FARMACOLOGIA CLINICA

INTRODUCCION

Dr. José Pérez Urizar Lab. Farmacología y Fisiología

FCQ-UASLP

¿Por qué usar fármacos?

Para mejorar la calidad o la

extensión de la vida.

Para curar, suprimir o prevenir

una enfermedad

Antes de comenzar un tratamiento con fármacos !

Decidir:

1. Si en realidad se debería usar un fármaco, y si es así:

2. ¿Qué es lo que se espera alcanzar (terapéuticamente)?

3. ¿Cuanto de ello, es responsabilidad del fármaco?.

4. ¿Que efectos adicionales presenta el fármaco y cuáles son potencialmente riegosos?

5. ¿El beneficio supera al riesgo?

Riesgo vs Beneficio

El riesgo es despreciable

El riesgo es aceptable

El riesgo es inaceptable

¿Cómo elegir un medicamento?

Eficacia

Seguridad & tolerabilidad

Costo-efectividad

¿Por qué registrar la historia del uso de fármacos?

Fármacos:

pueden causar enfermedad (temprano o tarde)

pueden agravar la enfermedad

pueden dificultar el diagnóstico

el registro puede asistir en la elección del tratamiento

¿Historia de las reacciones adversas?

“No puedo tomar antibióticos, me ponen mal, doctor”

¿Que tan específicos son los fármacos?

¿Cuando ocurre la reaccióna adversa?

Una reacción adversa debe alertar por una posible alergia

¿ocurrió con fármacos semejantes?

MORBILIDAD Y MORTALIDAD RELACIONADA

CON ELMEDICAMENTO

• Los tratamientos farmacológico consumen del 8 al 10% del

presupuesto destinado para la atención médica institucional.

• Los costos por RAM son de 4685 millones de USD.

• El 50% de todos los medicamentos se recetan, se dispensan o se

venden de forma inadecuada

• El 50 % de los pacientes toman los medicamentos de forma

incorrecta.

• Entre un 4 y un 5% de los pacientes en urgencias de los hospitales

españoles lo hacen debido a problemas relacionados directamente

con los tratamientos farmacológicos, de ellos un 10% requirieron

hospitalización, y un 0,1% fallecieron.

MORBILIDAD Y MORTALIDAD RELACIONADA

CON ELMEDICAMENTO

MORBILIDAD Y MORTALIDAD RELACIONADA CON

ELMEDICAMENTO

• Incidencia de efectos adversos graves en pacientes

hospitalizados es de un 2,1% (I.C. 95% entre 1,9-2,3),

• 4,7% (I.C. 95% entre 3,1 y 6,2) de los ingresos hospitalarios

se debían igualmente a reacciones adversas a medicamentos

(RAM).

• La incidencia de RAM mortales fue de un 0,32% (I.C.

95%entre 0,23 y 0,41).

• las RAM representaron entre la cuarta y la sexta causa de

muerte en los Estados Unidos en 2004.

• En el ámbito ambulatorio se ha estimado que entre un 1 y un

3% de las consultas ambulatorias son debidas a reacciones

adversas a los medicamentos

MORBILIDAD Y MORTALIDAD RELACIONADA CON EL

MEDICAMENTO

• 69,8% de las RAM recogidas en la base de datos FEDRA son producidos por los siguientes grupos terapéuticos:

• antiinfecciosos (20,6%),

• sistema nervioso central(18,6%),

• aparato cardiovascular (17,6%) y

• aparato locomotor (13%).

• 69,3% de las RAM tienen una localización :

• gastrointestinal (22,4%),

• piel (19,8%),

• sistema nervioso central y periférico (11,9%) y

• trastornos generales (9,9%).

Reportando las reacciones adversas

El sistema de tarjetas amarillas (OMS)

– Cualquier sospecha de reacción adversa a nuevos medicamentos

– Reacciones serias a fármacos conocidos

Comité de Seguridad en Medicamentos (CSM)

Autoridad Reguladora de Medicamentos y Dispositivos de Salud (MHRA)

Responsabilidades del Médico

No debería ignorar el conocimiento existnete o los nuevos desarrollos

Adoptar los nuevos desarrollos de valor probado (prescripción basada en evidencia)

Describir adecuada y claramente

Evitar una prescripción no apropiada

Indicar a los pacientes lo que ellos necesitan saber

Aceptar la responsabilidad por sus acciones

¿Qué debería saber el paciente?

Acerca de su condición y porqué será tratado de esa manera

El nombre del medicamento –Es de utilidad escribir lo anterior para el paciente

El objetivo del tratamiento

Si habrá beneficio y cómo debería de juzgarlo el paciente

¿Qué tan pronto podría esperarse el beneficio

¿Cómo y cuando tomar el medicamento?

¿Qué hacer cuando olvida tomar una dosis?

¿Cuando el medicamento será absolutamente necesario (en caso de olvido)?

¿Cómo reconocer las ADRs y como responder a ellas?

La trascendencia de las interacciones con alcohol y otros medicamentos

¿Qué debería saber el paciente?

La prescripción – los errores –

Dosis

Ruta

– Se eligió la vía adecuada e.g. vómito?

– Cuidado con la administración de antibióticos por vía intratecal (penicilina)

– No usar la vía intramuscular en pacientes tratados con anticoagulantes

Dosis

Reducción de dosis

– Ancianos, falla renal, falla hepática

Pacientes pediátricos

– La dosis a menudo se calcula por peso

– Existen farmacopeas infantiles disponibles

La prescripción – los errores –

Dosificación

Bolo vs Infusión

– Vancomicina “síndrome del hombre rojo”

– Furosemida y ototoxicidad

Horas o minutos

ml o mg

La prescripción – los errores –

Costo

Cl Difficile

– Metronidazol £1-50

– Vancomicina £105-00

La prescripción – los errores –

Contraindicaciones

Absolutas

– bloqueadores y asma

– Misoprostol y embarazo

Relativas

– Ciprofloxacina y epilepsia

Interacciones

Fármacos

– bloqueadores y verapamil

– Ciprofloxacina and teofilina

– Inductores enzimáticos vs. inhibidores enzimáticos

Nutrición

– Alimentación nasogástrica y fenitoina

Enfermedades

– Ampicilina e infecciones por virus Epstein-Barr

Situaciones Especiales

Embarazo

–Evitar todos los fármacos si es posible – ACEI, gentamicina, misoprostol, etc

Lactancia

–Evitar la mayoría de los fármacos – ciprofloxacina, amiodarona

Falla hepática o renal

–Evitar o cambiar dosis – gentamicina, opioides

¿Cómo manejar los costos?

Prescripciones adecuadas

Prescripción de genéricos

Sustitución terapéutica

Descontinuación programada

Sin embargo, muchos pacientes no reciben tratamientos por los cuales estarían claramente beneficiados (v.gr. estatinas para isquemias cardiacas e

IECA para la falla cardiaca)

¿Por qué fallan los medicamentos?

Adherencia + Medicamento = Tratamiento efectivo de la enfermedad

Adherencia vs Cumplimiento

• Cumplimiento • Implica un rol pasivo, siguiendo las instrucciones del prescriptor • Usualmente en personas “incompetentes o incapaces de seguir instrucciones

• Adherencia • Implica un rol activo, en colaboración con el prescriptor • Decisión automotivada para adherirse a la recomendación del tratamiento • Autoregulación (seguimiento) de la enfermedad y el tratamiento

Adherencia/Cumplimiento Terapéutico

adherencia / concordancia / cooperación

25-50% de los pacientes toman menos del 90% de la dosis prescrita

Puede deberse a un pobre entendimiento y por ello no cumplir

Puede ocurrir incluso a pesar de un buen entendimiento

Principales razones de una pobre adherencia/cumplimiento

Mala relación paciente-doctor

Falta de motivación

Olvido

Intención deliberada

Falta de Información

Alta frecuencia & complejidad del régimen medicamentoso (y del número total de fármacos)

Reacciones Adversas

¿Cómo mejorar el cumplimiento?

Formar una “sociedad” con el paciente

Proporcionar información oral y escrita

Racionalizar la terapia farmacológica

Planificar el tratamiento respecto a la vida del paciente

Usar sistemas “amigables” con el paciente

Usar formulaciones de combinaciones fijas y de liberación sostenida

Atender regularmente al paciente

Usar dosis unitarias

Uso Racional De

Medicamentos ( OMS 1985)

• EL PACIENTE RECIBE EL MEDICAMENTO ADECUADO A SUS

NECESIDADES CLÍNICAS

• EN LA DOSIS NECESARIA A SUS REQUISITOS INDIVIDUALES

• EN EL TIEMPO ADECUADO

• AL MENOR COSTO POSIBLE PARA ELLOS Y PARA LA COMUNIDAD

“Poisons in small doses are the best medicines; and useful medicines in

too large doses are poisonous”

William Withering 1789