Fattori di rischio tradizionali ed emergenti per la prevenzione della malattia

cardiovascolare: differenze di genere 16-17 aprile 2020

Prof. Giovannella Baggio

- Presidente del Centro Studi Nazionale

su Salute e Medicina di Genere

- Member of Scientific Board of the

International Gender Medicine Society

- Professore Ordinario (fuori ruolo)

Università di Padova

-1a Cattedra in Italia sulla Medicina di

Genere (2012-2017)

UOMINI

AltroMalattie cardiovascolari

Tumori

DONNE

AltroMalattie cardiovascolari

Tumori

48%38%

Incidenza di Malattia delle Coronarie nella Donna e nell’Uomo

0

10

20

30

40

50

35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85-94

uomo

donna

ETA’, anni

CA

D I

nc

ide

nc

e(1

00

0/y

ea

r)

L’infarto è

la prima causa

di morte delle

donne

380

400

420

440

460

480

500

520

79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05

Years

Death

s (

in t

housands) Donne

Uomini

NCEP I NCEP II NCEP III

MORTALITÀPER MALATTIE CARDIOVASCOLARI

USA 1979–2005

American Heart Association

E’ URGENTE LA PREVENZIONE

CARDIOVASCOLARE GENERE-SPECIFICA

Aterosclerosi e Rischio nella DONNA

FATTORI DI RISCHIO

TRADIZIONALI

Cardiovascular Disease in Women, Cir. Res. 2016; 118:1273-1293

FATTORI DI RISCHIO

EMERGENTI

Hormonal Replacement Therapy ??Polycystic ovary syndrome

PARTO PRETERMINE (PTD)

prima di 37 settimane

(frequenza 5-12,7%)

Fattore di Rischio

Independente

morbilità CV

Ospedalizzazione

per cause CV

IL RISCHIO CV AUMENTA

ULTERIORMENTE

CON PARTO < 34 SETTIMANA

Kessous R et al, Am J Obstet Gynecol 2013

IPERTENSIONE DURANTE LA GRAVIDANZA

Ipertensione gestazionale: Ipertensione di nuova insorgenza

(>140/90 mmHg) dopo 20 settimane in donne normotese

Ipertensione cronica: Ipertensione (>140/90 mmHg) prima di 20 settimane

in donne normotese

Pre-eclampsia: ipertensione di nuova insorgenza, proteinuria,

and/or disfunzione di altri organi.

Metanalisi su 198.252 donne con pre-eclampsia

- 3,7 RR sviluppo di Ipertensione dopo 14 anni

- 2,16 RR Cardiopatia ischemica dopo 12 anni

- 1,81 RR STROKE dopo 10 anni

- 1,79 RR TE venoso dopo 5 anni

FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE PER TUTTA LA VITA

Cardiovascular Disease in Women, Cir. Res. 2016; 118:1273-1293

DIABETE GESTAZIONALE (GDM)

GDM

RISCHIO di sviluppare Diabete dopo la gravidanza

7 volte se GDM

Diabete FR MCV MAGGIORE per la DONNA

Fattore di Rischio :

- STROKE 2 RR

- I.M.A. 4 RR

indipendentemente dal sviluppo

successivo di DM T2

Kessous R et al, Heart 2013

PERSISTENTE SOVRAPPESO DOPO LA GRAVIDANZA

POSSIBILI CAUSE:

- STILE DI VITA (SEDENTARIETA’, DIETA)

- ALTERAZIONE DEL SONNO

- NON ALLATTARE

SOVRAPPESO DOPO

UN ANNO DAL PARTOFORTE PREDITTORE DI

OBESITA’ DOPO 15 ANNI

Cardiovascular Disease in Women, Cir. Res. 2016; 118:1273-1293

Artrite Reumatoide (AR) e Lupus Eritematoso Sistemico

LESRAPPORTO F:M

- 2,5:1 AR

- 9:1 LES

AR aumenta: - 2-3 volte rischio di I.M.A.

- 50% stroke

LES aumenta: 10-50 volte rischio per I.M.A.

Cardiovascular Disease in Women, Cir. Res. 2016; 118:1273-1293

RADIOTERAPIA E CHEMIOTERAPIAPER CANCRO DEL SENO

Rischio di I.H.D. aumenta del 7.4% per gray

di radiazione media applicata

MA possono svilupparsi anche:

- difetti valvolari

- cardiomiopatie

CARDIOTOSSICITA’ DA CHEMIOTERAPICI

TIPO I: anthracycline-like agents

TIPO 2: trastuzumab like agents

NECESSITA’ DI PROGRAMMI

DI CONTROLLO A LUNGO TERMINE

DAI 5 AI 10 ANNI

Necessari anche stress test

Mastectomia e salpingo- ovariectomia

in portatrici di BRCA

MENOPAUSA PREMATURA

MALATTIE

CARDIO-

VASCOLARI

OSTEOPOROSI

DECADIMENTO

COGNITIVO

Cardiovascular Disease in Women, Cir. Res. 2016; 118:1273-1293

Figure 1

The Lancet Public Health DOI: (10.1016/S2468-2667(19)30155-0)

MENOPAUSA PRECOCE

301.438 DONNE

Depressione

DEPRESSIONE FATTORE DI RISCHIO PER M.C.V.

MA

M.C.V. FATTORE DI RISCHIO PER DEPRESSIONE

2016

MORTALITÀ TOTALE IN PAZIENTI DOPO IMA

JAMA. 1993 20;270:1819-1825

Copyright ©2006 American Heart Association

Albert, M. A. et al. Circulation 2006;114:2619-2626

Event-free survival according to education and income categories

Sopravvivenza libera da eventi CV in base a livello di educazione e salario nella donna

FATTORI PSICOSOCIALI FORTEMENTE COLLEGATI a I.M.A. nella DONNA

INTERHART (Lancet 2004) ; VIRGO (Circ Cardiovsc Qual Outcomes 2010)

FINNISH FEMALE MUNICIPIAL WORKERS (Scand. J Public Health 2017)

Stress di lavoro

Conflitti famigliari

Violenza

Lutti

Stato di salute fisico e mentale alterato

Abusi fisici e sessuali da bambine

Alcolismo

Aterosclerosi e Rischio nella DONNA

FATTORI DI RISCHIO

TRADIZIONALI

Cardiovascular Disease in Women, Cir. Res. 2016; 118:1273-1293

FATTORI DI RISCHIO

EMERGENTI

Hormonal Replacement Therapy ??Polycystic ovary syndrome

MENOPAUSA E TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA

Cardiovascular Disease in Women, Cir. Res. 2016; 118:1273-1293

Risks

Benefits

Breast Cancer

Venous Thromboembolism

Balance of Benefits and Risks with HRT –Circa 1990

Based largely on data from

observational studies

Menopausal

Symptoms

Genitourinary Health

Osteoporosis

Vaginal Atrophy

Cognitive Function

CVD

-80

-40

0

40

80

120

160

% d

iffe

rence v

s.

pla

cebo

+29% +26%+41%

+112%

-37%n.s.

WHI, JAMA 2002

Clinical Outcomes of the WHI trial (Estr.+Progestin)167.000 women with 5.2 yrs follow-up

Balance of Benefits and Risks with HRT – Circa

2002 (Post-WHI)

1Response to Women’s Health Initiative Study Results by the American College of

Obstetricians and Gynecologists, August 9, 2002

RisksBenefits

Cognitive Function (?)

Ovarian Cancer (?)

CHD

Breast Cancer

Venous Thromboembolism

Urinary Incontinence

Gall Bladder Disease

Stroke

Menopausal symptomsColon cancer

Vaginal atrophy

Osteoporosis*

Published by AAAS

M. E. Mendelsohn et al., Science 308, 1583 -1587 (2005)

Fig. 3. The timing hypothesis: differential effects of HRT on early and later stages of atherosclerotic disease

Published by AAAS

M. E. Mendelsohn et al., Science 308, 1583 -1587 (2005)

Fig. 3. The timing hypothesis: differential effects of HRT on early and later stages of atherosclerotic disease

Due trial clinici per confermare la

“timing Hypothesis”

-KEEPS: Kronos Early Prevention Study

-ELITE: Early versus Late Intervention

Trial with Estradiol

Nessun risultato

MENOPAUSA E TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA

Cardiovascular Disease in Women, Cir. Res. 2016; 118:1273-1293

Odds ratio per CHD in DONNE GIOVANI trattate con terapia ormonale (HT)

Salpeter et al, JGIM 2006Metanalisi, 23 clinical trials

Odds ratio per CHD in DONNE ANZIANE trattate con terapia ormonale (HT)

Salpeter et al, JGIM 2006Metanalisi, 23 clinical trials

MENOPAUSA E TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA

TOS a donne all’inizio della menopausa

col fine di migliorare la qualità della vita

Sempre nella menopausa precoce

…ancora ricerca….

Aterosclerosi e Rischio nella DONNA

FATTORI DI RISCHIO

TRADIZIONALI

Cardiovascular Disease in Women, Cir. Res. 2016; 118:1273-1293

FATTORI DI RISCHIO

EMERGENTI

Polycystic ovary syndromeHormonal Replacement Therapy ??

RR PER EVENTI CORONARICI FATALI IN UOMINI E DONNE CON E SENZA DIABETE

Huxley et al. BMJ 2006

DIABETE

Framingham Heart Study: 30-anni follow-up

P < 0.001

Wilson PWF, Kannel WB. In: Hyperglycemia, Diabetes and Vascular Disease.

Ruderman N, et al. eds. Oxford;1992.

eventi CV in pazienti con diabete (età 35–64 aa)

12

10

8

6

4

2

0Total

CVD

CHD Cardiac

failure

Intermittent

claudication

Stroke

Re

lati

ve

ris

k r

ati

o

Men

Women

DIABETE

Al-Delaimy WK et al., Diabetes Care 24: 2043-2048, 2001.

Mo

rtali

ty r

ate

s

(pe

r 100.0

00 p

ers

on

-years

)

Smoking and Mortality among Women

with Type 2 Diabetes

Nurses’ Health Study - 20 Years of follow-up - 121.046 women

0

500

1000

1500

2000

2500

Never Past 1-14 15-34 >35

cig/day cig/day cig/day

Nondiabetic women

Diabetic Women

DIABETE

Possible causes of high CVD in women with diabetes

Rivellese et al. NMCD 2010

Scientific statement from the American Heart Association(Circulation 2015, 132, 2424)

Sex differences in the CardiovascularConsequences of Diabetes Mellitus

Donna vs uomo con diabete:

rischio doppio cardiovasculopatia incidenza precoce di infarto con mortalità aumentato rischio di insufficienza cardiaca aumentato rischio di ictus aumentato rischio di claudicatio ridotta sopravvivenza dopo rivascolarizzazione con

aumentata mortalità post - intervento

DIABETE

TRIGLICERIDI

METANALISI : 46.000 uomini e 11.000 donne

1 mmol/l aumento di Trigliceridi

aumento rischio cardiovascolare

nell’uomo 32% ( *14%) aumento rischio CVD

nella donna 76 % (*37%) aumento del rischio CVD

* aggiustamento per HDL ed altro FR

J Cardiovasc Risk (1996): 3(2): 213-9

LIPIDI

1405 donne seguite per 14 anni

< 1.10 (50 mg/dl) → 1.74 RR

(CI 1.65-2.75) mortalità cardiovascolare

LRC Follow up Study LIPIDI

Effetto della Transizione Menopausale sui Lipidi (media±ES; n=105)

p<0.05 one-way repeated measures analyses of variance*

Pre Peri Post0

50

100

150

200

Ch

ole

ste

rol

(mg

/dl)

**

(Matthews et al. Arch Intern Med 1994)

Pre Peri Post0

25

50

75

100

125

150

LD

L C

ho

les

tero

l (m

g/d

l)

* *

Pre Peri Post0

25

50

75

100

125

Tri

gly

ceri

des (

mg

/dl)

*

Pre Peri Post0

5

10

15

20

25

HD

L2

Ch

ole

ste

rol

(mg

/dl)

* *

Aterogenicita’ delle LDL

Rischio di CAD precoceBasso Alto

• Numero di LDL nel plasma

• Densita’ e diametro delle LDL

LDL grandi, leggere LDL piccole, denseLipasi Epatica

Probabilità di Sopravvivenza libera da Eventi sulla

base di quintili di hs-CRP e LDL-C

Ridker et al, NEJM, 2002

27,000 women

Follow up 8 yrs

LIPIDI

Increasing concentrations of C-reactive protein

predict the risk of myocardial infarction

Circulation, 2001, 103:1813

LIPIDI

Figure 1. Probability of Cardiovascular Events According to Increasing Quintiles of Lipoprotein(a) Levels.

Suk Danik, J. et al. JAMA 2006;296:1363-1370

Copyright restrictions may apply.

Women’s Health Study

Lp(a)

LIPIDI

Figure 2. Lipoprotein(a) and Low-Density Lipoprotein Cholesterol Levels and Cardiovascular Disease LDL-C indicates low-density lipoprotein cholesterol; Lp(a), lipoprotein(a).

Suk Danik, J. et al. JAMA 2006;296:1363-1370

Copyright restrictions may apply.

Lp(a)Lp(a) + LDL

Women’s Health Study

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

20-34 35-4 45-54 55-64 65-74 >75

Età

Prevalenza di Ipertensione negli U.S.A.

in base a Età e GenereNHANES IV: 1999-2000

Uomini

Donne

American Heart Association-2004 Update

%

IPERTENSIONE

PREVALENZA I.M.A. NELLA DONNA IPERTESA

60.785 donne postmenopausa

7,7 anni di follow up

Hsia J, Circulation 2007

IPERTENSIONE

35%

Women with CHD undergoing angiography

123 premenopausal (mean age 43 yrs)

482 postmenopausal (mean age 62 yrs)

IPERTENSIONE, MENOPAUSA e CARDIOPATIA ISCHEMICA

IPERTENSIONE

UCIC Padova

42,0%40,3%

58,4%

70,1%

15,9%20,8%

16,4%

26,0%

46,5%

33,8%

61,5%

37,7%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

Familiarità

IperPao

Diabete

Obesità

Dislipidemia

Fumo

M

F

Fattori di Rischio maggiori per IMA-ST

p= 0.06

p<0.05

p<0.01

FUMO DI SIGARETTARR per IMA

Uomini Donne

RR RR

Mai fumato 1.0 1.0

Ex fumatore 1.6 1.4

Fumatore 2.4 3.6

1-9 sigarette 2.3 2.3

10-19 sigarette 2.2 4.1

20+ sigarette 3.8 5.9

The Finmark Study

Il fumo anticipa

la menopausa di 2 anni,

quello pregresso di 1 annoIl fumo

diminuisce

le HDL

nella donnaIl fumo aumenta

l’ossidazione

delle LDL

Il fumo aumenta

l’aggregazione

piastrinica

FUMO

e

CARDIOPATIA ISCHEMICA

EFFETTI A BREVE TERMINE:

- Spasmo coronarico

- Carbossiemoglobina

- Aumento dell’aggregabilità piastrinica

- Aritmie

EFFETTI A LUNGO TERMINE:

-Riduzione HDL

-Danno endoteliale

-Azione infiammatoria

-Altre alterazioni metaboliche: ossidazione LDL

-Anticipa la menopausa

April 7, 2020 p1198

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

< 5 MET 5 – 8 MET > 8 MET

HR

Mortalità

Esercizio Fisico - Classi

5721 donne

Età: 52.4 ± 10.8

1992-2000

Aggiustato per Età

Aggiustato per

Framingham Risk Score

ESERCIZIO FISICO E MORTALITA’ NELLA DONNA

MOVIMENTO

FISICO

ESERCIZIO e MORTALITA’ CARDIOVASCOLARE IN DONNE ANZIANE

0

0,02

0,04

0,06

0,08

0,1

0 0,8 1,6 2,4 3,2 4 4,8 5,6

FOLLOW-UP, YEARS

CUM

ULA

TIV

E M

ORTALI

TY

Rimaste Sedentarie

Divenute Sedentarie

Rimaste Attiva

Divenute Attive

Gregg et al.: JAMA 2003

9518 donne

> 65 anni

5.7 aa follow up

MOVIMENTO

FISICO

RR per Cardiopatia Ischemica

Il movimento fisico è altamente

“protettivo”

e… NON E’ MAI TROPPO TARDI !!

31,3

59,4

0 20 40 60 80 100

MALES

FEMALES

(p<0.0001)

Prevalenza (%) della Sindrome Metabolica

Studio ILSA (65-84 anni)

Maggi S, J Geront A Biol Sci Med Sci ,2006

DONNE

UOMINI

SINDROME

METABOLICA

The Metabolic Syndrome: An EmergingHealth Epidemic in Women

Steinbaum, Prog Cardiovasc Dis 2004

Maschi (9 studi) 1.57 (1.41-1.75)

Femmine (7 studi) 2.10 (1.79-2.45)

Rischio Relativo (95% CI)

0.5 1 1.5 2 2.5

Galassi A, et al. Am J Med 2006;119:812-819

Rischio Relativo di MCV associato a Sindrome Metabolica Metanalisi

SINDROME

METABOLICA

Maschi (5 studi) 2.14 (1.62-2.83)

Femmine (7 studi) 2.87 (2.40-3.43)

Rischio Relativo (95% CI)

Rischio Relativo di MCV associato a Sindrome Metabolica Metanalisi

Mottillo S, et al. J Am Coll Cardiol 2010;56:1113-1132

0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5

SINDROME

METABOLICA

Predictive HR of MetabolicSyndrome (ATP III)

SINDROME

METABOLICA

• Normal Intra Abdominal Fat

• Insulin-sensitive

• Big, buoyant LDL

• HDL2

• Low CAD risk

PRE

•

• hs-CRP

Menopausal Transition

High CAD risk

POST

• Intra Abdominal Fat

•

• Small, dense LDL

• HDL2

Insulin-Resistant

• hs-CRP

Metabolic Syndrome

STILE DI VITA:

-DIETA EQUILIBRATA

-MOVIMENTO FISICO

SINDROME DELL’OVAIO POLICISTICO

Cluster

di fattori

di rischio

Adjusted women-to-men ratios of hazard ratios for association between risk factors and incident myocardial infarction.

Elizabeth R C Millett et al. BMJ 2018;363:bmj.k4247©2018 by British Medical Journal Publishing Group

471.998 participants

10 yrs follow-up

MORTALITÀPER MALATTIE CARDIOVASCOLARI

USA 1979–2011

MORTALITÀPER MALATTIE CARDIOVASCOLARI

USA 1979–2014

MEDICINA GENERE-SPECIFICA!

MEDICINA

COMPRENDERE NEGLI UOMINI E NELLE DONNE

LE DIFFERENZE DI GENERE A LIVELLO DI TUTTI

I FENOMENI BIOCHIMICI, GENETICI,

FISIOPATOLOGICI, CLINICI, TERAPEUTICI……

RISCRIVEREMO LA MEDICINA !!!

SE

Come già stiamo facendo …………….

E VOI FUTURI MEDICI AVETE QUESTA GRANDE RESPONSABILITA’!!!

GRAZIE PER L’ATTENZIONE !!giovannella.baggio@aopd.veneto.it

http://www.centrostudinazionalesalutemedicinadigenere.it/

Figure 1

The Lancet Public Health DOI: (10.1016/S2468-2667(19)30155-0)

Figure 2

The Lancet Public Health DOI: (10.1016/S2468-2667(19)30155-0)

Copyright © 2019 World Health Organization Terms and Conditions

Figure 3

The Lancet Public Health DOI: (10.1016/S2468-2667(19)30155-0)

Copyright © 2019 World Health Organization Terms and Conditions