali condizioni; - Supporto agli altri: fornire aiuto ai membri del gruppo in caso di necessità; - Risoluzione dei conflitti: articolazione delle diverse posizioni fornendo suggerimenti per la loro soluzione.

Sebbene il conflitto abbia frequentemente delle connotazioni negative e porti a una rottura del buon teamwork, la sua elaborazione in positivo può portare anche dei benefici e diventare una fonte eccellente di creatività. Solitamente i conflitti nascono per differenze di opinioni sul da farsi (Cosa fare?), sulle modalità del fare (Come farlo?), su chi lo deve fare (E’ compito mio?) o più semplicemente su differenze interpersonali (Non mi piace).

Molto spesso il conflitto sottende una relazione di potere o di status, che può essere la vera causa della difficoltà tra colleghi. Gestire i conflitti richiede un buon equilibrio tra la difesa del diritto di avere opinioni diverse e il rispetto della persona e i diritti degli altri. Tra i fattori che possono aiutare a gestire il conflitto o a risolverlo si possono elencare: - un giusto grado di assertività (rimanere concentrati sulla materia del contendere) - sapere essere obiettivi (ragionare sui problemi senza attaccare le persone) - accettare le critiche e i feedback (ascolto aperto e non pregiudiziale) - saper riconoscere le emozioni (proprie e quelle altrui) e controllarle - usare il giusto grado di distacco e di humor. LEADERSHIP E ABILITÀ GESTIONALI: una Leadership ed una managerialità efficaci permettono il raggiungimento dei compiti all’interno di un gruppo che sia motivato e pienamente funzionante attraverso la coordinazione e il convincimento. Un team leader è una persona il cui compito è di dirigere e coordinare il lavoro del gruppo. Il Leader incoraggia gli altri e favorisce la loro crescita in termini di conoscenze e atteggiamenti motivazionali, il tutto in un’atmosfera aperta e positiva. L’essenza della Leadership consiste nel saper dare le giuste priorità nel raggiungere gli obietti del gruppo. La funzione della Leadership, però, non si può solo descrivere attraverso l’elenco dei compiti. Leadership è anche la somma di qualità personali, di stili e strategie adottate dal team leader e dagli altri membri del gruppo. La Leadership, infatti, è comunque sempre un processo che coinvolge una certa reciprocità in quanto, per essere efficace, ha bisogno sempre di un comportamento collaborativo dei membri del gruppo. Da essi ci si aspetta un continuo sforzo e una manifesta iniziativa verso il raggiungimento degli obiettivi legati alla sicurezza del paziente.

La responsabilità di tutti i membri dell’équipe consiste nel monitoraggio e sostegno reciproco qualora sorgano delle differenze nel modo di pensare o di agire. Rispetto alla Cooperazione, la categoria “Leadership e Abilità gestionali” si riferisce principalmente all’attività direttiva nel raggiungimento degli obiettivi attraverso la buona coordinazione e gestione. E’ inclusa anche la possibile influenza sul morale e sulla motivazione del gruppo, mentre l’area “Cooperazione” si riferisce più direttamente ai processi interattivi di gruppo senza particolare riferimento ai ruoli e al diverso grado di autorità degli individui. Il Leader deve aver ben chiaro il senso delle attività e fornire gli standard di riferimento e le direttive per il completamento dei compiti. Questi dovranno essere distribuiti tenendo conto dei ruoli assegnati, delle esperienze specifiche e del carico di lavoro presente al momento. Il senso delle operazioni deve essere comunicato chiaramente dal Leader attraverso briefing che tengano aperto il canale della comunicazione favorendo i contributi dei partecipanti per ottenere da essi il massimo del supporto. Il Leader motiva e segue i membri del proprio gruppo, li incoraggia in modo attivo e mai degradante. Elementi della Categoria “Leadership e Abilità gestionali”

- Uso dell’autorità e dell’assertività: capacità di creare un ambiente che favorisca l’attività di domanda-risposta fra i colleghi. L’autorità del singolo dovrebbe essere adeguatamente bilanciata dal grado di assertività degli altri membri del gruppo, sempre nel rispetto dei diversi Ruoli e delle diverse responsabilità.

- Fornire e mantenere gli standard: l’adesione agli standard e ai protocolli aziendali dovrà sempre essere assicurata. A tal fine il team eserciterà una mutua supervisione e interverrà in caso di deviazioni dagli standard. Qualora si renda necessario, si potranno adottare soluzioni non-standard purché questa decisione sia annunciata chiaramente e previa consultazione del gruppo.

- Pianificazione e coordinamento: al fine di raggiungere prestazioni di alto livello, e al tempo stesso evitare carichi di lavoro sbilanciati, sarà opportuno applicare un concetto di organizzazione della divisione dei compiti e di delega. Le strategie devono essere chiaramente comunicate in modo da rendere partecipe l’intero gruppo e dare coordinazione alle varie attività.

- Gestione del carico di lavoro: assegnazione di priorità ai compiti primari e secondari. In base ad una buona divisione delle attività, i compiti vengono distribuiti correttamente tra i colleghi interessati. Quando rilevanti, la fatica e lo stress non sono sottaciuti, ma chiaramente comunicati e tenuti in considerazione come cause di degrado della prestazione.

CONSAPEVOLEZZA DELLA SITUAZIONE: è la capacità di percepire gli elementi spazio-temporali dell’ambiente di lavoro, la loro piena comprensione e la proiezione del loro divenire nell’immediato futuro. La Consapevolezza della Situazione è quell’attività che gli psicologi chiamano “percezione e divisione dell’attenzione”. Un continuo monitoraggio dell’ambiente circostante attraverso l’uso della cosiddetta working memory (memoria di lavoro) che elabora continuamente gli stimoli provenienti dall’esterno, ne fa una comparazione utile alle successive decisioni che saranno prese. Le aree coinvolte nella Consapevolezza della Situazione sono: · Percezione dell’ambiente circostante . Fissazione . Monitoraggio costante · Sorveglianza di una eventuale Incapacitazione di un collega (fisica o psicologica).

Questo implica essere vigili e in costante controllo dei compiti in corso. Ma non basta. Non è sufficiente sapere che qualcosa sta avvenendo per avere una buona Consapevolezza della Situazione. E’ altresì cruciale essere in grado di collocare queste informazioni in un modello mentale appropriato e aggiornato. Quest’ultimo concetto evidenzia la natura dinamica e in continuo cambiamento di quasi tutte attività di sala operatoria e la necessità da parte di tutti di un continuo monitoraggio (aggiornamento) attraverso la raccolta di informazioni da tutte le sorgenti disponibili. Elementi della Categoria “Consapevolezza della Situazione” Tre sono le aree principali di cui si dovrebbe essere sempre consapevoli: · Percezione di ciò che sta accadendo . Comprensione corretta · Anticipazione di possibili sviluppi e delle loro conseguenze.

Le attività che aiutano il mantenimento di una buona Consapevolezza della Situazione sono: - Uso di frequenti aggiornamenti ai briefing per favorire la condivisione e la validazione delle informazioni; - Controllo incrociato da parte di tutti e applicazione delle procedure standard; - Minimizzare le distrazioni (interne ed esterne) e le interruzioni nelle fasi critiche delle attività; - Gestione del tempo a disposizione; - Il mantenimento di un buono stato di salute fisica e mentale (controllo dello stress). RISOLUZIONE DEI PROBLEMI E PRESA DI DECISIONE: il processo attraverso cui si perviene a un giudizio o ad una scelta fra diverse opzioni. L’attività di Presa di Decisione è una divisa solitamente in due fasi: valutazione della situazione e scelta delle possibili opzioni. Sono possibili strategie decisionali diverse secondo il momento e le circostanze. Alcune decisioni provengono dall’applicazione di procedure note, condivise e per le quali si è stati addestrati (decisioni basate sulle regole o protocolli). Altre decisioni sono il frutto di esperienze passate (nostre o di cui si è a conoscenza) e sono prese quasi in modo automatico e ripetitivo (riconoscimento di decisioni passate). Altre ancore sono il risultato di strategie elaborate al momento e mai verificate nella pratica (decisioni creative), la cui validità e livello di rischio non sono ben prevedibili. Le decisioni cambiano enormemente secondo il carico di lavoro che implicano, delle scelte disponibili, delle linee guida che le supportano e i fattori dell’ambiente esterno che possono favorire o no possibili errori.

La presa di decisione, è un’attività tipicamente cognitiva che risente dell’influenza dello stress e della fatica fisica e al tempo stesso è sensibile al pregiudizio e ai fattori culturali così come alle pressioni dell’ambiente nel quale si lavora. L'attività di osservazione e valutazione della Presa di Decisione è simile a quello della categoria Consapevolezza della Situazione. Poiché decidere è sostanzialmente un processo cognitivo, non è possibile osservarlo direttamente e deve essere perciò dedotto da altri comportamenti dell’individuo. Si osserveranno dunque gli scambi comunicativi (frasi, gesti, toni di voce, ecc.) tra i membri del Gruppo durante i loro processi decisionali.

Conclusioni Il sistema NOTECHS fornisce un approccio sistematico e sufficientemente intuitivo che può essere usato direttamente per l’osservazione e la valutazione delle abilità non-tecniche nelle sessioni di simulazione così come nella realtà quotidiana di sala operatoria. I suoi principi costruttivi e le sue filosofie applicative ne fanno un ottimo strumento anche per l’auto osservazione e per l’auto debriefing da parte dei membri del team e dunque una concreta barriera per i comportamenti disfunzionali che spesso generano errori ed eventi negativi.

Schema riassuntivo NOTECHS

Area

Elementi Esempi

LeadershipeAbilitàGestionali

CapacitàdiLeadershipRispettodegliStandardPianificazioneePreparazioneGestionedelcaricodiLavoroUsodell’Autorià/Assertività

Coinvolgeilgruppo,motiva,fungedaTutorAssicural’osservanzadeiprotocollistandardCoinvolgeilgrupponellapianificazioneeneicambiamentiDistribuisceicompiti,sorvegliaeassegnalegiusteprioritàSostienelapropriaposizione,tienecontodegliinputaltrui

TeamworkeCooperazione

CostruzioneemantenimentodelTeamSupportoaglialtriComprensionedeibisognialtruiRisoluzionedeiConflitti

Supportivo,rilassato,aperto,noncompetitivoAiutaicolleghi,offreassistenza,forniscefeedbackAscoltaicolleghi,tienecontodellecompetenzealtruiCalmineiconflitti,suggeriscesoluzioni

RisoluzionedeiproblemiPresadiDecisione

DefinizionedelproblemaeDiagnosiGenerazionedelleOpzioniValutazionedelRischioControllodeiRisultati

Usatuttelerisorse,analitico,coinvolgeilgruppoSuggeriscealternative,chiedeinput,confermalescelteConsiderairischiinbaseallecompetenzedelgruppoValutairisultati,cambiaipianisenecessario

ConsapevolezzadellaSituazione

PercezionedellaSituazioneComprensioneAnticipazione

Consideratuttiglielementi,condivideleinfoFacontrollifrequenti,esprimeidubbiIdentificapossibiliproblemi,discutelecontingenze

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CREW RESOURCE MANAGEMENT

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