Farmaci e guida

G. Balducci

ASPETTI ASPETTI INTRODUTTIVIINTRODUTTIVI

La guida rappresenta una delle più comuni e complesse attività psicomotorie compiute dall’uomo che richiede l’integrità dei processi cerebrali cognitivi ed un buon stato psicofisico. È noto, ad esempio, che l’alcol può alterare il delicato equilibrio tra le funzioni che sovrintendono alla piena efficienza nella guida, ma sono ben pochi quelli pienamente consapevoli del fatto che anche molti farmaci di uso comune possono interferire negativamente con tale attività.

ALCOALCOLLFARMACFARMACII

INTERAZIONE

AL MOMENTO, TUTTAVIA, ESISTONO BEN POCHE EVIDENZE CHE L’USO DI FARMACI IN CHI GUIDA POSSA RAPPRESENTARE UNA DELLE CAUSE RESPONSABILI DELL’INCIDENTE STRADALE; LA PERCENTUALE DI GUIDATORI MORTI E CHE SONO RISULTATI POSITIVI ALLA RICERCA DI FARMACI NEI LIQUIDI CORPOREI È FERMA A CIRCA IL 5% (AA REPORT, 1997)

DUBBI ED INCERTEZZEDUBBI ED INCERTEZZE

MENTRE IN CAMPO INTERNAZIONALE LE RELAZIONI ESISTENTI TRA USO DI ALCOL E GUIDA SONO STATE OGGETTO PER ANNI DI INTENSA RICERCA SCIENTIFICA, LO STESSO NON SI PUÒ DIRE PER MOLTE DELLE SOSTANZE FARMACOLOGICHE UTILIZZABILI A SCOPO TERAPEUTICO.

SIVAK (1997), HA RECENTEMENTE PRESO IN ESAME LA LETTERATURA INTERNAZIONALE DEGLI ULTIMI 25 ANNI SU: FARMACI E GUIDA, METTENDO IN EVIDENZA CHE DELLE 346 PUBBLICAZIONI DI RILIEVO PUBBLICATE, IL 25% ERA DEDICATO ALL’ESAME DEGLI EFFETTI DELL’ALCOL SULLA GUIDA E SOLO IL 9% ERA DEDICATO ALLO STUDIO DI ALTRE SOSTANZE FARMACOLOGICHE. QUESTI STUDI, INOLTRE, DAL PUNTO DI VISTA METODOLOGICO ADOTTATO, ERANO PER IL 55% DI TIPO SPERIMENTALE E NEL 12% DEI CASI STUDI EPIDEMIOLOGICI TRASVERSALI.

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

CLASSIFICAZIONE DEI FARMACI PERICOLOSI ALLA GUIDA (OMS)

SEDATIVI-IPNOTICISEDATIVI-IPNOTICI

TRANQUILLANTITRANQUILLANTI

ANTIDEPRESSIVIANTIDEPRESSIVI

ANESTETICIANESTETICI

OPPIACEIOPPIACEI

AA. MEDICAMENTIAA. MEDICAMENTI

BARBITURICI, BENZODIAZEPINE, CARBAMATI, ETIL-GLUTETIMIDE, AICOL ETILICO; METAQUALONE

BENZODIAZEPINE, FENOTIAZINE, MEPROBAMATO

INIBITORI MONOAMINO-OSSIDASI (IMAO); COMPOSTI POLICICLICI COME AMITRIPTILINA, IMIPRAMINA, DEXE-PINA E MAPROTILINABARBITURICI, TRICIOROETILENE, PROTOSSIDO DI AZO-TO, CICLOPROPANO, ETERE, CLOROFORMIO, FLUOTANO, PENTRANO, CLOROBROMO-TRIFLUOROETANOALCALOIDI DELL’OPPIO (CODEINA, MORFINA E DERIVA-TI, PETIDINA E METADONE;

ANTISTAMINICI, FARMACI CARDIOVASCOLARI, PURGA-TIVI E DIURETICI, ORMONI, ANTIDIABETICI, ANTI-IPERTENSIVI.

GLI APPROCCI METODOLOGICI ADOTTATI NEGLI ULTIMI ANNI IN CAMPO INTERNAZIONALE NELLO STUDIO SUGLI EFFETTI DEI FARMACI SULLA GUIDA SONO STATI CLASSIFICATI IN 5 CATEGORIE GENERALI (HILDEGARD E BERGHAUS, 1998):

•CONTROLLO TOSSICOLOGICO SU CAMPIONI DI SANGUE RISULTATI POSITIVI PER ALCOLEMIA

•SCREENING SU CAMPIONI EMATICI DI GUIDA-TORI MORTI O FERITI IN SEGUITO AD UN INCI-DENTE STRADALE

•STUDI TRASVERSALI ESEGUITI NELL’AMBITO DI CONTROLLI STRADALI RANDOMIZZATI

•STUDI RETROSPETTIVI

•STUDI CASO-CONTROLLO

•CONTROLLO TOSSICOLOGICO SU CAMPIONI DI SANGUE RISULTATI POSITIVI PER ALCOLEMIA

•SCREENING SU CAMPIONI EMATICI DI GUIDA-TORI MORTI O FERITI IN SEGUITO AD UN INCI-DENTE STRADALE

•STUDI TRASVERSALI ESEGUITI NELL’AMBITO DI CONTROLLI STRADALI RANDOMIZZATI

•STUDI RETROSPETTIVI

•STUDI CASO-CONTROLLO

ASPETTI METODOLOGICIASPETTI METODOLOGICI

BENZODIAZEPINEBENZODIAZEPINE

ANSIOLITICHE, SEDATIVE, IPNOINDUCENTI LE BENZODIAZEPINE RAPPRESENTANO, ATTUALMENTE I FARMACI PSICOTROPICI MAGGIORMENTE UTILIZZATI AL MONDO E PIÙ AMPIAMENTE PRESCRITTI DALLA CLASSE MEDICA (ELLINWOOD E HEATHERLY, 1985).

SONO, ANCHE, LE SOSTANZE FARMACOLOGICHE LECITE CHE PIÙ FREQUENTEMENTE VENGONO INDIVIDUATE NEI CONDUCENTI SOTTOPOSTI A CONTROLLO (DE GIER, 1998). CI SONO EVIDENZE SOSTANZIALI CHE LE BENZODIAZEPINE PRODUCANO TOLLERANZA, I GRAVI EFFETTI COLLATERALI SONO ASSAI RARI.

RISULTANZE SPERIMENTALIRISULTANZE SPERIMENTALISTUDI RANDOMIZZATI CONTROLLATI CON PLACEBO HANNO EVI-DENZIATO CHE MOLTE DELLE BENZODIAZEPINE COMMERCIALIZ-ZATE POSSONO INDURRE – NELLE PRIME FASI DI UTILIZZO – ALTERAZIONI APPREZZABILI DELLA PERFORMANCE DI GUIDA:

RIDOTTA CAPACITÀ DI GUIDA IN CONDIZIONI REALI

DIMINUZIONE DELLA COORDINAZIONE OCCHIO-MANO

ALTERAZIONE DEL TEST DI FRENATA (SIMULATORE)

ALTERAZIONE DELLA CAPACITÀ DI VIGILANZA, TENDENZA ALLA SONNOLENZA

DIMINUZIONE DELLA COORDINAZIONE OCCHIO-MANO

GIÀ SKEGG (1979) METTEVA IN EVIDENZA, TRA I PRIMI, CHE I SOGGETTI CHE AVEVANO UTILIZZATO DI RECENTE BENZODIAZEPINE, CAUSAVANO PIÙ FREQUENTEMENTE INCIDENTI STRADALI DI COLORO CHE NON NE AVEVANO FATTO USO. DA ALLORA, SONO STATI MOLTI GLI STUDI DI CAMPO DEDICATI AL RIGUARDO.

BENZODIAZEPINEBENZODIAZEPINE

STUDI DI CAMPO

STUDI DI CAMPO

AUTORE (n) FARMACI RISULTATI

Worm et al (1985) 1382 BS DIAZEPAM O DIMETILDIAZEPAM

5.5% di positività

Cosbey (1986) 212 BS18% dei campioni con livelli ematici apprez- zabili di farmaci, specie BDZ (87%), in partico-lare diazepam

Gjerde et al (1988) 50 BS

DIAZEPAM O DIMETILDIAZEPAM

DIAZEPAM 64% di positività per diazepam e 32% in più di arresti plurimi nei 3 anni seguenti

Lillsunde et al (1996) 298332

VARIE BDZP1979 = 6%

P1993 =22.9%

Hemmelgarn (1997) 5579 BS

Aumento del tasso di IS entro la prima settimana dall’utilizzo BDZ a lunga emivita (RR 1.45), mentre tale rapporto, nel caso di un uso continuato di lunga durata, risulta minore, anche se ancora significativo (1.26). Per contro, non si evidenzia alcun aumento del rischio di incorrere nell’incidente dopo l’inizio del trattamento con BDZ a breve emivita (1.04) o in seguito ad un uso prolungato d i tali farmaci (0.91).

ANTIDEPRESSIVIANTIDEPRESSIVI

Sono generalmente prescritti per trattare i sintomi della depressione, sebbene possano anche essere utilizzati nel trattamento delle fobie o dei disordini ossessivo-compulsivi. Possono determinare, talora, importanti effetti collaterali (es. ipertensione). Non causano dipendenza o sindromi da astinenza. I nuovi antidepressivi di seconda generazione non determinano, poi, solitamente gravi effetti collaterali. Inoltre, la maggioranza degli utilizzatori di antidepressivi sono donne di mezza età, che tendono ad avere una bassa incidenza di incidenti stradali (Linnoila e Seppala, 1985).

LA MAGGIORANZA DEGLI UTILIZZATORI DI ANTIDEPRESSIVI SONO DONNE DI MEZZA ETÀ, CHE TENDONO AD AVERE UNA BASSA INCIDENZA DI INCIDENTI STRADALI (LINNOILA E SEPPALA, 1985).

ALTERAZIONE DEL CONTROLLO DELLA POSIZIONE LATERALE E DELLA VELOCITÀ

RISULTANZE SPERIMENTALI

RISULTANZE SPERIMENTALI

AUMENTO DELL’AMPIEZZA DELLE ONDE TETA, O DELL’ATTIVITÀ ALFA E TETA

ALTERAZIONE DELL’ABILITÀ DI GUIDA CON EFFETTI SEDATIVI PERDURANTI ESCLUSIVAMENTE NEI PRIMI GIORNI DEL TRATTAMENTO

RIDUZIONE DELLA VIGILANZA, DELLA CAPACITÀ DI CONCENTRAZIONE, DELLA COORDINAZIONE MOTORIA E DEL TEMPO DI REAZIONE SEMPLICE

DEVEAUX ET AL (1996) HANNO CONDOTTO UNO STUDIO PROSPETTICO SU 103 GUIDATORI E PEDONI FERITI MORTALMENTE IN FRANCIA. DEL 29% DEGLI INCIDENTI MORTALI STUDIATI, LA METÀ CIRCA RISULTAVA POSITIVA PER USO DI ANTIDEPRESSIVI.

ESISTONO EVIDENZE SOSTANZIALI CHE IL NUMERO DI VITTIME DI INCIDENTI RISULTATI POSITIVI ALL’USO DI ANTIDEPRESSIVI ERA SIGNIFICATIVAMENTE MAGGIORE DELL’ATTE-SO (LINNOILA E SEPPALA, 1985).

RAY ET AL. (1992) HANNO DIMOSTRATO UN AUMENTO DEL RISCHIO ESCLUSIVAMENTE NEL CASO DI ASSUNZIONE DI BENZODIAZEPINE (RISCHIO RELATIVO = 1.5) E DI ANTIDE-PRESSIVI TRICICLICI (RISCHIO RELATIVO = 2.2). PER ENTRAMBI QUESTI FARMACI, IL RI- SCHIO RELATIVO AUMENTAVA ALL’AUMENTARE DELLE DOSI, SPECIE AD ALTI DOSAGGI

RAY ET AL (1992) HANNO DIMOSTRATO CHE I PAZIENTI CHE ASSUMONO AMITRIPTILINA SONO COINVOLTI 6 VOLTE DI PIÙ IN UN INCIDENTE STRADALE RISPETTO AI PAZIENTI CHE ASSUMONO ALTRI FARMACI.

CURRIE ET AL (1995) HANNO ANALIZZATO 229 CAMPIONI DI SANGUE PRELEVATI A GUIDA-TORI RESPONSABILI E NON DI UN INCIDENTE STRADALE. ESSI HANNO MESSO IN EVIDENZA L’ESISTENZA DI UN’INCIDENZA MAGGIORE D’USO DI ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI E DI BEN-ZODIAZEPINE NEL GRUPPO DEI GUIDATORI RESPONSABILI, RISPETTO A QUELLO DEI NON RESPONSABILI.

ANTIDEPRESSIVIANTIDEPRESSIVI

STUDI DI CAMPOSTUDI DI CAMPO

INTERAZIONE ALCOL-FARMACIINTERAZIONE ALCOL-FARMACI

EFFETTO ANTABUSE

RIDUZIONE EMIVITA PLASMATICA DI ALCUNI FARMACI

AUMENTO EMIVITA PLASMATICA DI ALCUNI FARMACI

CONCLUSIONICONCLUSIONI

SONO COMUNQUE SEMPRE DA TENER A MENTE LA DIFFICOLTÀ DI TRADUZIONE DEI DATI OTTENUTI IN CONTESTI SPERIMENTALI (ES., STUDI SU VS) RISPETTO AI CONTESTI REALI (PAZ. SOTTOPOSTI A TRATTAMENTI CONTINUATIVI)

SONO RELATIVAMENTE SCARSI I DATI PROVENIENTI DA STUDI CONTROLLATI CHE CONSENTANO DI SUPE-RARE DEFINITIVAMENTE QUELLE CHE IN MOLTI CASI RIMANGONO DELLE FONDATE SUPPOSIZIONI. LA CAU-SA VA PROBABILMENTE INDIVIDUATA NELLA DIFFICOLTÀ A STABILIRE CON PRECISIONE QUALE SIA LA PORTATA DELL’INTERFERENZA ESERCITATA DAI FARMACI SULLA CAPACITÀ DI GUIDA. SONO STATI FATTI POCHISSIMI TENTATIVI PER METTERE IN RELAZIONE L’USO DEI FARMACI CON IL VERIFI-

CARSI DI INCIDENTI. GLI STUDI PIÙ APPROFONDITI SULL’ARGOMENTO INDICANO CHE NON SONO DISPONI-BILI RISULTATI VERAMENTE CHIARI E NETTI CONCERNENTI L’INCIDENZA DELL’USO DEI MEDICINALI DA PAR-TE DEI CONDUCENTI COINVOLTI IN INCIDENTI.

NON SONO MOLTI I FARMACI CHE SONO STATI FINORA SOTTOPOSTI A RIGOROSI ESAMI DI LABORATORIO ASSOCIATI CON LA MISURAZIONE DEI LORO LIVELLI NEI LIQUIDI CORPOREI. INOLTRE, SONO ASSAI POCO NUMEROSI GLI STUDI CHE HANNO UTILIZZATO CRITERI IDENTICI NELLA SCELTA DEL LORO CAMPIONE SPE-RIMENTALE. PERCIÒ RISULTANO DIFFICOLTOSI, SE NON IMPROPONIBILI, I CONFRONTI DEI DATI OTTENUTI DA DIFFERENTI GRUPPI DI RICERCA.

QUESTI EFFETTI FARMACOLOGICI, POI, VENGONO NOTEVOLMENTE POTENZIATI DALL’ALCOL E/O DA TERAPIE FARMACOLOGICHE COMBINATE, CONDIZIONI ENTRAMBI CARATTERIZZATE DA EFFETTI PIÙ MARCATI E DURA-TURI, SPECIE NEGLI ANZIANI O NEI SOGGETTI AFFETTI DA IMPORTANTI PATOLOGIE D’ORGANO CHE POSSO-NO SPESSO RIDURRE IN MODO COSPICUO LE CAPACITÀ METABOLICHE DELL’INDIVIDUO (AD ES., CIRROSI EPATICA, INSUFFICIENZA RENALE, ETC.), DETERMINANDO UN RIDOTTA CLEARANCE DEI FARMACI ED IL PRO-LUNGARSI DELLA LORO AZIONE FARMACOLOGICA.