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La sanità è uno dei sistemi più complessicomplessi costituiti dall’uomo

La sanità è uno dei sistemi più complessicomplessi costituiti dall’uomo

La linea di produzione è sostanzialmente “artigianale”“artigianale”

La linea di produzione è sostanzialmente “artigianale”“artigianale”

La medicina è una scienza probabilisticaprobabilisticaLa medicina è una scienza probabilisticaprobabilistica

il contesto

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Questi concetti sono ovvi per noi medici, ma …

NON lo sono per

• i pazienti• le amministrazioni• i media• i magistrati• ecc.

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È quindi necessario, per ridurre il rischio di errore, razionalizzare e semplificare il sistema utilizzando linee di condotta linee di condotta corrette ed uniformicorrette ed uniformi

Gli strumenti più utilizzati sono il metodo scientificometodo scientifico e l’utilizzo di conseguenti modelli comportamentalimodelli comportamentali

dove nasce

Concetto di APPROPRIATEZZA

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APPROPRIATEZZA

Processo tipico della fase decisionalefase decisionale clinica, organizzativa e gestionale

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definizioni

“… è appropriata quella prestazione per cui i BENEFICIBENEFICI per il paziente superano i RISCHIRISCHI in misura tale da giustificarne l’erogazione...“

R. Brook

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definizioni

“… è appropriata quella prestazione per cui i BENEFICIBENEFICI per il paziente superano i RISCHIRISCHI in misura tale da giustificarne l’erogazione...“

R. Brook

SicurezzaSicurezza del PAZIENTE del PAZIENTE

Rapporto Rischio / Beneficio

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definizioni

L’appropriatezza è nella sua essenza l’espressione della DISTANZADISTANZA che intercorre tra un comportamento osservato ed un comportamento atteso in base alle conoscenze scientifiche e/o agli aspetti normativi

A. Federici

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definizioni

L’appropriatezza è nella sua essenza l’espressione della DISTANZADISTANZA che intercorre tra un comportamento osservato ed un comportamento atteso in base alle conoscenze scientifiche e/o agli aspetti normativi

A. Federici

Il metodo Il metodo

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Esprime il GRADO di UTILITA’ di un intervento sanitario in relazione alle conoscenze scientifiche disponibili e alle POSSIBILITA’ tecnico-

organizzative del contesto

definizioni

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Esprime il GRADO di UTILITA’ di un intervento sanitario in relazione alle conoscenze scientifiche disponibili e alle POSSIBILITA’ tecnico-

organizzative del contesto

definizioni

Collegamento con ilCollegamento con il Mondo reale Mondo reale

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• la cosa giusta• al soggetto giusto• al momento giusto• da parte dell’operatore giusto• nella struttura giusta• nel modo giusto

in sintesi:

appropriatezza è:

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L’appropriatezza deve essere sempre rapportata al CONTESTOCONTESTO strutturale, organizzativo e strutturale, organizzativo e tecnologicotecnologico in cui si opera

ATTENZIONE ! :

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Dove nasce il concetto di APPROPRIATEZZA ?

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Dare TUTTO a TUTTI e SUBITO

Mondo IDEALE: Mondo REALE:

• Viene dato a volte il superfluo ed a volte neppure il necessario• Non sempre a chi ne ha veramente bisogno• Non sempre al momento giusto• ecc.

il conflitto

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SINTOMOSINTOMO

DIAGNOSIDIAGNOSI

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S

D

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S

D

C

E

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S

D

C

E

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APPROPRIATEZZA

CLINICA

TECNICA

ORGANIZZATIVA

GESTIONALE

AMMINISTRATIVA

“ISTITUZIONALE”

classificazione

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APPPROPRIATEZZA

Rapporto

rischio / beneficio

CLINICACLINICA o specifica

classificazione

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APPPROPRIATEZZA

CLINICACLINICA o specifica

ORGANIZZATIVAORGANIZZATIVA o generica o economica

Rapporto

rischio / beneficioRapporto

costo / beneficio

classificazione

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APPROPRIATEZZA

NONAPPROPRIATEZZA

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APPROPRIATEZZA

NONAPPROPRIATEZZA

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APPROPRIATEZZA

NONAPPROPRIATEZZA

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RISCHIO BENEFICIO

VALUTAZIONE

…. un elemento determinante !

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RISCHIO

BENEFICIO

VALUTAZIONE

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RISCHIO

BENEFICIO

VALUTAZIONE

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RISCHIO BENEFICIO

VALUTAZIONE

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COSTO BENEFICIO

VALUTAZIONE…. un altro elemento determinante !

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VALUTAZIONE

COSTO BENEFICIO

VALUTAZIONE

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VALUTAZIONE

COSTO

BENEFICIO

VALUTAZIONE

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“sono esclusiesclusi dai livelli assistenziali erogati dal SSN le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che non soddisfano il principio dell’efficienza e dell’appropriatezzaappropriatezza”

Legge 16 novembre 2001 n. 405 individua i livelli

essenziali e uniformi d’assistenza: LEA

l’Appropriatezza e la legge:

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Allegato 2 C dei LEA

Individua 43 DRG “al più alto rischio di“al più alto rischio diinappropriatezza”inappropriatezza” in regime di degenzaordinaria.

Legge 16 novembre 2001 n. 405 individua i livelli

essenziali e uniformi d’assistenza: LEA

l’Appropriatezza e la legge:

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Quali sono gli strumenti dell’appropriatezza ?

• Linee Guida• LEA• Percorsi diagnostico terapeutici• Procedure e Protocolli• Note AIFA• Technology assessment• ecc.

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Metodi per la valutazione di APPROPRIATEZZA:

RAND / UCLA

PANEL diversi con medesima composizione (stessi scenari sottoposti ai vari panel)PANEL e REAL WORD (panel nazionale di esperi e panel di MMG, Internisti e Cardiologi: indicazione alla metodica in vari scenari diversi)ACC / AHA

TECHNOLOGY ASSESSMENT

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Metodo RAND / UCLA

• Analisi sistematica della letteratura

• Panel di 9-11 esperti (indicati da società scientifiche)

• Elaborazione di scenari clinici teorici

• Voto da 1 a 9 1-3 = Inappropriato4-6 = Incerto7-9 = Appropriato

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• CLASSE I : indicazione appropriataappropriata

• CLASSE II : indicazione incertaincerta• IIa : il peso delle indicazioni/opinioni è a favore dell’indicazione• IIb : il peso delle indicazioni/opinioni è a sfavore dell’indicazione

• CLASSE III : indicazione inappropriatainappropriata

METODO ACC / AHA

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II aCLASSE II

METODO ACC / AHA

CLASSE I

CLASSE III

II a II b

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Valutazione di benefici, rischi e costi (clinici, sociali, economici, di sistema) del trasferimento delle tecnologie sanitarie nella pratica clinica.

Fornire ai decisori della sanità le informazioni necessarie per fare scelte appropriate sul piano dell’efficienza allocativa.

TECHNOLOGY ASSESSMENT

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“E’ appropriato come modalità organizzativa il setting assistenziale che arreca migliore o identico beneficio al paziente con minore impiego di risorse”

APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA DEI RICOVERI OSPEDALIERI

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Metodi di valutazione ex post dell’appropriatezza

dei ricoveri ospedalieri:

PRUO

APPRO

DISEASESTAGING

AEPMAAP

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SOVRASOVRA utilizzo delle metodiche

INAPPROPRIATEZZA

problemi • economici• liste attesa

problemiiatrogeni

conseguenze

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SOTTOSOTTO utilizzo delle metodiche

problemi di outcomeoutcome

problemietici etici

medico medico legali elegali e

competenzacompetenza

INAPPROPRIATEZZA

conseguenze

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ATTENZIONE ! :

Una prestazione Appropriata non è detto che

sia sempre efficaceefficace che cioè migliori

sicuramente l’OUTCOMEOUTCOME del paziente

Fatta bene Interpretata bene

Utilizzata bene

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• la cosa giusta• al soggetto giusto• al momento giusto• da parte dell’operatore giusto• nella struttura giusta• nel modo giusto

in sintesi:

appropriatezza è:

Fatta bene

Utilizzata bene

Interpretata bene

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MEDICI:MEDICI:E’ il principale elemento che garantisce e

dimostradimostra la CORRETTEZZACORRETTEZZA delle scelte

PAZIENTI:PAZIENTI:Uno degli elementi che garantisce lorola QUALITAQUALITA’’ e la SICUREZZASICUREZZA delle cure

ISTITUZIONI:ISTITUZIONI:E’uno dei principali elementi che garantiscono il miglior uso delle RISORSERISORSE, QUALITA’QUALITA’ e SICUREZZASICUREZZA

A chi è utile l’appropriatezza ?

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Come conciliare l’appropriatezza con le aspettative dei pazienti ?

Per il paziente che sta malesta male (o che credecrede di stare male) è tuttotutto INDISPENSABILEINDISPENSABILE

• Il paziente può avere aspettative inappropriate perché troppo spesso ha informazioni non esatte, paura, ecc.

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Rendere il paziente consapevoleconsapevole• dei rischirischi delle scelte• della reale utilitàreale utilità delle scelte

Come fare a DISTINGUERE l’indispensabile dal non indispensabilenon indispensabile? o l’urgente dal non urgentenon urgente?

Come conciliare l’appropriatezza con le aspettative dei pazienti ?

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MEDICIed INFERMIERI

PAZIENTI

qt2007 51Emilia Romagna

Inappropriatezza e liste di attesaliste di attesa

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RegioneLombardia

qt2007 53

Regione Lombardia

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qt2007 55

qt2007 56

Quali CONSEGUENZECONSEGUENZE delle prestazioni NON appropriateNON appropriate ?

RISCHIO di complicazioni

Allungamento liste di attesa

Spesa non necessaria

RISCHIO di effetti collaterali

RISCHIO di errori

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qt2007 58

Appropriatezza e Risk Management

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Appropriatezza e Risk Management

MEDICINA DIFENSIVADIFENSIVA

INAppropriatezza

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Appropriatezza e Risk Management

MEDICINA DIFENSIVADIFENSIVA

INAppropriatezza

Aumento del rischio !rischio !

Titanic

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….. abbiamo parlato di

qt2007 62

Conclusioni:

• L’appropriatezza è un fattore con cui avremo sempre di più a che fare

• L’appropriatezza è un fattore che condizionerà sempre di più le nostre attività clinico professionali, organizzative e gestionali

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Conclusioni:

• l‘appropriatezza non deve essere vista e vissuta come un nemico da combattere ma come un prezioso e potente strumento operativo per:

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• meglio fare il nostro lavoro• tutelare la nostra autonomia professionale• ridurre gli errori professionali ed organizzativi • difenderci dalle azioni “inappropriate” delle amministrazioni, delle istituzioni e dei pazienti

Conclusioni:

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SEI TU IL CAMBIAMENTO CHE VUOI VEDERE NEL MONDO

Gandhi

Grazie per l’attenzione

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