Farmacoutilizzazione e consumo di risorse sanitarie nei ... · no utilizzati per la prevenzione o...

I supplementi di Politiche sanitarie

Farmacoutilizzazione e consumo di risorse sanitarie nei pazienti in terapia con anticoagulanti orali:il progetto Nemawashi

SPS n. 2, 2017 Supplemento a Politiche sanitarie, vol. 18, n. 2 - 2017www.politichesanitarie.it

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Finito di stampare nel mese di luglio 2017 da Ti Printing srl, via Case Rosse 23, 00131 RomaProgetto grafico e impaginazione: Typo, Roma

I contenuti, sottoposti a revisione critica e formale esterna a “Politiche sanitarie”, riflettono il punto di vista degli autori e non impegnano il Comitato Scientifico della rivista.


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Introduzione

La terapia anticoagulante è il trattamento d’elezione nella prevenzione dell’ictus in pazienti con fibrillazione atriale e nel trat-tamento e nella prevenzione delle recidive dell’embolia polmonare (EP) in pazienti con o senza trombosi venosa (TVP)1.Gli anticoagulanti, che da decenni vengo-no utilizzati per la prevenzione o il tratta-mento delle malattie tromboemboliche, sono gli antagonisti della vitamina K (de-rivati cumarinici – AVK: warfarin e ace-nocumarolo), che agiscono inibendo la sintesi dei fattori della coagulazione vita-mina K dipendenti (II, VII, IX e X) e delle proteine anticoagulanti C e S, mediante l’inibizione competitiva dell’enzima epos-sido-reduttasi1.A fronte della loro comprovata efficacia nella prevenzione del rischio tromboem-bolico nei pazienti con fibrillazione atriale, gli AVK presentano importanti limitazio-ni riconducibili alle loro caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche, che ne rendono difficoltoso l’impiego nel-la pratica clinica2.Nel corso dell’ultimo decennio la ricerca farmacologica ha portato allo sviluppo di nuovi farmaci anticoagulanti orali. Fanno parte di questa classe di farmaci: gli inibi-tori del fattore Xa (FXa), rivaroxaban, api-xaban ed edoxaban, e gli inibitori diretti della trombina (DTIs) dabigatran3-7.I criteri di utilizzo dei nuovi anticoagu-lanti orali (NAO) sono stati definiti dal-l’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) e successivamente recepiti dal l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA)8. Dal dicem-bre 2013 in Italia sono tre i NAO prescri-

Farmacoutilizzazione e consumo di risorse sanitarie nei pazienti in terapia con anticoagulanti orali: il progetto Nemawashi

AUTORI

Valentina PerroneCliCon Srl, Health Economics and Outcomes Research, Ravenna

Diego SangiorgiCliCon Srl, Health Economics and Outcomes Research, Ravenna

Stefano BudaCliCon Srl, Health Economics and Outcomes Research, Ravenna

Luca Degli EspostiCliCon Srl, Health Economics and Outcomes Research, Ravenna


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vibili e rimborsabili dal Sistema Sanitario Nazionale (SSN) per la profilassi delle tromboembolie nella fibrillazione atriale non valvolare (FANV): dabigatran, riva-roxaban e apixaban.Attualmente AIFA ha vincolato l’erogabilita dei NAO con il SSN sia alla prescrizione di centri ospedalieri autorizzati individuati dalle Regioni sia alla compilazione di un piano terapeutico redatto online solo da specialisti (cardiologi, neurologi, internisti, geriatri, ematologi)8.Il percorso clinico-valutativo relativamen-te all’identificazione dei pazienti con FANV che possono beneficiare del tratta-mento con NAO comporta i seguenti pas-saggi: valutare se i NAO sono controindi-cati, calcolare la clearance della creatinina (mediante la formula di Crockroft-Gault), valutare il rischio tromboembolico ed emorragico del singolo paziente facendo riferimento alle scale di rischio (CHA2-DS2-VASc e HAS-BLED risk-scores), valu-tare e gestire la terapia in caso di passaggio da AVK a NAO e, infine, considerare i cri-teri di scelta del dosaggio. I criteri per l’eleggibilita per la prescrizione e rimborsabilita dei NAO indicati da AIFA non devono essere tutti soddisfatti con-temporaneamente, ma è sufficiente che il paziente sia eleggibile o per score CHA2D-S2VASc ≥1 (per dabigatran, apixaban ed edoxaban) e CHA2DS2VASc ≥3 (per riva-roxaban) e contemporaneamente HAS-BLED >3 oppure per INR (International Normalized Ratio, Rapporto Internaziona-le Normalizzato) instabile negli ultimi sei mesi con tempo in range terapeutico (TTR) <70% (per dabigatran, apixaban ed edoxa-ban) e <60% (per rivaroxaban), oppure per

difficolta oggettive nella gestione del mo-nitoraggio della terapia anticoagulante orale classica8.Questo studio si è posto in primo luogo l’obiettivo di condurre un’analisi di farma-coutilizzazione al fine di misurare il grado di trasferimento delle raccomandazioni terapeutiche all’uso dei NAO in un setting di normale pratica clinica (real-world da-ta). Un ulteriore obiettivo dello studio è stato quello di valutare il consumo di ri-sorse sanitarie e relativi costi di trattamen-to a carico del SSN nei pazienti in tratta-mento con anticoagulanti orali.

Metodi

Fonte dei dati

Lo studio è stato condotto su 5 Aziende Sanitarie Locali (ASL). I dati dei soggetti analizzati, riportati in questo articolo, so-no stati estratti dai database amministra-tivi di un campione di 4 ASL afferenti alle Regioni di Lombardia, Lazio, Toscana e Sicilia, in attesa di ricevere l’autorizzazione all’uso dei dati da parte della quinta ASL. Sono stati analizzati i seguenti archivi: � Anagrafe Assistibili (AA), contenente le

caratteristiche demografiche dei sogget-ti oggetto dello studio (sesso ed eta); � Farmaceutica (Assistenza Farmaceutica

Territoriale e Farmaci ad Erogazione Diretta – AFT/FED), contenente tutte le informazioni relative ai trattamenti farmacologici erogati ai soggetti ogget-to dello studio in regime di rimborso da parte del SSN, come per esempio il codice Anatomical-Therapeutic-Che-

Terapia con NAO: il progetto Nemawashi

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mical (ATC) del farmaco prescritto, il numero di confezioni, il numero di uni-ta per confezione, la dose, il costo uni-tario e la data di prescrizione; � Scheda di Dimissione Ospedaliera

(SDO), contenente le informazioni alla dimissione per ogni ricovero, in parti-colare data di ammissione e di dimis-sione, diagnosi principale ed accessorie, codificate in accordo all’International Classification of Diseases, IX Revisione, Clinical Modification (ICD-9-CM); � Specialistica Pubblica Ambulatoriale

(SPA), che registra le prestazioni specia-listiche (visite, test di laboratorio, test diagnostici) erogate al paziente in regi-me di convenzione con il SSN (sono qui inclusi anche i codici ICD-9-CM rela-tivi alle esenzioni per patologia); � Laboratorio Analisi, flusso che permet-

tera di descrivere il livello di controllo della patologia in base alla valutazione dei parametri di laboratorio ad essa correlati; � Cartelle Cliniche dei medici afferenti

alle ASL per quelle Aziende in cui il da-to di laboratorio non era disponibile.

In ottemperanza alla normativa sulla pri-vacy (D.lgs. 196/03 e successive modifica-zioni), il codice identificativo dell’assisti-bile è stato criptato e non è stato fornito ai soggetti incaricati del trattamento di tali dati ai fini dell’analisi alcun dato dal qua-le fosse possibile risalire in modo diretto o indiretto all’identita del paziente. L’iden-tificativo anonimo del paziente contenuto in ogni archivio ha permesso il linkage tra i vari database. Il database integrato, così ottenuto, ha permesso di costruire una banca dati di popolazione contenente il

profilo individuale cronologico e analitico dell’intera popolazione afferente alle ASL coinvolte.In ottemperanza alla normativa vigente in materia di conduzione di analisi osserva-zionali9, il presente studio è stato notifica-to al Comitato Etico Locale di ogni ASL partecipante.

Pazienti inclusi

È stata condotta un’analisi retrospettiva di coorte. Sono stati inclusi tutti i pazienti di eta uguale o maggiore di 18 anni con alme-no una prescrizione di NAO [dabigatran (codice ATC: B01AE07); rivaroxaban (co-dice ATC: B01AF01); apixaban (codice ATC: B01AF02)] o di AVK: warfarin (co-dice ATC: B01AA03) nel periodo compreso tra l’1 gennaio 2014 e il 31 dicembre 2014.La data di inclusione di ogni singolo sog-getto è stata definita come la data all’inter-no del periodo di inclusione in cui il pa-ziente presentava l’ultima prescrizione di AVK/NAO (data-indice). Tutti i pazienti sono stati caratterizzati nei 12 mesi prece-denti la data-indice (periodo di caratteriz-zazione). I pazienti sono stati stratificati in funzione della strategia terapeutica pre-sente alla data-indice.Dall’analisi sono stati esclusi i pazienti in trattamento con anticoagulanti orali con indicazione diversa da fibrillazione atriale identificati mediante la presenza di alme-no un ricovero con diagnosi di malattia cardiopolmonare acuta (codice ICD-9-CM: 415), flebite e tromboflebite (codice ICD-9-CM: 451), embolia e trombosi di altre vene (codice ICD-9-CM: 453) duran-te il periodo di caratterizzazione.


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Definizioni e outcome dello studio

Al fine delle analisi, sono stati valutati i dati inerenti alle caratteristiche di base, tra cui la demografia e i fattori di rischio car-dioembolico ed emorragico, di tutti i pa-zienti inclusi; inoltre, sono state analizzate tutte le prescrizioni farmaceutiche e le ospedalizzazioni verificatesi durante il pe-riodo di caratterizzazione.I pazienti naive al trattamento con NAO sono stati definiti come soggetti che non avevano una prescrizione di NAO nell’an-no precedente alla prescrizione indice. I pazienti established a trattamento con NAO sono stati definiti come soggetti che avevano almeno una prescrizione di NAO nel periodo di caratterizzazione. Nei pa-zienti naive al trattamento con NAO è sta-ta inoltre valutata la presenza di un pre-gresso trattamento con warfarin (codice ATC: B01AA03) e/o eparina (codice ATC: B01AB), mediante la presenza di almeno una prescrizione per tali farmaci durante il periodo di caratterizzazione. Al fine di valutare la presenza/assenza dei criteri di selezione necessari per accedere alla prescrivibilita e alla rimborsabilita della terapia con NAO nei pazienti con fi-brillazione atriale, seguendo le indicazioni poste dall’AIFA8, sono stati considerati: � il valore di TTR: stimato in relazione al

tempo trascorso entro un range terapeu-tico di INR tra 2 e 3 durante i 12 mesi precedenti alla data-indice. Per ogni pa-ziente l’algoritmo prevede la lettura cro-nologica delle singole valutazioni di INR e l’individuazione della sequenza degli intervalli temporali compresi fra due controlli al livello di INR determinato;

� il rischio di ictus in funzione del pun-teggio CHA2DS2-VASc: C – Insufficien-za cardiaca individuata mediante la presenza di almeno un ricovero con dia-gnosi di scompenso cardiaco (codice ICD-9-CM 428) o la presenza di almeno una prescrizione per la terapia cardiaca (codice ATC: C01); H – Ipertensione in-dividuata mediante la presenza di alme-no una prescrizione di farmaci antiper-tensivi (codici ATC: C03, C07, C08, C09); A2 – Eta ≥75 anni (2 punti); D – Diabete mellito individuato mediante la presenza di almeno un ricovero con dia-gnosi di diabete (codice ICD-9-CM: 250) o la presenza di almeno due pre-scrizioni di farmaci antidiabetici (co-dice ATC: A10); S2 – Stroke o accesso ischemico transitorio o tromboemboli-smo ischemico pregresso (2 punti) indi-viduato mediante la presenza di almeno un ricovero con diagnosi di emorragia subaracnoidea (codice ICD-9-CM: 430), emorragia cerebrale (codice ICD-9-CM: 431), altre e non specificate emorragie intracraniche (codice ICD-9-CM: 432), occlusione e stenosi delle arterie prece-rebrali (codice ICD-9-CM: 433), occlu-sione delle arterie cerebrali (codice ICD-9-CM: 434), ischemia cerebrale transi-toria (codice ICD-9-CM: 435), vasculo-patie cerebrali acute, mal definite (codi-ce ICD-9-CM: 436), altre e mal definite vasculopatie cerebrali (codice ICD-9-CM: 437), postumi delle malattie cere-brovascolari (codice ICD-9-CM: 438); V – vasculopatia individuata mediante la presenza di almeno un ricovero con dia-gnosi di infarto miocardico acuto (co-dice ICD-9-CM: 410), infarto miocardi-

ICD-9-CM: 428) o la presenza di almeno


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co pregresso (codice ICD-9-CM: 412), malattia vascolare periferica non speci-ficata (codice ICD-9-CM: 443.9), gan-grena (codice ICD-9-CM: 785.4) oppure la presenza di almeno una prescrizione di farmaci vasodilatatori periferici (co-dice ATC: C04); A – Eta tra 65 e 74 anni; Sc – Genere femminile; � il rischio emorragico HAS-BLED: H –

Ipertensione arteriosa individuata me-diante la presenza di almeno una pre-scrizione di farmaci antipertensivi (co-dici ATC: C03, C07, C08, C09); A – Fun-zione renale o epatica anormale indivi-duata in funzione di un livello di filtrato glomerulare [GFR] inferiore a 60 ml/min, calcolato mediante la formula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) abbreviata (ultimo valore dispo-nibile nei 6 mesi precedenti la data-indi-ce); S – Stroke o accesso ischemico tran-sitorio pregresso o tromboembolismo ischemico pregresso; B – Sanguinamen-to anamnestico o predisposizione (ane-mia) (2 punti) individuato mediante la presenza di almeno un ricovero per emorragia subaracnoidea (codice ICD-9-CM: 430), emorragia gastrointestinale (codice ICD-9-CM: 578), anemie da ca-renza di ferro (codice ICD-9-CM: 280), altre anemie da carenza (codice ICD-9-CM: 281), anemie emolitiche ereditarie (codice ICD-9-CM: 282), anemia emoli-tica acquisita (codice ICD-9-CM: 283), anemia aplastica e altre sindromi da in-sufficienza midollare (codice ICD-9-CM: 284), altre e non specificate anemie (codice ICD-9-CM: 285) oppure me-diante la presenza di almeno una pre-scrizione di agenti antiemorragici (co-

dice ATC: B02) mediante la presenza di almeno una misurazione di emoglobi-na <11,5 mg/dl; L – Presenza di un va-lore di TTR inferiore a 60%; E – Eta >65 anni; D – Uso concomitante di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o antiaggreganti piastrinici identificato mediante la presenza di almeno una pre-scrizione di antinfiammatori (codice ATC: M01A) o antiaggreganti piastrini-ci (codice ATC: B01AC); � la valutazione della funzionalita renale.

Poiché la clearance dei NAO ha un’im-portante componente renale, la valuta-zione della funzionalita renale è obbli-gatoria; è opportuno il monitoraggio della clearance della creatinina (Cl/cr) con la formula di Crockroft-Gault (uti-lizzata negli studi clinici). Le indicazio-ni poste da AIFA controindicano l’uti-lizzo dei NAO nei pazienti con una Cl/Cr <30 ml/min.

Sempre sulla base delle indicazioni poste da AIFA8, per i pazienti con fibrillazione atria-le gia in terapia con AVK che devono o che possono passare da AVK a NAO deve esser calcolato il TTR. Se il TTR negli ultimi sei mesi è stato >70%, il piano terapeutico non consente la rimborsabilita. Per accedere al-la rimborsabilita, l’INR deve essere stato nel range terapeutico per un TTR <60% per rivaroxaban e <70% per dabigatran e api-xaban, a testimonianza di un pessimo con-trollo della coagulazione con AVK.

Analisi dei costi

L’analisi economica è stata condotta nella prospettiva del SSN italiano. Non disponen-do di almeno 12 mesi di osservazione, con-


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siderando i pazienti inclusi nell’intervallo di tempo gennaio-dicembre 2014, l’analisi inerente al consumo di risorse sanitarie è stata elaborata sui pazienti che rispondeva-no ai criteri di inclusione nell’intervallo di tempo compreso tra l’1 gennaio 2010 e il 31 dicembre 2013. Il consumo di risorse sani-tarie e i costi sanitari diretti a carico del SSN sono stati stimati nei 12 mesi successivi al-la data di inclusione.Per i trattamenti, è stato considerato il prezzo di fustella al momento dell’acquisto del farmaco; le prestazioni ambulatoriali sono state valorizzate tramite nomencla-tore tariffario regionale; per quanto ri-guarda i ricoveri, la tariffa della singola ospedalizzazione deriva direttamente dal DRG (Diagnosis Related Groups, Raggrup-pamenti omogenei di diagnosi) assegnato regionalmente, eventualmente maggiorato nel caso in cui l’ospedalizzazione abbia richiesto giornate di degenza oltre il valo-re soglia del singolo DRG.

Analisi statistica

Le variabili continue vengono riportate come media ± deviazione standard ed in-tervallo di confidenza al 95% (IC 95%); le variabili categoriche vengono riportate co-me numero assoluto e percentuali.

Risultati

Sulla base dei criteri di inclusione, il nu-mero di pazienti di eta uguale o maggiore di 18 anni affetti da fibrillazione atriale in trattamento con anticoagulanti orali è sta-to pari a 4362.

Di questi, 3594 (82,4% dei pazienti selezio-nati) erano in trattamento con AVK (war-farin). L’esposizione al trattamento farma-cologico con NAO è stata riscontrata in 768 pazienti (il 17,6% dei pazienti inclusi). I dati mostrano che rivaroxaban è stato il NAO più ampiamente prescritto (41% dei pazienti in trattamento con NAO; n = 315), mentre il 39% (n = 300) e 20% (n = 153) erano in trattamento rispettivamente con dabigatran e apixaban.Nella tabella 1 sono riportate le caratteri-stiche demografiche dei pazienti inclusi nello studio stratificati in funzione della strategia terapeutica presente alla data-indice. Non sono state riscontrate differen-ze tra i due gruppi di trattamento (warfa-rin e NAO) per quanto concerne il sesso e l’eta. Per quanto riguarda le comorbilita prevalenti, il 90% presentava ipertensione e il 20% era diabetico. Riguardo al rischio tromboembolico, il punteggio medio CHA2DS2-VASc è stato 3,7 ± 1,3 (CHA2DS2-VASc ≥1 e ≥3 nel 99% e nell’83% dei pazienti in trattamento con warfarin; CHA2DS2-VASc ≥1 e ≥3 nel 98% e 82% dei pazienti in trattamento con NAO, rispettivamente). Inoltre tra i diversi NAO, i pazienti in trattamento con dabigatran e apixaban mostravano un rischio trombo-embolico maggiore rispetto ai pazienti in trattamento con rivaroxaban (CHA2DS2-VASc ≥3 nell’89% e 88% vs 72%).I pazienti trattati con NAO mostravano un rischio emorragico più elevato (HAS-BLED >1 nel 39% vs 29%) rispetto ai pa-zienti trattati con warfarin. Inoltre tra i diversi NAO, i pazienti trattati con apixa-ban mostravano un rischio emorragico più elevato rispetto ai pazienti in trattamento


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con rivaroxaban e dabigatran (HAS-BLED >1 nel 45% vs 41% e 33%).Il TTR medio dei pazienti trattati con war-farin era pari a 64,8 ± 29,1; il 43% dei pa-zienti in trattamento con warfarin presen-tava un TTR inferiore al 70%.

Rispetto ai pazienti avviati al trattamento con NAO, solo il 5,3% non presenta la rac-comandazione terapeutica all’uso di tali farmaci; per contro, rispetto ai pazienti raccomandati, il 71,7% non è stato avviato al trattamento con i NAO (tabella 2).

Tabella 1. Caratteristiche demografiche dei pazienti inclusi

Warfarin NAO

Tutti Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

N. 3594 768 300 315 153

Età media 76,3 ± 10,4 76,3 ± 9,6 76,8 ± 8,4 74,7 ± 11,3 78,6 ± 6,9

Maschi 1899 (53%) 402 (52%) 170 (57%) 155 (49%) 77 (50%)

Ipertensione 3267 (91%) 674 (88%) 284 (95%) 247 (78%) 143 (93%)

Diabete 768 (21%) 151 (20%) 58 (19%) 58 (18%) 35 (23%)

CHA2DS2-VASc medio 3,7 ± 1,3 3,7 ± 1,5 3,9 ± 1,2 3,4 ± 1,6 4,2 ± 1,3

CHA2DS2-VASc ≥1 3549 (99%) 751 (98%) 299 (100%) 299 (95%) 153 (100%)

CHA2DS2-VASc ≥3 2983 (83%) 628 (82%) 266 (89%) 228 (72%) 134 (88%)

HAS-BLED medio 2,6 ± 1,6 3,2 ± 1,7 2,9 ± 1,6 3,2 ± 1,7 3,5 ± 1,9

HAS-BLED >1 1040 (29%) 297 (39%) 100 (33%) 128 (41%) 69 (45%)

TTR medio 64,8 ± 29,1 3,7 ± 1,5 3,9 ± 1,2 3,4 ± 1,6 4,2 ± 1,3

TTR <60 1144 (32%) – – – –

TTR <70 1547 (43%) – – – –

NAO: nuovi anticoagulanti orali; TTR: tempo in range terapeutico.

Tabella 2. Distribuzione dei pazienti inclusi nello studio e indicazione alla terapia con i NA0

Indicato NAO

Sì No

Pre

scri

tto

NA

O

Sì Pazienti: 727 Pazienti: 41(5,3% dei pazienti trattati)

No Pazienti: 1839(71,7% dei pazienti raccomandati al trattamento) Pazienti: 1755

NAO: nuovi anticoagulanti orali.


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Il 18,4% dei pazienti raccomandati e non trattati con NAO presentava un CHA2DS2-VASc ≥1 e un HAS-BLED >3; il 46,4% ave-va un TTR <70%; il 35,2% era in possesso di entrambi i criteri precedentemente de-scritti (figura 1).Nella figura 2 è mostrata la distribuzione dei pazienti in trattamento con NAO, racco-mandati e non raccomandati a ricevere tale

trattamento, naive ed established alla data-indice e le relative strategie terapeutiche pre-gresse. Il 16% dei pazienti raccomandati e in trattamento con NAO era naive al tratta-mento alla data-indice, mentre l’84% era established. Tutti i pazienti in trattamento con NAO che non presentavano alcuna rac-comandazione terapeutica all’uso di tali far-maci erano nuovi trattati alla data-indice.

Figura 1. Distribuzione dei criteri di rimborsabilità e prescrivibilità della terapia con i NAO nei pazienti con fibrillazione atriale, nei pazienti raccomandati e non trattati con NAO


Figura 2. Flow-chart della distribuzione dei pazienti per terapia con i NAO, indicazione alla terapia e strategie terapeutiche pregresse

NAO: nuovi anticoagulanti orali.

47%

10%

20%

23%

CHA2DS2-VASc ≥1 e HAS-BLED >3

TTR <70%

Entrambi

Assenza soddisfazione dei criteri


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In termini di consumo di risorse sanitarie, il costo medio per anno dei pazienti rac-comandati e non trattati [€ 1278,3 (IC 95%: 1107,6-1448,9] con NAO è sovrapponibile a quello dei pazienti raccomandati e trat-tati [€ 1267,4 (IC 95%: 1037,0-1497,7)] con NAO (figura 3). Infatti, il maggior costo delle terapia con NAO [€ 682,2 (IC 95%: 643,7-720,7) vs € 357,6 (IC 95%: 268,5-446,6] risulta completamente compensato dai minori costi per le ospedalizzazioni per malattia cardio-cerebrovascolare [€ 534,6 (IC 95%: 312,7-756,6) vs € 865,3 (IC 95%: 720,9-1009,7)] (figura 3).Nella figura 4 è mostrata la distribuzione dei pazienti sulla base dei criteri di eleggi-bilita alla terapia anticoagulante con i NAO. Il 10% dei pazienti inclusi presenta-va un CHA2DS2-VASc ≥1 e un HAS-BLED >3; il 23% un TTR <70%, mentre il 20% era in possesso di entrambi i criteri preceden-temente descritti. Il 47% dei pazienti inclu-si non possedeva nessuno dei criteri di eleggibilita al trattamento.

Discussione

Il presente studio ha valutato la gestione terapeutica e il consumo di risorse sanita-rie dei pazienti in trattamento con anticoa-gulanti orali affetti da fibrillazione atriale presso quattro ASL distribuite sul territo-rio nazionale.Nonostante i NAO abbiano dimostrato la non inferiorita rispetto agli anticoagulan-ti orali tradizionali nella prevenzione di ictus e EP e possano costituire una valida opzione di trattamento nei pazienti con difficolta logistico-organizzative ad effet-

Figura 3. Costo medio di malattia e distribuzione dei pazienti in trattamento con anticoagulanti orali raccomandati e trattati/non trattati con i NAO (A, consumi assoluti; B, distribuzione percentuale)

NAO: nuovi anticoagulanti orali; CV: cardiovascolare.

Figura 4. Distribuzione dei pazienti inclusi nello studio sulla base dei criteri di eleggibilità alla terapia NAO



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tuare un adeguato monitoraggio dell’INR, in caso di pregressa emorragia intracrani-ca e nei pazienti gia in trattamento con AVK in cui non si è raggiunto un control-lo ottimale della patologia, il nostro studio mostra come siano ancora un’alternativa terapeutica sottoutilizzata. Nonostante siano clinicamente efficaci, maneggevoli e abbiano un buon profilo di sicurezza, i NAO hanno ancora una scarsa penetrazione in Italia. La rimborsabilita per questi farmaci si è avuta in Italia solo a par-tire dal 2013, ma sulla loro scarsa penetra-zione gioca anche la paura del nuovo e, for-se, le difficolta correlate alla prescrizione e rimborso dei NAO, complicato dalle dispo-sizioni regionali non uniformi10-13.I dati relativi all’utilizzo dei farmaci in Ita-lia nella popolazione generale, presentati nel Rapporto Osmed 2015, evidenziano come il documentato sotto-utilizzo dei NAO sia in miglioramento nell’ultimo an-no di riferimento 201514. Infatti, la percen-tuale di pazienti affetti da fibrillazione atriale senza un adeguato controllo del-l’INR in corso di terapia con anticoagu-lanti orali classici o con un’alterazione del rischio trombotico o emorragico non in trattamento con NAO è stata del 59,0%, in calo rispetto all’anno precedente (-18,4% nel 2015 rispetto al 2014)14.Allo scopo di valutare l’attuale realta pre-scrittiva e l’appropriatezza d’uso della te-rapia anticoagulante per il SSN, abbiamo misurato il grado di trasferimento delle raccomandazioni terapeutiche alla pratica clinica. I dati del nostro studio evidenzia-no uno scostamento tra le raccomandazio-ni terapeutiche e la pratica clinica. Infatti, rispetto ai pazienti raccomandati, circa il

71,7% non è stato avviato al trattamento con NAO (inappropriatezza per difetto, underuse); per contro, rispetto ai pazienti avviati al trattamento con NAO, circa il 5,3% non presenta la raccomandazione te-rapeutica all’uso di tali farmaci (inappro-priatezza per eccesso, overuse).Poiché per i NAO in Italia la prescrizione è vincolata alla stesura di un piano terapeu-tico redatto online8, non escludiamo che i criteri di rimborsabilita da noi presentati potrebbero non coincidere con i criteri di prescrivibilita utilizzati dal medico pre-scrittore al momento della compilazione dello stesso. La rimborsabilita è concessa anche se il paziente dichiara difficolta og-gettive ad eseguire un adeguato routinario monitoraggio dell’INR. A tale proposito, i dati presentati vanno anche interpretati te-nendo in considerazione che tale criterio non è identificabile dal dataset utilizzato, e non possiamo escludere che la quota di pa-zienti in trattamento con NAO con assenza di soddisfazione dei criteri di prescrivibilita e rimborsabilita non sia attribuibile a tale criterio per l’eleggibilita all’uso dei NAO.Dall’analisi dei consumi di risorse sanita-rie e dei relativi costi sostenuti dal SSN si evince che il costo medio per anno dei pa-zienti raccomandati e trattati con i NAO è sovrapponibile a quello dei pazienti che, pur avendo le caratteristiche cliniche per tale trattamento, non lo ricevono. Dall’ana-lisi si evince, infatti, come l’aumento della spesa farmaceutica risulti compensato dal risparmio associato dai minori costi per le ospedalizzazioni per malattia cardio-cere-brovascolare.In relazione a quest’ ultimo aspetto, l’im-patto dell’introduzione dei NAO nella pra-


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tica clinica italiana è stato valutato dal Centro di Ricerca in Valutazione delle Tec-nologie Sanitarie dell’Istituto di Sanita Pubblica dell’Universita Cattolica di Roma mediante un’analisi di health technology assessment, nei confronti di uno dei far-maci di questa classe, il rivaroxaban15. L’analisi dimostra, nell’orizzonte tempora-le di tre anni, come l’introduzione di NAO con quote di mercato incrementali dall’8% nel primo anno fino al 30% nel terzo anno consentirebbe, sin dal primo anno della sua introduzione, una riduzione degli eventi di ictus, embolia sistemica e infarto del miocardio con un ingente risparmio di risorse a carico del SSN, nonostante si re-gistri un incremento della spesa farmaceu-tica. Ciò appare ascrivibile alla riduzione della spesa per il trattamento dei principa-li eventi e alla mancata necessita del mo-nitoraggio dell’INR.In conclusione, il nostro studio real-life conferma la tendenza al sottoutilizzo del trattamento con i NAO nei pazienti affetti da fibrillazione atriale. Sulla base dei dati presentati, è auspicabile che una riduzione dell’inappropriatezza prescrittiva, intesa come una riduzione del gap tra raccoman-dazioni terapeutiche e pratica clinica, e quindi una maggiore elezione al tratta-mento con NAO dei pazienti senza ade-guato controllo dell’INR in corso di tera-pia con anticoagulanti orali classici o con un’alterazione del rischio trombotico o emorragico, potrebbe comportare un mi-glioramento dello stato di salute del pa-ziente affetto da fibrillazione atriale (in termini di diminuzione del numero di ri-coveri per cause cardiovascolari) e a una minimizzazione del consumo di risorse

sanitarie secondo la prospettiva del SSN. Si ricorda infine che i risultati qui presen-tati, visto che sono riferiti ad un campione ridotto di ASL italiane, non vogliono esse-re esaustivi ma necessitano di ulteriori studi su popolazioni più ampie di pazienti.

Bibliografia

1. Goodman & Gilman, Le basi farmacologiche della terapia. McGraw-Hill, 1a ed italiana, Milano 1997.

2. Societa Italiana di Farmacologia (SIF). Position paper: Equivalenze di classe terapeutica nell’area degli anticoagulanti orali. Disponibile online al seguente indirizzo (ultima consultazione giugno 2017): http://www.sifweb.org/docs/sif_position_paper%20_anticoag_orali.pdf

3. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M et al. Updated European Heart rhythm association practical guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2015; 17: 1467-1507.

4. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al, Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: 1139-1151.

5. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 981-992.

6. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J et al, Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883-891.

7. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E et al, Edoxaban versus warfarin in patients


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with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013; 369: 2093-2104.

8. Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). AIFA Concept paper. I nuovi anticoagulanti orali nella prevenzione di ictus e tromboembolismo sistemico in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare. Disponibile online al seguente indirizzo (ultima consultazione giugno 2017): http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/version_2012_09_24_cp_noacs_1.pdf

9. AIFA guideline for the classification and conduction of the observational studies on medicines. Disponibile online al seguente indirizzo (ultima consultazione giugno 2017): https://www.agenziafarmaco.gov.it/ricclin/sites/default/files/files_wysiwyg/files/CIRCULARS/Circular%2031st%20May%202010.pdf

10. Servizio Sanitario Regionale Emilia-Romagna. Prontuario Terapeutico Regionale. Disponibile online al seguente indirizzo (ultima consultazione giugno 2017): http://www.saluter.it/documentazione/ptr

11. Decreto n. 75 del 25/07/2013 Linee di indirizzo per l’impiego dei Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO) nella Regione Veneto. Disponibile online al seguente indirizzo (ultima consultazione giugno 2017): https://www.regione.veneto.it/web/sanita/linee_di_indirizzo_regionale1

12. Regione Lazio. Documento regionale di indirizzo sul ruolo dei nuovi anticoagulanti orali (NAO) nella prevenzione del cardioembolismo nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare. Disponibile online al seguente indirizzo (ultima consultazione giugno

2017): http://www.regione.lazio.it/binary/rl_farmaci/tbl_normativa/Documento_NAO.pdf

13. Regione Sicilia. Decreto Assessoriale 7 settembre 2015. Adozione Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali (PDTA). Disponibile online al seguente indirizzo (ultima consultazione giugno 2017): http://www.nonprofitonline.it/docs/normative/5191.pdf

14. Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). L’uso dei farmaci in Italia: rapporto OsMed 2015. Disponibile online al seguente indirizzo (ultima consultazione giugno 2017): http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/Rapporto_OsMed2015.pdf

15. Ricciardi W, Kheiraoui F, de Waure C et al: Rivaroxaban per la prevenzione dell’ictus in pazienti con fibrillazione atriale: risultati di una valutazione di HTA. QIJPH 2013; 2: 1-28.

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Farmacoutilizzazione e consumo di risorse sanitarie nei ... · no utilizzati per la prevenzione o...

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