Farmaci Antidiabeticie Rischio Cardio-Nefro-

Vascolare

Il Verdetto

F. Tuccinardi

CONGRESSO PERIFERICO AMD - SID

LA CLINICA DEL DIABETE INCONTRO TRA ESPERIENZE MULTIDISCIPLINARI

Tivoli, 30 settembre 2017

Il dr. Tuccinardi dichiara di aver ricevuto negli ultimi due anni compensi o finanziamenti dalle

seguenti Aziende Farmaceutiche e/o Diagnostiche:

- ASTRAZENECA, MSD, NOVO NORDISK, LILLY, ABBOTT, SIGMA-TAU, BOEHRINGER, ROCHE

Renal Outcomes with Empagliflozin

7

EMPA-REG RENAL(N=7020)

*Doubling of SCr + eGFR ≤45 mL/min/1.73 m2, initiation of renal replacement therapy, or death from renal disease. CI, confidence interval; eGFR, estimated glomerular filtration rate; SCr, serum creatinine.Wanner C, et al. N Engl J Med. 2016 Jun 14. [Epub ahead of print]

Incident or WorseningNephropathy

Post-hoc RenalComposite Outcome*

Standard Italiani AMD-SID 20161

1 http://www.standarditaliani.it/

++

DrugBenefits

• Inerzia Terapeutica Specialista (Prevale la Semplicità di Prescrizione)

• Limitazioni nel Formulare un Piano Terapeutico per i Nuovi Farmaci? (tempi tecnici in termini di digitazioni)

• Impossibilità Burocratica nell’Associare «Nuove Molecole»

• Inapplicabilità di Schemi Complessi in Pazienti Complessi e Snellimento degli Schemi in Pazienti Complessi

• Superiorità Ipoglicemizzante dei Segretagoghi e/o Effetti Collaterali delle Molecole di Nuova Generazione???

Perché i CAD prescrivono un Numero Elevato di «Vecchie Molecole»?

APPROPRIATEZZA IERI….

Paziente magro

Sulfonilurea

Paziente grasso

Biguanide

Sulfonilurea/Biguanide

Insulina

Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442

APPROPRIATEZZA OGGI…

FENOTIPIZZAZIONE APPROPRIATA

Translating CVOTs data into clinical practice !

The challenge…

Nuovi farmaci per il diabete :nuovi profili di appropriatezza

Dal “Treat to target” al….”Treat to benefit”

…efficacia duratura ottenuta in sicurezza e impattofavorevole sulle complicanze e sulla mortalità cv……

IL VERDETTO

Condanna l’uso ancora così diffuso delle SU di vecchia generazione no demonizzazione su tutte le SU

PenaImparare la corretta fenotipizzazione del paziente per il miglior utilizzo dei nuovi farmaci

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjJiIemxbvWAhWCXRoKHXlqCfIQjRwIBw&url=http://www.corrieredellemigrazioni.it/2014/01/13/il-giudice-al-bar-sport/&psig=AFQjCNFAvLU9BWRtpnGtcgmirwwsaODqvQ&ust=1506264056617315

grazie

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjJiIemxbvWAhWCXRoKHXlqCfIQjRwIBw&url=http://www.corrieredellemigrazioni.it/2014/01/13/il-giudice-al-bar-sport/&psig=AFQjCNFAvLU9BWRtpnGtcgmirwwsaODqvQ&ust=1506264056617315

Nuovi farmaci per il diabete :

nuovi profili di appropriatezza ?

In pazienti con pregressa malattia cardiovascolare la terapia ipoglicemizzante dovrebbe includere empagliflozin oppure liraglutide anche in persone in buon controllo glicemico con la terapia in corso.

Position Paper – SID : Farmaci ipoglicemizzanti, malattie cardiovascolari e renali

Change in HbA1c

Renal and Cardiovascular Disease are Interconnected

• Renal and cardiac systems are inextricably linked; acute or chronic disorder of one can induce dysfunction in the other1

• Elderly CKD patients are more likely to die of heart disease than advance to ESRD2

CKD, chronic kidney disease; CV, cardiovascular; ESRD, end-stage renal disease1. Ronco C, et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1527; 2. Dalrymple L, et al. J Gen Intern Med 2011;26:379

Organ damage/dysfunction

Renal and cardiac systems should be considered together

http://www.shutterstock.com/subscribe.mhtml

LA SCELTA APPROPRIATA

Il concetto di appropriatezza fa riferimento al “modello decisionale” dell’atto medico

COMPETENZE professionali EVIDENZE a supporto della scelta FENOTIPIZZAZIONE appropriata

Ammesso che le SU non fanno male certo non dà i vantaggi che possono derivare dai nuovi farmaci

«Patient’s phenotype, degree of renal

function, presence of heart failure, allows for

a further patient’s population breakdown for more appropriate

pharmacologic treatment selection”

Avogaro et al

A treatment algorithm based on cardiacand renal co-morbidities and CVOTs

EMPA-REG - 4%

LEADER

SUSTAIN- 6

CANVAS

Differenza in HbA1c

Renal Outcomes with Empagliflozin Over 3.2 Years

50

EMPA-REG RENAL(N=7020)

Arrows = relative risk reduction.

*Doubling of SCr + eGFR ≤45 mL/min/1.73 m2, initiation of renal replacement therapy, or death from renal disease.

CI, confidence interval; eGFR, estimated glomerular filtration rate; SCr, serum creatinine.

Wanner C, et al. N Engl J Med. 2016 Jun 14. [Epub ahead of print]

18,8

12,7

0

5

10

15

20

Incident or worsening nephropathy

Patie

nts (

%)

39%P

Hazard ratio (95% CI) P value

Incident or worsening nephropathy or CV death 0.61 (0.55-0.69)

Hazard ratio (95% CI) P value

Primary composite endpoint* 0.87 (0.78-0.97) 0.01

Expanded composite endpoint† 0.88 (0.81-0.96) 0.005

Death from any cause 0.85 (0.74-0.97) 0.02

CV death 0.78 (0.66-0.93) 0.007

Fatal or nonfatal MI 0.86 (0.73-1.00) 0.046

Nephropathy 0.78 (0.67-0.92) 0.003

Clinical Outcomes with Liraglutide

53

LEADER(N=9340)

*CV death, nonfatal MI (including silent MI), or nonfatal stroke; †CV death, nonfatal MI (including silent MI), nonfatal stroke, coronary revascularization, and hospitalization for unstable angina or HF.

CI, confidence interval; CV, cardiovascular; MI, myocardial infarction.

Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016 Jun 13. [Epub ahead of print]

0,00 0,50 1,00 1,50

Favors liraglutide

Hypoglycemia, often unrecognized, is a frequent finding in well-controlled sulfonylurea-treated type 2 diabetes. It is associated with the novel finding of increased QT dynamicity and QTc prolongation in some individuals. Our findings suggest sulfonylurea-related hypoglycemia can have detrimental cardiovascular sequelae. Similar effects are also seen in the setting of insulin therapy.

Diabetes Obes Metab. 2017;19:1425–1435.

Aims: Certain treatments for type 2 diabetes mellitus causehypoglycaemia and weight gain, and thus might counteract the benefitsof intensive glucose control. We quantify the association ofcardiovascular disease (CVD:AMI,STROKE,CHF) outcomes withhypoglycaemia and weight gain among patients with type 2 diabetestreated with sulfonylureas

AMI

Diabetes Obes Metab. 2017;19:1425–1435.

STROKE

Diabetes Obes Metab. 2017;19:1425–1435.

CHF

Diabetes Obes Metab. 2017;19:1425–1435.

Diapositiva numero 1��CONGRESSO PERIFERICO AMD - SID �� LA CLINICA DEL DIABETE INCONTRO TRA ESPERIENZE MULTIDISCIPLINARI� Tivoli, 30 settembre 2017 �� �DPP-4 Inhibitors�CV OutcomesNow 4 CVOTs Demonstrate CV BenefitCVD-REAL Study: SGLT2 Inhibitors Are Associated With a Significantly Reduced Risk for hHFCVD-REAL Study: SGLT2 Inhibitors are Associated With a Significantly Reduced Risk for All-Cause MortalityRenal Outcomes with EmpagliflozinLEADER: Time to First Renal EventExploring the Potential Renal Benefits �of CanagliflozinDiapositiva numero 10Diapositiva numero 11Hypoglycemia and CV Risk in Patients With T2DMDiapositiva numero 13Standard Italiani AMD-SID 20161 �Diapositiva numero 15Diapositiva numero 16Diapositiva numero 17Diapositiva numero 18Diapositiva numero 192017 ADA Standards of Medical Care in DiabetesDiapositiva numero 21Diapositiva numero 22Diapositiva numero 23Diapositiva numero 24Diapositiva numero 25Diapositiva numero 26Published CVOTs�Different PopulationsGLP-1 RA CVOTs�Comparison of ResultsEMPA-REG OUTCOME and CANVAS�Heart Failure Hospitalization and Death From CV CausesEMPA-REG OUTCOME and CANVAS CVOTs �Comparison of ResultsCANVAS�Canagliflozin Is RenoprotectiveImplications for Clinical Practice�RCTs vs Real World Diapositiva numero 33GLP-1 Receptor Agonist CVOTs�LEADER, SUSTAIN-6, ELIXADiapositiva numero 35Diapositiva numero 36Diapositiva numero 37Diapositiva numero 38Diapositiva numero 39Diapositiva numero 40Diapositiva numero 41Renal and Cardiovascular Disease are InterconnectedDiapositiva numero 43Diapositiva numero 44Diapositiva numero 45Diapositiva numero 46CANVAS: CV ResultsDiapositiva numero 48Diapositiva numero 49Renal Outcomes with Empagliflozin Over 3.2 YearsDiapositiva numero 51Renal Outcomes with Empagliflozin Over 3.2 YearsClinical Outcomes with LiraglutideDiapositiva numero 54Diapositiva numero 55Diapositiva numero 56Diapositiva numero 57Diapositiva numero 58Diapositiva numero 59Diapositiva numero 60Diapositiva numero 61