Velocità di realizzazione diverse, ma finalità condiviseP rima tappa 31 dicembre 2009, quando arriverà «latotale sostituzione del certificato di malattia carta-ceo con quello digitale». L’annuncio sull’avvio

ufficiale dell’era della Sanità digitale lo ha dato proprio lascorsa settimana il ministro dell’Innovazione, Renato Bru-netta, secondo il quale alla fine del prossimo anno anchele ricette saranno in formato digitale e tutti i controlli sifaranno on line, certificati compresi. Poi, seconda tappa:giugno 2010, quando nei progetti tutti i medici di medici-na generale e i pediatri di libera scelta saranno in rete.

L’ultima rivoluzione annunciata da Brunetta riguarda la«graduale introduzione del fascicolo sanitario elettronico,caratterizzato da uno standard condiviso tra il 2009 e il2010». Il risparmio immediato (al 2011) previsto è di circal’8% della spesa; quello a lungo termine (2025) circa il 15%.E partendo da lontano (2005), proprio in questa ottica,l’Unità di Sanità elettronica dell’Istituto tecnologie biomedi-che del Cnr ha messo a punto un progetto sul fascicolosanitario, appena concluso e presentato in queste pagine.

Il fascicolo sanitario cerca un proprio ruolo tra lediverse soluzioni per la gestione in rete della documenta-zione clinica, oggi disponibili accanto alla cartella clinicadel singolo operatore o del reparto ospedaliero.

In Italia il fascicolo è inteso come una raccolta dei docu-menti clinici (rilevanti), con accesso sicuro da parte deiprofessionisti autorizzati. Può essere prevista la raccolta an-che dei documenti sugli aspetti sociali. Di solito l’interessatopuò accedere solo in lettura sia ai documenti che alla traccia

(log) degli accessi.Una versione“estesa” del fascicolo(Libretto sanitario)prevede che l’interes-sato e i suoi coadiuto-ri possano inviarecommenti, questiona-ri, appunti (non neces-

sariamente firmati elettronicamente).Altri approcci invece che gestire documenti, prevedono

l’accesso remoto dai diversi presìdi della stessa organizzazio-ne, per gestire in modo nativo i dati clinici dettagliati. Gliesempi possono essere i sistemi informativi clinici e organizza-tivi integrati di Kaiser Permanente negli Usa o di Maccabi inIsraele, che gestisce in modo uniforme cure primarie e degen-ze ospedaliere. Gli operatori introducono i propri dati diretta-mente nella cartella clinica condivisa, con un atto professiona-le e la responsabilità delle informazioni immesse.

In alternativa, i dati clinici rilevanti possono essereestratti “automaticamente” dai documenti contenuti nel fa-scicolo e poi organizzati in database clinico, senza unesplicito intervento clinico-professionale (e la relativa as-sunzione di responsabilità). Infatti occorre che i dati sianostrutturati e codificati in modo coerente, per esempio apartire da documenti operativi standardizzati (prescrizioni,prenotazioni, referti). È difficile individuare un responsabi-le per il risultato di questo tipo di elaborazione, a meno dinon prevedere un mandato esplicito a un care manager, chene curi validazione e manutenzione. Ma molti documenticlinici risultano disomogenei: spesso non ci sono direttivesui dati da catturare e su come rappresentare in modocoerente nome del dato e valori (unità di misura, codifi-che). L’approccio potrebbe essere circoscritto a dati essen-ziali prelevati da documenti generati ad hoc (basati supercorsi assistenziali autorevoli) su patologie rilevanti.

La salute scritta in un «file»

Con l’e-health non si fanno diagnosi

FASCICOLO SANITARIO/ Vademecum Cnr per avviare il dibattito sulla gestione dei dati

GLI SCOPI

Il primo approcciosu dati essenziali

● Cartella clinica locale, come diario e considerazioni diun operatore o di un team (es. cartella di reparto, notedi operatori sociali)

● Documenti operativi (es. prescrizioni, referti, resocontidi operazione chirurgica, rapporti sulla vaccinazione,certificati, lettere di dimissione)

● Notifiche di assunzione di responsabilità sul paziente(mandati di assistenza), notifiche di contatti, notifichesull’evoluzione delle problematiche di salute

● Questionari, appunti e commenti dell’interessato e deisuoi coadiutori informali

● Dati provenienti dalla strumentazione domiciliare

Le chiavi di lettura per il “patient file”● Come gestisce l’informazione individuale (es. database con dati elementari

vs gestione di documenti)● Quali tipi di informazione gestisce: referti, prescrizioni, profili per patologia,

patient summary, notifiche di presa in carico o di eventi (socio-) sanitari,dettagli strutturati dell’anamnesi e dell’esame obiettivo, piani di cura ecc.

● Quali attori possono alimentare il sistema (medici, altri professionisti sanita-ri, professionisti sociali, interessato e attori informali)

● Come gestisce il patrimonio delle informazioni-non-personali (informazionisui servizi sanitari, istruzioni, conoscenze cliniche ecc.)

● Offerta di servizi a valore aggiunto (es. prenotazioni, pagine gialle ecc.)● Il livello eventuale di integrazione tra informazioni individuali, conoscenze e

servizi

Irecenti progressi tecnologici per-mettono di fornire a operatori sani-

tari e cittadini una raccolta della do-cumentazione clinica accessibile in re-te in modo sicuro: il fascicolo sanita-rio personale.

Siamo abituati alla cartella clinicacartacea e al faldone in cui il pazienteconserva i documenti cartacei.

Le potenzialità del fascicolo sonoenormi, specialmente se accompa-gnato da una adeguata presenza inInternet di aziende sanitarie e Regio-ni (Cup, pratiche facili, portali infor-mativi), nel contesto più ampio della“salute in rete”.

In ogni ambito il fascicolo può esse-re realizzato con caratteristiche e ve-locità diverse, a seconda del contestoculturale, organizzativo e tecnologi-co in cui si innesta. Inoltre al cittadi-no può essere in teoria offerto uninsieme di soluzioni per permettergli

una visione più o meno coerente eintegrata sia sui dati del proprio fasci-colo che sulle informazioni locali euniversali disponibili in rete (librettosanitario del cittadino, Phr - Personalhealth record).

La maggior parte delle Regionistanno realizzando le infrastrutturenecessarie. Il tema è innovativo, e su-scita domande di difficile risposta sul-l’influenza di questi servizi sull’evolu-zione complessiva del sistema salute.

È opportuno un dibattito tra ope-ratori della salute e cittadini, a parti-re dal patrimonio di esperienze e rea-lizzazioni già disponibili per raggiun-gere una visione coerente e condivisasui possibili obiettivi futuri del fascico-lo, favorendo decisioni più consapevo-li da parte delle istituzioni e una ac-cettazione altrettanto consapevoleda parte degli utenti.

Il materiale di questa analisi è pro-

posto all’attenzione dei lettori, di-staccandoci per un momento dallesituazioni contingenti nelle varie re-altà, per raccogliere commenti e va-lutazioni necessari a tale visione co-mune.

Gli interessati possono accedere alforum di discussione attivato all’indi-rizzo www.saluteinrete.com.

l risultati di questa consultazionesaranno sottoposti agli opportuni or-ganismi istituzionali per ulteriori ini-ziative in merito.

Pagine a cura diAngelo Rossi Mori

Simona D’AuriaNicola Fantini

Antonio GarzoSilvia Sementilli

Fabio TufilliUnità di Sanità elettronica

Istituto tecnologie biomediche - Cnr

L’ infrastruttura di base del fascico-lo è un mezzo, non un fine; si

limita raccogliere e restituire i documen-ti, ma di norma non ne interpreta ilcontenuto. Essa si pone all’interno diun vasto panorama di soluzioni per lasalute in rete, accanto a diversi altriservizi per il professionista e per il citta-dino, per esempio:● solleciti e preavvisi di scadenze pre-disposte (agenda);● segnalazione di anormalità riscontratee di allarmi, in base ai dati clinici struttu-rati e a regole e conoscenze generali;● pagine gialle sui servizi socio-sanita-ri offerti dalle Asl o dalla regione, aistruzioni per l’uso dei servizi e sullepratiche da fare;

● istruzioni sul comportamento (es.per il miglioramento degli stili di vita) esulle attività sanitarie da compiere daparte dell’interessato e dei suoi coadiu-tori;● accesso a conoscenze autorevoli sul-le malattie, sui rischi, sulla prevenzione;● gestione di apparecchiature domici-liari, in grado di dialogare in rete secon-do standard “plug-and-play”;● accesso a contact centre e servizi ditelemedicina (teleconsulto), con o sen-za consultazione del fascicolo da partedei consulenti o operatori.

Si può anche pensare in futuro a una

navigazione nel fascicolo adattata allecaratteristiche dell’interessato o al con-testo d’uso, per guidare nella ricerca deidocumenti rilevanti.

Infine sono appena apparsi altri stru-menti, che mettono in contatto tra lorogli utenti della rete (social networking):il cittadino costruisce insieme ad altricittadini una nuova tipologia di stru-menti, scambiando reciprocamente leloro esperienze verso il sistema. Le so-luzioni descritte in precedenza eranotutte relative a servizi molto “control-lati”, che riguardano l’interessato e i“suoi” professionisti, più risorse infor-

mative (istruzioni e conoscenze) predi-sposte. Sta invece sorgendo un fenome-no di massa, spontaneo, non controllatoa priori (tutt’al più calmierato). Si puòapplicare a molti tipi di risorse informa-tive, a esempio:● condivisione di esperienze di malat-tia, approfondimenti sulla natura dellapatologia e sulla sua evoluzione;● assistenza reciproca sulle pratiche ele procedure da seguire;● valutazione delle singole strutture edegli operatori (esperienze positive enegative di assistenza, servizi alberghie-ri e logistici, decoro, attenzione al clien-

te ecc.), con eventuale dialogo con lestrutture sanitarie (Urp “esteso”);● valutazione delle procedure e appa-recchiature (efficacia percepita, effetticollaterali, sensazioni, confronti, costi,strutture consigliate ...);● incontro domanda-offerta di persona-le più o meno specializzato (infermieri,badanti) con pratica su specifiche pro-blematiche di salute;● coordinamento sui diritti e sulle azio-ni comuni per il miglioramento dei ser-vizi.

Questo tipo di strumenti completa ilfascicolo/libretto e rappresenta un ele-mento caratterizzante del “Personal he-alth record” più evoluto, al servizio delcittadino.

Lo scenario per la gestione dell’informazione, della comunicazione e delle conoscenze

Criteri uniformi per verificare referti, prescrizioni e profili di patologia

La documentazione personale

14 18-24 novembre 2008SPECIALE

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Asl e Regioni, a ognuno il suo

O gni giurisdizione (Regione,Area vasta, azienda sanita-ria ecc.) definisce le proprie

politiche di impianto e gestione del-l’infrastruttura del fascicolo nel pro-prio territorio di competenza, in ar-monia con l’insieme delle attivitàsvolte negli ambiti a lei sovraordina-ti (a esempio, nazionale ed europeo)e subordinati (a esempio, locale), at-traverso azioni che si articolano su-gli aspetti normativi, culturali (sensi-bilizzazione e formazione), clinici,economici, organizzativi e tecnologi-ci. La realizzazione del fascicolo pre-vede anche attività di sensibilizzazio-ne e di educazione dei cittadini al-l’uso del fascicolo, rivolta sia versotutti i cittadini indistintamente, siaverso gli individui per i quali si pos-sono attendere i benefici maggiori(come malati cronici, neonati, anzia-ni), nonché verso i loro coadiutoriinformali (parenti, vicini, badanti, vo-lontari).

Il fascicolo non è assimilabile allacartella clinica abituale, ma è unostrumento innovativo e a sé stante,che ha bisogno di linee guida e rego-lamentazione specifici sugli aspettiorganizzativi, legislativi, economici eimplementativi, riguardo a esempiole responsabilità di gestione, i dirittidi accesso, i criteri per alimentarlo ele specifiche politiche di sicurezza.

Per garantire livelli adeguati diinteroperabilità in ambito nazionale,è opportuno che le Regioni concordi-no tra loro e con le istituzioni nazio-nali l’adozione di una regolamenta-zione di base del fascicolo e di stan-dard internazionali, opportunamentecalati nella realtà italiana. Ogni Re-gione ha comunque una propria sfe-ra di autonomia rispetto alla regola-mentazione del fascicolo, entro i li-miti prefissati consensualmente trale Regioni medesime e con le istitu-zioni nazionali (ed eventualmente in

futuro concordati a livello europeo).Finché non verrà raggiunto un ac-

cordo a livello complessivo interre-gionale, ogni giurisdizione (Regioneo insieme di aziende sanitarie) puòdecidere di adottare proprie regole eguide all’implementazione deglistandard internazionali, con opportu-ni accordi con le relative organizza-zioni, per l’utilizzo di materiali co-perti da copyright.

Il fascicolo permette alle personeautorizzate di visualizzare una repli-ca fedele delle informazioni sanitarie

e sociali rilevanti generate e stretta-mente collegate alla propria attività,in ogni momento e in ogni luogodove possano essere necessarie, indi-pendentemente da quale struttura eper quale scopo siano state generate.

La documentazione originale, nel-la sua completezza, viene comunqueconservata dall’organizzazione incui è stata generata, secondo la nor-mativa vigente; la presenza del fasci-colo non solleva tali organizzazionidagli obblighi legali sulla conserva-zione dei documenti originali.

I l fascicolo può essere implementato con soluzioni appli-cative diverse, purché rispondenti alle indicazioni tecni-

che specificate a livello regionale e nazionale e compatibi-li con i piani di sviluppo della “Salute in rete”. Il fascicolo siintegra con forme di condivisione di dati clinici più specia-lizzate o rivolte a gruppi mirati, quali i registri di malattia(soprattutto per malattie croniche) e i libretti sanitaripersonali (per esempio il libretto pediatrico).

Le soluzioni tecnologiche, gli standard e i profili utilizza-ti devono poter evolvere secondo le necessità future delsistema, mantenendo per quanto possibile la compatibili-tà e l’integrità dei dati rispetto alle soluzioni precedenti.

Stato e Regioni promuovono una armonizzazione del-l’info-struttura, cioè delle terminologie cliniche e dellerelative codifiche tra i diversi campi di applicazione, siariguardo alle proprietà dei dati clinici (cioè delle variabiliutilizzate nei documenti, a esempio, nomenclatura Loincper i risultati di laboratorio), sia riguardo alle espressioniammesse nei singoli campi strutturati (a esempio, i sotto-insiemi di specifici valori estratti da una nomenclaturaclinica di riferimento come Snomed). Promuovono inol-tre, in accordo con le Società scientifiche, la definizionedei dataset clinici e degli indicatori utili a gestire e valuta-re i principali percorsi diagnostici, terapeutici e assisten-ziali.

I l fascicolo contiene dati sensibili relativi alla salute. Alcune diqueste informazioni (si pensi ai dati relativi a condizioni come

l’Aids) necessitano di maggiore protezione rispetto alle altre,soprattutto per quanto attiene alla loro riservatezza. La definizio-ne di una scala di confidenzialità delle informazioni del fascicoloè stabilita in modo uniforme sul territorio nazionale. A esempio,le informazioni possono essere catalogate in categorie a cuipossono corrispondere diversi livelli di accesso di default:● informazioni di base (a esempio, anagrafiche e amministrative,esenzioni) e di emergenza (a esempio, allergie);● informazioni sanitarie ordinarie (a esempio, sui ricoveri esulla storia clinica); possono essere semplici notifiche sul verifi-carsi di un evento, oppure documenti che descrivono l’eventostesso e le osservazioni sul paziente;● informazioni particolarmente sensibili, su particolari aspetti (aesempio, mentali, sessuali, tossicodipendenze, interruzioni digravidanza). Queste informazioni devono essere “racchiuse” dalpunto di vista logico in un’area riservata del fascicolo (“sealedenvelope”), sottoposta a particolari procedure.

L’accesso all’area riservata può avvenire solo con esplicitoconsenso di volta in volta dell’interessato o in casi eccezionali,opportunamente regolamentati con modalità ancora più severedei casi di emergenza già citati. Il sistema gestisce la traccia degliaccessi all’area riservata del fascicolo secondo una regolamenta-zione specifica, definita a livello nazionale.

FASCICOLO SANITARIO/ Un percorso condiviso per la definizione di standard nazionali

I l fascicolo raccoglie e conserva in mo-do sicuro documenti selezionati, rela-

tivi agli aspetti sanitari e sociali genera-ti durante tutto l’arco della vita di unindividuo, in corrispondenza dei contat-ti con qualsiasi struttura sanitaria e so-ciale (cure primarie, secondarie e ter-ziarie; strutture pubbliche e private).

L’interessato può accedere al fascico-lo e produrre annotazioni o propri do-cumenti, resi opportunamente ricono-scibili come tali, ma non può alterare ilcontenuto della documentazione pro-dotta e firmata dagli operatori sanitarie sociali.

Il fascicolo ha lo scopo primario dicontribuire a gestire i processi di conti-nuità di cura e di favorire la qualitàdell’assistenza per prevenzione, diagno-si, cura e riabilitazione, in ambito socia-le e sanitario.

L’obiettivo principale è il beneficiodell’interessato, anche se il fascicolo èsoprattutto uno strumento di lavoro auso dei professionisti sanitari.

Il fascicolo si inserisce nelle normalimodalità informatizzate di trattamen-to delle informazioni sociali e sanitarie,e costituisce lo strumento ottimale perl’indicizzazione e la ricerca delle stesse,quando sono coinvolte diverse struttu-re sanitarie.

La realizzazione piena del fascicolo avvie-ne per fasi annuali successive; ogni giuri-

sdizione rende esplicito il proprio program-ma pluriennale per la realizzazione del fasci-colo e lo aggiorna periodicamente. Taleprogramma è parte integrante di piani piùgenerali per lo sviluppo della “Salute inrete”. Ogni giurisdizione confronta e armo-nizza il proprio Programma pluriennalecon i piani delle giurisdizioni superordinatee subordinate. Ogni giurisdizione definisceuna propria tattica per l’avvio graduale deifascicoli, considerando uno o più criteri:● i sottoinsiemi di popolazione da soddisfa-re con priorità, o per fasce di età (a esem-pio neonati, anziani) o per problematica disalute (es. malattie croniche);● le tipologie di contatti ritenute priorita-rie (a esempio, visite al medico di medicinagenerale);

● le tipologie di documenti più adatte adalimentare inizialmente il fascicolo, come leprescrizioni, i referti, nonché un inquadra-mento sintetico dell’interessato, prodottodal Mmg/Pls (un tipo di “Patient sum-mary”).

Lo sviluppo e l’armonizzazione delle in-frastrutture a livello regionale e nazionalesono coordinati da opportune strutture disupporto, che coinvolgono anche i rappre-sentanti di tutti gli attori interessati, sotto ilcontrollo delle rispettive autorità nazionalie regionali.

Un organo tecnico di livello interregio-nale definisce, con il supporto delle istitu-zioni nazionali, le specifiche dettagliate difunzionamento del fascicolo e cura tra l’al-tro la validazione e l’aggiornamento deiconcetti sottostanti, nonché le guide all’im-plementazione per gli standard internazio-

nali adottati e la definizione di terminologiecliniche, codifiche e dataset (info-struttura)necessari per assicurare l’interoperabilitàsemantica. Tale organo garantisce che lesoluzioni locali del fascicolo siano compati-bili con le specifiche nazionali e siano coe-renti con le necessità di evoluzione tecno-logica.

La realizzazione del fascicolo è accompa-gnata da un adeguato programma di ricer-ca e sperimentazione. Inoltre ogni pianoper la realizzazione del fascicolo prevedeuna attività permanente di valutazione degliinterventi effettuati, dei costi e dei beneficiraggiunti, sia diretti che indiretti, nonchédell’impatto sui modelli organizzativi. I rela-tivi rapporti dovrebbero essere redatti se-condo modalità uniformi, in modo da facili-tare lo scambio di esperienze tra le regionie a livello internazionale.

L’ infrastruttura del fascicolo rispetta le normative vigentisulla protezione dei dati personali (direttive comunitarie,

leggi nazionali, regolamenti attuativi e documenti dei garanti). Lascorsa settimana proprio il Garante per la privacy ha sollecitatoad «accelerare la discussione per cercare di individuare standardcomuni anche per consentire l’inter-operabilità, perché è inutilespendere tante risorse per l’informatizzazione se poi non c’èdialogo tra strutture». Un’accelerazione necessaria anche a evita-re di procedere «a macchia di leopardo » come oggi. Nell’attesadi un provvedimento specifico, in via di emanazione, vengonoqui riportati alcuni punti salienti.

Prima dell’apertura del fascicolo, è necessario che l’interessa-to sia informato sui trattamenti effettuabili ed esprima un con-senso valido. Il rifiuto al consenso non influisce sulle prestazioni.

L’interessato ha il controllo su chi può avere accesso alproprio fascicolo e a quali gruppi di informazioni può accedere,e può modificare le sue scelte in qualsiasi momento, senzapregiudizio per il godimento delle prestazioni. Un’apposita rego-lamentazione prevede le modalità in cui può essere autorizzatoun accesso al fascicolo, in casi di emergenza (a esempio senzaconsenso esplicito). Gli accessi d’emergenza al fascicolo sonosottoposti a uno stretto controllo, secondo procedure predi-sposte, che possono prevedere a esempio richieste preventivedi autorizzazione oppure notifiche contestuali all’accesso, consms, e-mail o fax a indirizzi predisposti.

La gestione dei documenti prima dell’invio al fascicolo, e iltrattamento ulteriore delle informazioni dopo una consultazio-ne del fascicolo, non costituiscono un trattamento del fascicoloe ricadono sotto la piena responsabilità dei rispettivi utenti.

L’interessato non può modificare i documenti firmati daglioperatori, ma può fornire annotazioni a questi, oppure genera-re nuovi documenti, opportunamente segnalati come propri.

Un operatore sanitario, se autorizzato ad accedere al fascico-lo, può accedere solo alle informazioni a cui è stato abilitato.

Il sistema garantisce la trasparenza, tenendo una traccia (“filedi log”) di tutti gli accessi da chiunque effettuati, che riporta: chiha avuto accesso al fascicolo, quale ruolo riveste rispetto all’inte-ressato, quali informazioni ha visto (e, se permesso, ha copiato),quali operazioni ha effettuato e in quale contesto clinico eorganizzativo. L’interessato deve poter accedere in ogni momen-to alla traccia degli accessi effettuati.

I documenti sanitari (o le singole informazioni) contenuti nelfascicolo possono essere memorizzati (importati in formatoelettronico, “downloaded”) in un sistema informativo locale diuna struttura sanitaria o di un Mmg/Pls, solo con un ulterioreconsenso esplicito dell’interessato. Le copie di documenti, unavolta importate dal fascicolo seguono le regole valide per ilsistema informativo in cui sono state importate, relativamentealla riservatezza, integrità e disponibilità.

● Il fascicolo è un contenitore sicuro di documentisugli aspetti sanitari e sociali che riguardano tuttala vita di un individuo

● Il fascicolo contribuisce a gestire i processi di conti-nuità di cura e favorisce la qualità dell’assistenza, abeneficio diretto dell’interessato

● La realizzazione del fascicolo richiede linee guida eun’apposita regolamentazione in ambito nazionale.L’autonomia regionale sul fascicolo si sviluppa nel-l’ambito di accordi interregionali

● La documentazione raccolta nel fascicolo non so-stituisce la documentazione originale, conservataanche per motivi legali presso l’organizzazioneche l’ha generata

● In ogni giurisdizione le fasi di implementazione delfascicolo avvengono secondo un programma plu-riennale esplicito, che comprende anche aspetti diformazione, ricerca e promozione

● L’avvio del fascicolo può essere graduale, a partire

da sottoinsiemi mirati di popolazione, da alcunetipologie di contatti o di documenti

● L’utilizzo ottimale del fascicolo richiede l’adozionedi standard internazionali e la predisposizione diuna “infostruttura” sui contenuti da memorizzaree scambiare, in particolare riguardo ai principalipercorsi assistenziali

● Il fascicolo rispetta le normative vigenti sulla protezio-ne dei dati personali. L’interessato può rifiutarne ilconsenso all’attivazione e controllare chi può avereaccesso e a quali gruppi di informazioni può accedere,senza pregiudizio per il godimento delle prestazioni

● Il sistema tiene traccia dettagliata di tutti gli acces-si effettuati a un fascicolo, e l’interessato può con-sultare tale traccia in ogni momento

● All’interno del fascicolo è prevista un’Area riserva-ta, con accesso circoscritto a particolari situazionidettagliatamente regolamentate, in cui vengonocustodite le informazioni particolarmente sensibili

Le scelte locali devono coordinarsi con le altre attività istituzionali

Le finalità

Una roadmap verso la realizzazione

Integrazione clinico-tecnologica

Privacy: aspetti di base

Un’area speciale per i dati sensibili

Proposta di decalogo sui concetti generali

16 18-24 novembre 2008SPECIALE

FASCICOLO SANITARIO/ La documentazione parte al momento dell’iscrizione al Ssn

I l possesso di un fascicolo è un diritto per ogniindividuo che abbia accesso alle prestazioni:cittadini italiani, stranieri temporaneamente pre-

senti, tutti coloro che accedono anche in modo occa-sionale ai Servizi sanitari.

Ogni individuo possiede un solo fascicolo istitu-zionale. Dal punto di vista fisico, il fascicolo ègestito tramite una “Infrastruttura di base”, cioè unsistema federato costituito da una rete di componentiorganizzate principalmente in ambito regionale, se-condo principi uniformi a livello nazionale. La realiz-zazione dell’Infrastruttura di base è a carico di Regio-ni, Asl, aziende ospedaliere o loro aggregazioni conil supporto dello Stato, in termini di co-finanziamen-to e di infrastrutture.

Ogni Asl offre gratuitamente il servizio di gestio-ne del fascicolo nel suo complesso ai propri assistiti.Dal punto di vista tecnologico, alcune infrastrutturepossono essere gestite da un insieme di aziende o inambito regionale; comunque la responsabilità direttadel servizio verso ogni individuo rimane dell’Asl diresidenza.

L’attivazione del fascicolo è a cura dell’Asl diresidenza o per i non residenti in Italia, dell’Asl incui avviene la prima prestazione sanitaria. Il fascico-lo è accessibile agli attori autorizzati, da qualsiasiluogo e in qualsiasi momento. L’indice di tutti idocumenti contenuti nel fascicolo è disponibile 24ore su 24, sette giorni su sette.

Gli operatori professionali hanno il diritto e ildovere di utilizzare il fascicolo nei processi di assi-stenza, secondo le autorizzazioni concesse.

Il sistema prevede l’accesso dell’interessato alfascicolo, per consultarlo e - se previsto dalle regoleregionali o locali - per riempire questionari sullo

stato di salute, inviare dati, o inserire commenti einformazioni (riconoscibili come tali). L’accesso av-viene tramite qualsiasi strumento disponibile (perso-nal computer, internet point ecc.), inclusi punti pub-blici di accesso al fascicolo nelle Asl. Un’Asl puòpredisporre un servizio per copiare, a richiesta del-l’interessato, tutto o parte del fascicolo su un suppor-to portatile, da consegnare all’interessato.

L’interessato può delegare (e revocare) altre per-sone di fiducia (parenti, badanti, volontari ...) adaccedere per proprio conto al suo fascicolo e allatraccia degli accessi effettuati. La delega può esserevincolata a un periodo temporale o a specifichefunzioni. Il delegato utilizza il proprio nome e pro-

prie modalità d’accesso, diverse dal titolare.Attivazione e alimentazione del fascicolo. Esau-

rita una fase di avvio, l’attivazione di un nuovofascicolo è formalizzata al momento dell’iscrizioneall’Asl (per nascita, trasferimento, straniero che acce-de ai servizi ecc.).

La documentazione sanitaria e sociale, prodottasecondo procedure omologate, è caricata in modosistematico nel fascicolo e non sostituisce l’uso cor-rente delle applicazioni e della documentazione ori-ginale gestita nei sistemi informativi locali. In casovenissero generati accidentalmente più fascicoli, de-ve essere possibile ricondurli tutti a un unico fascico-lo (con traccia dell’operazione), secondo procedure

sicure predefinite.Il sistema permette la disattivazione dell’accesso

al fascicolo, su richiesta dell’interessato. Le informa-zioni presenti in un fascicolo disattivato non sonocancellate fisicamente, ma rese inaccessibili perchéper motivi legali deve essere possibile ricostruire ilcontenuto di un fascicolo nel corso di un accessopassato. Un fascicolo per cui è stato disattivatol’accesso a tutti gli utenti continua a ricevere econservare informazioni, senza condividerle e puòessere consultato in casi d’emergenza, regolamentatisecondo procedure che comportano, tra l’altro, unatempestiva notifica a indirizzi predefiniti dall’interes-sato.

I dati provenienti dalla strumentazione (anchedomiciliare) sono inviati ai sistemi informativi localie arrivano poi al fascicolo sotto forma di documentiopportunamente elaborati.

L’interessato può rivolgersi agli «sportelli per lagestione del fascicolo», portando o inviando la pro-pria documentazione in formato cartaceo o elettroni-co perché venga caricata nel fascicolo. Gli operatoriche non sono ancora coinvolti direttamente nellarete tra le infrastrutture locali del fascicolo possonocomunque inviare la documentazione in modoestemporaneo, secondo procedure da stabilire. Sel’utente utilizza i servizi aggiuntivi per inserire i datidirettamente nel fascicolo, senza passare attraversosistemi informativi locali, l’infrastruttura deve garan-tire la conservazione della documentazione ai finilegali.

Il sistema ammette anche la naturale presenza diinformazione contraddittoria, in corrispondenza didiversi autori, oppure prodotta in momenti diversi inseguito alla disponibilità di ulteriori informazioni.

Tutta la vita del «patient file»

● Il possesso del fascicolo è un diritto di tuttigli individui

● Per ogni individuo esiste un solo fascicolo

● Il servizio di gestione del fascicolo è offertogratuitamente dalla Azienda sanitaria localedi residenza, anche se può essere realizzatotecnicamente in collaborazione con altreaziende

● Gli operatori professionali hanno il diritto eil dovere di utilizzare il fascicolo nell’ambitodei processi di assistenza

● L’interessato può consultare il proprio fasci-colo, copiarlo su un supporto portatile insuo possesso, e inserire propri contributi (da-ti sulla propria salute, questionari, annota-zioni), riconoscibili come tali

● L’interessato può delegare persone di suafiducia a operare sul fascicolo, con eventuali

vincoli di tempo o di funzioni

● Il fascicolo viene alimentato tramite i siste-mi informativi locali, che conservano la do-cumentazione originale secondo la vigentenormativa

● Il fascicolo tollera la naturale presenza diinformazioni cliniche contraddittorie, in cor-rispondenza di diversi autori e tra i servizidi base non è previsto un riconoscimento“automatico” di relazioni o anomalie neidati

● L’interessato può rivolgersi ad appositi spor-telli delle Aziende sanitarie per far caricarenel fascicolo la documentazione clinica car-tacea o elettronica in suo possesso

● L’interessato può chiedere di disattivare ilproprio fascicolo, senza cancellarne il conte-nuto, e renderlo inaccessibile

Proposta di decalogo sulla gestione

Il dossier individuale ideale è unico, gratuito e fornito dall’Asl di residenza

18-24 novembre 2008 17SPECIALE

Un «documento» tira l’altro

L’ Infrastruttura di base ha co-me compito la gestione didocumenti relativi alla salute

delle persone, chiamati “documenti sa-nitari”. Un documento sanitario contie-ne informazioni, strutturate o meno,che possono riguardare un singolo even-to sanitario o sociale (a esempio, contat-to, prescrizioni, prestazione, terapia, re-ferto, misura di un parametro biologicoecc.) o un profilo sanitario dell’interes-sato.

Ogni documento sanitario è indivi-duato in modo univoco tramite un iden-tificatore generato in modo uniforme alivello nazionale. Ogni documento sani-tario può contenere rimandi ad altri do-cumenti, individuati tramite il loro iden-tificatore univoco.

Il fascicolo viene alimentato di routi-ne tramite i sistemi informativi clinici oi repository gestionali delle aziende sa-nitarie, se presenti. La produzione diogni nuovo documento sanitario avvie-ne sotto la supervisione di un autoreche se ne assume la responsabilità (e dinorma appone una firma elettronica).

I documenti sanitari sono in genererepliche di documenti o messaggi gesti-ti per propri scopi dal sistema informati-vo locale, indipendentemente dalla pre-

senza del fascicolo.In caso di modifiche al documento

sanitario originale, il sistema informati-vo responsabile segnala l’evento all’In-frastruttura di base, fornendo la nuovaversione del documento sanitario e del-la scheda descrittiva.

Nella fase di avvio, il fascicolo puòcontenere documenti sanitari generatisecondo formati di ampia diffusione(.pdf, .tiff, .png, .gif, .jpeg, .doc ecc.).Tuttavia lo scopo è di poter gradual-

mente indirizzare ed eventualmente ela-borare le singole sezioni all’interno deidocumenti e i singoli dati elementari.

Il contenuto clinico di ogni docu-mento sanitario può essere strutturatointernamente secondo uno schema stan-dard, oppure può essere in testo libero osecondo formati non standard (e quindinon sarà utilizzabile per elaborazionisistematiche).

L’infrastruttura utilizza preferibil-mente documenti sanitari strutturati se-

condo gli standard internazionali pro-dotti da apposite organizzazioni (aesempio, Dicom, Hl7, Cen, Iso, Scp,OpenEcg ecc.), con eventuali guide al-l’implementazione italiane.

Lo standard candidato per una rap-presentazione strutturata di un docu-mento Sanitario è Ansi-Hl7-Cda (relea-se 2), che prevede un corpo (Body) perla rappresentazione del contenuto deidocumenti sanitari e una intestazione(Header) per la rappresentazione struttu-

rata delle caratteristiche utili alla costru-zione della relativa scheda descrittiva.

Qualsiasi documento elettronico (do-cumento in linguaggio naturale, docu-mento scannerizzato, tracciato Ecg ana-logico ecc.) può essere inglobato in undocumento rappresentato secondo lostandard Ansi-Hl7-Cda, e quindi puòessere dotato di una intestazione stan-dard. È prevista la definizione di unacollezione di schemi predefiniti per iprincipali tipi di documento sanitario.Nel caso in cui il corpo di un documen-to Ansi-Hl7-Cda sia strutturato, sarà ne-cessario rispettare lo schema predefini-to per il tipo di documento rappresenta-to (lettera di dimissione, estratto dallacartella clinica Mmg/Pls, referti di labo-ratorio ecc.).

Un particolare schema predefinito,derivato dalla guida all’implementazio-ne “Continuity of care document”(Ccd) per lo standard Hl7 Cda Release2, definisce le sezioni di un documentosanitario generico e per ogni sezionedefinisce la struttura dati dettagliata alivello del singolo dato elementare (aesempio, singolo risultato di laborato-rio, singola prescrizione di un farmaco,singola annotazione di allergia o reazio-ne, singola prestazione effettuata).

Un possibile oggetto privilegiato del fascicolo è costitui-to da una “copertina” (home page), che permette di

orientare l’utente nella consultazione, con puntatori aidocumenti contenuti nel fascicolo. La copertina riporta idati principali (dati anagrafici, problemi attivi, allergie eintolleranze, prescrizioni in corso, risultati significativi ditest diagnostici...) estratti dai documenti.

Inoltre potranno in futuro essere previste una o più“guide mirate” per aiutare l’utente a navigare nel fascicolosecondo un criterio predeterminato (a esempio, un pro-blema, una tematica di salute, un episodio, un team multi-disciplinare...). Ogni utente (soprattutto un “care mana-ger” o un “case manager”) dovrebbe poter disporre diun servizio aggiuntivo per organizzare la documentazionepresente nel fascicolo secondo una propria guida mirata,memorizzata nel fascicolo e consultabile da terzi.

Una forma semplice di guida mirata è l’etichettatura diun documento con rimandi a una o più tematiche disalute, prodotti dall’autore del documento stesso. In talemodo, data una tematica di salute, si possono estrarre idocumenti che la riguardano. Le tematiche di salute po-trebbero essere codificate secondo uno schema di codifi-ca uniforme a livello nazionale, per esempio derivato dalsottoinsieme di Snomed sulle tematiche di salute adotta-to dalla Fda negli Usa. Occorre sviluppare servizi aggiunti-vi per una gestione accurata dei rimandi tra le tematichedi salute, sia perché i diversi operatori usano proprieetichette nel loro contesto nell’ambito di un percorsocondiviso, sia perché una tematica di salute può evolvere:

a esempio, per l’acquisizione di nuove informazioni sulpaziente, per l’evolversi del processo morboso, o perl’unificazione di due tematiche, o per l’opportunità diconsiderare separatamente una complicazione.

Con opportuni accorgimenti, alcuni servizi aggiuntivi digestione del fascicolo potranno creare diversi tipi di liste,come a esempio liste dei farmaci prescritti, dei risultati dilaboratorio, delle allergie, ammesso che questi dati sianostati rappresentati in modo strutturato e coerente attra-verso appositi standard (nazionali o internazionali).

Sono infine possibili diversi tipi di “inquadramenti sinte-tici” del paziente (“patient summary”), tra i quali ci sono idati di emergenza, la relazione clinica per il passaggio diresponsabilità, la sintesi clinica dello stato generale delpaziente e del piano assistenziale in corso, la caratterizza-zione di una condizione cronica. Un inquadramento sinte-tico è in genere un estratto della cartella clinica delmedico di medicina generale o del pediatra di liberascelta, compilato secondo criteri uniformi a livello nazio-nale. Il contenuto clinico ottimale di ogni inquadramentosintetico varia in funzione del contesto d’uso prevedibile;pertanto la sua individuazione è una attività professionaledell’operatore sanitario.

È possibile prevedere in futuro la figura di un gestoredel fascicolo (record manager), incaricato per esempio dimantenere l’archivio documentale, di interagire con gliautori per verificare eventuali incongruenze o carenze, digestire una eventuale “copertina” o le “guide mirate” perle tematiche di salute più rilevanti.

FASCICOLO SANITARIO/ Un unico indice sui singoli eventi per trovare le informazioni

Ogni documento sanitario è accompagnato obbligatoriamenteda una descrizione strutturata, chiamata “scheda descrittiva”,

che contiene i dati per poter gestire tale documento nell’Infrastrut-tura di base. L’insieme di un documento sanitario e della sua schedadescrittiva viene indicato come “Unità documentale”.

Qualsiasi documento potrà essere inviato al fascicolo se e solo seil sistema informativo di provenienza è in grado di fornire anche larelativa scheda descrittiva. Un piano di realizzazione dell’infrastrut-tura del fascicolo è accettabile solo se prevede che i sistemi informa-tivi locali adottino apposite procedure per assicurare la generazionedelle schede descrittive per i documenti sanitari che ne sono privi.

La scheda descrittiva riporta le caratteristiche principali del relati-vo documento sanitario, secondo la normativa nazionale obbligato-ria e le sue eventuali estensioni regionali e locali. Per la catalogazio-ne di ogni documento sanitario, vengono individuate in modo certoalmeno le seguenti caratteristiche: la persona interessata, la tipolo-gia di evento documentato, l’autore, le strutture sanitarie coinvolte,il professionista sanitario coinvolto e il suo ruolo rispetto alla perso-na interessata, la fonte originale da cui proviene il documento (conle informazioni necessarie per risalire al documento originale), ungrado di confidenzialità intrinseco per difetto.

Nella fase di avvio del fascicolo possono essere gestiti anchedocumenti sanitari esistenti solo in forma cartacea (non scannerizza-ti), per i quali venga comunque generata una apposita scheda de-scrittiva. L’Unità documentale memorizzata nel fascicolo si riducealla sola scheda descrittiva; in questo caso la scheda descrittivariporta la localizzazione del documento cartaceo secondo descritto-ri ad hoc, nonché le modalità e i contatti a cui rivolgersi per acquisi-re le relative informazioni cliniche.

L’ Infrastruttura di base del fascicolo ge-stisce, con il consenso dell’interessa-

to, le Unità documentali che le vengonofornite. Tali informazioni vengono memo-rizzate, secondo regole definite a livellonazionale, all’interno di contenitori apposi-tamente omologati, chiamati Repositorylocali. I Repository locali omologati che“partecipano” all’Infrastruttura di base delfascicolo possono essere gestiti fisicamen-te da un’azienda sanitaria (locale o ospeda-liera), da un servizio sovra-aziendale o re-gionale e rimangono sotto la loro responsa-bilità operativa. Per essere utilizzato ai finidell’Infrastruttura di base del fascicolo, unRepository locale deve essere omologato,in seguito alla verifica di un insieme di crite-ri prestabiliti a livello nazionale. Per essereomologato, un Repository locale deve: ren-dere disponibili i documenti sanitari 24 ore

al giorno, tutti i giorni (24/7); essere ingrado di controllare l’autenticità della fon-te di un nuovo documento sanitario; gesti-re secondo procedure predefinite le segna-lazioni che riceve dalla fonte originale ri-guardo a emendamenti, sostituzioni o an-nullamenti dei documenti sanitari; garanti-re l’integrità di ogni documento sanitarioconservato, evitando che venga alteratoaccidentalmente o intenzionalmente.

Un repository gestionale aziendale, uti-lizzato per scopi di routine, potrebbe inteoria venire omologato come un Reposi-tory locale dell’Infrastruttura di base delfascicolo.

È tuttavia preferibile, per ragioni di sicu-rezza, che i Repository locali che partecipa-no all’infrastruttura di base del fascicolosiano diversi dai normali repository gestio-nali delle singole strutture sanitarie.

I l fascicolo è gestito da una Infrastruttura di base.Ogni sistema informativo locale continua a genera-

re, gestire e conservare le informazioni cliniche eorganizzative relative a un individuo, per i propri scopie secondo le proprie regole; l’Infrastruttura di base èun sistema a sé stante rispetto ai sistemi informativiaziendali. L’Infrastruttura di base per definizione elabo-ra solo i dati contenuti nella scheda descrittiva, e nonelabora i dati contenuti all’interno dei singoli docu-menti sanitari, ma si limita a ricevere, conservare,ricercare e restituire una copia dei documenti sanita-ri. Ogni informazione utile a eventuali elaborazioniprevedibili da parte dell’Infrastruttura di base deveessere pertanto contenuta nella scheda descrittiva.

L’Infrastruttura di base del fascicolo può essererealizzata come un sistema di infrastrutture giurisdizio-nali (regionali, aziendali ecc.), con una modalità traspa-rente dal punto di vista dell’utilizzatore del fascicolo.Si può quindi affermare che l’infrastruttura è“logicamente” unitaria, anche se “fisicamente” compo-

sita nella sua implementazione tecnologica.Il funzionamento dell’Infrastruttura di base necessi-

ta di una anagrafica aggiornata di operatori e assistibili,compresi gli stranieri temporaneamente presenti inItalia. Le regole di una giurisdizione possono prevede-re di utilizzare il fascicolo, tramite appositi serviziaggiuntivi, in modalità “store-and-forward”, cioè co-me deposito provvisorio di documenti o messaggi (aesempio prescrizioni, referti) da inoltrare a destinatarinoti o individuati per il loro ruolo. In questi casil’Infrastruttura dei servizi deve essere in grado digestire la rappresentazione del ciclo di vita delle attivi-tà e lo stato dei documenti relativi. Dopo l’utilizzoprimario in un deposito provvisorio in modalità“store-and-forward”, il documento sanitario rimanenel Repository locale. Tuttavia, - se non è più diinteresse clinico immediato - il documento sanitariopotrà essere reso non più accessibile all’utente ordina-rio, anche se potrà essere utilizzato per scopi secon-dari (legali, statistici ecc.).

● L’Infrastruttura ammette sia documenti strutturatiche non strutturati, in formati di uso comune

● Il formato standard consigliato per la rappresentazio-ne dei dati del documento sanitario strutturato è An-si-Hl7 Cda release 2

● I principali tipi di documento sanitario obbediscono aschemi predefiniti, possibilmente uniformi a livello na-zionale; lo schema adottato per il “documento clinicogenerico” è derivato dalla guida all’implementazione“Continuity of care document” (Ccd)

● Il fascicolo può avere una “copertina”, con i dati salien-ti estratti dal fascicolo e i puntatori ai documenti con-tenuti nel fascicolo

● Nel fascicolo possono essere memorizzate “guide mi-rate” prodotte da uno o più autori o ricavate da pro-prietà dei documenti secondo criteri predeterminati,per aiutare gli utenti nella consultazione

● Il fascicolo può contenere sintesi mirate del paziente(“Inquadramenti sintetici”, “Patient summary”) sia ge-nerici che per singole tematiche di salute dell’interessato

● Un documento sanitario viene gestito dall’infrastruttu-ra tramite una sua Scheda descrittiva, rappresentatasecondo un formato standard obbligatorio

● Tutte le schede descrittive relative a un individuo for-mano un Indice cumulativo, unico dal punto di vistadell’utente

● Una Infrastruttura di base coerente a livello nazionalegestisce l’alimentazione e l’interrogazione del fascico-lo basata su documenti, tenendo traccia degli accessieffettuati; gli usi secondari sono gestiti da ulterioriservizi opzionali

● L’infrastruttura di base si appoggia su una rete diRepository locali omologati, possibilmente diversi dairepository gestionali delle aziende sanitarie

Proposta di decalogo dell’infrastruttura

Guide mirate alle patologie con schemi predefiniti e formati standard

I contenuti particolari Le schede descrittive

I Repository locali Un’anagrafica per l’Infrastruttura di base

18 18-24 novembre 2008SPECIALE

Moltissimo Molto Abbastanza Poco Per nullaQuali sono i maggiori ostacoli per un maggiore e migliore uso delle tecnologie Ict?Mancanza di risorse economiche 10% 23% 35% 27% 4%Scarsa consapevolezza 4% 23% 27% 35% 10%Capacità di progettazione 10% 31% 19% 23% 17%Competenze interne 15% 23% 35% 15% 13%Scarsa qualità dell’offerta/soluzioni 0% 10% 33% 46% 10%Problemi organizzativi / logistici 4% 23% 35% 27% 10%Resistenze del personale 4% 31% 40% 19% 6%Mancanza di una visione complessivaper la governance dei processi 23% 19% 19% 31% 8%

Quali sono le necessità della sua azienda per consentire un maggiore e migliore uso delle tecnologie Ict?Risorse economiche 27% 17% 35% 17% 4%Iniziative regionali/nazionali 4% 40% 27% 29% 0%Supporto/consulenza strategica 6% 23% 35% 35% 0%Partnership vendor Ict 0% 13% 65% 23% 0%Formazione interna 8% 40% 40% 13% 0%Supporto/consulenza operativa 4% 17% 56% 23% 0%Cooperazione con altre aziende sanitarie 6% 35% 40% 10% 8%

INFORMATION TECHNOLOGY/ Da Federsanità Anci un tavolo dei manager sull’Ict

Gli ostacoli e le necessità

B asta col fai da te. E conle iniziative spot chenon portano da nessuna

parte. Per avere una Sanità elet-tronica che funzioni davvero nel-le corsie degli ospedali italianifacendoli anche comunicare tradi loro servono standard comu-ni. In tre parole per il Ssn servo-no i «livelli essenziali di informa-tizzazione». A chiederlo a granvoce al Governo e alle Regionisono i manager delle strutturesanitarie alle prese, in prima per-sona, con investimenti in Ict e“e-health” (più precisamente dal-lo 0,5% all’1,5% del budget an-nuale).

Una sessantina di direttori ge-nerali all’interno di FedersanitàAnci e con la benedizione delministero del Welfare hanno ap-pena creato un tavolo permanen-te per l’innovazione in Sanità.Con una serie di proposte opera-tive che il ministero della Fun-zione pubblica ha subito promes-so di prendere sul serio. Il tavolo- che si è riunito a Venezia il 7 e8 novembre scorsi - ha puntato,innanzitutto, il dito contro i pun-

ti più problematici e una situazio-ne attuale caratterizzata da «bestpractice» sul territorio che risul-tano però «iniziative parcellizza-te, frutto dell’azione locale dimanager innovatori, e rimango-no confinate nelle aree in cuisono nate». E ancora: evidentedivario nei livelli di informatiz-zazione delle singole aziende enei servizi on line garantiti aicittadini; ridotta interoperabilità

tra le diverse strutture sanitarie;assenza di standard necessariper l’interoperabilità.

Da qui l’idea di un pacchettodi «proposte operative» contenu-te in manifesto dell’innovazionein Sanità. A cominciare dall’indi-viduazione di «modalità di pre-scrizione di standard nazionali einternazionali che favoriscanol’interoperabilità tra i sistemi» inmodo da offrire «servizi omoge-

nei» ai cittadini. E poi: creare uninventario di «best practice orga-nizzative» da poter trasferire; fo-calizzarsi sulla «dimensione re-gionale» costruendo una cornicenazionale che stabilisca requisitie livelli minimi di informatizza-zione. Da qui il tavolo perma-nente vuole partire con «l’obietti-vo di presentarsi come interlocu-tore autorevole e stabile del Go-verno centrale sul tema dell’in-

novazione in Sanità».Anche perché - come rivela

l’indagine a cui hanno risposto57 manager sanitari - la situazio-ne attuale dell’Ict sanitario è piùfrastagliata che mai. A partiredagli investimenti: il 48% deiDg dichiara che nello scorso an-no la propria Asl ha investito inprogetti di innovazione tecnolo-gica più di 1,6 milioni di euro.Rispetto al bilancio gli investi-

menti in progetti di innovazionenon superano la percentuale del-l’1,5% nel 33% delle aziende e,addirittura, sono inferiori allo0,50% nel 29% delle Asl e Aocampione. In più: nel 48% delleAsl la Direzione sistemi informa-tivi risponde al Dg. Nel 10% deicasi a un organo complesso cheè la Direzione strategica.

Secondo l’indagine le resi-stenze del personale costituisco-no l’ostacolo più importante perun maggiore e migliore uso del-le Ict. Tra gli altri ostacoli, han-no la stessa rilevanza la mancan-za di risorse economiche e lecompetenze del personale inter-no. Infine nel 22% delle Asll’iniziativa più significativa incorso è la realizzazione del siste-ma Ris-Pacs. In un altro 22%,l’iniziativa più significativa incorso è relativa ai servizi on li-ne, in particolare Cup, refertazio-ne, cartella clinica. E il 14% del-le Asl è impegnato nel collegarei Mmg con il sistema informati-vo ospedaliero e territoriale.

Marzio Bartoloni

Moltissimo Molto Abbastanza Poco Per nullaPer aumentare la capacità di governance della sua azienda, quanto ritiene possano essere utili iseguenti strumenti/iniziative:Riorganizzazione dei processi 48% 52% 0% 0% 0%Nuovi strumenti di controllo 17% 52% 23% 8% 0%Maggiori informazioni 13% 48% 35% 4% 0%Nuove figure professionali 8% 23% 31% 33% 4%Maggiore uso tecnologie Ict 17% 44% 35% 4% 0%A suo giudizio, le tecnologie informatiche, quanto possono contribuire a migliorare i seguentiaspetti:Efficienza/qualità 8% 69% 23% 0% 0%Riduzione/prevenzione errori 17% 52% 23% 8% 0%Accessibilità e fruibilitàdei servizi 25% 35% 31% 8% 0%

Programmazionee pianificazione 8% 60% 25% 0% 6%

Governo clinico 4% 35% 56% 4% 0%Riduzione/contenimento spesa 8% 35% 52% 4% 0%

Nei prossimi anni, la spesa relativa agliinvestimenti in tecnologie informatichenella sua azienda, subirà:

Qual è l’importo e la spesaper gli investimenti Ict nellasua azienda?

Qual è la percen-tuale sul bilancio?

Forte incremento 13% <150.000 8% <0,30 10%Moderato incremento 75% 150.000-300.000 8% 0,31-0,50 29%Rimarrà sostanzialmente uguale 6% 300.000-600.000 13% 0,51-0,90 21%Moderata riduzione 0% 600.000-1.000.000 8% 0,91-1,50 33%Forte riduzione 0% 1.100.000-1.500.000 15% >1,60 6%Non so, dipende dal bilancio 6% >1.600.000 48% - -

L’innovazione secondo i DgL’obiettivo: creare «livelli essenziali di informatizzazione» per il Ssn

Chi si occupa della salute elettronica

Le iniziative più significative

● Passare dalla cultura dell’atto alla cultura del proget-to, attraverso figure professionali adeguate che nonabbiano paura di prendere decisioni

● Individuare modalità di prescrizione di standard na-zionali e internazionali che favoriscano l’interoperabi-lità tra i sistemi al fine di offrire servizi omogenei aicittadini sull’intero territorio nazionale

● Creare un inventario di best practice organizzativeche mirino alla trasferibilità dei processi nell’otticanon solo della “premialità” ma della soluzione a pro-blemi comuni definiti

● Sviluppare capacità di misurazione e valutazione, le-gando obiettivi, risorse e risultati

● Rendere omogenee a livello nazionale un set minimodi informazioni per rispondere alle esigenze di appro-priatezza

● Stabilire ambiti ottimali di gestione delle risorse ipo-tizzando alcune funzioni di livello sovraziendale(Area vasta) prima di focalizzarsi su livello nazionale

● Focalizzarsi sulla dimensione regionale. I progettiPaese trovano infatti nella dimensione regionale ladimensione chiave. Compito del livello nazionale èfornire una cornice minima di riferimento e un glossa-rio che stabilisca cosa le Regioni facciano. Compitodelle Regioni è portare a regime di programmazionele best practice, mettendole, comunque, a disposizio-ne come patrimonio di conoscenza comune

● Definire una serie di obiettivi misurabili e coordinatiche consentano di declinare requisiti minimi (livelli diinformatizzazione e servizi informativi essenziali peril cittadino)

Indichi l’iniziativa più significativa della Sua azienda nell’ambitodell’innovazione tecnologica:Rete Mmg con sistema informativoospedaliero e territoriale 14%

Informatizzazione centri assistenza territoriale 11%Servizi on line(Cup, refertazione, cartella clinica) 22%

Intranet 6%Voip 3%Ris Pacs 22%Server Farm esterna 3%Data warehouse aziendale 6%Carta sanitaria 3%Laboratorio analisi comune 3%Applicativi economico finanziari 3%Farmaci monodose 3%Tracciabilità del paziente 3%

Le proposte operative del tavolo permanente

A cosa serve l’Ict Gli investimenti

Quali sono le priorità dei prossimi investimenti Ict nella sua azienda?Altissima Alta Media Bassa Per nulla

Migliorare l’integrazione tra i sistemi 29% 63% 0% 8% 0%Sistemi informativi clinici 13% 50% 38% 0% 0%Sistemi informativi direzionali 21% 46% 33% 0% 0%Portali/servizi al cittadino 13% 58% 25% 0% 4%Realizzare un’unica struttura di rete 21% 29% 25% 21% 4%Altro (specificare)... 0% 0% 0% 0% 0%Carta sanitaria 2% 0% 0% 0% 0%

A chi risponde (dipende) la direzione sistemi informativi nella suaazienda?

Quanti addetti ha la sua aziendanei sistemi informativi?

Di cuidipendenti

Di cuiconsulenti esterni

Quali sono i suo soggetti di riferimento per letematiche Ict?

Uo Sistema informativo programmazione e controllo 15% Meno di 3 0% Meno di 3 15% Meno di 3 38% Direttore sistemi informativi 35%Direzione strategica 10% Tra 4 e 6 19% Tra 4 e 6 27% Tra 4 e 6 56% Direttore tecnologie sanitarie 4%Direzione amministrativa 19% Tra 7 e 10 42% Tra 7 e 10 33% Tra 7 e 10 6% Regione di appartenenza 17%Direttore dipartimento tecnico logistico 4% Tra 11 e 15 21% Più di 10 25% Più di 10 0% Fornitori Ict 15%Direzione sanitaria 4% Più di 15 19% - - - - Società regionali 15%Direzione generale 48% - - - - - - Direz. sanit./ospedale, distretto 10%- - - - - - - - Staff direzione generale 4%

LE RISPOSTE DEI MANAGER ALLE DOMANDE DELL’INDAGINE SULL’ICT

18-24 novembre 2008 19SPECIALE